Dra.

Livia Marques
Cirurgia Oral e Maxilofacial
CRO/RJ 29708

Rio de Janeiro, 01 de Março de 2023.

Paciente: ALBÉRICO DOMINGOS DA SILVA FILHO

Plano de Saúde: Petrobrás Saúde AMS
Código de identificação: 01.05154432.00

Venho através desta solicitar autorização para o procedimento do paciente supramencionado.

Paciente masculino, 75 anos, portador de hipertensão arterial grave, diverticulite foi
encaminhado para avaliação após quadro de celulite de face acometendo região
submandibular esquerda com trismo importante, disfagia, dislalia, febre e drenagem
intermitente de secreção purulenta. Ao exame físico observou-se ausência de molares em
cavidade oral na referida região e fístula em região língual próximo a região retromolar
esquerda. Ao exame tomográfico foi observada a presença do terceiro molar inferior esquerdo
incluso com extensa lesão cariosa. Devido as condições sistêmicasdo paciente solicito
autorização para realiazação do procedimento em ambiente hospitalar sob minitorização.
Seguindo a Terminologia Unificada de Saúde Suplementar (TUSS), os códigos solicitados
são necessários para a execução dos procedimentos e desta forma solicito a validação dos
mesmos.

Por estas razões envio o pedido de internação cirúrgico-hospitalar para a paciente Iris Cesar
Tavares de Moura no Hospital Badim com previsão de internação de 24 horas, visto todas as
justificativas acima expostas.

Código Tabela TUSS: 30208033 – Osteoplastia Alvéolopalatina x1

Código Tabela TUSS: 30732026 – Enxerto Òsseo X 1

Para o procedimento cirúrgico solicitamos o Hospital Badim no dia 30 de Março de 2023.

Livia Marques dos Santos

CRO/RJ 29708

Rua Conde de Bonfim, 120/ 901 - Tijuca - Rio de Janeiro/RJ tel.:21 2565-8047
Cel.: 21 98035-6444. e-mail: dra.lms@hormail.com
Dra. Livia Marques
Cirurgia Oral e Maxilofacial
CRO/RJ 29708
Materiais Necessários para o Ato Cirúrgico e Justificativa do Uso

- 01 Dissector reto – FlexLab

Dissecção traumática da mucosa

- 01 Ponta Ultrassônica - Variosurg

Utilizada para o corte da cortical e medular óssea

- kit de irrigação - Variosurg

Utilizado para resfriamento da ponteira ultrassônica durante a utilização da mesma

-01 Hemostático em pó
Utilizado na hemostasia do leito cirúrgico

- 01 Bios- oss colagem 250mg – Flex Lab Utilizado na enxertia do sítio operado

-01 Membrana de reconstrução tecidual guiada – Genderm

Utilizada como barreira na regeneração tecidual guiada

Sugestões de fornecedores:
1º: Flex Lab 96709-4823 - e-mail: patricia.domingues@flexlab.com.br
2º Trindade Medical - (22) 30565504
3º Hospicare - (21) 987801501

Livia Marques dos Santos

CRO/RJ 29708

Rua Conde de Bonfim, 120/ 901 - Tijuca - Rio de Janeiro/RJ tel.:21 2565-8047
Cel.: 21 98035-6444. e-mail: dra.lms@hormail.com