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TERAPUTICA DAS

INFECES RESPIRATRIAS

Infeces respiratrias
FACTOS:
So a principal causa de morbilidade derivada de doena aguda
nos pases desenvolvidos
Uma das principais causas razes de queixa apresentada pelos
doentes

Prof. Doutor Bruno Miguel Sepodes


bsepodes@ff.ul.pt

Infeces Respiratrias

Infecces do tracto respiratrio superior

Constipao comum

Constipao comum

Infeces do tracto
respiratrio superior

Otite mdia

Diagnstico diferencial

Faringite
Sinusite
Epiglotite
Laringite

A constipao comum na maior parte dos casos uma Infeco

Gripe

Bronquite (aguda, crnica)

Infeces do tracto
respiratrio inferior

Bronquiolite
Pneumonia
(Caso especial: fibrose qustica)

viral, por Rinovirus (30-40%)


Outros: Coronavirus, vrus sincicial respiratrio, Coxsackie, Echovirus,
Influenza A e B, Parainfluenza e Adenovirus

O farmacutico tem de distinguir entre infeces virais e outras


patologias que apresentam a mesma sintomatologia (e.g. gripe e
rinite aguda e crnica)
Questes especficas e orientadas podero ajudar a determinar
se o doente deve ou no ser referenciado para a consulta
mdica

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Constipao comum

Constipao comum

Questes especficas a observar perante o doente


Questes

Incio dos sintomas

Relevncia
- O pico da incidncia da gripe nos meses de inverno; a
constipao comum ocorre em qualquer altura do ano
- Os sintomas de gripe tendem a instalar-se de forma mais
abrupta que os da constipao numa questo de horas
em vez de 1 a 2 dias
- As constipaes de vero so comuns mas devem ser
diferenciadas da rinite alrgica sazonal (febre dos fenos)
- Mialgia, arrepios de frio e sensao de mal estar

Natureza dos sintomas generalizado so mais proeminentes na gripe do que na


constipao comum. Perda de apetite comum na gripe.

Factores precipitantes

- Cefaleias/dor agravada pelo espirrar, tossir e curvar para


a frente, sugere complicaes ao nvel dos sinusides. Se
dor do ouvido estiver presente, em especial nas crianas,
provvel o envolvimento do ouvido mdio.

Gripe (influenza) vs Constipao comum

Gripe (influenza) vs
Constipao comum

Apresentao

Gripe

Constipao

Clnica

Sistmica

Local nariz e gargante

Incio dos sintomas

Sbito

Gradual

Febre

Em geral elevada

Usualmente ligeira

Sintomatologia

Arrepios, mialgia, mal-estar


geral, tosse, garganta inflamada

Sneezing, nasal
congestion, sinusitis

Gravidade

Prostrao

Usualmente ligeira

Curso

Pode ser prolongado

Usualmente ligeira

Complicaes

Pode ser graves, e.g.


pneumonia, exacerbao de
outras patologias latentes

Usualmente ligeiras

Diagnstico diferencial
Tipos de vrus influenza e influenza-like
Tipos de vrus

Serotipos diferentes

Influenza virus

Parainfluenza virus

RSV

Adenovirus

33

Rhinovirus

> 90

Coronavirus

45

Enterovirus

> 70

Sumrio do tratamento para a gripe sazonal 2010/2011


(incluindo pandemia H1N1, H3N2 e influenza B)

Sumrio do tratamento para a gripe sazonal 2010/2011


(incluindo pandemia H1N1, H3N2 e influenza B)

Sumrio do aconselhamento para a profilaxia aps


exposio para a gripe sazonal 2010/2011
(incluindo pandemia H1N1, H3N2 e influenza B)

Pharmacological treatment and prophylaxis of influenza

January 2011

Figure 2 Choice of antiviral therapy for influenza-like illness

Propriedades dos principais activirais utilizados

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Pharmacological treatment and prophylaxis of influenza

January 2011

Figure 3 Choice of antiviral prophylaxis following exposure

Respiratory tract infections


antibiotic prescribing
Implementing NICE guidance

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Recomendaes:
Disponibilizar uma avaliao
clnica
Em primeiro lugar, no contacto cara-a-cara os
doentes que nos cuidados primrios se
apresentem com uma histria clnica das
seguintes dever sofrer uma avaliao clnica:
- Otite mdia aguda
- Dores agudas de garganta/Faringite aguda/Amigdalite
aguda
- Constipao comum
- Rinosinusite aguda
- Tosse aguda/Bronquite aguda

Recomendaes:
Acertar com o doente qual a
estratgia para prescrio do
antibitico
As preocupaes e
expectativas do doente ou
pais do doente/prestadores de
cuidados de sade devem ser
determinadas e avaliadas
quando se concorda quanto
ao uso das 3 estratgias de
prescrio de antibiticos:
- No prescrio
- Prescrio posterior
- Prescrio para utilizao imediata

Recomendaes:
Dar aconselhamento
Para todas as estratgias de prescrio
de antibiticos dever ser fornecido ao
doente:

Aconselhamento quanto histria natural


da doena
Aconselhamento quanto ao tratamento
sintomtico, incluindo a febre

Recomendaes:
Opes de prescrio de
antibiticos
Dependendo da avaliao clnica da gravidade,
os doentes dos subgrupos que se seguem
podem tambm ser considerados para
prescrio imediata de antibiticos :
- Crianas com idade menor que 2 anos com otite mdia
aguda bilateral
- Crianas com otorreia que tm otite mdia aguda
- Doentes com dores agudas de garganta/faringite
aguda/amigdalite aguda quando 3 ou mais critrios
Centor esto presentes: presena de exsudado,
linfoadenopatia ou linfadenite cervical anterior mole
palpao, histria de febre e ausncia de tosse.

Recomendaes:
Opes de prescrio de
antibiticos
Uma estratgia de no prescrio do
antibitico ou uma estratgia de
prescrio posterior do antibitico dever
ser utilizada para a maioria dos doentes
com as seguintes patologias:
- Otite mdia aguda
- Dores agudas de garganta/Faringite
aguda/Amigdalite aguda
- Constipao comum
- Rinosinusite aguda
- Tosse aguda/Bronquite aguda

Recomendaes:
Quando no prescrito
antibitico
Oferecer aos doentes:
- A segurana que os
antibiticos no so
necessrios de imediato
- Uma nova avaliao clnica
se existir agravamento da
patologia ou se esta se
torna prolongada

Recomendaes:
Quando se concorda com a prescrio
posterior
Oferecer aos doentes:
- A segurana que os antibiticos no so necessrios
de imediato
- Aconselhamento sobre a prescrio posterior se os
sintomas no se iniciam de acordo com o curso
natural esperado
- Aconselhamento sobre o regresso consulta se
existir um agravamento significativo dos sintomas
apesar da medicao previamente prescrita

Recomendaes:
Considerar a prescrio imediata de
antibiticos nos doentes em risco de
desenvolver complicaes
- Se o doente tem mais de 65 anos com tosse aguda e
dois ou mais dos sintomas seguintes (ou 80 anos de
idade com tosse aguda e 1 ou mais dos seguintes
sintomas):
Hospitalizao no ano prvio
Diabetes tipo 1 ou tipo 2
Histria de insuficincia cardaca congestiva
Utilizao actual de corticosterides

Recomendaes:
Considerar a prescrio imediata de
antibiticos nos doentes em risco de
desenvolver complicaes
Prescrio imediata de antibitico e/ou mais
pesquisas ou outras abordagens apenas nos
adultos e crianas nas seguintes situaes:
- Se o doente est persistentemente mal do ponto de
vista sistmico
- Se o doente tem sintomas e sinais de doena grave
e/ou complicaes
- Se o doente est em elevado risco de complicaes
srias devido existncia de comorbilidades prexistentes.

Infeces bacterianas vs. virais


Porque no funcionam os antibiticos nas infeces virais?

MicrobeLibrary.org; Jean-Yves Sgro, University of Wisconsin

Polio Virus

http://www.microbelibrary.org/microbelibrary/files/ccImages/A rticleimages/simonson/Images/Streptococcus%20sobrinus%20fig1.jpg

Streptococcus

Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of


Harvard College.

Consegue identificar patologias causadas por bactrias e vrus?

Infeces Bacterianas

Infeces virais

Amigdalite bacteriana

Gripe

Gastroenterite

Constipao

Clera

SIDA

Tuberculose

Hepatite

Envenenamento alimentar

Varicela

Botulismo

Gastroenterite

Gangrena

Sarampo

Fascete necrosante (Sndroma de


Fournier)

Papeira

Ciclo de vida do vrus


virus liga-se clula hospedeira
virus entra na clula via endocitose

Nucleo
Ribosoma

degradao da cpsula
hospedeiro transcreve DNA viral
ribosomas fazem traduo do RNA
viral

Golgi

montagem dos novos virus

Clula
Hospedeira

Pneumonia

Pneumonia
Meningite

Virio

Ebola

Granulomas, abcessos
Acne

Propriedades dos vrus

Febre do Nilo
Adapted from: http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Virus_Replication.svg#file

Cancro do crvix

lceras
Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of Harvard College.

Tratamento das Infeces Bacterianas com Antibiticos


So bactericidas ou bacteriostticos
So produzidos naturalmente por fungos e bactrias
Produzidos em escala maior atravs de culturas de microrganismos
protectores
Porque motivo produzem os microrganismos antibiticos na
natureza?
Para impedir o crescimento de microrganismos competidores

Staphyloccocus
aureus

Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of Harvard College.

Mecanismo de Aco dos Antibiticos


Inibio da sntese proteica bacteriana
Alguns antibiticos ligam-se subunidade maior e menor dos
ribosomas bacterianos

Exemplos: neomicina,
estreptomicina,
azitromicina,
eritromicina,
tetraciclina

antibiotico

http://en.wikipe dia.org/wiki/Image:Staphylococcus_aure us_%28AB_Test%29.jpg


Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of Harvard College.

Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of Harvard College.

Mecanismo de Aco dos Antibiticos


Inibio da sntese da parede celular
Alguns antibiticos inibem a sntese do peptidoglicano
Exemplos: vancomicina,
amoxicilina, ampicillina,
penicillina

Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of Harvard College.

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Constipao comum

Constipao comum
Entrada do vrus

Replicao

Lise celular

Activao dos mecanismos


inflamatrios de defesa

Mediadores pr-inflamatrios:
Cininas (bradicinina)
Interleucinas (IL-1, IL-6, IL-8)
Hipermia
permeabilidade vascular
secreo glandular
Estimulao das vias
nervosas sensoriais

EDEMA

Congesto

Rinorreia
Irritao

Infiltrao leucocitria

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Constipao comum

Constipao comum

PONTOS DE ALERTA para referncia


consulta mdica: constipao comum
Envolvimento agudo dos sinusides
Dor do ouvido com origem no ouvido mdio
Doentes com sintomas que indiquem gripe
Grupos mais vulnerveis (idosos e crianas)

Teraputica farmacolgica
Analgsicos e anti-inflamatrios sistmicos
Descongestionantes sistmicos
Descongestionantes tpicos
Anti-histamnicos
Antibiticos, antisspticos e anti-inflamatrios tpicos
Essncias e mentol
Vitamina C

Infecces do tracto respiratrio superior

Constipao comum

CASCATA DO
CIDO ARAQUIDNICO

MEMBRANAS CELULARES
(fosfolpidos)
FOSFOLIPASE A2

Anti-inflamatrios, Analgsicos e Anti-pirticos

CIDO ARAQUIDNICO

CICLOOXIGENASE

Indicao: febre, mal estar generalizado, cefaleias


DOR
VASOCONSTRIO

Paracetamol*

SINTETASE DO
TROMBOXANO

A.I.N.E.

ENDOPERXIDOS CICLICOS
PGG2
PGH2
SINTETASE DAS
PROSTAGLANDINAS

SINTETASE DA
PROSTACICLINA

Ibuprofeno
TROMBOXANO A2

Naproxeno
Ac. Acetilsaliclico

PGE2

AGREG.
PLAQUETRIA
VASOCONSTRIO

INFLAMAO

PGF2

CONTRACO
UTERINA
VASODILATAO

PROSTACICLINA
PGI2

INIB. AGREG.
PLAQUET.
VASODILATAO

*Nota: anti-pirtico e analgsico

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Febre

Febre

Regulao trmica

Mecanismo de produo da febre

Temperatura corporal mdia


36,6C 37,5C

Hipertermia

elevao da temperatura corporal independentemente da causa

Ciclo circadiano

Temperatura mxima (entre as 17h e 19h)


Temperatura mnima (entre as 3h e as 5h)
Considera-se febre:
- temperatura rectal superior a 37,6C
- temperatura oral superior a 37,1C
- temperatura axilar superior a 37,2C

Estmulo

Febre

elevao da temperatura corporal derivada da alterao no


mecanismo de regulao (termostato) hipotalmico.
Na febre ocorre:
- aumento da temperatura corporal acima de 37C
- aumento da sudao
- vasodilatao cutnea

FEBRE

Objectivos teraputicos
Febre
Hipotlamo regula a temperatura corporal. Mecanismos de controlo impedem que esta
suba acima dos 41,1C
Em determinadas condies (ex.: infeces bacterianas ou virais) h formao de
citocinas (IL-1, TNF, etc.) que induzem a formao de PGE2 em vasos situados na regio
pr-ptica do hipotlamo
Injeco de PGs, especialmente PGE2, directamente no hipotlamo febre
Febre efeito secundrio frequente quando se administram PGs para a induo do
aborto
Febre induzida pela administrao directa de PGs no hipotlamo no afectada pelos
AINE, ao contrrio da febre induzida pela administrao de IL-1 ou outras citocinas.

Melhorar o estado
do doente

Evitar
complicaes

A maioria dos estados febris so autolimitados e de


baixo risco
A utilizao de MNSRM no controlo da febre s deve
perdurar at 3 dias
se a situao se mantiver h indicao clnica

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Febre

Febre

Grupos de frmacos e frmacos capazes de induzir febre

Complicaes da febre
Desidratao
Delrios
Convulses (+ frequentes em crianas at 5 anos)
Leses neurolgicas
Leses musculares

+ raras

Coma

Febre
Referncia ao mdico (1)
crianas at 2 anos de idade
gravidez
temperatura superior a 39C
febre h mais de 3 dias
febre contnua, ondulante ou recorrente
doentes imunodeprimidos

Febre
Referncia ao mdico (2)
febre associada a sinais/queixas sugestivas de doena que
requer avaliao clnica (ex. vmitos, diarreia, dificuldade
respiratria, exantema, petquias, disuria, confuso mental,
rigidez da nuca, desidratao e convulso)
ineficcia a todos os antipirticos de dispensa sem receita
mdica quando utilizados na posologia indicada
com manifestao de reaces adversas aos antipirticos de
dispensa sem receita mdica
com contra-indicao para a toma de antipirticos de dispensa
sem receita

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Febre
Medidas no farmacolgicas (MNF)
banho com gua tpida

Febre
Indicao Farmacutica de MNSRM para a Febre

Deciso de acordo com os critrios de teraputica

(25/30C indicado ao fim de 30 minutos da toma do

sem prescrio mdica:

antipirtico)

Medicamentos aprovados para automedicao

(segurana e eficcia)
utilizao de roupa ligeira
ingesto de gua ou outros liqudos no
alcolicos em abundncia, por forma a repor as
perdas por transpirao e prevenir uma eventual
desidratao

Medicamentos monofrmacos (preferencialmente)


Avaliao individual das contra-indicaes
Avaliao individual das precaues
Avaliao das interaces

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Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Constipao comum

Constipao comum

Anti-inflamatrios, Analgsicos e Anti-pirticos

Descongestionantes nasais sistmicos

Adjuvantes (associaes):
Cafena
Codena
Grupos especiais e efeitos laterais:
Grvida paracetamol (frmaco de escolha)
Pediatria ibuprofeno e naproxeno (AAS contra-indicado)

Aminas
simpticomimticas

Pseudoefedrina

(+ triprolidina ACTIFED, DINAXIL)

agonista dos receptores adrenrgicos alfa


efeitos vasocontritores
alivia a congesto nasal
Surgem principalmente sob a forma de combinaes
(com paracetamol, clorofenamina, dextrametorfano, etc...)

Efeitos laterais perturbaes gstricas e renais

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Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Constipao comum

Constipao comum

Descongestionantes nasais sistmicos

Descongestionantes nasais sistmicos

Reaces adversas:
- Elevao da presso arterial
- Hiperglicmia
- Estimulao SNC (nervosismo, tremores, alucinaes, cefaleias, insnias)
reduz-se com anti-histamnicos

- Estimulao cardaca (taquicardia, palpitaes)

Aminas
simpticomimticas

Fenilpropanolamina

Efeitos adversos

Interaces

taquicardia, palpitaes

IMAOs

presso arterial

bloqueadores adrenrgicos

nervosismo, insnia, ansiedade

antidepressivos tricclicos

podem glicmia na diaetes Tipo I

quinidina

Contra-indicaes:
HTA, hipertiroidismo, diaetes, doena isqumica cardaca,
hipertrofia prosttica, glaucoma, insuficincia renal

Pseudoefedrina

ergotamina

Nota: desaconselhados a idosos e


doentes com perturbaes do sono!

digitlicos

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Constipao comum

Constipao comum

Descongestionantes nasais tpicos

Descongestionantes nasais tpicos

Aminas simpticomimticas
(agonistas dos receptores alfa)
- Aplicao local na mucosa nasal
- Actuao rpida ( 5 min)
- Durao do efeito: varivel com o frmaco
- Taquifilaxia (por aplicao repetida e prolongada)
- Algum efeito antagonista dos anti-hipertensores
- Irritao local

Aminas
simpticomimticas
aplicadas directamente na
mucosa

Contra-indicaes:
Lactentes
Grvidas

Actuao mais rpida


Sem efeitos sistmicos

Interaces:
IMAO
Anti-HTA

Doena mental grave

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Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Constipao comum

Constipao comum

Descongestionantes nasais tpicos


M tcnica de
aplicao

Reaces
adversas
sistmicas

Possibilidade
de deglutio

No aconselhamento a prestar ao doente:


- Gotas recomendadas para crianas (2-6 anos de idade)
- Spray recomendado a partir dos 6 anos (aplicao + fcil; contaminao)
- O frasco de gotas ou o spray no devero ser partilhados
- O medicamento no dever ser utilizado mais de 3 a 5 dias
- Informar sobre tcnica de aplicao, e assoar antes de aplicar:
Gotas inclinar a cabea para trs, rodar a cabea para um lado e
para o outro para espalhar a soluo pela mucosa
Spray manter a cabea direita, deixar o ar encher c fora, lavar aplicador,
deitar fora frasco aps a constipao

Descongestionantes nasais tpicos


Durao de aco

Frmacos

curta
4 horas

(+ codena SEDOTUSSE;
+ dextrametorfano IPESANDRINE)

efedrina
fenilefrina (s uso oftlmico)
nafazolina

mdia
6 horas

(+ clorofenamina + gramicidina e outras associaes


GRAMIXINA, Naso-PRIEULINA)

longa
8 a 12 horas

(NASAROX, NASEX, RINERGE,


NASORHINATIOL, BISOLSPRAY)

oximetazolina
xilometazolina
(OTRIVINA)

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Constipao comum

Constipao comum

Anti-histamnicos

Anti-histamnicos

Pela sintomatologia da constipao ser anloga rinite


Associam-se aos descongestionantes sistmicos e
analgsicos
Reduzem a rinorreia e os espirros

Anti-histamnicos de 1 gerao
Etanolaminas
difenidramina (BENYLIN)
Etilenodiaminas
Alquilaminas

Reaces adversas:

Contra-indicaes:

tonzilamina (+ lisozima + isobenzidrina NARIZIMA)


bromofeniramina
(+ c. ascrbico + cafena + paracetamol ILVICO)

dexbromofeniramina
(CONSTIPAL)

- anticolinrgicos
- sedao
- sonolncia
- reduo dos reflexos

- glaucoma
- hipertrofia prosttica
- obstipao
- gravidez e aleitamento

No aconselhamento a prestar ao doente:


- Cuidado com a conduo ou ateno
- Tomar preferencialmente noite
- Teste a sua reaco ao medicamento

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Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Constipao comum

Constipao comum

Anti-histamnicos

Antibacterianos tpicos

Anti-histamnicos de 2gerao
- Loratadina

Usados principalmente no alvio das laringites


No so usados sistemicamente
Sem eficcia porque a infeco usualmente viral

(CLARITINE , ALERTRIN)

Tirotricina

- Desloratadina
(AERIUS, AZOMYR )

Desaconselhados!

Pastilhas
Spray

(HYDROTRICINE)

Gramicidina
(DROPCINA + combinaes)

- Baixa incidncia de sedao


- Baixa incidncia de efeitos antimuscarnicos

Origem viral

Fusafungina

[ ]s irrisrias
de AB

(LOCABIOSOL)

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Constipao comum

Constipao comum

Antisspticos tpicos

Anestsicos tpicos

Alguns so virucdas; actuam em Gram + e Gram -

Hexetidina
Clorohexidina
lcool diclorobenzlico
Compostos de amnio quaternrio

Benzocana

Pastilhas
Spray

(cetilpiridnio, dequalnio, domifeno)

Reaces adversas:
- alteraes do paladar
- reaces de
hipersensibilidade retardada

(DENTISPRAY + combinaes)

Tetracana (DRILL)
Oxibuprocana

Pastilhas

(MEBOCANA em combinao)

Contra-indicaes:
- hipersensibilidade

Reaces adversas:
- reaces de
hipersensibilidade retardada

Contra-indicaes:
- hipersensibilidade a
anestsicos locais

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Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Constipao comum

Constipao comum

Outros componentes das pastilhas

Outros componentes das pastilhas

Benzidamida:
- alvio da dor e inflamao da boca e faringe (AINE)
- Pode provocar dormncia transitria da boca

Vitamina C
- Pode reduzir a sintomatologia
- Grande variabilidade interindividual
- Doses superiores a 5g podem ser prejudiciais
- DDR: 30-60mg; DDR (fumador): 100mg

Mentol, eucaliptol, cnfora e essncias:


Interaces:
- Mentol: aco anestsica passageira e descongestionante
- Eucaliptol e cnfora: aco balsmica e expectorante
- alvio da faringite
- emoliente
- ADRs: hipersensibilidade, apneia, colapso

- Aumento da absoro de ferro


- Interferncia com glicosria (interfere com
testes laboratoriais)

Contra-indicaes:
- Oxalria
- Deficincia em G6PD
- Perturbaes TGI

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Constipao comum

Otite mdia

Teraputica no farmacolgica
- Aumento do consumo de lquidos
- Chupar rebuados com mel, essncias
- Soro fisiolgico nasal
- Descanso
- Lavar as mos frequentemente
- Usar lenos descartveis

- Inflamao do ouvido mdio


- Diagnstico mais comum em crianas ( anatomicas)
- Manifestaes clnicas:
otalgia, perda de audio (otite mdia com efuso),
febre, irritabilidade

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Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Otite mdia

Otite mdia
Microbiologia
Streptococcus
pneumoniae
(20-35%)

Haemophilus
influenzae
(20-30%)

Moraxella
catarrhalis
(20%)

Outros: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Escherichia


coli, Pseudomonas aeruginosa, streptococci grupo B

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Otite mdia

Otite mdia

1980s
Problema de resistncia aos AB -lactmicos
(e.g. amoxicilina)
As estirpes de H. Influenzae e M. catarrhalis produtoras de lactamases triplicaram na ltima dcada:
- Resistncia passou de 15 a 55% para H. influenzae
- Resistncia passou para praticamente 100% para M. catarrhalis

Objectivos gerais da teraputica


Controlo da dor
Erradicao da infeco
Preveno de complicaes
Evitar antibioterapia desnecessria
Minimizar os efeitos adversos do tratamento

% significativa de crianas curada apenas com


tratamento sintomtico, no entanto a antibioterapia
permanece uma abordagem comum

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Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Otite mdia

Otite mdia

Teraputica no-farmacolgica

Teraputica farmacolgica
Alvio sintomtico

Na criana a aplicao de calor local alivia e conforta


No tratamento cirrgico de episdios recorrentes:
- miringotomia
- insero de tubos de timpanostomia

paracetamol
ibuprofeno (ou AINEs)

descongestionantes
anti-histamnicos
corticosterides tpicos
expectorantes

Alvio da
dor, inflamao e mal-estar

NO so eficazes na otite
mdia aguda

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Otite mdia

Otite mdia

Teraputica farmacolgica

Teraputica farmacolgica

Antibioterapia

Antibioterapia

Frmaco de escolha: amoxicilina (40 a 45 mg/kg/dia)


2,8g/dia
Se houver suspeita de infeco por S. pneumoniae resistente,
ou doente de alto risco para infeces resistentes:
- amoxicilina em doses elevadas (80 a 90mg/kg/dia)
5,6g/dia
Se falhar amoxicilina, escolhem-se frmacos contra:
H. Influenzae
M. catarrhalis

produtores de -lactamase

S. pneumoniae resistentes

Amoxicilinac.Clavulnico
Cefuroxima
Ceftriaxona i.m.

Em doentes alrgicos penicilina:


cefalosporinas

(se hipersensibilidade no do tipo imediato)

macrlidos:
- azitromicina,
- claritromicina,
- eritromicina,
- sulfisoxazol,
- sulfametoxazol-trimetoprim
se identificado S. pneumoniae resistente: clindamicina

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Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Otite mdia

Otite mdia

Teraputica farmacolgica

Teraputica farmacolgica

Antibioterapia para profilaxia de infeces recorrentes

Efeitos adversos

Otite mdia recorrente:


3 episdios em 6 meses, ou 4 episdios ou mais em 12 meses
Teraputica a iniciar no inverno ou primavera e continuada por 3
meses ou at ao aparecimento de novo episdio:
amoxicilina (20-30mg/kg/dia) 1x dia (deitar) ou 2x (12/12h)
sulfisoxazol (80-100mg/kg/dia) 1x dia
TMP/SMX (equivalente a 4mg/kg/dia de TMP) 1x dia
vacinas anti-pneumococci
vacinas anti-H.influenzae

Gastrintestinais
amoxicilina maior incidncia de diarreira
amoxicilina-cido clavulnico aumento diarreira, nuseas, vmitos
Cutneos
cefalosporinas
Hematolgicos

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Faringite

Faringite

- Inflamao da garganta de incio sbito, em geral autolimitada


- Febres e sintomas constitucionais que melhoram em 3 a 5 dias
- Manifestaes clnicas:
Inflamao da garganta
Dor deglutio
Febre
Cefaleias, nuseas, vmitos e dor abdominal (crianas)
Eritema e inflamao das amgdalas e da faringe
Gnglios linfticos aumentados e doridos
vula vermelha e edemaciada, petquias no palato mole
* Tosse, conjuntivite, diarreia, rinorreia
( infeco no causada por estreptococos do grupo A)

21

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Faringite

Faringite

Microbiologia

Questes especficas a observar perante o doente

Streptococcus
pyogenes
(-hemoltico Grupo A)
15 30%

Questes
Vrus
Causam maioria das
faringites agudas!

rinovirus (20%)
coronavirus (5%)
adenovirus (5%)
influenza (2%)
parainfluenza (2%)
Epstein-Barr (<1%)
Outros: Pneumococci patognicos (Grupos A, C, G), Corynebacterium
diphtheriae, Clamydia pneumoniae, H. influenzae, Neisseria gonorrhea

Idade

Gnglios cervicais
Presena de exsudado
nas amigdalas
Ulcerao

Relevncia
- A causa da inflamao da garganta influenciada pela
idade. Embora na maior parte dos casos esta infeco
seja de origem viral (incluindo nos adultos), a infeco por
Streptococcus mais prevalente nas crianas em idade
escolar
- A febre glandular mais prevalente nos adolescentes
Os gnglios esto marcadamente aumentados nos
doentes com infeco por estreptococos e febre glandular.
Este aspecto menos evidente quando a infeco de
origem viral
A presena de ps nas amigdalas sugere infeco
bacteriana
Ter em ateno que as infeces a herpes simplex podem
originar ulceraes herpticas na zona posterior da boca
podendo originar manifestaes clnicas semelhantes

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Faringite

Faringite

PONTOS DE ALERTA para referncia consulta


mdica: faringite
Alguma reaco adversa a um medicamento
Rash cutneo associado
Durao superior a 2 semanas
Disfagia
Marcada presena de exsudado nas amigdalas
com febre elevada e edema gnglionar

Frmacos susceptveis de induzir agranulocitose


(que se pode manifestar por dores de garganta)
captopril
carbimazole
Citotxicos
Neurolpticos (e.g. clozapina)
penicilamina
sulfasalazina
Antibiticos contendo grupos com enxofre

22

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Faringite

Faringite

Objectivos gerais da teraputica


Melhorar os sinais e sintomas clnicos
Circunscrever e erradicar a infeco
Preveno de complicaes (e.g. febre reumtica)
Evitar antibioterapia desnecessria
Minimizar os efeitos adversos do tratamento
Minimizar a transmisso a pessoas prximas
Dever-se- utilizar antibioterapia apenas em doentes
com caractersticas clnicas e epidemiolgicas de
faringite por estreptococos do grupo A e exame
laboratorial positivo

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Faringite

Faringite
Teraputica farmacolgica
Alvio sintomtico
paracetamol
ibuprofeno (ou AINEs)

Alvio da
dor, inflamao e mal-estar

Antibioterapia
Penicilina o frmaco de escolha no tratamento da faringite
por estreptococos do grupo A
Em doentes alrgicos penicilina usam-se:
- macrlidos (como a eritromicina, azitromicina, claritromicina)
- cefalosporina de 1 gerao (como a cefalexina)
Se via oral no vivel benzilpenicilina benzatnica i.m.

23

Infecces do tracto respiratrio superior

Faringite
Teraputica farmacolgica

Infecces do tracto respiratrio superior

Faringite
Teraputica farmacolgica
Antibioterapia

Antibioterapia

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Faringite

Sinusite

Teraputica no-farmacolgica

Inflamao ou infeco da mucosa dos seios perinasais

Repouso e dieta mole

Rinossinusite (quando tambm envolve mucosa nasal)

Pastilhas para alvio sintomtico

Maioria das infeces so de origem viral

Gargarejos com gua e sal

A sinusite bacteriana pode ser aguda ou crnica

Hidratao para reposio de lquidos


Lavar as mos vrias vezes

Aguda < 30 dias


Crnica > 3 meses + sintomas respiratrios persistentes

24

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Sinusite

Sinusite
Sinais e sintomas
Agudos
Adulto
- Corrimento e congesto nasal
- Dor nos dentes, maxilares, na face ou nos seios da face com possvel
irradiao (em especial unilateral), e que piora aps uma melhoria inicial
- Sinais e sintomas graves e persistentes (por mais de 7 dias) tm maior
hiptese de ser de origem bacteriana antibioterapia

Criana
- Corrimento nasal e tosse por mais de 10 a 14 dias
- temperatura acima de 39C
- edema facial
- dor

indicao para
antibioterapia

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Sinusite

Sinusite aguda bacteriana


Microbiologia

Sinais e sintomas:
Crnicos
Adulto

Streptococcus
pneumoniae
(30-40%)

Haemophilus
influenzae
(20-30%)

Moraxella
catarrhalis
(12-20%)

- Sintomas semelhantes aos da sinusite aguda, porm menos especficos


- Rinorreia associada a exacerbaes agudas
- Tosse crnica no produtiva, laringite, cefaleias
- As infeces crnicas recorrentes ocorrem 3 a 4 vezes ao ano e no
respondem ao vapor de gua ou a descongestionantes

Outros: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (15-20% nas


crianas), bactrias anaerbias, vrus (15%) rinovirus, influenza,
parainfluenza, adenovirus

25

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Sinusite

Sinusite

Objectivos gerais da teraputica

Teraputica farmacolgica

Alvio sintomtico
Restaurar e melhorar a funo dos sinusides
Preveno de complicaes intracranianas
(e.g. celulite periorbital, meningite, osteomielite facial)

Evitar antibioterapia desnecessria


Minimizar os efeitos adversos do tratamento
Prevenir a progresso da sinusite crnica
Erradicar os patognios causadores

Alvio sintomtico
Descongestionantes inalatrios
(vasoconstritores)

fenilefrina

* Podem tambm ser utilizados


descongestionantes sistmicos (via oral)

oximetazolina

Irrigao cavidade nasal com soro fisiolgico e inalao de vapor


restaurar funo mucociliar e aumentar humidade da mucosa
Mucolticos ajudam a diminuir a viscosidade das secrees nasais

Muitos dos sintomas de sinusite aguda desaparecem


por si em 48 horas sem necessidade de teraputica!

Anti-histamnicos NO devem ser utilizados na sinusite bacteriana


aguda porque podem secar a mucosa e dificultar a drenagem de
secrees a partir da mucosa

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Sinusite bacteriana aguda

Sinusite bacteriana aguda

Teraputica farmacolgica

Teraputica farmacolgica

Antibioterapia
Cerca de 40% dos doentes com sinusite recuperam de forma
espontnea!
Amoxicilina
TMP/SMX

Tratamento de 1 linha
* Se houver elevada resistncia ao S. pneumoniae a
dosagem de amoxicilina dever duplicar!
- Pode ser ineficaz nas infeces por estreptococos do
Grupo A
- De 1 linha nos doentes alrgicos penicilina

10 a 14 dias de antibioterapia, pelo menos 7 dias, aps os sinais


e sintomas estarem sob controlo

Antibioterapia
Amoxicilina - c.Clavulnico
Azitromicina
Claritromicina
Cefuroxima axetil
Cefixima
Cefaclor
Eritromicina - Sulfisoxazole

efeitos comparveis

Antibiticos -lactmicos so tratamento de 2 linha


1 Gerao efeito reduzido sobre H. Influenzae
2 Gerao
excelente actividade (exceptuando S. pneumoniae)
3 Gerao

Flouroquinolonas levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina


activas sobre os principais m.o. patognicos (resistentes ou no), para alm de uma
excelente penetrao tecidular ao nvel dos sinusides

26

Teraputica farmacolgica
Antibioterapia

Sinusite Aguda Bacteriana

Sinusite bacteriana aguda

Infecces do tracto respiratrio inferior

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Epiglotite

Epiglotite

Epiglote uma das principais cartilagens da laringe que


bloqueia a entrada para a glote durante a deglutio
Emergncia ventilatria obstruo aguda das vias areas
Maioria das infeces causadas por Haemophilus influnzae
tipo b (HIB)
Mais prevalente nas crianas com idades entre 2 a 6 anos
(incidncia decresceu com a vacina HIB)
Manifestaes clnicas: alteraes respiratrias, hipersecreo
salivar, disfagia e disfonia
epiglote normal

epiglotite

27

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Epiglotite

Epiglotite

Teraputica no-farmacolgica

Teraputica farmacolgica

Restaurar a ventilao (desobstruir vias areas)


Evitar manipulao do doente, mantendo-o sentado
No tentar o exame garganta
Se a criana se apresentar com insuficincia
respiratria oxignio em atmosfera hmida

Aps restabelecimento das vias areas:


cefuroxima (150mg/kg/dia, 8/8h)
cefotaxima (150-225mg/kg/dia, 6/6h)
ceftriaxone (80-100mg/kg/dia, 12/12h)

Antibioterapia emprica
dirigida a HIB

*Uma vez observadas melhoras, o doente desentubado, e inicia-se a


teraputica antibitica por via oral (pelo menos 10 dias)

Corticosterides (dexametazona)
para reduo do edema da laringe

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio superior

Laringite

Laringite

- Ligeira, moderada, grave


-Tratamento depende do tipo
de laringite

Teraputica farmacolgica
Adrenalina racmica (na laringite moderada a grave)
Agonista adrenrgico e

- causa vasoconstrio e diminui o edema subgltico (efeitos )


- causa broncodilatao e alivia a obstruo das vias areas (efeitos )

Corticosterides (na laringite moderada a grave)


Dexametasona, budesonido (via inalatria)

Teraputica no-farmacolgica
Oxignio hmido (se SAO2 < 90%)
Atmosfera hmida (sem evidncia cientfica)

Antibiticos
Apenas utilizados quando foi feito o diagnstico de laringo-traqueite bacteriana
S. aureus
Estreptococos
HIB
*Enterobatrias

cefuroxima (1 linha)
cloxacilina + cefotaxima
vancomicina + aminoglicosido

Combinao preferida
quando laringite
contraida no hospital

28

Infeces Respiratrias

Bronquite (aguda, crnica)

Infeces do tracto
respiratrio inferior

Bronquiolite

Infecces do tracto respiratrio inferior

Bronquite aguda
Doena inflamatria dos componentes maiores da
rvore traqueobrnquica
O processo inflamatrio no se estende at aos
alvolos
Bronquite aguda mais comum nos meses de inverno

Pneumonia
(Caso especial: fibrose qustica)

Climas frios e hmidos


Poluio do ar
Fumo de cigarro

Precipitam
crises da
doena

Infecces do tracto respiratrio inferior

Infecces do tracto respiratrio inferior

Bronquite aguda

Bronquite aguda

Microbiologia

Objectivos gerais da teraputica

Mais comuns: vrus respiratrios rinovirus, coronavirus, influenza,


adenovirus, virus sincicial respiratrio
Mycoplasma
pneumoniae

Chlamydia
pneumoniae

Bordetella
pertussis

Alvio sintomtico
Repouso e conforto
Evitar antibioterapia desnecessria
Minimizar os efeitos adversos do tratamento
Prevenir a desidratao associada
Prevenir o comprometimento respiratrio

29

Infecces do tracto respiratrio inferior

Infecces do tracto respiratrio inferior

Bronquite aguda

Bronquite aguda

Teraputica farmacolgica

Teraputica farmacolgica

Alvio sintomtico e de suporte


analgsicos e antipirticos
Paracetamol
Adultos Mximo 4g/dia; Crianas 10 a 15mg/kg/dose, mximo 60mg/kg
Ibuprofeno
Adultos Mximo 3,2g/dia; Crianas 10 mg/kg/dose, mximo 40mg/kg

ingesto de lquidos e uso de nebulizador/vaporizador


ajudam a diminuir a viscosidade das secrees nasais
antitssicos na tosse leve e persistente dextrometorfano; na
tosse mais acentuada codena intermitente
Anti-histamnicos NO devem ser utilizados na bronquite aguda
porque podem secar a mucosa e dificultar a drenagem de secrees a
partir da mucosa

Antibioterapia
Descontinuar o uso rotineiro de antibiticos na bronquite aguda.
S utilizar se estiver associada etiologia bacteriana: doentes com febre e sintomas
respiratrios por mais de 4 a 6 dias.

Antibioterapia dirigida aos agentes patognicos mais provveis no tracto


respiratrio: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ou
contra os que cresceram em cultura da orofaringe
Se suspeita de M. pneumoniae: eritromicina (ou anlogos). Em adultos
pode utilizar-se uma fluoroquinolona (gatifloxacina, levofloxacina)
Em epidemias de virus influenza A: amantadina e rimantadina, minimizao
da sintomatologia se administradas em fases precoces da doena

Em epidemias de virus influenza A e B: zanamivir e oseltamivir, minimizao


da sintomatologia se administrados em fases precoces da doena

Infecces do tracto respiratrio inferior

Infecces do tracto respiratrio inferior

Bronquite crnica

Bronquite crnica
Microbiologia

Doena inflamatria dos componentes maiores da


rvore traqueobrnquica
O processo inflamatrio no se estende at aos
alvolos
Bronquite crnica mais comum nos adultos
Climas frios e hmidos
Poluio do ar
Poeiras
Infeces bacterianas
Infeces virais
Fumo de cigarro

Bactrias mais frequentemente isoladas em culturas de secrees de


doentes vtimas de uma exacerbao aguda de bronquite crnica so:
Haemophilus influenzae
Haemophilus parainfluenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Klebsiella pneumoniae
Serratia marcescens
Neisseria meningitidis
Pseudomonas aeruginosa

24 a 26% (com frequncia -lactamase +)


20%
15%
15%
(com frequncia -lactamase+)
4%
2%
2%
(com frequncia -lactamase +)
2%

Factores
precipitantes

30

Infecces do tracto respiratrio inferior

Infecces do tracto respiratrio inferior

Bronquite crnica

Bronquite crnica

Objectivos gerais da teraputica

Teraputica no-farmacolgica

Alvio sintomtico
Conforto
Melhorar as exacerbaes agudas
Obter longos intervalos livres de infeco

Abordagem geral do tratamento


Reduzir a exposio do doente aos agentes irritantes
Promover hbitos de higiene das vias respiratrias
No caso de exacerbaes agudas determinar os
microrganismos envolvidos antibioterapia dirigida

Histria ocupacional e
ambiental completa
Humidificar o ar inspirado
(utilizao de mucolticos em aerossol de
valor teraputico duvidoso!)

Drenagem postural (promove


eliminao secrees)

Infecces do tracto respiratrio inferior

Infecces do tracto respiratrio inferior

Bronquite crnica

Bronquite crnica

Teraputica farmacolgica

Teraputica farmacolgica

Alvio sintomtico

Antibioterapia

Broncodilatadores (orais ou em aerossol, p.ex. salbutamol)


Podem ser benficos durante as exacerbaes pulmonares agudas
Se existirem limitaes constantes do fluxo de ar re-avaliar broncodilatadores

Antibioterapia
O uso de antibiticos nesta situao controverso!
A antibioterapia deve:
- ser eficaz contra os patognios mais provveis ou concretamente isolados
- apresentar o menor risco possvel de interaces medicamentosas
- apresentar uma posologia que facilite a adeso ao tratamento

A ampicilina muitas vezes o frmaco de escolha nas exacerbaes agudas:


- administrao vrias doses ao dia (4x/dia)
- aumento das estirpes resistentes penicilina
- aumento das estirpes produtoras de -lactamase

Limitam o uso deste


antibitico

A azitromicina o frmaco de escolha se for detectado Mycoplasma pneumoniae


(grupo dos macrlidos)
A gatifloxacina o frmaco de escolha em doentes em que h envolvimento de
bactrias negativas ao Gram ou em doentes mais graves. Muitas estirpes de S.
Pneumoniae so resistentes s quinolonas mais antigas, como a ciprofloxacina
(grupo das fluoroquinolonas)

31

Teraputica farmacolgica

Bronquite crnica

Bronquite crnica

Infecces do tracto respiratrio inferior

Infecces do tracto respiratrio superior

Infecces do tracto respiratrio inferior

Infecces do tracto respiratrio inferior

Bronquiolite

Bronquiolite

Infeco viral aguda afectando principalmente crianas (2-10 meses de idade)


Sazonalidade bem definida

Teraputica farmacolgica

(pico meses de inverno e persistncia at incio da primavera)

Virus sincicial respiratrio causa mais frequente (45-60%)


Virus parainfluenza a 2 causa mais comum
Bactrias: patognios secundrios em apenas alguns casos

Alvio sintomtico
Doena em geral autolimitada, cujo tratamento consiste em reconfortar o doente
e administrar antipirticos (excepto em crianas com hipxia ou desidratao)
Na criana gravemente doente:
- oxigenoterapia
- fluidos intravenosos

Broncodilatadores (em aerossol, p.ex. salbutamol)


teis em crianas com predisposio para o broncospasmo

Antibiticos no devem ser administrados por rotina!


As bactrias no so os agentes etiolgicos primrios

Ribavirina, na bronquiolite por vrus sincicial respiratrio


Em doentes portadores de doenas pulmonares ou cardacas subjacentes, ou com infeces
agudas e graves. Administrao especial (aerossol gerador de pequenas particulas).

32

Infecces do tracto respiratrio inferior

Pneumonia
Atinge pessoas de todas as idades
Manifestaes clnicas mais graves em doentes muito jovens, idoses e doentes crnicos

Infecces do tracto respiratrio inferior

Pneumonia
Microbiologia
Pneumonia bacteriana por Gram + e Gram Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila

Pneumonia por anaerbios


Peptostreptococcus spp., Fusobacteria, Bacteroides melaninogenicus,
Bacteroides fragilis e Peptococcus spp.

Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae


Mycoplasma pneumoniae

Pneumonia viral
Virus respiratrios

Pneumonia nosocomial
Pseudomonas aeruginosa, S. Aureus, E. Coli, Klebsiella pneumoniae

33

Infecces do tracto respiratrio inferior

Pneumonia
Circunstncias particulares
Pneumonia em doentes infectados pelo HIV
Pneumonia do hospedeiro neutropnico
Pneumonia nosocomial

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Infecces do tracto respiratrio inferior

Infecces do tracto respiratrio inferior

Pneumonia

Pneumonia

Objectivos gerais da teraputica

Teraputica no-farmacolgica

Alvio sintomtico
Erradicao do microrganismo responsvel
Promover a cura completa

Abordagem geral do tratamento

Restaurar a hidratao (via i.v. se necessrio)


Suporte nutricional
Controlo da febre
Drenagem adicional se houver reteno de secrees

Avaliar funo respiratria, doena sistmica, desidratao


ou colapso cardiovascular
Anlises para determinao dos microrganismos
causadores (excepo: pneumonia adquirida na
comunidade)
Escolha adequada do antibitico

Infecces do tracto respiratrio inferior

Infecces do tracto respiratrio inferior

Pneumonia

Pneumonia

Teraputica farmacolgica

Teraputica farmacolgica

Alvio sintomtico
- oxignio em atmosfera hmida
- broncodilatadores (e.g. albuterol)
- drenagem postural
- antipirticos para controlo da febre

Antibioterapia
Utilizao emprica de um antibitico (ou antibiticos) de
espectro mais amplo, eficaz contra os microrganismos
provveis.
Uma vez obtidos os resultados das culturas, dever-se-
reduzir o espectro do tratamento para cobrir patognios
especficos

35

- O sucesso do tratamento depende de concentraes de antibitico


superiores concentrao inibitria mnima (MIC) do agente patognico
nas secrees respiratrias
- No se observou um benefcio consistente com o uso de antibiticos
em aerossol ou por instilao endotraqueal directa

Pneumonia

Infecces do tracto respiratrio inferior

- Vacinas contra S. pneumoniae e H. Influenzae tipo b podem prevenir a


pneumonia. A amantadina pode prevenir a infeco por influenza A.
Iniciar logo que possvel aps exposio e mant-la por pelo menos 10
dias.

Pneumonia

Antibioterapia

Pneumonia

Teraputica farmacolgica

Infecces do tracto respiratrio inferior

Pneumonia

Infecces do tracto respiratrio inferior

Infecces do tracto respiratrio inferior

Antibioterapia

36

Infecces do tracto respiratrio inferior

Pneumonia
Teraputica farmacolgica
Antibioterapia

37