Fábio Serra - Medicina - UFPB - 106 - 2019.

Cirurgia Plástica

Aula 01: Enxertos e Retalhos (30/05/2019)

- Enxertos
• Fragmentos de tecidos transferidos de uma área doadora para outra receptora, separados
completamente de seu leito original e, dependendo totalmente de um novo suprimento
sanguíneo que se formará a partir do leito receptor (integração tecidual)
• Classificação
- Quanto à espessura — Quanto mais espesso, mais difícil a integração tecidual. Como, no início
da implantação, não há suprimento sanguíneo, um tecido mais espesso sofre mais hipóxia. O
único suprimento de O2 é provindo do exsudato tecidual, sendo então muito pequeno, e o
tecido tem de sobreviver durante a embebição plasmática. O exsudato está em contato com
as células mais profundas, e o O2 tem que passar por difusão até as células mais superficiais,
que sofrem mais. Com isso, geralmente grandes extensões recebem enxertos parciais. Por
outro lado, embora mais difícil de se integrar, o tecido mais espesso tem melhor função, é
mais resistente ao atrito, à tensão. Ao mesmo tempo, um tecido mais fino se integra mais
rapidamente, então também é bom para quando precisamos fechar logo a área.
• Total — envolve toda a pele (epiderme e toda a derme). A área doadora não se regenera,
não se reepiteliza. Melhor resultado estético e funcional e maior dificuldade de integração
• Parcial — apenas as camadas mais superficiais, sem chegar à derme profunda. A área
doadora se regenera. Pior resultado estético e funcional e maior facilidade de integração
- Parcial delgado — até 0,275
- Parcial intermediário — 0,276 a 0,400 mm
- Parcial espesso — 0,401 a 0,750mm
- Quanto à composição
• Simples — Só pele, só osso, só cartilagem
• Compostos — apenas dois tecidos, pois os enxertos não tem suprimento sanguíneo. Então,
caso se desejem mais tecidos, deve-se fazer um retalho. E.g. pele com gordura, pele com
cartilagem
- Quanto à origem
• Auto-enxertos — do mesmo indivíduo — cobertura temporária ou reparação de área
cruenta
• Homo-enxertos — de indivíduos diferentes da mesma espécie — cobertura temporária de
extensas áreas cruentas
• Iso-enxertos — do gêmeo univitelino
• Hétero-enxertos (xenoenxertos) — de espécie diferente — cobertura de áreas extensas como
cobertura biológica, estimulando o tecido de granulação
- Quanto à dimensão/forma
• Tiras — pele parcial com obtida aparelho próprio e implantada diretamente na área
receptora — confere melhor resultado estético com superfície contínua
• Estampilhas — pequenos fragmentos de pele parcial e implantada em grandes áreas de
perda de substância — confere estética pobre, cicatrizes hipertróficas entre fragmentos
• Malhas — pele parcial com expansor que amplia o fragmento de 1,5 a 9 vezes para
implantar extensas áreas — quanto maior a expansão, pior o resultado estético
• Indicações
- Curativo temporário de ferimentos extensos
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- Cobertura de ferimentos extensos - Opção aos tratamentos complexos,
quando da escassez de tecidos quando maior morbidade, risco e
adjacentes potencial de complicação
- Cobertura de ferimentos secundários ao
tratamento oncológico
• Materiais para retirada de enxertos
- Faca de Blair — depende da habilidade do cirurgião
- Dermátomo de Padget — pré-regulado com a espessura desejada
- Curativo de Brown — compressa com fios amarrando, utilizada principalmente para áreas
côncavas. Áreas convexas podem ficar livres
• Integração do Enxerto
- Fase de Embebição Plasmática — até 6h pós-implantação — ocorre a formação de pontes de
fibrina entre tecido implantado e leito receptor. A formação de um exsudato (edema)
permite a chegada de nutrientes e de O2
- Fase de Inosculação — até 48h — crescimento de brotos vasculares (microcapilares) que se
projetam do leito receptor para dentro do tecido enxertado. Começa a chegar sangue, em
quantidade pequena, no tecido transplantado. Além disso, o edema começa a drenar
- Fase de Revascularização — a partir de 48h, transformação dos brotos em verdadeira malha
capilar, i.e. estabelecimento de fluxo sanguíneo de fato, adequado à sobrevivência do tecido
• Complicações
- Imediatas — a principal causa de perda total ou parcial (não integração) do enxerto é a
formação de coleções líquidas abaixo do tecido (seromas), impedindo a formação de pontes
de fibrina e, portanto, impedindo a integração. Pode ocorrer também por mobilização
precoce, trauma direto (arranca o enxerto), infecção, erro técnico, leito receptor inadequado
(se o leito é pobre, como em diabéticos, há maior dificuldade de formação de pontes de
fibrina e de revascularização)
- Tardias — discromia (tecidos ficam mais claros ou mais escuros, podendo-se tratar com
abrasão, maquiagem, tatuagem ou outro enxerto superposto), retração secundária,
depressão local, hipertrofia da área doadora (usar malha compressiva)
- Retalhos
• Definição: fragmentos de tecidos transferidos de uma área doadora para uma área receptora,
mantendo sua vascularização em seu leito original ou sendo implantados
cirurgicamente ao suprimento sanguíneo receptor através de microcirurgia (Não precisa de
integração tecidual)
• Classificação
- Quanto à forma
• Plano
• Tubular — perdeu o uso, após a microcirurgia; não se usa mais
- Quanto à composição
• Simples — único tecido
• Composto — mais de um, podendo ser mais de dois, inclusive seis tecidos, pois há
suprimento sanguíneo
- Quanto ao pedículo
• Monopediculados
• Bipediculados
• Multipediculados
- Quanto à irrigação
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• Randomizados (ao acaso) — não há uma artéria nem uma veia principais que vão
transportar o sangue. Depende dos capilares existentes no próprio tecido (plexos
subdérmicos e dérmicos), sem eixo principal (pedículo) definido, e.g. retalhos em avanço,
por rotação
• Axiais — temos uma A. e V. anatomicamente conhecidas, havendo um eixo vascular
(pedículo) definido
- Peninsulares: retalho é levado sem visualização do eixo vascular, que se sabe que está lá
devido apenas à anatomia. Com isso há continuidade da pele da base até a ponta do
retalho
- Em ilha: retalho é levado após a dissecção e visualização dos vasos do eixo vascular
principal, sem se ligar o eixo vascular. Com isso, não tem continuidade da pele,
promovendo melhor mobilidade para rotações
- Livres: eixo vascular é ligado e posteriormente se faz uma micro-anastomose
- Quanto à localização
• Vizinhança/Locais — adjacentes ao defeito, geralmente tem mesmos cor, textura,
espessura, pelos
- Avanço/Deslizamento — será um retalho de avanço todas as vezes em que uma das
margens do retalho coincide totalmente com uma das bordas do defeito, e este retalho
se deslocar em direção retilínea
- Rotação — será um retalho de avanço todas as vezes em que uma das margens do
retalho coincide totalmente com uma das bordas do defeito, e este retalho se deslocar
em movimento rotativo ou lateral
- Transposição — quando a margem do retalho coincide parcialmente com a borda
do defeito, e o movimento ultrapassa ou pula uma área de tecido são
- Interpolação — quando as margens do retalho não coincidem em nada com as
bordas do defeito, e o retalho realiza um movimento de pular toda a área de tecido são
• À distância —e.g. na reconstrução mamária, traz-se o reto abdominal ou o grande dorsal
• Indicações
- Substituição de cicatrizes
- Cobertura de estruturas pouco vascularizadas
- Cobertura de superfícies ósseas (espessura melhor que o enxerto)
- Reconstruções de face e tronco (resultado estético melhor)
- Cobertura de grandes vasos e nervos
• Complicações
- Hematoma — aumenta a pressão local e colaba os vasos
- Infecções — dificilmente ocorre, por ser mais resistente que o enxerto, devido ao pedículo.
Ocorre apenas em imunodeprimidos
- Insuficiência arterial ou venosa — pode haver necrose ou perda parcial
- Tensão na sutura — colaba vasos, isquemiando
- Compressão do pedículo — mobilização precoce pode comprimir o pedículo e isquemiar

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Aula 02: Reconstrução Mamária (06/06/2019)

- Introdução
• A aula é importante devido à alta prevalência de câncer de mama, de forma que qualquer
médico se deparará com isso. Ela é a principal etiologia que requer a reconstrução mamária
• Dessa forma, é necessária sempre que se necessita ressecar parcial ou totalmente a mama. As
principais etiologias da perda mamária são: mal formações (Poland, tuberosas), traumas
(queimadura, principalmente meninas), infecções (destruição de parênquima), perda cirúrgica
(toracotomias infantes; ocorrem menos hoje), tumores benignos ou malignos
• e.g. Queimadura — pode deformar o seio, deslocar a glândula e necessitar de reconstrução.
Uma mulher queimada pode amamentar, se o tecido mamário cresceu. Entretanto, esse
crescimento pode ser doloroso
• e.g. Mama tuberosa — pode haver assimetria, devido a problemas no desenvolvimento. O que
ocorre é um problema de fragilidade da derme areolar, implicando no crescimento cilíndrico
• e.g. Síndrome de Poland — malformação que altera glândula mamária e parede torácica.
Casos leves apenas assimetria da glândula mamária. Casos graves podem atrofiar M. peitoral,
deformar arcos costais. Geralmente são pacientes pectus excavatum, podendo inclusive
comprimir o coração
• Câncer de Mama
- Segunda neoplasia mais comum do mundo, sendo o mais comum entre mulheres (22%). Os
homens representam apenas 1%, mas geralmente são cânceres muito agressivos. No Brasil,
aumentou 13,4% a incidência de 2009 para 2014. Neste, foram 57.100 novos casos.
- A incidência vem aumentando, principalmente em mulheres mais jovens. Há mutações do
BRCA1 e BRCA2 no desenvolvimento, de forma que pessoas que tem esse gene tem 80-90%
de ter câncer de mama. Caso de Angelina Jolie
- Fatores envolvidos no aumento de incidência: gravidez tardia, poucas gestações, período
curto de amamentação, período reposição hormonal exagerada, obesidade e alimentação
- Diagnóstico: auto-exame (só detecta lesões palpáveis), USG (anualmente a partir dos 20a),
mamografia (a partir dos 40a) e RM
- Mamografia (BI-RADS) classifica:
• 0 - Acesso incompleto, necessita investigação
• 1 - Negativo, rotina em 1 ano
• 2 - Benigno, rotina em 1 ano
• 3 - Achados provavelmente benignos, repetir em 6m
• 4 - Suspeita de câncer, realizar biópsia (cirúrgica ou punção)
• 5 - Altamente sugestiva, realizar biópsia e seguir diagnóstico histológico
- Classificação das Reconstruções
• Parciais
- Setorectomia
- Quadrantectomia
• Totais — todo o tecido glândulas mamário, com ou sem pele, com ou sem aréola
- Reconstruções Parciais
• Rotações de retalhos glandulares — mamas maiores e cujo resíduo permite apenas rodar
retalhos. A depender do grau de acometimento, a mastectomia retira apenas glândula ou
glândula e pele, o que diferencia o tipo de retalho (glandular ou cutâneo-glandular)

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• Colocação de próteses/expansores
• Rotação de retalhos cutâneos de vizinhança
- Reconstruções Totais
• Quando se preserva toda a pele e não se tira aréola e mamilo, não precisa de retalho à
distância. Quando se retira apenas aréola e mamilo, mantém-se a abordagem. Quando se
utiliza pele, aréola, mamilo e a glândula, deve-se fazer retalhos à distância
• Retalhos à distância — levar pele
- Retalho abdominal (M. reto abdominal)
- Retalho dorsal (M. grande dorsal)
- Retalhos microcirúrgicos
• Colocação de próteses/expansores
- Retalho do Reto Abdominal (TRAM)
• Pega só tecido do abdome e leva para a região da mama, que será reconstruída
• Vantagens: melhor resultado tardio (gordura excedente da região abdominal), não usa prótese,
área doadora com ganho estético, semelhança na consistência de longo prazo (as mulheres
mais idosas tem mais gordura que glândula mamária)
• Desvantagens: tecnicamente mais complexo, tela de Prolene (o músculo é extremamente
importante em força, aumentando o risco de hérnia incisional), área doadora com prejuízo
funcional (principalmente se bilateral, precisando usar os membros), maior taxa de
complicações, pós-operatório limitante, requer inversão do fluxo sanguíneo
• Ocorre uma inversão de fluxo sanguíneo na região mais inferior do M. reto, devido à ligadura
do pedículo vascular inferior (A. epigástricas profundas inferiores). Isso implica em uma taxa de
complicação maior
- Retalho dorsal
• As vantagens são as desvantagens do TRAM: melhor resultado imediato, não usa tela de
prolene, área doadora sem prejuízo funcional, tecnicamente mais simples, menor taxa de
complicações
• As desvantagens são as vantagens do TRAM: assimetrias a longo prazo, usa prótese de silicone,
área doadora com prejuízo estético, consistência diferente, alteração de decúbito intra-
operatório (DDH e DL)
- Colocação de próteses/expansores
• Quando se retira apenas glândula ou glândula e complexo aréolo-mamilar, preferir a colocação
de próteses
• Expansores: próteses com ajustes sucessivos de volume no pós-operatório. Utilizado submuscular
(subcutâneo mostraria as imperfeições da prótese, então abaixo do M. peitoral maior. Com
isso, este não aguenta uma inserção grande de volume, pois ele é colocado ao gradil costal e a
mastologia retira sua fáscia, deixando-o mais frágil
- Evoluções
• Matriz dérmica trata-se de uma derme cadavérica ou porcina que permite desinserir e reinserir
o M. peitoral. Isso permite colocar próteses maiores em implantes submusculares

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Aula 03: Deformidades Mamárias (06/06/2019)

- Quanto ao desenvolvimento
• Amastia — mama que não se desenvolveu
• Hipotrofia — glândula que cresceu, mas não tanto quanto proporcional para o tamanho e
superfície corporal
• Atrofia — glândula que cresceu suficientemente, mas, por algum motivo, é substituída por
tecido gorduroso, e.g. envelhecimento, pós-lactação de muitos filhos (atrofia mamária pós-
gravidez)
• Assimetria — uma mama cresceu e outra não; ou ambas cresceram, mas uma mais que outra
• Hipertrofia — aumento exagerado da glândula mamária, classificada em pequena, média,
grande e gigante
• Simastia — mamas que, durante a evolução, ficam presas uma à outra
• Ginecomastia — mama masculina que se desenvolve, mesmo após o fim da puberdade,
quando deveria ter involuído. Para ser considerada ginecomastia, deve haver glândulas
mamárias. Não havendo, chama-se pseudo-ginecomastia
- Quanto ao posicionamento
• Normal — na região peitoral, com a linha hemiclavicular dividindo a mama no meio
• Ptose — quando não está na região peitoral
• Desvio medial
• Desvio lateral
- Quanto ao número
• Mamas supranumerárias — manutenção de mais de 2 brotos mamários embrionários,
unilateral ou bilateralmente. Pode ter apenas a glândula ou também aréola e mamilo. Pode ser
confirmada pela USG
- Preaxilares, inframamárias, inguinais
- Relacionada com o complexo aréolo-mamilar (CAM)
• Aréolas de grande diâmetro
• Aréolas de pequeno diâmetro
• CAM convergente — complexos olhando para dentro
• CAM divergente — complexos olhando para fora
• Hipotrofia mamilar — mamilo de pouca projeção, com o bebê até sem conseguir mamar
• Hipertrofia mamilar — mamilo de grande projeção
• Inversão mamilar
• Politelia (mamilos supranumerários) — CAM extranumerário
- Correção cirúrgica
• Vias de acesso
- Trans-aréolo-mamilar
- Areolar superior ou inferior — apenas semi-lua
- Sub-mamária
- Trans-axilar
- Trans-umbilical
- Pelo abdome — quando já se fará uma abdominoplastia
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• Sítio da prótese
- Subglandular — mais natural, menos exposta, quando há alguma glândula (hipomastia)
- Subfascial
- Submuscular — mais natural, menos exposta, quando não há glândula (amastia), pois o
músculo cobre a prótese. Entretanto, inconveniente devido à compressão pelo músculo
peitoral
• Técnicas para hipermastia
- Com cicatriz em T invertido — cicatriz muito grande
- Com cicatriz em T invertido reduzido — excesso de pele deixa a mama flácida
- Com cicatriz vertical — serve apenas para pequeno volume
- Peri-areolar — serve apenas para pequeno volume
- Técnica em L — tira a parte medial do T, mas só se indica para pequenas e médias
hipertrofias, respeita a fenda intermamária, que aparece bastante com o decote. O L não
deve ultrapassar a linha axilar anterior, pois também aparece

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Aula 04: Correção Cirúrgica de Deformidades Nasais (27/06/2019)

- Anatomia
• Formato piramidal, com base inferior e vértice superior.
Composto por pele, gordura, cartilagem, mucosa, pelos, i.e.
quase todos os tecidos do corpo.
• Divisão em Camadas
- Superficial: pele e TSC (gordura)
- Intermediária: óssea e cartilagem
- Profunda: mucosa
• Estruturas macroscópicas a reconhecer
- Terço superior: completamente ósseo nasce no rádix nasal,
fazendo contato os ossos nasal com o osso frontal e com a
maxila. Na linha mediana, há o septo nasal parte óssea
- Terço intermediário: a cada lado, estão duas estruturas triangulares: cartilagens triangulares
(laterais superiores). Essas se unem em estrutura mediana que é o septo nasal já com parte
cartilaginosa
- Terço inferior: asas e ponta do nariz, sendo formadas pelas cartilagens alares e pela espinha
nasal anterior
- Princípio das Subunidades
• As subunidades nasais
- Subunidades dorsal, ponta nasal, asas nasais,
triângulos moles, columelas, e laterais
• As cicatrizes colocadas nas linhas que dividem as
subunidades do nariz desaparecem
• Se um ferimento acometer mais de 50% de uma
subunidade, deve-se jogar fora o restante da
subunidade e reconstruir toda a subunidade
- Reconstruções Parciais
• Defeitos superficiais: apenas pele e TSC
• Defeitos ósteo-cartilaginosos: atinge camada intermediária
• Defeito de espessura total lateral:
• Defeitos de espessura total central:
• Métodos
- Enxertos simples: pele, cartilagens, ósseos, fáscia, mucosa
- Retalhos: médio-frontal, frontolateral, nasolabial, dorsais,
bilobulados, mucosas, mucocartilaginosos, microcirúrgicos — situações mais complexas
- Enxertos compostos: pele e cartilagens auriculares
• Técnica cirúrgica:
- Rinoplastia aberta: incisão columelar, elevação da pele-pericôndrio/periósteo e correção
• Vantagem: permite melhor visualização em deformidades que requerem exposição 3D
- Rinoplastia fechada: incisão na mucosa entre cartilagens alares e triangulares
• Vantagem: sem cicatriz externa
- Delivery: mescla as incisões aberta (marginal) e fechada (intercartilaginosa), sem incisão
externa

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Aula 05: Queimaduras (04/07/2019)

- Epidemiologia
• Dados da OMS, em 2002, de 322.000 mortos por ano, não necessariamente pelo fogo
diretamente, mas incluindo as consequências

• A maioria ocorre em crianças, embora para todas as faixas, ocorre principalmente em

domicílio, principalmente por líquidos superaquecidos

- Anatomia
• A queimadura vai atingir qualquer camada da pele, sendo que , quanto mais profunda, maior
a gravidade. De tal forma, dividimos em 4 grau

• Queimadura de primeiro grau: acomete apenas a epiderme. Sua identificação será por lesão
hiperemiada, úmida, edemaciada e muito dolorosa. Este tipo não tem repercussão
hemodinâmica (PA, FC), com a resolução em aproximadamente 5d

- e.g. raios solares

• Queimadura de segundo grau: ultrapassa a epiderme, chegando à derme, que é mais
profunda, então pode ter várias profundidades. É mais grave que de primeiro e demora mais a
se reepitelizar

- Adendo: quem reepiteliza a pele são os anexos da derme, de tal forma que, quanto mais
profunda, mais lesados serão os anexos e mais demorará a reepitelizar. Com isso, podem-se
diferenciar queimaduras de segundo grau superficial e profunda

- Clínica: bolha (flictenas), superficial ou profunda, umidade e dor acentuada

- Restauração em 14-21d
- A queimadura de líquidos (de forma geral) tende a deixar rastros, já que, enquanto escorre, o
líquido resfria e causa queimaduras mais superficializadas

• Queimadura de terceiro grau: completa destruição da pele, independentemente da

profundidade, facilmente identificada pelo aspecto esbranquiçado e endurecido, sendo indolor
(completa destruição das terminações nervosas

- Não cicatriza espontaneamente, precisa de enxerto ou retalho, geralmente enxerto

• Queimadura de quarto grau: seria uma de terceiro grau, mas que ocorreu carbonização
(necrose), geralmente relacionadas a choques elétricos de alta voltagem e corrente alternada ou
quando não se consegue fugir.
- Fisiopatologia
• Uma agressão do tecido induz a deflagração da resposta inflamatória, de forma que a
queimadura vai agredir, mas de forma bastante extensa, com exposição de colágeno e muita
liberação de citocinas inflamatórias. A histamina, principalmente, na queimadura, vai atuar no
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vaso para dilatação, com extravasamento do líquido para o interstício, levando consigo
macromoléculas. Dessa forma, forma-se o edema, que explica a bolha da queimadura de
segundo grau. Esta especificamente deve ser debridada e higienizada. De toda forma, o que
mata o paciente é a fuga do líquido para o terceiro espaço, o que explica a necessidade da
reposição volêmica

• O APC é transitório, durando me média de 18 a 24h, atingindo o pico máximo em 8h,

regredindo progressivamente. Dessa forma, cada momento a partir do trauma requer um
tratamento específico

- Cálculo da área queimada

• Esse cálculo é importante para a reposição correta de volume, bem como representa o
diagnóstico

• Regra dos Nove: 11 áreas que formam cerca de 9% e a área genital que corresponde a 1%
• Tabela de Lund Browder — tabela mais específica, que varia conforme a idade
• Regra da mão espalmada — arredondado que uma palma é 1%
- Classificação de Gravidade
• Apenas a leve que é atendimento ambulatorial
- Unidade de Queimados
• Unidade específica para queimados, com uma
sala específica para procedimentos

• Atendimento feito por equipe multiprofissional

- Tratamento
• Balmoterapia — troca de curativo durante o banho e realização de desbridamento
- Lesão por Inalação
• Aspiração de gases superaquecidos, vapor ou produtos secundários à combustão, podendo
acometer qualquer ponto da via aérea

• Avaliar história clínica e alguns sinais: rouquidão, dispneia e tosse, queimadura de face, pelos
faciais queimados, escarro carbonáceo, respiração com estridor

• Se em dúvida, intubar profilaticamente e avaliar depois a extubação

- Estabilização do Queimado
• Retirar o doente da fonte de calor — se elétrico, desligar disjuntor
• Toda a roupa doente deve ser removida
• Avaliar vias aéreas para verificar possível inalação de fumaça
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• Controle hemodinâmico através da infusão de líquidos
• Controle da temperatura
• Lembrar do ATLS
- A - via aérea, ofertar O2
- B - respiração, buscar RA e avaliar exposição ao CO (ofertar mais O2)
- C - circulação, verificar PA (difícil devido ao próprio estresse), enchimento capilar. Como é
difícil, a avaliação da circulação deve ser pela sonda urinária, lembrando de já iniciar
reposição volêmica com Ringer Lactato, em MMSS D (mesmo em cima da área queimada)

• Cálculo do volume 2-4ml x peso x superfície queimada% em até 24h, sendo a primeira
metade nas primeiras 8h

• Monitorização do débito: 30-50ml/h ou 0,5ml/kg/h, mas 1ml/kg/h em crianças ou em

queimados por choque elétrico

• Só utilizar coloides após 24h da queimadura

- Tratamento
• Profilaxia contra tétano
• Utilizar BH2 ou IBP endovenoso como protetores gástricos
• ATB não indicados na fase inicial — pensar que primeiro ele está queimado, depois que
“infecta” mesmo; depois vai usar a pomada sulfadiazina de prata (esta que tem ação ATB,
Dermazine®), devendo ocluir com curativo, senão a prata reduz

• Realizar desbridamento cirúrgico e curativos oclusivos — evita infecção

• Balmoterapia — degermação de toda a área; durante o procedimento, pode-se aproveitar para
fazer enxertos e/ou desbridamento. Ao final, pode-se utilizar um curativo de papel de celulose

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Aula 06: Fissuras Labiais e Labiopalatinas (04/07/2019)

- Embriologia
• A fissura é uma falha de fusão entre folhetos embrionários, especificamente aqui na 5ª e à 7ª
semana na região labiopalatina, quando estão se formando um processo central (processo
frontonasal) e dois laterais (processos maxilares)
- O processo frontonasal dá origem ao pró-lábio, a pré-maxila e o septo cartilaginoso (palato
primário)
- Os processos maxilares formam os alvéolos e os segmentos laterais dos lábios. Dessa forma,
em algum momento esses processos precisam se fundir, o que é um requisito para a
formação das estruturas definitivas, com os dentes, por exemplo
- Incidência
• No Brasil, 1:650; no mundo, 1 a 2:1000
• Nos EUA, mais frequente em índios (1/280), amarelos (1/500), brancos (1/700 a 1000) e em negros
(1/3000)
• Os gêmeos monozigóticos (36%) e dizigóticos (4,7%)
• É mais comum no homem (FL = 1,5:1 e FLP = 2:1)
• 80% são unilaterais e 20% são bilaterais, sendo que as unilaterais são mais do lado esquerdo (2:1)
- Etiologia
• Genética
- Distinção entre palatais e labiais com ou sem palato envolvido. O bebê com fissura palatina
pura tende a ser mais grave
- Fissuras de palato isoladas: gene MSX1 e cromossomo Xq21.3
- Associação sindrômica FP = 13 a 50%; FL = 13% — dessa forma, pesquisar sempre
alterações em outros órgãos
• Ambientais
- Ácido fólico — quando se suplementa o ácido fólico na mulher que teve primeiro filho
fissurado, ocorre a redução de 25 a 65% no segundo filho
- Diagnóstico pré-natal através da ecografia prepara a família para aceitar e programar a
terapia em tempo hábil
- Classificação
• Embriológica (Spina)
- Pré-forame I (C ou Inc.) — unilateral, bilateral ou mediana
• Caso completa, as duas formações centrais se chamarão pró-
lábio e pró-maxila
- Trans-forame II — unilateral, bilateral ou mediana
- Pós-forame III — completas ou incompletas, incluindo se for
vista apenas uma úvula dupla, pois é submucosa, com o osso
posteriormente separado
- Fissuras raras IV

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- Tratamento Cirúrgico
• Labiais ou Lábio-palatinas
- 3m: cirurgia labial com rinoplastia primária
• Se bilateral, primeiro aos 3m e segundo aos 6m, para evitar deiscência da correção
simultânea, devido à tensão. Além disso, a tensão causada pelo primeiro lado corrigido,
auxilia na sutura do outro lado
- 12m: palatoplastia músculo-mucosa, pois os próprios músculos aproximam os ossos, e estes
se fecham
- 5a: se insuficiência velo-falangiana, fazer faringoplastia
- 7 a 9a: enxerto ósseo para corrigir o não crescimento da maxila
- 13 a 15a: cirurgia ortognática, neste momento pela já definição da forma e tamanho facial
— diminuiu devido aos aparelhos ortognáticos
- >15a: rinoplastia secundária, caso a deficiência cause achatamento da cartilagem alar (pré-
fora
• Palatinas
- 12m: palatoplastia
- 5a: IVF faringoplastia

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Aula 07: Úlceras de Pressão (04/07/2019)

- Embriologia
• Definição: área de tecido necrosado contra um anteparo ósseo
- “Área localizada de tecido necrótico que se desenvolve quando a pele e os tecidos moles são
comprimidos, geralmente em uma localização adjacente a uma proeminência óssea”

• Pontos principais de pressão: ombros, lombar, glúteos e calcanhares

• Fisiopatologia: a continuidade de pressão (acima de 32mmHg) fecha os capilares, parando de
irrigar a pele de tecidos circunvizinhos, causando hipóxia, isquemia e necrose tecidual

- Se a isquemia passar de 2h, requerem-se 36h

- Epidemiologia
• 2/3 das úlceras ocorrem em pacientes > 70a
• Mais comum em pacientes neurológicos, com algum déficit sensitivo
• As recidivas ocorrem em até 90% dos casos, visto que a pessoa geralmente tem uma condição
crônica que a mantêm naquela posição
- Fatores de Risco
• Imobilidade e inatividade
• Alteração do nível de consciência
• Idade Avançada
• Trauma
• Doença vascular associada com diminuição do fluxo sanguíneo
• Percepção sensorial diminuída
• Deficiência nutricional: Alb baixa 75% x 16% Alb normal
- Quadro Clínico e Classificação
• Ulceração grau I: superficial
- Lesões: eritema sensível à pressão digital (sinal de congestão vascular)
- Podem haver alterações de sensibilidade térmica, de consistência e/ou de sensibilidade tátil
• Ulceração grau II: solução de continuidade
- Lesão: lesão da epiderme rasa, com exposição da derme, por tanto solução de continuidade
- É uma abrasão, bolha

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• Ulceração grau III: lesão da pele por completo
- Lesão: solução de continuidade com exposição do TSC, com tecido de granulação e
extensão da necrose ao tecido subcutâneo

• Ulceração grau IV: lesão além da pele

- Lesão: extensão da ulceração, formando lesão geralmente até a proeminência óssea que
causou a pressão e a isquemia
- Se pele íntegra, mas com tunelização para duas úlceras, classificar como grau IV
- Feridas crônicas (>30d), contaminadas, podendo estar associada a uma osteomielite
- Localização Anatômica
• Quadril e Glúteos (67%) — sacrais, trocantéricas e isquiáticas
• MMII (23%) — maleolares, patelares e da crista tibial
• Outros (10%) — nariz, queixo, occipital, dorso e cotovelo
- Procedimento Diagnóstico
• Avaliação local da pele com cultura, para diferenciação entre infecção bacteriana (>100.000
bactérias) e contaminação simples (normal da pele) — apenas a infecção bacteriana requer a
ATB sistêmica; a contaminação simples pode realizar ATB tópico

• Se necessário (quando há exposição óssea), pode ser realizado estudo radiográfico (fistulografia,
TC, cintilografia), para avaliar osteomielite (requer sequestro ósseo)

- Tratamento Clínico
• Inicia-se sempre com a prevenção, mesmo com suporte especializado, incluindo a mudança de
decúbito a cada 2h

• Medidas gerais: alívio da pressão, manutenção da umidade e da limpeza da ferida

- Suportes que mantém a pressão abaixo de 30 mmHg — colchões de água, de ar, de caixa de
ovo, mas a mudança de decúbito é a melhor conduta

- Desbridamento do tecido necrótico (II, III e IV)

• Clínico: avaliação nutricional (dosar albumina, algumas proteínas), cuidados com a pele em
torno da ferida, tratar infecções de acordo com a cultura

- Se I/II, o manuseio é ótimo apenas clínico

- Se III/IV, requer tratamento cirúrgico
- Se I, usar qualquer curativo ou curativo oclusivo tipo hidrocoloide
- Se II, manter ambiente úmido e usar hidrocoloide (ou nebacetin, ou colagenase)

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- Se III/IV, usar alguma das opções abaixo após a limpeza com SF 0,9%
• SF 0,9% (limpar e umidificar)
• Papaína — pomada à base do mamão, com ação bactericida, bacteriostática e anti-
inflamatória, indicada nas feridas exsudativas, devendo trocar a cada 24h (ou mais
frequente)

• Açúcar — efeito osmótico sobre a parede celular bacteriana, utilizar em feridas

infectadas e exsudativas; trocar a cada 2h; pouco utilizado

• Sulfadiazina de prata (Dermazine®) — Ag é antimicrobiana, prevenindo infecção ou

tratamento de feridas colonizadas ou infectadas; trocar a cada 12 ou 24d

• Colagenase (Iruxol®) — degrada colágeno ativo, desbrida o tecido desvitalizado; trocar

a cada 24h; assim como a papaína, se a ferida for secretiva, você vai ter que ficar
trocando a ferida

• Alginato de cálcio — mesma ação da colagenase, causando desbridamento, mas melhor

indicada para feridas secretivas, pois absorve os restos da ferida sem perder a ação;
trocar a cada 24 a 48h

• Carvão ativado — áreas de necessidade de cobertura direto com a pele; troca a

cada 24 a 48h, trocando somente se estiver encharcado

• Hidrogel — proteção contra o meio externo e estimula a reepitelização

- Tratamento Cirúrgico
• Desbridamentos cirúrgicos — visam retirar todo o tecido necrótico e desvitalizado
• Operações para desvio urinário ou fecal (colostomia de desvio)
• Fechamento da ferida com retalhos (colocar drenos) ou enxertos
- Retalho de avanço ou rotação de pedículo inferior — avaliar possível posição que o paciente
deve tomar no pós-operatório, pois não pode fazer pressão no local durante 3 sem
- Retalho trocantérico — retalho axial para cobrir defeito
- Pintar a úlcera de azul de metileno — encontrar bordos da úlcera, para melhorar avanço
• Amputação
- Cuidados Pós-Operatórios
• Posição do paciente —> pressão local proibida por 3 semanas após retalho; senão,
contraindicar cirurgia
• Controle do hematócrito nos primeiros dias —> se necessário, transfundir
• Uso de drenos por, pelo menos, 48h, deixando até drenar menos de 50 ml em 24h
• ATB por 10-15d —> todo paciente, usar cefalosporina de 2ª geração
• Retirada dos pontos após 15d
• Diminuir eventuais espasmos musculares —> BZD 5-10mg/dia
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Aula 08: Deformidades do Abdome (18/07/2019)

- Anatomia
• Regiões topográficas: HD, epigástrio, HE, flancos D e E, mesogástrio/umbilical, FID e FIE e
hipogástrio

• Parede abdominal: falou das camadas

• O músculo que se destaca é o reto abdominal
• Vascularização: epigástricas superior, inferior e superficial
- Classificação
• Bozola/Psilakes classificaram com relação a flacidez, diastase dos músculos, quantidade de
gordura e o tratamento
- Tipo I — sem excesso de pele, gordura localizada no abdome inferior, sem diastase.
Tratamento: lipoaspiração

- Tipo II — Pequeno ou médio excedente de pele infra-umbilical, com panículo excessivo e

mal distribuído, sem diastase. Tratamento: lipoaspiração sem retirada do excesso de pele

- Tipo III — pequeno ou médio excedente infra-umbilical, com pequeno ou médio excesso de
gordura, com diastase moderada supra e infra. Tratamento: lipoaspiração com retirada de
pele e, dependendo do grau de diastase, fazer plicatura no abdome inferior com plicatura

- Tipo IV — excesso de pele e de gordura e diastase de toda extensão da musculatura com

inserção alta do umbigo. Tratamento: dermolipectomia

- Tipo V — excesso de pele e gordura no abdome superior e inferior diastase dos músculos
retos e oblíquos, podendo apresentar hérnias e umbigo com inserção baixa ou normal.
Tratamento: dermolipectomia com plicatura

• Vilibaldo
- Primárias — sem causa definida, podem ser muitas coisas, “surgiu”
• Abdome globoso: um globo
- Total: supra e infra-umbilical
- Parcial: supra ou infra-umbilical
• Ondulado
• Pendular
- Grau I — dobra até linha supra-púbica
- Grau II — cobre a região pubiana

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• Avental: quando ultrapassa a região pubiana
- Secundárias — causa específica
• Diastase dos Mm. retos abdominais
• Hérnias de parede abdominal e umbilical
• Estrias
• Cicatrizes: cirúrgicas, acidentais ou queimaduras
- Tratamento
• Hérnia: redução do conteúdo, ressecção ou não do saco herniário e síntese do orifício herniário
• Para abdomes com excesso de pele e gordura, o tratamento convencional é a dermolipectomia:
- Incisão transversal suprapúbica bi-ilíaca (de uma crista à outra)
- Descolamento supra-aponeurótico (gordura) até o rebordo costal e apêndice xifoide com
liberação do umbigo

- Tração do retalho dermo-gorduroso em direção ao púbis

- Ressecção dos excessos lipo-cutâneos e sutura por planos
- Reinserção do umbigo
• Abdominoplastia: soma-se algum procedimento à dermolipectomia, e.g. lipoaspiração de flancos
• Para Bozola III/IV, fazer lipoabdominoplastia sem descolamento
• Se o excesso de pele passar do umbigo, incisar o contorno do umbigo e reimplantar pele ao
redor

• Técnica de Juarez Avelar para lipoabdominoplastia + correção de diastase

- Lipoaspiração
- Decorticar a pele excedente
- Possível reimplantação de umbigo
- Tunelização do panículo na linha alba
- Síntese da linha alba
- Possível correção de sequelas
• Cirurgia Geral — cesárea, histerectomia, cirurgia intestinal
• Cirurgia Plástica — necrose pós-dermolipectomia
- Cirurgia: anestesia peridural + sutura intradérmica + cinta no pós-operatório

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Aula 09: Tumores Cutâneos (25/07/2019)

- ATRASADO
- Tumores Malignos
• Carcinoma Basocelular (CBC)
- CBC é o tumor maligno mais frequente no nosso meio, sendo de mais fácil tratamento e
melhor prognóstico, com letalidade quase 0

- A radiação UV é o fator de risco mais importante na sua patogênese, bem como na

patogênese dos outros cânceres de pele

- Fatores de risco: sol. idade, pele clara, radiação UVA, imunossupressão e exposição ao arsênico
- Clínica: telangiectasias e aspecto peroláceo, com prurido intenso, que, por ele, causa
manutenção da lesão. Tem crescimento lento e raramente produz metástase.

- Lesão pápula ou placa, infiltrativo, da cor da pele, eritematoso e, às vezes, castanho-escuro

• Pérola + telangiectasias + eritema
• Geralmente está na “zona H” da face
- Biópsia
• Incisional: exérese de segmento do tumor, indicada para tumores maiores
(proporcionalmente à área topográfica em que se encontra) que causariam mutilação
intensa do paciente e para casos em dúvida diagnóstica

• Excisional: exérese de todo o tumor

- Classificação
• Nodular ou nódulo-ulcerativo: a ulceração ocorre por trauma do prurido ou por
crescimento rápido do tumor, cujo crescimento vascular não acompanha

• Superficial ou pagetoide — eritematosa com crescimento lento, principalmente no troco,

padrão característico de crescimento horizontal, geralmente com lesões múltiplas

• Esclerodermiforme ou morfeaforme: lesnoes planas, amareladas ou hipopigmentadas,

cujas margens são de difícil identificação a olho nu, o que aumenta o risco de recidiva

• Pigmentado qualquer forma com pigmentação, mais comumente nódulo-ulcerativo ,

mesmo tratamento

- Tratamento
• Cirurgia excisional com margens de 3 a 5 mm ou 5 a 15mm
• Cirurgia micrográfica de Mohs

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• 5-fluoracil — uso tópico por 21d em lesões pequenas, que geralmente involuem e, se
voltarem, utilizamos de novo

• Radioterapia — ocasionar necrose e diminuir o tamanho dele

• Criocirurgia — necrose no tumor e diminuir o tamanho, mas não resolve
- Carcinoma Espinocelular (CEC
• Epidemiologia: 2o tipo mais comum de CA de pele (20%), podendo originar metástase linfática
para uma cadeia cervical

• Origem: camada espinhosa da epiderme

• Fatores de risco: sol, idade, pele clara, radiação UV, imunossupressão e HPV
• Clínica: pápula, pápula queratósica, nódulo, nódulo ulceroso e lesões em placa, vegetantes ou
verrucosas

• Tratamento: avaliar potencial de metástases

- Tamanho do tumor > 2cm
- Grau de diferenciação celular — pior indiferenciado
- Profundidade da lesão
- Localização da lesão — orelha, lábio …
- Primário ou recidivado
- Melanoma
• Neoplasia que se desenvolve a partir dos melanócitos e pode surgir fora da pele primariamente
• A incidência está aumentando, mais comum nos homens, pior prognóstico nos negros, o
primário mais comum é o melanoma ocular

• Fatores de risco: pele clara com nevos melanocíticos, nevos congênitos gigantes, níveis sócio-
econômicos mais altos

• Diagnóstico
- Assimetria da lesão
- Bordas irregulares com áreas indefinidas
- Cor com tonalidades variadas
- Diâmetro > 6mm
- Elevação
- Prurido é o sintoma mais frequente

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• Classificação [TIREI FOTO]
- Disseminação superficial (70%) — nevo em dorso ou pernas com bordas assimétricas e
variaçõesd e cor

- Nodular (15-30%)
- Lentigo maligno
- Acral lentiginoso — ponta dos dedos
• Fatores prognósticos
- Espessura de Breslow — medida vertical em mm do crescimento do tumor
• In situ
• <1mm — tirar 1cm a partir das bordas da cicatriz
• 1-2mm — a partir daqui, a margem de ressecção será o mesmo, tirar 2cm
• 2-4mm
• >4 — tirar 2-3 cm
- Nível de Clark — descreve a invasão nos planos
• I — in situ
• II — derme papilar
• III — derme appilar-reticular
• IV — derme reticular
• V — subcutâneo
• Tratamento
- Sempre biópsia excisional até a fáscia muscular e com margens supracitadas
- Vigilância
• Assintomáticos a cada 4m por 2a, 6m por 3a e depois anualmente
• A recidiva só ocorre nos primeiros 5a após excisão do tumor primário
- Locais mais comuns de recdiva: pele, TCS, Lnn distantes, outros órgãos (pulmões, fígado,
cérebro, osso e TGI)

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Aula 10: Cicatrizes (xx/07/2019)

- ATRASADO

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Aula 11: Cirurgia do Contorno Corporal (08/08/2019)

- Introdução
• A lipoaspiração surgiu para aspirar um lipoma de uma modelo, que não queria uma cicatriz
visível. Yves Gerard Illouz pegou um aspirador cirúrgico comum, conversou com um
biomédico para aumentar sua potência, até que conseguiu aspirar gordura
• No início, era feita sem critério, até que foram surgindo alguns conceitos
- Tirar apenas até 5% do peso corporal
- Não utilizar para obesos, apenas para gordura localizada
- A pele sobrejacente deve ser capaz de se retrair após a retirada do excesso de gordura
- Cânulas de aspiração
• Com o tempo foram reduzidos comprimento e diâmetro das cânulas, melhorando o resultado
- Lipoescultura
• Utilizar excesso de gordura para preencher outro espaço, permitindo modelar o corpo
• Parte do enxerto é reabsorvida com o tempo, fica a menor parte
- Lipo-Light
• Lipoaspiração de pequenas áreas utilizando anestesia local
• Termo deve ser desprezado, pois pretende só promover o cirurgião
- Tipos de Lipoaspiração
• Lipo seca: apenas aspiração, trazendo gordura, fibras, sangue
• Lipo úmida (hidrolipo/infiltrativa): inserir SF + epinefrina (500.000:1) até 1L
• Super-úmida/Tumescente: coloca cerca de 4-5L, permitindo aspirar até 7% do peso corporal
• Lipo-Ultrassom: supõe que o aquecimento permita melhor liberação da gordura
• Lipo-Laser: laser derretendo a gordura, risco de necrose
• Vibro-Lipo: dispensa força mecânica
- Complicações
• Choque hipovolêmico
• Anemia aguda
• Espoliação HE e lipo-proteica
• Perfuração da parede abdominal e comprometimento de vísceras intracavitárias
• Óbito
- Lipoaspiração na cintura sanfonada
• Pode ser necessária uma abdominoplastia em conjunto, pois o excesso de pele deixaria o
contorno da paciente como de uma “zebra”

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Aula 12: Deformidades de Orelhas (08/08/2019)

- Introdução
• As deformidades podem ser congênitas ou secundárias a traumas
(e.g. microtia, anotia), mas vamos tratar principalmente da
orelha de abano, por sua frequência em nossa região
• Anatomia da orelha: hélice, antélice, ramos superior e inferior, fossa
triangular, escafa, concha, lóbulo, tragos, anti-tragos, tubérculo
de Darwin
• Orelha de abano: ângulo concho-mastoideo maior que 45º ou
escafo-conchal maior que 40º. Geralmente, a antélice é apagada
- Outros Tipos de Deformidade
• Hipotrofia da hélice
AEC
• Hipertrofia do lóbulo
• Atrofia do lóbulo
• Anti-hélice hipotrófica, com apenas um ramo
• Hipertrofia dos tubérculos de Darwin
- Objetivos da Otoplastia
ACM
• Diminuir a abertura dos ângulos concho-mastoideo e escafo-conchal
• Reduzir a tensão da mola cartilaginosa, ao “quebrar” a cartilagem, para evitar retorno da
deformidade

• Reconstruir a ante-hélice
• Corrigir as deformidades associadas
- Técnica
• Pré-operatório: desenho estimado da antélice
• Anestesia local: xilocaína + epinefrina
• Incisão: posterior, permitirá cicatriz pouco visível
• Ressecção de pele: retira-se fuso de pele, para permitir retalho de avanço em sentido látero-medial
• Desenho intra-operatório: transfixa com agulhas o desenho da antélice
• Secção da cartilagem: cartilagem quebrada segundo desenho
• Condrorrafia: sutura ligando hélice e mastoide, formando a antélice
• Dermorrafia: sutura cutânea intradérmica
• Pós-operatório: tranquilo, sem curativo; pode usar touca para evitar deiscência
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