Formul á rio de Conceitualizaçã o de Caso em Terapia do Esquema

Versã o 2.22 Pagina 1

Terapia do Esquema
Formulário De Conceitualização De Caso
2ª Edição
Versão 2.22

Por favor, digite suas respostas nas caixas descritas em azul ao lado de cada item.

Name do Terapeuta: Data:

Número de sessões: Meses desde a primeira sessão:

I. Informação Basica do Paciente

Name do Paciente/ID:
Idade/Nasc:
Estado de Relacionamento
Atual / Orientação
Sexual / Filhos (se
houver):
Ocupação & Posição:

Maior nivel educacional:

País de Nascimento/
Afiliação Religiosa/ Grupo
Étnico:

II. Por Que o Paciente está em Terapia?

Quais são os principais fatores que motivam o paciente a procurar tratamento? Que
aspectos das circunstâncias da vida do paciente, eventos significativos, sintomas /
transtornos ou emoções / comportamentos problemáticos estão contribuindo para
seus problemas (por exemplo, problemas de saúde, problemas de relacionamento,
explosões de raiva, anorexia, abuso de substâncias, dificuldades de trabalho, estágio
da vida )?

a.
Inicial
 Formul á rio de Conceitualizaçã o de Caso em Terapia do Esquema
Versã o 2.22 Pagina 2

b.
Atualment
e

III. Impressões Gerais do Paciente

Usando linguagem cotidiana, descreva brevemente como o paciente se apresenta em

um sentido global durante as sessões (por exemplo, reservado, hostil, ansioso para
agradar, necessitado, articulado, sem emoção). Nota: este item não inclui a discussão
da relação terapêutica ou estratégias de mudança.

a.
Inicial

b.
Atualment
e

IV. Perspectiva Diagnostica Atual do Paciente

A. Diagnósticos principais: (incluir nome e código para cada transtorno da CID-10)

1. 2.

3. 4.

B. Nível Atual de Funcionamento nas Principais Áreas da Vida

Avalie o funcionamento atual do paciente para cada uma das 5 áreas de vida na tabela. As
descrições detalhada de cada área da vida ea escala de classificação de 6 pontos estão incluidas
no Guia de Instruções (1= Não Funcional ou Muito Baixo, 6= Muito bom ou Excelente
Funcionamento) Na coluna 3, explique brevemente sua justificativa para cada classificação em
termos comportamentais. Se o nível anterior do paciente foi significativamente diferente do nivel
atual, por favor, explique na coluna 3.
 Formul á rio de Conceitualizaçã o de Caso em Terapia do Esquema
Versã o 2.22 Pagina 3

NÍVEL DE
ÁREA DA VIDA EXPLICAÇÃO OU ELABORAÇÃO
FUNCIONAMENTO

Desempenho
Escolar/ no Trabalho

Relações Intimas e
Rômanticas

Relações Familiares

Amigos e Outras
Relações Sociais

Funcionamento
Quando está
Sozinha

V. Problemas da Vida e Sintomas

Para cada grande problema atual ou sintoma/ disturbio psiquiatrico, elabore a natureza
do seu problema e como ele cria dificuldades na vida atual do paciente. Tente evitar a
terminologia de esquema ao descrever cada problema ou sintoma.

1. Problema de Vida/Sintoma:

2. Problema de Vida/Sintoma:
 Formul á rio de Conceitualizaçã o de Caso em Terapia do Esquema
Versã o 2.22 Pagina 4

3. Problema de Vida/Sintoma:

4. Outro Problema de Vida/Sintoma:

VI. Origens na Infância e na Adolescência dos Problemas Atuais

A. Descrição Geral da Historia

Resuma os aspectos importantes da infância e adolescência do paciente que
contribuíram para seus problemas, esquemas e modos de vida atuais. Inclua quaisquer
experiências problemáticas / tóxicas ou circunstâncias da vida (por exemplo, mãe fria,
pai verbalmente abusivo, bode expiatório para o casamento infeliz dos pais, padrões
irrealisticamente altos, rejeição ou intimidação pelos pares).

B. Necessiades Iniciais Especifivas não Satisfeitas

Para os itens 1-3, especifique as principais necessidades não atendidas do paciente.
Em seguida, explique brevemente como origens específicas da seção VI – A - levaram
às necessidade a não serem cumpridas. Liste qualquer outra necessidade não atendida
no Item 4.

1. Necessidade Inicial não

Atendida Especifica:
 Formul á rio de Conceitualizaçã o de Caso em Terapia do Esquema
Versã o 2.22 Pagina 5

Origem(s)

2. Necessidade Inicial não

Atendida Especifica:

Origem(s)

3. Necessidade Inicial não

Atendida Especifica:

Origem(s)

4. Outra Necessidade
Inicial não Atendida
Especifica:

Origem(s)

C. Possiveis Fatores Temperamentais / Fatores Biologicos:

Liste as facetas de temperamento - e / ou outros fatores biológicos - que podem ser
relevantes aos problemas do paciente, aos sintomas e ao relacionamento terapêutico.
(Consulte o Guia de Instruções para obter uma lista de adjetivos especificos
frequentemente usados para descrrever o temperamento. É suficiente apenas listar
os odjetivos do Guia que voçê acredita que fazem parte do temperamento básico do
paciente ou da “natureza”, em vez de especificos a situação.)

D. Possiveis Fatores Culturais, Etinicos e Religiosos

Se relevante, explique como normas e atitudes específicas do histórico religioso,
étnico ou comunitário do paciente desempenharam um papel no desenvolvimento de
seus problemas atuais (por exemplo, pertenciam a uma comunidade que enfatizava
excessivamente a concorrência e o status, em vez de relacionamentos).
 Formul á rio de Conceitualizaçã o de Caso em Terapia do Esquema
Versã o 2.22 Pagina 6

VII. Esquemas Mais Relevantes (Atualmente)

Para os itens 1 a 4, selecione os esquemas mais centrais para os problemas atuais
da vida do paciente. Primeiro, especifique o nome do esquema. Em seguida,
descreva como cada esquema é executado atualmente. Discuta o tipo específico de
situação em que o esquema é ativado e descreva as reações do paciente. Que efeito
(s) negativo (s) cada esquema tem no paciente? Listar quaisquer outros esquemas
relevantes no Item 5.

1. Esquema Inicial Desadaptativo

Especifico:

2. Esquema Inicial Desadaptativo

Especifico:

3. Esquema Inicial Desadaptativo

Especifico:

4. Esquema Inicial Desadaptativo

Especifico:

5. Outro Esquema Inicial

Desadaptativo (opcional) :
 Formul á rio de Conceitualizaçã o de Caso em Terapia do Esquema
Versã o 2.22 Pagina 7

VIII. Modos Esquemáticos Mais Relevantes (Atualmente)

Para os itens 1 a 6, selecione os modos mais centrais para os problemas atuais da
vida do paciente. Primeiro, rotule o modo (por exemplo, Filho solitário, Aglomerado
próprio, Pai punitivo). Em seguida, explique como esse modo se desenrola
atualmente. Quais tipos de situações ativam o modo? Descreva os comportamentos
e reações emocionais do paciente. Quais esquemas frequentemente acionam o
modo? Que efeito (s) negativo (s) cada modo tem para o paciente? (Se um modo não
se aplica ao paciente, deixe em branco. Você pode adicionar modos adicionais na Seção D.)

A. Modos Criança

1. Modo Criança Vulnerável:

2. Outro Modo Criança

Relevante:

B. Modos de Enfrentamento Desadaptativo

3. Modo Capitulador
Compalcente :

4. Modo Protetor
Autoaliviador/Desligado:

5. Modo Hipercompensador:
 Formul á rio de Conceitualizaçã o de Caso em Terapia do Esquema
Versã o 2.22 Pagina 8

C. Modos Pais Desadaptativos Internalizados

6. Modo Pai Desadapatativo:

D. Outro Modo Relevante

(opcional)

E. Modo Adulto Saúdavel

Descreva os valores positivos, recursos, pontos fortes e habilidades do paciente.

IX. O Relacionamento Terapêutico

A. Reações Pessoais do Terapeuta em Relação ao Paciente
Descreva as reações positivas e negativas do terapeuta ao paciente. Quais
características / comportamentos do paciente desencadeiam essas reações pessoais?
Quais esquemas e modos do terapeuta são ativados? Qual o impacto das reações do
terapeuta no tratamento?
 Formul á rio de Conceitualizaçã o de Caso em Terapia do Esquema
Versã o 2.22 Pagina 9

B. Colaboração em Objetivos & Tarefas Terapêuticas

1. Classificação para Colaboração em Objetivos e Tarefas:

Consulte o Guia de Intruções para obter uma explicação e uma escala de

classificação detalhada apartir de 1- Baixo para 5 – Alto.

2. Descreva Brevemente o Processo Colaborativo com este Paciente.

Quais fatores / comportamentos positivos e negativos servem de base para sua
classificação em 1 acima?

3. Como o relacionamento colaborativo poderia ser melhorado?

Que mudanças o terapeuta e o paciente poderiam fazer para isso?

C. Relacionamento e Obrigação de Reparação

1. Avaliação da Relação Reparente e da Obrigação:

Consulte o Guia de Intruição para obter uma explicaçao e uma escala de notas de
1-fraco a 5- forte.

2. Descreva brevemente o relacionamento reparador e vínculo entre o paciente e o

terapeuta.
Elabore sobre os comportamentos do paciente, reações emocionais e declarações
 Formul á rio de Conceitualizaçã o de Caso em Terapia do Esquema
Versã o 2.22 Pagina 10

em relação ao terapeuta que servem como indicadores de quão forte (ou fraco) o
elo reparador sente pelo paciente.

3. Como o Relacionamento e o vínculo poderiam ser melhorados ou fortalecidos?

Quais necessidades não satisfeitas o terapeuta poderia cumprir mais profunda ou
completamente? Que passos específicos o terapeuta poderia dar para tornar o
vínculo mais forte para o paciente?

D. Outros Fatores Menos Comuns que Impactam na Relação da Terapia (Opcional)

Se houver algum fator que influencie ou interfira significativamente na relação da
terapia (por exemplo, diferença significativa de idade ou diferença cultural, distância
geográfica), elabore-os aqui. Como eles poderiam ser abordados com o paciente?

X. Objetivos da Terapia: Progresso & Obstáculos

Para os itens 1-4, liste os objetivos mais importantes da terapia. Seja o mais
específico possível. Para cada objetivo, descreva como o modo adulto saudável pode
 Formul á rio de Conceitualizaçã o de Caso em Terapia do Esquema
Versã o 2.22 Pagina 11

ser alterado para satisfaze-lo. Em seguida, discuta o progresso até agora e descreva
quais obstaculos. Objetivos podem ser descritos em termos de : (esquemas, modos,
cognições, emoções, comportamentos, padrões de relacionamento, sintomas, etc.)

1. Objetivos da Terapia:

Esquemas
e modos a
trabalhar

Progresso
&
obstaculo
s

2. Objetivos da Terapia:

Esquemas
e modos a
trabalhar

Progresso
&
obstaculo
s

3. Objetivos da Terapia:

Esquemas
e modos a
trabalhar

Progresso
&
obstaculo
s
 Formul á rio de Conceitualizaçã o de Caso em Terapia do Esquema
Versã o 2.22 Pagina 12

4. Objetivos da Terapia:

Esquemas
e modos a
trabalhar

Progresso
&
obstacúlo
s

5. Outros Objetivos da
Terapia:

Esquemas
e modos a
trabalhar

Progresso
&
obstacúlo
s

XI. Coméntarios Adicionais ou Explicação (Opcional):

 Formul á rio de Conceitualizaçã o de Caso em Terapia do Esquema
Versã o 2.22 Pagina 13

© February 7th 2018. International Society of Schema Therapy

Unauthorized reproduction or translation – in whole or in part -- without written consent of the Society
is strictly prohibited. To learn if there is an authorized translation in any specific language, go to the
ISST website https://schematherapysociety.org/ or contact the ISST office. Those wishing to make a
translation or requiring any further information, about this form, should also contact the ISST office:
office@isstonline.com