ENXERTOS E RETALHOS

ENXERTOS E
RETALHOS

CIRURGIA PLÁSTICA 1
ENXERTOS E RETALHOS

ENXERTOS E
RETALHOS

CONTEÚDO: ISABELA CONSTANTINO

CURADORIA: NATALIA VERDIAL

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ................................................................................................ 4

ENXERTO ........................................................................................................ 5

História ..................................................................................................................... 5

TIPOS ............................................................................................................. 5

Quanto a origem ................................................................................................... 5

Quanto a espessura ............................................................................................. 6

Fases da pega........................................................................................................ 6

COMPLICAÇÕES ........................................................................................... 7

RETALHOS ...................................................................................................... 8

História ..................................................................................................................... 8

Quanto à irrigação ................................................................................................ 8

Quanto à distância da área receptora ........................................................... 8

CONTRAINDICAÇÕES ................................................................................... 9

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO ....................................................................... 9

COMPLICAÇÕES ........................................................................................... 9

REFERÊNCIAS................................................................................................ 11

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INTRODUÇÃO
Fala pessoal! Hoje é dia de falarmos de
Cirurgia Plástica, sobre o importante as-
sunto de Enxertos e Retalhos. Nesse re-
sumo vocês irão aprender o que são en-
xertos e o que são retalhos, suas princi-
pais características, indicações e con-
traindicações, além das diferenças entre
eles. Então vamos lá. O primeiro conceito
a ser assimilado é que tanto enxertos
quanto retalhos são técnicas das quais
um cirurgião (não necessariamente o
Plástico) vai lançar mão para reparar um
defeito, seja ele uma úlcera de pressão
desbridada ou um defeito criado após a
ressecção de um tumor, por exemplo. O
fato é: existe um "buraco", uma falta de
tecido em algum lugar que necessita ser
recoberta ou reconstruída - e um enxerto
ou retalho será a sua ferramenta para
tal.
Portanto, eles podem ser feitos de dife-
rentes estruturas do corpo - pele, mús-
culo, ou pele e músculo, bem como fás-
cias, cartilagens, ossos... O nosso foco
aqui serão os cutâneos e musculocutâ-
neos.
Mas qual então a diferença entre eles?
Bom, como dito, ambos vão cobrir um
determinado defeito, mas eles possuem
características intrínsecas que os dife-
renciam, bem como indicações e contra-
indicações.
Enxerto: Será um fragmento da pele to-
talmente retirado de sua área de vascu-
larização e reimplantado em outro local.
Os retalhos preservam a
vascularização da área
doadora; os enxertos, não!
Um enxerto não mantém a vasculariza-
ção da localização de origem. Com isso
já temos uma limitação: será utilizado
apenas quando a área receptora apre-
sentar um bom leito vascular, uma vez
que a nutrição do enxerto depende to-
talmente dela. Outro detalhe é que não
será usado para cobrir áreas nobres,
como nervos tendões, osso sem periós-
teo... São muito utilizados no tratamento
de pacientes grandes queimados, por
exemplo. São subdivididos de acordo
com algumas características, mas isso
veremos mais adiante no tópico especí-
fico.
Retalho: ao contrário dos enxertos, aqui
mantemos a vascularização de origem e,
com isso, não teremos uma preocupa-
ção tão grande com o status vascular da
área receptora. Costumam estar envol-
vidos em correções de defeitos mais
complexos, podendo ser cutâneos, mus-
culocutâneos, dentre outros. Também
possuem diversas subdivisões, as quais
também veremos mais a frente.
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Agora que vocês já sabem diferenciar com fragmentos de pele retirados de um

um enxerto de um retalho, vamos dividir doador é algo bastante antigo!
o resumo em dois tópicos principais, um
para cada e, dentro deles, discutiremos
em maiores detalhes.

ENXERTO

História

Nada melhor do que darmos uma boa

contextualizada história no tema, não?
Enxertos de pele vem sendo feitos há sé-
culos em todo o mundo. A história Hindu
traz descrições de técnicas de coleta e
reimplantação de pele, utilizadas após
as amputações nasais que eram prati- Área demarcada, de onde será retirado um
cadas como penas judiciais na época, enxerto
com datas de mais de 3 mil anos atrás.
TIPOS
Em 1804, G. Baronio realizou enxertos de
pele de diversas espessuras para rabos Quanto a origem
de ovelhas e Sir Astley Paston Cooper,
São divididos em 4 categorias: autoen-
um cirurgião inglês, também retirou um
xerto, homoenxerto, xenoenxerto, e pele
pedaço de pele de um dedo amputado
artificial ou feita via bioengenharia.
e o utilizou para cobrir um defeito de
coto de outro membro. Enxertos de pele • Autoenxerto: a pele é do próprio
total foram descritos por Wolfe em 1875 paciente
e Krause em 1893, respectivamente. Blair • Homoenxerto: a pele é de outra
e Brown, em seu livro-texto, foram os pri- pessoa
meiros a descrever, em 1929, a técnica de • Xenoenxerto/heteroenxerto: a
"retalho de espessura intermediária". pele é retirada de um animal
• Bioengenharia: a pele foi desen-
Mais tarde, Padgett e George Hood cri-
volvida num laboratório
aram o primeiro dermátomo mecânico,
que era capaz de remover retalhos de
pele de 4cm x 8cm. Aqui já vemos que a
ideia de cobertura de defeitos de pele

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Dermátomo sendo utilizado para retirar enxerto
de pele parcial
Quanto a espessura
• Espessura total: Composto de
toda a derme e epiderme e indi-
cado para áreas menores, possui
resultado estético melhor e me-
nos contratura. Existem poucas
áreas de pele da onde pode ser
coletado e a área doadora é fe-
chada com sutura.
• Espessura parcial: Composto pela
epiderme e parte da derme, tipi-
camente indicado para cobrir
grandes áreas. Possui maior risco
de contratura, resultando em es-
tética inferior. Há mais áreas para
retirada - a principal é a região
lateral da coxa. Possui três es-
pessuras, de acordo com a quan-
tidade de derme retirada (lem-
brando que nunca retira ela toda)
Fases da pega
Primeiramente: o que é "Pega"? É o pro-
cesso da incorporação do enxerto no
leito receptor - se ele deu certo, dizemos
que "pegou", se não deu certo, ele "não
pegou"!
O sucesso do enxerto vai depender
muito da vascularização e atividade me-
tabólica do tecido. Um enxerto retirado
de uma área de pele com bastante su-
primento sanguíneo em geral apresen-
tam melhor cicatrização e pega do que
aqueles retirados de áreas não tão bem
perfundidas. A atividade metabólica do
tecido no momento da retirada terá re-
lação com sua tolerância à isquemia. O
processo da pega é dividido em 3 fases:
• Embebição: as primeiras 24-48h, a
nutrição será pelo exsudato;
• Inosculação: deverá acontecer até
o 6º dia, marcada pelo início das
conexões vasculares;
• Neovascularazação: em geral após
o 6º dia, quando veremos uma rede
vascular já formada entre o enxerto
e o leito receptor.
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Figura 1: A) Criança de oito anos, vítima de atropelamento com perda de substância em dorso do pé
direito, sem exposição óssea ou tendinosa; B) Área doadora do enxerto de pele; C) Dois meses de
pós-operatório do enxerto de pele em dorso do pé.

COMPLICAÇÕES dado importante de ser lembrado é que

As complicações mais comuns são a
perda do enxerto, seja por tração exces-
siva ou formação de hematoma, e infec-
ção (que também pode causar sua
perda). Outras incluem: formação de ci-
catriz anômala, perda de tato na área e
descoloração da pele no local (nos de
espessura parcial). Nos casos de infec-
ção, os patógenos mais frequentemente
encontrados são Pseudomonas aerugi-
nosa e Staphylococcus aureus. Outro
os enxertos de pele total costumam ser
menos associados à infecção. Uma boa
técnica cirúrgica com hemostasia a an-
tissepsia adequadas já diminuem muito
a incidência das complicações. Adicio-
nalmente, para evitarmos movimenta-
ção e cisalhamento, utilizaremos curati-
vos que sejam bem fixos à pele, ou até
curativos à vácuos, que são excelentes
para evitar a movimentação da pele en-
xertada.

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RETALHOS

História

Os primeiros retalhos foram confeccio-

nados em 600 a.C. pelo médico indiano
Sushruta, que utilizou retalhos regionais
para reconstruções após amputações
nasais. Nos anos 1900, cirurgiões euro-
peus iniciaram experimentos com mús-
culo e retalhos compostos, em especial
Sir Harold Gilles, que realizava reconstru- INDICAÇÕES
ções faciais em soldados que lutaram na
Retalhos musculocutâneos ou muscula-
Primeira Guerra Mundial. Foi a partir
res são muito úteis nos mais diversos de-
dessa época que se intensificaram os
feitos em cirurgia oncológica. Historica-
estudos acerca da anatomia e do supri-
mente, os miocutâneos são a escolha
mento sanguíneo dos músculos e pele, o
nas cirurgias de cabeça e pescoço, úlce-
que contribuiu com o avanço das técni-
ras de pressão, reconstruções de mama
cas de confecção dos retalhos.
e períneo.
TIPOS
Lesões com alto risco de infecção ou que
Quanto à irrigação tenham grandes espaços mortos são
ideais para se confeccionar retalhos
Podem ser ao acaso, quando a irrigação musculares. A escolha do local da onde
vem de artérias músculo-cutâneas, for- será coletado o retalho deve ser indivi-
mando um plexo, ou axiais, quando o dualizada e levar em consideração as
mesmo acompanha o trajeto de uma ar- características da área que será recons-
téria. truída.

Quanto à distância da área receptora Uma reconstrução na face, por exemplo,

demanda um tecido mais fino e que pos-
Podem ser retalhos de vizinhança,
sua boa sensibilidade e pilificação, já
quando as áreas doadora e receptora
uma úlcera de pressão não exige preo-
são próximas ou adjacentes. Estes pode
cupações estéticas ou táteis, mas ne-
ser feitos via rotação ou avançamento.
cessita de um tecido que suporte níveis
Podem ser também a distância, quando
maiores de tensão sobre ele. Como já
as duas áreas não têm proximidade.
dito, sempre que falarmos de cobertura
de áreas mais nobres, pensaremos num

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retalho ao invés de cobertura com en-
xerto.
CONTRAINDICAÇÕES
As contraindicações absolutas para a
confecção de retalhos são praticamente
inexistentes. As raras contraindicações
relativas incluem história pessoal ou fa-
miliar de eventos trombóticos ou ano-
malias de coagulação que causem san-
gramento excessivo, cirurgia prévia que
possa ter alterado ou comprometido a
vascularização da área doadora, radia-
ção prévia na área e quando a retirada
da musculatura possa causar incapaci-
dade importante ou intolerável. Em to-
dos esses casos, a decisão da conduta
cirúrgica deverá ser individualizada, ob-
servando bem a relação custo-benefí-
cio.
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Como em qualquer cirurgia, iremos reali-
zar uma boa anamnese e exame físico,
procurando principalmente por patolo-
gias que possam impedir a cirurgia, bem
como por problemas na coagulação. To-
mografia e angiografia do local podem
até ser uma opção para programação
cirúrgica, mas não são exames de rotina.
Alguns pacientes podem precisar de te-
rapia nutricional pré cirúrgica, sendo os
casos individualmente avaliados. Outros
detalhes do pré e pós operatório já en-
tram em temas muito específicos, o que
não é a nossa preocupação nesse mo-
mento!
COMPLICAÇÕES
As mais comuns complicações incluem
infecção, seroma, hematoma, necrose
da gordura e até a perda do retalho. Os
sinais de isquemia podem ser vistos
através da pele, nos retalhos miocutâ-
neos, ou por uma aparência de cor acin-
zentada, nos musculares. O tratamento
nesses casos é a reoperação.
Bom, acho que agora vocês já estão
craques no assunto! Agora é só partir
pras questões pra não esquecer nada!
O fator de risco mais importante é pro-
vavelmente o tabagismo, não apenas
por estar relacionado ao surgimento do
aneurisma, mas também por ser um fator
de risco modificável, cuja cessação
pode, inclusive, diminuir as taxas de
crescimento da dilatação aneurismá-
tica. Outros fatores que podem ser cita-
dos são idade avançada, sexo mascu-
lino, história familiar positiva, hiperten-
são arterial sistêmica, dislipidemia e pre-
sença de outras doenças cardiovascula-
res, como doença coronariana e doença
arterial periférica. Um fato curioso aqui é
que a Diabetes mellitus é um fator de
proteção! Ela é associada a uma menor
prevalência de aneurismas e tem se dis-
cutido se o motivo disso é devido à gli-
cemia cronicamente elevada ou se é, na
verdade, efeito das drogas
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ENXERTOS E RETALHOS

antidiabéticas - nada ainda definido

com certeza. Outro fator associado a
menor prevalência é a afrodescendên-
cia.

Figura 2 – A) O retalho ALT foi colhido da coxa esquerda; B) Defeito com passagem de um lado a ou-
tro na face esquerda após a excisão do carcinoma de células escamosas bucais; C) RM axial pós-
operatória mostra o retalho ALT; D) Resultado pós-operatório quatro meses após a cirurgia.

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