PRINCPIOS BSICOS DA TCNICA EM CIRURGIA PLSTICA. 3 ENXERTOS DE PELE.

. So indicados para fechamento de defeitos que no podem ser fechados primariamente, sendo que a pele enxertada contm epiderme e derme parcial ou total. O enxerto de pele corresponde ao transplante, em que feita a retirada completa de uma parte do tegumento cutneo e transferida para um outro lugar do corpo (leito receptor). Neste leito este tecido adquire um novo suprimento sangneo que assegura a viabilidade das clulas transplantadas. 3.1 - Quanto Origem dos enxertos: Os enxertos de pele, segundo a fonte de obteno, denominam-se de: 1- auto-enxerto, quando o doador e o receptor so o mesmo indivduo. 2- homoenxerto quando o doador e o receptor so indivduos diferentes, porm, da mesma espcie. 3- xenoenxerto, quando o doador e o receptor so indivduos de espcies diferentes.

3-2 Indicaes para os Enxertos Enxerto de Pele Total: Pela capacidade que tm de mimetizar mais facilmente a pele normal, esto indicados nas perdas de substncias da pele da face por tumor ou trauma. Do uma cobertura mais resistente e so menos sujeitos contrao secundria (assunto que ainda ser tratado), trazendo um melhor resultado esttico e funcional. Seu uso, porm, fica restrito a pequenas leses, em geral de face, plpebras, perdas parciais da ponta nasal, mos e dedos, isto pela exigidade da rea doadora. Enxerto de Pele Parcial: Eles tm uma gama muito mais ampla de usos, podendo ser aplicados em carter definitivo ou mesmo temporrio, como curativo biolgico, ou seja, a pele de outro indivduo ou de animais conservada em banco, para combater infeco severa em reas queimadas ou lceras crnicas, at que a rea receptora esteja pronta para receber o enxerto definitivo. Os enxertos parciais so resistentes, proporcionam uma boa cobertura e podem ser usados em qualquer superfcie corporal, mesmo com leito vascular pobre, como lceras crnicas, cavidade orbitria, reas de flexo e no tratamento dos queimados, onde encontram a sua maior aplicao.

3-3 Tipos de Enxerto de Pele - Quanto Espessura. Podem ser divididos em: enxertos cutneos de espessura parcial: aqueles que contm epiderme e parte da derme, chamados enxerto de pele parcial; ainda podem ser subdivididos em finos, mdios e espessos. 2- enxertos cutneos de espessura total: aqueles que englobam a epiderme e a totalidade da derme, tambm chamados enxertos de pele total O enxerto de pele pode ser de pele total ou parcial, dependendo da quantidade de derme englobada no enxerto. Os enxertos de pele total englobam toda aderme e tambm todas as estruturas anexiais como glndulas sudorparas, sebceas, folculos pilosos e capilares. 1Os enxertos sofrem contrao, sendo esta primria quando resulta da camada de elastina da derme e secundria como conseqncia da atividade dos miofibroblastos. Os enxertos de pele total tem mais contrao primria e menos secundria. Ao contrrio, o enxerto de pele parcial tem maior contratura secundria. Quando deixa-se uma cicatriz fechar em segunda inteno, h uma grande contratura e mais provvel cicatriz hipertrfica. O nmero de apndices drmicos transferidos com o enxerto de pele depende da espessura da derme. A capacidade das glndulas sudorparas funcionarem no enxerto depender delas estarem presentes no enxerto transferido e de receberem reinervao simptica do leito receptor. Enxertos de pele total tem melhor recuperao da sensibilidade por crescimento das fibras nervosas dentro das suas bainhas. Folculos pilosos podem tambm ser transferidos com o enxerto, especialmente aqueles de pele total.

3.4-Requisitos para a Sobrevivncia do enxerto de pele. O sucesso do enxerto de pele ou da sua pega depende da habilidade do enxerto de receber nutrientes e subseqentemente, do posterior crescimento vascular a partir do leito receptor. A pega do enxerto ocorre em trs fases: 1a. Fase: Dura 24 48 h e envolvem um processo de embebio. Inicialmente forman-se camadas de fibrina quando o enxerto colocado sobre o seu leito receptor. A absoro de nutrientes ocorre por ao capilar do leito receptor para o enxerto. 2a. Fase: a fase da inosculao vascular entre as terminaes vasculares dos capilares recipientes do enxerto e doadores do leito.

3a. fase: O enxerto revascularizado atravs dos capilares contactantes. Por que o enxerto de pele total mais espesso, a sobrevida do enxerto mais precria, necessitando de um bem vascularizado leito. 3.5-Quatro teorias tem sido propostas para explicar a revascularizao do enxerto: 1- A neovascularizao do enxerto se d por que os novos vasos do leito receptor invadem o enxerto para formar a rede vascular definitiva deste. 2- H uma comunicao atravs dos vasos pr-existentes do leito receptor e doador. 3- H uma combinao de crescimento de novos vasos e o restabelecimento de fluxo nos vasos existentes previamente. 4- A vascularizao do enxerto de pele cresce primariamente pelos seus vasos originais existentes antes da sua transferncia. Para uma tima pega do enxerto a zona receptora deve ser preparada. O leito receptor deve ser bem vascularizado o que ser raramente obtido em osso exposto, cartilagem e tendo por causa do peristio, pericndrio e paratendo. As excees so enxertos de pele em osso temporal e orbital, devido remoo do peristio. Um fechamento hermtico e uma imobilizao entre o enxerto e o leito receptor essencial pois seromas e hematomas sob o enxerto prejudicam a sobrevida do mesmo. 3.6-Aderncia do Enxerto de Pele 1a. fase: Dura aproximadamente 72 h e comea com o posicionamento do enxerto sobre o leito receptor comeando a aderncia pela deposio de fibrina. 2a. fase: Envolve o crescimento do tecido fibroso e vasos para dentro do enxerto. 3.7-Formas de Enxerto Enxerto em Estampilha So enxertos de espessura parcial, com pequenos fragmentos, muito utilizado para cobrir perdas de substncia, ferimentos abrasivos, queimaduras e lceras crnicas infectadas. O resultado esttico final pobre pelas cicatrizes que proliferam entre um enxerto e outro. Enxerto em malha Incises mecnicas mltiplas sobre o enxerto de pele parcial que permite que o mesmo sofra distenses podendo chegar a uma proporo de 3:1. Est Indicada para cobrir reas grandes, sendo que por conter inmeras perfuraes h uma facilitao drenagem de

seromas e hematomas. Porm, acaba deixando inmeras reas de granulao em segunda inteno e com o tempo acaba ficando esteticamente pouco aceitvel. Enxerto em Tiras Utilizado em enxertos de pele parcial, as tiras tem a vantagem de serem contnuas, ininterruptas, deixando um resultado esttico melhor do aquele em malha. Porm, mais freqentemente, acumulam seromas e hematomas.

3.8-rea Doadora dos Enxertos de Pele. A regenerao da epiderme se d pela migrao de clulas epidrmicas originrias dos folculos pilosos e estruturas anexiais da derme. Ao contrrio, a derme nunca regenera. Desse modo, o nmero de vezes que a rea doadora pode ser utilizada depende da espessura com que o enxerto foi retirado. A seleo das reas doadoras do corpo dependem da cor, textura, espessura, vascularizao e da morbidade deixada pela sua retirada. A retirada de pele acima da linha da clavicula propicia uma colorao adequada para corrigir defeitos da face, usada como enxerto de pele total. As plpebras superiores fornecem uma pequena quantidade de pele fina, usada como pele total e que permitem um fechamento direto da rea doadora. O abdomem inferior, os culotes e coxas so boas reas doadoras de pele parcial. 3.9-Cuidados Ps-operatrios do Enxerto e da Zona doadora. A causa mais comum de falha na pega dos enxertos de pele a ocorrncia de seromas e hematomas que se interpe entre o enxerto e o leito receptor. Por isso, as tcnicas de imobilizao so essenciais, incluindo curativos acolchoados e compressivos de face e trax, alm de talas nas extremidade. A segunda mais frequente causa de falha a infeco. O risco de infeco pode ser minimizado por uma cuidadosa preparao do leito receptor e uma inspeo precoce do enxerto aplicado, especialmente em leitos contaminados. Feridas contaminadas com mais de 100.000 bactrias por grama de tecido no suportam um enxerto de pele, aplicando-se o mesmo princpio para a rea doadora. Os cuidados com a rea doadora de pele parcial podem incluir curativos com pomadas, antiaderentes, vaselina, apsitos, ataduras, curativos semi-permeveis, espuma de poliuretano e outros. 3.10-Curativo Biolgico

Enxertos de pele podem ser utilizados como curativos biolgicos e ser utilizados para cobrir temporariamente feridas abertas. Eles protegem a zona receptora de dissecao e trauma at o fechamento definitivo. Em certos casos como grandes queimados e fascete necrotizante onde h uma insuficiente rea doadora de pele para cobertura, substitutos de pele podem ser utilizados. Os principais substitutos de pele existentes so haloenxertos de cadveres ou placenta e xenoenxerto de porco. Os haloenxertos at comeam a ser integrados, porm so rejeitados em 10 dias, exceto em grandes queimados imunodeprimidos. J os xenoenxertos so eliminados antes da sua vascularizao. Os subtitutos sintticos da pele como o silicone e os polmeros ou membranas compostas podem tambm ser empregados. As culturas de epiderme humana, in vitro, podem ser empregadas para a cobertura cutnea, porm frgil para grandes feridas, por apresentarem-se falhas no suporte da derme. 3.11-Quanto Composio dos enxertos: 1- Enxertos Simples: sendo compostos somente de pele. 2- Enxertos Compostos: So aqueles que podem conter pele ou no, juntamente com outros tecidos, tais como: cartilagens, condromucosos, dermogordurosos,

Deve-se saber que aps a z-plastia e a transposio dos retalhos, a perna central ficar numa posio perpendicular quela original. Ento, na reviso de cicatrizes, deve-se procurar deixar a perna central, aps a Z-plastia, paralela s linhas de fora. Na face, so preferveis z-plastias curtas, por que marcam menos. Deve-se evitar Uplastias ou retalhos com desenho redondo por que podem sofrer contratura de sua linhas como ala de balde, com mau resultado.

A W-plastia um outro mtodo que trata a direo das linhas da cicatriz, geralmente com mltiplos pequenos tringulos, porm no alongam to bem a cicatriz, como a zetaplastia. Desse modo, a w-plastia melhor indicada para a reviso de cicatrizes, sem muita expectativa de alongamento da mesma.

5 - Retalhos de Pele O retalho, diferentemente do enxerto, precisa ter o seu prprio suprimento sanguneo, que obtido atravs de um pedculo vascular que o nutre. Os retalhos so melhor indicados para cobrir leitos receptores com pobre vascularizao, reconstrues de membros, tronco e reconstrues de cabea e pescoo. Os retalhos so usados tambm quando necessrio re-operar feridas tardias, atravs deste ou cobrir estruturas nervosas ou vasculares nobres. 5.1- Retalhos Musculares e Musculcutneos. Os retalhos musculares so aqueles compostos apenas de msculos, sendo que os musculocutneos incluem-se pele e subcutneo. Podem conter um pedculo nico, mltiplo e at microcirrgico. Os retalhos musculares demonstraram maior resistncia bacteriana do que os retalhos msculocutneos. Deformidades do contorno corporal ou reas que precisam de acolchoamento requerem a transposio de grandes volumes teciduais, assim como certas paralisias que necessitam da transferncia muscular. Em alguns casos, h tambm a necessidade de reposio de segmentos sseos. Os retalhos miocutneos podem preencher todos esties dficits. No entanto, freqentemente encontramos diferenas de. textura, espessura e de cor entre a pele transplantada e a da zona receptora, ou diferenas anatmicas, como na regio plantar, onde o tecido adiposo localizado entre trabculas de tecido conectivo, com finalidade amortecedora. Devemos selecionar os retalhos que apresentem a maior viabilidade, considerando-se o comprimento, o volume e o arco de rotao necessrios para alcanar, preencher e corrigir a deformidade. Os msculos so fartamente irrigados por ramos provenientes das artrias segmentares, axiais ou anastomticas, as quais so acompanhadas por veias de calibre proporcional.

A rea cutnea que se sobrepe ao msculo irrigada por artrias miocutneas procedentes das artrias perfurantes musculares. A rea cutnea vivel sempre maior que a rea cutnea de projeo do msculo, graas ao acrscimo do retalho ao acaso, na periferia do retalho miocutneo. As seqelas funcionais, estticas, sociais e psquicas que possam resultar da retirada de um retalho devem ser nulas ou insignificantes, para justificar o uso de um msculo para reparar uma leso. As alteraes estticas incluem, alm da cicatriz, as depresses ou abaulamentos e as assimetrias. importante levarmos em conta as atividades profissionais ou esportivas do paciente. A realizao da transferncia de um retalho muscular ou miocutneo no exige instrumental ou cuidados ps-operatrios excepcionais, porm, a realizao dessa tcnica exige conhecimentos anatmico e tcnico precisos. Os principais retalhos musculares ou musculocutneos utilizados so o do msculo temporal, peitoral maior, trapzio, grande dorsal, glteo mximo, tensor da fascia lata, grcil, sleo, gastrocnmio e msculos retos do abdomem.

5.2-Retalhos Dermocutneos. So os retalhos compostos de pele e subcutneo, que so transferidos de uma parte do corpo para outra mantendo a sua vascularizao atravs de um pedculo vascular ntegro e ligado ao prprio corpo. Desse modo, a presena do pedculo e o planejamento do retalho essencial para o sucesso da operao. Deve-se evitar tenso ou dobramentos do pedculo para no isquemia-lo.

5.3-Retalho Fasciocutneos. um retalho de pele no qual includa a fscia subjacente, o que assegura a continuidade do suprimento sangneo atravs das artrias cutneas diretas, perfurantes musculocutneas e septocutneas. Se diferencia em relao aos retalhos musculares pela preservao da funo muscular. Esto indicadas principalmente para pacientes com exposio traumtica de ossos, articulaes e tendes; osteomielite, linfangiomas e outras resseces tumorais; retraes cicatriciais, seqelas de mastectomia com ou sem radiodermite e lceras de perna. O defeito na rea doadora geralmente coberto total ou parcialmente com enxerto de pele, representando uma desvantagem do ponto de vista esttico, o que, porm, muitas vezes pode ser evitado com o uso de retalhos bilobados ou ilhados, que tm como pedculo

somente a fscia subjacente 5.5-Os retalhos de pele podem ser classificados em dois tipos: 1) Retalhos de rotao ( rotao, transposio e interpolao) 2) Retalhos de avanamento ( um nico pedculo avanando em V-Y, Y-V ou retalho de avanamento bipediculado ) evidente que todos estes retalhos so melhor executados em pacientes idosos, que tiveram uma alterao nas caractersticas de sua peles que se adapta melhor do que os retalhos em uma pele jovem, facilitando a realizao dos mesmos. 5.6-Retalho de Rotao: Rotao, transposio e interpolao tem em comum o fato do mesmo girar em torno de um ponto de piv e conterem um arco de rotao, sendo que o raio deste arco a linha de maior e grande tenso.

A rotao a que se aplica a um retalho semi-circular de pele e subcutneo, que rota sobre um ponto fixo, o piv, sendo direcionado para o ponto do defeito a ser corrigido. A rea doadora pode ser fechada atravs de sutura direta ou enxerto de pele. Quando houver uma tenso excessiva no retalho, pode-se retirar um triangulo de pele de relaxamento ( triangulo de Burows ), que adjacente ao ponto de piv, para alivia-lo e aumentar a rotao e o avano do retalho. A transposio de um retalho se aplica a um retalho retangular ou quadrado composto de pele o subcutneo, com um piv, sendo este retalho sempre localizado junto ao defeito. O retalho rotado com uma linha de grande tenso no seu arco de rotao e com a ponta do retalho fechando em avanamento, devendo ser suficientente longa. O fechamento da rea doadora pode ser por sutura direta, enxerto de pele ou atravs de outro retalho, tal como o retalho bilobado. O retalho de Limberg um exemplo de retalho de transposio. Este retalho como o bilobado e a z-plastia, dependem as alteraes teciduais adjacentes leso, que so sentidas atravs de pinamentos digitais, sendo mais indicados para pacientes mais velhos.

O retalho de Limberg utilizado para fechamento de defeitos rombides, com ngulos de 60 e 120 graus. Nestes, o comprimento dos lados igual ao do menor eixo deste.

5.7-Retalho de Avanamento O retalho se move em direo do defeito sem nenhuma rotao ou movimento lateral. As modificaes podem ser produzidas por um nico pedculo de avanamento, por avanamento em V-Y e por um retalho de avanamento bilobado.