SUPORTE AO TRAUMA NO APH

STAPH
TRAUMA DE TÓRAX
 Introdução

Trauma Contuso x Trauma Penetrante

A Maioria Não Precisa de Toracotomia
15 a 20% → Toracotomia
85% → Resolve com Intervenções Simples
O2 Suplementar Suporte Ventilatório

Analgesia Drenagem de Tórax

Anatomia
Fisiologia
 Fisiologia

VENTILAÇÃO
CIRCULAÇÃO
 Fisiologia
VENTILAÇÃO

Ventilação
Inspiração Traqueia
Expiração Pulmões
Hematose Músculos
Intercostais
Diafragma
 Fisiologia
VENTILAÇÃO

Ventilação
O2
Inspiração CO2

Expiração
Célula
Hematose
Oxigenação
Respiração Externa CO2
O2
Respiração Celular
 Fisiologia
VENTILAÇÃO

Controlada pelo Centro Respiratório

PaO2
Ponte Cerebral
PaCO2
Quimiorreceptores Células Especializadas
Ponte Aorta Carótidas
 Fisiologia
CIRCULAÇÃO

A Circulação Poder Ser Afetada por um Trauma de Tórax

O Coração Tem a Função de Bombear o Sangue

Depende do Retorno Sanguíneo
Veia Cava Inferior Veia Cava Superior
Cerca de 70 ml de Sangue Ejetado a Cada Batimento
 Fisiologia
CIRCULAÇÃO

Situações que Dificultam o Retorno Sanguíneo

Hemorragias Choques Obstrutivos
Lesões Cardíacas Pneumo. Hipert. Tamp. Cardiaco

Queda da PA Ativação de Barorreceptores

Aorta Seios Carotídeos

Resposta ao Choque
Fisiopatologia
 Fisiopatologia

LESÃO PENETRANTE
LESÃO CONTUSA
 Fisiopatologia
LESÃO PENETRANTE

PLEURA VISCERAL

PLEURA PARIETAL

AR

AR

PNEUMOTÓRAX SIMPLES
 Fisiopatologia
LESÃO PENETRANTE

PLEURA VISCERAL

PLEURA PARIETAL

VEIA CAVA SUP.

AR
VEIA CAVA INF.
AR
AR
AR
AR

AR

PNEUMOTÓRAX
HIPERTENSIVO
 Fisiopatologia
LESÃO PENETRANTE

Hemotórax
Musculatura Torácica Vasos Intercostais Pulmões
Cada Espaço Pleural → 3L de Sangue
Hemotórax Maciço
Grandes Volumes de Sangue no Espaço Pleural
Insuficiência Respiratória Choque Hipovolêmico
Sangue nos Alvéolos Do Tipo Hemorrágico

Hemopneumotórax
 Fisiopatologia
LESÃO CONTUSA

Onda de Energia Transmitida para o Órgãos Internos

Sangramento Interalveolar
= Contusão Pulmonar
= Hematoma Pulmonar
Pode Piorar com a Ressuscitação Volêmica
 Fisiopatologia
LESÃO CONTUSA

Lesão de Pleura Visceral

Pneumotórax Pneumotórax Hipertensivo
Fraturas de Costela
Laceração Pulmonar Hemotórax
Desaceleração Súbita
Rompimento de Grandes Vasos Hemorragia Catastrófica

Múltiplas Fraturas de Costela

Tórax Instável Respiração Paradoxal

Avaliação
 Visão Geral

Exame I + História + Exame Físico

História SAMPLA
Componentes do Exame Físico
Observação Palpação
Percussão Ausculta
Sinais Vitais Exames Complementares
Lesões Específicas
Fratura de Costela

AVALIAÇÃO
MANEJO
 Fratura de Costela
Presente em 10% dos Pacientes Vítimas de Trauma
Idosos São + Susceptíveis: Osteoporose
Fratura de 1 Costela: Mortalidade de 5,8%
Fratura de 5 Costelas: Mortalidade de 10%
Fratura de 8 Costelas: Mortalidade de 34%
As Costelas Superiores São + Protegidas
Fraturas Dessas Costelas → Maior Energia
Fraturas + Frequentes → Costelas 4 a 8
 Fratura de Costela
AVALIAÇÃO

Dor Ventilatório Dependente

Dor Movimento Dependente
Dificuldade Ventilatória
Realizar Palpação Cuidadosa do Tórax
Sensibilidade Dor Crepitação
Sinais Vitais Oximetria Capnografia
 Fratura de Costela
MANEJO

Objetivo I → Alívio da Dor

Estabilização do Braço com Tipoia
Reavaliação Continuada do Paciente
Deterioração Ventilatória + Choque
Considerar Acesso Venoso
(Depende da Condição do Doente e da Distância Até o Hospital)

Administração de Analgesia EV por Prescrição Médica

→ Pode Melhor Padrão Ventilatório
 Fratura de Costela
MANEJO

Incentivo à Respirar Fundo + Tossir

Prevenção de Atelectasias; Pneumonias
e Outras Complicações
Evitar Imobilizações Rígidas com Ataduras ou Cintas
Pré-Dispõe a Atelectasia e Pneumonia

Oxigenação Suplementar Vent. Por Pressão +

Podem Ser Necessários

 Tórax Instável
INTRODUÇÃO

2 ou + Costelas Sucessivas Fraturadas

Inspiração
Expiração

→ Ventilação Ineficiente (Proporcional ao Segmento Flutuante)

Contusão Pulmonar Associada

 Tórax Instável
AVALIAÇÃO

Dor Ventilatório Dependente Dor Movimento Dependente

Dificuldade Ventilatória Paciente Angustiado

Taquipneia Hipóxia Na Oximetria ou Cianose

Ventilação Superficial Crepitação

Respiração Paradoxal
Inicialmente Pode Não Ser Vista Devido Ao Espasmos Musculares

Com a Fadiga Muscular Fica Mais Facilmente Perceptível

 Tórax Instável
MANEJO

Objetivo I → Alívio da Dor (Analgésico Potentes)

Suporte Ventilatório → Manter SAT02 > 94%
Monitorizar, Identificar e Tratar Eventual Deterioração
Acesso EV
Não Tentar Estabilizar o Segmento Solto
com Ataduras ou Bandagens
Contusão Pulmonar
AVALIAÇÃO

Sangue no Espaço Alveolar

Avaliação Precoce → Sem Alteração
Aumento de FC
Estertores na Ausculta
Suspeita Alta em Tórax Instável
Reavaliação Contínua
 Contusão Pulmonar
MANEJO

Suporte Ventilatório
Oximetria e Capnometria Contínuas
O2 Suplementar → SATO2 ≥ 94%
CPAP se Necessário
Ventilação por Pressão Positiva se Necessário
Reposição Volêmica
Pneumotórax

SIMPLES
ABERTO
HIPERTENSIVO
 Pneumotórax
SIMPLES

Dor de Origem Pleural (Ventilatória-dependente)

Falta de Ar Moderada a Severa
Sintomas Variados de Disfunção Ventilatória
Diminuição dos MV do Lado da Lesão (Clássico)
Administrar O2 Suplementar Oximetria + Capnografia

Obter Acesso EV Posição Inclinada (RMC)

Tratar Choque (SN) Transporte Rápido

 Pneumotórax
ABERTO

Entrada de Ar no Espaço Pleural → Colapso Pulmonar

O Ar Entre Durante a Inspiração (Pressão Negativa)
Ferimentos Aspirativos ou Soprantes
Tamanho do Ferimento x Preferência do Fluxo de Ar
Sinais e Sintomas
Ferimento Penetrante no Tórax Aspirativo
Dificuldade Respiratória Ansiedade
Taquipneia Pulsos Acelerados e Filiformes
 Pneumotórax
ABERTO

Oclusão do Ferimento + O2 Suplementar

Exemplo de Selos de Tórax

https://www.youtube.com/watch?v=IG6hL6Bxjmg

https://www.youtube.com/watch?v=hxBfDnFirHs
 Pneumotórax
ABERTO

Métodos Improvisados
Folha de Alumínio e Papel Filme (PHTLS 9ª Ed.)
Lesão de Pleura Parietal + Pleura Visceral
Após Selo de Tórax →
Ar Continua Entrando no Espaço Pleural pelo Pulmão
→ Pneumotórax Hipertensivo
Pneumotórax
ABERTO

Fonte da imagem: PHTLS 9ª Ed.

 Pneumotórax
ABERTO

Selo de Tórax Não Valvulado x Selo de Tórax Valvulado

Preferência para o Selo Valvulado
Caso o Valvulado Não Esteja Disponível
→ Usar o Não Valvulado
Cuidado com Desenvolvimento de
Pneumotórax Hipertensivo

Fonte: PHTLS 9ª Ed.

 Pneumotórax
ABERTO
ALGORITMO

FERIMENTO PENETRANTE EM TÓRAX ASPIRATIVO

SELO DE TÓRAX VALVULADO DISPONÍVEL?

SIM NÃO
POSICIONAR O SELO DE TÓRAX POSSIBILIDADE DE REALIZAR
VALVULADO SOBRE O FERIMENTO CURATIVO DE 3 PONTOS?

SIM NÃO

REALIZAR CURATIVO DE 3 PONTOS USAR SELO DE TÓRAX NÃO

(USAR MATERIAL IMPERMEÁVEL AO AR) VALVULADO OU REALIZAR
CURATIVO OCLUSIVO

SE O PACIENTE DESENVOLVER SINAIS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA OU CHOQUE

REMOVER O CURATIVO POR ALGUNS SEGUNDOS + ADM. VENT. POR PRESSÃO POSITIVA SN

SE A INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CONTINUA → TRATAR PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (SE NECESSÁRIO)

Fonte: PHTLS 9ª Ed.

 Pneumotórax
HIPERTENSIVO

Comprometimento Ventilatório

Diminuição do Retorno Sanguíneo para o Coração

=
Choque
Deslocamento Contralateral das Estruturas Mediastinais
Acentuação da Piora do Retorno Venoso
Fatores de Risco
Fraturas de Costelas Pneumotórax Simples
Lesões Penetrantes Ventilação por Pressão Positiva
 Pneumotórax
HIPERTENSIVO
AVALIAÇÃO
Apreensão Desconforto Dor Torácica Dispneia
Aumento Agitação Taquipneia Insuficiência Respiratória

Observação
Cianose
(Difícil de Ser Percebida no Campo)
Distensão de Veias no Pescoço
(Pode Desaparecer se PA Baixa)
Percussão
Timpanismo Aumentado
(Difícil de Ser Percebida no Campo)
Obs. Pouco Útil no APH
Não Atrasar o Transporte / Tratamento

Palpação Ausculta
Enfisema Subcutâneo Diminuição de MV
(Necessita Prática para Identificar)
Desvio de Traqueal
(Geralmente Sinal Tardio)
 Pneumotórax
HIPERTENSIVO
MANEJO

Prioridade: Descompressão Torácica

Critério de Indicação:
1. Priora de Insuficiência Respiratória ou Dificuldade de Ventilação com BVM

2. Diminuição ou Ausência Unilateral de MV

3. Choque Descompensado (PAS < 90 mmHg)

O2 Suplementar Transporte Rápido Ventilação por PP SN

(Pode Piorar o Pneumo Hip.)
 Pneumotórax
HIPERTENSIVO
MANEJO

Em Caso de Pneumotórax Aberto

→ Paciente com Curativo Oclusivo
Abrir Brevemente ou Removê-lo
Repetir Periodicamente SN
Caso o Procedimento Seja Ineficaz
Descompressão Torácica (SAV)
 Pneumotórax
HIPERTENSIVO
MANEJO

Paciente Intubado
Tubo Mal Posicionado? Intubação Seletiva?
Checar Posição do Tubo

Reposicionar o Tubo SN
(Antes de Realizar Descompressão)
 Pneumotórax
HIPERTENSIVO
MANEJO

Descompressão Torácica por Agulha

Conversão de Pneumotórax Hipertensivo em Aberto
Recomendação Histórica: 2º EIC, LMC
Evidências + Atuais: 5º EIC, LAA
Utilizar Jelco Calibroso: 10 a 16
Agulha Comprida: ≥ 8 cm
43% das Tentativas Não Aliviam o Pneumo. Hipert.
 Pneumotórax
HIPERTENSIVO
MANEJO

Drenagem de Tórax (Toracostomia)

Geralmente Não Realizada no APH
Tempo Complicações do Infecções Treinamento
Procedimento Das Equipes