2ª Prova Prática

Nós
Os nós manuais são os famosos nós do cirurgião, que devem ser de fácil execução, rápido e principalmente que não
afrouxem. São utilizados durante o ato cirúrgico na ligadura de vasos e nas possíveis suturas a serem realizadas.
Possuem função de evitar que o fio entrelaçado se solte. Fios como Nylon e poliéster tem tendência de afrouxar. Cada
laçada deve ser feita no sentido oposto ao do anterior, caso contrário, o nó tende a afrouxar.
Os nós cirúrgicos, no geral, têm extrema importância durante o ato cirúrgico para hemostasia e síntese. Eles podem ser
feitos manualmente, com o auxílio de um porta-agulhas ou serem usados ambos. O nó verdadeiro da sutura é dado
com 3 seminós: 1ª contenção; 2ª fixação; 3º segurança.

Suturas

Ponto Simples
É uma sutura coaptante, contaminante ou não, dependendo do número de camadas inclusas. A distância entre a borda
e a entrada ou saída do fio deve ser a mesma. Deve incluir a derme e epiderme de forma homogênea entre os lados.
É o ponto mais empregado na prática, é versátil e pode ser usado em diversas situações (pele, subcutâneo, músculos e
fáscias). É recomendado a lateralização de nós, evitando deixar sobre a linha da cicatriz. Propicia boa coaptação das
bordas da ferida, tanto superficial quanto profundamente.
No ponto simples, a derme deve ser transposta pela agulha em sua totalidade. A agulha penetra a pele à 90º e, na outra
derme em sua totalidade, sai através da pele. A distância entre a entrada da agulha e a incisão em uma borda e a saída
na outra deve ser a mesma. Indicada principalmente para pele, redução dos espaços mortos, fechamento da cavidade
abdominal e vísceras ocas.
 Ponto em X
É útil em lesões sangrantes, utilizado para hemostasia ou aproximação. Utilizada em regiões com grandes resistências
submetidas à tensão. Se for na pele utilizar fio Nylon, já se for no fígado utilizar o fio categut cromado.
É uma sutura coaptante, atravessa as camadas das estruturas envolvidas. Não e indicada para órgãos ocos, dessa forma
não pode ser classificada como sutura contaminante ou não, indicada principalmente para o fechamento da cavidade
abdominal.

Ponto em U
É utilizado na sutura de tecidos tensionados moderadamente (menos que o Donati) ou que necessitam de hemostasia
(aponeurose de parede abdominal, palma da mão, planta dos pés). Fixa drenos.
É uma sutura eversante ou evaginante, contaminante, quando aplicada em vísceras, indicada principalmente para pele,
entero-anastomose, término-terminal. A sutura em U horizontal, ou ponto de Gillies, a agulha penetra a pele de forma
intradérmica na fase inicial, em uma das bordas.

Ponto de Donati
É o famoso “longe-longe, perto-perto”, é aplicado em locais muito tensionados ou com possibilidade de formar edema
(fechamento de parede abdominal em situações de maior pressão intrabdominal; síntese de pele em áreas tensionadas
como o escalpo e sutura cuticular -unhas-).
É uma sutura eversante ou evaginante, embora atravesse todas as camadas da estrutura envolvida, não é indicada para
a sutura de órgãos ocos, dessa forma não pode ser classificada como contaminante ou não, indicada principalmente
para pele.
Nylon 2 ou no máximo 3, por ser uma área de tensão o nylon tem que ser mais grosso.

Chuleio Simples
Aproxima tecido com bordas pouco separadas e não muito espessas (vasos sanguíneos, fechamento de peritônio,
músculos, aponeuroses e subcutâneo).
Coaptante, contaminante ou não, dependendo da estrutura envolvida, indicada para alguns casos de fechamento de
cavidade abdominal, aproximação de fáscia muscular, desde que não esteja sob tensão ou ainda em entero-
anastomoses

Chuleio Ancorado
Muito utilizado para fechamento do útero após a cesariana. É um ponto muito isquêmico, logo é bom para hemostasia
dessa região. É utilizado em suturas longas que necessitam de mais segurança.
Coaptante, embora inclua todas as camadas da estrutura envolvida, não pode ser considerada contaminante, pois não é
indicada para estruturas ocas, possui um padrão semelhante ao simples contínuo, indicada para alguns casos de
fechamento da cavidade abdominal, aproximação da fáscia muscular e pode ser sutura hemostática.

Intradérmico
É realizada em suturas de pele com um objetivo estético, é o ponto da cirurgia plástica. Coaptante, não pode ser
classificada como contaminante ou não

Casos Clínicos
Caso 01: Criança deu entrada no pronto socorro acompanhada pela mãe que relata que a criança caiu da cama com
lesão corto contusa em região de mento de mais ou menos 2 cm sem perda de conteúdo não sangrante no momento.
Conduta: ATLS se estiver tudo bem realiza-se a sutura da lesão. Sutura de ponto simples no mento, não teve perda de
tecido no mento, as bordas estão próximas uma da outra, vou utilizar o Nylon 4 para ficar mais estético por se tratar de
uma criança. Posicionar a criança, fazer assepsia e antissepsia, colocar o campo estéreo, anestesia local com lidocaína
2% com vaso ou sem vaso (usar sem vaso em extremidades-dedos- cartilagem do nariz e da orelha) e vou seguir para
a sutura simples, e fazer o curativo, não deixar lesão aberta.
Caso 02: Paciente chega no HUNA para fazer uma biópsia de uma mancha na região da coxa. Apresenta uma lesão
hipercrômica de aproximadamente 2 cm e bordas irregulares. Conduta: Posicionar o paciente, fazer assepsia e
antissepsia, limpar com clorexidina degermante e alcóolica, colocar o campo estéreo e anestesiar toda a borda da lesão
com vaso ou sem vasoconstritor, vou fazer uma incisão elíptica para retirar a ferida (2cm), posso fazer uma sutura
simples, mas é uma biópsia, por questão estética posso realizar o intradérmico se a lesão não estiver tão sangrante e
em seguida fazer curativo.
Caso 03: Homem, 20 anos, vítima de acidente automobilístico, chega no pronto socorro com lesão corto contusa em
região tibial esquerda, aproximadamente 5 cm, sem sangramento ativo. Conduta: ATLS, se o paciente estiver estável
seguir... posicionar o paciente. Lavar as mãos e secar. Calçar luva estéril. Assepsia e antissepsia com clorexidina
degermante e alcoólica. Anestesia local com lidocaína 2% sem com ou sem vasoconstritor. Sutura ponto simples com
nylon 3,0. Curativo oclusivo.
1- Posicionar o paciente; 2- Lavar as mãos e secar; 3- Calçar a luva estéril; 4- Assepsia e antissepsia com clorexidina
degermante e depois alcoólica; 5- Anestesia local com Lidocaína 2% 4mg por kg sem vasoconstritor ou com vaso 2%
7mg/kg (extremidade, cartilagem não usa vasoconstritor) OU bupivacaína; 6- Sutura; 7- Limpeza com soro
fisiológico; 8- Curativo oclusivo.
*Se fosse lesão sangrante o curativo seria compressivo (ponto x)
Caso 04: Capotamento resultou em lesão de 5cm na região occipital, trata-se de um politrauma com lesão corto
contusa. Conduta: Sutura a região occipital com nylon 2.0, pode fazer ou não a tricotomia, faz-se assepsia,
antissepsia, colocação de luva estéril, limpeza da ferida, anestesia local (com vasoconstritor 7mg/kg), sutura em ponto
simples ou X, faz a limpeza com soro fisiológico e finaliza com curativo compressivo ou oclusivo, orientações gerais
e antitetânica se necessário.
Outros:
Mordida de cachorro, arrancou couro cabeludo: Donatti
Sangramento ativo: Ponto em X
Perfuração por arma de fogo: drenagem torácica, assepsiam antissepsia, posicionar o dreno e fixá-lo com
ponto em U seguido de bailarina. Usa prolene 0 ou nylon 0, o fio deve ser inabsorvível e grosso.
Cesariana (fechar o útero): chuleio ancorado com categute cromado 2.0. Subcutâneo chuleio simples com
categut 3 ou 2. Pele intradérmica com nylon 4 ou 3.
Nós manuais na interrupção de fluxo: artéria fina utiliza o nó manual simples com fio de algodão ou seda 0
ou 2.0
Anastomose do vaso: prolene
Apendicectomia aberta: para ligar a base do apêndice, clampleia com a Kelly e utiliza nó manual duplo,
pois o calibre do apêndice é maior.
O nó pediátrico é feito quando não consegue alcançar a estrutura: fígado faz X (laceração hepática e
sangramento ativo) e nó pediátrico.
Fios
Tecidos e Suturas
Pele. Pontos separados simples ou de Donati (delicados), sem tensão, com fios não-absorvíveis ou absorvíveis em
moderado ou longo espaço de tempo, com diâmetros 5-0 a 3-0. Quando o efeito estético se impõe, deve-se preferir a
sutura contínua intradérmica longitudinal (principalmente, nas pequenas feridas em locais expostos), com a utilização
de fios não-absorvíveis ou absorvíveis em longo espaço de tempo, com diâmetros 6-0 ou 5-0. Em crianças e em
mucosas, pode ser utilizado o categute simples ou cromado (em alguns casos, mesmo o de absorção rápida), para
evitar que se necessite realizar a retirada dos pontos (diâmetros 4-0 e 3-0). Em feridas extensas na planta dos pés,
podem se empregar um ou dois pontos, apenas para orientar a linha de cicatrização, com o uso de fios não-absorvíveis
ou absorvíveis em moderado a longo espaço de tempo (diâmetros 2-0 ou 0; esses fios deverão ser posteriormente
retirados).
Tecido celular subcutâneo. Muitos cirurgiões optam pelo seu não fechamento, desde que as bordas da pele estejam
bem coaptadas, haja vista a relativa frequência de reações tipo corpo estranho. Naqueles pacientes obesos, com grande
camada subcutânea, normalmente o fechamento é necessário. Utilizam-se pontos simples separados com fios
absorvíveis, preferencialmente em médio espaço de tempo (diâmetros 4-0 ou 3-0).
Aponeurose. Uma sutura correta da aponeurose é fundamental no fechamento das incisões abdominais,
principalmente para evitar hérnias. Devem ser utilizados fios não-absorvíveis ou absorvíveis em longo espaço de
tempo, como Vycril (diâmetros 1-0 ou 0). No passado, acreditava-se que o uso da sutura contínua facilitava as
eventrações. Mais recentemente, inúmeras pesquisas prospectivas randomizadas demonstraram que a cuidadosa sutura
contínua interrompida ou aquela com pontos separados se equivalem.
Musculatura. Em geral, se utilizam pontos simples ou em “U” com fios absorvíveis em curto ou moderado espaço de
tempo, apenas no sentido de aproximação das bordas, sem tensão (diâmetros 3-0 ou 2-0).
Peritônio. Por ser um tecido ricamente vascularizado, e de rápida e fácil cicatrização, pode ser suturado com chuleios
simples, empregando fios absorvíveis em curto ou moderado espaço de tempo, como Vycril (diâmetros 2-0 ou 1-0).
Vasos sanguíneos. De modo geral, as suturas vasculares em adultos são realizadas com chuleios simples, sempre com
fios não-absorvíveis (diâmetros 6-0 ou 5-0).
Tubo digestivo. Quando a sutura é realizada em plano único extramucoso, tanto pode ser com pontos separados
simples com fio não-absorvível ou absorvível em médio ou longo espaço de tempo, como também com chuleios
simples, com os mesmos tipos de fios. Quando realizada em dois planos, o primeiro (incluindo a mucosa) deve ser
realizado em chuleio simples com fios absorvíveis (diâmetros 3-0, desde categute cromado até aqueles absorvidos em
médio ou longo espaço de tempo) e o segundo (seromuscular) com fios não-absorvíveis ou absorvíveis em médio ou
longo espaço de tempo (diâmetros 4-0 ou 3-0).