CLÍNICA MÉDICA

Maria Carolina Gomes Medrado

9º período – 2020/2

ANTIBIOTICOTERAPIA NA PRÁTICA CLÍNICA

BACTÉRIAS X SÍTIO DE ACOMETIMENTO
Pele Streptococcus (80%) – Staphilococcus (20%)
SGU E. Coli; Klebsiela; Proteus; Pseudomonas
SGI E. Coli; Klebsiela; Proteus; Pseudomonas; Enterococcus; Anaeróbios  diverticulite,
gastroenterites, colangite, colecistite
SRS Streptococcus; Moraxela; Haemophilus  amigdalite, otite, sinusite
SRI de comunidade (PAC) Streptoccocus; Clamídia/Micoplasma/Legionela (bactérias atípicas); Haemophilus
SRI hospitalar (nosocomial) <4 dias da hospitalização (Streptoccocus; Clamídia/Micoplasma/; Haemophilus); >4 dias da
(Pseudomonas hospitalar).
DPOC Streptococcus; Moraxela; Haemophilus  exacerbação infecciosa da DPOC: se com
piora da dispneia, mudança no aspecto do catarro (aumento da purulência ou da
expectoração)
SNC meningite não traumática Streptococcus; Neisseria; Haemophilus; Listeria (>50 anos)
Endocardite valva nativa Streptococcus; Staphilococcus; Enterococcus; HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter;
Cardiobacterium; Eikenella; Kingella)

DIFERENCIAR SE: GRAM + OU –

- Gram negativa: parede celular fina
- Gram positiva: parede celular mais espessa
- Quase todas as bactérias são gram negativas, menos as que terminam com “coccus”, que são gram positivas.
Ex”Steptococcus, Sthapilococcus e enterococcus.
- Bactérias atípicas: parede celular com fosfolípides não coradas pelo gram.

ANTIBIÓTICOS BETALACTÂMICOS
Penicilinas
- Bactericidas que atuam na parede, inibindo a formação das pontes e deixando a parede instável (fluidas)
- Inibem a transpetidase: responsável pela formação das pontes entre os peptídeos e glicanos e consequentemente
ofendem a estabilidade da parede celular
- Amplo espectro: + e –
Penicilinas naturais benzatina (bezetacil), procaína e cristalina
Penicilinas sintéticas amoxicilina, ampicilina
Oxacilina gram +++ (Staphilococcus)  referência para bactérias gram +

*Oxacilina  penicilia sintética anti-Sthapilococcus, sendo a referência da família dos betalactâmicos para gram +.
Assim, se encontrar uma gram + (Stpahilococcus, Streptococcus, Enterococcus) resistente à oxacilina, ela é
automaticamente resistente à praticamente todos os antibióticos da classe.
*Oxacilina está para Staphilococcus assim como o meropenem está para gram –

Principais indicações das penicilinas:

- Pneumonias: S.pneumoniae, Haemophilus. *Tomar cuidado por conta dos agentes atípicos.
- Otite e sinusite: H. influenzae e S. pneumoniae  geralmente amoxicilina + clavulanato
- Faringoamigdalites e epiglotites: Streptococcus ß-hemolítico, do grupo A  geralmente amoxicilina
- Endocardite bacteriana: subaguda: Streptococcus viridans e Enterococcus  penicilina cristalina, no caso de
Enterococcus associar aminoglicosídeo; Em endorcardites agudas o mais envolvido é o S. aureus, tratando com
oxacilina.
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- Infecções cutâneas: as superficiais costumam ser causadas por estreptococcus e as profundas por estafilococcus 
oxacilina
- Meningites bacterianas: N. meningitides, S pneumoniae e H. influenzae  penicilina cristalina
- Infecções do aparelho reprodutor: no caso de sífilis  bezetacil
- Profilaxia: para febre reumática (com bezetacil mensal); endocardite (amoxacilina); H. influenzae e S. pneumoniae
(amoxacilina)

Cefalosporinas

1ª geração cefalexina, cefalotina, cefazolina +++

2ª geração cefuroxina, cefaclor, cefoxitina ++ -
3ª geração ceftriaxona, ceftazidima --+
4ª geração cefemipe --++
5ª geração ceftarolina ++ - -

1ª geração: utilizadas em infecções de pele e partes moles, faringite estreptocócica e ITU não complicadas
(principalmente durante a gestação)
2ª geração: infecções adquiridas na comunidade sem agente identificado
3ª geração: infecções de feridas cirúrgicas, pneumonias, ITU complicadas. A ceftazidima tem boa ação contra P.
aeruginosa
4ª geração: boa atividade antipseudomonas  pneumonias hospitalares, ITU grave, meningite por gram negativos.

REGRAS PARA SABER - EXCEÇÕES

- E.coli (gram -): muito sensível a cefalosporinas de 1ª geração  por isso usa na grávida
- Streptococcus (gram +)  muito sensível à cefalosporinas de 3ª geração
- Enterococcus costuma ser resistente à cefalosporinas  lembrar que enterococcus é muito comum no TGI
- CESP (citrobacter, enterobacter, serratia, providencia)  costuma ser resistente à cefalosporinas de 3ª geração
- Pseudomonas  resistente à ceftriaxona e sensível à ceftazidima e cefepime

Outros
- Monobactâmicos: aztreonam  amplo espectro. Usados no tratamento de ITU, bacteremias, infecções pélvicas,
intra-abdominais e respiratórias. Alternativa aos aminoglicosídeos pois não são nefrotóxicos.
- Carbapenêmicos  meropenem (mais para gram -). Podem ser utilizadas no tratamento de infecções com forte
suspeita de microbiota aeróbia e anaeróbia ou infecções causadas por organismos multirresistentes. *Pseudomonas
hospitalar
- Piperacilina: penicilinas sintéticas +++ - - -  maior espectro que é o meropenem

INIBIDORES DA BETALACTAMASE
- Clavulanato, tazobactam, sulbactan
- São betalactâmicos que têm a função de inibir a betalactamase. Porém, são de espectro muito restrito, tendo
atividade em poucas bactérias, matando poucos gram + e poucos gram -. Por isso nunca são utilizados sozinhos.
- Sempre associados com penicilinas: ampliam para anaeróbios
- Piperacilina + tazobactam  pipetazo
- Amoxicilina + clavulanato  clavulin
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- Ampicilina + sulbactan

*Pipetazo: anti-pseudomonas: pneumonias de repetição dos portadores de fibrose cística, pneumonia em pacientes
internados em instituições para idosos, alcoólatras ou desnutridos, PAC.

Principal mecanismo de resistência betalactamases

- Beta lactamase espectro estendido (ESBL): geralmente é testado no antibiograma. Costuma destruir todas as
classes de betalactâmicos, porém Meropenem e Pipetazo costumam ser sensíveis
- KPC, AMPc

E se for resistente a betalactâmicos?

- Bactéria multirresistente  gram + resistente à oxacilina ou gram – resistente à meropenem
- Staphilococcus aureus  resistente à oxacilina
- Acinetobacter baumani, pseudomonas aeruginosa, klebsiela  resistentes ao meropenem
- Para os resistentes utilizar  Vancomicina (glicopeptídeo): gram +; polimoxina B: gram –

QUINOLONAS
- Atuam no DNA girase: bactericidas (mas demora em fazer efeito); amplo espectro
1ª geração Ácido nalixídico (não usa no adulto)
2ª geração Norfloxacino  efeito nos sítios de eliminação: urina e líquido ascítico (infecção urinária baixa
sem bacteremia ou infecção líquido ascítico)  Ruim, baixa biodisponibilidade
3ª geração Ciprofloxacino  penetra bem em quase todos os tecidos, menos os pulmões
4ª geração Quinolonas respiratórias: levofloxacino, moxifloxacina (muito cara). Igual ao ciprofloxacino e
ainda penetra bem nos pulmões  associada risco de ruptura de aorta em pessoas que já tem
dissecção de aorta, ex: hipertensos não controlados
*Inibe DNA  não usar em situações em o que DNA está sendo replicado rapidamente. Não usa em grávidas, em <15
anos.
*Ruim principalmente em idosos, cardiopatas

Principais indicações:
- Trato genito-urinário; trato gastrointestinal
- Trato respiratório  novas quinolonas são alternativas principalmente em sinusites de repetição. Em Caso de PAC,
pelo seu espectro contra pneumococos também são bastantes efetivas e no tratamento de pneumonias atípicas
causadas por Legionell, Mycoplasma e C. pneumoniae
- Osteomielites
- Partes moles  escaras infectadas, úlceras crônicas e infecções em pacientes diabéticos (pé-diabético).
- Ação contra micobactérias

MACROLÍDEOS
- Azitromicina, claritromicina, eritromicina (muito usadas para atípicos)  claritromicina e azitromicina são a mesma
droga
- Atua no RNA, inibindo síntese proteica de proteínas não essenciais, sendo bacteriostáticos, por isso não usa em
situações de muita gravidade ou quando o sistema imune está muito comprometido, pois não matam a bactéria.
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- Dia a dia: principal aplicação na PAC, pois o segundo grupo mais comum é Clamidia/Micoplasma/Legionela
(atípicos) que não tem peptideoglicam na parede, sendo assim, nenhum betalactâmicos atua contra eles. Por isso
trata com ceftriaxona (para cobrir Staphilococcus e Haemophilus) + azitromicina (para cobrir atípicos).
- Muito usado em crianças
- 1ª escolha no tratamento de pneumonia por atípicos
- Azitromicina (mais atividade contra gram -), claritromicina (mais atividade contra M. catarralis) e eritromicina mais
atividade contra gram +, treponemas, micoplasma, clamídias

AMINOGLICOSÍDEOS
- Também atuam no RNA, porém são bactericidas  inibem síntese proteica
- Muito tóxicos  nefrotoxicidade e ototoxicidade. Se não forem infecções muito graves não compensa arriscar
- Não usa >10 dias
- Estreptomicina, gentamicina, neomicina, amicacina, tobramicina
- Amicacina e Gentamicina (efeito sinérgico com penicilinas)  infecções muito graves, que não se sabe as bactérias
 usar 2 atb de amplo espectro e que atuam em locais diferentes (efeito sinérgico). EX esquema: Penicilinas +
aminoglicosídeos
- Ampigentam  ampicilina + gentamicina
- Estreptomicina: usada em esquemas alternativos contra TB, quando à resistência a isoniazida e/ou rifampicina ou
quando terapia parenteral é necessária

ANAEROBICIDAS
Quando pensar? Abcessos, infecção trato digestivo, necrose extensa, gases na ferida  pensar em anaeróbios
Principais anaeróbios: peptostreptococcus, bacterioóides e clostridiuns
- Clindamicina: cobre anaeróbios e gram + e – (bacteriostático). Não cobre clostridiuns.
- Metronidazol: apenas anaeróbios, incluindo clostridiuns

Clostridiuns:
- Tetani: tétano
- Perfrigens: fasciite necrotizante de Fournier e abscessos perianais. Pode ser comensal no trato digestivo
- Dificile: colite pseudomembranosa. Pode ser comensal no trato digestivo

FRIVOLIDADES
As diluições dos ATBs parenterais:
- SF 0,9% 100mL para quase todos
- Meropenem – Vancomicina e oxacilina; SF 09% 250mL
- Poli B: SGI 05% 500mL
- Ceftriaxona: ABD 10mL

Mordida de animal:
- Animais que rastejam: largartixa, cobra, aranha (Morganela morgani)
- Animais que não rastejam: gato, cao, porco (Pasteurela multocida)
- Ambas produzem betalactamase em 100% dos casos, por isso não usar betalactâmico isolado  Ex: usar
amoxicilina + clavulanato
OBS:
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- Sempre ajustar dose pela função renal

- Nunca associar antibióticos que atuam no mesmo local (exceção para os betalactâmicos)

Resumo mecanismo de acao dos antibióticos

Inibidores da parede celular
- Betalactâmicos (penicilinas, cefalosporinas, monobactâmicos, carbapenêmicos)
- Glicopeptídeos (vancomicina e bacitracina)  muito uso no hospital, em gram + resistentes

Inibição da síntese proteica

- Aminoglicosídeos  3ª opção em ITU. Elevada nefrotoxicidade
- Tetraciclinas (doxiciclina e tetraciclina)  amplo espectro, incluindo gram +, - , anaeróbios, aeróbias, espiroquetas,
micoplasma, clamídias e alguns protozoários
- Cloranfenicol  uso em pacientes graves; efeitos tóxicos com risco de vida (síndrome do bebê cinzento e anemia
aplástica)
- Macrolídeos  1ª escolha no tratamento de PAC por germes atípicos; 2ª opção em TGI e 3ª opção em IVAS
- Streptograminas
- Oxazolidonas (linezolida)  bom para gram + resistentes à penicilinas e vancomicina  caro
- Lincosamidas (clindamicina)  infecções graves por gram + e anaeróbios  abscesso pulmonar, infecções pleurais

Inibidores da síntese de ácidos nucleicos

- Quinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina)  gram +, -, resistentes à
penicilina e cefalosporina
- Uso em ITU, conjuntivites, gonorreia, otite, infecções respiratórias
- Nitroimidazólicos (metronidazol)  bactérias anaeróbias estritas e certos protozoários

Outros
- Trimetropim, nitrofurantoína, sulfonamidas (atuam na síntese de ácido fólico; pouco usados devido à resistência)

Esquema de tratamento/ordem dos antibióticos segundo aula Médico na prática

Infecção Bactérias Antibióticos
IVAS Gram +, gram – , atípicas PENICILINAS > CEFALOSPORINAS > MACROLÍDEOS
PAC Gram +, gram -, atípicas PENICILINAS > MACROLÍDEOS > QUINOLONAS > CEFALOSPORINASS
ITU Gram - QUINOLONAS > NITROF > CEFALOSPORINAS/AMINOGLICOSÍDEOS
TGI Gram – e anaeróbios QUINOLONAS > MACROLÍDEOS > CEFALOSPORINAS > SMZ/TMP
PARTES MOLES/PELE Gram + e anaeróbios PENICILINAS/CEFALOSPORINAS (1ª) > CEFALOSP 3ª > CLINDAMICINA