FICHA DE AVALIAÇÃO

BARBEARIA
Nome: ______________________________________________________data de nascimento:__________
CPF: ______________________________ RG: ____________________________Idade:________________
Atividade: _____________________________________Indicação: ________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
Telefone: ______________________ E-mail: ___________________________________________________
HISTÓRICO
Alergia? ( ) sim ( ) não
Diabético? ( ) sim ( ) não
Possui algum problema de saúde? ( ) sim ( ) não Qual? ________________________
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual?________________________
Possui algum outro problema que julgue necessário informar? Sim Não
Qual?

ANÁLISE CAPILAR
Formato de cabelo:
( ) Liso ( ) ondulado ( ) cacheado ( ) Crespo

Comprimento:
( ) médio ( ) longo ( ) extra longo

Couro cabeludo:
( ) Saudável ( ) Escoriações ( ) Descamações
Problemas Identificados:
( ) Queda ( )Seborréia I Caspa ( ) Dermatite ( ) Pediculose (piolho) ( ) Foliculite
( ) Pitiríase ( ) Psoríase ( ) Outros: ___________________________________________________

PROCEDIMENTO REALIZADO:

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional e ao
projeto quaisquer responsabilidades por informações omitidas nessa autorização. Autorizo
a realização do serviço. Cmprometo-me a seguir todos os cuidados necessários após o
atendimento.
Autorizo o registro fotografico do trabalho realizado (antes/depois) para efeitos de
documentação e divulgação em redes sociais ou qualquer material publicitário do Projeto e
do Profissional. A presente autorização é concedida gratuitamente, sem que nada haja a
ser reclamado a título de direitos ou qualquer outro.
Assinatura:__________________________________________________________________ Data: ___/___/______

Profissional: ________________________________________________________________________________________