Cicatrização secundaria (ou por segunda intenção):
BASES DA
cicatrização
Conceito:
É o fechamento de falhas teciduais ou por substituição de um
tecido destruído (ex.: queimadura, há destruição da
epiderme, derme ou, as vezes até total, então essa pele não
tem como ser recomposta completamente porque foi
destruída, então se pega pele de outro local e se faz um
enxerto) por outro tecido do mesmo tipo – quando os bordos
da ferida estão próximos, quando une esses tecidos pela
sutura; ou por tecido fibroso que recompõe as partes lesadas
– se tiver uma perda tecidual muito grande não consegue com
mesmo tecido, então, ou aplica um enxerto cutâneo, ou
espera a ferida cicatrizar por segunda intenção, mas o tecido
que irá recompor aquela área não será o mesmo, será fibroso.
Existem, basicamente, 3 tipos:
→ Tecido do mesmo tipo – bordos estão próximos;
→ Tecido fibroso que recompõe a área lesada
→ Enxertia
Fatores que influenciam na cicatrização das feridas:
→ Locais:
Presença de corpos estranhos, tecidos desvitalizados,
infecção – são diretamente influenciados pela formação
médica.
→ Sistêmicos:
Desnutrição, anemia, diabetes, drogas imunossupressoras
(Ex.: corticosteroides) e doenças que provocam hipóxia
tecidual (pacientes com insuficiência venosa profusa,
diabetes etc.)
- Os fatores locais são aqueles que, o médico/profissional de saúde,
pode atuar diretamente neles, remover corpos estranhos, remover
tecidos desvitalizados e tratar a infecção, não só com a lavagem da
ferida, aplicação de substância dergemante, como também, de modo
sistêmico, passando um antibiótico na posologia e horário ideal.
- Os fatores sistêmicos, o médico até ajuda e atua, mas não interfere
diretamente, são independentes da nossa vontade. Por exemplo,
paciente desnutrido, não consegue recuperar a nutrição de forma
rápida para sair do trauma, mas precisará suplementar sua nutrição.
Paciente anêmico, precisaria transfundir, mas é necessário saber se ele
realmente precisa dessa transfusão, dependendo pode protelar, pois a
transfusão pode causar reação alérgica, imunocompatibilidade,
doador, doença de transmissão vertical (transmitidas via sanguínea)
etc.
Classificação da cicatrização:
Cicatrização primária (ou por primeira intenção):
É realizado quando as bordas da ferida estão estreitamente
ajustadas uma à outra.
Ocorre quando há fechamento primário (fez uma cirurgia,
abriu e fechou) ou primário retardado de uma ferida (quando
o paciente chega com uma ferida, mas essa ferida já
transcorreu mais de 4h, é uma ferida muito contaminada).
Paciente levou mordida de um animal, fica com uma ferida cheia de
germes, o médico lava, trata com antibiótico (pomada) e recomendou
curativo por 3 dias; no 3º dia ele inspeciona a ferida, se está com
bordos vermelhos, sem mal odor e sem sinal de infecção, será
anestesiada, debridar o bordo (cortar ligeiramente para que sangre
novamente) e aplicar os pontos – fechamento primário retardado (foi
retardado para evitar infecção).
Ocorre quando as bordas da ferida estão dilaceradas (perdeu
substâncias) seja por trauma, infecção ou por falta tecidual
(perda tecidual) como ocorre nas queimaduras.
Não aplica pontos, ela se concede de maneira aberta. Então,
essa ferida aberta vai granular; contrair os bordos; e, depois,
o único local de que tem células epiteliais é o bordo então
essas células começam a fazer mitose e cobrir a superfície
dessa ferida.
É mais demorada e menos estética. Dependendo do tamanho
da ferida, quando as fibras elásticas da periferia contraem
essa ferida para diminuir seu tamanho, a pele em torno fica
enrugada e repuxada, por conta das sucessivas mitoses das
células epiteliais do bordo da ferida; essas células são
funcionalmente perfeitas, mas elas têm algum grau de
hipercromia ou hipocromia, então, aquele tecido fica de tons
diferentes. Porém, o pior de tudo, é o aspecto de perda de
função, porque o tecido não consegue ser idêntico, é mais
fino, menos elástico, e dependendo do local da ferida, por
conta da contração dos bordos, enruga a pele. A depender
de onde está essa repuxado, da contração da ferida, ele
prejudica a função trabalhista dessa pessoa, podendo virar
uma deficiência física.
Cicatrização terciária (ou por terceira intenção):
É quando há necessidade ou indicação de reposição tecidual
sobre uma ferida que estava sendo cicatrizada por segunda
intenção. Ocorre quando fazemos enxerto de pele, por
exemplo.
Quando se tem uma ferida que perdeu substância, estava
tendo a granulação muito bem, sem infecção, mas como essa
ferida vai demorar a cicatrizar, vai precisar retrais para depois
repitelizar, é indicado a reposição tecidual dessa ferida,
aplicando um enxerto de pele, podendo ser parcial ou total,
sobre a feriada, para abreviar o tempo de cicatrização e evitar
que ela fique enrugada, discromica ou hipercromica, e até
mesmo que fique melhor esteticamente e funcionalmente.
Abrevia o tempo de cicatrização e melhora o aspecto
funcional e estético da área cicatrizada.
Observação
Quando se promove uma cicatrização por terceira intenção, pega-se
pele de um determinado local do corpo e aplicar no local lesado. Então,
quando se faz o enxerto de pele, parcial ou total, vai replicar na ferida
o aspecto da pele tirada para doar. Por exemplo, queimadura no dorso
da mão com indicação para fazer o enxerto, essa região da mão não
tem pelo, a pele é fina, a cor da mão é, por exemplo, branco parda etc.,
então terá que pegar pele de uma região semelhante (quando
possível), como nádega, coxa (precisa ser uma área grande), qualquer
área pode, mas é preciso sempre lembrar que o tecido que vai se pego
para doar vai replicar suas condições no local enxertado.
- Enxerto de pele total – tira uma camada de pele e aplica, com epitélio
e derme junto. Quando tira um pedaço de pele total, se faz uma incisão
em cunha, nem sempre a ferida tem formato de cunha, pega a pele
total, corta/faz rasgos como rasgos de malha afim de esticá-la e tomar
o formato necessário. O local que doou a pele total, faz o ponto.
- Enxerto de pele parcial – só a primeira camada da pele – epitélio. É
como se tivesse escoriado a parte doadora, então não tem como dar
ponto, aquela área que doou fica como se estivesse ralado, aplica-se
curativo com pomada, gazes e esparadrapo.
- O uso terapêutico com pele de rã, tilápia... não reconstitui
completamente as camadas, ela vai cobrir o epitélio, evitar que a pele
perca água e acelerar cicatrização. Lembrando que a pele fica com
aspecto da pele de rã, tilápia etc.
O enxerto pega por embebição, então, raspa o fundo da ferida
que vai receber enxerto, faz com que sangre, pega a pele,
coloca em cima, e fixa ela pelos bordos, então, aquela
secreção sero-sanguinolenta embebe a pele enxertada e
ocorre a neoformação vascular. Então, esse enxerto precisa
ser fixado por ponto e feito curativo compressivo para que ele
não mova de lugar, pois se ele se mover o neovaso que está
se formando ali por embebição do tecido, desgruda e se
perde o tecido enxertado, que necrosará.
Fases da cicatrização:
Necessárias para entender o tempo de permanência de um
ponto.
1. Fase inicial ou inflamatória:
Ocorre no 1º dia da ferida (pode ser cirúrgica ou por acidente)
e se caracteriza por hiperemia (vermelhidão) devido a
vasodilatação dos capilares em torno da lesão.
Dura em torno de 4 dias.
Três eventos importantes:
→ Hemostasia
→ Migração de leucócitos
→ Epitelização
Observa-se um aumento de PMN, linfócitos e
mucopolissacarídeos (ác. araquidônico)
Cicatriz hipertrófica:
Constituem neoplasias benignas do
tecido cicatricial, decorrentes de uma
exacerbação de proliferação do tecido
de granulação na fase proliferativa.
A cicatriz fica um pouco mais alta do
que a superfície cutânea. Para corrigir,
faz o desenho em cunha ao longo da
região, no caso, preservando a cicatriz
umbilical, tira essa pele e, transforma esse local em uma
ferida única, com pontos aproximados.
Cicatriz com queloide:
O queloide difere da cicatriz hipertrófica por ultrapassar os
limites dos tecidos normais e pela presença de fibras
colágenas hialinas (síntese exacerbada dessas fibras). No
local que feriu fica alto, e a cicatriz cresce cada vez mais
tomando pele que não tinha nenhuma cicatriz.

Os capilares dilatam para que os fatores de coagulação, as plaquetas

e a rede de fibrinas se formem nessa lesão -> migram leucócitos, para
impermeabilizar a ferida, forma o coágulo -> células epiteliais do bordo
da ferida vão ocluir a ferida. Observação
Se a ferida for pequena, e os bordos estiverem ajustados um ao outro,
a ferida passa pela fase inicial inflamatória e, depois já vai para
Baseado nos tempos em que as fases se processam, se tem uma
maturação.
noção de quantos dias se pode tirar o material de síntese. Em grandes
feridas, sob grandes tensões, precisa deixar os pontos 21 dias. Em
locais que não tem muita tensão, a partir do 7º dia já pode fazer a
2. Fase proliferativa (ou de fibroplasia): retirada, pois já tem epitelização.
Caracteriza-se essencialmente pela proliferação de Sabendo que, se a pessoa colocar uma força sobre a região lesada,
fibroblastos (mantem a resistência da ferida para que não corre o risco de abrir, então, remove os pontos, mas aplica em cima da
cicatriz uma fita de microporio e recomendar que a pessoa não faça
abra mais), síntese de colágeno, granulação (quando está
força. Para ter certeza e não confiar na fita adesiva, são 21 dias. E o
aberta) e contração da ferida (ação das fibras elásticas meio termo disso são duas semanas. Ira depender do tipo de ferida.
puxando essa ferida em direção centrípeta para que diminua
de tamanho).
Inicia-se após 48h do trauma (inicia junto com a primeira fase)
e dura até 3 semanas.
Observa-se um aumento de macrófagos e monócitos –
fagocitose (se tiver algum corpo estranho, bactéria etc.).
Nesse período a ferida vai exsudar plasma, tendo diminuição
do pH e liquefação de substância fundamental.
Fibroblastos migram para a ferida – fibroplasia, mantendo
essa ferida fechada.

Ocorre do 6º ao 10º dia três fenômenos:

a) Formação de tecido de granulação: formado por células
conjuntivas, substância fundamental e componente
fibroso;
b) Contração da ferida, pelos miofibroblastos
c) Epitelização

3. Fase de maturação:
É caracterizado pelo espessamento das fibras colágenas com
redução da vascularização e dos fibroblastos.
A cicatriz se torna esbranquiçada, apresentando as
modificações a partir do 21º dia, podendo perdurar até 2 anos
(só se tem o aspecto final da cicatriz após de 2 anos).