Habilidades Cirúrgicas - 6 Etapa

Juliana Reichmann T8
PRINCIPIO DAS SUTURAS

- Linhas de força (linhas de tensão de Kraissl): são linhas perpendiculares a ação dos músculos, sendo assim os
melhores locais para realizar a sutura considerando a questão estética. Estas linhas correspondem as áreas de menor
tensão da superfície corporal
- Manipulação e apresentação: para se realizar as suturas as bordas devem ser apresentadas e elevadas para passagem
da agulha, a qual pode transfixar as bordas em 1 ou 2 tempos quando introduzida a 90° (corretamente). A agulha deve
ser colocada no porta agulha, sendo presa em sua parte média ou um pouco mais para trás, afim de evitar o contato
direto dessa com as mãos.
- Suturas (tipos de pontos): As suturas podem ser feitas com pontos separados, os quais são mais trabalhosos, porém
o afrouxamento ou quebra de deles não afeta o resto da sutura, esses não são tão impermeáveis favorecendo a
drenagem se necessário e são menos isquemiantes, ou ainda, podem ser feitas com pontos contínuos que são mais
rápidos e hemostáticos, porém usam maior quantidade de fio e o afrouxamento ou quebra pode soltar toda sutura.
- Tipos de pontos:
• Ponto simples - É um dos mais utilizados, sendo ótimo para sutura de pele, subcutâneo, músculos e
aponeurose; é menos isquemiante e permite menos corpo estranho dentro da sutura, todavia é mais
demorado e trabalhoso; 5mm de distância e profundidade
• Ponto de Donatti (U vertical) - É a associação de dois pontos simples, cada lado da borda é perfurado duas
vezes. A primeira transfixação ocorre há até 10mm da borda e inclui pele e camada superior do subcutâneo.
A segunda perfuração é transepidérmica, há cerca de 2mm da borda. Esse ponto é também conhecido como
“longe-longe, perto-perto”. É um ponto que promove boa hemostasia (menos isquemiante), sendo mais
utilizado quando há hemorragia subdérmica e dérmica. Reduz tensão e promove boa coaptação das bordas,
evitando sua invaginação (bom para mãos, pés, joelhos e cotovelos – áreas queratinizadas) e entrada de
bactérias, e também a perda de um ponto não compromete a sutura; entretanto, o resultado estético é
inferior e é mais demorada
• Ponto em U - É semelhante ao Donatti, diferindo na posição horizontal das alças. É usado para produzir
hemostasia e em suturas com alguma tensão (como cirurgia de hérnias, suturas de aponeurose, músculos),
que impede a coaptação perfeita das bordas.
• Ponto justadérmico (ponto simples invertido) - o nó fica oculto no tecido (diminui a reação inflamatória na
cicatriz), tem por finalidade retirar a tensão na linha de sutura e reduzir o espaço morto, e é indicado para
lesões de pele
• Ponto intradérmico - É um tipo de sutura que tem um ótimo resultado estético. Nessa técnica a agulha passa
horizontalmente através da derme superficial, paralelo à superfície da pele, aproximando as bordas. Por isso
não deixa impressões de sutura no tecido externo. Deve ser usado em feridas com pouca tensão e pode ser
associado a pontos simples invertidos
• Ponto contínuo simples (chuleio simples) – É o tipo de sutura de mais rápida e fácil execução e pode ser
aplicada em qualquer tecido com bordas não muito espessas. É muito usada em suturas de vasos, por que faz
boa hemostasia e pode ser usada também em peritônio, músculos aponeurose e tela subcutânea
• Ponto contínuo ancorado (chuleio ancorado) - Aqui o fio passa externamente por dentro da alça anterior,
fazendo uma âncora, antes de ser tracionado. É mais hemostática e por isso mais isquemiante, além disso é
uma sutura indicada para peritônio, músculos, aponeurose, pele e couro cabeludo, e o rompimento de um
ponto não compromete toda sutura
• Ponto em X - Executado para que fique duas alças cruzadas. Esse ponto aumenta a superfície de apoio de uma
sutura para hemostasia ou aproximação. É usado em fechamento de paredes e suturas de aponeurose,
músculos, e até em couro cabeludo.
Os objetivos básicos de uma sutura são os de evitar infecção da ferida, promover a hemostasia, diminuir o tempo de
cicatrização e favorecer um resultado estético. Para se realizar uma boa sutura, algumas normas básicas são
necessárias:
• Assepsia adequada - infecções podem fazer deiscência de sutura, por que enfraquecem e destroem os tecidos.
• Bordas regulares: -facilita a exposição das suturas e sua execução.
• Boa captação das bordas - bordas bem alinhadas e coaptadas facilitam o processo de cicatrização, reduz
formação de queloides e contribui para uma melhor estética.
• Hemostasia - hematomas dificultam a cicatrização e favorece infecções. Excesso de hemostasia pode fazer
isquemia e promover necrose tecidual.
• Evitar espaço morto - pode haver acúmulo de líquidos e afastar os tecidos.
• Realizar por planos - promove bom confrontamento das bordas e evita o espaço morto.
• Realizar a técnica adequadamente - adequar a sutura ao tecido, com relação a tensão, tipo de fio e
espaçamento correto entre os pontos.
• Evitar isquemia e corpos estranhos
• Utilizar material apropriado
Não devemos suturar quando estamos diante de: Feridas/lesões infectadas; Mordidas de animais; Perfurações
profundas; Suturas que demandam muita tensão do tecido; Feridas com sangramento ativo não controlado; Feridas
superficiais (escoriações e erosões)
A retirada da sutura deve ser a mais breve possível, logo que a cicatriz adquira resistência. Em incisões pequenas (até
4cm) a retirada deve ser feita em até 7 dias, já em incisões mais extensas ou em articulações devem ser retiradas após
10 a 14 dias. Se houver dúvida quanto a resistência da cicatriz, pode-se retirar os pontos alternadamente em um
momento, e mais tarde retirar o restante, tendo em vista que a cicatrização é um processo variável.
- Materiais:
• Pinças de dissecção - São instrumentos de apreensão dos tecidos, favorecendo sua manipulação. Podem ser
atraumáticas (anatômica) ou traumáticas com “dente de rato”, que são usadas na confecção de pontos na
pele
• Porta agulhas
• Agulhas – podem ser classificadas de acordo com sua geometria da secção transversal de corpo e ponta
(triangular – traumática, suturas de pele, aponeurose; cilíndrica – atraumática, suturas urológicas, TGI,
cartilagens), resistência (relacionado a curvatura - normal, forte – 00, é a maior e delicada – 9, é menor), forma
e comprimento (reta, ½ - usado para outras estruturas, 1/4, 3/8 – usada para pele e 5/8 de círculo) e tipo de
olho (fio já agulhado, fio solto, com buraco/olho para ser agulhando – muitos fios de algodão são soltos
• Fios cirúrgicos –
» Propriedades: Força tênsil (Quantidade de peso requerida para abrir a sutura dividida pelo diâmetro
transversal do fio; a nomenclatura universal utilizada é o n° 0, quanto mais 0s, mais fino é o fio);
Configuração física (multifilamentares – animal/catgut, vegetal/algodão, sintético/vicryl - sequestra
mais bactérias; monofilamentares); Elasticidade (tensão intrínseca – propriedade desejável, afim de

evitar estrangulamento ou corte da ferida devido à edema); Memória (tendência do material voltar
ao seu formato original após ser manipulado – quanto mais memória, mais dificulta a manipulação);
Reação tecidual (inflamação devido ao material na ferida, depende de quantidade, tipo e configuração
espacial do fio; tem pico entre 2 e 7 dias, sendo maior em fios multifilamentares);
» Apresentação: comprimento do fio varia de 8 a 90cm
» Calibre: os mais utilizados são 3.0, 4.0, 5.0 e 6.0
» Fios absorvíveis (perdem maior parte da força tênsil em 60 dias): Dexon (ac. poliglicólico; 1° fio
sintético; multifilamentar; tem excelente força tênsil e estabilidade de nó; degradado por hidrolise,
sendo completamente absorvido entre 90 e 120 dias); Vicryl (poliglactina 910; multifilamentar;
absorvido entre 60 e 90 dias, ou 12 a 16 dias se for de absorção rápida; usada para rafia de útero,
aponeurose, subcutâneo); Monovicryl (poliglecapone 25; monofilamentar; mais caro com absorção
por volta de 90 dias por hidrolise; mantem tensão por volta de 45 dias – não é o mais ideal; muito
usado na plástica); PDS (polidioxanona; monofilamentar; resistência mais prolongada que dexon e
vicryl; absorção completa no 5° mês – menor chance de alargar a cicatriz); Catgut (antes feito a partir
de intestino de gato, hoje é feito de intestino de carneiro, porco ou boi, vindo embebido em álcool
por ressecar facilmente – lavar em SF; não recomendada em locais de muita tensão, usada na plástica
em pontos retro auriculares; absorvido entre 10 e 20 dias)
» Fios não absorvíveis: Seda (maior perda de força tênsil com o tempo; gera inflamação local – não usar
em suturas contaminadas; mais utilizada nos olhos e lábios); Algodão (maior reação inflamatória;
multifilamentar; baixo custo; utilizada em quase todas suturas, evitar pele, subcutâneo e
intradérmico, TGI); Nylon (poliamida; causam menor reação inflamatória; alta taxa de força tênsil;
baixo custo; memoria relativamente alta)
» Fios metálicos: fabricados de aço inoxidável, tem grande resistência, sendo muito usados na ortopedia
(síntese óssea)
• Grampos - Meio mais rápido de síntese de feridas selecionadas, porém com retirada mais dolorosa e chance
de deixar marcado maior; usado no abdome, couro cabeludo e extremidades
• Cola – Dermabond: Utilizado mais em crianças ou em videolaparoscopias, porem segura menos a ferida;
Indicado para ferimentos lineares (até 4cm) com no máximo de 0,5cm de profundidade (não vem esterilizado)
• Esparadrapos cirúrgicos – Micropore; Utilizados para unir as bordas de ferimentos muito superficiais, de
pequena extensão, em áreas sem tensão (medidas de urgência e emergência por exemplo); Grande maioria
dos casos serve apenas como suporte final da sutura cutânea (curativo)
ATENÇÃO – ANOTAÇÕES:
NÃO deixar estruturas nobres expostas (artérias e veias, nervos, cartilagens, ossos e córneas)
Até 25% da extensão da pálpebra pode ser sutura sem haver deformação da anatomia do órgão; e até 1/3 do lábio
pode ser suturado sem deformação do mesmo
CLASSIFICAÇÃO DOS FERIMENTOS
- Contusão X Laceração: na contusão a lesão é causada pela força, a pele permanece integra podendo haver edema
(lesão na derme – equimose, e se com flutuação de liquido – hematoma = drenar), hemorragia e necrose; enquanto
as lacerações descontinuam a integridade da pele, deixando-a assim mais susceptível a infecções (100 vezes), também
apresenta tecidos desvitalizados, perda de substancia e lesões isquemiantes
As feridas podem ser classificadas de várias maneiras: tipo de agente causal; grau de contaminação; tempo de
traumatismo; e pela profundidade das lesões
- Agente causal:
• Incisas ou cortantes – provocadas por agentes cortantes como facas, bisturis e lâminas, com baixa energia
transmitida e assim pouca desvitalização do tecido, e como característica tem o predomínio do comprimento
sobre a profundidade, bordas regulares e nítidas e geralmente, retilíneas. Também há baixo grau de
contaminação e evolui sem maiores complicações (síntese primaria)
• Corto-contusa – o agente não tem corte tão acentuado, sendo que a grande força do traumatismo (energia
transmitida) é a causa da penetração do instrumento, gerando lesões irregulares e maior desvitalização do
tecido e tendendo a evoluir com necrose e/ou infecção. Como exemplo o machado, pisar em vidro, golpes
muito violentos
• Perfurante (puntiformes) – são ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como pregos, estiletes e
alfinetes, podendo ser transfixante se o objeto atravessar um órgão
• Perfuro-contusas – são ocasionadas por arma de fogo (grande energia transmitida), podendo existir 2 orifícios,
o de entrada e o de saída (estrago é maior devido a energia alta)
• Lacero-contusas/Lacerações – os mecanismos mais comuns são a compressão (pele esmagada em encontro
ao tecido subadjacente) ou a tração (rasgo ou arrancamento tecidual), sendo assim possui bordas irregulares
com mais de um ângulo; não há como realizar síntese primaria. Exemplo clássico – mordida de cachorro
• Perfuro-incisas/cortantes – provocadas por instrumentos perfuro-cortantes que possuem gume e ponta
(punhal). Atenção para a perfuração de órgãos. Ter cuidado a remoção dos objetos, pois esses podem estar
tamponando um sangramento de grande porte, sendo assim a retirada deve ser feita no centro cirurgico
• Escoriações/Abrasões – a lesão segue tangencialmente à superfície cutânea (lesão de epiderme e parte da
derme, com arrancamento da pele, devido ao atrito da pele com uma superfície áspera. É necessário retirar
detritos com limpeza rigorosa para evitar o efeito tatuagem
- Grau de contaminação: orienta o tratamento antibiótico
• Limpas – produzidas em ambiente cirúrgico, excluindo os sistemas digestório, respiratório e geniturinário

• Limpas-contaminadas (potencialmente contaminadas) – há contaminação grosseira, como num ferimento por
faca ou em situações que houve abertura dos sistemas citados acima; risco de 3-11% de infecção
• Contaminadas – há reação inflamatória, são aquelas que tiveram contato com materiais como terra, fezes,
etc, ou ainda aquelas que ocorreram a mais de 6h; risco de 10-17% de infecção
• Infectadas – nítidos sinais de infecção
- Profundidade:
• Superficiais – pele, subcutâneo, aponeurose e músculos

• Profundas – nervos, vasos, ossos, vísceras e tendões
- Avaliação do ferimento (ATLS + avaliação do cirurgião geral):
• Limpeza da ferida com soro fisiológico 0,9%

• Antissepsia (tudo que é feito no paciente – clorexidine na forma degermante, meio aquoso e meio alcoólico,
e povidine) e assepsia (material esterilizado, campos)
• Anestesia local – lidocaína (xilocaína) 1 e 2% (com vasopressor – adrenalina, não pode ser utilizada em
extremidades; e sem adrenalina), bupivacaina (marcaina) a 0,5% (com ou sem adrenalina)
• Explorar e regularizar o ferimento – retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados; remover os pelos
ao redor (exceção das sobrancelhas); e palpar a procura de fraturas
» Se houverem fraturas, lesões vasculho-nervosas ou ductos, estes devem ser reparados antes da sutura
• Sutura
• Curativo de 4 camadas – gaze lubrificada (evita que essa grude no ferimento) ou morim ou rayon (adapitc),
gaze seca e microporo (aplicado obliquamente em relação ao ferimento – formato de X)
• Receitas –
» Antibiótico: Amoxicilina + Clavulanato (clavolin - 875mg para mordidas de cachorro por exemplo, se
mordida de humano, adicionar Metronidazol/Fazil 400mg para anaeróbicos); Penicilina
Benzatina/Benzactacil (1200000 IM para adultos e metade para crianças); Cefalexina (cefalosporina 1
° geração, 500mg VO 6/6h por 7 dias); Cefadroxil (cefalosporina 1° geração, 500mg 12/12h por 7 dias);
» Analgésico: Ibuprofeno; Dipirona (500mg VO 6/h ou 1g 8/8h); Paracetamol/Tilenol (500mg 6/6h ou
750mg 8/8h); Tramal (50mg e 100mg 12/12h); Tylex (30mg 12/12h);
» Orientações de curativo;
» Outra receita para vacinação de tétano, a ser tomada no centro de saúde (Anatox 1 frasco IM –
imunização ativa), se a pessoa estiver internada e não puder receber a vacina, há o soro antitetânico
nos hospitais (adulto 10000 IM e metade em crianças – imunização passiva)
- Investigar a história clínica, antecedentes (tabagismo, etilismo, drogas, alergias, DM, cardiopatias, cirurgias previas),
e vacinação contra o tétano. Realizar também a avaliação geral estando atento a variações anatômicas e cicatrizes
- Se suspeita de fraturas = RX, TC e RM
- Reparo da lesão:
• O mais breve possível – ferimentos com baixo risco de infecção, a síntese primaria pode ser feita entre até 12
a 24h após o trauma; já ferimentos com alto risco de infecção o tempo máximo é de 6h
• Perda de substancia – realizar descolamento subcutâneo das margens da ferida em pequenas perdas; e em
grandes perdas, avaliar a necessidade de enxertos/retalhos
- Ferimentos especiais:
• Desluvamento – normalmente causado por pneus, há a rotação, compressão e arrancamento da pele; estar
atento para ruptura de vasos perfurantes (déficit de aporte sanguíneo, espaço morto, e necrose cutânea)
- Cuidados pós-operatórios: ferida limpa é ocluída por 24-48h; pode-se usar pomadas contendo ATB (umidade);
limpezas periódicas devem ser feitas com agua e sabão neutro; evitar força mecânica excessiva no local e evitar
exposição solar por 6 meses (discromias); curativos absorvem a secreção, protegem a área manipulada e realizam uma
compressão controlada (microporagem reduz a tensão superficial da pele); retirada de pontos depende da localização,
tipo de sutura, tensão local e da presença ou não de sinais de infecção
Pode-se fechar o ferimento até 6h após o ocorrido, se não houver secreção nos casos de alto risco de infecção
Ferimentos com terra são de elevado risco de infecção devido à alta carga bacteriana
Aula pratica – ponto simples e nó de sapateiro
ATENÇÃO – EXTRAS:
- Clorexidina: A clorexidina (CHX) é uma biguanida catiônica que foi sintetizada em 1950, na Inglaterra, por pesquisas
voltadas no combate à malária. Em 1953, o cloridrato de clorexidina foi desenvolvido e introduzido como um
antisséptico, e apenas em 1970 chegou aos Estados Unidos, onde se destacou por ser um antisséptico de baixa
toxicidade, afinidade química com as estruturas da pele e mucosa, possuir largo espectro, eficaz contra bactérias gram-
positivas e gram-negativa, exibindo uma ação bactericida e bacteriostática, agindo também sobre alguns vírus,
incluindo o HIV
Também chamada de gluconato ou digluconato de clorexidina, pode ser encontrada sob a forma de soluções aquosas
e à base de álcool, gel e pó. Todas utilizadas topicamente em peles de adultos, crianças e recém-nascidos. Os efeitos
colaterais são pouco relatados e incluem reações tardias como dermatite de contato, fotossensibilidade, toxicidade e,
em casos muito raros, reações de hipersensibilidade, como choque anafilático
O seu mecanismo de ação antibacteriano é explicado pelo fato da molécula catiônica da clorexidina ser rapidamente
atraída pela carga negativa da superfície bacteriana, sendo adsorvida à membrana celular por interações eletrostáticas
(ligações hidrofóbicas ou por pontes de hidrogênio), sendo essa adsorção concentração-dependente. Assim, em
dosagens elevadas, ela causa precipitação e coagulação das proteínas citoplasmáticas e morte bacteriana e, em doses
mais baixas, a integridade da membrana celular é alterada, resultando num extravasamento dos componentes
bacterianos de baixo peso molecular (ácido nucleico e potássio)
- Povidine: Esse iodóforo possui ação germicida sobre bactérias gram-positivas e gram-negativas, fungos vírus.
Diversos estudos demonstram que a Iodopolividona em baixas concentrações (0,1 a 1%) é eficaz contra diversas cepas
bacterianas e virais.
O Iodopolividona é somente para uso externo e deve ser evitado o contato com os olhos. Em casos de ferimentos
profundos ou queimaduras graves, administrar com cautela, principalmente em gestantes e neonatos, devido à
possibilidade do iodo ser absorvido e interferir no metabolismo e função tireoidiana. Raramente podem ocorrer
reações de hipersensibilidade ao iodo presente no Iodopolividona, resultando em erupções cutâneas, que podem
variar desde reação eczematosa branda até uma dermatite esfoliativa.
O mecanismo de ação da Iodopolividona é semelhante ao do iodo, oxidando enzimas e proteínas essenciais ao

metabolismo microbiano, bem como os ácidos graxos insaturados das membranas celulares destes microrganismos
- Lidocaína e Bupivacaína: Os anestésicos locais possuem em sua maioria um grupo aromático (lipossolúvel,
hidrofóbico) associado a um grupo amina (polar, hidrofílico). Esses dois grupos são ligados por uma cadeia
intermediária que determina a classificação do anestésico local como amida ou éster. Os exemplos de amidas são a
lidocaína, bupivacaína e prilocaína.
Anestésico local pode ser definido como uma droga que pode bloquear de forma reversível a transmissão do estímulo
nervoso no local onde for aplicado, sem ocasionar alterações no nível de consciência. Os anestésicos locais bloqueiam
a ação de canais iônicos na membrana celular neuronal, impedindo a neurotransmissão do potencial de ação. A forma
ionizada do anestésico local liga-se de modo específico aos canais de sódio, inativando-os e impedindo a propagação
da despolarização celular.
O grau de ligação proteica da lidocaína é 65%, enquanto o da bupivacaína é 95%, pode-se prever então que a
bupivacaína possua maior duração de ação que a lidocaína – o que de fato ocorre. A procaína (éster) tem baixo grau
de ligação proteica, apenas 6%, por isso possui ação ultra rápida. É importante ressaltar que o tempo de duração dos
efeitos colaterais da droga também está relacionado ao grau de ligação proteica, por isso a bupivacaína é considerada
mais tóxica que a lidocaína.
• Doses máximas recomendadas – lidocaína (Para adultos normais saudáveis, a dose máxima individual não
deve exceder 4,5 mg/kg do peso corporal e em geral recomenda-se que a dose máxima total não exceda 300
mg; em crianças a dose máxima varia com a idade e peso, e se o desenvolvimento é normal); bupivacaína
(dose máxima de 400mg em 24h em adultos – com ou sem vasoconstritor)
CICATRIZAÇÃO
- Definição: um conjunto de processos celulares, fisiológicos e bioquímicos, altamente dinâmicos, que visam restaurar
ou recuperar a integridade dos tecidos.
• Sabiston - O reparo das lesões é o esforço dos tecidos lesados para restaurar a função e a estrutura normais
após o trauma. Durante esse esforço para restabelecer barreiras, fluxo sanguíneo e linfático aos padrões
normais e restaurar a integridade mecânica do sistema lesado, muitas vezes o reparo minucioso é sacrificado
por causa da urgência para o restabelecimento da função. Sendo assim esse conceito difere de regeneração,
na qual a restauração é perfeita na ausência de formação de cicatriz, processo o qual só acontece no
desenvolvimento embrionário e em organismos inferiores e determinados compartimentos de tecido, como
osso e fígado.
Uma ferida única pode possuir regiões em diferentes estágios de reparo, sendo que uma ferida aguda evolui nas fases
de reparo afim de restaurar permanentemente a estrutura e função do tecido; já feridas crônicas, se mantem presas
na fase inflamatória por uma série de motivos e não evolui para o fechamento.
- Os tipos de fechamento/síntese são divididos em:
• Reparo/síntese primaria (primeira intenção) – feridas que são imediatamente fechadas com uma sutura
simples, colocação de enxerto ou fechamento de retalho (exemplo – fechamento após procedimento
cirúrgico)
• Reparo/síntese secundaria (espontâneo – segunda intenção) – não envolve nenhum procedimento ativo.
Geralmente está associada a uma ferida altamente contaminada que irá fechar por reepitelização, que
resultará em contração para o fechamento da lesão
• Reparo/síntese terciaria (primaria retardado) – ferida contaminada que é tratada primeiro com
desbridamentos repetidos e ATB para controle da infecção (início do reparo por 2° intenção). Uma vez avaliada
como pronta para o fechamento, realiza-se uma sutura, enxerto ou retalho
- Fases de cicatrização: em uma mesma lesão as diferentes fases estarão ocorrendo simultaneamente
• Fase inflamatória (reativa) – é a resposta imediata a lesão tecidual (24 a 48h após trauma), marcada por sinais
e sintomas (tumor, calor, rubor e dor - inflamação). Essa fase representa a tentativa de limitar o dano mediante
a parada do sangramento (hemostasia – a exposição do colágeno subendotelial a plaquetas desencadeia a
agregação e ativação da via da coagulação + tamponamento capilar por eritrócitos e plaquetas = formação de
rede de fibrina), selamento da superfície do ferimento e remoção de qualquer tecido necrótico, resíduos
estranhos ou bactérias. É caracterizada por maior permeabilidade vascular (vasoconstrição intensa imediata,
seguida por vasodilatação por liberação de histamina, serotonina e bradicinina, e por extravasamento de
liquido para o meio extracelular - edema), migração das células por quimiotaxia (PMN através de produtos de
degradação da fibrina e PDGF; macrófagos e remoção da necrose através de TGF-beta = controle da infecção),
secreção de citocinas e fatores de crescimento para formação de novo tecido (PDGF – fibroplasia; PDAF –
angiogênese; PDEGF – proliferação de queratinócitos)
» Neutrófilos: são responsáveis pela remoção de corpos estranhos e sofrem degeneração precoce
» Macrófagos: Os macrófagos são os maestros da cicatrização pois são eles que participação desde o
recrutamento da síntese matricial (que inicia a reepitelização) até a desbridamento da ferida (junto
com os neutrófilos). Ou seja, os macrófagos induzem a hemostasia (fatores de crescimento
plaquetários), fagocitose e desbridamento, regulação da síntese matricial celular (através dos
fibroblastos) e o recrutamento, ativação celular e a angiogênese (a partir da fase proliferativa)
» Linfócitos: produz linfocinas atuando na fase de fibroplasia e participa em aspectos imunológicos da
cicatrização
• Fase de fibroplastia/proliferativa/regenerativa – inicia-se do 3° ao 5° dia e é marcado pela presença de
fibroblastos e proliferação endotelial (tecido de granulação, produção de colágeno e matriz). Formação do
tecido de granulação (leito capilar, deposito de fibroblastos e macrófagos, tecido frouxo - colágeno,
fibronectina e ac. hialurônico = reepitelização), angiogênese e fibroplastia, são os 3 principais fatores para o
reparo tecidual
» Prolina + lisina, em associação com Fe++, Cu++, O2 e ác. ascórbico = hidroxiprolina + hidroxilisina =
pró-colágeno, que através da enzima procolágeno-peptidase se transforma em colágeno amorfo
• Fase de maturação/remodelagem – Início no 6o a 8o dia podendo permanecer até 8 a 12 meses, é marcado
pelo agrupamento e remodelação do colágeno e, pela regressão vascular, dando estabilização ao processo de
epitelização (epidermização que ocorre a partir da migração de células epiteliais das margens da ferida, que
teve início 2 a 3 dias após o trauma e quando completada, as camadas profundas se estratificam e a camada
superficial queratiniza-se). Há então maturação dos tecidos, contração e formação de cicatrizes com
remodelação (população de fibroblastos reduz nessa fase e a resistência tecidual tende a aumentar com o
tempo – com 1 ano chega a 30% em relação a um tecido não lesado), marcando a última fase. Saber a diferença
da contração da lesão (movimento centrípeto do tecido que circunda a lesão a fim de reduzir a quantidade de
cicatrizes desorganizadas) e contratura (perda funcional resultante da contração
- Fatores que interferem na cicatrização: Deficiência proteica; Vitamina C (coenzima para a hidroxilação); Vitamina A
(estimula o ribossomo); Complexo B (sistemas enzimáticos); Vitamina E (cofator na síntese do colágeno); Zinco
(constituinte de enzimas); Ferro e oxigênio (hidroxilação da prolina e lisina); Choque e septicemia; Insuficiência renal;
Insuficiência hepática; Drogas imunossupressoras e quimioterápicas; Aspirina e anti- inflamatório. Além dos fatores
locais mais conhecidos como infecção, tecido desvitalizado, corpos estranhos e os hematomas
É importante entender que o processo de cicatrização adequado é baseado no equilíbrio entre o deposito e a
reabsorção do colágeno. Sendo assim, se muito é depositado podemos ter uma cicatriz hipertrófica, e se temos muito
degradado podemos ter uma cicatriz com mais contração
• Cicatrizes hipertróficas - Aparecem precocemente e acompanham o traçado original da lesão, sendo que
normalmente respondem a tratamentos e evoluem favoravelmente (muitas vezes espontâneo), não há
relação genética (respondem bem a tratamento com radiação, medicamentoso) mas sim com a tensão da pele
(linhas de tensão da pele – se não as respeitarmos podemos alterar o deposito de colágeno)
• Cicatrizes queloidianas - a queloide é o crescimento e deposito de colágeno além das margens da ferida
original, raramente regride com o tempo, tem relação com predisposição genética (pele mais escura), ocorrem
mais em tronco, MMSSs e face, e não há prevenção para ela sendo que elas tendem a serem refratarias a
tratamentos. Ou seja, aparecem tardiamente em alguns casos, não respeitando o traçado original da lesão, e
estando relacionadas a fatores genéticas são de difícil tratamento e normalmente não involuem
• Tratamentos – visam reduzir a deposição do colágeno através de fármacos (corticoide como acetato de
dexametasona – diminui inibidores da colagenase, aumentando a degradação de colágeno e age também
sobre o DNA diminuindo a celularidade), manipular fisicamente a cicatriz através da compressão (com Kelo-
cole por exemplo – diminui a inibição da colagenase, hipóxia e diminuição da agua, que estabiliza o mastócito)
e reorientar a cicatriz se necessário através de cirurgia
QUEIMADURAS
- ATLS: ABCDE; reduz a morbidade e a mortalidade
• A – Via aérea com proteção da coluna cervical --- manutenção da via aérea em queimaduras faciais ou
inalatórias o mais rápido possível (queimaduras em locais fechados – sinais como confusão mental, escarro
carbonado, queimaduras de face, cílios e vibrissas nasais queimados, estridor laríngeo = IOT precoce e
transferência para o centro de queimados, pois depois não vai ser possível intubar esse doente)
» Rx de Torax, gasometria, são exames desnecessários em relação a duvida da IOT
» Em caso de falha de IOT definitiva = uso da cricotireoidostomia (não realizada em crianças <12 anos)
• B – Respiração --- interrupção do processo da queimadura (remoção das roupas, lavagem da superfície)
» Lesão térmica direta (edema e/ou obstrução de via aérea superior) Risco de traqueobronquite,
» Inalação de produtos (CO, carbono) edema e pneumonia
• C – Circulação e controle de hemorragias --- mais rápido possível adquirir um acesso venoso (mínimo16G em
veias periféricas – evitar os locais queimados); infusão de RL deve ser entre a temperatura de 37 e 40°C
• D – Neurológico
• E – Exposição
• F – Fluidos
- Anamnese: como aconteceu, qual foi o agente, a quanto tempo aconteceu, qual era o local/ambiente (aberto ou
fechado), se o paciente já foi medicado ou se o paciente toma algum medicamento, se ele está sentindo dor, qual foi
sua última alimentação
- Exame físico: remover as vestes do paciente (principalmente se for nylon = gruda) e realizar a lavagem da superfície
corpórea, analisando a extensão da área queimada (SCQ)
• Adultos (10 – 50 anos) – mais de 20% de SCQ = internar;

• Idosos (> 50 anos) – mais de 10% de SCQ = internar; Risco de descompensar
• Crianças (<10 anos) – mais de 10% = internar
• Mais de 60% de SCQ = baixa chance de sobrevivência
- Avaliação do queimado secundaria:

• História – lesões associadas (fraturas, lesões do SNC, lesão dos órgãos abdominais); ISDA (alergias,
medicamentos, imunização contra tétano)
Tabela 1: Tabela de Lund -Browder para determinação da
PROVA • SCQ – regra dos 9 (Wallace) ou regra da palma da mão (1%). Há ainda a tabelacorpórea
superfície de Lund-Browder
queimada.
Idade em anos 0– 1 1 - 4 5 - 9 10 - 14 15 Adulto

Área
Cabeça 19 17 13 11 9 7
Pescoço 2 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13 13
Nádega direita 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2
Nádega esquerda 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2
Genitália 1 1 1 1 1
Braço direito 4 4 4 4 4 4
Braço esquerdo 4 4 4 4 4
Antebraço direito 3 3 3 3 3 3
Antebraço esquerdo 3 3 3 3 3 3
Mão direita 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2
Mão esquerda 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2
Coxa direito 5 1/2 6 1/2 8 8 1/2 9 9 1/2
Coxa esquerda 5 1/2 6 1/2 8 8 1/2 9 9 1/2
Perna direita 5 5 5 1/2 6 6 1/2 7
Perna esquerda 5 5 5 1/2 6 6 1/2 7
Pé direito 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2
Pé esquerdo 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2
• Profundidade da queimadura –
» 1° grau (superficiais): eritema, dor, hiperemia e sem bolhas/flictenas (exemplo: queimadura solar); 1
semana para recuperação
» 2° grau (de espessura parcial e total): eritema, dor intensa e bolhas/flictenas (epiderme e derme); 2 a
3 semanas para recuperação; Estourar a bolha em ambientes hospitalares apenas, onde se pode
realizar a devida assepsia (administração de sulfadiazina de prata), sendo recomendada quando as
bolhas estão em locais de atrito. Pode ser recomendado enxerto de pele para queimaduras de 2° grau
profundas. Superficiais são aquelas que acometem apenas a derme papilar, já a profunda é aquela
que acomete até os folículos pilosos e glândulas sudoríparas tendo aspecto mais pálido e tempo de
recuperação maior, sendo a superficial a mais dolorosa.
» 3° Grau (subdérmica): indolor (epiderme, derme, nervos afetados), aspecto de couro, enegrecido ou
esbranquiçado
» 4° grau: classificação do patologista, correspondente a carbonização (musculo, tendão e ossos
atingidos)
• Classificação do queimado – através da SCQ
» Pequeno queimado: 1° grau, ou 2° grau <5% (<12 anos) ou <10% (>12 anos) ou 3° grau <2%
» Médio queimado: 1° grau, ou 2° grau 5-15% (<12 anos) ou 10-20% (>12 anos) ou 3° grau em mão, pés,
face, pescoço ou grandes articulações
» Grande queimado: 2° grau >15% (<12 anos) ou >20% (>12 anos) ou 3° grau >5% (<12 anos) ou >10%
(>12 anos). Períneo, 3° grau em mãos, pés, face, pescoço, axilas ou queimaduras elétricas; lesão
inalatória; politraumas; comorbidades e Sd compartimental
- Volume Sanguíneo Circulante: monitorização do debito urinário (SVD – sonda vesical de demora; adultos 0,5
ml/kg/h); 2 ml por Kg x SCQ de ringer lactato (Fórmula de Parkland modificada), sendo metade administrado nas
primeiras 8h após a queimadura, e o resto nas próximas 16h horas; PVC (avalia o liquido na grande circulação)
• PVC  e DU  = revisão
• PVC  e DU  = Insuficiência renal aguda, parar a administração de cristaloide
• Formula de Parkland (K = 4) - peso x SCQ x K; usado para queimadura elétrica
• Formula de Brooke (K = 2) - peso x SCQ x K
• Choque hipovolêmico → acidose metabólica; afim de combater isso, administramos lactato que no fígado será
transformado em bicarbonato, se não houver lactato, administrar soro fisiológico com bicarbonato
- Exames iniciais para queimaduras importantes: hemograma, tipagem sanguínea (transfusão com Hb <7), glicemia,
eletrólitos (Na e K), sorologias (HIV, HVC, HBC – não preconizado no ATLS), teste para gravidez (idade fértil), gasometria
arterial, carboxihemoglobina (>10% preocupante); RX de tórax
- Queimaduras circunferenciais (risco de síndrome compartimental): manutenção da circulação periférica (remover

todos os acessórios), avaliar circulação distal (cianose, enchimento capilar, sinais de comprometimento
neurológico/parestesia, USG Doppler nos pulsos periféricos)
• Avaliar necessidade de escarotomia, procedimento afim de recuperar a circulação periférica; fasciotomia pode
ser indicada quando houver trauma ósseo associado (esmagamento, elétrico, queimaduras profundas)
- Analgesia: principalmente para queimaduras de 1 e 2° grau e queimaduras extensas (hipóxia e hipovolemia levam a
do e a agitação e ansiedade do paciente), via EV em doses pequenas de narcóticos e sedativos
• Analgésicos – Dipirona (novalgina – recomendado para crianças), cloridrato de tramadol (tramal – utilizar
diluído em soro de 100ml), morfina (dimorf – ampolas de 10mg), meperidina (dolantina – derivado sintético
da morfina, ampolas de 2ml = 100mg; adultos seringa de 10ml, 2ml de morfina e 8ml de agua; pode causar
apneia, não usar no ambulatório)
• Sedativos – Diazepam
- Prescrição:
• Dieta VO e/ou enteral (sonda de Dobb Hoff)

• Hidratação
PROVA • Protetores gástricos – bloq. H2 (ranitidina), bloq. de bomba (omeprazol), ambos no intuito de prevenção da
úlcera de Curling (de estresse). Usado por 1 semana (fase aguda)
• Antitetânica (anatox ou soro; adulto 1 ampola IM nas primeiras 24h)
• Antitérmico – dipirona ou paracetamol
• Antiemético – plasil (10mg de 8h em 8h) ou dramin (12h em 12h)
• ATB – se manifestações clinicas de infecção (hiperemia persistente ou elevada, taquicardia, hipotensão,
adinamia, sonolência, anorexia, leucocitose com neutrofilia, leucopenia, alteração da coloração da ferida -
esverdeada - pseudomonas, ou achocolatada – klebsiella, taquipneia/dispneia)
- Cuidados coma ferida: desbridamento (tangencial - faca de Blair); enxertia de pele; curativo
• Curativo de 4 camadas – rayon ou morin + vaselina liquida + sulfadiazina de prata (se infecção); gaze de metro,
algodão hidrófilo, faixa crepe; ou zobec = gaze de metro mais algodão
• Cuidados imediatos – no local do acidente, lavar a área queimada com água corrente, cobrir a área queimada
com toalha molhada, não utilizar gelo, hospital de referência ou SAMU, não utilizar receitas caseiras/pomadas
- Critérios de internação:
• SCQ >10% em queimaduras de espessura parcial e >5% em queimaduras de espessura total;

• Comorbidades (DM, IRA);
• Queimaduras de face - 48h de internação, decúbito elevado, tricotomia de cabelos e pelos num raio de 2,5cm
e ATB tópico com sulfadiazina de prata;
• Queimaduras de orelha - condirte = perdeu a orelha; ATB tópico, exame do conduto auditivo;
• Queimaduras em olhos - lavagem ocular/tamponamento só é feito após a avaliação do oftalmo (pomada);
• Queimadura de mãos - avaliar escaratomia para queimaduras profundas, elevar as mãos de 24-48h, posição
funcional = SPLINT (parecido com formar um C com a mão – para queimaduras de 2 e 3° grau), fisioterapia
passiva
• Queimadura de pés - imobilizar a 90° (equinismo);
• Queimadura de genitália ou períneo - edema secundário, potencialmente contaminada, manejo difícil, alto
risco de infecção, obstrução secundaria;
• Queimadura em articulações maiores;
• Queimaduras elétricas (efeito iceberg) ou químicas (inativar o agente, hidroterapia, compressas
geladas/resfriamento)
- Aula pratica: sutura Donatti e nó ginecologista
- Zonas de Jackson: se referem ao epicentro da lesão (central – queimadura mais profunda, local de dano irreversível),
e as regiões vizinhas de modo circular (estase – vasoconstrição; e hiperemia). Os cuidados da queimadura são para
evitar o avanço do dano irreversível para as áreas de estase e hiperemia.
ATENÇÃO – EXTRA
- Sulfadiazina de Prata: possui uma atividade antimicrobiana bastante ampla. É bactericida para uma grande variedade
de bactérias Gram-positivas e Gramnegativas, bem como algumas espécies de fungos (Pseudomonasaeruginosa,
Staphylococcusaureus, algumas espécies de Proteus, Klebsiella, Enterobacter e Candida albicans).
A atividade antimicrobiana da sulfadiazina de prata é mediada pela reação do íon prata com o DNA microbiano, o que
impede a replicação bacteriana. Além disto, age sobre a membrana e parede celulares, promovendo o
enfraquecimento destas, com consequente rompimento da célula por efeito da pressão osmótica
O uso não é recomendado, em caso de gravidez a termo, crianças prematuras e recém-natos no primeiro mês de vida,
quando a utilização for em grandes áreas do corpo. Dermazine não deve ser usado em pacientes alérgicos às sulfas e
demais componentes da formulação. Quando do uso em áreas muito grandes do corpo, a monitoração dos níveis da
sulfa no sangue e da função dos rins tornam-se importantes, apesar da pouca absorção do produto
ANESTESIA LOCAL
- Classificação:
• Aminoamidas - bupivacaína; ropivacaína; lidocaína; etidocaína; prilocaína; levobupivacaína; mepivacaína

• Aminoésteres (derivados da cocaína) – cocaína; clorprocaína; procaína; tretacaína (mais usado na
odontologia)
- Mecanismo de ação: bloqueio dos canais de Na+, sendo assim, os anestésicos locais não interferem no potencial de
repouso, mas impedem que novos potenciais sejam gerados a partir do bloqueio dos canais
• A administração é ardida, devido ao pH, sendo assim, deve-se alertar o paciente

• Vasoconstritores não são utilizados nas extremidades por risco de isquemia
- Doses:
• Lidocaína 2% (cada 1ml contém 20mg de lidocaína; cada frasco tem 20ml = 400mg) – com vasoconstritor 7 a
10mg/Kg, sem vasoconstritor 3 a 5 mg/Kg
» Vasoconstritor: aumenta o tempo de ação, diminui o sangramento e diminui a toxicidade do
medicamento; dura de 1-1:30h (30 a 60 minutos sem vasoconstritor)
» A ação é imediata
» Exemplo: paciente com 70kg, administrada lidocaína 2% com vasoconstritor = dose máxima é 35ml,
um frasco de 20ml e mais 15 de outro
• Bupivacaína 0,5% (cada 1ml contém 5mg) – com vasoconstritor 3mg/Kg, sem vasoconstritor 2,5mg/Kg
» A ação começa a partir de 3 a 5 minutos, tendo uma duração de 4 a 6h
» Mais cardiotoxica, utilizada em ferimentos mais extensos, cirurgias mais longas, etc (em soluções com
soro 9% 160ml e lidocaína 2% 20ml, e 2ml de bupivacaina; tudo associado a um vasoconstritor
1:200000 1ml)
- Intoxicação: dor muscular e diplopia não inclusos nos sintomas a serem considerados
• Precoce – cabeça leve, zumbidos, delírio e formigamento na língua (gosto metálico na boca)
• Secundários – convulsões e inconsciência
• Tardios - coma e parada respiratória
- Aplicação do anestésico: não aplicar diretamente no ferimento, administrar no ângulo da ferida com agulhas 32G
(delicadas), a 30-45° de elevação da seringa realizando uma pressão na ferida, após assepsia dessa. Se necessário
aplicar mais após uma primeira aplicação, realizar na outra borda da ferida (formato de losango)
ANTISSEPSIA
- Objetivo: reduzir a flora bacteriana, prevenir infecções, formam um biofilme protetor; feito no paciente e em nós
médicos
- Ordem de assepsia de acordo com sua apresentação:
• Degermante – ir do menos contaminado para o mais contaminado, em movimentos retos

• Retirar o excesso da espuma do degermante
• Antisséptico – aplicar e esperar secar; aquoso/tópico/clorexidina nas mucosas (face, genitálias, períneo) e
alcoólico/tintura/iodopolvidine para as demais áreas
• Colocação dos campos cirúrgicos
- Tipos:
• Iodopovidona – considerado alcoolico/tintura é iodo com polivinilpirrolidona de 9 a 12%; é ácido podendo

gerar reações cutâneas; possui efeito germicida sobre bactérias gram + e gram -, vírus, fungos, protozoários e
esporos; possui a vantagem da visualização de onde foi passado o produto em relação aos outros
• Clorexidina – atua através do rompimento das membranas citoplasmáticas; de 0,5 a 4%; é alcalino; possui
efeito germicida sobre bactérias gram + e fungos (não é esporicida); mais utilizado na pratica diária
• Não misturar o iodopovidona e a clorexidina pois um ácido mais uma base reagindo forma um sal e água,
sendo assim um pode neutralizar o outro fazendo com que percam função
• Há pouca evidencia cientifica sobre qual é melhor, a clorexidina parece ser melhor e ter maior durabilidade
de efeito
MESA CIRURGICA
A organização dos materiais na mesa está relacionada com os períodos cirúrgicos de cada procedimento, sendo a
disposição da direita para a esquerda; instrumentador posicionado ao lado esquerdo, na região caudal do paciente
- Tempos cirúrgicos:
• Diérese (incisão e dissecção) - fase na qual ocorre a abertura do paciente, tendo como instrumentos principais
o bisturi, a tesoura, o bisturi elétrico e a lâmina fria
• Preensão - fase na qual os equipamentos são destinados a manipulação de estruturas, utilizam-se pinças
• Hemostasia - utilização de pinças retas ou curvas, pinça de Kelly é a mais comum (possui um serrilhado na
porção distal), afim de realizar o pinçamento dos vasos, ligadura, compressão previa/preventiva; podem ser
definitivos (obliteração) ou temporários (clamps)
• Exposição - uso de afastadores para melhor visualização da cavidade
• Exérese/Especiais - diferentes equipamentos cirúrgicos são utilizados nessa fase, de acordo com a
especialidade medica
• Síntese - última fase correspondente ao final da cirurgia, onde ocorre a sutura da abertura feita no paciente,
sendo assim, são utilizados equipamentos de sutura como porta agulhas, tesoura, agulha e fio
- Materiais cirúrgicos:
ENXERTOS DE PELE
- Definição: retirada completa ou parcial do seguimento cutâneo de uma região (área doadora) e sua transferência
para outra (área receptora) recebendo nesta nova área suprimento sanguíneo que garantira sua nutrição
- Indicações: ferimentos extensos; após ressecção oncológica, conforme as características da área e do tipo de
neoplasia; pacientes com comorbidades graves (acamados)
- Classificação:
• Origem – auto-enxerto (obtido do mesmo indivíduo); homoenxerto ou aloenxerto (indivíduos da mesma

espécie por exemplo cadáveres = curativo biológico, não haverá a integração, permanece por apenas 2-3
semanas); isoenxerto (pessoas geneticamente idênticas = se integra ao indivíduo); xenoenxerto (espécies
diferentes = curativo biológico)
• Espessura – parcial (epiderme e parte da derme – resultado estético inferior, menor contração primaria e
maior contração secundaria; usado para grandes áreas, cavidades e mucosas; usado faca de blair, dermatomo
elétrico, e mesh graft); total (epiderme e derme – resultado estético melhor, contração primaria maior e
secundaria menor, possui potencial de crescimento e há maior semelhança a pele normal; usado para
pequenas áreas e bem vascularizadas, feridas faciais,, mãos e área sobre articulação). A área doadora do
enxerto parcial sofre reepitelização em 2 semanas a partir dos brotos epiteliais dos pelos principalmente
(exemplo coxa). Já a área do total é feita a sutura primariamente (pré e retro-auricular, supraclavicular e
inguinal – escolher locais com sobra de pele e onde deixará menos cicatrizes)
• Composição – simples (só pele); compostos (pele mais cartilagem – condrocutâneo, gordura –
dermogorduroso)
- Contrações:
• Contração primária - ocorre na pele quando é retirada; ação das fibras elásticas da derme. Sendo assim,
quanto menos derme, menor a contração primaria (enxerto de espessura parcial)
• Contração secundária - pele já integrada ao leito receptor (de 6 a 18 meses); ação dos miofibroblastos. Sendo
assim é maior nos enxertos totais, pois há maior concentração de miofibroblastos levados
- Contraindicações: tendão sem paratendão; cartilagem sem pericôndrio; osso sem periósteo; vasos e nervos. Nesses
casos utilizar retalhos pois o enxerto, não tendo nutrição própria não irá ser efetivo
- Área receptora: deve estar limpa, livres de pressão, infecção, ter boa vascularização e tecido de granulação. O
primeiro passo para a retirada na área doadora é a lubrificação e termina com a colocação de um curativo
- Integração do enxerto: remover vestígios de gordura da pele do enxerto; quanto mais fino, mais fácil as etapas da
integração ocorrem e maior velocidade de inervação. A integração completa é ao longo de 15 meses
• Realizar um curativo de 4 camadas

• Embebição – primeiras 48h, o enxerto absorve líquidos e nutrientes da área receptora estando fixado por um
leito de fibrina
• Inosculação – a partir de 48/72h até 7 dias, conexão/alinhamento vascular entre o meio e o enxerto, é o início
do fluxo sanguíneo entre o enxerto e a área receptora; há a diminuição do edema
• Neovascularização – a partir de 1 semana, formação de novos capilares e linfáticos, a fixação é dada pelo
tecido fibroso e estruturas vasculares
- Pós-operatório:
• Inervação – normalmente ocorre entre 10 a 15 meses, é incompleta e jamais atinge as funções da pele normal;
quanto mais espesso é o enxerto, mais tardia é a reinervação
• Fenômeno de contração (primaria e secundaria)
- Complicações: não integração do enxerto; hematoma (impede as fases da integração); infecção (perde o enxerto);
movimentação precoce ou abrupta do paciente (crianças); má vascularização do leito receptor; cicatrizes hipertróficas
ou queloidianas; cistos sebáceos; discromias (hiper e hipo – 6 meses sem tomar sol na área do enxerto e na doadora);
retrações cicatriciais
Granulação – tecido conjuntivo frouxo denso não modelado, rico em vascularização e favorável a enxertia;
Pomada fibrase colenage;
Curativo de Brown ou tie-over: os pontos são feitos como na rosa dos ventos e o curativo aberto só após uma semana
(em cima do enxerto, bem grosso e exercendo pressão - algodão, gaze não-aderente); são utilizados em áreas que que
não conseguimos imobilizar, para tentar garantir a integração do enxerto
Malha elástica por pelo menos 6 meses após a enxertia, para evitar ao máximo o fenômeno de contração
RETALHOS DE PELE
Perdemos grandes quantidades de tecidos em 2 ocasiões, no trauma e nas ressecções oncológicas.
- Definição: retalhos são tecidos do próprio paciente utilizados para a reconstrução local ou à distância com
vascularização conhecida (nutrição própria). Possui um melhor resultado estético e funcional em relação ao enxerto
- Classificação:
• Migração proveniente da vizinhança - possui um melhor resultado estético por possuírem espessamento
semelhante, podendo ser por deslizamento/avanço (em V e Y – o corte em V para o deslizamento tem de ser
3 vezes maior que a área do ferimento, para realizar a posterior sutura em Y), transposição (zetaplastia, é feita
através de 2 triângulos em formato de Z, sendo esses 2 semelhantes e entre 30 e 60°. O resultado é a mudança
do sentido da cicatriz), rotação e, interpolação (rotação do retalho);
• Migração proveniente à distância – pode ser direto, indireto e por transplantes livres (feitos com uso de
microcirurgia)
- Indicações: reparo da face (o resultado estético é melhor que do enxerto); cobertura de estruturas nobres (vasos,
nervos, ossos, córneas e articulações); cobertura de saliência ósseas (por o enxerto ser muito fino, nesse tipo de
coberturas há muito facilmente uma ulceração do tecido, sendo assim mais recomendado o retalho); regiões com
difícil irrigação
- Tipos de retalhos:
• Cutâneos
• Fascio-cutâneos (para ulceras por pressão) - Tipo A (múltiplas perfurantes fasciocutâneas orientadas no maior
eixo do retalho. Ex.: RFC tóracodorsal); Tipo B (Uma perfurante calibrosa. Ex.: RFC Artéria Temporal); Tipo C
(Múltiplas pequenas perfurantes FC. Ex.: RFC radial do braço – chinês; RFC reverso do músculo gastrocnêmio);
Tipo D (Retalho Osteomiofasciocutâneo livre. Ex.: Ret. Osteomiofasciocutâneo de fíbula)
• Musculo-cutâneos (reconstrução de perda de mais de 30% do lábio, reconstrução mamaria, entre outros)
• Osteo-cutâneos
• Microcirúrgicos (ex: working horse flap, retalho em sanduiche)
- Viabilidade: tempo clinico de isquemia seguro é de 8 a 12h, sendo o resultado estético melhor do que os enxertos
- Fatores e sinais de inviabilidade: palidez cutânea permanente; não sangramento da extremidade cutânea; tensão na
ilha de sutura; pressões internas (tubulares) e externas (edema).
- Teste de circulação:
• Subjetivo - cor, sangramento e enchimento

• Objetivos - metabólicos, pH e PO2, fotoeletrônico, temperatura da superfície, etc...
- Complicações: necrose e infecção

ATENÇÃO - EXTRA
- Microcirurgia: são retalhos de cirurgia microvascular (reimplantes e microcirurgia reconstrutiva); é uma sub-
especialidade (pode ser feita por cirurgiões plásticos ou ortopedistas), na qual geralmente são usados retalhos a
distância; por conta da microcirurgia a classificação de tumores irressecáveis/inoperáveis mudou; utiliza-se
microscópio para as anastomoses do pedículo, sendo utilizadas fios de 0.9 para cima
- Acima da rima da boca: Normalmente é CBC (carcinoma basocelular) e abaixo, CEC. Sempre que haver lesão em
lábios, alta probabilidade de CEC, deve-se palpar linfonodos cervicais
ABDOME AGUDO
- Definição: Dor abdominal, não traumática, de aparecimento súbito e de intensidade variável associada ou não a
outros sintomas. Em geral, necessita de intervenção médica imediata, cirúrgica ou não; os tipos incluem:
• Inflamatório – apendicite aguda, colecistite aguda, diverticulite sigmoide aguda e DIP

• Obstrutivo – bridas/aderências, hérnias na parede abdominal, hérnias internas e tumores
• Perfurativo – ulceras perfuradas, doença inflamatória intestinal e corpos estranhos
• Hemorrágico – gravidez tubária rota, cisto de ovário hemorrágico e rotura espontânea de baço
• Vascular – infarto intestinal
- Anamnese:
• Decálogo da dor – localização, tipo de dor, intensidade, irradiação, duração, fator de início, desencadeantes
(pode ser o mesmo do de início), de melhora e piora, além de fatores acompanhantes
- Exame físico:
• Inspeção estática e dinâmica

• Ausculta
• Percussão
• Palpação superficial e profunda
- Exames complementares: o pedido vai depender dos resultados do exame físico, em casos muito característicos pode
não ser necessário nenhum exame para o diagnostico
• Hemograma
• TGO, TGP, FA, GGT, BTF
• Rx simples de abdome
• Amilase – diagnostico diferencial com pancreatite aguda (um dos abdomes agudos mais mortais e com
quadros inespecíficos; o exame não é especifico mas é bem sugestivo numa fase inicial de pancreatite)
• USG ou TC de abdome e pelve (a escolha vai depender da etiologia do abdome agudo)
• Beta-HCG
• Urina tipo 1
1 = anamnese
2 = exame físico
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

- Apendicite aguda: principal cirurgia abdominal na urgência; a historia clinica e o exame físico tem acurácia de cerca
de 95% no diagnostico (sem exames complementares – diagnostico CLÍNICO); tem maior incidência na 2 e 3° década
de vida e um pouco maior em homens e etnia branca;
• Variação anatômica - localizado no ceco, na confluência das tênias, próximo a válvula ileocecal, normalmente
este possui 6 a 12 cm, podendo ser encontrado entre 3 e 35cm, e cerca de 0,3 a 1cm de diâmetro, as posições
retroileal, retrocecal (mais comum – 75%), ileocecal e pélvico são as variações anatômicas as quais devemos
ficar atentos;
• Fisiopatologia - a obstrução do lúmen apendicular (por fecalito, parasitas ou hiperplasia linfoide por exemplo)
irá levar a um aumento da pressão luminal (secreção persiste), que por sua vez resultará em distensão e
congestão venosa e linfática (edema), seguida de ulceração da mucosa, isquemia e invasão bacteriana (E. coli)
até por fim poder levar a perfuração do órgão após dias
• Quadro clinico - Dor abdominal progressiva, de início periumbilical ou epigástrico (processo inflamatório não
está no peritônio ainda), que migra para fossa ilíaca direita (FID – alcançou o peritônio). Os sintomas mais
comuns incluem anorexia, náuseas e vômitos, e ainda pode haver diarreia e sintomas urinários (variação
anatômica retrocecal?).
• Exame físico - avaliamos as fáscias de dor, hidratação do paciente, temperatura (febre baixa), PA, FC
(taquicardico), capacidade de marcha (relação a intensidade da dor) e a posição no leito (posição antálgica –
posição de defesa do abdome).
» Ausculta: RH diminuídos ou então aumento de RH na FID se já localizada a dor
» Palpação: começando pelo lado não doloroso; ponto de Mc Burney (1/3 da distância entre a cicatriz
umbilical e a crista ilíaca direita; onde é realizada a descompressão brusca)
» Sinais: Blumberg no ponto de Mc Burney (descompressão brusca positiva – no momento em que o

paciente estiver soltando o ar, realizar a descompressão); Rovsing (dor no ponto de Mc Burney ao se
comprimir o abdome inferior esquerdo); Iliopsoas (elevação e extensão da perna contra resistência
provoca dor); Ten Horn (tração suave do testículo direito causa dor); Lenander (diferença entre
temperatura axilar e retal maior que 1° grau – atualmente praticamente não é usado); Obturador (dor
ocasionada pela flexão e rotação interna da coxa direita); Sinal de Dunphy (aumento da dor em FID À
tosse)
• Escala Modificada de Alvarado, sendo que escores <4 são improváveis, entre 4 e 6 são prováveis, mas necessita
de exames de imagem e > 6 é o diagnostico muito provável que não precisa necessariamente de exames
complementares
» Dor que migra para FID = 1
» Anorexia = 1
» Náuseas e vômitos = 1
» Dor À palpação em FID = 1
» Descompressão brusca dolorosa em FID = 2
» Febre = 1
» Leucocitose = 2
• Exames complementares - se necessário, hemograma, RX simples de abdome (presença de fecalitos
calcificados em reg. inguinal direita é um achado sugestivo – raro; Velamento da sombra do músculo psoas
direito; Nível hidroaéreo; Sinais de obstrução intestinal; Escoliose antálgica de concavidade à direita; Alça ileal
em sentinela na FID Alças sentinela; Corpo estranho em topografia de apêndice; Pneumoperitônio), amilase
(diferenciar de pancreatite), urina tipo 1 (para descartar ITU ou pielonefrite), β-HCG, ultrassonografia (Alça
cega 6mm, não compressível, inflamação pericecal e coleção pericecal; Presença de apendicolito; Ausência
de peristaltismo; Ausência de gás no seu interior; Alteração da gordura periapendicular; Alteração do fluxo
vascular do apêndice inflamado - Doppler), TC de abdome e pelve (Calibre do apêndice >6mm; Apendicolito;
Adensamento do tecido adiposo adjacente; Líquido periapendicular; Presença de ar extraluminar; Abscesso
ou flegmão local; Não contrastação do apêndice - uso de contraste)
Laparoscopia diagnostica ou laparotomia exploratória são indicadas quando a dúvida diagnostica persiste, e
em mulheres em idade fértil (cisto de ovário, DIP, e outras afcções ginecológicas para diagnostico diferencial)
• Tratamento - Apendicectomia é realizada com diferentes incisões: Mc Burney, Rockey Davis, Paramedianas,
Mediana periumbilical; atualmente é quase sempre laparoscópica, podendo ser feita por punção.
- Colecistite aguda – corresponde a 3-10% de todos os pacientes com dor abdominal aguda, é mais prevalência acima
dos 50 anos (20,9%; <50 anos é de 6,3%), sendo a 3° causa de internação de emergência em cirurgia. Maior parte dos
casos é de causa litiásica (95-90%) e uma minoria por causas alitiásicas (5 a 10% - pacientes graves, grandes queimados,
etc)
• Anatomia - triangulo de Calot (ducto hepático comum, ducto cístico, borda inferior hepática), na cirurgia é
necessário ligar o ducto cístico e a artéria cística antes da remoção da vesícula; a vesícula é aderida ao fígado;
os 2 ductos hepáticos (D e E) se unem formando o hepático comum, que ao se juntar com o ducto cístico saído
da vesícula, resulta no colédoco que desagua na ampola do duodeno (em associação com o pancreático).
Quando realizamos a ligadura na cirurgia, precisamos sair da via principal biliar (hepático D e E, comum e
colédoco), trabalhando perto da vesícula (ducto cístico)
• Fatores de risco: 4Fs (fat/obeso; female/mulher; fertile/idade reprodutiva; e forty/quarenta anos), gravidez
(colecistite é a 2° causa + comum de abdome agudo em gestantes), drogas (progesterona, estrogênio, fibrato,
tiazídicos, octreitide, anticolinérgicos, dapsona, imunoterapia, ATB – ceftriaxone, eritromicina e ampicilina),
áscaris, AIDS, hemólise, NPT, Infecção biliar crônica
• Formação dos cálculos - Os cálculos biliares são classificados, por seu conteúdo de colesterol, como cálculos
de colesterol ou cálculos pigmentares. Os cálculos pigmentares podem ser pretos ou marrons. Os cálculos
biliares de colesterol puros são incomuns (10%), com a maioria dos cálculos de colesterol contendo sais de
cálcio em seu centro. A patogênese dos cálculos biliares de colesterol envolve 3 estádios: Supersaturação do
colesterol na bile; Nucleação de cristal e, Crescimento de cálculo
Os cálculos de pigmento possuem <20% de colesterol e são escuros devido à presença de bilirrubinato de
cálcio. Os pretos estão frequentemente associados a condições hemolíticas (anemia falciforme, cirrose,
Esferocitose hereditária), já os marrons contem mais colesterol e palmitato de cálcio e ocorrem como cálculos
primários do ducto comum em pacientes com distúrbios de motilidade biliar e infecção bacteriana associada
(E. coli por exemplo).
• Fisiopatologia - os cálculos por si só causam irritação da parede da vesícula, mas a causa da cólica
propriamente dita se deve a obstrução pelo cálculo, que gera inflamação (aumento da pressão intraluminal e
obstrução venosa e linfática – pode haver infecção secundaria por anaeróbios e gram negativos e, então
ulceração), a qual pode ser acompanhada de icterícia se obstruir a via biliar;
Colelitíase refere-se a presença de um cálculo na vesícula (sintomática ou não), quando esse cálculo impacta
no ducto cístico, temos a colecistite aguda, porem se esse cálculo passar para a via principal e impactar o ducto
colédoco, chamamos de coledocolitiase (geralmente gera icterícia por não permitir a passagem da bile), sendo
que a inflamação dessa obstrução configura a colangite. Além disso, o cálculo pode invadir o pâncreas,
gerando uma pancreatite aguda. Por último temos o íleo-biliar, em que a re-inflamação constante da vesícula
gera a adesão ao duodeno, e por a parede estar uma friável, o cálculo consegue passar para o duodeno,
resultando em uma doença diferente com suas repercussões, e temos a Síndrome de Mirizzi, que é a colecistite
aguda por um cálculo tão grande ou tão inflamado, que o ducto hepático passa a ser comprimido e então
obstruído (podendo gerar a icterícia) ou ainda uma fistula formada com o ducto colédoco impede a passagem
na bile
• Quadro clinico - dor persistente no hipocôndrio D e epigástrico (cólica biliar desencadeada por refeições mais
gordurosas – 75% dos pacientes), anorexia, náuseas e vômitos, febre alta e calafrios (suspeita de complicação
– perfuração de vesícula), se somado a icterícia suspeita de colangite aguda (tríade de Charcot – dor abdominal
em QSD, ictérica e febre); Pêntade Reynolds (estado mental, hipotensão, dor abdominal em QSD, icterícia,
febre);
• Exame físico - icterícia em 20% dos casos (pensar em coledocolitiase); Courvosier-Terrier (vesícula palpável e
indolor – é um sinal de tumor de cabeça de pâncreas – a vesícula se enche de bile mas não há cálculos,
relacionada a caquexia, icterícia progressiva...); Sinal de Murphy (parada da inspiração no ponto da vesícula –
dor a palpação profunda abaixo do rebordo costal – hipocôndrio direito)
• Laboratório – leucocitose discreta (9 a 13 mil), FA, TGO, TGP com aumento leve, amilase pode estar um pouco
aumentada (> 3 vezes do normal – suspeita de quadro de pancreatite associado); bilirrubinas aumentadas (>
4mg/dL – suspeita de coledocolitiase)
• Imagem – USG (rápido, não invasivo, disponível, sem radiação, menor custo, avalia vesícula, ductos biliares e
demais órgãos – como achados temos vesícula hidrópica, espessamento parietal, bile espessa, Sinal de
PROVA
Murphy ultrassonográfico = sombra acústica causada por cálculos, colédoco > 6mm = suspeita de
coledocolitiase; tem sensibilidade e especificidade altos – 85%, e consegue identificar cálculos > 3mm); padrão
ouro é a cintilografia (maior acurácia, sensibilidade de 95%; é um RX contrastado – o não contraste da vesícula
indica colecistite aguda); Rx simples de abdome; TC (praticamente não utilizada - parede espessada, vesícula
aumentada, coleção de fluido pericolecistico e espessamento de gordura pericolecistica); CPRE
(Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica – não utilizada para quadros de colecistite aguda simples)
• Complicações – perfuração (3 a 10%), fistula biliar (duodeno e colón), coledocolitiase (colangite ou
pancreatite); abcesso hepático ; Sd de Mirizzi (condição muito rara – classificação de Csendes – grau 1 a 5
fistula com o intestino delgado, o calculo vai ate a valva ileocecal onde causa obstrução = sinal de
empilhamento de moedas = íleo biliar)
• Tratamento – jejum, analgesia, hidratação, antibioticoterapia enteral (cefalosporina de 3 geração –

anaeróbicos e gram negativos); cirurgia precoce (24 a 72h do início dos sintomas – para cálculos impactados);
cirurgia tardia (6 a 10 semanas – esperar “esfriar”, diminuir a inflamação para operar, escolha feita em
pacientes que acabaram de passar por outras intervenções por exemplo, com sintomas há mais de 1 semana,
impossibilitados de cirurgia por comorbidades; há importante papel da dieta para que essa abordagem
funcione; há muito debate sobre essa conduta); cirurgia em vídeo (videolaparoscopia) sempre que disponível,
é o método mais recomendado
» Colecistectomia por videolaparoscopia (preferível): realizada 1 a 3 dias após o início dos sintomas; o
problema são os usuários do SUS, que não necessariamente irão conseguir transferir em 3 dias; são
utilizados 4 trocanteres na cirurgia, 1 no umbigo, 1 na região epigástrica e 2 no hipocôndrio direito; o
fígado é rebatido para visualização e dissecação da vesícula (em casos muito inflamados a visualização
é complicada pois estruturas como estomago, duodeno podem estar envolvidas), sendo assim
buscamos identificar o triangulo de Calot (ducto cístico + ducto hepático comum + fígado/artéria
cística), em seguida buscamos realizar a visão crítica de segurança, que nos garante que não estamos
invadindo a via biliar principal
» Fase subaguda (se não foi possível operar na fase aguda): ATB + cirurgia eletiva em 6 a 10 semanas;
20 % dos casos não melhoram com ATB (cirurgia tecnicamente mais difícil – do 5° ao 10° dia, ainda há
muita inflamação); aumento da chance de colecistectomia parcial/Torek ou conversão para cirurgia
aberta
• Tratamento com coledocolitiase associada – exploração laparoscópica via transcistica ou coledocotomia
(obrigado a deixar um dreno de Kher – por 1 a 2 semanas); alternativa é esfriar o processo e fazer a CPRE
(endoscópica), é realizada a papilotomia (papila de Vater - dilatação), considerada padrão ouro e seguida da
colecistectomia; caso haja duvida se a colestase é de origem calculosa, o primeiro exame não será a CPRE, e
sim a colangio-RM (contrastado) ou US endoscópica (ecoendoscopia – poucos serviços possuem), pois a CPRE
pode causar sangramentos, perfuração e pancreatite.
- Pancreatite aguda: tem incidência de 4,8-24,2 a cada 100000 habitantes em países desenvolvidos, sendo a de causa
biliar mais comum em mulheres (3:1) e causa alcoólica mais comum em homens (6:1). Possui uma mortalidade de
padrão bimodal, sendo nas primeiras 2 semanas decorrente de SIRS e disfunção orgânica, e após isso por complicações
infecciosas. Cerca de 80-90% é causada por litíase ou álcool
• Anatomia –
• Fisiopatologia – a obstrução ductal (por litíase biliar ou álcool) causa o aumento da pressão luminal e a ativação
enzimática dentro do pâncreas (ainda incerto como ocorre), e isso por sua vez, gera resposta inflamatória,
edema e isquemia. O pâncreas é produtor de diversas enzimas (ex tripsinogênio), as quais irão realizar
proteólise e necrose gordurosa no próprio pâncreas (lesão acinar) e acarretaram em hemorragias,
caracterizando a pancreatite aguda.
• Tipos – cada referência pode classificar e nomear diferente os tipos de pancreatite (ex: sabiston tem duas –
leve/restrita ao pâncreas e, grave/complicações; e pelos critérios de atlanta tem 3 – leve, moderada e grave).
PROVA A maior parte dos casos é restrita ao pâncreas (80-90% dos casos). A pancreatite grave é aquela que se
expande para os tecidos peripancreáticos (complicações como pseudocistos e abcessos; pode levar a falência
múltipla) e corresponde a 10-20% dos casos.
• Critérios – Ranson 3 é grave (principal critério usado; mnemônico LEGAL – admissão e FECHOU – 48hr);
Apache 8 é grave; Bisap 3 nas primeiras 24hrs é grave; Glasgow 3 é grave
• Etiologias – Diversas são as causas que podem gerar a pancreatite biliar. Porém, pelo menos quatro fatores se
destacam entre os demais: litíase biliar, etilismo, uso de medicamentos e hipertrigliceridemia.
» Biliar: há um cálculo obstruindo a papila, corresponde a 30-60% dos casos; a chance de ocorrer
pancreatite é inversamente proporcional ao tamanho do cálculo (<5mm a chance é 4x maior);
» Alcoólica: corresponde a 15-30% dos casos, é a principal causa de cronicidade do quadro; o tipo de
bebida não influencia mas sim a quantidade ingerida – 150 a 175g/dia, sendo mais comum em
homens; os cofaotres ainda não foram elucidados (dieta rica em gorduras e hiperproteica e variações
genéticas?);
» Drogas ou medicamentos: uma vez afastada a causa biliar e alcoólica, corresponde a 2-5% dos casos;
medicamentos envolvidos incluem furosemida, ác valproico, metronidazol, tetraciclina, estrogênios,
azatioprina, pentamidina, enalapril, sinvastatina, amiodarona, omeprazol etc;
» Metabólicas: sendo necessários níveis acima de 1000mg/dL de triglicerpideos
» Traumas;
» Hereditárias
» Idiopáticas
• Quadro clinico – muito sugestivo. Dor em região epigástrica de início súbito em faixa/pontada de forte
intensidade, indo em direção ao dorso (melhora ao fletir o corpo) e sem fatores desencadeantes, com piora
gradual e de duração variável, acompanhada de náuseas e vômitos
• Exame físico – BEG/REG; descorado e desidratado; febril (não comum na pancreatite leve); ictérico (casos mais
graves, assim como hipotensão e taquicardia); MV diminuídos em base, principalmente esquerda (casos
graves, a inflamação dos tecidos peripancreáticos desencadeia sequestro de liquido, que exsuda para o tórax,
podendo gerar derrame pleural); distensão abdominal e dor a palpação; diminuição do peristaltismo; Sinal de
Grey Turner e Cullen – não são específicos de pancreatite); tumor epigástrico
• Exames complementares – não é um diagnóstico puramente clinico. Hemograma, RX simples de tórax e

abdome (sinal de "Colon Cut-Off" - interrupção abrupta do colón descendente; derrame pleural), Amilase
(aumento de 3x seu valor normal; inicio de aumento de 2 a 12hrs após o início dos sintomas, só decaindo ao
3°-6° dia; se após 7 dias não decair, pode indicar complicações; possui baixa especificidade e sem correlação
com a gravidade da doença; quando disponível solicitar a P-amilase por ser especifica) e Lipase (mais
especifica, se eleva em paralelo amilase, porém persiste por mais tempo, e também não possui correlação
com gravidade), Urina tipo 1, beta-HCG (mulheres em idade fértil), USG (causa biliar – sempre pedir); TC de
abdome e pelve (após 72-96hrs; critérios de Balthazar >6 é grave; não é necessária para o diagnóstico, sendo
muitas vezes preferencialmente solicitada após 48h para melhor diagnóstico do surgimento de complicações),
USG endoscópico, RM abdome (evitar contraste)
•
• Diagnóstico – importante tríade compõe os Critérios de Atlanta = Dor abdominal em porção superior com
início súbito em salvas; Aumento das enzimas pancreáticas >3x (a amilase pode estar normal em até 20% dos
casos, e não é patognomônica de pancreatite. Ela se eleva também em alterações de glândulas salivares,
úlceras pépcticas e em alguns casos de abdome agudo); e Imagem radiológica compatível (USG, TC ou RM) é
necessário 2 aspectos dos 3 par ao diagnóstico. Os critérios de Atlanta analisam ainda a gravidade do quadro
É grave se o paciente tiver pelo menos 1 dos abaixo:
Disfunção orgânica (Choque PAS<90mmHg; Insuf.

Pulmonar PAO2 < 60; Insuf Renal Cr > 2; Sangramento
Gastrointestinal); Complicação local (Necrose,
pseudocisto, abscesso); Complicação sistêmica (CIVD –
plaquetas <100.000; Fibrinogênio < 100; Ca < 7,5)
• Diagnósticos diferenciais – Dispepsia, Doença ulcerosa péptica, Colelitíase/colecistite, Abdome agudo

(apendicite), GECA
• Tratamento (tripé) – O primeiro passo é saber a causa da pancreatite (por drogas ou álcool – suspender, por
causa biliar – CPRE em 48h). O tripé do tratamento refere-se ao jejum (4 a 7 dias, dieta reintroduzida após a
melhora da dor); analgesia (opioides – dipirona, buscopam, anti-inflamatório – sem efeito, usar opioides como
tramal, morfina); hidratação (RL ou SF). Já em casos graves devemos acrescentar a estadia na UTI, uma
hidratação mais vigorosa, e realização de ATB se necrose infectada (IMIPENEM – carbapenêmicos), SNE para
suporte da dieta, e por último, abordar as vias biliares (CPRE em 48-72hrs, e colecistecomia após a melhora
do quadro). Devemos ainda manejas as complicações se presentes
• Complicações – coleção fluida aguda (30-50% dos pacientes, só observar pois a maioria resolve
espontaneamente; se formar pseudocistos e infeccionar realizamos punção guiada por TC ou então cirurgia);
necrose pancreática (estéril – conversador; infectada – 20-35% dos pacientes, pode levar a sepse grave,
resolvido com punção guiada por TC ou cirurgia por laparotomia com necrosectomia e ATB); pseudocisto
pancreático (coleção de liquido que persiste de 4 a 6 semanas – acompanhar com USG, pode evoluir para
abcesso pancreático quando infectado – abordar se houver aumento progressivo, sintomas, ruptura,
hemorragia, abordar por CPRE ou drenagem direta se em contato com o estomago ou duodeno, e em último
caso a cirurgia)
- Diverticulite aguda: pode ser classificada tanto como abdome agudo inflamatório (quando perfurada), quanto como
obstrutivo (quanto obstruído). Um divertículo é uma saculação anormal que faz um protusão da parede de um órgão
oco (como se fosse uma herniação da parede do intestino), esse pode ser classificado em verdadeiro (atinge todas as
camadas) e em pseudo divertículo (envolve apenas a camada mucosa e submucosa – responsável pela diverticulite).
Presença de diversos divertículos são nomeados como diverticulose e se houver inflamação desses, diverticulite.
Divertículos estão presentes em 5% da população de 40 anos, 30% na de 60 anos e 65% na população de 85 anos, não
há diferença entre sexos; a localização de múltiplos divertículos tende a ser mais comum em colo sigmoide (menos
calibre e maior pressão); cerca de 25% dos pacientes com divertículo evoluem para diverticulite, e cerca de 15% evolui
para sangramento (hemorragia digestiva baixa)
• Fisiopatologia – herniações da mucosa através da parede muscular, no local de penetração das arteríolas (local
de fraqueza – sem cobertura muscular); 50% está restrito ao sigmoide, 40% acometem também o
descendente, e 5-10% são pancolônicos. A diverticulite é o resultado da macro ou microperfurações dos

divertículos, gerando uma inflamação pericolônica (inflamação do tecido gordurosa ao lado do divertículo), a
qual tem repercussões limitadas (abcesso, obstrução, fistulas e peritonite). A causa é mecânica (fecalito
comprometendo o suprimento do colón). Quando há diverticulite, o organismo já lançou mão de mecanismos
de proteção, ou seja, o omento e as alças intestinais já bloquearam o divertículo, por esse motivo nem sempre
opera uma diverticulite.
• Fatores de risco para divertículos – dieta pobre em fibras (disponibiliza pouco resíduos para as fezes, o bolo
fecal reduzido aumenta a pressão luminal e a tensão na parede), constipação, sedentarismo, obesidade, uso
de ASS e AINES, idade avançada (fraqueza muscular), síndrome do intestino irritável, deficiência de colágeno
(genética)
• Conceitos – fezes mais endurecidas estão presentes no colón esquerdo (justificando a prevalência de
divertículos de 75%, e inflamação desses – diâmetro esquerdo menor); fezes mais pastosas estão presentes
no colón direito, o qual também possui divertículos com uma base mais larga (facilita a entrada do fecalito no
divertículo), e arteríolas maiores (prevalência dos casos de sangramento no colón direito)
• Quadro clínico – a diverticulose é em sua maioria assintomática, sendo descoberta através de algum exame
(clister opaco ou sigmoidoscopia, colonoscopia), quando sintomática pode gerar dor em baixo ventre e
alteração do habito intestinal. Já a diverticulite gera uma dor em quadrante inferior esquerdo, podendo
irradiar para região supra púbica, virilha esquerda e dorso; como fatores acompanhantes há a alteração do
habito intestinal, e mais raramente um sangramento retal; é possível a palpação de uma tumoração
• Exame físico – massa palpável no QIE, distensão abdominal (obstrução), realizar o toque retal e vaginal
• Exames complementares – leucocitose com desvio a esquerda; USG de abdome total, TC de abdome e pelve
(padrão ouro – detecta espessamento >4mm, abcessos peridivirticulites, fistulas e abcessos; pode servir de
terapêutica também com punção guiada; classificação de Kaiser para os achados), RM de abdome e pelve,
clister opaco (RX contrastado – nunca na fase aguda); RX de tórax (pneumoperitônio – complicação). Evitar
colonoscopia no quadro agudo (a injeção de ar aumenta a pressão luminal aumentando risco de perfuração)
e enema (risco de extravasamento do cotraste)
• Classificação de Hinchey – a classificação modificada adiciona o estagio 1a e 1b, e o estagio zero
PROVA
• Tratamento –
» Diverticulite não complicada: se sinais mínimos, poucos sinais de inflamação, tratar com ATB gram –
e anaeróbicos de 7 a 10 dias (cipro - 400mg de 12/12 horas ou VO 500mg de 12/12 horas e
metronidazol - EV ou VO 500mg de 12/12 horas), analgesia (evitando morfina pois aumenta a pressão
colonica; usar meperidina) e hidratação; já se não complicada mas com sinais exuberantes (febre,
leucocitose com desvio, descompressão dolorosa) tratar em internação com dieta zero, hidratação
venosa e ATB (ceftriaxone e metronidazol). Sem complicação a evolução é de melhora em 48-72hs,
tendo alta e continuação do tratamento ATB em casa de 7-10 dias, sendo após 4-6 semanas
recomendada a colonoscopia para descartar malignidade; apenas 1/3 dos pacientes de diverticulite
não complicada acabam desenvolvendo novos episódios (2-3 episódios – operar?).
» Diverticulite complicada (abcesso, fistulas, peritonite e obstrução): abcessos <4cm são tratados com
ATB, já abcessos >4cm (Sabiston; já no Schwartz >2cm) são tratados com ATB e drenagem por TC ou
USG (cirurgia após 6-8 semanas, sendo a colonoscopia realizada antes para descartar câncer); já nos
casos de fistula sigmoide-vesical (TC – tratando infecção; colono para descartar doença de Crohn;
cirurgia para ressecção em bloco), e fistulas enterro-cutâneas podem ocorrer após drenagens
percutâneas; por ultimo em casos de peritonite generalizada (pus ou fecal) é indicado a cirurgia de
Hartmann (colostomia - coto distal é fechado e o outro coto é exposto para abreviar a cirurgia,
deixando o coto exposto ligado a um abolsa de colecistectomia. É feita quando o paciente não irá
aguentar um tempo cirúrgico muito longo)
• Indicações de cirurgia – falha na terapêutica clínica; após o primeiro episodio complicada com abcessos
drenados (após 4-6 semanas); complicação com fistulas (colón bexiga é a mais comum); imunodeprimidos;
impossibilidade de excluir câncer; obstrução parcial persistente; após o 3° episodio (?); após 1° episodio < 40
anos (?)
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
- Doença ulcerosa péptica:
• Definição – úlceras são a perda da integridade da mucosa >5mm que não ultrapassam a camada submucosa
• Epidemiologia – prevalência 10%, mais em homens (2/3 dos casos) e tabagistas (o tabaco reduz a produção
de bicarbonato pela mucosa gastroduodenal); a UD é a mias comum (entre 20 e 50 anos); a UG é rara antes
dos 40 anos, tendo seu pico de incidência entre 55 e 65 anos; A infecção pelo H. pylori acomete igualmente
homens e mulheres, sendo que os fatores de risco são a idade avançada, baixo nível socioeconômico, más-
condições de moradia e baixo grau de instrução.
• Etiologia – AINES (correspondem a 5-10% das UD e 20-30% das UG; em 14 dias de uso de AINES 5% dos
pacientes irão ter lesão, e em 4 semanas 10%) e H. pylori (bactéria espiralada e gram negativa presentes em
65-95% nas UG e 80-95% nas UD; possui um ciclo fecal-oral ou oral-oral; presente num geral em 50-80% dos
adultos; A bactéria é capaz de converter ureia em amônia, através da enzima uréase. Tal fato torna o ph
gástrico mais básico favorecendo a adesão)
• Patogênese da ulcera -
» Duodenal: H. Pylori inibe as células D, reduzindo a somatastina e aumentando a gastrina, acarretando
em um aumento de HCl (hipercloridria) no estomago e duodeno (metaplasia gástrica do bulbo -
duodenite e ulcera); os AINES geram inibição da produção das prostaglandinas (por inibição da COX1),
diminuindo a produção de muco, bicarbonato e fluxo sanguíneo = reduz as defesas contra secreção
acida (isquemia)
» Gástrica: patogênese menos conhecida, existem 5 tipos, sendo o tipo I e IV relacionado a hipocloridria
(gastrite atrófica pelo H. Pylori = hipersensibilidade ao HCl), o tipo II e III relacionado a hipercloridria
(gastrite pelo H. Pylori semelhante a UD), e por último, o tipo V relacionado à fármacos
• Classificação de Johnson –
» UG tipo 1: 60 a 70% dos casos; tipicamente se localizam na curvatura menor, próxima a junção da
mucosa oxíntica e antral
» UG tipo 2: 15% dos casos; ocorrem na mesma localização da tipo 1, mas estão associadas a uma lesão
ulcerosa duodenal ativa ou crônica
» UG tipo 3: 20%, tipicamente estão localizadas até 2 cm do piloro
» UG tipo4: rara, são aquelas localizadas na parte proximal do estomago ou na cárdia gástrica
• Quadro clinico – sintomas típicos como dor em queimação no epigastro com periocidade e ritmicidade em 4
tempos (o paciente está bem e ao comer sente dor que passa depois, característica da gástrica), ou, 3 tempos
(o paciente está com dor e ao comer passa por um efeito “tampão”, característica da duodenal), despertar
noturno (66% na UD), e os sintomas atípicos como a irradiação dolorosa para dorso, sialorreia, náuseas (mais
comum na UG) e vômitos
• Exame físico – auxilia na avaliação das complicações (perfuração, sangramento e obstrução)
• Diagnóstico de H. Pylori –
» Teste da uréase respiratória: paciente ingere ureia marcada pelo carbono 13, diluída, se a H. pylori
estiver presente haverá a produção de HCO3 que o pulmão transformará em CO2, marcada com o
carbono 13, e ao expirar em uma bolsa plástica o ar é testado para presença de CO2 marcado
• Quando pedir EDA? –
» Sintomas de alarme: sangramento gastronintestinal (melena, hematêmese); perda de peso
involuntária e progressiva; disfagia progressiva; vômitos persistentes; anemia por deficiência de ferro;
massa epigástrica; doença péptica ulcerosa previa; historia familiar de CA gástrico; idade  40 anos;
» Idade < 40 anos: há 3 opções, o teste terapêutico (IBP 4 a 8 semanas), o teste respiratório (“testar e
tratar” para H. Pylori – se não houver o teste respiratório, eliminar o H. Pylori sabendo que 1 em cada
5 pacientes terão exposição a ATB desnecessária por ausência do H. Pylori), e por último em casos
refratários = EDA
» Calssificação de Sakita da ulcera por EDA: A (ativa – A1 e A2); H (em cicatrização – H1 e H2); S (cicatriz
– S1 e S2)
• Tratamento clinico – antiácidos (grandes e frequentes doses), antagonistas de receptores H2 (efeitos
intermitentes por uma meia vida de 1,5 a 3h; 80-90% das UD cicatrizam em 8 semanas), inibidores de bomba
de prótons (principal – 96% de cicatrização em 8 semanas), sucralfato e erradicação da H. Pylori
» Erradicação de H. pylori: para UG (100%); linfoma MALT de baixo grau (100%); pós cirurgia para CA
gástrico avançado, em pacientes submetidos a gastrectomia parcial (96%); pós ressecção de CA
gástrico precoce (96%) e gastrite histológica intensa (78%); pacientes de risco para ulcera que
utilizarão AINES (100%); pacientes com historia previa de ulcera ou de HDA que usarão AINES (100%);
risco de CA gástrico (96%); pacientes com história prévia de úlcera ou HDA que deverão usar AINEs
específico ou não específico (96%); pacientes de risco para ulcera que usarão cronicamente AAS em
doses baixas (79%).
• Indicações cirúrgicas – intratabilidade; hemorragia (complicação mais comum – de parede posterior);

perfuração (complicação mais séria – de parede anterior, podendo levar a peritonite e de parede posterior
podendo levar a pancreatite; observar no RX de tórax pneumoperitonio); obstrução
» Perfuração: não precisa retirar a ulcera, realizar um tampão par fechamento omental e lavar a
cavidade; se o paciente estiver estável e com perfuração a <24h, associamos à vagotomia troncular
com piloroplastia (mais realizada) ou com antrectomia (menos recidivas mas mais complicações) ou
ainda vagotomia gástrica proximal superseletiva ou de célula parietal, cujo objetivo é diminuir a
hipercloridria (possui porem maior recidiva)
• Cirurgia de emergência –
» UD: realizar a rafia da ulcera; proteção do omento (PATCH ou tampão de GRAHAM); checar irrigação
da cavidade; tratamento que não requer biopsia; o tratamento definitivo requer que o paciente esteja
estável e com <24h de perfuração;
» UG: realizar a rafia; PATCH de omento e sempre biopsiar; para os Tipos II e III realizar a rafia e tampão
+ tratamento de H. Pylori; o tratamento definitivo requer que o paciente esteja estável
• Tratamento de acordo com a classificação de Johnson – SEMPRE retirar a ulcera

» Tipo 1 (hipocloridria): gastrectomia distal e reconstrução Billroth 1 ou 2 (Gastrectomia parcial +
jejunostomia + anastomose da término-lateral gastro-jejunal) + tampão omental + biopsia
» Tipo 2 e 3 (hipercloridria): antrectomia associado a vagotomia + tampão omental
» Tipo 4 (hipocloridria): gastrectomia subtotal (distal e esofagectomia) e reconstrução em Y de Roux
(Gastrectomia parcial + secção de alça duodenojejunal + anastomose da término-terminal gastro-
jejunal + anastomose término-lateral Jejuno-jejunal) + excisão da ulcera com vagotomia troncular e
piloroplastia (superseletiva)
ATENÇÃO: reconstrução em Billroth II é a que gera mais complicações (sd da alça aferente; sd de
Dumpping, sd do antro retido), dentro das possíveis reconstruções do estômago (Billroth I – sd de
Dumping, II e Y de Roux – possui menos complicações)
• Complicações tardias – gastropatia alcalina (antrectomia ou piloroplastia podem levar ao refluxo biliar para
estômago, causando dor e vômitos biliosos; é tratada com Y de Roux); diarreia pós-vagotomia (por aumento
da secreção biliar; tratado com colestiramina - sequestrador de sais biliares, e loperamida - anti-diarréico); Sd
antro retido (remanescente mucosa gástrica no duodeno pós antrectomia banhada por secreção alcalina
pancreática leva a produção de gastrina – estimula secreção ácida estômago remanescente; é tratada com IBP
ou Billroth 1); adenocarcinoma (a gastrectomia aumenta 15x a chance de carcinoma, refluxo alcalino,
hipocloridria; é tratado com Billroth 1); Sd da alça aferente (alça aferente é bloqueada = conteúdo
bliopancreátrico; dor pós prandial e vômitos em jato que aliviam a dor; é tratada com Y de Roux); Sd de
Dumpping (passagem rápida dos alimentos para o duodeno, levando a distensão intestinal aguda e liberação
de hormônios vasoativos, o que gera sintomas precoces de 15-30 min como dor, náuseas, vômitos e diarreia
explosiva e vasomotores – taquicardia, palpitações, sudorese, ou, tardios de 1-3h como sintomas
vasomotores; é tratado com medidas dietéticas)
FRATURAS DE FACE
- 65 a 75% dos politraumatizados possuem trauma na cabeça
- Anatomia da região da face: forames são locais de fraqueza na face, assim como as suturas, conhecer os ossos da
mandíbula, maxila, nasais, zigomáticos e frontais
- Traumas de face: levar em consideração a força do impacto; geometria da face (homem possuem os ossos mais
projetados em relação as mulheres; assim como há diferença entre raças e etnias); características de absorção;
presença ou não do fator acometido; local acometido. Saber ainda a etiologia
ATENÇÃO – Fratura em Blow Out: o impacto provocado gera uma lesão indireta, por aumento de pressão da cavidade
orbitária, havendo ruptura normalmente do assoalho da órbita
- ATLS: a avaliação da face é algo secundário (seguir ABCDE sempre). As vias aéreas são serias ameaças no trauma de
face (obstrução das vias e hipovolemia por sangramento ativo)
• Causas de insuficiência respiratória - queda da língua; fratura com disjunção do arco central (a pessoa está
sufocando com a própria língua - a simples ação de puxar a língua para fora e posteriormente colocar uma
cânula, resolve a situação); corpo estranho (um pedaço da dentadura pode impactar na orofaringe por
exemplo. Até o momento em que se puder fazer uma intubação nasal ou oral adequada, deve-se manter o
paciente ventilado)
• Cricotomia - em casos de sangramento muito abundante e impossibilidade de IOT, pode-se optar pela
cricotomia, introduzindo uma agulha grossa entre a cartilagem cricoidea e traqueal (ganha tempo suficiente
PROVA
para que possamos providenciar uma via aérea definitiva); se impossível, podemos fazer a traqueostomia (na
região dos anéis traqueias – 1° ao 3°), introduzindo uma cânula mais curta com um cuff (cânulas sem cuff em
crianças menos de 10 anos)
• Trauma raqui-medular cervical - importância do pranchamento em prancha rígida e imobilização da região
cervical com o colar (feito com uma equipe para posicionamento correto)
- Avaliação secundária: história (como foi o trauma, tipo de trauma; dor; sensibilidade; motricidade; oclusão – mordida
alterada abre suspeita para fratura de mandíbula, sendo unilateral ou bi; visão – diplopia abre suspeita para lesão dos
músculos da orbita; antecedentes pessoais – drogas anticonvulsivantes); exame físico (inspeção, palpação,
motricidade e sensibilidade – movimentação ocular extrínseca, sensibilidade e motricidade facial e, oclusa; exames
complementares (maior parte são exames de imagem – RX simples AP, RX panorâmico de mandíbula, TC
computadorizada)
RX panorâmico de mandíbula – ideal

para fraturas nessa região TC computadorizada – fratura de
septo e ossos nasais, bem como
fratura do assoalho orbital
evidenciado por hemo sinus
RX simples AP; não totalmente
ideal pois no terço médio da face
há sobreposição das estruturas
TC – na imagem da esquerda temos um borramento do seio, TC 3D – fratura em arco zigomático, trajeto

indicando sangramento, assim denominamos de Hemo sinus - do forame infraorbitário
PROVA; a direita há fratura
RX simples posição de Waters/Occipicio mento placa – posicionamento

TC coronal – fratura em Blow Out de malar e mais ideal pois é possível visualizar a maior parte dos ossos da face. A
assoalho orbital; há extravasamento de posição Waters reversa pode ser utilizada quando o paciente estiver de
tecido gorduroso para o seio (se fosse hemo colete
sinus o sangue estaria embaixo no seio)
RX simples de perfil para ossos nasais. Se for perfil

de face, os ossos nasais n são bem visualizados RX panorâmico de mandíbula com
fratura no corpo dessa
TC e RX na posição de Hirtz – permitem

ver o contorno, corpo e ramo da
RX simples posição de Tonwe mandíbula mas não os côndilos
RX simples em perfil e obliqua de mandíbula

TC – Fratura do malar, arco zigomático e
da orbita
- Tratamento: a fratura mais comum é a nasal, e a segunda mais frequente é a fratura de mandíbula
• Meios de tratamento – redução tridimensional; imobilização (bloqueios maxilo-mandibulares, fixação semi-

rigida, fixação rígida)
• Mini placas e parafusos – aço, vitalium, titânio, poliglactina (placas absorvíveis – boa utilização em crianças)
- Fratura nasal: pode ser simples, cominutiva (fratura em mais de um lugar), fratura nasal simples ou cominutiva com
septo, fratura nasal orbital e septal
• Tratamento – redução (imediata ou tardia – lembrando da necessidade de jejum devido a anestesia geral; o
tardio deve ser feito até o final da 1° semana, evitando que a fratura se consolide de maneira errada);
tamponamento (gaze vaselinada - 48h em fraturas estáveis; 5 dias em fraturas mais instáveis, sendo
necessário embeber o tampão em solução para evitar o odor ruim); molde externo (Clint são mais modernos
que o gesso para a moldagem); o hematoma septal exige drenagem
- Fratura de mandíbula: fratura do côndilo, que sai da cavidade glenóide, travando o ato de fechar a boca (PROVA)
• O diagnóstico da fratura de mandíbula – dor, má oclusão, alteração da abertura oral, anestesia do lábio
inferior, hematomas do assoalho da boca, laceração gengival, instabilidade e crepitação à palpação
• Tratamento de fratura de mandíbula – redução dos segmentos ósseos na posição anatômica, se necessário há
possibilidade de retirada de fragmentos de outros ossos para completar o segmento ósseo mandibular
acometido; produção da relação oclusal original (colocação de elásticos – trocados a cada 1 semana com a
higienização bucal); bloqueio maxilo-mandibular (barra de Erich – fixada nos dentes com fio de aço, em casos
de pacientes que não respondem ao tratamento com elástico, retirando-os)
- Fratura de maxila: fraturas isoladas do malar, fratura de maxila e arco zigomático, fraturas do tipo Le Fort (terço
médio da face; trasmaxilar/Le Fort 1, piramidal/Le Fort 2; disjunção craniofacial/Le Fort 3 - PROVA)
• Diagnóstico – hematoma periorbital, alongamento vertical da face, rinorréia (líquor extravasando da dura-
máter, acontece em casos como Le Fort 3 e é um adas únicas emergências que precisa ser operada no mesmo
dia, devido ao risco de evolução para meningite e então morte – PROVA), má oclusão, assimetria da face,
afundamentos, crepitação e anestesia do lábio superior
• RX em posição de Waters para melhor visualização única de todos os ossos e perfil/lateral de crânio (mostra
deslocamentos posteriores da maxila, relação maxilo-mandibular), ou então tomografia (corte coronal e axial)
• Tratamento – redução; fixação dos pilares medial e lateral (fio de aço, placas e parafusos); bloqueio maxilo-
mandibular (Barra de Erich)
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
- Conceitos:
• HDB - É todo sangramento agudo no TGI que ocorre após o ângulo de Treitz, geralmente manifestando-se em
forma de hematêmese ou melena. Pode ser classificado em 3 grupos: Oculto, Lento e Maciço
• Hematêmese – coloração de vermelho vivo ao tom borra de café, são vômitos com sangue vivo (com ou sem
coágulos) podendo representar uma hemorragia recente ou em atividade. Uma hematemese significativa é
seguida de melena
• Melena – fezes negras (borra de café ou piche) com odor fétido intenso, sendo resultado da decomposição
bacteriana da hemoglobina na luz intestinal. Pode permanecer por vários dias após a interrupção do
sangramento ativo ou maciço; 85-90% acima do ângulo de Treitz; não indica o sitio de sangramento e é
necessário um volume maior >400ml em transito gastrointestinal >8h; é necessário um volume > 400mL em
trânsito gastrintestinal > 8h, e são volumes > 60 mL que escurecem as fezes
• Enterorragia – evacuação de sangue, com sangramento volumoso, podendo indicar HDA (sendo necessário
um vol >1000ml em trânsito intestinal <4h) e HDB (sendo mais provável a baixa = 80-95% é gerado através da
origem no colo)
• Hematoquezia (mais característico da HDB) – eliminação de sangue vivo pelo ânus com fezes (anus, reto,
sigmoide)
• Sangramento oculto – hemorragia insuficiente para alterar a coloração fecal (detecção laboratorial); pode
representar anemia hipocromica e microcítica, mas nunca sinais de repercussão hemodinâmica aguda
• Sangramento baixo lento – apresenta-se por quadros de hematoquezia ou melena, não apresentando
alterações hemodinâmicas significantes. A perda de sangue é crônica e lenta, apresentando baixos índices
hematimetricos
• Sangramentos baixo maciços – apresenta-se na forma de enterorrgias com instabilidade hemodinâmica (perda
aguda >15% de vol sanguíneo). Por conta do sangue na luz intestinal o trânsito intestinal torna-se mais rápido
(laxativo - tomar cuidado com a análise da cor do sangue)
- Epidemiologia: a HDB é menos frequente do que a HDA, sendo mais frequente em pessoas idosas e com 85-90% dos
casos cessando espontaneamente ou em até 48h; nos 10% dos casos o sangramento permanece ativo. A HDB
representa de 10 a 15% dos casos de hemorragia digestiva aguda, sendo 95% provenientes do colón, e 5% do intestino
delgado
- Etiologias:
• Origem no colón (maior em idosos >50 anos)– doença diverticular (30 a 50% dos casos em adultos – dos casos
de divertículos 15% tendem a evoluir com o sangramento, sendo a hematoquezia autolimitada o quadro mais
comum; o sangramento maciço ocorre mais em idades entre 50 e 70 anos; o sangramento é indolor e sem
sinais de proctite – inflamação da mucosa retal – sendo o exame abdominal inocente), angiodisplasia
(malformação vascular por defeito na embriogênese, acarretando em vasos frágeis e inchados, maioria de
origem venosa e na região do ceco; leva a sangramentos menos intensos – hematoquezia autolimitada, menos
intensa que a diverticular e indolor, e é causa de hemorragia digestiva predominante nos idosos >65 anos;
haverá sangramento inteso apenas em associação fistular; presença de lesões arborizadas ou aracneiformes
vermelho-vivo; responsável por 20-30% dos sangramentos em HDB em adultos; fatores de risco incluem
estenose aórtica, doença de Von Willebrand e Sd urêmica crônica) e neoplasia (CA colorretal, corresponde a
10% dos casos, sendo o diagnostico diferencial a ser considerado; é mais comum a hemorragia nos CAs de
colón direito, sendo ele hematoquezia predominante, indolor e intermitente; é a 3 causa de sangramento em
HDB em pacientes >50 anos; já no CA retal predomina hematoquezia de pequena monta, persistente ou
intermitente. Pode estar associada à constipação, tenesmo e eliminação de muco) são as causas principais; há
ainda doenças anorretais, colite infecciosa/isquêmica/actinica, pós-polipectomia e doença inflamatória
intestinal
• Origem no delgado – angiodisplasia, erosões ou ulceras, doença de Crohn, radiação, divertículo da Meckel
(divertículo verdadeiro causado por permanência e fechamento incompleto do ducto onfalomesenterico – 45
a 60cm antes da valva ileocecal na borda anti-mesenterica, sendo a anormalidade congênita mais frequente
do TGI; uma das principais causas de HDB em crianças; principal diagnostico diferencial de apendicite em
crianças; alguns casos contem mucosa ectópica gástrica, levando a lesão por acidez e então sangramento),
neoplasia e fistula aortoentérica
• Outras causas (importância do toque no exame físico) – hemorroida interna (originada no plexo hemorroidário
superior, localizados acima da linha pectínea; manifesta-se como sangramento e pruirido), e hemorroida
externa; pólipos intestinais (neoplasia benigna por hiperproliferação das células; o sangramento pode ser
decorrente dos próprios pólipos ou após o procedimento de retirada destes); lesão de Dielafoy (vaso arterial
submucoso visível e sangrante, sendo amis comum no estomago, mas presente também no colón, reto e
intestino delgado; o quadro é de HDB de vulto); fissura anal (sangramento vermelho vivo de pequena monta,
observados em toalha ou papel; colite (sangramento originário de lesão inflamatória da mucosa, podendo ter
origem infecciosa – E. coli, CMV, Salmonella, Shigella e Clostridium difficile, isquêmica, nas doenças
inflamatórias intestinais - retrocolite ulcerativa ou doença de Crohn, e actínica – irradiação pélvica)
• OBS – divertículo colônico: é um pseudodiverticulo, não acometendo a camada muscular, surgindo assim em
regiões de fraqueza da parede (entrada de artérias e ausência da camada muscular). Os divertículos no colón
direito são mais propensos a sangramento intraluminal. Surgem através de dietas pobres em fibras, que
corroboram a constipação, que irá aumentar a pressão intraluminal, podendo estar relacionado a uma
deficiência de colágeno também, sendo a resultante as herniações (divertículos). Pacientes hipertensos ou em
uso de AINES tem maior risco de sangramento diverticular, sendo mais comum ocorrer o sangramento sem
inflamação num geral. É a principal causa de HDB acima de 50 anos, sendo responsável por 30-50% dos casos
de HDB em adultos, e o sangramento digestivo baixo ocorre em 15% dos pacientes com diverticulose intestinal
(mais comum em colón direito – maior base do divertículo)
- Quadro clinico: hematoquezia, enterorragia, melena, alguns pacientes podem cursar com anemia e/ou instabilidade
hemodinâmica (hipotensão postural, sincope, choque hemorrágico);
- Diagnostico:
• Anamnese – emagrecimento
• Exame físico – manifestações clinicas + inspeção, palpação e toque retal;
• Solicitar EDA para descartar HDA - 40% dos pacientes com HDB vão ter mais de uma fonte de sangramento
identificada; em 25% a origem do sangramento nunca é definida com precisão (menor sensibilidade e
especificidade no diagnóstico de HDB em relação ao de HDA); em 25% dos pacientes a origem do sangramento
nunca é definida com precisão
• Colonoscopia não é pedida de imediato - procedimento de escolha para avaliação da HDB uma vez que o
paciente estiver estável, servindo como diagnostico e terapêutica;
• Anuscopia - não é tão utilizada pois só visualiza até o sigmoide (colono é melhor para visualizar);
• Retossigmoidoscopia - diagnostico de fissuras, fistulas e doença hemorroidária e varizes de reto
- Conduta:
• Pacientes com sangramento importante com repercussões hemodinâmicas = iniciar estabilização

hemodinâmica (acesso venoso periférico calibroso, colher sangue para tipagem e cateter vesical de demora;
administração de cristaloides, em grau 3 e 4 usar hemoderivados e transfusão); se muito instável = UTI
• Se estabilizado o paciente – iniciar a investigação diagnostica e o tratamento especifico (anamnese, exame
físico e EDA para descartar HDB e colonoscopia)
• Colonoscopia – para casos de sangramento mínimo a moderado. Como opção de preparo temos o manitol
10% 750ml, VO ou por SNG. Os possíveis achados incluem sítio de sangramento ativo, coágulo aderido a um
foco na mucosa ou a um divertículo e ectasia vascular sangrante. O preparo do paciente é feito na véspera do
exame com 2 comprimidos de lactopurga/Dulcolax no almoço + 2 comprimidos no jantar, 500ml de manitol +
500ml de suco de laranja – tomar no período de 21h às 22h, então das 22h às 02h tomar somente água, chá
e soro e, partir de 02h jejum absoluto; por último 1 hora antes do exame fazer um fleet enema
• Para paciente que permanecessem sangrando (10% dos casos) = cintilografia com radionucleotídeos
(eritrócitos do próprio paciente são marcados, sendo assim o sangue extravasado para a luz marcado, criando
um foco – só possui critério diagnóstico, as imagens são coletadas até 24h após a injeção e não há preparo
necessário; serve como guia para arteriografias pois se a cintilografia for negativa ou somente positiva após
varias horas, a angio provavelmente não será reveladora e sendo assim, não será necessária; sangramentos
só serão detectados >0,1ml/min na cintilografia); Arteriografia (mais invasivo, realizada como diagnóstico e
tratamento; é feita cateterização transfemoral das artérias mesentéricas superior e inferior; usada para
sangramentos maciços e ativos – detecta apenas >0,5ml/min por extravasamento do contraste; permite
avaliar os principais troncos arteriais e tem indicação de malformação arteriovenosa; como método
terapêutico paliativo o uso de vasopressina varia de 59-90% de eficácia e é usado para embolização)
OBS – Capsula endoscópica: hemorragia de origem indeterminada ou obscura, sendo a fonte normalmente o
intestino delgado; trata-se de uma capsula que abriga um sistema miniaturizado de captura por imagem,
bateria, fonte de luz e transmissor
• Tratamento cirúrgico – cerca de 10 a 25% dos pacientes com HDB, sendo as indicações mais frequentes a
instabilidade hemodinâmica não reversível, necessidade de >2000ml de hemoderivados em 24h,
indisponibilidade de arteriografia ou recidiva pós tratamento não cirúrgico, sangramento continuo por 72h,
tipo sanguíneo de difícil obtenção (meio controverso), pacientes com graves comorbidades; e então quando
o local do sangramento é identificado realiza-se a colectomia segmentar subtotal com anastomose
primária(reto é poupado); se não identificado o local de origem é realizada a colectomia total; colectomia
laparoscópica é uma opção de abordagem por ser minimamente invasiva (múltiplos trocateres, pinças e
câmera; CO2 usado para inflar a cavidade)
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Questões socrative:
1 - Um paciente, de 62 anos, portador de cirrose alcoólica, ascite, esplenomegalia e varizes esofágicas, é admitido
no pronto-socorro apresentando quadro de hemorragia digestiva alta maciça (hematêmese volumosa, taquicardia,
hipotensão arterial). Qual a probabilidade mais bem estimada de que o quadro atual se dê por ruptura de varizes
esofágicas?
Entre 20 e 40%
OBS – se ele já sangrou por varizes a chance de ressangramento é de 60%
2 - Um paciente de 57 anos deu entrada no serviço de emergência com quadro de hemorragia digestiva alta, devido
a sangramento de varizes gástricas. Questionado sobre queixas prévias, relatou ter sofrido alguns episódios de
pancreatite grave secundária a ingestão alcoólica. Diante desse quadro, o provável fator relacionado ao
desenvolvimento das varizes foi a trombose da veia:
Esplênica
OBS: é uma das formadoras da veia porta (é formada pela esplênica + mesentérica sup + mesentérica inf), sendo esse
local de atenção para hipertensão portal
Definição de varizes = veias tortuosos permanentemente dilatadas
A pancreatite grave relaciona-se principalmente a necrose, quando há pancreatite há uma reação inflamatória que
leva ao edema
3- A melhor opção de tratamento inicial para os casos de sangramento digestivo alto por varizes de esôfago em
pacientes com quadro de hipertensão portal é:
Endoscopia digestiva com tratamento endoscópico das varizes
OBS: uma das veias que drena seria a veia ázigos
TIPS – Shunt/Comunicação dentro do fígado entre a V. porta e V. cava inferior. Consequência: Diminui o risco de
sangramento, mas aumenta a chance de encefalopatia hepática, visto que o fígado deixa de metabolizar e as
substâncias toxicas chegam ao cérebro. O paciente necessita de transplante
Desconexão ázigo-portal + esplenectomia = Todos que tiverem seu baço retirado necessitam receber a vacinação para
pneumococos
4 - Um paciente etilista crônico vem ao pronto-socorro apresentando novo episódio de hematêmese com 6 horas
de evolução. Persiste com uso de álcool e não realiza tratamento atualmente. Ao exame: FC = 120bpm, PA =
80x40mmHg, FR = 22irpm. Lúcido, comunicativo, abdome ascítico. Assinale, dentre as alternativas a seguir, a
conduta inicial mais indicada:
Droga vasoativa como octreotida ou somatostatina
OBS: FC >100bpm e PA<90mmhg = instável? Não necessariamente, no caso o paciente está lucido e sendo assim NÃO
está instável hemodinamicamente
Utilizar drogas vasoativas previnem mais a morte que a reposição de cristaloide
5 - Uso de droga vasoativa precoce (vasodilatadores esplâncnicos – visceral, veias mesentéricas sup e inf); a
vasopressina pode causa vasoconstrição miocárdica, por isso não é a mais recomendada
TIPS não é recomendado de primeira pois você perde a opção de outros tratamentos
O balão é uma terapia de resgate e não de tratamento inicial (usado para controlar o sangramento por compressão
por volta de 3 a 5 min). É usado após segunda tentativa falha de ligadura elástica por endoscopia
Betabloqueador é utilizado após a parada do sangramento, para evitar novos sangramentos; se usado no momento
do sangramento, esse pode piorar a hemorragia e levar o paciente a um IAM
6 - Na hipertensão portal com varizes e sangramento, após estabilização hemodinâmica do paciente, qual é a
conduta de menor morbimortalidade e boa resolutividade?
Ligadura elástica por endoscopia
OBS: apenas pacientes estáveis podem ir para a EDA. Se instável, fazer droga vasoativa, reposição com cristaloide e
sangue se necessários, se mesmo assim instável, o paciente irá direto para cirurgia
Cirurgia de Warren (derivação espleno-renal-proximal com esplenectomia) – essa cirurgia gera muito sangramento,
aumentando a morbimortalidade
7 -Com relação às varizes de esôfago, assinale a alternativa correta:
Uso do octreotida no tratamento de sangramento se baseia no fato de que esse fármaco diminui o fluxo sanguíneo
esplâncnico.
OBS: as veias dilatadas são no terço distal e no fundo gástrico, as veias do terço médio do esôfago não drenam para a
veia porta
Ligadura elástica é melhor que a escleroterapia por ter uma menor incidência de estenose do esôfago e
8 - Considere um paciente de 50 anos, com diagnóstico de cirrose alcoólica bem estabelecida e virgem de
tratamento. É o seu 1º quadro de hemorragia digestiva alta. Sobre seu atendimento inicial (primeiras 6 a 12 horas),
assinale a alternativa incorreta:
Se o paciente estiver lúcido e sem problemas respiratórios, não haverá necessidade de sedar, intubar e colocar em
ventilação mecânica.
OBS: a terapêutica inicial inclui: Iniciar terlipressina (2mg IV o mais rápido possível); Realizar EDA o mais rápido possível
(após estabilização); Administrar antibióticos EV, mesmo que não haja evidência de infecção – alta chance de
translocação bacteriana, podendo desenvolver peritonite bacteriana espontânea (PBE). ATB de escolha: ofloxacino
(400mg de 12/12h por 7 dias – diminui a chance de re-sangramento); É necessário IOT para proteção de vias aéreas
(independente da estabilidade respiratória – o paciente pode broncoaspirar e desenvolver uma pneumonite química)
9 - Um homem de 42 anos foi admitido no pronto-socorro com hematêmese volumosa. Estava confuso, descorado
(++/4+), com FC = 110bpm e PA = 90x60mmHg, além de ascite moderada e melena ao toque retal. Foi realizada EDA
que mostrou sangramento por varizes esofágicas, sendo realizada ligadura elástica destas. Com relação à orientação
na emergência hemorrágica para esse paciente, não se deve realizar:
Betabloqueador
OBS: o PFC não é infundido congelado, e sim aquecido
Enteroclisma (clister) é lavagem intestinal para acompanhar melena. Feita através de soro aquecido, introduzido via
retal
Parte teórica:
- Epidemiologia: 80% por doença ulcerosa e 20% por doença varicosa (30% dos pacientes com cirrose irão ter varizes,
e 30% dos portadores de varizes irão sangrar)
- HDA Varicosa: em pacientes hepatopatas sinais presentes incluem ascite, icterícia, telangectasias, circulação colateral
abdominal, edema de MMIIS (ver na face anterior da tíbia, pois é mais próximo do osso), desnutrição (substituição da
ingesta calórica por ingesta alcoólica – gera um ciclo de piora da ascite por uma diminuição da pressão coloidosmótica)
- HDA Varicosa tratamento: estabilização hemodinâmica, para realizar EDA (ligadura elástica; escleroterapia – tem
maior recidiva e chance de estenose, portanto as complicações são maiores quando comparada a ligadura elástica);
Balão de Sengstaken-Blakemore (após 2 tentativas falhas de tratamento endoscópico ou instabilidade hemodinâmica
mesmo após drogas vasoativas e reposição volêmica; pode ficar de 48h a 72h – possui 3 vias, uma para insuflar o balão
gástrico, outro para o esofágico e uma última via para aspiração; deve ser mantida uma tração de 20-40mmhg para ir
estabilizando o sangramento, pressionando o fundo gástrico de maneira não muito abrupta, pois maioria das vezes o
paciente está hipotenso; as varizes são comumente encontradas no terço distal do esôfago); TIPS (shunt/comunicação
dentro do fígado entre a veia cava inferior e a veia porta); Betabloqueador (prevenir novos sangramentos; não usado
no tratamento emergencial por mascarar os sinais de choque); ATB (ofloxacino) e drogas vasoativas (vasopressina,
somatostatina, octerotide e terlipressina)
ATENÇÃO: Não esquecer da classificação do choque

Habilidades Cirúrgicas - 6 Etapa

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Juliana Reichmann T8

PRINCIPIO DAS SUTURAS

mais bactérias; monofilamentares); Elasticidade (tensão intrínseca – propriedade desejável, afim de

CLASSIFICAÇÃO DOS FERIMENTOS

- Grau de contaminação: orienta o tratamento antibiótico

• Limpas – produzidas em ambiente cirúrgico, excluindo os sistemas digestório, respiratório e geniturinário

• Superficiais – pele, subcutâneo, aponeurose e músculos

- Avaliação do ferimento (ATLS + avaliação do cirurgião geral):

• Limpeza da ferida com soro fisiológico 0,9%

- Se suspeita de fraturas = RX, TC e RM

Aula pratica – ponto simples e nó de sapateiro

O mecanismo de ação da Iodopolividona é semelhante ao do iodo, oxidando enzimas e proteínas essenciais ao

- Os tipos de fechamento/síntese são divididos em:

• Adultos (10 – 50 anos) – mais de 20% de SCQ = internar;

- Avaliação do queimado secundaria:

Idade em anos 0– 1 1 - 4 5 - 9 10 - 14 15 Adulto

- Queimaduras circunferenciais (risco de síndrome compartimental): manutenção da circulação periférica (remover

• Dieta VO e/ou enteral (sonda de Dobb Hoff)

• SCQ >10% em queimaduras de espessura parcial e >5% em queimaduras de espessura total;

- Aula pratica: sutura Donatti e nó ginecologista

• Aminoamidas - bupivacaína; ropivacaína; lidocaína; etidocaína; prilocaína; levobupivacaína; mepivacaína

• A administração é ardida, devido ao pH, sendo assim, deve-se alertar o paciente

- Ordem de assepsia de acordo com sua apresentação:

• Degermante – ir do menos contaminado para o mais contaminado, em movimentos retos

• Iodopovidona – considerado alcoolico/tintura é iodo com polivinilpirrolidona de 9 a 12%; é ácido podendo

• Origem – auto-enxerto (obtido do mesmo indivíduo); homoenxerto ou aloenxerto (indivíduos da mesma

• Realizar um curativo de 4 camadas

Pomada fibrase colenage;

• Subjetivo - cor, sangramento e enchimento

- Complicações: necrose e infecção

• Inflamatório – apendicite aguda, colecistite aguda, diverticulite sigmoide aguda e DIP

• Inspeção estática e dinâmica

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

» Sinais: Blumberg no ponto de Mc Burney (descompressão brusca positiva – no momento em que o

• Tratamento – jejum, analgesia, hidratação, antibioticoterapia enteral (cefalosporina de 3 geração –

• Exames complementares – não é um diagnóstico puramente clinico. Hemograma, RX simples de tórax e

É grave se o paciente tiver pelo menos 1 dos abaixo:

Disfunção orgânica (Choque PAS<90mmHg; Insuf.

• Diagnósticos diferenciais – Dispepsia, Doença ulcerosa péptica, Colelitíase/colecistite, Abdome agudo

descendente, e 5-10% são pancolônicos. A diverticulite é o resultado da macro ou microperfurações dos

ABDOME AGUDO PERFURATIVO

- Doença ulcerosa péptica:

• Indicações cirúrgicas – intratabilidade; hemorragia (complicação mais comum – de parede posterior);

• Tratamento de acordo com a classificação de Johnson – SEMPRE retirar a ulcera

RX panorâmico de mandíbula – ideal

TC – na imagem da esquerda temos um borramento do seio, TC 3D – fratura em arco zigomático, trajeto

RX simples posição de Waters/Occipicio mento placa – posicionamento

RX simples de perfil para ossos nasais. Se for perfil

TC e RX na posição de Hirtz – permitem

RX simples em perfil e obliqua de mandíbula

• Meios de tratamento – redução tridimensional; imobilização (bloqueios maxilo-mandibulares, fixação semi-

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

• Pacientes com sangramento importante com repercussões hemodinâmicas = iniciar estabilização

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

OBS – se ele já sangrou por varizes a chance de ressangramento é de 60%

Definição de varizes = veias tortuosos permanentemente dilatadas

Endoscopia digestiva com tratamento endoscópico das varizes

OBS: uma das veias que drena seria a veia ázigos

Droga vasoativa como octreotida ou somatostatina

Utilizar drogas vasoativas previnem mais a morte que a reposição de cristaloide

Ligadura elástica por endoscopia

7 -Com relação às varizes de esôfago, assinale a alternativa correta:

OBS: o PFC não é infundido congelado, e sim aquecido