UNIVERSIDADE DE ARARAQUARA – UNIARA

NÚCLEO DE EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM

PSICOLOGIA, NUTRIÇÂO E TRANSTORNOS ALIMENTARES

A ENTREVISTA MOTIVACIONAL COMO RECURSO NA ABORDAGEM A

ANOREXIA NERVOSA

FELIPPE FEIJÓ

ARARAQUARA, ABRIL DE 2021

 UNIVERSIDADE DE ARARAQUARA – UNIARA

NÚCLEO DE ENSINO A DISTÂNCIA

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM

PSICOLOGIA, NUTRIÇÂO E TRANSTORNOS ALIMENTARES

A ENTREVISTA MOTIVACIONAL COMO RECURSO NA ABORDAGEM A

ANOREXIA NERVOSA

FELIPPE FEIJÓ

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado como requisito parcial para
a conclusão do curso de Especialização
em Psicologia, Nutrição e Transtornos
Alimentares

Orientador(a): Angelica de Moraes

Manço Rubiatti

ARARAQUARA, ABRIL DE 2021

 2

DECLARAÇÃO

Eu, Felippe Feijó, declaro ser o(a) autor(a) do texto apresentado Trabalho de
Conclusão de Curso, no programa de pós-graduação lato sensu em ‘Psicologia,
Nutrição e Transtornos Alimentares com o Titulo “A ENTREVISTA MOTIVACIONAL
COMO RECURSO NA ABORDAGEM A ANOREXIA NERVOSA”.

Afirmo, também, ter seguido as normas do ABNT referentes às citações

textuais que utilizei e das quais eu não sou o(a) autor(a), dessa forma, creditando a
autoria a seus verdadeiros autores.

Através dessa declaração dou ciência de minha responsabilidade sobre o

texto apresentado e assumo qualquer responsabilidade por eventuais problemas
legais, no tocante aos direitos autorais e originalidade do texto.

Araraquara, ___ de _______ de ______.

_____________________________________

Assinatura do autor(a)
 3

AUTOR

FELIPPE FEIJÓ

TÍTULO: A Entrevista Motivacional como recurso na abordagem a anorexia

nervosa

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado

como exigência parcial para a finalização do
Curso de Especialização em Psicologia,
nutrição e transtornos alimentares pela
Universidade de Araraquara – Uniara.

Orientador(a): Angelica Morais Manso

Data da defesa/entrega: ___/___/____

MEMBROS COMPONENTES DA BANCA EXAMINADORA:

Presidente e Orientador: Nome e título

Membro Titular: Nome e título

Membro Titular: Nome e título

Universidade.

Média______ Data: ___/___/____

Universidade de Araraquara
Araraquara- SP
 4

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer a minha orientadora Angelica de Moraes Manço Rubiatti, pela

paciência e cordialidade na orientação deste trabalho. Também justo se faz o
agradecimento a Rosana Seabra Lannes pela parceria, por me fazer perceber o quanto o
sentimento de utilidade na relação com quem amamos é potente e por me ensinar a cada
dia sobre os desafios do autocuidado no tratamento dos Transtornos alimentares.

Um caloroso abraço a Dra. Neliana Figlie por me apresentar a perspectiva norteadora deste
trabalho e propiciar assim mudanças significativas na minha forma de clinicar e
compreender o Humano.

Também não poderia esquecer da equipe do NATA- Núcleo de atenção aos Transtornos
Alimentares pela construção do trabalho que hoje orienta minha prática profissional e pelo
empenho que conjuntamente construímos salvando vidas.

Meus sinceros agradecimentos as minhas parceiras de equipe e coordenadoras de área;

Dra. Priscila Gil, pela troca constante e por apoiar tanto o crescimento do nosso trabalho e
Dra.Thais Conde, pela perspicácia e amorosidade no compartilhamento de nossas
responsabilidades.

Por último o meu profundo agradecimento a Dra. Maira Ananda Harris Feijó, pela parceria
na construção do NATA, pelo apoio ao meu desenvolvimento pessoal, por me fazer crescer
a cada dia e por ser a minha parceira na vida!!!
 5

Dedicatória

Dedico este trabalho a todos(as) os meus pacientes, por me ensinaram a ter compaixão pelo
sofrimento humano e me estimularem sempre a buscar novas perspectivas de acolhimento e apoio a
mudança...
 6

RESUMO

O presente artigo consiste de uma revisão da literatura sobre; o papel da Motivação

e a utilização da Entrevista Motivacional (EM) no âmbito do tratamento da Anorexia
nervosa(AN). Devido à escassez de referências na literatura portuguesa, optou-se
pela busca de material na língua inglesa e para isto utilizou-se as bases de dados
ScienceResearch e PubMed. Foram encontrados inicialmente 40 artigos versando
sobre o tema proposto que, após serem submetidos aos critérios de inclusão, foram
reduzidos a 12 artigos analisados. A literatura atual sugere a importância da
Motivação no Tratamento da AN e valida a utilização da EM, principalmente
proposta em Pré-Tratamento e/ou em integração a outras terapêuticas ao longo do
tratamento da AN como: Psicoterapia Cognitivo Comportamental, Psicoterapia de
Família, Terapia de Grupo, Terapia narrativa dentre outras. Parte significativa das
pesquisas sobre utilização da EM no tratamento da Anorexia Nervosa sugerem
maior aderência e resposta positiva nos critérios de IMC e Psicopatologia Alimentar.
Concluiu-se que o principal ponto de divergência entre diferentes autores se
relaciona a Autonomia do paciente no transcurso do tratamento.

ABSTRACT
This article consists of a review of the literature on; the role of Motivation and the use
of Motivational Interviewing (MI) in the context of the treatment of Anorexia nervosa
(AN). Due to the scarcity of references in the Portuguese literature, it was decided to
search for material in the English language and for this purpose, the databases
ScienceResearch and PubMed were used. Initially, 40 articles were found dealing
with the proposed theme, which, after being submitted to the inclusion criteria, were
reduced to 12 analyzed articles. The current literature suggests the importance of
Motivation in the Treatment of AN and validates the use of MI, mainly proposed in
Pre-Treatment and / or in integration with other therapies throughout the treatment of
AN, such as: Cognitive Behavioral Psychotherapy, Family Psychotherapy, Therapy
Group, Narrative Therapy among others. A significant part of the research on the use
of MS in the treatment of Anorexia Nervosa suggests greater adherence and positive
response in the criteria of BMI and Food Psychopathology. It was concluded that the
main point of divergence between different authors is related to the Autonomy of the
patient during the course of treatment.
 7

1 INTRODUÇÃO

Alimentar-se é uma das necessidades vitais, portanto, é básica ao

mantenimento da vida, bem como do bom desenvolvimento biológico dos seres
vivos. No entanto, no que diz respeito aos seres humanos, esta atividade vital pode
ser considerada complexa e repleta de simbolismos, sendo regida por diversos
fatores. Esta foi ‘socializada’ ao longo dos tempos e se apresenta hoje permeada de
história, afeto e significação (DAMÉ, 2018).
Segundo Carneiro (2005, p. 71) “Comer não é um ato solitário ou autônomo
do ser humano, ao contrário, é a origem da socialização”, tendo sido este de suma
importância para o desenvolvimento de nossa espécie. O simples ato de Comer,
ocupa lugar significativo na história da cultura humana, em boa parte das
festividades e comemorações e na ritualização presente em alguns de nossos
costumes e práticas sociais mais valorizados, sendo vivenciado ao longo dos
tempos como forma de reunião entre familiares e pares, expressão mediadora das
relações sociais e etc.
Segundo este autor, a alimentação humana, que pode ser descrita como um
ato de comensalidade1, serve para tecer redes de relações e para impor limites e
fronteiras sociais, políticas, religiosas etc.”. (2005, pag. 72). Pode, assim, ser
considerado como parte relevante da experiência de regulação da sociabilidade
humana, tendo em vista que “o alimento é o primeiro e o maior dos paradigmas do
comportamento moral, ou seja, da aquisição de autocontrole” (CARNEIRO, 2005,
pag. 74).
Desta maneira, torna-se notável que em variados panoramas culturais há
diferentes significações atreladas ao alimento e o alimentar-se, sendo contextual o
entendimento que podemos conceber na relação do humano com sua alimentação
ao longo da vida (CANESQUI, 1988). Na linha deste recorte contextual, pode-se
realizar algumas inferências propositivas para a melhor compreensão da relação
entre o ser humano e o alimento, e do aprendizado individual que este produz
durante sua maturação.

1
Segundo definição do Dicionário de Oxford, o comensalismo é definido como: relação ecológica interespecífica na qual duas
espécies de animais se encontram associadas com benefício para uma delas, mas sem prejuízo para a outra.
 8

O bebê humano é uma das maiores expressões de fragilidade da natureza,

sendo “dependente absoluto” (WINNICOT, 1971, 1988) de cuidados no início da
vida. Esse bebê precisa desde o início da vida que alguém apoie as suas
necessidades vitais de nutrição. Em geral, esta função é exercida pela mãe ou um
outro que a represente nos cuidados com o infante. Como “a alimentação é um
processo de aprendizagem”. (DURÃES, 2018, p. 47), pode-se inferir que é no seio
da microcultura familiar que os primeiros aprendizados e influências relevantes
acerca da nutrição e do comportamento do sujeito ocorrerão.
Hoje, recentes estudos nos fazem observar também que o papel do próprio
bebê neste processo não se dá de maneira passiva. Segundo Durães “do ponto de
vista comportamental, desde o nascimento os recém-nascidos saudáveis possuem a
capacidade de autorregularem sua alimentação” (2018, p. 47). Alguns métodos de
aprendizado atuais preconizam ainda que “bebês a partir do sexto mês têm
capacidade motora para guiarem a própria ingestão” (ANDRIES et al., 2018, p. 354).
A construção do comportamento alimentar se realiza apoiada na
complexidade dessas múltiplas influências, nas palavras de Damé como “um
comportamento aprendido, resultado de todas as experiências vividas em torno da
comida, soma dos fatores que se associam ao longo da história de cada um.” (2018,
p. 16). Consequentemente, mesmo tendo como finalidade primária a satisfação de
nossa necessidade básica de nutrição, o ato de alimentar-se tem sua inteligibilidade
acrescida de simbolismos.
Na medida em que o ato de comer e o “objeto comida” se tornam mediadores
da sociabilidade, permeados de simbolismos, pode-se observar que o
comportamento humano em sua relação com este é atravessado por cargas afetivas
que em certos panoramas podem distorcer a função primordial da nutrição
experimentada na alimentação.
Na psicopatologia, o alimento pode apresentar-se como um objeto de pavor,
medo, fuga, estupor ou até mesmo como um tranquilizante. Tais usos e atribuições
dados a alimentação eventualmente causam espanto nos clínicos não
especializados em transtornos alimentares que têm a oportunidade de acolher esses
pacientes. Geralmente, causa estranheza o quanto tal ‘atividade vital’ pode ser
atravessada por múltiplas influências complexas e a possibilidade de a mesma
 9

agenciar os sofrimentos psíquicos do sujeito em uma ‘linguagem psicossomática’

que cifra o discurso e dificulta o acesso à relação terapêutica (MCDOUGALL, 1989).
Especialmente nos casos de anorexia, esbarra-se nos limites desta
estranheza ao se observar os comportamentos bizarros destes sujeitos em suas
relações com o corpo e a alimentação. Esta clínica se faz de difícil manejo devido à
rigidez comportamental e à manifestação da necessidade de controle absoluto que
estes clientes apresentam. Além disso, cerca de 9 entre 10 casos de transtornos
alimentares são de pessoas do gênero feminino (HERZOG; EDDY, 2010), o que faz
com que nesta clínica, possamos afirmar que na maior parte do tempo estaremos
lidando com questões singulares do feminino em suas formas de subjetivação.
Apoiando-se na experiência com tais patologias, observa-se que o trabalho
com estes clientes se faz relevante devido ao montante de sofrimento que estes
transtornos podem trazer ao indivíduo e à família, e a significativa necessidade de
tratamento, pois esta patologia está situada entre as doenças psiquiátricas com a
maior taxa de mortalidade. Segundo Sadock et al. “Estudos mostraram uma variação
nas taxas de mortalidade entre 5 a 18%” (2017, p. 514).
Tendo seu quadro clínico sido descrito pela primeira vez na literatura científica
no ano de 1691 pelo médico inglês Richard Morton, a anorexia e seus
comportamentos típicos já podiam ser observados em vários relatos históricos da
idade média, em especial nas histórias de vida de algumas das santas católicas. Um
exemplo notável disto é observado em Santa Maria Madalena de Pazzi que ‘’aos 20
anos de idade, e dizendo-se orientada por Deus, passa a restringir sua dieta a pão e
água” (CORDAS; WEINBERG, p.157, 2002).
Segundo Almeida e Neves (2012, p.349):

Tais santas correspondiam a mulheres com vida religiosa muito

intensa, que passaram a realizar a prática do jejum como uma das
maneiras de se aproximarem de Deus, por meio de purificação e
renúncia de si (...). Além disso, possuíam uma personalidade cujos
atributos foram destacados como aspectos presentes nos casos de
anorexia da contemporaneidade, como, por exemplo, o
perfeccionismo, a autossuficiência, a rigidez no comportamento e a
insatisfação consigo.

Somente em 1874 esta patologia veio a receber sua nomenclatura por William
Gull como “Anorexia Nervosa”. A palavra “anorexia” vem do grego Ann = sem +
Orexis = desejo ou apetite, designando desta forma uma ausência de fome ou
 10

apetite. Esta nomenclatura, é ainda utilizada nos códigos e guias médicos embora
sua precisão seja discutível. Segundo Busse (2004), algumas literaturas atuais e
pesquisas neste campo apontam que no início da doença não haveria ausência de
fome e sim uma supressão comportamental e psicopatológica do ato de alimentar-
se. Este autor relata que as “pacientes só deixam de ter apetite quando se
encontram extremamente caquéticas e jamais nas fases iniciais” (BUSSE, 2004, p.
32).
Seguindo as diretrizes diagnósticas da DSM5 (2013), o diagnóstico da
Anorexia Nervosa é estruturado a partir de três sintomas; (a) restrição da ingesta
alimentar, levando a baixa significativa do peso corporal, (b) Medo intenso de ganhar
peso ou de engordar ou comportamento persistente em vistas de não ganhar peso,
(c) Perturbação do modo como o próprio peso ou forma corporal são vivenciados.
Nesse transtorno, pode-se observar ao extremo a representação de distúrbios
psíquicos e somáticos permeando o ato de alimentar-se, gerando comportamentos
bizarros que gradualmente afetam o estado clínico do sujeito. Observa-se, no
decorrer deste processo, prejuizo da cognição e, por conseguinte, debilidade no
processo reflexivo, ocasionando uma dificuldade na assimilação de qualquer
abordagem médica ou psicoterápica, bem como muitas vezes a impossibilidade de
tomada de decisões de mudança comportamental.
Igualmente importante observar que indivíduos com Anorexia nervosa
constantemente apresentam comorbidades psiquiátricas como: Depressão (65%),
fobia social (35%) e Transtorno obsessivo-compulsivo (25%), o que torna o evento
clinico observável nestes casos de difícil manejo e tratamento. Nota-se, também,
que frequentemente estes indivíduos demonstram-se resistentes ao tratamento,
esquivando-se de qualquer possibilidade de abordagem em vistas do ganho de peso
e em constante negação de sintomas (WADE et al., 2009). Devido aos efeitos no
estado médico e psicológico decorrente da anorexia nervosa, se faz necessário um
planejamento de tratamento complexo, eventualmente necessitando de
hospitalização, terapia individual, terapia familiar, abordagem psiquiátrica e
Abordagem Nutricional (SADOCK et al., 2017).
Tais fatores são complicadores nesta clínica, demandando, para sua
abordagem efetiva, uma equipe multidisciplinar especializada e integrada, constante
de, no mínimo, um profissional médico, preferencialmente psiquiatra, um profissional
 11

do campo da psicologia e um profissional do campo da nutrição (ALONSO, 2016).

Todavia, mesmo com acesso a uma equipe completa, o direcionamento do
tratamento se dará em observância ao estadiamento da doença e as necessidades
clínicas que podem se apresentar.
Estes fatores, associados a cronicidade da doença, orientarão a ação da
equipe e a decisão pelo modelo do tratamento: ambulatório, internação domiciliar,
internação hospitalar e etc. (YAGER; POWERS, 2010; APPOLINARIO et al. 2006)
Em certos casos, onde a internação se faz necessária, observa-se ainda a
necessidade de uma equipe hospitalar treinada, e a adição à equipe de um outro
médico clínico, geralmente endocrinologista com especialização em TAs. Tais
medidas visam evitar um desfecho desfavorável, pois a anorexia comumente pode
levar a morte (FREITAS, 2006).
Segundo Harris e Barraclough (1998), “A anorexia nervosa responde pela
maior mortalidade entre os transtornos psiquiátricos, com o risco de morte três vezes
maior que a depressão, a esquizofrenia e o alcoolismo”. Tendo início comumente no
período da adolescência, esta comporta grave risco a seus portadores. Estima-se
que o índice de mortalidade na anorexia pode ser 12 vezes maior do que na
população normal na mesma faixa etária e duas vezes maior que em outras
patologias psiquiátricas (MATOS; LEMOS, 2010 apud ANDRADE et al., 2015;
POWERS, 2010).
Observa-se, ainda, que a desnutrição severa que esta patologia pode
provocar em decorrência dos comportamentos alimentares restritivos, pode gerar
déficits cognitivos graves que podem se estender ao longo da vida, além de uma
série de complicações clínicas como osteoporose, amenorreia secundária,
hipogonadismo, hipocalemia, pancreatite e anormalidades ecocardiográficas que
podem ser fatais (EDDY; HERZOG, 2010). Segundo Treasure e Schimdt (2011)
“Uma das características clássicas deste transtorno é que o indivíduo não considera
ter um problema e resiste a tratamento”.
Assim, é comum que as complicações clínicas se tornem o elemento
motivador para que a família busque algum tipo de ajuda médica ou psicológica. O
trabalho com estas famílias muitas vezes revela que a busca por tratamento pode
demorar em demasia a ocorrer. Estes indivíduos comumente passam a não se
alimentar com a família e a esconder qualquer tipo de comportamento disfuncional,
 12

isolando-se no interior deste grupo. Isto somado ao pouco conhecimento, por parte
da família, deste transtorno e dos comportamentos disfuncionais observados no
paciente, é comum que, ao notar o emagrecimento excessivo e as ‘dificuldades
alimentares’ destes sujeitos, familiares pensem se tratar de alguma desordem do
trato gastrointestinal. Desta maneira, observa-se que, ao buscar ajuda
especializada, uma parcela significativa destas clientes já esteja com quadro
crônicos e em estado clínico grave.
Dessa forma, a anorexia nervosa pode se desdobrar em situações clínicas de
extrema gravidade e difícil manejo. Como o comportamento destas meninas visa a
busca mórbida pela magreza, e estas não se sensibilizarem com a debilidade em
que se encontram devido a extrema desnutrição, há nesta medida um verdadeiro
`compromisso com a doença` e o adoecer. Treasure e Schimdt (2011, p. 166)
comentam que no início do tratamento das pessoas com a anorexia;

A diferença entre o desejo de mudança da pessoa com anorexia

nervosa e aquelas que estão ao seu redor, aliada à sensação de
urgência da intervenção, resultante do compromisso da pessoa com
seu estado médico, torna o processo de engajar as pessoas no
tratamento da anorexia nervosa uma tarefa desafiadora.

Em consequência do exposto acima, iniciar o trabalho com estas clientes é,

geralmente, uma tarefa árdua. Conseguir mínimo acesso à relação terapêutica e a
possibilidade de que estas possam aderir ao projeto de cuidado construído em
conjunto com a família pode ser uma missão hercúlea, tendo em vista que as
mesmas se apresentam ao tratamento em estado nutricional grave e amotivadas.
Assim, fomentar e estabelecer a motivação para aderência ao planejamento
nutricional, necessário para a reabilitação e o investimento cognitivo e afetivo para
terapia, pode ser considerado o primeiro desafio do início do tratamento dessas
pacientes (FEIJÓ; FEIJÓ, 2018).

A entrevista Motivacional
Por ser uma abordagem relativamente recente, ainda há muita confusão
acerca do que seria a entrevista motivacional e de que forma a mesma seria
utilizada. Alguns vinculam a esta a ideia de que seria uma abordagem cognitiva
comportamental ou até mesmo uma forma de influenciar nossos pacientes a
 13

fazerem o que acreditamos ser correto. Os próprios criadores deste método de

atuação, a partir desta dificuldade de entendimento acerca dela, publicaram em
2009 um artigo com objetivo explícito de dizer o que não é entrevista motivacional.
Não cabe retratar aqui as minúcias do explicitado em tal comunicação, mas acredita-
se ser importante clarificar sinteticamente alguns pontos assim como estabelecer um
histórico acerca desta abordagem.
A entrevista motivacional não é uma técnica cognitivo comportamental, tão
pouco é uma técnica em si. A entrevista motivacional é muito mais uma forma de
compreender as interações e conversações humanas em vistas da abordagem ao
problema da mudança ou, em outras palavras, a abordagem as ambivalências
acerca das tomadas de decisões.
Segundo Miller e Rollnick, (2002, p.25) autores que criaram e conceituaram a
mesma, entrevista motivacional é “um método diretivo centrado no cliente para
intensificar a motivação intrínseca na mudança, explorando e resolvendo a
ambivalência”.
A mesma tem metodologia elaborada, processualidade própria, um espírito
que a embasa e um objetivo claro, a resolução da ambivalência em vistas do
favorecimento dos processos vitais de mudança (MILLER et al., 2011).
Esta metodologia foi construída na década de 1980, nos atendimentos as
situações de álcool e drogas (ROLLNICK; MILLER, 1991) em âmbito individual. A
grande dificuldade neste contexto estava relacionada ao caráter confrontativo
presente nas abordagens propostas, que eventualmente geravam alto grau de
resistência e fracasso terapêutico (MILLER; ROLLNICK; 2001).
A EM surge como uma alternativa ao modelo em voga na medida em que se
propõe a trabalhar fluindo com a resistência e focando especificamente na
ambivalência natural vivida quando o sujeito se depara com a possibilidade de
mudar. Miller observou que todos os clientes teriam argumentos pró e contra
mudança (MILLER; ROLLNICK; 2001). Com a explicitação de tais pensamentos e
argumentos acompanhados do apoio colaborativo do profissional para pensar junto
com o sujeito o fundamento da ambivalência, poder-se-ia então propiciar que este,
superando seus obstáculos internos a mudança, pudesse realizar melhores escolhas
(MILLER; BUTLER; 2009).
 14

Outro ponto fundamental desta perspectiva é que se trabalha em respeito ao

tempo do cliente, fomentando a prontidão para mudança sem que se acelere este
processo devido as angústias do profissional. É comum terapeutas e profissionais
que não conheçam a ETM acreditarem que a mesma tenha ritmo lento, no entanto a
prática clínica vem mostrando que, quando nos adiantamos a prontidão do cliente
acelerando o processo e esperando mudanças, podemos acabar interferindo em seu
sentimento de autodeterminação (RYAN; DECI, 1981) e assim minamos a
autonomia do mesmo (FIGLIE; 2015; MILLER; BUTLER; 2009).

O objetivo central da entrevista motivacional é reforçar a

motivação intrínseca para mudança – a qual surge de
metas e valores pessoais, e não de fontes externas (…) a
pressão externa pode criar uma redução paradoxal no
desejo de mudar
(MILLER; ARKOWITZ, 2011, p. 02).

Segundo estes autores, quando seus clientes tomam decisões sem que as
mesmas contemplem sua autonomia, mesmo que estas lhe tragam benefícios de
saúde e etc, ao longo do tempo estas provavelmente não serão mantidas. Cria-se
com isso uma interminável cadeia de repetições das recaídas comportamentais e a
cronicidade de situações que em si já se apresentam desafiadoras. Este foi mais um
dos pontos que sustentou a abordagem sobre a motivação em vários centros de
tratamento de adições pelo mundo e atualmente em alguns centros de tratamento
dos TAs, devido aos resultados que a curto e longo prazo apresenta (EISLER;
2016).
Em observância a isto, na entrevista motivacional a metodologia de
intervenção prioriza o uso da escuta reflexiva e das perguntas evocativas assim
como do reforço positivo. Esta se estruturaria na prática no que estes autores
chamam de PARR (Pergunta aberta, Afirmações, Reforço positivo, escuta
Reflexiva), um esquema desenhado e proposto metodologicamente em 2x1. Para
cada pergunta evocativa realizada o profissional deveria fazer duas outras
intervenções diretivas. Isto se dá devido ao fato de que estes autores observaram na
prática que quando o terapeuta atua realizando muitas perguntas corre-se o risco de
ele assumir a postura de mestre e guiar o atendimento, e assim o sentido da
interação se perder.
 15

Na entrevista motivacional o movimento de mudança deve estar sustentado

pelas “motivações intrínsecas” do cliente. Sendo assim um movimento que vem ‘de
dentro para fora’ e que é sustentado pelos valores pessoais do indivíduo em
questão.

Qual a importância da motivação na anorexia?

O termo ‘motivação’ vem de raiz latina significando “mover-se” (FGILIE,
2015), na clínica de anorexia nervosa o que observamos em geral é diametralmente
oposto a isto, devido a estes casos terem comumente aspectos de rigidez de
pensamento e comportamento notáveis do ponto de vista psicoterápico, estas
pacientes comumente encontram dificuldades em ‘se mover’, em mudar o
comportamento pois, o adoecimento por esta patologia pode impactar
negativamente nas possibilidades de reflexão.
O estado clínico crítico em que tais situações costumam se apresentar nos
serviços de referência, somados a rigidez comportamental observadas nestes
indivíduos e eventualmente em suas famílias, fazem com que a participação e
inclusão destas no processo do tratamento seja fundamental.
Atualmente, o tratamento com melhor índice de resposta é baseado na
abordagem familiar – FBT – Family Based Treatment – Maudsley Hospital – APA.2
Pode-se visualizar esta referência nos guias constantes no site da APA - American
Psychological Association, em sua indicação de evidências de eficácia nos
tratamentos específicos a cada patologia.
O Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists -RANZCP
revisou em 2014 seu protocolo de abordagem aos transtornos alimentares, tornando
assim este documento uma das mais importantes referências atuais para os
principais centros de tratamento no mundo. Em sua literatura pode-se observar a
sugestão da utilização da Entrevista Motivacional (EM) como estilo de prática no
início do tratamento da anorexia e de outros transtornos da alimentação.
No entanto, mesmo com estas indicações na literatura internacional,
notabiliza-se ainda em cenário nacional um número relativamente pequeno de
produções cientificas que apoiem esta indicação e que possam exemplificar sua
relevância no contexto clínico da Anorexia Nervosa.
2
Referência extraída da Div 52 da American Psychological Association.
 16

Em nossa pesquisa observamos apenas um artigo nacional de revisão

sistemática, que aborda a temática da Entrevista Motivacional em sua relação com
os transtornos da alimentação (ANDRETTA; GARCIA 2017). Porém, como indicam
estas autoras, é necessário que mais estudos sejam produzidos traçando relações
entre a EM e os diferentes transtornos da alimentação em suas características
singulares, desta forma buscando compreender a relevância da EM dentro de cada
contexto clínico.
Outro desafio notabilizado para avaliação da efetividade do uso da ETM na
abordagem a AN é referente a esta prática não ser considerada em si uma
psicoterapia. A finalidade da EM é poder apoiar o cliente no entendimento de sua
ambivalência para assim gerar prontidão para mudança e aderência ao tratamento.
No entanto cabe ainda estabelecer em que medidas o uso da EM afetaria o nível de
aderência e eficácia do tratamento, mensurados em dados relevantes as premissas
de tratamento da AN.
 17

2 OBJETIVOS

O Objetivo deste trabalho é a realização de uma revisão da literatura sobre o

tema da EM na abordagem aos pacientes com anorexia nervosa. Espera-se
estabelecer a compreensão acerca da eficácia e das possibilidades de uso
sistemático dessa abordagem no âmbito do tratamento da anorexia nervosa.
Também relevante será correlacionar os pressupostos teóricos e
metodológicos da EM com os desafios e objetivos do tratamento desse transtorno.
Para tal empreendimento, se fez necessário o aprofundamento acerca das
dificuldades de tratamento na anorexia nervosa e de seus desdobramentos para
saúde do indivíduo. Observou-se assim na literatura a investigação de alguns dos
principais marcadores clínicos utilizados para avaliar efetividade e aderência ao
tratamento, sejam eles; IMC, Ganho de peso médio, Psicopatologia Alimentar,
motivação, autonomia referida dentre outros.
Como objetivo secundário observou-se em que ambientes a utilização da EM
tem sido proposta dentro do Tratamento da AN, sejam estes; Listas de espera, Pré-
Tratamento, Grupo de Tratamento, Tratamento ambulatorial, Tratamento Hospitalar
etc.
Como objetivo específico buscou-se perceber a que premissas técnicas e
teóricas a EM vem sendo relacionada, assim como as ‘mudanças’ e integrações
terapêuticas propostas por alguns autores.
 18

3 METODOLOGIA

Neste trabalho realizou-se uma revisão bibliográfica de escopo para

contemplação dos objetivos propostos. Para tal pesquisa foi estabelecida as bases
de dados ScienceResearch e PubMed, e a busca utilizou dos seguintes termos:
“anorexia nervosa”, “Motivação” e “Entrevista motivacional”3.
A pesquisa captou 40 artigos no intervalo de tempo compreendido entre os
anos de 2011 e 2021, abrangendo modelos de tratamento ambulatorial, tratamento
hospitalar assim como Pré-tratamento, lista de espera de tratamento, avaliação de
instrumentos de medidas para motivação, avaliação de modelos de tratamento
dentre outros temas.
Estabelecendo como critério de inclusão a temática da pesquisa sobre a
motivação e o uso da EM sendo o ponto fundamental expresso nos relatos de cada
artigo, realizou-se uma primeira leitura dos resumos que nos levou a seleção de 23
artigos. Após leitura minuciosa dos mesmos, atendendo a nosso critério fundamental
de pesquisa: Avaliar a importância da motivação e o uso da EM no Tratamento da
Anorexia Nervosa, restaram 12 artigos para análise e descrição de resultados.
Posteriormente os mesmos foram divididos nas seguintes classes quanto a
metodologia; estudo clínico (07), Revisões de literatura (02), Revisão de
instrumentos (03). Subclasses foram utilizadas para organização da base de dados
quanto aos estudos clínicos. Assim divididas das seguintes formas; Proposição de
modelo de tratamento (02), Pré-tratamento (03) e Tratamento Hospitalar (03), sendo
possível uma sobreposição destas classes.
Observamos, através da investigação bibliográfica da teoria e prática na
intervenção a anorexia, dos casos relatados na literatura atual e das reflexões sobre
as dificuldades que tal clínica apresenta, o estabelecimento das bases para
compreensão de como a ferramenta da entrevista motivacional se insere na
abordagem a anorexia nervosa. Assim como, analisamos os efeitos relatados do uso
da EM no que diz respeito a psicopatologia alimentar da AN e IMC, e as diferenças
da utilização desta em diferentes cenários.

3
Todos os termos foram pesquisados em língua inglesa
 19

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A partir da busca nas bases de dados ScienceResearch e PubMed, foram

selecionados incialmente 40 artigos em língua Inglesa que estabeleciam a relação
entre os termos “Entrevista Motivacional”, “motivação” e “anorexia nervosa” no
período compreendido entre 2011 e 2021. Na sequência optou-se pela leitura dos
resumos dos mesmos em vistas da avaliação quanto a proximidade e especificidade
do tema hora investigado, tendo restado após esta fase o total de 23 artigos.
Posteriormente estes foram lidos em sua totalidade. Após esta revisão optou-se por
excluir parte destes artigos (11), pois embora evocassem o termo motivação em
seus títulos e/ou resumos, versavam sobre aspectos puramente teóricos quanto a
motivação e/ou não discorriam sobre o tratamento da anorexia e da utilização da
EM, devido a isto foram inutilizados. Desta forma, restaram o numerário de 12
artigos, em vistas da contemplação do objetivo proposto. Estes encontram-se
listados no quadro 1.
Quadro 1 – Artigos pesquisados.
2011 The Use of Motivational Interviewing in Anorexia Nervosa.
Price-evans
e “O Uso da Entrevista Motivacional na Anorexia Nervosa.”
Treasure
Objetivo: Revisar a bibliografia sobre o uso da EM no tratamento da
Anorexia.
2012 The use of motivational interviewing in eating disorders: A systematic
Treasure et review
al. “O uso da entrevista motivacional em transtornos alimentares: uma
revisão sistemática”

Objetivo: Revisar a bibliografia sobre o uso da EM no tratamento dos

transtornos alimentares
2013 Stages of change, treatment outcome and therapeutic alliance in adult
Mander et inpatients with chronic anorexia nervosa
al. “Estágios de mudança, resultado do tratamento e aliança terapêutica
em pacientes adultos internados com anorexia nervosa crônica”

Objetivo: Investigar a associação de estágios motivacionais do

paciente com o tratamento relacionando a variáveis da aliança
terapêutica e resultado de tratamento.”
2013 Assessing motivation to change in eating disorders: a systematic
Hotzel et al. review
“Avaliando a motivação para a mudança nos transtornos alimentares:
uma revisão sistemática”
 20

Objetivo: Avaliar as propriedades psicométricas de alguns

instrumentos utilizados para medir a motivação no tratamento dos
transtornos alimentares
2013 A preliminary study of motivational interviewing as a prelude to
Weiss et al. intensive treatment for an eating disorder
“Um estudo preliminar de entrevista motivacional como um prelúdio
para o tratamento intensivo para um transtorno alimentar”

Objetivos: Determinar se a EM na forma de uma intervenção breve de

pré-tratamento estaria associada a taxas mais altas de conclusão de
tratamento intensivo de transtorno alimentar.
2013 The journey from opposition to recovery from
Golan eating disorders: multidisciplinary model
integrating narrative counseling and motivational
interviewing in traditional approaches
“A jornada da oposição à recuperação de transtornos alimentares:
modelo multidisciplinar integrando aconselhamento narrativo e
motivacional entrevistas em abordagens tradicionais”

Objetivo: Relatar a experiencia de tratamento multidisciplinar da

anorexia nervosa, com proposição de modelo pautado em Entrevista
Motivacional e terapia narrativa.
2014 Review of Staff and Client Experiences of a Motivational Group
Jabukowska Intervention: Meeting the Needs of Contemplators
et al. “Revisão das experiências da equipe e do cliente em uma intervenção
de grupo motivacional: atendendo às necessidades dos
contempladores”

Objetivo: Relatar e analisar a intervenção de um grupo de

contempladores, baseado em EM, para pacientes em lista de espera
para tratamento de Transtornos alimentares.

2015 Motivation to change and perceptions of the admission process with

Hillen et al. respect to outcome in adolescent anorexia nervosa
“Motivação para mudança e percepções do processo de admissão
com relação ao resultado na anorexia nervosa adolescente”

Objetivo: Avaliar as variáveis que influenciam a prontidão para

mudança dentro de uma amostra de casos de Anorexia submetidas a
tratamento Hospitalar.
2017 Motivate: A Pretreatment Web-Based Program to Improve Attendance
Muir et al. at UK Outpatient Services Among Adults With Eating Disorders
“Motivate: um programa de pré-tratamento baseado na web para
melhorar a frequência em serviços ambulatoriais no Reino Unido entre
adultos com transtornos alimentares “

Objetivo: Avaliar a implementação de um programa On-line baseado

em EM e desenvolvido junto a pacientes e profissionais de serviços
 21

especializados para tratamento de Transtornos alimentares, visando

melhorar a aderência em primeiras consultas.
2017 Autonomy support and autonomous motivation in the outpatient
Steiger et treatment of adults with an eating disorder
al. Apoio à autonomia e motivação autônoma no tratamento ambulatorial
de adultos com transtorno alimentar

Objetivo: Avaliar a relevância do da autonomia e da motivação

autônoma/intrínseca em pacientes portadores de dos transtornos
alimentares no tratamento ambulatorial.
2017 Motivation to change, coping, and self-esteem in adolescent anorexia
Pauli et al. nervosa: A validation study of the Anorexia Nervosa Stages of Change
Questionnaire (ANSOCQ)

“Motivação para mudança, enfrentamento e auto-estima em

adolescentes com anorexia nervosa: um estudo de validação do
Questionário de Estágios de Mudança da Anorexia Nervosa
(ANSOCQ)”

Objetivo: Validar e analisar as propriedades psicométricas do

Questionário de Estágios de Mudança da Anorexia Nervosa
(ANSOCQ), dentro de uma amostra de pacientes em tratamento de
Anorexia Nervosa”

2021 Motivation-Enhancing
Ziser et al. Psychotherapy for Inpatients With
Anorexia Nervosa (MANNA): A Randomized Controlled Pilot Study
“Psicoterapia que aumenta a motivação para pacientes hospitalizados
com anorexia nervosa (MANNA): um estudo piloto controlado
randomizado”
Objetivo: Testar/propor o “MANNA” como premissa de tratamento da
Anorexia nervosa em ambiente de internação Hospitalar.

Os artigos selecionados foram divididos posteriormente nas seguintes

classes quanto a metodologia; Estudo clínico (07), Revisões de literatura (02),
Revisão de instrumentos (03). Nota-se, no entanto, que dentre os estudos clínicos
foi necessário estabelecer subclasses para melhor contemplação da investigação
proposta. Assim divididas das seguintes formas; Proposição de modelo de
tratamento (02), Pré-tratamento (03) e Tratamento Hospitalar (03), sendo possível
uma sobreposição destas classes.
Outro aspecto relevante desta pesquisa diz respeito a observação de que
parte do material encontrado sobre o tema da motivação expõem sobre o uso da
 22

Entrevista Motivacional em integração com outras premissas clínicas, assim como

também se faz notável o uso do modelo “transteórico” (TTM) na avaliação do ‘estado
motivacional’ dos pacientes investigados em Pré-tratamento.
O modelo Transteórico de Mudança Comportamental (TTM) se baseia na
avaliação e utilização de estágios motivacionais em qual o indivíduo irá transitar ao
longo do processo de adoecimento. Os cinco estágios seriam assim categorias de
identificação do processo de mudança. Abecede-se assim a seguinte progressão;
Pré-contemplação, Contemplação, Preparação, Ação e Manutenção.
Também observamos ao longo deste estudo que a base conceitual da EM
comumente foi relacionada a teoria da Autodeterminação (RYAN; DECI, 1981) em
vias de contemplar o fenômeno da ‘Motivação Intrínseca’ e da autonomia do
paciente portador da AN em sua relação com o tratamento. Desta forma optamos
em incluir trabalhos que propunham esta integração.
Dentre as referências encontradas nas pesquisas clínicas, observa-se que
estas foram realizadas em ambiente de internação hospitalar (04), lista de admissão
em internação hospitalar (02) e lista de espera para tratamento (02). Nota-se assim
o estudo desta temática sendo realizado em momento inicial dos tratamentos, assim
como em contexto de gravidade, visto a observação destes terem se dado em sua
maioria em ambiente hospitalar.
Somente um dos trabalhos encontrados não foi realizado em contexto de pré-
tratamento hospitalar e/ou ambulatorial. Este relatou a experiência de abordagem
em Grupo de “Fase contemplativa” (PROSCHASKA; DICLEMENTE;
NORCROSS,1992) para pré-tratamento de transtornos Gerais da alimentação, tendo
a indistinção inicial a respeito da consecução para tratamento, seja este em
quaisquer modalidades e contextos (JAKUBOWSKA et al.; 2014).
Neste artigo os pesquisadores propuseram a realização de um grupo
de caráter psicoeducativo, utilizando-se das premissas básicas da EM, para
pacientes vinculados ao Grupo STEPS do Hospital de Southmead em Bristol no
Reino Unido. Sendo realizado com o quantitativo de 101 pacientes divididos em 16
grupos em um programa de 12 semanas. Destes 68% concluíram o
acompanhamento de 12 semanas. Importante frisar que este grupo não tinha o
objetivo de promover mudanças, sendo pautado na investigação dos “aspectos
 23

positivos” do transtorno alimentar, visando assim investigar a ambivalência dos

participantes acerca de seus adoecimentos (JAKUBOWSKA et al., 2014).
Os autores observaram que ainda assim 41% dos pacientes estiveram
prontos para iniciar mudanças comportamentais e engajados em diversificados
tratamentos dentro daquele serviço. Concluindo assim que “a exploração e
compreensão de um transtorno alimentar pode levar a mudança” (JAKUBOWSKA et
al., 2014).
Outra pesquisa clínica realizada em listas de espera, neste caso de
tratamento intensivo, tinha objetivo de avaliar a validade da EM como forma de
intervenção breve no pré-tratamento e visava correlacionar a utilização desta
premissa as taxas de conclusão do tratamento (WEISS et al., 2013).
Neste estudo os participantes (32) foram divididos randomicamente em dois
grupos; Controle (16) e Experimento (16). Foi proposta a realização de quatro
sessões individuais para o grupo de Experimentação. A amostra se deu em casos
graves em sua maioria de Anorexia Nervosa, tendo 14 indivíduos concluído o
estudo. Embora estes pacientes estivessem na lista de espera para internação
devido a gravidade de seus casos, um dos critérios para admissão neste estudo foi o
IMC maior de 13 devido à instabilidade e gravidade de casos que não atendessem a
esta premissa. O resultado desta pesquisa demonstrou correlação positiva entre o
uso de EM e a conclusão do tratamento intensivo, tendo um percentil comparativo
de 69% do grupo Experimento para 31% do grupo controle (WEISS et al., 2013).
Também investigando um dos aspectos do Pré-tratamento, a adesão a
primeira consulta, o “Motivate” (MUIR et al., 2017) se deu a partir da ideia de
implementar um programa de adesão on-line as marcações de consultas para
tratamento especializado, visando promover a adesão nos serviços do Reino Unido.
Esta proposição visou atender a evasão entre 10% e 32% dos pacientes nos
serviços de transtornos alimentares deste país. O programa foi desenvolvido como
uma alternativa a fila de marcações de consulta regida pelo processo de OPT-IN.4
Todo o desenvolvimento do mesmo se deu apoiado nas premissas da EM em
congruência com a Teoria da Auto-determinação5.

4
Sistema de confirmação de consultas via e-mail.

5
A teoria da autodeterminação sugere distinções entre; motivações Extrínsecas e Intrínsecas, que afetariam
nosso senso de controle e determinação de si.
 24

O programa foi desenvolvido com base nos feedbacks de usuários, na revisão

de termos adequados a este público e na configuração de um ambiente virtual
‘considerado aceitável’ e mais amigável do ponto de vista dos usuários. Embora não
se tenha ainda dados sobre a eficácia da utilização deste programa, os autores
sugerem que ele “melhorará o comparecimento as marcações de avaliação com
base nos comentários dos usuários e funcionários do serviço” (MUIR et al., p. 09,
2017).
Outro trabalho relevante buscou relacionar, em ambiente de internação
hospitalar, 40 pacientes com diagnóstico de AN segundo os critérios da DSM-IV, a
motivação para mudar, em perspectiva longitudinal, com dados de IMC, avaliação de
autorrelato e ganho de peso. A avaliação da motivação para mudar foi realizada
utilizando-se do ANSOCQ (Questionário de estágios de mudança para anorexia
Nervosa) na admissão para tratamento, na 9 semana de tratamento e na alta. Os
autores também utilizaram do BDI (Inventário de depressão de Beck), do EDI-2
(Inventário de ‘desordem’6 alimentar), o IMC (Índice de massa corporal) e o
percentual de peso corporal esperado para estabelecer variáveis de pesquisa
(HILLEN et al., 2015).
Observou-se que na admissão a maior parte dos pacientes estava em “fase
de contemplação” (39,6%) ou na “fase de preparação” (27,1%). Estes autores
observaram correlação entre a maior motivação na admissão da internação e um
ganho de peso mais rápido ao longo do tratamento e que a maior perda de peso ao
longo da doença e maior duração da mesma estariam associadas a maior prontidão
para mudança. No entanto é necessário observar que as pacientes da amostra com
maior impulso a magreza e insatisfação corporal tenderam a uma menor motivação
para tratamento. Estes finalizam suas conclusões observando a motivação para
mudança na admissão como preditora de sucesso no tratamento e, a partir disto,
indicam que a motivação deve ser abordada ao longo da terapêutica geral da AN
(HILLEN et al., 2015).
Partindo de avaliações dentro do escopo da TTM, MANDER et al. (2013)
realizaram estudo longitudinal utilizando da escala de “Avaliação de Mudanças
Curtas Da Universidade de Rhode Island (URICA-S) para investigar 39 pacientes

6
Em inglês o termo utilizado no DSM em inglês é “Disorder”. Observando a tradução literal do termo optamos
em manter o nome na descrição da referida escala.
 25

com curso predominante crônico de AN. As avaliações foram realizadas nos

estágios iniciais, intermediários e finais da psicoterapia Hospitalar. Os dados
colhidos foram correlacionados tendo sido realizado a escala SCL-90-R (Symptom
Checklist - 90 – Revised) para avaliar sintomatologia geral da doença, gravidade do
quadro e também uma correlação com a mudança de peso observada no transcorrer
do tratamento. As pacientes selecionadas deveriam ter no mínimo um ano de
doença diagnosticada com quadro sintomático completo. Foram admitidas pacientes
com idade entre 16 e 59 anos tendo a média de idade resultado em 27,7 anos. As
internações tiveram períodos entre 16 e 84 dias e média de 48 dias.
As análises estabeleceram uma correlação positiva entre a “fase de
manutenção” e a melhora da psicopatologia. No entanto não houve correlação com
o IMC. Os autores chegaram a conclusões que sugerem ser adequada a utilização
da URICA-S para identificar pacientes em alto risco de recaída, a proposição da
adoção de terapias focadas na prevenção de recaída e a relevância do trabalho com
a motivação para a fundação de um “vínculo terapêutico positivo” no tratamento da
AN (MANDER et al., 2013)
O Objetivo do próximo artigo descrito foi realizar uma avaliação dos
instrumentos comumente utilizados nas pesquisas para medição da motivação para
tratamento de pacientes portadores de transtornos da alimentação. Estes foram
divididos em avaliação de etapas de mudança (6) e avaliação do equilíbrio
decisional (02). Embora a conclusão destes autores (HOTZEL et al., 2013) sugira
que todos os instrumentos avaliados são relevantes e tem propriedades
psicométricas satisfatórias, é necessária a consideração da avaliação em separado
dos aspectos da psicopatologia alimentar para prover dados mais consistentes para
o manejo clínico assim como também parece se fazer útil mensurar a motivação em
cada fase do tratamento.
Visando validar um questionário baseado nas premissas da TTM sobre os
estágios motivacionais na Anorexia, o artigo de PAULI et al. (2017) foi realizado
dentro de um contexto clínico incluindo 92 pacientes que preencheram os critérios
diagnósticos para Anorexia, sendo destes; 84 de diagnóstico subtipo restritivo e 8 de
subtipo purgativo.
O objetivo do estudo consistiu da avaliação do Questionário de estágios de
mudança motivacional da Anorexia Nervosa (ANSOCQ), utilizado para mensurar e
 26

correlacionar o estágio motivacional a outros parâmetros clínicos como; IMC,

psicopatologia alimentar, ganho de peso ao longo do tratamento e etc. Além disto o
estudo buscou também correlacionar a motivação para mudança com dados sobre
auto-estima e outros parâmetros psicológicos. Durante o tratamento foram
realizadas sessões de psicoterapia individual semanalmente além de sessões de
psicoterapia de família.
Para validação do instrumento estes autores correlacionaram os dados
obtidos a partir da aplicação do mesmo com; Inventário de transtornos alimentares
(EDI-2), Teste de atitudes alimentares (EAT), Questionário de Imagem Corpora
(BIQ), Questionário de cognições auto-relacionadas (SRCQ), Questionário de
‘Coping Across Situations’ (CASQ).
Os resultados de tratamento foram aferidos após um periodo de 9 meses,
tendo sido demonstrado uma melhora geral no IMC, onde 65,9% dos pacientes já
não preenchiam critérios diagnósticos de AN.
Estes autores encontraram durante a pesquisa uma correlação negativa entre
as pontuações do ANSOCQ e o IMC. Observando desta forma que que o IMC em
admissão foi inversamente correlacionado a motivação para mudança, no entanto
pacientes com o escore maior aferido no EDI-2 também estiveram associados a
menor motivação para mudar (PAULI et al; 2017) o que sugere um alinhamento
destes dados ao encontrado por HILLEN et al. (2015).
Os trabalhos encabeçados por Janet Treasure (TREASURE et al., 2012;
TREASURE; PRICE-EVANS, 2011), pesquisadora do King’s College de Londres,
foram baseados na pesquisa sobre as premissas da EM aplicadas aos transtornos
alimentares (2012) e especificamente a Anorexia (2011). Os dois se deram a partir
da revisão da literatura e relatos de casos com vistas a fomentar o conhecimento do
leitor sobre como o diálogo se dá dentro da EM, e em especial no contexto de
atendimento de casos de TA e Anorexia Nervosa. Também foi objetivo do artigo de
2012 revisar a eficácia da MET7 metaanaliticamente nos transtornos alimentares.
As conclusões deste grupo sugerem eficácia na utilização da EM nos
transtornos alimentares, observando uma literatura relevante sobre a utilização no
início do tratamento, com o manejo de familiares etc. Estes também discorrem sobre

7
Modelo de psicoterapia proposto por Treasure, pautada nas premissas da EM em confluência com o
estadiamento motivacional proposto no modelo Transteórico.
 27

a conciliação destas premissas com outras terapêuticas como psicoterapia cognitivo

comportamental dentre outras.
No entanto as considerações realizadas no artigo de 2011(TREASURE;
PRICE-EVANS) sobre a utilização da EM, em casos de anorexia nervosa, sugerem
que a noção de ‘Autonomia’8, noção constante no espírito da Entrevista
motivacional, precisaria ser adaptada nestas situações. Isto foi sugerido por estas
autoras pois comumente a AN expor ‘as pacientes’ a risco de vida devido a sua alta
morbimortalidade. Isto traria a questão da necessidade em se alimentar a um
primeiro plano onde ‘algumas adaptações’ a autonomia do cliente precisariam ser
realizadas.
Investigando a ‘autonomia e motivação autônoma’ no tratamento ambulatorial,
STEIGER et al. (2017) observaram um grupo de 97 pacientes portadores de
transtornos alimentares, sendo 30 sujeitos desta amostra eram portadores de AN,
visando avaliar a relação entre autonomia e suporte autônomo no desfecho de
tratamento destes quadros.
Os pesquisadores utilizaram de regressão linear para explorar as conexões
entre as medidas de motivação autônoma, apoio a autonomia e sintomas
alimentares. Os pacientes foram avaliados em relação aos sintomas alimentares no
pré e pós-tratamento, tendo durado este dentre 12 a 16 semanas. Este contou com
múltiplas abordagens possíveis (STEIGER et al., 2017).
As descobertas deste estudo sugerem que pacientes que recebem apoio a
sua autonomia durante o tratamento, vindo de terapeutas, colegas de terapia e
grupo de amigos, tendem a estarem mais motivados ao longo do mesmo. No
entanto o estudo também observou que isto parece ser mais relevante em casos em
que a motivação inicial era menor.

Verdadeiro ou não, o resultado é encorajador do ponto de vista da prática

clínica, pois sugere que o apoio a autonomia facilita o crescimento da
motivação autônoma naqueles que mais precisam – ou seja, aqueles que
começam a terapia com baixa motivação intrínseca (STEIGER et al., p. 6,
2017).9

8
Segundo Miller e Rollnick, os criadores da EM, a autonomia estaria ligada a 1 dos 4 conceitos básicos do
espírito da mesma.

9
Devido à ausência de traduções desta publicação em língua portuguesa, aqui optou-se em citar o referido
tendo sido realizada uma tradução livre.
 28

Outro curioso achado desta pesquisa diz respeito a observação de que o

apoio a autonomia ofertado por parceiros amorosos pareceu não ter relevância no
aumento da motivação para tratamento.
Seguindo para mais recente referência de nossa lista de artigos, o estudo
‘MANNA’, foi realizado na Alemanha por ZISER et al. (2021). Este tinha o objetivo de
avaliar a utilização da ‘psicoterapia de aprimoramento motivacional’10 em pacientes
portadores de anorexia nervosa hospitalizados. Foram medidos dados sobre; a
prontidão para mudança, a psicopatologia alimentar, a aliança terapêutica, bem
como a aceitação e viabilidade da intervenção colhidos pelos relatos de pacientes e
terapeutas nas 1, 5 e 10 semanas de tratamento.
A referida pesquisa realizou-se como um ensaio piloto randomizado em vias
da proposição de um modelo de psicoterapia baseado nas premissas da EM.
Embora tenha contado com um número de 22 participantes, amostra reduzida, é
importante notar que todos os casos se deram em ambiente hospitalar, notabilizando
a gravidade de todos os sujeitos da amostra. O tratamento ‘MANNA’ foi
desenvolvido para manejo hospitalar de casos Graves de AN. Integrando módulos
de EM a outras técnicas estabelecidas para o tratamento deste transtorno.
Também observável o comentário dos autores deste trabalho sobre a amostra
em questão;
Eles podem ter experimentado o fracasso de várias outras abordagens de
tratamento em diversos ambientes no passado e podem sofrer pressão
emocional de familiares/amigos para procura de terapia (p. 03, 2021).

O manual proposto para esta pesquisa foi baseado nos princípios da EM em

junção a elementos do “Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adults”
(MANTRA)11, o resultado é descrito em seu manual, sendo estabelecidas 3 fases de
psicoterapia individual para abordagem em questão.
Na Fase 1 (Semanas1-4) o trabalho é pautado no conhecimento e
construção da relação terapêutica, explorando a razão para submissão ao regime de
internação hospitalar, visualizando objetivos de curto e longo prazo para o
tratamento e identificando como a AN pode ajudar ou não no alcance aos objetivos

10
Modelo psicoterápico proposto a partir da adaptação da EM.

11
Modelo preconizado no Maudsley Hospital em Londres para tratamento da NA, integrando Terapia Cognitivo
Comportamental, terapia de família e etc.
 29

de vida do paciente. Importante notar que os autores sugerem o uso de algumas

planilhas, sendo estas obrigatórias no transcurso do tratamento.
Na Fase 2 (até 10 semana) o fomento a flexibilização do terapeuta se pauta
na utilização das planilhas para o panejamento de atividades ‘adequadas’ ao
paciente dentro de sua área de interesses. Ainda neste momento a dupla terapeuta-
cliente priorizará tópicos objetivos, construindo uma agenda de focos terapêuticos.
A fase 3 (10 semana) nas palavras dos autores do programa:

(...)envolve uma planilha central chamado ‘mapa motivacional’ na qual partes

significativas das últimas 10 semanas são integrados: Princípios e valores do
paciente, objetivos de longo prazo em diferentes áreas da vida do paciente,
consequências do Transtorno Alimentar e o que motiva os pacientes a
seguirem em frente no que diz respeito a recuperação da AN, bem como aos
próximos objetivos do tratamento (Ambulatorial) (ZISER et al., 2021, p. 05).

Foram encontrados resultados superiores no grupo intervenção em; aumento

de IMC (1,79 vs 1,26) e melhora mais robusta da psicopatologia alimentar em
comparação ao grupo controle. Também se notabilizou que o grupo intervenção
terminou mais frequentemente o curso do tratamento. O ‘MANNA’ se mostrou
aceitável e factível do ponto de vista de pacientes e terapeutas.
O maior estudo encontrada em nossa pesquisa foi relatado por GOLAN
(2013) que visou descrever o acompanhamento longitudinal de 645 pacientes, sendo
destes um número de 258 casos de AN. Todos vinculados ao ‘Serviço Comunitário
para o gerenciamento problemas de peso’ da universidade Hebraica de Jerusalém.
Esta autora propõem um modelo de tratamento baseado na integração de
premissas da Entrevista Motivacional, Terapia Narrativas e do modelo
“Transdiagnóstico”12, com premissas multiprofissionais e colaborativas coexistindo
de diferentes maneiras no curso do tratamento. É importante observar que a
indicação deste modelo se destinaria a clínica de pacientes com doenças graves e
duradouras. A taxa de abandono no tratamento de 10% foi a menor identificada em
nossa pesquisa. Ao fim de tratamento (15 meses), 65% daqueles tratados com AN
estavam em estado de total recuperação ou grande melhora e ao final de 4 anos

12
Modelo utilizado na proposição de uma nova perspectiva diagnostica em casos de Transtornos
alimentares. (Fairburn, Cooper e Shafran, 2003). Onde a apreciação de aspectos dos perfis
psicológicos observados em similaridade nas desordens alimentares seria indicadora de um grande
guarda-chuva ‘trans – diagnostico’ contendo em suas ramificações os diagnósticos noológicos de AN,
BN, TCA e etc, hoje visualizados em separado dentro dos manuais diagnósticos.
 30

68% destes. Todos os participantes encerraram o tratamento em consentimento

mútuo com as equipes. (GOLAN, 2013)
A autora indica a divisão em 5 fases de tratamento sendo elas; Fase 1,
Reconhecimento parcial ou geral; Fase 2, reconhecimento e postura cognitiva clara
diante ao transtorno; Fase 3, Rumo a uma postura clara contra a condição de
doente; Fase 4, Rumo a Re-autoria; Fase 5, Recuperação e Manutenção
Em todo o transcorrer do tratamento esta autora indica a prática do terapeuta
pauta em princípios da EM que visariam acima de tudo retirar este de um papel
distanciado e de “especialista do problema”, fomentando assim a autonomia do
paciente em questão (GOLAN, 2013).
Tendo até aqui exposto os principais aspectos singulares de cada artigo
encontrados em nossa pesquisa, se fez notável um interesse crescente pela
pesquisa e incrementação de premissas terapêuticas baseadas na motivação e na
utilização da EM, hoje presente em diferentes centros de tratamento. O que reafirma
a necessidade percebida de criar vias que possibilitem o acesso e aderência ao
tratamento, pois parece consenso entre os clínicos e pesquisadores da área o
quanto o caráter egossintônico desta patologia pode atrapalhar as pacientes a
buscarem ajuda (MUIR et al.; ZISER et al., 2021). Assim como pode ser importante
observar o quanto os comportamentos de controle observados na doença podem
representar a estes pacientes um valor pessoal. Fator que pode ser preditivo de
dificuldades no manejo do tratamento. (MULKERRIN et al., 2016; PAULI et al.,
2017). Outro fator também considerado relevante diz respeito aos efeitos da baixa-
autoestima nas dificuldades de mudança de comportamento destas pacientes
(PAULI et al., 2017).
Foi possível observar a proposição da EM como premissa de Pré-tratamento,
em listas de espera e grupos, com dados que sugerem benefício para aderência e
conclusão do tratamento (JAKUBOWSKA et al; 2014; WEISS et al; 2013). No que
tangem as pesquisas clínicas realizadas em ambiente hospitalar, estas
demonstraram que a avaliação da fase motivacional parece interferir de forma
relevante para dados como: IMC, psicopatologia alimentar, motivação no tratamento
e conclusão do mesmo (MANDER et al;, 2013; HILLEN et al, 2015; WEISS et al;
2013). Neste sentido torna-se relevante a sugestão sobre a utilização do instrumento
‘Questionário de estágios de mudança motivacional da Anorexia Nervosa’
 31

(ANSOCQ), a se considerar principalmente em início de tratamento, devido as

possibilidades preditivas contidas, em especial quanto ao ganho de peso nas
primeiras 4 semanas (PAULI et al; 2017; HOTZEL et al;2013).
A utilização da EM foi considerada oportuna para o tratamento da AN,
incidindo desde o Pré-tratamento, listas de espera, programas de engajamento a
marcação de consultas, transcurso do tratamento hospitalar, ambulatorial e
comunitário (GOLAN, 2013; ZISER et al., 2021; WEISS et al., 2013 TREASURE et
al., 2012; TREASURE; PRICE-EVANS, 2011). Também observamos a proposição
de integração da EM com outras perspectivas técnicas e teóricas com dados
sugestivos de eficácia relevante, tanto no que diz respeito a aderência quanto aos
resultados dos tratamentos (GOLAN, 2013; ZISER et al., 2021; TREASURE; PRICE-
EVANS, 2011). Segundo TREASURE e PRICE-EVANS (p. 02, 2011), “Uma vez que
o sujeito está comprometido com a mudança, então as abordagens ativas
associadas como; a Psicoterapia Cognitivo Comportamental, combinam bem.” No
entanto, outros autores sugerem integrações entre a EM e; Psicoterapia de Família,
Terapia de Grupo, Terapia narrativa, premissas da teoria da Autodeterminação,
integração com o TTM, dentre outras (ZISER et al., 2021; GOLAN, 2013).
Um dos pontos de discrepância entre os autores desta mostra diz
respeito ao manejo da autonomia do paciente durante o tratamento da anorexia
nervosa. Para TREASURE e PRICE-EVANS (2012) a utilização da EM nestes
contextos deve ser adaptada as necessidades clínicas, levando assim a uma
redução do nível de autonomia e tomada de decisões no transcurso do tratamento,
em especial nos casos de necessidade de internação hospitalar. Porém STEIGER
et al. (2017) ao investigarem alguns fatores qualitativos do tratamento da anorexia,
com ênfase a questão da autonomia e ‘motivação intrínseca’, sugerem maior
aderência e resultados de tratamento favoráveis em pacientes que tiveram maior
percepção de apoio a sua autonomia, ofertado principalmente por terapeutas e
personagens diversos da equipe técnica. Notável observar que a amostra deste
estudo não se limitou a pacientes Hospitalizadas, incluindo também dados de
acompanhamento ambulatorial. GOLAN (2013) reforça esta premissa ao sugerir que
o processo de tratamento dos transtornos alimentares deve visar sobretudo a
motivação e o fomento a autonomia. Os resultados desta autora, que teve a duração
média de 15 meses de acompanhamento e a maior amostra de participantes, sendo
 32

destes 258 casos de AN, indicam que menos de 10% dos pacientes desistiram do
tratamento nos 2 primeiros meses, notabilizando assim a aceitabilidade desta
intervenção. Além disto 69% destas pacientes estavam, após o periodo,
‘recuperadas totalmente’ da Anorexia, não preenchendo mais critérios diagnósticos
por 12 meses. Todos os pacientes terminaram o tratamento em consenso mútuo. O
que faz com que esta autora incentive a “colaboração, evocação, autonomia e
compaixão” (p. 03, 2013) durante o manejo destes casos.
ZISER et al. (2021) parecem seguir apoiados na mesma premissa discursiva
sobre a autonomia e propõem um tratamento psicoterápico baseado na EM e
indicado para o manejo hospitalar de casos Graves de AN. Contudo estes autores
ao ‘manualizarem’ o tratamento ‘MANNA’ pautados também na utilização de
planilhas objetivas, estabeleceram bases para uma atuação terapêutica
estruturada/semiestruturadas que também poderia incidir no senso de autonomia
dos pacientes em alguma medida.
Embora não se possa considerar findada a discussão sobre este aspecto do
tratamento da AN, pesquisas qualitativas realizadas por NILSEN et al. (2019),
aplicadas no pós-tratamento da AN, vem sugerindo o quanto os pacientes
portadores desta patologia parecem se motivar quando o tratamento é proposto
como: “(...)um esforço conjunto e colaborativo(...)” onde os profissionais “(...)dão
apoio, não julgam, são ativos (ou seja, tomam a iniciativa), respeitam e cuidam.” (p.
02) Ainda neste estudo observou-se que os pacientes sugeriram na pós avaliação a
possibilidade de uma conduta com flexibilidade, singularidade e com notável
percepção de interesse genuíno dos profissionais, como desejáveis no tratamento
da AN.
Todos estes aspectos permitem inferir o quanto a atuação do entrevistador
motivacional pautada nos quatro aspectos fundamentais do ‘espírito da EM’;
‘Parceria, Evocação, Aceitação Absoluta e Compaixão’, estaria alinhada as
necessidades que esta clínica demanda nas posturas da equipe terapêutica em
âmbito Hospitalar e ambulatorial. Notabilizando assim a EM como prática valida e
recomendável no tratamento da Anorexia Nervosa em seus mais amplos aspectos e
momentos.
 33

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao longo deste trabalho revisou-se a literatura sobre a introdução da EM no

terreno de tratamento da AN. Termino este artigo com a notável impressão da
viabilidade da EM como premissa para o tratamento dos TAs, em especial aos casos
de AN. Devido as evidências relevantes sobre o efeito da EM sobre a aderência ao
tratamento e as possíveis influências desta em seu desfecho, utilizar a EM como
recurso à atitude clínica, tanto no que diz respeito a sua processualidade quanto ao
que diz respeito do perfil terapêutico pode propiciar ao tratamento da AN melhor
aceitabilidade, confiança e segurança. A partir disto é evidente o quanto seria
adequado aos profissionais que irão atuar neste contexto desenvolver as habilidades
necessárias para atuar a partir da Entrevista Motivacional.
É, também, de suma importância validar a observação de que a discussão
sobre a temática da autonomia pode nos levar a análise de estratégias clínicas
diversificadas em ambientes diversos sejam eles; hospitalização, tratamento
ambulatorial, listas de espera etc; não sendo assim possível ter uma leitura unívoca
quanto ao manejo desta. Visto também o quanto esta patologia pode provocar o
‘aprisionamento’ destas pacientes em comportamentos rígidos e repetitivos em sua
relação com a alimentação, prover um tratamento que seja firme pode ser fazer
necessário, principalmente quando o estadiamento da doença é extremo ou grave
(DSM-V, 2013). Talvez o ponto fundamental sobre a autonomia não se dê
simploriamente na resolução sobre prover ou não autonomia ao paciente. É possível
que tais indagações nos levem as questões mais complexas: Quando e quanto é
possível durante o transcurso do tratamento, prover autonomia ao paciente diante
aos desafios da recuperação da AN? Ou até mesmo; Quanto a rigidez
comportamental observada nesta doença afeta a autonomia e a ambivalência destas
pacientes diante suas escolhas de vida?
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