PARTE I

Princpios Gerais e Prtica de Grupos em Terapia Cognitivo-Comportamental

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Grupos de Terapia Cognitivo-Comportamental Possibilidades e Desafios
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) uma forma empiricamente validada de psicoterapia que j demonstrou ser efetiva em mais de 350 estudos de desfechos relativos grande quantidade de transtornos psiquitricos, desde a depresso at os transtornos de ansiedade e, mais recentemente, at transtornos psicticos e de personalidade (Beck e Weishaar, 2000). Apesar de seu pouco tempo de existncia, tanto como teoria quanto como tratamento, a abordagem cognitivo-comportamental j gerou volumes sem paralelo de dados de pesquisa. H extenso embasamento tanto para a terapia em si quanto para muitas de suas explanaes tericas das psicopatologias (Bieling e Kuyken, 2003; Clark, Beck e Alford, 1999). Tradicionalmente, a TCC tem sido descrita e praticada em formato individual. Contudo, at o texto original (agora clssico) do tratamento para a depresso de Beck, Rush, Shaw e Emery (1979) descrevia o uso do formato grupal. Os motivos para a explorao de uma abordagem em grupo na poca eram simples e so to aplicveis agora quanto o eram em 1979: Mais pacientes podem ser tratados em determinado perodo por terapeutas profissionais treinados do que individualmente (Hollon e Shaw, 1979, p. 328). Alguns autores descobriram que, em termos de tempo do terapeuta, os grupos oferecem eficincia at 50% superior quando comparados ao tratamento individual (N. Morrison, 2001). Tambm pode haver recursos financeiros poupados para o sistema de sade quando o formato grupal utilizado (N. Morrison, 2001; Scott e Stradling, 1990). A eficincia deve ter sido um fator considerado quando a TCC em grupo foi proposta pela primeira vez no fim da dcada de 1970, mas a considerao de custos desde ento tornou-se predominante na sade. Em alguns contextos, praticamente impossvel praticar TCC em qualquer formato que no seja a abordagem grupal devido aos recursos limitados. Alm do argumento da eficincia clnica, a eficcia da abordagem grupal da TCC tambm j foi confirmada por pesquisas cuidadosamente conduzidas iniciadas nos anos de 1970. Por exemplo, na rea da depresso, pequenos estudos iniciais realizados por Hollon, Shaw e outros colaboradores descobriram que a TCC em grupo era superior a vrios outros tratamentos, mas no to eficaz quanto a TCC individual (Beck et al., 1979). Revises subseqentes e pelo menos uma metanlise desde aquela poca sugerem alto nvel de eficcia, at o ponto de equivalncia entre a TCC individual e em grupo para a depresso (Burlingame, MacKenzie e Strauss,

16 Bieling, McCabe, Antony & cols. 2004; Robinson, Berman e Neimeyer, 1990). Em outras reas clnicas, por exemplo, em muitos transtornos de ansiedade distintos, existem evidncias considerveis acerca da eficcia e efetividade da abordagem grupal (N. Morrison, 2001). O estado das evidncias relativas aos transtornos especficos ser revisado nos captulos que se seguem, mas atualmente h pouca dvida de que grupos de TCC so eficazes e efetivos. importante observar que h tambm um subconjunto de problemas clnicos que se prestam ao trabalho grupal e, ao menos conceitualmente, seriam mais bem tratados utilizando-se a abordagem em grupo. A fobia social um exemplo tpico, pois o medo focalizado em outras pessoas, na avaliao social e na preocupao quanto ao modo como se percebido pelos demais so prontamente testados no ambiente de grupo (Heimberg, Salzman, Holt e Blendell, 1993). A TCC em grupo para a fobia social fornece amplas oportunidades para se praticar a exposio a uma variedade de situaes sociais, participar de encenaes e proporcionar aos diversos membros o feedback acerca de interaes sociais. Dados considerveis tm se acumulado para reforar a eficcia da TCC em grupo na fobia social. O sucesso aparente da abordagem grupal na TCC com base na eficcia e na relao custo-efetividade sugere que, ao longo do tempo, mais e mais transtornos provavelmente sero tratados nessa modalidade. Assim, ser importante que se continue a refinar e desenvolver mtodos especificamente projetados para a abordagem em grupo. Por sorte, numerosos protocolos da TCC esto agora disponveis na literatura, muitos deles baseados em estudos de eficcia cuidadosamente planejados. Vrias abordagens para transtornos especficos, incluindo depresso, pnico, obesidade, transtornos alimentares, e trabalhos com populaes especficas tambm foram publicados (por exemplo, White e Freeman, 2000). Portanto, a literatura acerca da prtica da TCC em grupo continua a crescer, com um nmero maior de recursos se tornando disponveis. Apesar do sucesso e da disponibilidade de abordagens grupais para uma variedade de transtornos, a literatura relativa TCC em grupo contm bom nmero de omisses significativas. Como os protocolos de grupos para a TCC tendem a se basear em estratgias de tratamento individual, compreensvel que tais protocolos tendam a enfatizar a adaptao do ensino muito especfico de princpios e estratgias de tcnicas da TCC a um conjunto de indivduos. Entretanto, isso tambm faz com que muito pouca ateno seja dada ao simples fato de tais estratgias estarem sendo empregadas em um grupo interativo e em processo de evoluo. Alguns autores certamente reconheceram que a modalidade grupal oferece oportunidades teraputicas nicas. Por exemplo, as abordagens em grupo de TCC para depresso e fobia social enfatizam que os pacientes podem reconhecer com maior prontido os erros cognitivos cometidos por outros do que por si prprios e que um grupo pode produzir muito mais exemplos de conexes entre pensamentos e sentimentos do que seria possvel na terapia individual (Hollon e Shaw, 1979; Heimberg et al., 1993). Todavia, os tradicionais protocolos de grupo da TCC tambm sugerem que a TCC em grupo semelhante individual, mas que apenas a clientela aumentaria de uma s pessoa para vrias. Poucas abordagens grupais da TCC contemplam significativamente as formas pelas quais os membros do grupo interagem entre si e com o(s) terapeuta(s). Alm disso, quando h dois terapeutas, eles provavelmente acabam interagindo um com o outro, e no somente com os membros do grupo. Finalmente, h um senso de que o grupo interage com cada membro ao longo do tratamen-

Terapia cognitivo-comportamental em grupos 17 to. Todas essas interaes no so apenas casuais; envolvem oportunidades de aprendizado significativas e troca de informaes, e claramente inclui um componente inerentemente relacional que abordado com raridade nos protocolos tradicionais de TCC. A abordagem de grupo tradicional da TCC de modo geral no reconhece nem tira vantagem do fato de que o grupo em si pode criar um ambiente que apie ou prejudique as metas gerais de aprendizado e utilizao das estratgias cognitivas e comportamentais. O treinamento de terapeutas de grupo com protocolos existentes oferece exemplos de dvidas e dilemas surgidos a partir do contexto interativo do grupo que, at agora, foram difceis de tratar com os protocolos de tratamento disponveis atualmente. Estudantes (e alguns terapeutas experientes!) de TCC em grupo fazem a si mesmos perguntas como as seguintes: O que devo fazer se um membro do grupo demonstrar no ter entendido uma questo sobre a busca de evidncias que todos os outros compreenderam? O que devo fazer se um membro der um feedback no-construtivo ou mesmo malicioso para outro? O que posso fazer se o grupo como um todo parecer estar fazendo menos tarefas porque alguns membros nunca fazem as suas? Como posso envolver um membro que nunca d nenhum exemplo? Como podemos permanecer no rumo certo quando duas pessoas do grupo possurem um segundo transtorno e ficarem falando de sintomas que ningum mais apresenta? Deve-se oferecer uma abordagem alternativa ao membro do grupo que claramente no estiver indo bem nem conseguindo acompanhar? Essas perguntas, que claramente se encaixam na categoria problemtica, raramente so abordadas nos protocolos de grupo da TCC. Em nvel ainda mais bsico, questes como a melhor maneira de usar a discusso em grupo para ilustrar o ponto central de uma sesso ou como maximizar a eficincia da reviso ou da atribuio de tarefas freqentemente deixam de ser mencionadas na literatura da TCC em grupo. Estas importantes questes podem ser tratadas apenas ao se reconhecer que tais grupos so mais do que tcnicas aplicadas simultaneamente com mltiplos clientes. As questes do processo grupal tambm devem ser consideradas e impulsionadas ao sucesso, mas a partir do fundamento de que o principal mecanismo de mudana est baseado no modelo cognitivo-comportamental. De fato, a reflexo sobre o processo grupal no deve de forma alguma contradizer ou sugerir a escolha entre gastar tempo e esforo com a intensificao do processo versus concentrar-se no ensino e na implementao de estratgias da TCC. O processo e a tcnica podem e devem idealmente estar em simbiose e raramente em competio direta. Portanto, o foco deste livro , em grande parte, a integrao das estratgias de TCC e a compreenso e intensificao do processo grupal para auxiliar no aprendizado e no entendimento das estratgias cognitivas e comportamentais. Tambm oferecemos protocolos especficos para transtornos, bem como guias para a resoluo de problemas, integrando tanto as tcnicas quanto o processo em sua aplicao no mundo real. interessante observar que um padro semelhante de evoluo pode ser reconhecido na literatura da TCC individual, no qual o trabalho inicial tendeu a se concentrar em tcnicas e princpios especficos, seguidos posteriormente pela nfase cada vez maior na intensificao ou na otimizao

18 Bieling, McCabe, Antony & cols. das tcnicas tambm considerando a aliana teraputica e os fatores interpessoais. Em seu conhecido livro sobre processos interpessoais na TCC, Safran e Segal (1990) defendem a integrao terica e prtica das tcnicas da TCC e do relacionamento teraputico no qual essas tcnicas so comunicadas. Esse trabalho acrescentou muitas dimenses TCC, enfatizando o aspecto da experincia de cada momento das estratgias cognitivas para o paciente, a conexo do terapeuta com o esquema interpessoal do paciente, bem como as reaes afetivas, comportamentais e cognitivas do terapeuta ao paciente. Atualmente, comum enfatizar, como base para uma TCC produtiva, que a aliana teraputica fortemente cooperativa e a ateno dada reao interna e externa do terapeuta ao paciente so fatores cruciais na TCC individual (Beck, 1995). De forma semelhante, nosso objetivo neste livro integrar os fatores do processo grupal s tcnicas da TCC. Assim como Safran e Segal (1990) sugeriram que a considerao de fatores interpessoais na TCC individual deveria ser interpretada como evoluo rumo integrao, acreditamos que considerar fatores do processo grupal da TCC representa o desenvolvimento de um modelo de interveno mais sofisticado e inclusivo. Acreditamos que essa integrao pode fornecer respostas s vrias perguntas exemplificadas anteriormente e que a concentrao nessa integrao ajudar a montar o cenrio para realizar mais progressos clnicos, levantar questes para pesquisa e obter uma compreenso mais rica dos ingredientes efetivos da TCC em grupo. A LITERATURA DA PSICOTERAPIA EM GRUPO Para iniciar essa tarefa de integrao, voltamo-nos primeiramente para a literatura da psicoterapia em grupo, que possui longa tradio prpria que precede a TCC. O movimento da psicoterapia em grupo, com razes em modelos psicodinmicos das patologias, concentra-se em grupos experienciais (ou de encontro) e na anttese histrica da pesquisa, aparentando ser diametralmente oposto mentalidade cientfico-prtica da TCC. Alm do mais, dados relativos efetividade de tais grupos genricos no so to claros e nem todos os aspectos do processo grupal podem ser prontamente investigados do mesmo modo que os aspectos dos modelos cognitivo-comportamentais ou sua eficcia. Falando da maneira mais simples, as tcnicas comprovadas em um grupo de TCC so consideradas a interveno e o grupo simplesmente o sistema de distribuio dessas tcnicas. Na literatura da psicoterapia em grupo, por outro lado, o processo grupal em si a interveno. Resumindo essa perspectiva, Burlingame e colaboradores (2004, p. 647) escrevem que, na abordagem tradicional de grupo, um alto valor conferido ao clima interpessoal e interativo do grupo, baseando-se na crena de que o grupo o veculo de mudana e que a interao entre os membros o mecanismo primrio de mudana. Autores da tradio da psicoterapia em grupo concentram-se no somente no processo grupal, sobrepondo-se s tcnicas, mas chegam tambm a defender os grupos com diagnsticos heterogneos e um formato aberto, no qual o quadro de membros muda medida que os indivduos entram e saem do grupo. Certamente essa fundamentao terica baseada no processo contrasta totalmente com o modelo e a abordagem de grupo da TCC. Tambm pragmaticamente, poucos grupos de TCC so conduzidos com o formato aberto e nenhum protocolo empiricamente embasado sugere a heterogeneidade diagnstica como rotina. Apesar das diferenas evidentes entre essas duas tradies clnicas, o trabalho com

Terapia cognitivo-comportamental em grupos 19 fatores do processo grupal oferece muitas percepes importantes e teis para a TCC. A literatura de grupo fornece no apenas uma perspectiva detalhada e cuidadosamente analisada sobre o funcionamento dos grupos, mas tambm um conjunto mais evoludo de estratgias para resoluo de problemas quando eles (os grupos) no esto funcionando a contento. Em alguns casos, o conhecimento do processo grupal tambm pode ser construdo de forma aterica, baseado mais na observao e no processo indutivo que em uma teoria especfica. Por exemplo, autores clssicos como Yalom esforam-se para extrair dos muitos tipos distintos de grupos, desde os grandes e didticos at a terapia de pequeno porte e intensiva, os ingredientes efetivos que resultam nos processos de mudana nos membros do grupo. De fato, talvez a perspectiva mais abrangente no campo da psicoterapia de grupo foi oferecida por Irvin Yalom (1995) em Teoria e prtica da psicoterapia de Grupo. O autor descreve nove fatores teraputicos relevantes que os grupos oferecem e como cada um deles pode ser fomentado no ambiente grupal para produzir mudanas. Tais fatores so: 1) instilao de esperana, 2) universalidade, 3) compartilhamento das informaes, 4) altrusmo, 5) capitulao corretiva do grupo familiar primrio e do aprendizado interpessoal, 6) desenvolvimento de tcnicas de socializao, 7) comportamento imitativo, 8) coeso grupal e 9) catarse. Cada um desses fatores considerado importante de forma nica e mais ou menos presente em praticamente qualquer tipo de grupo teraputico. Burlingame e colaboradores (2004) oferecem um modelo terico complementar que estende esse trabalho, mostrando, porm, um modelo muito conciso e especfico de grupos que pode ser adaptado a diferentes modalidades. Essas duas perspectivas complementares da efetividade e do funcionamento dos grupos sero descritas brevemente a seguir, sucedidas por um exame de como esses fatores so relevantes para a TCC em grupo e pelo incio de uma integrao entre a TCC e a literatura de fatores grupais. Fatores grupais de Yalom Yalom (1995) descreve a instilao de esperana como ingrediente necessrio em toda psicoterapia, incluindo a de grupo. Ele sugere ser importante que os terapeutas reforcem diretamente o potencial da abordagem grupal e enfatizem resultados positivos de membros de outros grupos. A instilao de esperana, incluindo narrativas de superao feitas pelos membros, demonstra ser um componente importante de muitos grupos de auto-ajuda, incluindo os Alcolicos Annimos. A universalidade descreve a descoberta de que outros sofrem com dificuldades semelhantes com freqncia, apesar da convico dos pacientes de que seus problemas so nicos e, portanto, propiciadores de isolamento. Esse fator mais inerente aos grupos do que a instilao de esperana, porque muitas vezes pode ser difcil que os pacientes em terapia individual reconheam que seu(s) transtorno(s) j foi(foram) vivenciado(s) por outros. Yalom (1995) descreve o alvio sensvel que membros de um grupo podem sentir quando, talvez pela primeira vez, reconhecem que no esto sozinhos em seu sofrimento. Segundo Yalom (1995), o compartilhamento de informaes um componente central da maioria dos grupos, o que pode ser dividido em duas categorias especficas de informao: instruo didtica e conselho direto. A instruo didtica pode vir na forma de psicoeducao acerca da natureza do diagnstico ou problema em particular, especificao de um plano de tratamento e descrio do modo como uma tcnica especfica pode aliviar o sofrimento. Em um nvel implcito, o aprendizado

20 Bieling, McCabe, Antony & cols. da natureza dos processos interpessoais e do impacto interpessoal do prprio paciente tambm pode ocorrer. Considera-se que o oferecimento de uma explicao, que ajude o paciente a compreender por que e como os problemas vieram a surgir, constitui a fonte central de mudana. O conselho direto do terapeuta ou de outro paciente tambm pode lhe oferecer informaes novas e teis. O autor enfatiza que o processo de dar conselhos, mais do que o contedo, proporciona o aprendizado mais crucial. O fator interpessoal do altrusmo refere-se oportunidade dada aos membros do grupo de ajudar os demais. Se um deles se beneficia do conselho dado por um colega, ambos se beneficiam. A pessoa que recebe o conselho obtm informao til, enquanto quem o d se beneficia por ajudar algum. Os grupos proporcionam muitas oportunidades de indivduos com freqncia desmoralizados e marginalizados oferecerem ajuda a outras pessoas, quer aconselhando quer oferecendo apoio, empatia ou compreenso. Dessa forma, os membros do grupo aprendem que podem fazer contribuies valorosas e que tm muito a oferecer. Yalom (1995) tambm descreve o altrusmo como um tipo de antdoto contra a auto-preocupao mrbida que freqentemente caracteriza indivduos aflitos. Os grupos, por envolverem colegas e terapeutas, tambm podem oferecer oportunidades para a recapitulao corretiva do grupo familiar primrio e do aprendizado interpessoal (Yalom, 1995). Com base no trabalho de tericos do vnculo como John Bowlby e na nfase dada por Harry Stack Sullivan s relaes interpessoais, considera-se que o grupo constitui um microcosmo social, um cadinho no qual os padres interpessoais de cada membro emergem e interagem uns com os outros. Isso proporciona muitas oportunidades, mas no caso de estilos interpessoais particularmente problemticos tambm pode provocar conflitos significativos entre membros e perturbar o grupo como um todo. Os terapeutas so importantes mais por ajudarem a moderar do que a amplificar esses padres disfuncionais. Por exemplo, a dependncia excessiva pode se expressar atravs de uma ligao anormalmente forte com os terapeutas e da confiana nos seus conselhos e feedbacks. De forma semelhante, indivduos com experincias prvias de desconfiana podem sentir dificuldade em se comprometerem significativamente com outros membros do grupo. Os aspectos corretivos da experincia so fornecidos tanto pelos membros quanto pelos terapeutas, que so capazes de observar objetivamente esses padres interpessoais nos outros. Em vez de reagir de modo que reforce a disfuno, o grupo deveria faz-lo de maneira que o indivduo se torne consciente desse padro, para que seu funcionamento interpessoal se torne flexvel e adaptado. Considera-se, portanto, que o aprendizado interpessoal ocorre em nvel plenamente consciente; os indivduos tornam-se conscientes da forma como esto construindo seu mundo interpessoal e de que detm o poder para mud-lo. Yalom tambm enfatiza o afeto e as conseqncias desse aprendizado. Quanto mais afeto estiver envolvido nessa percepo e nessa mudana de comportamento, mais forte a experincia (Yalom, 1995). Alm disso, quando os pacientes tentam realizar uma mudana de comportamento e notam que o novo comportamento gera melhores conseqncias que o estilo anterior menos funcional, a nova abordagem que aprenderam torna-se parte de uma espiral ajustvel (Yalom, 1995, p. 43) na qual a nova postura ganha fora tanto dentro quanto fora do grupo. No mbito interpessoal mais bsico, o grupo pode oferecer tcnicas de socializao que envolvem o desenvolvimento de habilidades sociais mais bsicas, tanto im-

Terapia cognitivo-comportamental em grupos 21 plcitas quanto por meio de exerccios diretos que incluem encenaes. Os grupos podem dar aos membros oportunidades de pr prova uma variedade de novas habilidades ou abordagens e, ao contrrio de muitas situaes do mundo real, eles recebem um retorno direto das conseqncias de tais aes. Outra rea enfatizada por Yalom a partir de uma perspectiva tradicional de grupo o comportamento imitativo. Esse fator baseia-se diretamente no trabalho de tericos do aprendizado social, inclusive Albert Bandura, que identificou o processo do aprendizado vicariante ou observacional. No grupo de terapia, um membro pode aprender atravs da observao de outros modelos de comportamento, que incluem potencialmente tanto os terapeutas quanto os outros membros, dos quais ele pode extrair informaes importantes acerca de estratgias interpessoais apropriadas e eficazes. To importante quanto a aliana teraputica na terapia individual, a coeso grupal vista como ingrediente crucial no processo e no desfecho de qualquer grupo (Burlingame, Fuhriman e Johnson, 2002; Yalom, 1995). Operacionalmente, o termo coeso definido como a atrao que os membros tm pelo grupo e pelos outros membros. Os ingredientes da coeso incluem aceitao, apoio e confiana. Assim como a considerao positiva incondicional na terapia individual, o grupo d idealmente aos seus membros um ambiente no qual podem revelar suas emoes e pensamentos mais ntimos, sabendo previamente que o grupo oferecer compreenso e empatia. Yalom (1995) sugere que o comparecimento e, em grupos abertos, baixos nveis de evaso so indicadores de coeso, a qual tipicamente descrita como uma condio abrangente em que os grupos funcionam e considera-se que o nvel de coeso afeta quase todos os outros aspectos interpessoais do processo grupal. A coeso grupal tambm esteve entre os aspectos mais estudados do processo grupal, apesar dos propositores de abordagens em grupo ainda lamentarem a lacuna entre as literaturas clnica e de pesquisa nessa rea (Burlingame et al., 2004). Revises dessa pesquisa sobre a coeso indicam certo nmero de princpios e prticas discretos para que se possa criar um grupo com altos nveis de coeso (Burlingame et al., 2002). Tais princpios envolvem fatores que incluem a preparao pr-grupo na qual os membros sejam informados sobre as funes e papis do grupo, altos nveis de estrutura nas primeiras sesses, considerao do quadro de membros para equilibrar fatores interpessoais e clnicos, alm de uma liderana por parte do terapeuta que equilibre o controle, assim como a expresso de considerao por todos os membros do grupo e suas contribuies. Tendo esclarecido tais pontos, a coeso em si constitui um conjunto de fatores dinmicos e complexos, comparvel complexa reao qumica cuja ocorrncia exija que todas as condies sejam satisfeitas (Burlingame et al., 2002). Assim como a coeso, a catarse considerada uma varivel crucial em grupos, mas desafia a simples categorizao como tipo nico de evento que ocorre sob condies especficas. Virtualmente qualquer verbalizao feita pelos membros para o terapeuta ou para os outros componentes pode incluir a perspectiva de se livrar de um fardo, compartilhar algo que no tenha sido articulado anteriormente ou mesmo parte da autoconscincia. Contudo, a catarse tambm vista como necessria mas no suficiente para um desfecho positivo: Ningum pode obter benefcios duradouros despejando sentimentos em um armrio vazio (Yalom, 1995, p. 81). ento igualmente importante a reao ao evento catrtico, e isso obviamente pode englobar informaes ou outros tipos de feedback que se encaixem na situa-

22 Bieling, McCabe, Antony & cols. o especfica. Ainda assim, segundo Yalom, um grupo que no envolva catarse provavelmente no vir a oferecer condies adequadas para que haja mudanas. Modelo Grupal de Burlingame, MacKenzie e Strauss Burlingame, MacKenzie e Strauss utilizam um arcabouo diferente que, por um lado, expresso pelo trabalho de Yalom e por outro visto na crescente literatura de desfechos de tratamento que apia a eficcia da abordagem grupal em muitos transtornos (Burlingame et al., 2004). Os resultados dessa abordagem dualista esto representados na Figura 1.1. Com o desfecho teraputico sendo o fato abrangente a ser explicado, Burlingame e colaboradores incluem alguns fatores contribuintes evidentes. Um deles a teoria formal da mudana, ou seja, a modalidade de tratamento. No caso da TCC, isso corresponderia ao protocolo ou plano de sesso, descrevendo os princpios e as tcnicas da TCC a serem utilizados. A modalidade ocupa posio importante, mas de modo algum prioritria, no modelo de Burlingame. O segundo componente crucial do modelo, os princpios do processo de pequenos grupos, corresponde em muitos aspectos aos princpios descritos por Yalom, essencialmente as vrias relaes interpessoais que entram em operao quando um grupo de indivduos se rene no contexto teraputico. Os outros trs componentes so mais especficos, mas considera-se que tenham um efeito poderoso e singular no desfecho (Burlingame et al., 2004). Um o paciente, no apenas em virtude de seu transtorno especfico, mas tambm de caractersticas pessoais e interpessoais. Vrios fatores, como a habilidade do indivduo de ser emptico com outros membros do grupo, bem como de ser portador de habilidades sociais bsicas, so considerados como detentores de grande potencial de interao com a modalidade especfica de tratamento (Piper, 1994). Fatores estruturais do gru-

Desfechos Teraputicos do Tratamento em Grupo

Paciente Terapeuta

Fatores Estruturais

Teoria Formal de Mudana

Processo de Pequenos Grupos

FIGURA 1.1 Foras que governam os desfechos teraputicos da psicologia de grupo. De Burlingame, Mackenzie e Strauss (2004). Copyright 2004 por John Wiley & Sons, Inc. Reproduzido com autorizao.

Terapia cognitivo-comportamental em grupos 23 po formam outro componente que explica seu impacto positivo. Isso inclui fatores como durao e nmero de sesses, freqncia dos encontros, tamanho do grupo e o cenrio no qual o tratamento tem lugar. Tambm levado em conta o nmero de terapeutas e o fato de existir ou no uma hierarquia de liderana entre eles. O componente final do modelo fica conectado aos outros (Burlingame et al., 2004). Em grande medida, considera-se que todos os aspectos da experincia grupal fluem atravs de uma nica fonte, o(s) terapeuta(s) do grupo. O modelo indica que o estilo e a prtica da liderana por parte dele(s) determinam exatamente como as tcnicas formais de mudana so empregadas no ambiente de grupo. Alm disso, o terapeuta ajuda a direcionar e a redirecionar muitas variveis do processo grupal ao longo das interaes que ocorrem momento a momento no decorrer do grupo. Foi demonstrado que a abordagem interpessoal feita pelo terapeuta e os nveis de cordialidade, franqueza e empatia prognosticam a coeso e os desfechos e so considerados to importantes quanto a aliana teraputica na terapia individual (Burlingame et al., 2002). APLICABILIDADE DOS FATORES TRADICIONAIS DE GRUPOS EM GRUPOS DE TCC Adotamos a viso de que muitos dos fatores descritos podem ser adaptados ou so prontamente evidentes nos grupos de TCC, apesar de poucos autores terem se concentrado explicitamente tanto no processo grupal quanto na TCC. Obviamente, existem tambm pontos considerveis de divergncia entre a literatura do processo grupal tradicional e os modelos de interveno da TCC. A seguir, consideraremos primeiramente os fatores processuais como foram descritos por Yalom e a forma como podem ser relacionados ou adaptados ao protocolo tpico de TCC em grupo. Ento levaremos em conta o modelo de Burlingame e colaboradores, que j inclui um componente de modalidade especfica e discutimos as implicaes de se escolher a TCC como modalidade para vrios aspectos da estrutura, da liderana e da seleo de pacientes do grupo. Os Fatores de Yalom e os Grupos de TCC Normalmente, os protocolos de TCC para transtornos especficos apresentam primeiramente aos participantes um modelo de suas dificuldades que enfatiza a possibilidade de mudana. Em muitas clnicas, informaes acerca da eficcia da TCC tambm so descritas na literatura ou em discusses prvias com terapeutas. De uma perspectiva grupal, esse processo condizente tanto com a instilao de esperana quanto com o compartilhamento de informaes didticas. Fornece-se aos pacientes um modelo das dificuldades que no s explica sua condio como proporciona uma forma sistemtica de aliviar o sofrimento. Tradicionalmente na TCC, a psicoeducao est entrelaada com as estratgias de mudana; por exemplo, as explanaes do modelo biopsicossocial da depresso enfatizam que mudar um sistema, o contedo do pensamento, pode mudar o humor, o comportamento e a fisiologia (Greenberger e Padesky, 1995). No contexto grupal, as possibilidades de mudanas positivas oferecidas dentro do grupo devem ser consistentemente enfatizadas. A instilao de esperana tambm pode ser reforada com a discusso de exemplos de caso, descrevendo por exemplo outras pessoas que superaram problemas semelhantes usando o mesmo tipo de procedimentos. Outro aspecto do processo grupal que desempenha provavelmente papel significativo na TCC a universalidade. A reunio de indivduos com transtornos espe-

24 Bieling, McCabe, Antony & cols. cficos freqentemente a primeira ocasio que o portador encontra, quanto mais ter tido a chance de conhecer outro portador. Isso especialmente verdadeiro no caso de transtornos menos comuns como, por exemplo, o transtorno obsessivo-compulsivo ou transtornos de personalidade. De forma semelhante, alguns indivduos, em virtude da natureza de suas dificuldades, relutam em discutir as experincias ntimas com os outros, exceto nessa nova circunstncia grupal. Indivduos com fobia social com freqncia se sentem isolados dessa maneira no apenas por considerarem, como muitos portadores de transtornos psiquitricos, que seu problema nico, mas tambm por terem menor probabilidade de compartilhar experincias ou falar com os outros em situaes sociais cotidianas. Nas fases iniciais do trabalho com a TCC em grupo, os indivduos com freqncia expressam abertamente sua surpresa quanto ao fato de que outros indivduos, naquele momento e naquele local, tm os mesmos problemas e optaram por trabalhar com eles no grupo. A universalidade tambm pode ser realada quando membros do grupo descrevem as prprias dificuldades e algumas experincias passadas. Aps uma rodada de apresentaes e algumas informaes autobiogrficas, algum membro freqentemente expressa incredulidade quando ao fato de que indivduos com antecedentes to diferentes possam sofrer dos mesmos tipos de problemas. Esse reconhecimento e o senso de pertencimento oferecidos pela experincia de outros membros parecem ser muito teis na montagem do cenrio para a introduo de estratgias mais especficas da TCC e ajuda a criar o meio que favorece a coeso nas sesses subseqentes. Uma vez que o grupo comea a se concentrar em estratgias especficas da TCC, por exemplo, monitoramento de pensamentos e exame de suas evidncias, outros fatores grupais entram em cena e podem ser usados para o favorecimento do aprendizado e da mudana. O grupo pode oferecer muitas oportunidades para os membros expressarem altrusmo sempre que uma nova estratgia apresentada. No caso da coleta de evidncias, os terapeutas demonstram tipicamente a abordagem socrtica utilizando o exemplo de um dos membros. Eles fazem perguntas tanto sobre os fatos que apiam um pensamento especfico quanto sobre as evidncias que no o sustentam. Os membros do grupo podem e devem ser estimulados a participar desse processo de questionamento e isso cria o cenrio para o surgimento do altrusmo. Fazendo entre si essas perguntas que renem evidncias, eles podem se ajudar a obterem novas informaes ou a encararem os pensamentos e eventos de formas diferentes. O membro cujo exemplo est em discusso beneficia-se claramente dessas mltiplas perspectivas, mas aqueles que fazem as perguntas teis tambm sentem que esto fazendo contribuies valiosas para os outros. Da mesma forma, vendo o impacto benfico do ato de fazer perguntas relativas aos outros, mais provvel que os membros do grupo faam a si mesmos perguntas semelhantes e teis. Ademais, no incomum que os terapeutas descubram que as melhores perguntas acerca de um registro de pensamentos examinado no grupo vieram de outros membros. Esse importante processo de contribuio para o dilogo socrtico que feito pelos membros do grupo precisa ser encorajado nas sesses desde o incio, tanto pelo benefcio altrustico que proporciona quanto pela diversidade de estratgias de questionamento dos pensamentos automticos que resulta da ampla participao do grupo. medida que o grupo de TCC progride na discusso de vrias estratgias comportamentais, as tcnicas de socializao e o comportamento imitativo tornam-

Terapia cognitivo-comportamental em grupos 25 se mais e mais importantes. O grupo pode oferecer muitas oportunidades aos membros de praticarem novos comportamentos entre si. A aplicao mais bvia disso com o comportamento interpessoal, por exemplo, praticando assertividade ou envolvendo-se em uma interao social que anteriormente gerava ansiedade. De maneira mais ampla, a maioria dos grupos de TCC discutem experimentos e planos de ao em reas que um membro do grupo precise explorar mais detalhadamente. Assim como contribuem para o dilogo socrtico, os membros devem ser estimulados a acrescentar algo ao desenvolvimento de abordagens comportamentais mais ajustadas a seus problemas. Ademais, se um membro do grupo for capaz de pr fim a um comportamento autodestrutivo, de reduzir a confiana em uma estratgia compensatria disfuncional ou de se envolver em uma exposio redutora de ansiedade, outros membros tero acesso ao modelo que deu certo. Quando administrados adequadamente, tais exemplos de mudana positiva podem gerar mais esperana e propsito nos outros. O ato de encoraj-los a ficar contentes com o sucesso uns dos outros e a descobrir como isso auxilia o progresso consiste em uma tarefa importante a ser considerada pelos terapeutas. Finalmente, em virtude do cumprimento das tarefas ser to crucial na TCC, os terapeutas precisam concentrarse na socializao do grupo como um todo, visando importncia e aos benefcios de trabalhar nelas. A execuo dessas tarefas proporciona muitas oportunidades de reforar sua importncia teraputica, sustentando, assim, o desejo dos demais membros de imitarem a atitude. Assim como na anlise de Yalom (1995) a coeso grupal na TCC e um fator que combina o senso de confiana nos outros membros do grupo e do apoio dado por eles. Como foi descrito, a criao da coeso em si um processo qumico complexo, a adio da abordagem especfica da TCC , contudo, outra varivel a se considerar nessa mistura. Tm-se considerado tradicionalmente que a coeso ocorre em torno do grupo, mas ela pode ser estendida at abranger a abordagem da TCC em si. Membros do grupo e terapeutas que compartilham o senso de entusiasmo pelas estratgias ativas de mudana da TCC provavelmente tero um fortalecimento mtuo. Todavia, a coeso grupal claramente um produto e um processo varivel nos grupos de TCC. Quando ela alta, comum que os membros troquem nmeros de telefone entre si e se ofeream para ajudar os outros a cumprirem as tarefas do tratamento. s vezes, os grupos continuam a se encontrar mesmo aps o fim da terapia. Esse um claro indcio da atrao dos membros pelo grupo e importante considerar tambm a atrao pelo modelo da TCC. Se os membros optam por se encontrarem ou conversarem fora da sesso, os terapeutas podem querer considerar em que medida esse contato estimula o uso de estratgias cognitivas e comportamentais e reforar princpios ensinados no tratamento. Tambm importante notar que os aspectos da confiana e do apoio inerentes coeso promovem o cenrio para auto-revelaes importantes. Em quase toda categoria especfica de transtornos, o indivduo possui segredos ou material cognitivo-emocional que raramente (ou nunca) revelou a qualquer outra pessoa, quanto mais ao grupo. Com todos os outros fatores sendo iguais, quanto mais alto o nvel de coeso, maior a probabilidade de os membros revelarem importantes questes afetivas e cognitivas com regularidade. A presena de coeso tambm aumenta a probabilidade de que revelaes altamente pessoais sejam bem-recebidas, mesmo sendo potencialmente perturbadoras para os outros. Quando os membros possuem afinidade e considerao incondicional uns pelos outros, mais provvel

26 Bieling, McCabe, Antony & cols. que se aceitem ao longo do processo teraputico. A coeso pode tambm ser baixa, o que tende a ser um problema em particular quando a ela se associa ausncia de progresso rumo a metas clnicas importantes. H exemplos de grupos de TCC que se desmantelam quando um nmero significativo de membros o abandona. Assim como em grupos com alta coeso, as razes para a ausncia desta so complexas e podem ser difceis de alterar, em especial se os componentes do grupo estiverem em conflito direto uns com os outros. Introduzir medidas cuidadosamente planejadas para aumentar a coeso (como por exemplo a composio dos membros, a escolha dos terapeutas e seu estilo de liderana e a preparao dos membros para o grupo) reduz a probabilidade do grupo vir a se dissolver prematuramente. A coeso claramente no esttica. Um grupo que parece coeso nas sesses iniciais pode ficar menos coeso se o progresso tornar-se difcil para alguns ou todos os membros ou se eles tiverem uma interao negativa em algum aspecto. A resoluo de problemas e as correes no decorrer do processo com freqncia so necessrias para se manter no rumo e de acordo com o protocolo de tratamento. Dois outros fatores grupais descritos por Yalom podem ser menos relevantes para a TCC, em grande parte por serem, teoricamente, opostos aos modelos e estratgias teraputicas da TCC. Primeiro a catarse por si s tem pouca probabilidade de vir a ser considerada til pela maioria dos praticantes de TCC. Certamente a revelao de sentimentos, pensamentos e comportamentos particulares e problemticos crucial para a TCC. Entretanto, essa exposio normalmente vista apenas como o primeiro passo para a modificao de tais problemas e no como fim por si s. Dessa forma, o grupo de TCC deve criar um frum no qual os indivduos fiquem confortveis e estimulados a revelar informaes pessoais, mesmo que a catarse no seja o objetivo final dessas revelaes. O segundo fator grupal que pode ser menos relevante para a TCC a recapitulao corretiva do grupo familiar primrio. Como a TCC se concentra grandemente no aqui-e-agora e no considera que a maioria dos problemas tenha razes em experincias de vnculos problemticos, os protocolos da TCC em grupo no tendem a se concentrar nessa rea. A psicoterapia em grupo tradicional tem maior tendncia a incluir a explorao das experincias precoces do desenvolvimento, concentrando-se nas recordaes do relacionamento com os pais, na expresso de afetos e na discusso dessas experincias entre os membros. Contudo, h duas formas menos diretas atravs das quais os grupos de TCC se relacionam com o aprendizado precoce, alm da recapitulao. Primeiro, as estratgias da TCC relativas s crenas centrais tendem a incluir um exame das origens dessas crenas. Isto feito para auxiliar a compreenso do modo como elas foram aprendidas, em vez de criar a reexperincia ou interpretao delas. Ainda assim, o grupo de TCC deve favorecer um ambiente no qual as experincias precoces possam ser compartilhadas e discutidas quando necessrio. Segundo, assim como as crenas sobre o significado das situaes so desvendadas na TCC, essas mesmas estratgias s vezes resultam na descoberta de crenas problemticas ou depreciativas acerca de outras pessoas. desejvel que tais crenas interpessoais ou esquemas sejam trazidos para a experincia grupal, assim como para outras relaes da vida do indivduo, e sejam freqentemente levadas a agir nas interaes com os membros do grupo e com os terapeutas. Por exemplo, um paciente deprimido que tem dificuldade de confiar nos outros pode achar difcil confiar nos colegas do grupo ou nos terapeutas. No ape-

Terapia cognitivo-comportamental em grupos 27 nas essa crena deve ser considerada no tratamento, como ela ainda tem o potencial de solapar o aprendizado a partir da experincia teraputica, pois o indivduo duvida se os outros esto genuinamente motivados a ajud-lo. Como resultado, o paciente pode reter informaes, no expressar dvidas e no se motivar a seguir as estratgias que aprendeu. Claramente, criar o ambiente no qual tais crenas possam ser compartilhadas e ento testadas atravs de experimentos com outros membros seria muito til para algum com crenas de desconfiana. importante afirmar que nem todo tratamento de TCC em grupo deve lidar com crenas interpessoais ou centrais dessa maneira. Por exemplo, em alguns transtornos de ansiedade, como o de pnico, pode haver pouca concentrao nas relaes interpessoais por determinao do protocolo. Todavia, em grupos para depresso, fobia social e certamente para transtornos de personalidade, as crenas relativas aos outros so um foco importante do tratamento. Um ambiente teraputico favorvel e confiante ajuda os participantes a compartilharem suas crenas a respeito dos outros. A forma como o grupo recebe e reage a essas crenas constitui fonte de aprendizado importante e muito real para os participantes. Neste sentido, o grupo de TCC de fato um microambiente social que pode auxiliar consideravelmente na correo de distores interpessoais. O Modelo de Burlingame e colaboradores A abordagem defendida por Burlingame e colaboradores (2004) acrescenta trs fatores no considerados explicitamente por Yalom: a estrutura do contexto grupal, as caractersticas do paciente e a liderana. Cada uma dessas reas certamente mencionada por autores de terapias grupais, mas o modelo de Burlingame separa esses fatores em entidades distintas uma vez que eles j foram alvo de pesquisa e conceitualmente podem ser ligados ao desfecho de maneiras especficas. A estrutura do contexto grupal tipicamente especificada na maioria dos protocolos de TCC, apesar de no necessariamente com uma base racional explcita. Muitos temas comuns emergem entre os protocolos. Primeiro, a maioria dos grupos de TCC fechada; ou seja, no h proviso regular de pessoas que ingressem ou deixem o grupo em andamento. H razes importantes para essa opo, sobretudo porque a TCC consiste em um conjunto de habilidades que devem ser ensinadas e aprendidas de forma linear. Essa escolha evidencia que o grupo de TCC enfatiza mais o contedo da modalidade do que o processo. A freqncia dos encontros outro fator intimamente relacionado; a maioria dos grupos de TCC se encontra uma vez por semana durante um perodo de uma ou duas horas. De novo, essa escolha certamente reflete a noo de que o aprendizado s pode ocorrer quando os intervalos entre as sesses so relativamente pequenos e que o aprendizado ideal s acontece quando a durao de cada sesso no ultrapassa os 60-120 minutos. Uma rea promissora de interesse clnico e de pesquisa envolvendo estrutura a formao de grupos de reforo (Burlingame et al., 2004). Uma vez terminada a fase aguda do tratamento, pode-se desejar formar grupos de reforo ocasionais para sustentar o bem-estar ou, falando de outro modo, ajudar o paciente a evitar recadas.1

Estudos sugerem que a psicoterapia individual de manuteno promove a estabilidade e previne as recadas da depresso (Jarret et al., 2001; Lenze et al., 2002). Seria importante descobrir se isso tambm ocorre na abordagem grupal.

28 Bieling, McCabe, Antony & cols. O segundo fator do modelo de Burlingame que se considera aqui so as caractersticas e distines individuais do paciente. Elas certamente entram em cena nos grupos de TCC, obviamente baseadas no diagnstico primrio do Eixo I do paciente. Os protocolos eficazes j existentes na TCC so, em grande parte, projetados para uma nica categoria diagnstica e em muitos casos a eficcia de tais abordagens est estabelecida em indivduos com um nico transtorno do Eixo I. Contudo, na aplicao desses protocolos no contexto do mundo real, provvel que co-morbidade e heterogeneidade do Eixo I e, possivelmente, do Eixo II venham a ocorrer de forma significativa. Isso pode se dar mesmo em contextos nos quais os pacientes tenham sido selecionados para o grupo a partir de seus diagnsticos primrios. Essas adaptaes a um contexto de efetividade real tm implicaes no apenas para o protocolo da TCC que estiver em uso, como tambm para o processo grupal. Tipos especficos de diagnsticos, em especial do Eixo II, tm implicaes importantes para o estilo interpessoal predominante de cada indivduo e para a habilidade de se ter a percepo desse impacto e de demonstrar empatia para os outros. Alm do mais, pacientes com mltiplos transtornos do Eixo I apresentam um conjunto diferente de queixas, sintomas, estados de humor e pensamentos, quando comparados aos pacientes com apenas um transtorno do Eixo I. Os terapeutas de grupo precisam portanto considerar o nvel de flexibilidade do protocolo e o impacto de trabalhar com o conjunto singular de sintomas e inadequaes funcionais de um nico indivduo. Um grau elevado de heterogeneidade diagnstica pode sobrecarregar praticamente qualquer protocolo, forando os terapeutas a lanarem mo de uma variedade to grande de tcnicas que a terapia de grupo comea a parecer uma TCC individual com 10 pessoas ao mesmo tempo! Sob uma perspectiva tcnica ou processual, isso claramente no o ideal; assim, levaremos muitas dessas questes em considerao neste livro. Alm dos transtornos dos Eixos I e II est a questo da adaptabilidade do indivduo TCC. Safran e Segal (1990) foram pioneiros da abordagem da adaptabilidade TCC na terapia individual que consistia em uma entrevista para determinar o nvel de ajuste entre o paciente e a modalidade de tratamento. As 10 dimenses especficas consideradas consistiam em certo nmero de fatores mais amplos, incluindo capacidade de descrever estados de humor, emoes e cognies, compatibilidade com a base racional da TCC, desejo de se envolver com um tratamento ativo e a habilidade de formar relaes teraputicas. Os escores desse instrumento mostraram correlaes moderadas com as medidas de sucesso do tratamento feitas tanto pelo paciente quanto pelo terapeuta. Pode ser importante considerar se fatores semelhantes so teis no contexto grupal e possivelmente acrescentar vrias dimenses do processo grupal; ou seja, como essa pessoa em particular ir interagir com os outros membros do grupo e que impacto interpessoal ela trar para a experincia grupal? Outra questo relativa s caractersticas do paciente sua motivao ou potencial para a mudana no grupo de TCC. A preparao do paciente para a TCC certamente j foi levada em conta no tratamento individual e tambm deve ser considerada no grupal. Na TCC individual, algumas abordagens preparatrias que comeam a surgir tm sido baseadas no modelo transterico de mudana e na entrevista motivacional (Rowa, Bieling e Segal, 2005). Alm disso, a abordagem tradicional de grupo enfatiza a importncia de informar os membros acerca do funcionamento do grupo, de seus papis e responsabilidades, mas o fato de essa prepara-

Terapia cognitivo-comportamental em grupos 29 o ser ou no necessria ou til em um grupo mais didtico ainda no foi bem analisada at agora. Finalmente, o modelo de Burlingame coloca a liderana como elo entre os diferentes fatores grupais. Na rea da liderana e do estilo de liderana por parte do terapeuta, poucos protocolos de TCC em grupo fazem recomendaes explcitas apesar da importncia atribuda a ela na experincia grupal. Na ausncia de tal recomendao, tende-se a presumir que o estilo interpessoal do terapeuta deve ser muito semelhante abordagem adotada na TCC individual. Os pr-requisitos portanto incluem empatia, nfase no empirismo colaborativo e habilidade de fomentar a descoberta guiada por meio do dilogo socrtico (Beck, 1995). Entretanto, alm dessas exigncias bsicas, postulamos que os terapeutas de TCC tambm precisam de habilidades adicionais que surgem a partir das caractersticas nicas do contexto grupal. Alguns j relacionaram o papel do terapeuta na TCC em grupo ao de um regente de orquestra ou diretor de cinema, pessoa que ajuda a controlar a ao mas claramente no parte da produo (White, 2000). De fato, terapeutas precisam ser sensveis a muitos fatores grupais, equilibrando a ateno dada ao processo durante a sesso e ao efeito em cada membro, com a obrigao de abordar o material necessrio no tempo disponvel. Desse modo, h ocasies em que os terapeutas precisam tomar decises difceis acerca tanto do processo quanto das tcnicas. Os terapeutas precisam considerar as conexes entre as experincias dos pacientes entre si e especialmente aquelas interaes grupais que estimulam o aprendizado. Resumindo, o melhor estilo de liderana do terapeuta aquele que permite que a tcnica seja envolvida por um processo grupal sadio ou permite que o processo torne as tcnicas vivas atravs dos exemplos do grupo. De muitas formas, os terapeutas de TCC encaram desafios que vo alm daqueles enfrentados por praticantes de psicoterapias grupais mais tradicionais. Enquanto os ltimos podem empregar toda a sua energia na nfase e no aprofundamento do processo, os terapeutas de TCC devem equilibrar sua ateno s relaes grupais com a necessidade de ensinar certos princpios e tcnicas associadas. Isso exige a tomada de muitas decises difceis ao longo da experincia grupal e com freqncia leva a compromissos necessrios. Assim, h poucas dvidas de que o estilo do terapeuta uma varivel importante na conduo do grupo de TCC. DEFINIO DE PROCESSO NA TCC DE GRUPOS Um dos desafios mais claros que decorrem de qualquer tentativa de integrar abordagens tradicionais de grupo com a TCC a distino entre o processo grupal e as tcnicas. Conforme descrito, a noo de processo domina as abordagens de Yalom e outros tericos de grupos. Contudo, apesar da importncia desse conceito nas abordagens grupais, ele com freqncia carece de definio operacional; a noo geral de processo tende a ser relacionada a praticamente qualquer evento do grupo. Essa tendncia atrapalha e confunde a proporo com a qual certos arcabouos tericos esto sujeitos ao processo. De um lado, por exemplo, a educao didtica parece mais uma tcnica ancorada em teorias de aprendizado do que processo. Por outro lado, a recapitulao do grupo familiar primrio baseia-se fortemente na formulao psicodinmica da psicopatologia e ela tambm freqentemente interpretada como um aspecto do processo. Essa falta de clareza pode contribuir para a dificuldade de fazer avanar um plano de pesquisa sistemtica acerca das teorias grupais que foram observadas por outras pessoas (Burlingame et al., 2004).

30 Bieling, McCabe, Antony & cols. Para nossos propsitos, fazemos uma distino entre processo e tcnica dentro do grupo de TCC. A ltima refere-se s ferramentas e estratgias de aprendizado comumente compreendidas, pelas quais os pacientes so educados sobre seu transtorno ou so instrudos a examinar seus comportamentos, pensamentos e sentimentos, e a qualquer mtodo concebido para modificar esse sistema cognitivo-comportamental. Definimos processo como as interaes interpessoais entre os membros do grupo e entre membros e terapeutas e oferecemos uma descrio especfica desses fatores no Captulo 2. PROBLEMAS NA TCC DE GRUPOS At este ponto, concentramo-nos em fatores grupais cruciais e no papel que eles podem desempenhar no processo e no aprendizado que ocorre na TCC. Terapeutas de TCC de grupos tambm reconhecem prontamente que cada grupo diferente e que h diferenas claras na qualidade do funcionamento deles. Este julgamento complexo pode se basear na falta de progresso das variveis de desfecho, no baixo ndice de cumprimento de tarefas ou, como foi descrito anteriormente, em falta de coeso. Alguns grupos superam tais obstculos; o cumprimento da tarefa abordado pelos terapeutas com estratgias de resoluo de problemas e aumento da adeso; ou os membros do grupo, com o auxlio dos terapeutas, resolvem desentendimentos e entram em acordo. Quando ocorrem dificuldades no grupo, os fatores grupais, mais do que o modelo de interveno da TCC, so freqentemente responsveis. Quando os terapeutas (ou os membros) julgam que o grupo no vai bem, isto deve levar ao exame dos fatores que esto em ao. Esse processo de identificao tambm aponta para possveis solues que novamente tendem a estar mais relacionadas ao processo grupal do que s tcnicas da TCC propriamente. Alm das variveis especficas do processo, grupos de TCC podem funcionar de forma insatisfatria em virtude de outros fatores considerados aqui: fatores do paciente, estrutura e liderana. Talvez a mistura de caractersticas do paciente em um grupo em particular tenha prejudicado a habilidade dos membros de fazerem conexes entre si. Em alguns casos, um nico membro que se distancia dos demais em algum aspecto pode impedir a formao da coeso entre os outros membros. Fatores estruturais tambm podem impedir o aprendizado das habilidades da TCC. Por exemplo, em grupos que atingem certo tamanho (por exemplo, n>12), os terapeutas rapidamente se deparam com dificuldades quanto a envolver cada membro ou conseguir cobrir todo o material do protocolo. Tais grupos correm o risco de se tornar pouco envolventes para os membros e acabar ficando mais didticos do que experienciais. Finalmente, os terapeutas podem precisar reexaminar sua abordagem quando o grupo no estiver indo bem. Seu estilo de liderana est muito rgido ou pouco focado? O tempo est sendo administrado de forma eficiente para abordar o material e explorar os exemplos dos componentes? Todos esses fatores podem precisar ser considerados quando se conduz um grupo de TCC, talvez mais ainda quando os membros esto em conflito ou no esto progredindo. CONCLUSES Compreender e trabalhar com as variveis do processo grupal pode ter duas vantagens significativas. Primeiro, simplificar esses fatores pode melhorar os resultados e montar o cenrio para mais mudanas, maiores nveis de aprendizado intra e interpessoal e um senso de benefcio du-

Terapia cognitivo-comportamental em grupos 31 radouro para os membros. Defendemos que trazer esses modelos do processo grupal para o contexto da TCC enriqueceria de maneira significativa a compreenso do clnico acerca de como trabalhar efetivamente em ambiente de grupo. Segundo, a conscincia e o cuidado com esses fatores podem ajudar a resolver problemas que surgem inevitavelmente no contexto de grupal. Grupos eficientes de TCC incluem um protocolo construdo com cuidado que aborda as informaes e exerccios cruciais para sustentar tcnicas cognitivas e comportamentais especficas. Mas essas tcnicas tambm devem ser inseridas em uma compreenso abrangente dos fatores do processo grupal que, em todo sentido possvel, esto constantemente interagindo com o emprego de tcnicas para alterar a experincia global do grupo para seus membros. O restante deste livro dedicado explorao mais profunda e detalhada dessas idias. Baseados no modelo de TCC, consideramos o processo, os fatores do paciente, a estrutura e o estilo de liderana, tanto genericamente quanto para transtornos especficos. Nos captulos restantes da Parte I, descrevemos as tcnicas, intervenes e fatores processuais genricos que provavelmente so comuns a quase todo grupo de TCC. O Captulo 2 explora mais explicitamente os processos grupais na TCC, concentrando-se em como conduzir essas variveis do processo para incrementar as experincias, o aprendizado e as mudanas nos sintomas e na forma de funcionar dos membros do grupo. O Captulo 3 oferece uma viso geral de estratgias cognitivas especficas para instruir os pacientes acerca da importncia dos diferentes nveis de cognio e dos efeitos dos processos cognitivos nos estados de humor e no comportamento. O Captulo 4 muda o foco para as estratgias comportamentais e a melhor forma de comunic-las e ilustr-las no contexto grupal. Esses captulos servem como fundamento para a integrao das tcnicas com as variveis processuais apresentadas aqui. O Captulo 5 focaliza questes que nem sempre so descritas em protocolos especficos, mas so cruciais para criar o ambiente para um grupo bem-sucedido. No Captulo 6, descrevemos armadilhas e obstculos comuns na conduo de grupos bem-sucedidos e estratgias para resolv-los. Essas questes incluem formas de estruturar e conduzir grupos de TCC e apresentamos alguns mtodos para determinar o tipo de grupo a se conduzir e possveis configuraes de liderana por parte dos terapeutas. Na Parte II apresentamos protocolos e mtodos para tratar transtornos especficos em grupos de TCC, concentrando-nos tanto nas tcnicas quanto nos processos grupais exclusivamente inerentes quele tipo de grupo. Os tratamentos para transtornos descritos aqui representam os tipos mais comuns de dificuldades tratadas com a TCC, bem como aqueles cuja eficcia demonstrada por certa quantidade de dados. Includos nos Captulos 7 a 15, respectivamente, esto transtorno de pnico e agorafobia, transtorno obsessivo-compulsivo, fobia social, depresso, transtorno bipolar, transtornos alimentares, abuso de substncias, transtornos de personalidade e esquizofrenia. Diferentemente dos captulos acerca das tcnicas que so comuns a vrios transtornos, os captulos da Parte II concentram-se nas tcnicas e intervenes que so particulares para cada transtorno especfico. Alm disso, esses captulos abordam os fatores do processo grupal mais relevantes para aquele transtorno em particular, oferecendo meios para a resoluo de problemas e sugestes para otimizar os desfechos. A Parte III focaliza duas outras reas que precisam ser levadas em conta no trabalho grupal de TCC. A co-ocorrncia de transtornos do Eixo I a norma na maio-

32 Bieling, McCabe, Antony & cols. ria das clnicas de cuidados tercirios ou especializadas. Infelizmente, os protocolos existentes para grupos de TCC raramente levam as co-morbidades em considerao. O Captulo 16 descreve o impacto que elas tm tanto na aplicao das tcnicas de TCC quanto no processo grupal. Finalmente, o Captulo 17 descreve algumas das questes no-resolvidas da literatura clnica e de pesquisa acerca da TCC em grupo e oferece algumas diretrizes para o trabalho futuro.