SOCIEDADE PORTUGUESA DE ORTOPEDIA DENTO -FACIAL

R E V I S TA C L Í N I C A D E

ORTODONTIA DA SPODF

4 ª E D I ÇÃO l ABRIL 2019


João Cerejeira Editor-Chefe
Quantos de nós já dispensaram
o tempo adequado para refletir
acerca do que o futuro nos reserva
enquanto ortodontistas? Ou até
mesmo, diria, quantos de nós já
desenvolveram uma estratégia
adequada para responder e se
adaptar aquilo que a ortodontia nos
solicita atualmente?
Assim de repente, indo de encontro às
modas e tendências, parece-me que o
uso de alinhadores representa talvez
o maior desafio nos dias de hoje, bem
como o tema de maior clivagem e de-
sencontro de opiniões entre os profis-
sionais da nossa classe.
Esta discussão não é, contudo, exclu-
siva do tempo presente. Recordo-me
que, há uns longos quase 20 anos, ain-
da era a internet, redes sociais e afins,
uma sombra do que é atualmente, exis-
tia um grupo de discussão chamado (se
não me engano) ESCO - Eletronic Study
Club of Orthodontics. Tratava-se de
uma enorme plataforma de discussão
EDITORIAL
How many of us have already
given adequate time to reflect on
what the future holds for us as
orthodontists? Or even, I would
say, how many of us have already
developed an appropriate strategy
to respond to and adapt what
orthodontics is asking us for today?
Suddenly, going with the fashions and
trends, it seems to me that the use of
aligners represents perhaps the grea-
test challenge these days, as well as the
theme of greater cleavage and misun-
derstanding among professionals in
our class.
This discussion, however, is not exclu-
sive of the present times. I remember
that for a long time, almost 20 years
ago, the internet and social networks
were just a shadow of what it is today,
there was a discussion group called (if
I am not mistaken) ESCO - Electronic
Study Club of Orthodontics. It was a
huge platform for discussion through
SPODF 3
através da troca de emails, magotes de emails, aonde cen-
tenas de colegas, na sua maioria norte-americanos, expu-
nham as suas ideias, críticas, sugestões e comentários. Es-
sas discussões eram normalmente bastante acesas mas, ao
mesmo tempo, muito interessantes. Estava eu ainda a dar
os primeiros passos na arte/ciência ortodôntica e, sedento
de informação, lá ia lendo horas a fio todos esses emails.
Lembro-me que o tema: "o uso de articuladores para diag-
nóstico em Relação Cêntrica versus não uso de articulado-
res" gerou na altura, a maior das controvérsias ao longo de
vários meses, aonde as mais diversas opiniões lá se iam sus-
tentando ora com maior aporte científico, ora clínico.
Ainda estava essa discussão ao rubro quando surge pela
primeira vez o tema "ortodontia com alinhadores - sistema
Invisalign". Tratava-se da primeira investida dessa técnica
ao panorama ortodôntico da época. Como podem imaginar
exponenciou os ânimos e gerou insultos e zangas.
Passaram uns anos e cá estamos nós, novamente, a esgri-
mir argumentos sobre as mais valias do uso de alinhadores,
brackets, ou qualquer outro dispositivo ortodôntico.
Permitam-me que vos sugira o seguinte exercício reflexivo:
- comecem por considerar que os alinhadores, ou brackets
convencionais, ou linguais, ou autoligávies, etc., têm apenas
um objetivo primordial que se trata de expressar a nossa
ideia de construção de uma oclusão, que apenas é possível
movimentando os dentes nas mais variados direções. Essa
ideia ou projeto deverá então ser alicerçada com base num
diagnóstico exemplar. Portanto, o elemento primordial e es-
sencial a um tratamento de eleição chama-se diagnóstico.
Já os elementos acessórios, os veículos de expressão, serão
então os mais variados sistemas de aparelhos existentes no
mercado.
E onde entra, então, a nossa estratégia para o sucesso?
Basta juntar na reflexão as variáveis serviço, tempo, confor-
to, estética, marketing, comunicação, ética, lucro financeiro,
higiene, bem-estar, previsibilidade,...
Mãos à obra! t
4 SPODF
email exchanges, where hundreds of colleagues, mostly
North Americans, set out their ideas, criticisms, sugges-
tions and comments. These discussions were usually quite
tough but at the same time very interesting. I was still ta-
king the first steps in orthodontics, and thirsty for informa-
tion, I kept reading all those emails for hours.
I remember that the theme: "the use of articulators for
diagnosis in centric relation versus non-use of articula-
tors" generated at the time, the greatest controversy over
several months, where the most diverse opinions were su-
pported either with greater scientific contribution, or just
clinical.
There was still this discussion to the point when the theme
"orthodontics with aligners - Invisalign system" appears for
the first time. It was the first investment of this technique
to the orthodontic panorama of the time. As you can imagi-
ne, it exposed the moods and generated insults and anno-
yances.
A few years have gone by and here we are again wielding
arguments about the benefits of using aligners, brackets, or
any other orthodontic device.
Let me suggest to you the following:
- begin by considering that aligners or conventional, lingual
or even self-ligating brackets, etc., have only one primary
objective that is to express our idea of constructing
​​ an oc-
clusion, which is only possible by moving the teeth in the
most varied directions. This idea or project must then be
based on an exemplary diagnosis. Therefore, the primary
and essential element to a treatment of choice is called, of
course, diagnosis. The accessory elements, the vehicles of
expression, will then be the most varied systems of applian-
ces on the market.
And where, then, does our strategy for success come?
Just join in the reflection the variables service, time, com-
fort, aesthetics, marketing, communication, ethics, finan-
cial profit, hygiene, well-being, predictability, ...
Get to work now! t
 R E V I S TA C L Í N I C A D E
ORTODONTIA
número 4 - abril 2019
EDITORIAL 03
OPINIÃO 06
Sociedade Portuguesa de Ortodontia Fixa
(ou será Removível?)
Portuguese Society of Fixed Orthodontics
(or will it be Removable?)
CONTROVÉRSIAS 08
E agora o que é que eu faço?
And now what can I do?,
ENTREVISTA 14
Tom Pitts - Médico Dentista
VISTO DE FORA 20
Quanto mais conhecemos, mais amamos!
The more we know, the more we love!
ENSINO 24
A SPODF e o ensino Pós-Graduado em Ortodontia
SPODF and post-graduate teaching in Orthodontics
ARTIGOS CLÍNICOS Conselho Editorial Científico: Prof. Doutor Eugénio Martins;
27 Tratamento combinado Orto-Perio de uma
recessão gengival – Caso clínico
Combined ortho-perio treatment for a gingival
recession – a clinical case
35 O impacto da Cirurgia Ortognática na Síndrome
da Apneia Obstrutiva do sono: a propósito de um
caso clínico
The effect of Orthognathic surgery on obstructive
sleep apnea syndrome: case report
44 Má oclusão Classe II num paciente adulto
resolvido com sistema Invisalign® usando o protocolo
de distalização sequencial; do planeamento digital à
DA SPODF
evidência clínica – a propósito de um caso clinico
Class II malocclusion in an adult patient solved with
Invisalign® system using the sequenced distalization
protocol; from digital planning to clinical evidence -
about a clinical case
54 Tratamento não cirúrgico em paciente adulta com
mordida cuzada anterior e posterior unilateral, com
recurso a duas técnicas terapêuticas - a propósito de
um caso clínico
Nonsurgical treatment of en adult patient with anterior
and posterior unilateral crossibite, with the use of two
terapeutic techniques
64 Sistema Invisalign® e Diagnóstico Digital do
Sorriso passo-a-passo: caso clínico
Invisalign® System and Step-by-Step Digital Smile
Diagnosis: case report
R E V I S TA C L Í N I C A D E O R T O D O N T I A D A
S P O D F - número 4. abril 2019
Diretor e Editor Chefe: Dr. João Cerejeira
Sub-diretor: Prof. Doutor Saúl Castro
Editores Adjuntos: Dr. João Cavaleiro, Dra. Helena Maltez
Rodrigues, Dra. Andreia Fontes
Prof. Doutor Pedro Mariano Pereira; Prof. Doutor Francisco Vale;
Prof. Doutor Luís Jardim; Dr. Adriano Figueiredo; Prof. Doutora
Cláudia Barbosa; Dr. Jorge André Cardoso; Prof. Doutora Ana
Cristina Santos; Prof. Doutora Eunice Carrilho; Prof. Doutora
Maria João Rodrigues; Prof. Doutor José Pedro Figueiredo; Prof.
Doutora Maria Cristina Figueiredo; Prof. Doutor Paulo Monteiro;
Dra. Cátia Gonçalves; Prof. Doutor Armandino Alves; Prof. Doutor
Afonso Pinhão Ferreira; Prof. Doutor Carlos Silva; Prof. Doutora
Ana Delgado; Prof. Doutor Luís Pedro Ferreira; Dr. Américo Ferraz;
Prof. Doutor Hélder Nunes Costa; Prof. Doutora Sónia Alves, Prof.
Doutor Jorge Dias Lopes
Créditos capa: Alexandra Gonçalves
Propriedade: Sociedade Portuguesa de Ortopedia Dento-Facial;
Largo da Maternidade Júlio Dinis, 11-14; 4050-369 Porto
Design gráfico e paginação: Teresa Rodrigues
Edição gráfica:
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SPODF 5
OPINIÃO

Sociedade Portuguesa de Ortodontia

Fixa (ou será Removível?)

Portuguese Society of Fixed

Orthodontics (or will it be Removable?)
Américo Ferraz Presidente da SPODF

Uma Sociedade Científica pode ser definida como A scientific society can be defined as a voluntary
uma associação voluntária de especialistas em association of experts in the field of evaluation and
determinada área e com interesses comuns with common interests

A Academia de Platão, que foi funda-
da em 387 a.c. pode ser considerada o
protótipo da primeira Sociedade Cien-
tífica existente e desde então muita
coisa mudou, mas a ideia fundamental
permanece atual.
Quando em 1986, há 33 anos, seis cole-
gas fundaram a Sociedade Portuguesa
de Ortopedia Dento-Facial (SPODF) o
objetivo, tal como o artigo 1º dos estatu-
tos refere, foi “promover e apoiar ativi-
dades ligadas ao estudo, investigação e
desenvolvimento da ortodontia”.
Tendo em conta os recursos que ao
longo do tempo estiveram disponíveis,
The Academy of Platão, which was
founded in 387 BC can be built the first
prototype of today.
When 33 colleagues founded the
Portuguese Society of Dento-Facial
Orthopedics (SPODF) in 1986, 33 years
ago, the first, as well as Article 1 of the
reference statutes, was "to promote
and accompany research in the study,
research and development of ortho-
dontics. "
SPODF must be fully used for SPODF
installation. An annual scientific ses-
sion is held annually, attended by the
most renowned international and

6 SPODF
a SPODF tem cumprido em pleno o propósito para o qual foi
criada. Anualmente é organizada uma reunião científica, na
qual têm participado os mais reputados oradores interna-
cionais e nacionais. Para lá da atualização do conhecimento
científicos as reuniões são uma oportunidade de encontro
de todos os participantes: colegas, indústria e outros servi-
ços ligados à especialidade. Além do congresso anual, têm
sido organizados cursos sobre temas específicos, bem como
a edição de livros e boletins e, claro está, a publicação de pelo
menos um número anual da revista Ortodontia.
A SPODF tem atualmente um protocolo de cooperação
com a Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina
Dentária (SPEMD), protocolo esse que tem permitido à
SPODF, entre outras vantagens, participar no congresso da
SPEMD como entidade organizadora do tema Ortodontia, e
ainda usufruir da publicação das conferências e comunica-
ções da sua Reunião Científica Anual num número especial
da revista da SPEMD. Esta publicação é muito importante
do ponto de vista científico e académico, pois trata-se da úni-
ca revista portuguesa da nossa área com indexação e, como
tal, com impacto, não só a nível nacional, mas também in-
ternacional.
A World Federation of Orthodontics congrega as socieda-
des científicas mundiais e a FEO (European Federation of
Orthodontics) as europeias. A SPODF é membro ativo de
ambas as organizações pertencendo também à EFOSA (Eu-
ropean Federation of Orthodontic Specialists Associations).
Em resumo, a SPODF possui hoje uma organização que se
tem vindo a construir e a consolidar ao longo tempo, sempre
com a preocupação em dignificar a especialidade e de uni-
ficar a contribuição dos diversos grupos e tendências que,
vão naturalmente surgindo em consequência do desenvol-
vimento científico e tecnológico.
Recuamos por momentos a 1986. Estamos no final dos anos
oitenta, momento em que a ortodontia fixa nacional estava
a dar os primeiros passos (é verdade foi apenas há 30 anos).
Nessa altura, os colegas que a praticavam eram ainda um
grupo muito restrito. O que teria sido se nessa época, esse
mesmo grupo tivesse tido uma visão egocêntrica e fundado
uma Sociedade Portuguesa de Ortodontia Fixa? Será que o
presente seria o mesmo? Certamente que não! t
national speakers. Besides, updating scientific knowledge
such as meetings are an opportunity for all participants to
meet: colleagues, companies and other services linked to
the specialty. Also, the annual edition has organized cour-
ses on specific topics, version of books and newsletters and
of course, the publication of a yearly issue of the journal
Orthodontics.
SPODF has a cooperation protocol with the Portuguese
Society of Stomatology and Dental Medicine (SPEMD).
This protocol, also called "SPODF", "among other advanta-
ges, participates in the process of SPEMD", "As the organi-
zer of the theme", "Orthodontics", "And also", SPEMD con-
ferences and communications. This study is critical to the
scientific and scholarly view, but it is also national, but also
international.
World Federation of Orthodontics congregates as world
scientific societies and FEO (European Federation of
Orthodontics) as policies. A SPODF is a member of both
associations and also of EFOSA (European Federation of
Associations of Orthodontic Specialists).
In summary, SPODF has an organization that has been
strengthened and consolidated over time, always having a
history of specialization and disembedding to groups and
trends, which occurred naturally, consequently the scienti-
fic and technological development.
At the end of the eighties fixed orthodontics was in its first
stages 30 years ago, and so the colleagues who practiced
it were a very restricted group. What is a person who has
an overview and founded a Portuguese Society of Fixed
Orthodontics, the present would it be the same?
Certainly not! t
SPODF 7
CONTROVÉRSIAS

E agora o que é que eu faço?

And now what can I do?

Pedro Mariano Pereira Médico Dentista. Professor Universitário

É notável a evolução que a Ortodontia tem sofrido Over the last three decades, the evolution of
ao longo das últimas três décadas. Provavelmente, Orthodontics is remarkable. It is probably after the
a seguir à introdução da adesão, é nos últimos anos introduction of bonding in orthodontics that a greater
que uma maior revolução se tem sentido revolution has occurred

A introdução de elementos de anco- The introduction of the temporary

ragem temporária, de ligas metálicas
com propriedades extraordinárias, de
técnicas facilitadoras do movimen-
to ortodôntico, de sistemas estéticos
como a técnica lingual e a introdução e
evolução dos alinhadores, já represen-
tariam, por si só, passos importantes
para a evolução da ortodontia.
Mas também no diagnóstico foram da-
dos passos importantes. A revolução
informática e tecnológica que se ve-
rificou nos últimos 30 anos não se es-
queceu da Ortodontia. Variadíssimos
anchorage devices, the alloys with ex-
traordinary properties, the orthodon-
tic facilitating tooth movement tech-
niques, the aesthetic systems like the
lingual technique and the introduc-
tion and evolution of aligners, would
already constitute per se important
steps for the evolution of orthodontics.
But significant steps have also been ta-
ken in diagnosis. The information and
technological revolution that occurred
over the last 30 years did not forget
Orthodontics. A number of softwares

8 SPODF
softwares foram criados e desenvolvidos para tornar o diag-
nóstico facilitado e mais rigoroso, e a introdução de meios
de diagnóstico complementares como a tomografia de fei-
xe cónico, que tornaram o diagnóstico 3D mais acessível,
estão a ter e terão certamente um importante impacto na
Ortodontia.
A par disto, todo o acesso ao conhecimento e à informação
está à distância de um clique. Não posso deixar de me re-
cordar dos meus tempos de estudante de medicina dentária,
em que o acesso ao conhecimento se limitava a bibliotecas
(em que algumas delas, as publicações da área da ortodontia
não ultrapassavam a dezena), à partilha de conhecimento
dos nossos professores e à possível aquisição de alguns livros
extremamente dispendiosos, principalmente para um estu-
dante ou recém-licenciado. Hoje, em casa, no consultório
ou mesmo em férias, temos acesso a inúmeras publicações
científicas periódicas, a livros digitais integrais, a variadíssi-
mas bases de dados, a vídeos, a aulas partilhadas, a tutoriais,
à partilha de conhecimento pelas redes sociais…, é notável!
Mas o ensino da ortodontia a nível mundial também sofreu
uma considerável evolução, não só pelos meios que temos hoje
disponíveis, mas também por toda a regulamentação e uni-
formização que se verificou nos últimos anos. Em Portugal,
a formação pós-graduada que dá acesso à especialidade já
está consolidada em cinco departamentos universitários, o
que permite uma regular titularização de Especialistas.
Para o mais desatento, toda esta evolução pode levar a pen-
sar que tudo está bem na Ortodontia. Na realidade, toda esta
evolução nem sempre está a ter um impacto positivo na qua-
lidade do tratamento ortodôntico. Na realidade o que sinto é
que a evolução poderá estar a ter um efeito perverso.
Cada vez mais sou confrontado com pacientes que me pro-
curam com tratamentos ortodônticos já iniciados, e subita-
mente deparo-me perante um dilema…E agora o que é que
eu faço?
São casos em tratamento, para os quais foram tomadas deci-
sões comprometedoras que inviabilizam qualquer final com
sucesso. São casos que se arrastam temporalmente, alguns
were created and developed to make diagnosis easier and
more accurate, and the introduction of complementary
diagnostic procedures like the cone beam computed tomo-
graphy, which made 3D diagnosis more accessible, are al-
ready having, and will certainly have an important impact
on Orthodontics.
In addition, all access to knowledge and information is just
a click away. I remember my dental student years, when ac-
cess to knowledge was limited to libraries (in some of them,
orthodontic publications did not exceed a dozen), sharing
of our professors’ knowledge and the acquisition of some
books, extremely expensive, not easily affordable to a stu-
dent or a new-graduate. Today, at home, in the office or on
holiday, we can access many scientific periodicals, full-text
digital books, countless databases, videos, webcasts, tuto-
rials, knowledge sharing through social networks …, it is
remarkable!
Likewise, teaching orthodontics has undergone a signifi-
cant evolution worldwide, not only as far as the means at
our disposal are concerned but also regarding all the regu-
lation and standardisation implemented in the last years.
In Portugal, the postgraduate training that gives access to
a specialty is already consolidated in five university depart-
ments, which allows a regular title of Specialists.
Those more unaware, may think that due to this evolution,
all is well in Orthodontics. In fact, not always is this evolu-
tion having a positive impact on the quality of the orthodon-
tic treatment. In fact, I actually feel it is having a perverse
effect.
I am often confronted with patients coming to my practice
already undergoing orthodontic treatment and I find myself
before a dilemma… And now what can I do?
These are cases where compromising decisions were taken,
preventing any successful outcome. They are cases dragged
out too long, some in treatment for over 10 years. They are
cases in which completely inadequate extractions were per-
formed. They are cases in which compromising and irratio-
nal mechanics were used … In short, they are cases which,
SPODF 9
com mais de dez anos de tratamento. São casos em que fo-
ram feitas extrações completamente desajustadas. São ca-
sos em que foram usadas mecânicas comprometedoras e
irracionais… Enfim, são casos que por maior que seja o co-
nhecimento científico, o engenho e a arte do Ortodontista
nunca poderão ter um final satisfatório.
Há que refletir! O que é que está a desvirtuar esta aparente
evolução?
As causas são certamente múltiplas. A desinformação
da população, as exigências do mercado, questões finan-
ceiras, questões geracionais e comportamentais, questões
éticas, défice de formação, serão provavelmente algumas
das causas.
As alterações socioeconómicas da população portuguesa
tornaram, nos últimos anos, o acesso ao tratamento orto-
dôntico facilitado. Este é, sem dúvida, um aspeto positivo e
alentador. O que parece não existir é capacidade para a esco-
lha do clínico. É do senso comum que perante um problema
cardíaco devemos procurar o Cardiologista, que perante um
problema dermatológico devemos procurar o Dermatolo-
gista, que perante um problema articular devemos procu-
rar o Ortopedista… O que a população geral desconhece é
a existência do Especialista em Ortodontia e que o Médico
Dentista generalista, na sua formação pré-graduada, não foi
habilitado de competências para a terapêutica ortodôntica.
Como se não bastasse, a população geral é facilmente expos-
ta a desinformação e campanhas de marketing, difundidas
principalmente pela internet, onde a desonestidade intelec-
tual é assustadora. A perceção que tenho é que, mesmo pe-
rante o descontentamento do desenrolar de um tratamento,
ou pelo investimento já feito ou por falta de espírito crítico
ou por comodidade, os pacientes raramente procuram alter-
nativas.
Como referido anteriormente, o acesso ao conhecimento
está facilitado. Mas esse conhecimento difundido por vezes
de uma forma descontrolada, se for absorvido sem ser fil-
trado e com ausência de espírito crítico, pode ser extrema-
mente danoso. Igualmente perigoso é a oferta de formação
10 SPODF
however good the Orthodontist’s scientific knowledge, skills
and art may be, will never have a satisfactory outcome.
One needs to think! What is distorting this apparent evolu-
tion?
There are certainly multiple causes. Misinformation of the
population, market demands, financial issues, generational
and behavioural issues, ethical questions, lack of appropria-
te training are likely to be some of the causes.
The socio-economic changes of the Portuguese population
have made access to orthodontic treatment easier, which is,
no doubt, a positive and encouraging aspect. What doesn’t
seem to exist, is the capacity to choose the clinician. It is
common understanding that a heart condition requires
us to see a Cardiologist, a skin disorder requires us to see a
Dermatologist, a joint problem needs an Orthopedist…
What the general population ignores, is the existence of a
Specialist in Orthodontics and that the general dentist, du-
ring his pre-graduate training, was not equipped with skills
for the orthodontic therapy. Moreover, the general popula-
tion is easily exposed to inaccurate information and marke-
ting campaigns, mainly spread through the internet, where
intellectual dishonesty is frightening. My perception is that
even when feeling discontent with the way the treatment
is evolving, either because the investment has already been
made or due to lack of critical attitude, or out of convenien-
ce, patients seldom look for alternatives.
As mentioned above, access to knowledge has become ea-
sier, but that knowledge, sometimes spread in an uncon-
trolled way, can be very harmful if it is absorbed without
being filtered or without a critical attitude. Harmful is also
the offer of modular postgraduate training programmes.
These courses have flooded our market, most of them with
a low scientific level, driven by economic interests of some
commercial trademarks or economic groups, or just to sa-
tisfy the ego of some of our peers with training ambitions.
In my opinion, training should be offered by universities
and scientific societies, so as not to be subject, as much as
possible, to these interests. Most of these modular courses
pós-graduada em formato modular. Estes cursos que inva-
diram o nosso mercado têm, na sua maioria, um baixo ní-
vel científico, sendo movidos por interesses económicos de
algumas marcas comerciais ou de grupos económicos, ou
mesmo para satisfazer o ego de alguns colegas com ambi-
ções formativas. A meu ver, para que a formação seja o mais
isenta possível de interesses, ela deve estar a cargo das uni-
versidades e das sociedades científicas. A maior parte des-
tes cursos modulares fazem transparecer que determinadas
técnicas ou sistemas tornam a ortodontia fácil e acessível.
“QUANTO MAIOR O CONHECIMENTO,
MENOR O EGO, QUANTO MAIOR O
EGO, MENOR O CONHECIMENTO”,
ALBERT EINSTEIN
A par disso, incentivam a imediata colocação de aparelhos,
não privilegiando aspetos fundamentais como o diagnóstico
e a biomecânica. Estas duas vertentes da formação em or-
todontia, consideradas fundamentais, exigem tempo, o que
não é compatível com este tipo de formação modular.
É louvável o apetite que os recém-licenciados por norma
têm pelo conhecimento e por evoluírem profissionalmente.
Os primeiros passos profissionais são sempre acompanha-
dos de muita insegurança, o que naturalmente leva a uma
procura rápida de conhecimento. Este é um processo nor-
mal por que todos passamos. Também normal é rapidamen-
te cairmos no excesso de confiança. A juventude por si só
está atestada de muita confiança e de muitas certezas. Tal
como Charles Darwin afirmou “A ignorância frequente-
mente dá-nos mais confiança do que o conhecimento”. Se
não soubermos refrear esta sensação de muito saber, rapida-
mente podemos cair em abordagens que poderão ser extre-
mamente danosas para os nossos pacientes. Mas a sensação
de muito saber não é exclusiva da juventude. Ao longo da
nossa vida profissional deveríamos ter sempre presente al-
gumas frases sábias: “Quanto maior o conhecimento, menor
convey the idea that certain techniques or systems make or-
thodontics easy and accessible. In addition, they encourage
the immediate placement of appliances, overlooking funda-
mental aspects like diagnosis and biomechanics. These two
aspects of orthodontic training, considered fundamental,
require time, which is not compatible with this type of mo-
dular training scheme.
It is commendable that new-graduates, as a rule, have an
appetite for knowledge and professional development. The
first professional steps are always associated with great in-
MORE KNOWLEDGE LESS EGO, LESS
KNOWLEDGE MORE EGO”,
ALBERT EINSTEIN
security, naturally leading to a quick search for knowledge,
which is a process we all go through. It is also normal that
we become over-confident. Youth is traditionally full of sel-
f-confidence and many certainties. As Charles Darwin said,
“Ignorance more frequently begets confidence than does
knowledge”. If we can’t restrain this feeling of knowing
much, we may risk adopting approaches that can be ex-
tremely harmful to our patients. The feeling of possessing
much knowledge is not, however, unique to youth. During
our working life we should always keep in mind some wise
sayings: “More knowledge less ego, less knowledge more
ego”, Albert Einstein; or “Wise is he who knows the limits
of his own ignorance”, Socrates.
The context of dentistry in Portugal is unfortunately an
incentive for some malpractice. In three decades, we have
gone from a shortage of dentists to an extremely deman-
ding market where the possibility to practice is a challenge
not always easy to achieve. Unemployment in dentistry is a
reality and precariousness is alarmingly spreading, a sce-
nario that results in a dangerous pressure for the dentist.
Great part of the market is controlled by dental clinic chains
and by healthcare economic groups, managed with exclusi-
SPODF 11
o ego, quanto maior o ego, menor o conhecimento”, Albert ve profit-seeking purposes, offering services in the various
Einstein; ou “Sábio é aquele que conhece os limites da sua specialties of dentistry, with Orthodontics being one of the
própria ignorância”, Sócrates. most appealing. Many of our colleagues, starting orthodon-
O contexto da medicina dentária em Portugal é também ele tics, are recruited supposedly as orthodontists, often to lead
um incentivo para algumas más práticas. Em três décadas our specialty in those clinics. At first sight, it is an excel-
passámos de uma situação de défice de Médicos Dentistas lent opportunity to work and practice in an area they aspire.
para um mercado extremamente exigente onde a possibi- The problem is that, despite not having the capacity to solve
lidade de exercer é um desafio nem sempre alcançável. O some cases, namely the most complex ones, unconsciously
desemprego em medicina dentária é uma realidade e a pre- or consciously, they are under pressure to act as not to loose
cariedade difunde-se de uma forma assustadora. Esta con- their job. This kind of attitude, however, cannot be blamed
juntura gera uma perigosa pressão sobre o Médico Dentista. exclusively and take responsibility away from the dentist.
Grande parte do mercado é controlado por cadeias de clí- There is, obviously, a blatant crisis of values. The dentist
nicas e por grupos económicos da área da saúde, geridos should have the dignity, the ethics and the deontology to re-
de uma forma exclusivamente economicista, que tentam fer a patient whenever he has doubts about whether he can
prestar serviços nas várias áreas da medicina dentária. A provide the best treatment. Is it worth compromising the
Ortodontia é uma das mais apetecíveis. Muitos colegas que quality of life, the function and aesthetics of a patient, many
se estão a iniciar na área da Ortodontia são contratados su- times irreversibly, just for a few meager fees?
postamente como ortodontistas, muitas vezes para liderar I feel tempted to end questioning whether there is a bright
a nossa especialidade nessas clínicas. Aparentemente, pa- future for orthodontics. Not wishing to be catastrophist I´d
rece ser uma excelente oportunidade para poderem traba- like to challenge my colleagues to think about what future
lhar e exercer numa área que ambicionam. O problema é we wish for Orthodontics. t
que, apesar de não terem capacidade para resolver alguns
casos, principalmente os mais complexos, inconsciente ou
conscientemente são pressionados a neles intervirem, sob
o risco de não conseguirem manter o emprego. Esta forma
de atuar, porém, não pode responsabilizar exclusivamente o
mercado e desresponsabilizar o Médico Dentista. Existe, ob-
viamente, uma gritante crise de valores. O Médico Dentista
deve ter a dignidade, a ética e a deontologia para encami-
nhar um paciente sempre que tiver dúvidas sobre se lhe
pode prestar o melhor cuidado de saúde. Será que vale a
pena comprometer a qualidade de vida, a função e a estética
de um paciente, muitas das vezes de uma forma irreversível,
por uns míseros honorários.
Sinto-me tentado a terminar questionando se há algum
futuro promissor para a ortodontia. Mas não querendo ser
catastrofista limito-me a desafiar os colegas para refletirem
sobre que futuro queremos para a Ortodontia. t

12 SPODF
ENTREVISTA

Tom Pitts

Certificado de Ortodontia da Universidade de Washington, 1970;
Professor Associado de Ortodontia da Universidade do Pacífico
1998-2017; Consultor de Gestão Clínica e Gestão Prática -
Pitts & Company; Membro ativo da Associação Americana de
Ortodontistas, da Pacific Coast Society of Orthodontists, da
American Dental Association, da Nevada State Dental Association,
da Northern Nevada Dental Society e do Progressive Study Group;
Autor de várias publicações e conferências; Prática clinica: Reno,
Nevada e McMinnville, Oregon.
Certificate of Orthodontics from the University of Washington,
1970; Associate Clinical Professor of Orthodontics - University of
Pacific 1998-2017; Clinical Management & Practice Management
Consultant – Pitts & Company; Active member of the American
Association of Orthodontists,  the Pacific Coast Society of
Orthodontists, the American Dental Association, the Nevada State
Dental Association, the Northern Nevada Dental Society and
the Progressive Study Group; Author of several publications and
conferences; Professional Practice: Reno, Nevada and McMinnville,
Oregon.

1. A maioria dos nossos leitores são or-
todontistas clínicos e ocasionalmente
deparam-se com pacientes que refe-
rem sons articulares que tiveram iní-
cio no decurso do tratamento. Consi-
dera que os deslocamentos dos discos
das ATMs são resultados da mecano-
terapia ortodôntica? Existem parâme-
tros a a seguir pelo ortodontista duran-
te o tratamento que possam reduzir a
possibilidade de desenvolver DTM no
futuro?
A minha experiência e estudo levam-
-me a concluir que os sons articulares
1. Most of our readers are clinical or-
thodontists and occasionally they
come across patients complaining of
joint sounds that had its onset in the
course of treatment. Do you think that
TMJ disc displacements are results of
the orthodontic mechanotherapy? Are
there parameters to be followed by the
orthodontist during treatment  that
may reduce the chances of developing
TMD in the future?
My experience and study lead me to
conclude that Joint sounds are affec-
ted on an underlying level by ortho-

14 SPODF
são afetados a um nível subjacente pelo tratamento ortodônti-
co. Estou convicto que o apertamento é a principal força impli-
cada nos deslocamentos do disco. Também pode haver distali-
zação dos côndilos por falta de suporte posterior. A Injeção de
neuro-moduladores nos masséteres é muito útil em pacientes
apertadores e braquifaciais. Dito isto, quanto melhor a oclusão
e função, melhor a função articular. Então, na minha opinião,
quanto melhor a oclusão resultante do tratamento ortodônti-
co, melhor será a saúde da articulação do paciente no futuro.
Um fator crítico, que tenho notado, é evitar contacto nos den-
tes anteriores quando ocluem. A chave para mim tem sido
escutar cuidadosamente com um estetoscópio as articulações
antes do tratamento. Barulhos sub-clínicos podem ser ouvi-
dos e discutidos com o paciente. Digo aos pacientes que esse
estalido geralmente agrava à medida que envelhece e o aper-
tamento continua. Eu trabalho com os pacientes para não dor-
mirem sobre a mandíbula durante o sono, pois isso causa um
aperto assimétrico que é lesivo para as articulações.
2. Qual o seu protocolo de contenção? Existem situações em
que usa uma contenção “ad eternum”?
O meu protocolo de contenção advém da minha crença de
que nada na dentição humana é verdadeiramente estável.
Isso tem sido bem pesquisado. Portanto, uso a contenção lin-
gual fixa superior e inferior e aparelhos do tipo Essix à noi-
te. Acredito em contenção noturna para a vida. Se a conten-
ção fixa superior ficar solta, removo-a. Eu observei que, se o
resultado ortodôntico é medíocre, os pacientes geralmente
param de usar os aparelhos após alguns anos. Se o resulta-
do ortodôntico for excelente, os pacientes geralmente conti-
nuarão usando-os à noite, para manter a estética.
3. Como define um sorriso perfeito, ou quais são as principais
características que um sorriso deve ter para ser perfeito?
A minha definição de um sorriso incrível envolve várias ca-
racterísticas, incluindo:
A. Exposição vertical dos iIncisivos (gosto de exposição
dontic treatment. I strongly feel that clenching is the main
force behind disc displacements. You can also have lack of
posterior support which distalizes the condyles. Injecting
masseters with neuro modulators is very helpful on clen-
chers and brachyfacial patients. That being said, the better
the occlusion and function the better I see the joint func-
tion. So, in my opinion, the better the orthodontic resulting
occlusion, the better health of the joint in the future for the
patient. One critical factor, that I have noticed, is to avoid
too much contact for the anterior teeth as they occlude. The
key for me has been to listen carefully with a stethoscope
to the joints prior to treatment. Sub clinical noises can be
heard and addressed with the patient. I tell the patients
that this clicking usually exacerbates as the patient gets ol-
der and clenching continues. I work with patients to not
sleep on mandible as it makes for asymmetrical clenching
which is hard on the joints
2. What is your retention protocol?  Are there any situa-
tions you use ad eternum retention ?
My retention protocol stems from my belief that nothing in
the human dentition is truly stable. This has been nicely
researched. I therefore use upper and Lower fixed lingual
retention and Essix type retainers at night. I believe in life
time retention at night. If the upper fixed becomes loose,
I will remove it. I’ve noticed, that If the orthodontic result
is mediocre, patients usually stop wearing retainers after a
couple of years. If the orthodontic result is “Wow Worthy”-
-the patients will generally keep wearing them at night to
maintain the esthetics.
3. How do you define a perfect smile, or, what are the main
characteristics that a smile should have to be perfect?
My definition of an awesome smile involves several charac-
teristics, including:
A. Vertical Incisal Display (I like full incisal display and 1+
mm of gingival display on full smile).
SPODF 15
complete dos incisivos e +1 mm de exposição gingival num
sorriso completo)
B. Arco do sorriso (bordos incisais dos incisivos superiores
acompanham a curva do lábio inferior)
C. Inclinação dos incisivos superiors verticalizada. (Superfí-
cie labial perpendicular ao FH) = sem proinclinação.
D. Sorriso amplo de 12 dentes, numa forma de arcada esté-
tico.
E. Dentição completa, mantendo o lábio superior, com sela-
mento labial sem tensões.
F. Mento cutâneo proporcional e agradável .
G. Linha média superior centrada com o filtrum
H. Plano incisal simétrico e equilibrado
I. Linha de sorriso em harmonia com bordos incisais.
J. Forma e cor dos dentes anteriores proporcionais e bri-
lhantes. (Micro estética)
K. Adequada exposição e curvatura do vermelhão do lábio.
Eu posso obter rapidamente a melhor estética com apare-
lhos fixos auto-ligáveis passivos(ALP), nomeadamente o
Pitts 21.
QUANTO MELHOR A OCLUSÃO
RESULTANTE DO TRATAMENTO
ORTODÔNTICO, MELHOR SERÁ
A SAÚDE DA ARTICULAÇÃO NO
FUTURO PARA O PACIENTE
4. Na sua opinião, quais são os novos desafios da ortodontia?
Desafios;
A. Aquisição corporativa de clinicas com problemas de qua-
lidade.
16 SPODF
B. Smile Arc (Incisal edges of Upper incisors curving to
match lower lip)
C. Vertical inclination of Upper Incisors being upright. (La-
bial surface perpendicular to FH)=anti-Flaring.
D. Wide 12 tooth smile in an esthetic arch shape.
E. Full dentition, keeping the upper lip full, with competent,
unstrained lip closure.
F. Nice proportional soft tissue chin
G. Upper midline at the middle of filtrum
H. Symmetrical and balanced incisal plane
I. Soft tissue smile line in harmony with incisal edges
J. Shape and color of the anterior teeth being very propor-
tional and bright. (Micro esthetics)
K. Adequate vermillion display and curl.
I can get the best esthetics quickly with fixed PSL applian-
ces. Namely Pitts 21
THE BETTER THE ORTHODONTIC
RESULTING OCCLUSION, THE BETTER
HEALTH OF THE JOINT IN THE
FUTURE FOR THE PATIENT
4. In your opinion, which are the new challenges of ortho-
dontics?
Challenges;
A. Corporate takeover of practices with quality issues.
B. Mainstream orthodontists remaining in their comfort
zone and not achieving extraordinary esthetics. Actually,
worsening esthetics in many cases.
C. Aligner explosion, with many not achieving extraordi-
nary esthetics and occlusion.
B. Ortodontistas tradicionais permanecem na sua zona de
conforto e não alcançam uma estética de excelência. Na ver-
dade, pioram a estética em muitos casos.
C. Explosão dos alinhadores, com muitos não alcançando
uma estética e oclusão de excelência.
D. Médicos dentistas generalistas utilizando alinhadores e
não alcançando uma estética e oclusão de excelência.
E. Ortodontia vista como uma mercadoria e surgindo nos
centros comerciais - diretamente para o consumidor.
F. Aparelhos fixos sob ataque de propagandas.
5. No seu protocolo de posicionamento do “smile arc protec-
tion” (SAP), os brackets do incisivo superior são geralmente
colocados mais gengivalmente do que os brackets do cani-
no. Como esse protocolo afeta o torque dos incisivos e quais
são as mudanças necessárias para controlá-lo?
Com o protocolo SAP, fazendo a colagem um pouco mais
gengival nos incisivos superiores é mandatório que o orto-
dontista coloque esses brackets de forma a garantir que a
área incisal da base dos bracket esteja totalmente adaptada.
Desta forma, os brackets não estão cimentados na tangen-
te. Segundo a minha experiência clínica há uma redução
do torque da raiz lingual em alguns graus. Isto é desejável
quando se trata de casos de não-extração e controlável quan-
do se retrai o bloco superior com o sistema Pitts 21 com um
fio de tamanho 20x20. Outra vantagem dessa colocação do
bracket gengival é o fator de controle, com o sulco mais pró-
ximo do centro de resistência do dente. Eu tenho muitos ca-
sos acabados evidenciando grande controle.
6. Poderia referir quais são os erros mais comuns encon-
trados no protocolo de cimentação dos brackets? Pode dar
alguma dica sobre como corrigi-los?
Os erros mais comuns nos protocolos de cimentação de
brackets:
A. Condicionamento não adequada - faço 30 segundos.
D. Primary Care Dentists doing aligners and not achieving
extraordinary esthetics and occlusion.
E. Orthodontics being viewed as a commodity and popping
up in shopping centers-direct to the consumer.
F. Fixed appliances under assault by advertisements.
5. In your smile arc protection (SAP) positioning protocol,
the upper incisor brackets are generally placed more gingi-
vally than the canine brackets. How does this protocol af-
fect the incisors torque and which changes are needed to
control it?
With SAP bracketing, being a bit more gingival on the
upper anteriors, it’s mandatory that the orthodontist pla-
ces these brackets in such a way to make sure the brackets
are fully seated on the incisal edge of the pad. This way
the brackets are not seated on the tangent. My clinical ex-
perience is that it reduces the lingual root torque by a few
degrees. This is desirable when treating non-extraction
and controllable when retracting upper anteriors with
the new tight tolerances of Pitts 21 with a 20x20 wire size.
Another advantage of this gingival bracket placement, is
the control factor with the slot being closer to the center
of resistance of the tooth. I have many finished cases sho-
wing great control
6. Could you tell us about which are the most common er-
rors you have found on the brackets cementation protocol?
Can you give any tips on how to correct them?
The most common errors in bracket cementation protocols:
A. Not adequate etching- I do 30 seconds.
B. Not absolutely dry surfaces.
C. Moving the bracket after the initial set of the composite.
It helps me to only place about 3-4 brackets and then cure.
D. Not removing flash. I use a mini-microbrush with a
small amount of Assure Plus to go around bracket pad after
placement and remove flash.
SPODF 17
B. Superfícies não totalmente secas.
C. Deslocamento do bracket durante posicionamento. Isso
leva-me a colocar apenas cerca de 3-4 brackets e depois po-
limerizar.
D. Não remoção do escesso. Eu uso um mini-microbrush
com uma pequena quantidade de Assure Plus para contor-
nar a base do bracket após a colocação e remoção do excesso.
E. Não adaptar o composito à base.
F. Tempo de polimerização não adequado.
G. Se eu tiver algum infiltrado após a preparação, colocarei
um primer autocondicionante no dente, porque ele é hidro-
fílico.
O MEU PROTOCOLO DE CONTENÇÃO
ADVÉM DA MINHA CRENÇA DE
QUE NADA NA DENTIÇÃO HUMANA É
VERDADEIRAMENTE ESTÁVEL
7- Qual a sua opinião sobre a enorme relevância no uso de
alinhadores na prática clínica dos ortodontistas atualmente?
Eu ainda tenho que ver o tratamento com alinhadores al-
cançar os movimentos estéticos anteriores impressionantes
que eu obtenho com o aparelho fixo, de forma muito eficien-
te. Eu ainda ensino aos ortodontistas como alcançar rapida-
mente esses resultados com aparelhos PSL fixos (Pitts 21).
Então, se eles quiserem passar para Alinhadores após 7 a
10 meses para alguns movimentos de finalização, eles têm
o principal da correção estética realizado…. Eu tenho traba-
lhado com a Ulab, uma nova empresa de tecnologia de ali-
nhamento, que possui um excelente software para alinha-
dores. Aparelhos fixos ainda são muito relevantes. Vai ser
difícil para os alinhadores alcançarem o novo tratamento
fixo estético.
18 SPODF
E. Not smashing the composite into the pad.
F. Not adequate Cure time.
G. If I get some seepage around the tissue after prep, I will
place some self-etching primer on the tooth because this is
hydrophilic.
7. What is your opinion about the enormous relevance in
the use of aligners in the clinical practice of orthodontists
these days?
I have yet to see aligner treatment achieve the Stun-
ning esthetic anterior tooth movements that I can with
fixed, very efficiently. I still teach orthodontists how to
MY RETENTION PROTOCOL
STEMS FROM MY BELIEF THAT
NOTHING IN THE HUMAN
DENTITION IS TRULY STABLE
achieve these results with fixed PSL appliances (Pitts
21), quickly. Then, if they want to go to Aligners after 7
to 10 months for some finishing movements, they have
the esthetic heavy lifting accomplished…. I’ve been
working with Ulab, a new start up align tech company,
who has a great software for in-house aligners. Fixed
appliances are still very relevant. It’s going to be hard
for Aligners to catch up to the new esthetic fixed treat-
ment.
8. Do you think that the aligners may in the future totally
replace the use of brackets?
I don’t foresee the fixed PSL appliances losing relevance if
the practitioners learn to get stunning esthetics.
8. Acha que os alinhadores podem no futuro substituir to- 9. Do you think companies that offer solutions with aligners
talmente o uso de brackets? directly to patients without the need for the supervision of
Não prevejo que os aparelhos APL fixos percam relevância an orthodontist can put the future of our profession at risk?
se os profissionais aprenderem a obter uma estética de ex- Of course!!! They are a threat, but I believe a short term
celência. one. Patients with DIY orthodontics can never achieve the
function, occlusion and aesthetics results achieved by an or-
9. Considera que as empresas que oferecem soluções com thodontist. The public will eventually realize the outcomes
alinhadores diretamente aos pacientes sem a necessidade are different and orthodontists will have more challenging
de supervisão de um ortodontista podem colocar em risco o cases to treat. t
futuro da nossa profissão?
Claro!!! Eles são uma ameaça, mas eu acredito que num
curto prazo. Pacientes com orthodontia “faça você mesmo”
nunca podem alcançar os resultados de função, oclusão e
estética obtidos por um ortodontista. O público acabará por
perceber que os resultados são diferentes e os ortodontistas
terão casos mais desafiadores para tratar. t

GUIA PARA SUBMISSÃO DE ARTIGOS d. Fotografia.

2. Textos
A revista clínica de Ortodontia (RCO) da SPODF convida à submissão de artigos, técnicas, dicas e
a. Enviados em Word;
casos clínicos relacionados com a prática de ortodontia.
b. Devem incluir um título e uma introdução sintética;
As contribuições são recebidas sob o pressuposto de que as mesmas não tenham sido nem pu-
c. Não deverão ultrapassar as 1.500 palavras;
blicadas nem que estejam em fase de revisão para publicação noutra revista. A RCO da SPODF
d. Preferencialmente em formato Arial 12pt com espaço entre linhas igual a 1,5;
considera-se no direito de limitar o número de autores incluídos num artigo a:
e. Deverão ter um estilo claro e conciso.
- 3 autores se a especialidade clínica for coincidente;
3. Imagens (fotografias e radiografias)
- 5 autores se as especialidades clínicas fores diferentes.
a.Em formato TIFF ou JPG em alta resolução;
Cada um dos autores deverá ter tido uma contribuição substancial em termos de pesquisa, de trata- b. Devem ter legendas.
mento dos pacientes incluídos ou ainda em termos de escrita do artigo. 4. Tabelas ou gráficos
a. Devem ter título;
DIREITOS DE AUTOR b. Devem ser referenciados no texto.
Cada autor deverá assinar um acordo aonde conste: 5. Referências bibliográficas (formato Vancouver)
1. A transferência de Copyright (direito de autor)
2. O descomprometimento relativamente a qualquer interesse financeiro ou profissional numa com- Nota: Os textos enviados para revisão deverão conter as imagens inseridas juntamente com o texto.
panhia, empresa, produto ou serviço mencionados no artigo. O referido acordo poderá ser descar- A qualidade e a largura das mesmas deverá permitir aos revisores analisar claramente os detalhes no
regado do website da SPODF monitor de um computador. Após a aceitação do artigo, as referidas imagens deverão ser enviadas
separadamente e individualmente.
SUBMISSÃO DE ARTIGOS Nota: Qualquer referência ou uso de material já publicado (tabelas, figuras, imagens ou citações)
A RCO da SPODF utiliza um método de revisão de artigos no qual os autores e os revisores não são deverão ser acompanhadas de autorização de publicação.
identificados uns aos outros, preservando desta forma o anonimato de ambas as partes. A RCO da
SPODF considera-se no direito de editar os artigos submetidos de forma a enquadrá-los nos requi- CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS PARA O FORMATO DICAS CLÍNICAS
sitos de espaço e formatação da revista. As Dicas clínicas são pequenos artigos que focam detalhes técnicos, particularmente úteis para o
Todos os artigos poderão ser submetidos usando a interface de submissão de artigos do website dia-a-dia clínico.
da SPODF e deverão cumprir os seguintes requisitos: As especificações para submissão são as seguintes:
1. Informação dos autores que deverá incluir (para cada um dos autores) 1. O texto não deverá exceder as 300 palavras;
a. Nome completo, nome clínico, morada, telefone e email; 2. A técnica deve ser explicada passo-a-passo e de forma simples;
b. Grau académico e instituição onde o obteve; 3. O título deverá sumarizar a técnica no menor número de palavras possível;
c. Instituição a que pertence (caso se aplique); 4. O número de autores deverá ser o menor possível (idealmente 1 só autor).

SPODF 19
VISTO DE FORA

Quanto mais conhecemos, mais

amamos!

The more we know, the more

we love!

Maria João Rodrigues Ex-presidente - EACD (European Academy of Craniomandibular Disorders). 

Regente para Portugal - ICD (International College of Dentists)

Recordo-me, com emoção, do primeiro contacto I remember, with emotion, the first close contact with
próximo com os grandes nomes da minha área de the big names in my field of ​​knowledge
saber

Aconteceu em Turim, há quase 30 The Italian Society of Orthodontics

anos: a Sociedade Italiana de Ortodon-
tia organizou um congresso anual seu,
cujo programa era preenchido com te-
mas de reabilitação oclusal/disfunções
temporomandibulares (DTM) e, nesse
arrojo de interdisciplinaridade, houve
a sensibilidade de ali juntar os cientis-
tas e clínicos mais acreditados. Sorvi
cada palavra, cada testemunho, cada
controvérsia atirada corajosamente
para a mesa pública. Uma delícia! Ain-
da não tinha lido Damásio, mas experi-
mentei, antes dessa confirmação cien-
tífica, a complexidade do que Leonardo
held its annual congress, whose pro-
gram was filled with subjetcs of oc-
clusal rehabilitation / temporoman-
dibular disorders (TMD), and in this
boldness of interdisciplinarity there
was the sensitivity of bringing toge-
ther scientists and more accredited
clinicians. I drunk every word, every
testimonial, every controversy thrown
boldly to the public table. A delight! I
had not yet read Damásio, but before
that scientific confirmation I experien-
ced the complexity of what Leonardo
Da Vinci had expressed in saying that

20 SPODF
Da Vinci tinha expressado, ao dizer que “Todo o nosso co-
nhecimento se inicia com sentimentos”.
Situemo-nos. Não havia internet nem telemóveis, mas tí-
nhamos mestres empenhados na partilha do conhecimen-
to. Experienciei esse sentimento quando pedi ajuda, sobre
um tema específico e controverso, ao Professor Jeffrey Oke-
son, que me enviou, solícito, uma série de artigos por fax; ou
quando, no caminho para o aeroporto, partilhei o táxi com o
Professor Michael Gelb, cujos ensinamentos e curiosidade
sincera sobre o trabalho que eu fazia na altura­– foi tocante.
Eu era a perplexidade em pessoa, perante a fácil, simples
e até humilde abordagem desses sábios. Tantas lições, que
trouxe de Turim, mas uma entranhou-se-me para o resto
da minha atividade clínica e pedagógica: a ortodontia e o
estudo das disfunções temporomandibulares são instru-
mentos poderosos de interajuda terapêutica, tornando-se
mutuamente indispensável o trabalho em equipa.
Nesse turbilhão de dias de entusiasmo partilhado, era im-
possível não se gerarem motivações que trazem sentido
à vida. E vidas com sentido tornam-se felizes. Todos nos
sentimos mais inteiros ao utilizarmos conscienciosamente
cada uma das nossas potencialidades.
Nunca perdi uma oportunidade de transmitir a importân-
cia desta interdisciplinaridade, de a praticar e de com ela
aprender a melhorar os serviços prestados aos doentes que
nos procuram. Por esse motivo, tomei com paixão o dever
de passar esse testemunho - o da importância da aproxi-
mação holística e do diagnóstico precoce das disfunções
temporomandibulares/ dor orofacial - a um maior número
possível de profissionais de saúde da nossa comunidade,
muito especialmente aos colegas ortodontistas.  A nossa
colaboração foi sempre harmoniosa e profícua, pois temos
a possibilidade de, em conjunto (especialista em dor oro-
facial/ortodontista),  desmascarar a patologia disfuncional
que evoluí sub-clinicamente e, assim, evitar casos de muito
sofrimento.
Felizmente verificamos, nos dias de hoje, uma maior e
crescente consciência do papel importante que estas duas
"All our knowledge begins with feelings."
There were no internet or mobile phones, but we had mas-
ters committed to share knowledge. I experienced this fee-
ling when I asked for help, on a specific and controversial
subject, to Professor Jeffrey Okeson, who sent me a series
of articles by fax; or when, on the way to the airport, I sha-
red the taxi with Professor Michael Gelb, whose teachings
and sincere curiosity about the work I was doing at the
time, was touching. I was the perplexity in person, before
the easy, simple and even humble approach of these sages.
From the lessons I brought from Turin one has entangled
me for the rest of my clinical and pedagogical activity: or-
thodontics and the study of temporomandibular dysfunc-
tions are powerful instruments of therapeutic inter-help,
making teamwork indispensable.
In this whirlwind of days of shared enthusiasm, it was im-
possible not to generate motivations that bring meaning to
life. And lives with purpose and meaning become happy.
We all feel stronger by conscientiously using each of our po-
tentialities.
I have never missed an opportunity to convey the impor-
tance of this interdisciplinarity, to practice it and to learn
how to improve the services offered to our patients. For
this reason, I took with passion the duty to pass this tes-
timonial - the importance of the holistic approach and the
early diagnosis of temporo-mandibular dysfunctions / oro-
facial pain - to a greater number of health professionals
in our community, especially to our colleagues orthodon-
tists. Our collaboration has always been harmonious and
fruitful, since we have the possibility, together (specialist
in orofacial pain / orthodontist), to unmask dysfunctional
pathology that has evolved sub-clinically and thus avoid
cases of much suffering.
Fortunately, we are now seeing a growing awareness of the
important role these two specialties play in interdiscipli-
nary treatment. Awareness was the driving force behind
the selection of subsequent actions allowing, as Damasio
argued, to create interaction and good planning. Thus, our
SPODF 21
especialidades assumem no tratamento interdisciplinar.
A tomada de consciência foi o motor da selecção das ac-
ções subsequentes, possibilitando, como advogou Damásio,
a criação da interacção  e do bom planeamento. Assim, o
nosso trabalho conjunto requer uma atitude de abertura e
interajuda de pares, com benéficas repercussões em vários
níveis a saber:
1. Na Investigação: a área de dor orofacial oferece um cam-
po vasto de questões para estudar, pois que se mantêm con-
trovérsias e limitações, no que respeita à etiologia das en-
tidades patológicas e respetivas abordagens terapêuticas.
As dificuldades para o fazer não são apenas de ordem eco-
nómica: o isolamento das variáveis, que permita encontrar
relações de causalidade, é um desafio metodológico, frente
à complexidade do sistema estomatognático. Ora, a multi-
disciplinaridade a que me refiro deve começar a montante,
ainda na fase de investigação. E é precisamente da interce-
ção com outras áreas (a genética, a neurorradiologia, a far-
macologia, a neurologia, a psiquiatria, a ortodontia) que têm
surgido as almejadas respostas. Lembro-me que o primeiro
dos dois trabalhos que tinha que apresentar, na candidatura
a membro efectivo da European Academy of Craniomandi-
bular Disorders, foi precisamente, um trabalho de investiga-
ção conjunta com a ortodontia. O qual foi escrupulosamente
analisado pelo júri e bem aceite por essa prestigiada organi-
zação científica, da qual viria, anos volvidos em tarefas vá-
rias, a ser presidente. Ou seja, esse trabalho conjunto refle-
tiu-se, internacionalmente, numa imagem positiva entre os
nossos pares e mostra que essa interdisciplinaridade existe
há muito em Portugal.
2. No diagnóstico e tratamento: a opinião do ortodontista é
fundamental para o nosso planeamento de reabilitação de
doentes com disfunção temporomandibular. Factores de or-
dem psicossocial podem tornar estes doentes mais sensíveis
à perda do equilíbrio ortopédico do sistema e a visão do or-
todontista  deve entrar na procura da almejada homeostase.
22 SPODF
joint work requires an open and peer-to-peer attitude, with
beneficial repercussions at several levels, namely:
1. In the research: the area of ​​orofacial pain offers a vast field
of questions to study, since many controversies and limita-
tions remain, with respect to the etiology of those pathologies
and their therapeutic approaches. The difficulties to do this
are not only economic-related: the isolation of the variables,
which would allow to find the causal relations, is a methodolo-
gical challenge, facing the complexity of the stomatognathic
system. The multidisciplinarity to which I am referring must
start upstream, still in the research phase. And it is precisely
from the intersection with other areas (genetics, neuroradio-
logy, pharmacology, neurology, psychiatry, orthodontics) that
the desired answers have emerged. I remember that the first
of the two papers that I had to present in the application for
full member of the European Academy of Craniomandibular
Disorders was precisely a joint research with orthodontics.
This was scrupulously analyzed by the jury and well accepted
by this prestigious scientific organization, of which I would
become President, after many years of various tasks. In other
words, this collaborative work reflected a positive image in-
ternationally among our peers and showed that this interdis-
ciplinarity has existed in Portugal for a long time.
2. In diagnosis and treatment: the orthodontist's opinion is
fundamental to our rehabilitation planning for patients with
temporomandibular dysfunction. Psycho-social factors may
make these patients more sensitive to the loss of orthopedic
balance of the system and the orthodontist's vision should be
in the search for the desired homeostasis. On the other hand,
the specialist in temporomandibular disorders / orofacial
pain becomes a valuable help to the orthodontist to clarify the
patient about signs and symptoms whose etiopathogenesis is
not related to orthodontic treatments, in contrast of the wrong
impression that could be created when the symptomatology
of a pre-existing dysfunction, of silent evolution, erupts in
full orthodontic treatment. In our team work, when dysfunc-
Por outro lado, o especialista em disfunções temporomandi-
bulares/dor orofacial (DTM/DOF) torna-se numa ajuda pre-
ciosa ao ortodontista, para esclarecer o doente sobre sinais
e sintomas cuja etiopatogenia não está, de todo, relacionada
com os tratamentos ortodônticos, ao contrário da impressão
errada que se poderia criar no doente, quando a sintoma-
tologia de uma disfunção pré-existente, de evolução silen-
ciosa, irrompe em pleno tratamento ortodôntico.  No nosso
trabalho conjunto, ao ser desmascarada patologia disfuncio-
nal que evoluía sub-clinicamente, evitam-se casos de muito
sofrimento. Quanto mais precoce e acertado for o diagnós-
tico, maior será a probabilidade de que o doente não caia
na situação dramática de viver uma dor crónica refratária
à terapêutica. Este trabalho interdisciplinar, ao diferenciar
situações de adaptação funcional, das perigosas situações de
compensação funcional, evita que se possa ligar o surgimen-
to de sinais e sintomas disfuncionais ao tratamento ortodôn-
tico. Aliás, se estivesse cingida a escrever apenas um pará-
grafo sobre o tema, diria: “Os tratamentos ortodônticos não
provocam nem curam disfunções temporomandibulares, e
é útil informar atempadamente o doente sobre esses factos,
para salvaguarda do doente e do ortodontista”. Os protocolos
em que ambos os especialistas interagem são variados. Em
alguns casos o ortodontista refere o doente logo que a ob-
servação não lhe dê garantia de estabilidade funcional; ou-
tros colegas procuram-nos quando se revelam os primeiros
sinais e sintomas disfuncionais, durante o tratamento. Em
ambos os casos cabe ao especialista em DTM/DOF assumir
a responsabilidade dessas queixas, optimizar as condições
de trabalho para a prossecução do tratamento ortodôntico e
dar orientação sobre o protocolo.
Queridos colegas, recordo outro dizer de Da Vinci: “Quanto
mais conhecemos, mais amamos”.
Que assim continuemos, numa profíqua e harmoniosa co-
laboração, pois o sentido das nossas vidas intercecciona-se.
Contem com a minha dedicação, com o meu trabalho e, so-
bretudo, com a minha amizade. t
tional pathology reveals to be growing subclinically, cases of
much suffering can be avoided. The earlier and more accu-
rate the diagnosis, the greater the likelihood that the patient
will not fall into the dramatic situation of experiencing chro-
nic pain that is refractory to therapy. This interdisciplinary
work, by differentiating situations of functional adaptation
from the dangerous situations of functional compensation,
prevents that the onset of dysfunctional signs and symp-
toms can be linked to orthodontic treatment. Incidentally, if I
were to write only one paragraph on the subject, I would say:
"Orthodontic treatments do not cause or cure temporoman-
dibular disorders, and it is useful to inform the patient in a
timely manner about these facts, in order to safeguard the
patient and the orthodontist." The protocols in which both
specialists interact are varied. In some cases the orthodontist
refers the patient as soon as his observation does not guaran-
tee functional stability; other colleagues look for us when the
first dysfunctional signs and symptoms develop during treat-
ment. In both cases, the temporomandibular disorders / oro-
facial pain specialist should take responsibility for these com-
plaints, optimize the working conditions for the continuation
of orthodontic treatment, and give guidance on the protocol.
Dear colleagues, I recall another saying of Da Vinci: "The
more we know, the more we love."
May we continue in a profitable and harmonious collabora-
tion, as the meaning of our lives is interconnected.
You can count on my dedication, my work and, above all, my
friendship. t
Professora Associada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra,
com regência das u.c. de Fisiologia do Sistema Estomatognático e Reabilitação
Oclusal, leccionando ainda sobre dor orofacial e DTM, em várias disciplinas de
cursos de pós-graduação, nomeadamente p.g. de Reabilitação Oral Protética (várias
regências); pg de Ortodoncia (medicina dentária); pg de Acupunctura (medicina
dentária); pg de Patologia Experimental (medicina); pg de Dor (medicina). Colabora
como revisora nas revistas: Journal of Oral Rehabilitation; European Journal
Of Oral Sciences; Med Oral Patol Oral Cir Bucal; RBMJ Case Reports; Revista
Portuguesa de Estomatologia e Cirurgia maxilo-facial. Foi membro da Comissão
científica da OMD de 1999 a 2009. Foi membro fundador da secção de Prostodontia
e Oclusão da SPEMD. É membro das secções de Periodontologia e implantologia;
de Biomateriais e Novas Tecnologias, da SPEMD. É membro eleito da Sociedade
Científica da Universidade Católica. É membro eleito e regente por Portugal do
Internacional College of Dentists desde 2002. É membro eleito e regente para
Portugal da Pierre Fouchard Academy. Ex-Presidente eleito da European Academy
of Craniomandibular Disorders, para 2017/2018.
SPODF 23
ENSINO
A SPODF e o ensino
Pós-Graduado em Ortodontia
SPODF and post-graduate
training in Orthodontics
Celebrando os 20 anos decorridos desde a fundação do
Colégio de Ortodontia da OMD, realizou-se no Hotel Cro-
wn Plaza – Porto, no dia 16 de março de 2019 às 10:00, a III
Reunião de Alunos dos Cursos de Pós-Graduação em
Ortodontia, organizada pelo Presidente do Colégio de
Ortodontia da Ordem dos Médicos Dentistas, Prof. Dou-
tor Luís Jardim e o Diretor do Serviço de Ortodontia da
FMDUP, Prof. Doutor Jorge Dias Lopes.
Estiveram presentes praticamente o plenário de coordena-
dores, docentes e estudantes dos 5 cursos reconhecidos pela
OMD para fins de acesso à especialidade:
- Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina Dentá-
ria da Universidade do Porto;
- Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina Dentá-
ria da Universidade de Lisboa;
- Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da
Universidade de Coimbra;
24 SPODF
Celebrating 20 years since the foundation of the College of
Orthodontics of OMD, the III Meeting of Students of the
Graduate Courses in Orthodontics was held at the Crown
Plaza Hotel - Porto, on March 16, 2019 at 10:00 am , organi-
zed by the President of the College of Orthodontics of the
Order of Dentists, Prof. Dr. Luís Jardim and the Director of
the Department of Orthodontics of FMDUP, Prof. Doctor
Jorge Dias Lopes.
The plenary of coordinators, teachers and students of the 5
courses recognized by the OMD for access to the specialty
were present:
- Postgraduate course of the Faculty of Dental Medicine of
the University of Porto;
- Postgraduate course of the Faculty of Dental Medicine of
the University of Lisbon;
- Postgraduate Course of the Faculty of Medicine of the Uni-
versity of Coimbra;
- Curso de Pós-Graduação da Cooperativa de Ensino
Superior e Universitário (CESPU);
- Curso de Pós-Graduação da Cooperativa de Ensino
Superior – Egas Moniz;
e ainda os Presidentes da SPODF, Mestre Américo Ferraz e
da APESORT, Prof.ª Cristina Pollman.
A iniciativa teve como objetivos informar e apoiar os colegas
alunos dos cursos de pós-graduação no seu percurso rumo à
obtenção do título de especialista em ortodontia e proporcio-
nar um momento de saudável convívio entre os atuais alu-
nos dos cursos de pós-graduação em Ortodontia, reconheci-
dos como idóneos pela OMD.
- Postgraduate Course of the Cooperative of Higher
Education and University (CESPU);
- Postgraduate course of the Cooperative of Higher
Education - Egas Moniz;
as well as the Presidents of SPODF, Mestre Américo Ferraz
and APESORT, Prof.ª Cristina Pollman.
The aim of the initiative was to inform and support fellow
students of postgraduate courses in their journey towards
obtaining the title of specialist in orthodontics and provide
a moment of healthy living among current students of pos-
tgraduate courses in Orthodontics recognized as suitable by
the OMD.
SPODF 25
PROGRAMA DA REUNIÃO PROGRAM OF THE MEETING
10.00 h - Discurso de Boas Vindas - Prof. Doutor Jorge Dias 10.00 h - Welcome Speech - Prof. Dr. Jorge Dias Lopes
Lopes (Diretor do Serviço de Ortodontia da FMDUP) (Director of the Department of Orthodontics of FMDUP)
10.10 h - Mensagem do Presidente da Sociedade Portuguesa 10.10 h - Message from the President of the Portuguese
de Ortopedia Dentofacial - Mestre Américo Ferraz Society of Dentofacial Orthopedics - Mestre Américo
(Presidente da SPODF)  Ferraz (President of SPODF)
10.15 h - "O Colégio de Ortodontia e o Exame de 10.15 h - "The College of Orthodontics and the Exam of
Especialidade - 20 Anos a Titular Especialistas" - Prof. Specialty - 20 Years to Specialist" - Prof. Doctor Luís
Doutor Luís Jardim (Presidente do Colégio de Ortodontia Jardim (President of the College of Orthodontics of OMD)
da OMD)  10.30 h - "Lip-Palate cleft: from the newborn to the adult" -
10.30 h - "Fenda Lábio-Palatina: do Recém-Nascido ao Prof. Dr. Francisco do Vale (Coordinator of Post-graduation
Adulto" - Prof. Doutor Francisco do Vale (Coordenador da in Orthodontics of FMUC)
Pós-graduação em Ortodontia da FMUC)  13.00 - Lunch
13.00 h – Almoço  15.00 h - Social Program - Visiting the exhibition of the
15.00 h - Programa Social – Visita orientada à exposição da artist Joana Vasconcelos in Serralves. t
artista Joana Vasconcelos em Serralves.t

26 SPODF
 CLÍNICA
1
Teresa Iriarte
2
Domingo Martín
3
Amaia Maté
4
Ion Zabalegui

Tratamento combinado
Orto-Perio de uma recessão
gengival – Caso clínico

Combined ortho-perio
treatment for a gingival
recession – A Case Report

Neste artigo descreve-se o tratamento multidisciplinar
de uma recessão gengival de um incisivo inferior. A
origem da recessão foi a ativação de uma contenção
fixa ortodôntica, que produziu o movimento da raiz
do incisivo para o exterior da cortical vestibular. O
tratamento da recessão incluiu uma primeira fase de
ortodontia, anterior a um enxerto conjuntivo bilaminar.
O objetivo do tratamento ortodôntico foi o de corrigir
o torque dos incisivos, ou seja, mover a raiz do interior
do osso, para melhorar as condições para executar o
enxerto, e assim o prognóstico do mesmo.
Foi alcançado o principal objetivo do tratamento, que
foi melhorar a situação periodontal do incisivo e corrigir
a recessão gengival. Além disso, com o tratamento
ortodôntico, obteve-se um resultado funcional e
esteticamente ideal.
A case report is presented, describing the
multidisciplinary treatment of a gingival recession in
a lower incisor. The cause of the recession was the
unexpected activation of an orthodontic bonded
retention, which produced a buccal movement of the
root of the incisor out of the cortical bone.
The treatment of the recession consisted of an initial
phase of orthodontic treatment to correct the torque
of the incisor, improve the position of the root inside
the bone and, therefore, improve the prognosis of the
connective tissue graft.
The main goal of the treatment was achieved, as the
recession was successfully corrected. Additionally,
the orthodontic treatment offered a functional and
esthetically ideal result.

SPODF 27
PALAVRAS-CHAVE: recessão gengival, tratamento
orto-perio, enxerto conjuntivo, contenção fixa
INTRODUÇÃO
As contenções fixas são frequentemente utilizadas para
manter os dentes na posição obtida com o tratamento orto-
dôntico1,2. Embora a contenção fixa tenha provado ser um
método eficaz, previsível e que respeita a saúde periodontal,
não é isento de riscos3.
A falha nas contenções fixas ocorre normalmente devido a
fratura ou descolamento3. Ainda, o uso a longo prazo de con-
tenções fixas está associado a um maior acúmulo de placa
ao nível lingual dos incisivos inferiores, com o consequente
aumento da profundidade de sondagem e risco de recessão
gengival4.
Entre as complicações menos frequentes, há duas que mere-
cem atenção especial devido aos problemas que produzem5.
São as complicações produzidas como resultado da torção
de fio, que de acordo de como ou onde é produzido, pode ter
dois efeitos possíveis: 1) inclinação de todos os dentes que
produzindo um canting ou 2) mudança de torque entre dois
dentes adjacentes. Este último é o que está mais associado a
recessões gengivais, uma vez que desloca a raiz fora da cor-
tical5. (Fig.1.)
A prevalência destas complicações ocorre em 2,7% a 5%
do todos os casos6. Como possíveis fatores associados in-
cluem-se: 1) erros na cimentação da contenção, tal como
a falta de passividade do arco7; 2) instabilidade na arcada
que forma a contenção8 ou 3) ativação devido a um trauma
mecânico6.
Nos casos em que a raiz está fora da cortical óssea, a melho-
ria da posição da raiz dentro do osso através da ortodontia
tem provado ser benéfico na redução de defeitos e recessões,
28 SPODF
KEYWORDS: gingival recession, ortho-perio
treatment, connective tissue graft, fixed retention
INTRODUCTION
Fixed retention is often used to keep teeth in their aligned
position after orthodontic treatment1,2. Although fixed re-
tention has proved to be an effective, predictable and res-
pectful method for periodontal health, it is not without
risks3.
The failure of fixed retention is normally due to fracture or
loosening3. Likewise, the long term use of fixed retentions
is linked to a larger buildup of plaque at the lingual surface
of the lower incisors, together with the resulting increase in
probing depth and risk of gingival recession4.
Among less frequent complications, there are two worthy
of note due to the problems they cause5. They are the com-
plications that result from wire torsion, which, depending
on how or where it occurs, can have two possible effects: 1)
inclination of all the teeth, producing canting; or 2) change
of torque between two adjacent teeth. The later is the most
associated with gingival recessions, since it displaces the
root from the cortical5. (Fig.1.)
The prevalence of these complications is estimated to be
between 2.7% and 5% of all cases6. Other possible associated
factors include: 1) faulty cementation of the retention, such
as lack of passivity of the arch7; 2) instability in the arch that
forms the retention8; or 3) activation due to a mechanical
trauma6.
In the cases where the root ends up outside of the cortical
bone, the repositioning of the root inside the bone by ortho-
dontic means has proven to be beneficial for the reduction of
gaps and recessions, which can be especially advantageous
if an a posteriori graft is planned9.
 Fig.1. Ilustração que explica o fenómeno da mudança de torque entre dois dentes adjacentes.
Imagem cedida por cortesia de Kevin O’Brien’s Orthodontic Blog, April 2018.

Fig. 1. Illustration explaining the phenomenon of change of torque between two adjacent teeth.
Image courtesy of Kevin O’Brien’s Orthodontic Blog, April 2018.

Fig. 2. Fotografia de sorriso, destaca-se o triângulo preto entre 1.1 e 2.1 (à esquerda). Foto intraoral frontal, visível a recessão
gengival do 4,1 (direita).

Fig. 2. Smile photography, the black triangle between 1.1 and 2.1 stands out (left). Intraoral frontal photography, the gingival
recession at 4.1 stands out (right).

Fig. 3. Fotografias intraorais. Observar a discrepância óssea-dentária superior e inferior e a sobremordida horizontal diminuída.

Fig. 3. Intraoral photographs. Note the upper and lower osteo-dental discrepancy, as well as the reduced overbite.

SPODF 29
 Fig.4 Radiografia panorâmica inicial.
Fig.4. Initial panoramic x-ray.
que pode ser especialmente vantajoso quando um enxerto a
posteriori está planeado9.
Os procedimentos periodontais mais comuns para o trata-
mento de recessões gengivais são o enxerto de tecido con-
juntivo bilaminar, substituição coronal ou deslocamento la-
teral, ou a combinação de ambos .
10,11
Neste artigo descrevemos o tratamento ortodôntico e perio-
dontal de uma recessão gengival de um incisivo inferior.
CASO CLÍNICO
- ANAMNESE:
Paciente de 30 anos. Não fumadora. Previamente tratada
com ortodontia e após alguns anos surgimento de recessão
gengival. Sem história de doença periodontal.
- RESUMO DO DIAGNÓSTICO ORTODÔNTICO:
A paciente apresenta uma classe I esquelética, com um per-
fil reto e uma correta exposição gengival.
Na foto do sorriso (Figura 2, à direita), observamos margens
e triângulos negros gengivais irregulares entre os incisivos
superiores, devido à inclinação ou tip distal excessivo e à
30 SPODF
The most common periodontal procedures for the treat-
ment of gingival recessions are: the graft of connective tis-
sue over a bilaminar layer, coronal reposition or lateral dis-
placement, or the combination of both10,11.
In this article we describe the orthodontic-periodontal
treatment of a gingival recession of a lower incisor.
A CASE REPORT
- ANAMNESIS:
30-year-old patient. Nonsmoker. Previously received ortho-
dontic treatment, and gingival recession started some years
afterwards. No previous periodontal problems.
- ORTHODONTIC DIAGNOSTIC SUMMARY:
The patient has a skeletal class I, with a straight profile and
with correct gingival exposure when smiling. In the pho-
tograph of the smile (Figure 2, right), we observe uneven
gingival margins and black triangles between the upper in-
cisors, due to inclination or excessive distal tip, and to the
triangular shape of the incisors. In the intraoral photogra-
ph, we observe a large gingival recession at the 4.1 level (Fi-
 Fig.5. Sequência do tratamento: • Imagem 1: fotografia intraoral inicial. • Imagem 2: depois de alinhar a arcada inferior, colocou-se uma "mola Warren"
para dar torque lingual de raiz ao incisivo inferior.• Imagem 3: adicionou-se compósito na base do bracket do incisivo inferior para lingualizá-lo e,
assim, produzir um “creeping attachment” ou “inserção reptante” do tecido mole e do revestimento ósseo. • Imagem 4: uma vez melhorada a posição
do incisivo no interior do osso, este permaneceu imóvel durante três meses até à cicatrização do tecido conjuntivo do enxerto, para melhorar o
prognóstico. • Imagem 5: situação periodontal anterior ao enxerto: a fissura gengival persiste apesar do movimento lingual da raiz. • Imagem 6: após a
realização do enxerto periodontal, observa-se um revestimento radicular completo e tecido que mimetiza o contorno. • Imagem 7: realinhamento do
incisivo na arcada • Imagem 8: foto intraoral após terminar o tratamento.

Fig.5. Treatment sequence: • Image 1: initial intraoral photograph. • Image 2: after aligning the lower arch, we place a “Warren spring” to give radicular
lingual torque to the lower incisor. • Image 3: We add composite to the base of the lower incisor’s bracket to lingualize it, and therefore produce a
“creeping attachment” or “reptant insertion” of the soft tissue and the osseous coating. • Image 4: Once the incisor’s position is improved inside
the bone, it was kept splinted during three months, until the connective tissue from the graft matured, in order to improve its prognosis. • Image 5:
periodontal situation before the graft a gingival rift persists despite the lingual movement of the root. • Image 6: after performing the periodontal graft,
a complete radicular covering is observed, as well as tissue blended with the surroundings. • Image 7: re-alignment of the incisor in the arch. • Image 8:
intraoral photograph after finalizing treatment.

SPODF 31
forma triangular dos incisivos. Na foto intraoral, observou-
-se uma grande recessão gengival ao nível do dente 4.1 (Fi-
gura 2, esquerda).
A nível oclusal, apresenta uma classe I molar e canina do
lado direito, do lado esquerdo apresenta um classe canina II
e classe I molar. Apresenta uma mordida cruzada do dente
3.4, os incisivos inferiores proinclinados e a sobremordida
encontra-se diminuída (Fig. 2).
- RESUMO DO DIAGNÓSTICO PERIODONTAL:
O dente 4.1 apresenta uma recessão gengival avançada gra-
ças à posição da raiz em relação a uma crista óssea estreita e
um periodonto fino (Fig. 3).
PLANO DE TRATAMENTO:
O tratamento multidisciplinar consistiu numa primeira
fase ortodôntica, com o objetivo principal de melhorar a
posição da raiz do 4.1 dentro do osso, antes de proceder ao
revestimento da raiz com tecido conjuntivo.
Os objetivos do tratamento consistiram em tratamento orto-
dôntico completo:
• Alinhamento e nivelamento. Desgaste interproximal para
resolver a discrepância negativa superior e inferior. Corrigir
a mordida cruzada do 3.4 e melhorar o overbite.
• Na arcada inferior, corrigir o torque de 4.1, levando a raiz
para lingual.
• Na arcada superior, corrigir a inclinação mesio-distal do
1.1 e 2.1 e remodar as coroas, para elevar o ponto de contato
entre 1,1 e 2.1 e, assim, fechar o triângulo negro entre eles.
Em relação ao tratamento periodontal, consistiu num en-
xerto de tecido conjuntivo no 4.1 sobre leito bilaminar, uma
32 SPODF
gure 2, left). At the occlusal level, on the right side she has a
molar and canine class I, while on the left she has a canine
class II and a molar class I. She has a cross bite at the 3.4,
the lower incisors are proclined and the overbite is reduced.
(Fig. 2)
- PERIODONTAL DIAGNOSTIC SUMMARY:
The 4.1 shows an advanced gingival recession, due to the
position of the root in relation to a narrow crest and a thin
periodontium (Fig. 3).
TREATMENT PLAN
The multidisciplinary treatment included an initial
orthodontic phase, with the primary goal of improving the
position of the root of 4.1 inside the bone, as a preliminary
step to a radicular connective graft.
Below are detailed the goals of the full orthodontic treat-
ment:
• Leveling and aligning. Interproximal reduction to solve
the superior and inferior arch-length discrepancy. Correct
the crossbite at 3.4 and improve the overbite.
• In the lower arch, to correct the torque of 4.1, bringing the
root towards the lingual.
• In the upper arch, to correct the mesio-distal inclination
of 1.1 and 2.1 and recontour the crowns, in order to raise the
contact point between 1.1 and 2.1, and therefore close the
black triangle between them.
Regarding the periodontal aspect of the treatment, it con-
sists of a graft at 4.1 of connective tissue over a bilaminar
layer, once the root is reintroduced within the alveolus.
(Fig.6)
 Fig.6. Imagens da cirurgia periodontal. Enxerto conjuntivo bilaminar (esquerda), imagem da sutura (direita).

Fig.6. Images of the periodontal surgery. Connective bilaminar graft (left), image of the suture (right).

Fig. 7. Fotografias intraoral e de sorriso inicial (imagem superior) e final (imagem inferior).

Fig. 7. Intraoral and initial smile photographs (top image) and final image (bottom image).

vez que a raiz havia sido reintroduzida dentro do alvéolo. DISCUSSION

(Fig.6)
DISCUSSÃO
A necessidade de re-tratamento ortodôntico devido a uma
complicação da contenção fixa depende da gravidade do
caso. Se consistir apenas num ligeiro apinhamento dentá-
The necessity of orthodontic re-treatment, due to a com-
plication from the fixed retention, depends on the seve-
rity of the case. If only a slight dental misalignment is
produced, it is often possible to achieve a spontaneous
recovery simply by removing the fixed retention and per-
forming some slight interproximal abrasion12. However,

SPODF 33
rio, muitas vezes é conseguido um alinhamento dentário es-
pontâneo simplesmente com a remoção da contenção fixa e
fazendo um pouco de desgaste interproximal . No entanto,
quando acontecem mudanças significativas no alinhamen-
to dos incisivos, às vezes um re-tratamento ortodôntico é ne-
cessário e, em casos mais graves, até mesmo um tratamento
periodontal.
Estão descritas várias técnicas de cirurgia periodontal para
recobrir uma recessão gengival, embora o enxerto de repo-
sicionamento apical CTG ou com derivado de matriz de es-
malte, seja o eleito para áreas anteriores e pré-molares.
CONCLUSÃO
Re-tratamentos ortodônticos devido a complicações causa-
das por contenções fixas, além de prolongarem a duração
do tratamento, aumentam o seu custo. Quando, após um
tratamento ortodôntico é realizada uma contenção fixa, é
necessário executar controlos a cada seis meses e instruir o
paciente a identificar um problema. Só assim será possível
agir rapidamente e evitar problemas maiores. t
when significant changes in the alignment of the incisors
occur, sometimes it is necessary to perform an orthodon-
12
tic re-treatment, and, in severe cases, even periodontal
treatment.
Several periodontical surgical techniques have been descri-
bed to cover a gingival recession, although the apical CTG
repositioning graft, or with enamel matrix derivative, is to
be preferred in anterior and premolar areas.
CONCLUSION
Orthodontic re-treatment due to complications caused by
fixed retention, as well as prolonging the duration of ortho-
dontic treatment, it also is an economic factor for the pa-
tient. Therefore, when a fixed retention is prescribed to a
patient, it is necessary to perform routine check-ups every
six months, as well as to instruct the patient on how to iden-
tify a problem, so as to be able to act quickly and prevent
more serious problems. t
1 Mestre em Ortodontia USC (Santiago de Compostela). Ortodontista, prática
exclusiva em San Sebastián.
2 Mestre em Ortodontia de Valencia. Ortodontista, prática exclusiva em San
Sebastián.
3 Mestre em Ortodontia UCM (Madrid). Ortodontista, prática exclusiva em San
Sebastián.
4 Mestre em Periodontologia USC (USA). Periodontologista, prática exclusiva em
Bilbao.

6. Katsaros, C.; Livas, C.; and Renkema, A.M.: Unexpected complications of

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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12. Aasen, T.O. and Espeland, L.: An approach to maintain orthodontic
alignment of lower incisors without the use of retainers, Eur. J.Or-
thod.27:209-214,2005

34 SPODF
 1
Eugénio Martins
Catarina Rocha
2

3
Joana Cristina Silva
4
Adriano Figueiredo

O impacto da Cirurgia Ortognática

na Síndrome da Apneia Obstrutiva
do sono: a propósito de um caso
clínico

The effect of Orthognathic

surgery on obstructive sleep apnea
syndrome: case report

INTRODUÇÃO
A relação entre a morfologia craniofacial e a função respi-
ratória tem sido largamente estudada, sendo evidente uma
ligação entre ambas. Deste modo, vários autores defendem
que uma deformidade dentofacial poderá estar relacionada
com alterações respiratórias tal como a síndrome da apneia
obstrutiva do sono (SAOS)1-8.
A SAOS é uma patologia que afeta principalmente pacien-
tes do sexo masculino, com obesidade que está também re-
lacionada com alterações anatómicas como a hiperplasia
das amígdalas ou das adenóides, ou ainda com um quadro
de retromaxilia e retromandibulia9, 10.
INTRODUCTION
The relationship between craniofacial morphology and res-
piratory function has been widely studied. Several authors
have suggested that a dentofacial deformity might be as-
sociated with respiratory dysfunction such as obstructive
sleep apnea syndrome (OSAS)1-8.
OSAS is a pathology that affects mainly obese men but is
also connected to anatomical changes such as hyperplasia of
the tonsils and adenoids, or with a bimaxillary retrusion9, 10.
The most frequent treatment for this condition is non-
-invasive mechanic ventilation, although recent research
show that the bimaxillary advancement is a highly effec-

SPODF 35
A terapêutica mais frequentemente aplicada no tratamen-
to desta condição é a ventilação mecânica não invasiva, no
entanto, estudos recentes apontam para a eficácia do avanço
cirúrgico do complexo maxilomandibular11. Esta opção as-
sume especial relevância quando a terapêutica convencio-
nal não apresenta resultados satisfatórios ou quando a co-
laboração do paciente é insuficiente e ainda em casos com
deformidades dentofaciais pré-existentes11.
Assim, torna-se de particular importância a avaliação da
função respiratória em pacientes ortodônticos com um qua-
dro de deformidade dentofacial acentuada.
O objetivo deste trabalho visa salientar a relação entre a ci-
rurgia de avanço bimaxilar e a SAOS neste caso clínico.
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Paciente do género masculino com 25 anos recorreu à con-
sulta de ortodontia por motivos de estética dentária. Apre-
sentava uma má oclusão de Classe II Div. 1 de um pré-mo-
lar inserido numa Classe II esquelética (convexidade de
Ricketts de 8 mm e ANB de 8º). O tipo facial inseria-se num
padrão hiperdivergente com altura facial antero-inferior au-
mentada (fig. 10-12 e tabela 1).
Observando-se uma diminuição significativa da distância
cervico-mentoniana, indicando uma retromandibulia seve-
ra e o selamento labial era obtido apenas com esforço au-
mentado da musculatura peri-oral. (Fig. 1-3)
No exame intra-oral verificou-se uma má oclusão de Classe
II cm uma sobremordida vertical de 3,9 mm e uma sobre-
mordida horizontal de 6,5 mm. (Fig. 4-9) À data do exame
clínico inicial o paciente estava diagnosticado com SAOS
moderada.
A análise da tomografia computadorizada de feixe cónico
(TCFC) evidenciou uma deformidade dento-facial com mi-
36 SPODF
tive option11. This is particularly indicated when the con-
ventional therapy does not show satisfactory results, in
lack of patient compliance or when there is a dentofacial
deformity11.
Therefore, it is of highly importance to assess respiratory
function in orthodontic patients with dentofacial deformities.
The aim of this study is to highlight the relationship bet-
ween de bimaxillary advancement surgery with the OSAS
of this patient.
CASE DESCRIPTION
A 25-year-old male patient seeked orthodontic treatment
aesthetic reasons. He presented a complete Class II Div. 1
malocclusion and a skeletal Class II (Rickets convexity of
8,6 mm and ANB of 8º). The facial type was inserted in a
hyperdivergent pattern with an increased anterior-inferior
facial height (Figs. 10-12 and table 1).
The cervico-menton distance was reduced indicating a se-
verely retruded mandible and he lip competence was com-
promised. (Figs. 1-3)
In the intra-oral exam we observed a Class II malocclusion
with an overbite of 3,9 mm and an overjet of 6,4 mm. (Figs. 4-9)
At the time of the inicial clinical examination the patient
was diagnosed with moderate OSAS.
Cone-beam computed tomography (CBCT) analysis revea-
led a dentofacial deformity with a severely small mandible,
and the upper airway volume was reduced (Figs. 13-15 and
table 2).
In what concerns the functional analysis of the mandibular
movements, the patient presented no signs or symptoms of
temporomandibular disorders.
After the analysis of the data of the orthodontic study, the
orthodontic treatment combined with orthognathic sur-
 Figs. 1-9. Fotografias iniciais do caso.

Figs. 1-9. Pretreatment photographs.

Figs. 10-12. Radiografias e traçado cefalométrico iniciais do caso.

Figs. 10-12. Pretreatment radiographies and cephalometric tracing.

Figs. 13-15. Imagens da TCFC inicial da via aérea superior (13 e 14 perfil; 15 frontal).

Figs. 13-15. Pretreatment CBCT images of the upper airway.

SPODF 37
 Tabela 1: Medidas cefalométricas do caso.

Table 1: Cephalometric values.

Tabela 2: Valores da via aérea superior.

Table 2: Upper airway volume values.

38 SPODF
 Figs. 16-24. Fotografias pré-cirúrgicas do caso.

Figs 16-24. Pre-surgical photographies.

Figs. 25-27. Radiografias e traçado cefalométrico pré-cirúrgicos do caso.

Figs. 25-27. Pre-surgical radiographies and cephalometric tracing.

Figs. 28-30. Imagens da TCFC pré-cirúrgica da via aérea superior (28 e 28 perfil; 30 frontal).

Figs. 28-30. Presurgical CBCT images of the upper airway.

SPODF 39
 Fig. 31. Simulação cirúrgica.
Fig. 31. Surgical simulation.
cromandibulia, sendo o volume das vias aéreas superiores
reduzido (Figs. 13-15 e tabela 2).
Em termos da função dos movimentos mandibulares, o
paciente não apresentava sinais ou sintomas de distúrbios
temporomandibulares.
Após a análise dos dados do estudo ortodôntico optou-se
pelo tratamento ortodôntico-cirurgico-ortognático de forma
a responder aos objetivos do tratamento ortodôntico.
Iniciou-se o tratamento ortodôntico pré-cirúrgico com a co-
locação de aparelhagem fixa bimaxilar prescrição de Roth
slot 0.022” no sentido de eliminar as compensações dentoal-
veolares.
Já durante o tratamento ortodôntico, a SAOS agravou-se e
o paciente foi submetido a terapia com ventilação mecânica
não invasiva (CPAP).
Após se alcançarem as descompensações dentoalveolares
planeadas realizaram-se novos registos ortodônticos no
sentido de planear a cirurgia ortognática. O paciente apre-
sentava então uma má oclusão de Classe II completa com
uma sobremordida vertical de 0,5 mm e uma sobremordida
horizontal de 8,7 mm (Figs. 16-24).
A análise da TCFC pré-cirúrgica revelou um agravamen-
to da classe II esquelética (convexidade de Ricketts de 8,9 e
ANB de 9º) e uma altura facial antero-inferior de 53º (Figs.
40 SPODF
gery was chosen in order to respond to the objectives of the
orthodontic treatment.
Pre-surgical treatment began with the placement of bima-
xillary fixed appliances Roth prescription slot 0.022” in or-
der to eliminate dentoalveolar compensations.
Already during the orthodontic treatment, the OSAS wor-
sened and the patient underwent non-invasive mechanical
ventilation therapy (CPAP).
After the planned dentoalveolar decompensation was rea-
ched, new orthodontic records were taken in order to plan
the orthognathic surgery. The patient presented a comple-
te Class II malocclusion with an overbite of 0,5 mm and
an overjet of 8,7 mm (Figs. 16- 24). The analysis of the pre-
-surgical CBCT revealed a worsening of the skeletal Class
II (Rickets convexity of 8,7 mm and an ANB of 8º) and a
lower anterior-inferior facial height of 53º (Fig. 25-27 and
table 1).
The volume of the airway also decreased during the den-
toalveolar decompensation to 6,88 cc (table 2).
The STO was made with the following surgical movements:
LeFort 1 with 4 mm of maxillary advancement and 1 mm of
maxillary impaction, bissagital mandibular advancement
osteotomy of 10 mm and advancement genioplasty of 4 mm,
for which the surgical guides were prepared (Fig.31).
 Figs. 32-40. Fotografias finais do caso.

Figs. 32-40. Post-treatment photographies.

Figs. 41-43. Post-treatment radiographies and cephalometric tracing.

Figs. 41-43. Radiografias e traçado cefalométrico finais do caso.

Figs. 44. Cephalometric superimposition before and after treatment.

Figs. 44. Sobreposições cefalométricas pré e pós-tratamento

SPODF 41
25-27 e tabela 1). O volume da via aérea também diminuiu
durante a descompensação dentoalveolar sendo o volume
no pré-cirúrgico de 6,88 cc (tabela 2).
Foi elaborado o Surgical treatment objective (STO) com os
seguintes movimentos cirúrgicos: LeFort 1 com 4 mm de
avanço maxilar e 1 mm de impactação, osteotomia bissagital
de avanço mandibular de 10 mm e mentoplastia de avanço
de 4 mm e, para os quais foram elaboradas as guias cirúrgi-
cas (Fig. 31).
O paciente foi submetido à intervenção cirúrgica planeada
que decorreu sem complicações e, após o período de recu-
peração pós-cirúrgico, foi retomado o tratamento ortodôn-
tico para terminar o assentamento do caso e a finalização
ortodôntica. No final do tratamento foram então colocados
os aparelhos de contenção: uma barra lingual cimentada
nos caninos mandibulares e um “wraparound” na arcada
maxilar.
Cerca de um mês após a cirurgia, o paciente abandonou a
ventilação mecânica não invasiva com melhoria significa-
tiva da SAOS (figuras 32-47). Na TCFC pós-cirúrgica verifi-
cou-se um aumento de aproximadamente 35% do volume da
via aérea (tabela 2).
DISCUSSÃO
A opção pelo tratamento ortodôntico-cirúrgico-ortognático
foi fundamentada pelos objetivos do tratamento ortodônti-
co. Desta forma alcançou-se estética facial, estética dentá-
ria, oclusão funcional, saúde periodontal, melhoria das vias
aéreas e maior estabilidade do tratamento . O tratamento
12
ortodôntico de camuflagem da má oclusão não só sacrifica-
ria duas peças dentárias sãs, como teria resultados insufi-
cientes quando expostos os objetivos da terapêutica.
42 SPODF
The patient underwent the planned surgery, which procee-
ded without complications and, after the post-operative pe-
riod, the orthodontic treatment was retaken in order to finish
the settlement of the case and the orthodontic finalization.
At the end of the treatment, the retainers were placed: a ce-
mented lingual retainer bonded to the canines and a “wra-
paround” in the maxillary arch.
After one month after the surgery, the patient stopped the
non-invasive mechanical ventilation with a significant im-
provement of OSAS. In the post-surgical CBCT there was
an increase of 35% of the airway volume (Figs 27-37) (table 2).
DISCUSSION
The orthodontic treatment combined with orthognathic
surgery was supported by the goals of orthodontic treat-
ment as, by this mean it was possible to improve facial and
dental esthetics, functional occlusion, periodontal health,
airway improvement, and stability12.
Orthodontic treatment with pre-molar extractions would
not only sacrifice two healthy teto as it would also not have
accomplished the treatment goals.
In this case, the dentoalveolar decompensation with an im-
proved inclination of the mandibular incisors could have al-
lowed a more significant mandibular advancement and less
genioplasty. However, to achieve so, it would have been ne-
cessary to either distalize all the mandibular arch or to ex-
tract two mandibular pre-molars, what would significantly
increase treatment time. After discussing these options
with the patient, it was decided not to correct the mandibu-
lar incisor inclination to an ideal position.
The analysis of a post-treatment polyssomnography would
have great value in the assessment of the effect of this treat-
 Figs. 45-47. Imagens da TCFC pós-tratamento da via aérea superior. (45 e 46 perfil; 47 frontal).
Figs. 45-47. Post-treatment CBCT images of the upper airway.
Neste caso, a descompensação dentoalveolar com uma cor-
reção da inclinação dos incisivos mandibulares poderia ter
permitido maior avanço mandibular e menor quantidade de
mentoplastia. No entanto, para tal seria necessário a extra-
ção de pré-molares mandibulares ou a distalização de toda
a arcada mandibular, o que aumentaria consideravelmente
o tempo de tratamento. Após discutidas estas opções com o
paciente, optou-se por não corrigir a proinclinação dos inci-
sivos mandibulares.
A análise de uma polissonografia pós-tratamento seria im-
portante para a avaliação do tratamento na SAOS. No entan-
to, até à data, o paciente ainda não foi sujeito a novo exame e,
como tal, apenas dispomos de dados clínicos e radiográficos
na avaliação das vias aéreas superiores.
Contudo, é possível com os dados disponíveis aferir a melho-
ria significativa no volume e função da via aérea superior
neste paciente.
CONCLUSÃO
O tratamento ortodontico-cirurgico-ortognático mostrou
ter um impacto positivo na Síndrome da Apneia Obstruti-
va do Sono neste caso e, consequentemente, na melhoria da
qualidade de vida do paciente. t
1
Especialista em Ortodontia pela OMD, Prof. Auxiliar da FMDUP
2
Mestre em Medicina Dentária
3
Mestre em Medicina Dentária, Pos-Graduada em Ortodontia
4
Cirurgião Maxilo-Facial
ment on OSAS, although the patient has no clinical indica-
tion for that exam. Therefore, we can only base our analysis
on clinical and radiological findings.
In the meantime, with the existing data it is possible to de-
termine that there was a significant improvement on the
upper airway volume and function on this case.
CONCLUSION
The combined orthodontic-surgical treatment proved to
have a positive effect on the OSAS on this patient and, con-
sequently, on his well-being. t
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12. Roth RH. Functional occlusion for the orthodontist. (0022-3875 (Print)).Surg 27:145–148, 2013.
SPODF 43
 *
Isabel Flores

Má oclusão Classe II num paciente adulto

resolvido com sistema Invisalign® usando
o protocolo de distalização sequencial: do
planeamento digital à evidência clínica – a
propósito de um caso clínico

Class II malocclusion in an adult patient

treated with Invisalign® system using
the sequenced distalization protocol; from
digital planning to clinical evidence - about a
clinical case

INTRODUÇÃO
A ideia de um alinhador removível termoplástico não é
nova, pois Kesling, em 1945, já utilizava “setups” como mé-
todo de aperfeiçoamento da fase de finalização da ortodôn-
tica fixa1. Esta ideia não sofreu grande evolução científica
até que, em 1997, a Align Technology® desenvolveu o siste-
ma Invisalign®, tendo sido o primeiro método que se baseou
INTRODUCTION
The idea of a
​​ thermoplastic removable Aligner is not new,
as Kesling in 1945 already used "setups" as a method of per-
fecting the finishing phase of fixed orthodontics1. This idea
was without major scientific evolution until, in 1997, Align
Technology® developed the Invisalign® system and was the
first method that relied exclusively on a three-dimensional

44 SPODF
exclusivamente numa tecnologia digital tridimensional de
movimentos sucessivos e precisos dos dentes através de pro-
gramas que manipulavam as imagens virtualmente, per-
mitindo visualizar o tratamento, nomeadamente através do
software ClinCheck . Nos dias de hoje, este sistema permi-
®2
te movimentos dentários, como intrusão, extrusão, inclina-
ção, translação, rotação e movimentos de raiz.
As classes II em pacientes adultos foram sempre casos de-
safiantes do ponto de vista ortodôntico pois movimentos
de distalização de molares só com aparatologia fixa e sem
aparatologia auxiliar tornavam-se movimentos muito pouco
previsíveis.
O objetivo deste artigo é evidenciar as vantagens do trata-
mento de classes II dentárias recorrendo ao uso do protocolo
de distalização sequencial com o sistema Invisalign®.
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, adulta, 31 anos, compareceu à
consulta com a queixa de um sorriso estreito e dentes pro-
jetados.
DIAGNÓSTICO
Na análise facial frontal verificou-se que se trata de uma
face oval, sem assimetrias, com a linha média dentária su-
perior centrada pela linha média facial. Na vista de perfil
verificou-se a presença de um perfil convexo com alguma
incompetência labial. Na análise do sorriso percebeu-se que
se trata de um sorriso estreito, com visualização dos corre-
dores bucais e torque negativo nos sectores posteriores. Na
análise intraoral verificou-se uma classe II molar e canina
direita e esquerda. Terceiros molares ausentes; curva de
Spee normal; overbite normal de 3 mm; overjet aumentado
de 5,5 mm; arcadas constritas em forma de V com torque
negativo nos setores laterais e posteriores; linha média infe-
rior desviada para a esquerda 0,5 mm.
digital technology for successive and precise tooth move-
ments through programs that manipulated the images vir-
tually allowing visualization of the treatment, in particular
through the ClinCheck® software2. Nowadays, this system
allows dental movements like intrusion, extrusion, tip,
translation, rotation and root movements.
The classes II in adult patients were always challenging ca-
ses from the orthodontic point of view, because movements
of molar distalization, with only fixed apparatology and wi-
thout auxiliary apparatology, became very little predictable
movements.
The objective of this article is to show the advantages of the
treatment of dental classes II using the protocol of distaliza-
tion sequenced with the Invisalign® system.
CASE DESCRIPTION
A 31-year-old female patient attended the appointment with
a complaint of a narrow smile and projected teeth.
DIAGNOSIS
The frontal facial analysis showed that it is an oval face
with no asymmetries with the upper mid-line centered by
the facial midline. In the profile view the presence of a con-
vex profile with some labial incompetence was verified. In
the analysis of the smile it was noticed that it was a narrow
smile with visualization of the buccal corridors and negati-
ve torque from the canines. In the intraoral analysis a right
and left molar class II was found. Third molars absent; nor-
mal Spee curve; normal overbite of 3 mm; overjet increased
of 5.5 mm; constricted V-shaped arches with negative tor-
que in the lateral and posterior sectors; lower midline de-
flected to the left 0.5 mm.
TREATMENT GOALS
The treatment goals were to achieve the class I molar and
SPODF 45
 Fig.1. Registos pré-tratamento; Fotografias extra e intraorais; Ortopantomografia.

Fig.1. Pretreatment records; Extra and intraoral photographs; Orthopantomography.

OBJETIVOS DE TRATAMENTO canine; expansion of the arches and correction of torques

Os objetivos de tratamento foram a correção das classes
molares e caninas; expansão das arcadas e correção de tor-
ques com consequente abertura das arcadas e melhoria do
sorriso.
OPÇÃO DE TRATAMENTO
Optou-se por utilizar o Sistema Invisalign® para resolver o
caso. Aquando da prescrição, após envio do scanner, foi pe-
dida a correção da classe molar e canina bilateral com o pro-
tocolo de distalização sequenciada. O planeamento digital
foi efetuado através do software Clincheck® tendo sido apro-
with consequent opening of the arches and improvement
of the smile.
TREATMENT OPTION
We chose to use the Invisalign® System to solve the case.
At the time of prescription, after the scanner was sent, the
correction of the bilateral molar and canine class was re-
quested with the sequenced distalization protocol. Digital
planning was done through Clincheck® software, with a
first-line treatment of 36 aligners, each aligner being used
for seven days.

46 SPODF
vado numa primeira fase um tratamento com 36 aligners.
Cada aligner foi usado durante sete dias.
Protocolo Distalização Sequenciada
Os sétimos começam a distalizar e, quando os sétimos es-
tão a meio do movimento de distalização, os sextos iniciam
a sua distalização; quando para o movimento dos sétimos
e os sextos estão a meio do movimento, os quintos iniciam
a distalização; quando pára o movimento dos sextos e os
quintos estão a meio do movimento, os quartos iniciam a
distalização; quando pára o movimento dos quintos e os
quartos estão a meio do movimento, os caninos iniciam a
distalização; quando pára o movimento dos quartos e os ca-
ninos estão a meio da distalização, os incisivos começam a
retruir.
Uma vez que os incisivos superiores estavam com torques
diferenciados, foi pedido “Inicio Estético” de forma a igua-
lar os torques e tornar o tratamento mais aprazível para a
paciente, uma vez que viu, desde o primeiro dia, alterações
no seu sorriso.
Foram pedidos também movimentos simultâneos, nomea-
damente aquando da distalização, desrodar simultaneamen-
te os sextos superiores e fazer a expansão das arcadas. Estes
três movimentos devem ser feitos em simultâneo para uma
otimização de tempo de tratamento, número de alinhadores
e para uma melhor expressão de todos estes movimentos.
Como a discrepância de Bolton não era significativa, não foi
necessário fazer IPR (interproximal reduction) em nenhum
momento do tratamento.
Protocolo de Elásticos
Foram usados elásticos de 4.5 oz 3/16 durante a noite na dis-
talização do sexto e sétimo e 24H a partir da distalização do
quinto.
Na distalização dos sétimos e sextos superiores, os elásti-
cos foram colocados dos botões dos sétimos inferiores aos
precision cuts nos sextos superiores. Quando começou a
Sequenced Distalization Protocol
Second molars begin to distalize, and when the sevenths are
in the middle of the distalization, movement the sixths be-
gin their distalization; when the sevenths movement stops
and the sixths are halfway through the movement, the fif-
ths begin distalization; when the movement of the sixths
stops and the fifths are midway through the movement,
the fourths begin distalization; when the movement of the
fifths stops and the fourths are halfway through the move-
ment, the canines begin distalization; when the movement
of the fourths stops and the canines are half distalised, the
incisors begin to retrud.
Once the incisors overcame with different torques was as-
ked "Aesthetic Initiation" in order to match the torques and
make the treatment more pleasant for a patient since he
saw, from the first day, the changes in his smile.
Simultaneous movements were also requested: namely, du-
ring the distalization, simultaneously de-rotate the upper si-
xths and expand the arches. These three movements must
be done simultaneously for an optimization of treatment
time, number of aligners and for a better expression of all
these movements. As Bolton's discrepancy was not signifi-
cant, no IPR (interproximal reduction) was required at any
point in treatment.
Elastics Protocol
Elastics of 4.5 oz. 3/16 were used overnight in the distaliza-
tion of the sixth and seventh and 24H from distalization of
the fifth.
In the distalization of the upper seventh and sixth the elas-
tics were placed with buttons in the lower seventh and pre-
cision cuts in the upper sixths. When distalization of fifths
and fourth began the elastics were changed to buttons in
the lower sixths and precision cuts in the fifths and fourth
successively. The elastic ones to the precision cuts of the su-
perior canines only were placed when these began to dista-
lize maintaining in the button in the lower sixths
SPODF 47
 Fig. 2. Vistas laterais e oclusais da sequência de tratamento na primeira fase nos aligners 1, 12, 24 e 36.
Comparação do que estava programado digitalmente e o que foi conseguido.

Fig. 2. Side and occlusal views of the first fase treatment sequence in aligners 1, 12, 24 and 36. Comparison
of what was digitally programmed and what was achieved.

distalização dos quintos e quartos, os elásticos foram alte- Attachments Protocol

rados para os botões dos sextos inferiores e precision cuts
nos quintos e quartos sucessivamente. Os elásticos aos pre-
cision cuts dos caninos superiores só foram colocados quan-
do estes começaram a distalizar, mantendo nos botões nos
sextos inferiores.
Protocolo de Attachments
Nos sétimos e sextos foram pedidos attachments verticais
com bisel para mesial desde o início do tratamento; nos
In the seventh and sixth, vertical attachments with mesial
bevel were ordered from the beginning of treatment; in bi-
cuspids and canines, fourth and canines were placed opti-
mized root control attachments. As a matter of crown size
the optimized attachments in these teeth were not compa-
tible with the simultaneous placement of the precision cuts,
it was chosen, when placing the precision cut, in the same
appointment to change the optimized root control attach-

48 SPODF
 Fig. 3. Início dos Additional Aligners.
Fig. 3. Start of Additional Aligners.
quintos, quartos e caninos foram colocados attachments oti-
mizados de controlo radicular. Por uma questão de tamanho
de coroa, os attachments otimizados nestes dentes não eram
compatíveis com a colocação simultânea dos precision cuts.
Optou-se, então por, aquando da colocação do precision cut,
na mesma consulta alterar os attachments otimizados de
controlo radicular para attachments convencionais verti-
cais com bisel para mesial e assim conseguir ter na mesma
coroa um attachment e um precision cut de forma a maxi-
mizar a distalização.
No final da primeira fase realizou-se um novo scanner, ten-
do sido iniciada a fase de additional aligners com um total
de 17 aligners. Uma vez que a distalização, a desrotação dos
molares e a expansão foi toda conseguida na primeira fase,
colocou-se nos additional aligners attachments horizontais
biselados a gengival nos primeiros molares e segundos pré-
-molares para haver uma melhor intercuspidação (movimen-
to de extrusão). Os dentes 12, 22 e 23 apresentam attachments
de controlo radicular e o dente 13 apresenta attachment oti-
mizado de rotação para melhoria tanto da rotação, como do
controlo radicular destes dentes em particular. Esta segunda
fase de tratamento teve um total de 17 aligners.
O tempo total de tratamento foi de 53 semanas (36+17 alig-
ners trocados a cada 7 dias), o equivalente a um ano e dois
meses de tratamento. No final do tratamento verificou-se o
cumprimento de todos os objetivos delineados. Foi consegui-
da a classe I molar e canina bilateral, a expansão das arca-
ments for conventional vertical attachments with mesial
bevel and thus be able to have in the same crown an attach-
ment and a precision cut in order to maximize the distali-
zation.
At the end of the first phase a new scanner was carried
out and the Additional Aligners phase was started with
a total of 17 aligners. Since distalization, molar debride-
ment and expansion were all achieved in the first phase,
horizontal attachments to the gingival bevels were pla-
ced on the first molars and second premolars for better
intercuspidation (extrusion movement). The teeth 12,
22 and 23 have root control attachments and the tooth
13 has the optimized rotation attachment for improve-
ment of both rotation and root control of these particu-
lar teeth. This second phase of treatment had a total of
17 aligners.
The total treatment time was 53 weeks (36 + 17 aligners
changed every 7 days), equivalent to one year and two mon-
ths of treatment. At the end of the treatment, all the objecti-
ves outlined were met. The bilateral molar and canine class
I was achieved, the expansion of the arches and correction
of torques of the buccal corridors with consequent opening
of the arches and improvement of the smile; the middle
upper and lower lines centered with the facial midline; ver-
tical and horizontal overbite within the standard. The facial
lateral analysis showed a decrease in facial convexity and
the normalization of the labial competence.
SPODF 49
 Fig. 4. Additional Aligners: Aligner nº 5, comparação entre o que estava programado digitalmente e o que foi conseguido.

Fig.4. Additional Aligners: Aligner nº 5, comparison of what was digitally programmed and what was achieved.

Fig. 5. Final do tratamento Aligner 17.

Fig. 5. End of treatment, Aligner 17.

50 SPODF
 Fig. 6. Fotografias intraorais pré/pós tratamento.

Fig. 6. Intraoral photographs pre / post treatment.

das e correção de torques dos corredores bucais com conse-
quente abertura das arcadas e melhoria do sorriso; as linhas
médias superior e inferior centradas com a linha média fa-
cial; a sobremordida vertical e horizontal dentro da norma.
Na análise lateral facial observou-se uma diminuição da
convexidade facial e a normalização da competência labial.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
O tratamento ortodôntico com alinhadores tem vindo a ga-
nhar cada vez mais adeptos, tanto por parte dos médicos
dentistas como pelos pacientes, e tem sido aplicado cada vez
mais em casos mais complexos. As principais vantagens
do sistema são a estética, facilidade de uso, maior conforto,
melhor higiene e uma opção diferenciada que permite ao
paciente a visualização do ClinCheck®3. Assim, é possível
DISCUSSION AND CONCLUSION
Orthodontic treatment with aligners has gained increa-
sing acceptance both by dentists and patients and has been
increasingly applied in very complex cases. The main ad-
vantages of the system are aesthetics, ease of use, greater
comfort, better hygiene and a differentiated option, which
allows the patients to view ClinCheck®3. Thus, it is possi-
ble to analyze the entire evolution of the treatment, with a
greater acceptance by the patient in relation to what was
planned. The placement of attachments in composite resin
serves to better retain the aligner as well as to aid distaliza-
tion, rotation, extrusion and root control movements4-6.
In this particular case the clinical evidence corresponded
to digital planning. The sequenced distalization protocol
recommends class II intermaxillary elastics from the dista-

SPODF 51
 Fig. 7. Ortopantomografia e telerradiografia final com sobreposição dos traçados inicial e final.

Fig. 7. Final Ortopantomography and teleradiography with overlap of the initial and final traces.

Tabela 1. Análise cefalométrica inicial e final.

Table 1. Initial and final cephalometric analysis.

Fig. 8. Evolução do perfil e do sorriso (inicio, additional aligners, e final do tratamento).

Fig. 8. Profile and smile evolution (beginning, additional aligners, and end of treatment).

52 SPODF
uma análise de toda a evolução do tratamento, havendo uma
maior aceitação por parte do paciente em relação ao que foi
planeado. A colocação de attachments em resina composta
serve para uma melhor retenção do aligner, bem como para
auxiliar os movimentos de distalização, rotação, extrusão e
controlo radicular . 4-6
Neste caso em particular, a evidência clínica correspondeu
ao planeamento digital. O protocolo de distalização sequen-
cial preconiza elásticos intermaxilares de classe II a partir
da distalização dos quintos . Optou-se por colocar elásticos
7,8
desde o início do tratamento para haver uma sobrecorreção
do caso e atingir a distalização na sua totalidade no primei-
ro set de aligners. O facto de se ter trocado os attachments
otimizados para attachments convencionais e precision cut
no mesmo dente também foi preponderante para o sucesso
do tratamento9,10.
Pode, assim, concluir-se que a utilização do Sistema Invisalign®
para a distalização dos molares superiores juntamente com
uma mecânica de elásticos classe II oferece uma alternativa
estética, confortável e previsível a pacientes adultos com má
oclusão de classe II. t
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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thod 1945; 31:297–304.
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5. Krieger E, Seiferth J, Marinello I, et al. Invisalign treatment in the ante-
lization of fifths7,8. It was decided to place elastics from the
beginning of the treatment to have an overcorrection of the
case and reach the distalization in its entirety in the first
set of aligners. The fact that we changed the optimized at-
tachments for conventional attachments and precision cut
in the same tooth was also preponderant for the success of
the treatment9,10.
It can be concluded that the use of the Invisalign® System for
upper molar distalization along with a class II elastic mecha-
nics offers an aesthetic, comfortable and much predictable
alternative to adult patients with class II malocclusion. t
1
Licenciatura em Medicina Dentária pelo Instituto Superior Ciência Saúde - Norte;
Porto, Portugal; Curso Pós Grado de Cirurgia Oral Avanzada pelo Instituto Superior
de Ciências Médicas de La Habana, Faculdade de Estomatologia; Havana,  Cuba;
Pós graduada em ortodontia pelo Instituto Superior Ciência da Saúde - Norte; Porto,
Portugal; Residência Clinica em ortodontia avançada na Universidade de Michigan
com Dr. McNamara, Michigan, USA; Curso tratamento ortodontico “diferentes
tipos de mal oclusión baseado em el control del plano oclusal”, pelo Instituto Craneo
Mandibular Research - Madrid, Espanha; Curso Especialização, Master Damon
com Dr. Ramon Pereira e Dr. Rafael Espejo, Madrid, Espanha; Curso European
Post Graduate In Edgwise Therapy fundação Tweed pela Sociedade Portuguesa de
Ortopedia Dento-facial; Certificada pela Invisalign desde 2014, Madrid, Espanha;
Master Invisalign Dr. Ivan Malagon e Dr. Diego Peydro, Madrid, Espanha; DSD
Residency com Dr. Christian Coachman, São Paulo, Brasil; Professora Convidada
do Mestrado de ortodontia pelo Instituto Superior de Ciências Saúde - Norte;
Professora convidada no Curso de Técnicas Avançadas de Ortodontia na Faculdade
de Medicina da Universidade do Porto; Professora responsável pelo Master baseado
na técnica Invisalign Portugal; Professora convidada no Master In Smile baseado
na técnica Invisalign; Palestrante  em Congressos e Study Clubs; Palestrante nos
Cursos de Certificação Invisalign em Portugal; Prática exclusiva em ortodontia;
Clinical Speaker Invisalign - Platinium Provider desde 2017; Presidente da
Sociedade Portuguesa de Alinhadores Dentários.
rior region: were the predicted tooth movements achieved? J Orofac
Orthop. 2012;73:365–376.
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thodontic Treatment of Complex Malocclusions with the Invisalign
Appliance. Seminars in Orthodontics, 7(4), pp. 274-293
SPODF 53
 *
Maria Manuel Brito

Tratamento não cirúrgico em paciente

adulta com mordida cuzada anterior
e posterior unilateral, com recurso a
duas técnicas terapêuticas
A propósito de um caso clínico

Nonsurgical treatment of an adult

patient with anterior and posterior
unilateral crossbite, with the use of two
therapeutic techniques

A mordida cruzada posterior é uma má oclusão Posterior crossbite is a common problem in

comum, com uma prevalência de 8 a 22 % na prática
ortodôntica1,2.
A origem da mordida cruzada posterior é multifatorial,
em que a combinação dos componentes esqueléticos,
dentários e funcionais neuromusculares são
conhecidos como fatores etiológicos3.
orthodontic practice and has been reported to occur in
8% to 22% of orthodontic patients1,2.
The origin of posterior crossbite is multifactorial, in
which the combination of skeletal, dental and functional
neuromuscular components are known as etiological
factors3.

54 SPODF
INTRODUÇÃO
Na maioria dos casos as discrepâncias posteriores são devi-
das à diminuição da largura transversal da maxila4-6. Assim,
a expansão com disjunção maxilar é o tratamento de elei-
ção, o que no paciente adulto implica o recurso à cirurgia. A
discrepância posterior pode ser também devida ao aumento
transversal da mandíbula, ou a uma combinação de ambos
os fatores7. Deste modo, a abordagem do tratamento deverá
ser focada em ambas as arcadas e não apenas na expansão
maxilar .
7, 8
Na mecânica de tratamento com arco reto, nas fases iniciais
de nivelamento e alinhamento, podem-se produzir forças
indesejáveis. Quando estamos perante uma coroa do canino
inclinado para distal e a raiz para mesial, o nivelamento com
arcos contínuos agravará ainda mais o apinhamento, uma
vez que a coroa tenderá a ser movimentada para mesial9. A
fim de se minimizar esse efeito colateral bem como a vesti-
bularização dos incisivos nos estágios iniciais do tratamento,
pode-se efetuar a retração e verticalização do canino, com
a mecânica de arco segmentado. A principal vantagem da
técnica do arco segmentado é a de poder controlar melhor
os efeitos colaterais gerados pelos arcos contínuos, criando
um sistema de forças individual para cada caso10, 11.
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino com 34 anos e 11 meses.
Motivo da consulta – “Dificuldade em cortar com os dentes
anteriores”.
Já tinha feito um estudo ortodôntico há alguns anos atrás
e não queria fazer a cirurgia ortognática que lhe tinha sido
proposta.
Diagnóstico
A análise morfológica da face, revela simetria facial com
um aumento do terço inferior da face e um perfil reto, com
divergência posterior. O sorriso revelava uma exposição in-
cisiva normal.
INTRODUCTION
The most common cause of posterior transverse discrepan-
cy is reduced maxillary arch width4-6. Treatment usually
involves the use of maxillary expansion or disjunction
appliances, which in adult patients may involve maxillofa-
cial surgery.
However, the posterior discrepancy may also be due to in-
creased mandibular arch width only, or to a combination of
both7. Thus, treatment approach should be focused on both
archs and not justo on maxillary expansion7, 8.
In the initial stages of leveling and alignment, with the
straight arch technique mechanics, undesirable forces can
be produced. Leveling with continuous arches when we
have distal tipping of canines will further aggravate the
crowding, since the crown will tend to move to mesially9.
In order to minimize this side effect as well as the vestibu-
larization of the incisors, in the initial stages of treatment,
the canine retraction and verticalization can be performed
using segmented arch mechanics.
The main advantage of segmented arch technique is that it
allows better control of the side effects generated by conti-
nuos wires , creating an individual system of forces for each
case10, 11.
CASE REPORT
34 years and 11 months old female patient.
Appointment reason: “Found difficulty cutting aliments
with anterior teeth”.
Had already done an orthodontic study a few years ago in
another clinic and did not accept the plan that has been pro-
posed wich involved maxillofacial surgery.
Diagnosis
Facial analysis morphology revealed facial symmetry, in-
creased lower third and a straight profile, with posterior
divergence. Was also registered a normal incisor display du-
ring smile.
SPODF 55
O exame intraoral revela uma mordida cruzada anterior
com trespasse horizontal de - 0.8mm e vertical de – 0.7mm e
mordida cruzada posterior do lado esquerdo.
Desvio da linha média superior de 1 mm à direita relativa-
mente à linha média facial e desvio da linha media inferior
de 4 mm à esquerda relativamente à linha média facial.
Classe III molar e canina do lado direito, Classe II molar e
Classe III canina do lado esquerdo.
Biótipo gengival fino.
Deficiente higiene oral com acumulação de tártaro (enviado
ao periodontologia para controlo periodontal).
A análise dos modelos revela uma distância inter-molar
(Bishara) na maxila de 47mm e na mandíbula de 51mm,
DDM superior -5.31mm e DDM inferior de -11.79mm.
A ortopantomografia revela côndilos simétricos. Ausência
dos dentes 14, 24 e 28. Presença dos dentes 18, 38 e 48 in-
clusos.
Análise cefalométrica revela uma relação esquelética de
Classe I, com a maxília e mandíbula retruídas em relação
á base do crânio.
Plano de tratamento
Tratamento ortodôntico com aparatologia fixa multibraque-
tes bimaxilar.
Arcada maxilar – braquetes autoligados passivos, Sistema
Damon, com ranhura .022x.028”.
Arcada mandíbular – braquetes e bandas com prescrição
Ricketts com ranhura .018x .028”.
Exodontia dos dentes 34, 44, 38, 48 e 18.
Sequência do tratamento
O tratamento decorreu em 26 meses com a seguinte se-
quência:
Colocação de aparelho fixo multibraquetes inferior.
Arco segmentado para retração do dente 43 com bull
56 SPODF
Intra-oral exam revealed an anterior crossbite with a
-0.8mm overjet and a -0.7mm overbite and a unilateral pos-
terior crossbite on the left side.
The upper midline registered a 1 mm deviation to the the
right towards the facial midline. The lower midline re-
gistered a 4 mm deviation to the left towards the facial
midline.
Classe III molar and canine relationship on the right side,
Classe II molar relationship and Classe III canine rela-
tioship on the left side.
Thin gingival biotype.
Poor oral hygiene with calculus accumulation (sent to perio-
dontist for periodontal control).
Model analysis revealed 47mm maxillary inter-molar
width and a 51mm mandibular inter-molar width (Bishara),
-5.31mm of upper DDM and -11.79 of lower DDM.
The panoramic x-ray shows symmetical condyles. Absence
of 14, 14 and 28. Presence of retained 18, 38 and 48.
The cephalometric analysis showed a skeletal class I rela-
tionship with maxillary and mandibular retrusion.
Treatment Plan
Bimaxilar multibracket fixed appliances.
Upper arch- passive self-ligating brackets, Damon System,
.018x.028 slot.
Lower arch- Ricketts prescription brackets, .018x.028 slot
34 ,44,38, 48 and 18 tooth extraction.
Treatment sequence
Treatment time was 26 months with the following sequence:
Mandibular multi-bracket fixed appliance placement.
Segmented arch with reverse bull loop for 43 tooth retrac-
tion and with T loop for 33 retrusion, both in .016x.016 Blue
Elgiloy.
Placement of a mini-implant between 46 and 47 as reinfor-
 Fig.1. Fotografias extraorais iniciais.

Fig.1. Pre-Treatment extraoral photographs.

Fig.2. Fotografias intraorais iniciais.

Fig.2. Pre-Treatment intraoral photographs.

Fig. 3. Radiografia panorâmica inicial.

Fig. 3. Pre-Treatment panoramic x-ray.

SPODF 57
 Fig.4. Telerradiografia facial de perfil final.
Fig.4. Pre-Treatment proflie x-ray.
reverso e mola em T para retrusão do dente 33, ambas em
.016x.016 Elgiloy azul.
Reforço ancoragem lado direito com mini-implante entre
46 e 47 e arco base em .016x.016 Elgiloy azul.
6 meses após a retracção dos caninos foi colocado o aparelho
fixo superior multibrackets, autoligados passivos, Damon Q,
prescrição standard. No dente 12 foi colocado um bracket
convencional cortado ao meio, e que foi ligado à distância
a um arco .014 CuNiTi com formato Damon. Foi utilizada
uma mola Niti comprimida entre os dentes 13 e 11, para a
obtenção de espaço para a colocação do dente 12. Posterior-
mente colou-se um bracket autoligado passivo, prescrição
standard.
Elásticos Classe II (3/16”) 2Oz, dos dentes 14 a 33 e 24 a 33,
uso 24 horas.
Na arcada mandibular colocação de arco contínuo com mola
para retracção dos incisivos.
10 semanas após, progressão no arco superior .014x.025
CuNiti, alteração para elásticos (3/16”) 4-1/2Oz.
Uso de elásticos cruzados de 26/36 (3/16”) 4.5Oz
10 semanas após, arco .018x.025 CuNiti forma Damon.
Radiografia panorâmica, para controlo do paralelismo radi-
cular. Recolagem.
Elásticos classe III do L do arco inferior aos dentes 15 e 25
(3/16”) 4-1/2Oz.
58 SPODF
Tabela 1. Medidas cefalométricas pré-tratamento.
Table 1. Pre-Treatment cephalometric measurements.
cement of the Anchorage on the right side and a utility arch
confection .016x.016 Blue Elgiloy.
6 moths after retraction and verticalization of the ca-
nines, maxillary multi-bracket fixed appliance place-
ment was made, using Damon Q self-ligating brackets,
standard prescription. In 12 tooth was placed a conve-
cional bracket cut in half connected at the distance to
an .014 CuNiTi Damon arch. Niti open coil spirng ac-
tivated between teeth 13 and 11, to obtain space for 12
alignment. A self-ligating, standard passive bracket
was then bonded.
Bilateral Classe II elastics (3/16 ") 2Oz, from tooth 14 to 33
and 24 to 33, 24 hours.
Lower continuous arch with Spring for incisor retraction.
Arch progression after 10 weeks. Uppper .014x.025 CuNiti.
Bilateral Classe II elastic (3/16 ") 4-1 / 2Oz. Crossed Elastics
(3/16 ") 4.5Oz, from tooth 26 to 36.
After 10 weeks. Lower and upper .018x.025 CuNiti Damon arch.
Control of the root paralelismo with Panoramic x-ray.
Recolage.
Classe III elastics from the “L” of the lower arch to 14 and 24
(3/16 ") 4.5Oz
Crossed elastics from 26 and 27 to 36 and 37 teeth (1/4 ")
3.5Oz, 24 hours.
Mx: upper .019x.025 TMA purple with 2nd order fold for
 Fig. 5. Sequência de tratamento.

Fig. 5. Sequence of treatment.

Elásticos cruzados dos dentes 26 e 27, aos dentes 36 e 37 (1/4”)
3.5Oz a tempo inteiro.
Mx: Arco .019x.025 TMA purple com dobra de 2ª ordem
para assentamento da oclusão e dobra de 3ª ordem para di-
minuição do torque corono-vestibular no dente 25.
Md: cadeia elástica para encerramento de espaços residuais
Coordenação das arcadas maxilar e mandibular.
Remoção da aparatologia fixa
Contenção na arcada maxilar com retentor fixo colado dos
dentes 12 a 22 e placa de Hawley circunferencial. Na arcada
mandibular – retentor fixo colado dos dentes 35 a 45.
Resultado do tratamento
As figuras 6 e 7 mostram o resultado do tratamento. Não
oclusion correction and 3rd order fold for corono-vestibular
torque reduction on 25 tooth.
Md: Elastic chain to close residual spaces
Coordination of maxillary and mandibular arches.
Fixed apliances removal
Fixed ligual retainer from 12 to 22 and circunferencial
hawley retainer for contention of upper arch. Fixed lin-
gual retainer from 35 to 45 teeth for contention of the
lower arch.
Treatment result
Fig. 6 and 7 show the treatment result. No significant chan-
ges on the profile can be observed. Maintainace of a nice
smile with a good smile exposure.

SPODF 59
 Fig. 6 Fotografias extraorais final do tratamento.

Fig. 6. Post-Treatment extraoral photographs.

Figs. 7. Fotografias intraorais final do tratamento.

Figs. 7. Post-Treatment intraoral photographs.

Figs. 8. 5 anos de follow up.

Figs. 8. 5 years follow up.

60 SPODF
 Fig. 9. Radiografia panorâmica final.

Fig. 9. Post-Treatment panoramic x-ray.

Fig. 11. Sobreposições Cefalométricas (Ricketts), inicial preto, final

Fig. 10. Telerradiografia facial de perfil final. vermelho.
Fig. 10. Post-Treatment proflie x-ray. Fig. 11. Cephalometric Superimposition (Ricketts), initial black, final red.

houve alterações significativas da face, sorriso agradável
com manutenção da boa exposição do sorriso.
A radiografia panorâmica (fig.9.) evidencia uma boa saúde
periodontal e periapical de toda a dentição, sem sinais de
reabsorção radicular.
Do ponto de vista funcional foram atingidos os objetivos: ali-
nhamento e nivelamento, relação de Classe I molar e cani-
na, normalização do trespasse vertical e horizontal e linhas
médias dentárias corrigidas.
The panoramic x-ray (fig.9.) shows good apical and perio-
dontal health with no signs of rooth reabsorption.
From the functional point of view the objectives were ac-
complished: leveling and aligning, molar and canine classe
I relationship, normal overjet and overbite and upper and
lower dental midline correction.
Normal protrusion and laterality movements and no signs
or symptoms of joint dysfunction. Presence of incisive and
canine guides. Normal mandibular function.

SPODF 61
Não apresenta interferências nos movimentos de protusão e
lateralidade, sem sinais ou sintomas de disfunção articular.
Presença de guias incisivas e caninas
Cinética mandibular normal
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Nas más oclusões de Classe III, de origem dentária, com au-
sência de dois pré-molares na arcada maxilar, o recurso à
extração dos primeiros pré-molares na arcada mandibular,
para correção da mordida cruzada anterior, poderá ser a op-
ção terapêutica mais indicada.
Na mordida cruzada posterior dentoalveolar unilateral, sem
componente esquelética e sem assimetria facial com impli-
cação estética, a adoção de um tratamento compensatório
poderá ser a melhor hipótese terapêutica.
No caso apresentado a correção da mordida cruzada poste-
rior foi conseguida essencialmente à custa do aumento do
torque corono lingual dos molares inferiores. A largura
transversal maxilar aumentou apenas 0.5 mm.
A correção da mordida cruzada anterior foi feita à custa do
torque radiculo palatino dos incisivos superiores e do recuo
com inclinação controlada para lingual dos incisivos infe-
riores. (fig.11)
O recurso a duas técnicas diferentes de tratamento, apro-
veitando as vantagens de cada uma, pode ser em certas cir-
cunstâncias uma opção válida de tratamento. t
*
Licenciada em Medicina Dentária pela Faculdade de Medicina Dentária da
Universidade Porto (FMDUP); Pós-Graduada em Ortodontia pela Faculdade de
Medicina Dentária da Universidade Porto (FMDUP); Especialista em Ortodontia
Docente e Membro da Coordenação do Curso de Pós-Graduação de Especialização
em Ortodontia da Instituto Universitário de Ciências da Saúde (IUCS).
62 SPODF
DISCUSSION AND CONCLUSION
In dental origin Classe III malocclusions with absence of
two bicuspids on maxillary arch; the extraction of the first
bicuspids in the lower arch for correction of anterior cross-
bite may be the most appropriate therapeutic option.
In unilateral dentoalveolar posterior crossbite, without
skeletal component and without facial asymmetry, the best
therapeutic hypothesis may be the adoption of a compensa-
tory treatment protocol.
In the presented case, the correction of the posterior cross-
bite was achieved essentially due to the increase of the co-
rono-lingual torque of lower molars. The maxillary width
increased only 0.5mm. The correction of the anterior cross-
bite was done at the expense of the palatal radicle torque of
the upper incisors and the retreat with controlled tipping of
the lower incisors. (fig.11)
The use of two diferent techniques, taking advantage of the
benefits of each one, may in certain circumstances be a va-
lid treatment option. t
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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and orthodontic treatment need. Eur J Orthod. 2004, June; 26(3):237-44
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11. Marcotte M. Biomechanics in Orthodontics. Philadelphia: BC Decker;
199017.

Sistema Invisalign® e
Diagnóstico Digital do Sorriso
passo-a-passo: caso clínico
Invisalign® System and
Step-by-Step Digital Smile
Diagnosis: case report
O planeamento ortodôntico através do sistema
Invisalign® nem sempre é tão previsível como
apresentado no software ClinCheck. O Diagnóstico
Digital do Sorriso (DDS) surge com o intuito de reforçar
a previsibilidade dos tratamentos, considerando
parâmetros estéticos de análise facial, dento-gengival
e dentária.
Este artigo pressupõe a exposição de um caso clínico
onde o DDS foi elaborado e descrito passo-a-passo,
de modo a auxiliar o planeamento.
64 SPODF
1
Teresa Pinho
2
Duarte Rocha
Orthodontic planning through the Invisalign® system is
not always as predictable as it appears in the ClinCheck
software. Digital Smile Diagnosis (DSD) is presented
to reinforce the treatments predictability, considering
esthetic parameters of facial, dento-gingival and dental
analysis.
This paper is about a clinical case where DSD was
developed and described step-by-step, in order to
reinforce the treatment planning.
INTRODUÇÃO
Inovações e avanços desenvolvidos no Sistema Invisalign®,
têm expandido a sua aplicação para além de pequenos mo-
vimentos dentários, com melhorias no material do alinha-
dor, nos sistemas de forças, sequenciamento dos movimen-
tos e planeamento do tratamento, nomeadamente através
do software de ClinCheck. São de elevada importância con-
siderações como a biologia de cada paciente, previsibilidade
dos movimentos dentários e biomecânica dos alinhadores1, 2.
Técnicas como o Diagnóstico Digital do Sorriso (DDS), per-
mitem uma maior previsibilidade nos tratamentos, assim
como exibir de maneira aproximada o resultado previsto, de
acordo com a estética facial do paciente3, 4.
DIAGNÓSTICO E ETIOLOGIA
Paciente do sexo masculino, com 30 anos, apresentando-se
com tendência a mordida aberta anterior e compressão das
arcadas dentárias, mas com torque corono-vestibular no se-
tor lateral and posterior. (Fig. 1)
Mordida aberta anterior (overbite de 0mm), e overjet au-
mentado (7mm). Linha média dentária superior e inferior
centradas pela linha média facial. (Fig. 1)
Interposição lingual e diastema inter-incisivo com falta de
papila. (Fig. 1)
A linha do sorriso não apresentava harmonia, pela tendên-
cia a sorriso invertido, não exibindo concordância com o
contorno do bordo superior do lábio inferior. (Fig. 1A)
Verificaram-se problemas periodontais generalizados, com
destaque para a perda de inserção evidente na zona dos mo-
lares superiores e inferiores, e incisivos superiores (Fig. 2),
sendo comprovado clinicamente maior perda de inserção
na região palatina dos incisivos superiores, mais ao nível dos
incisivos centrais. (Fig. 1H).
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Tendo em conta o diastema inter-incisivo e mordida aberta
anterior, foram estabelecidos os seguintes objetivos ortodôn-
ticos gerais, para além do tratamento periodontal inicial-
mente efetuado:
INTRODUCTION
Innovations in the Invisalign® system have expanded their
application beyond small dental movements, with impro-
vements in the aligner material, force systems, movement
sequence and treatment planning, particularly through the
ClinCheck software. Considerations such as patient’s biolo-
gy, predictability of the dental movements and the aligners
biomechanics are extremely important1, 2.
Techniques such as Digital Smile Diagnosis (DSD) allow a
greater predictability in orthodontic treatments, as well as
exhibit the approximate expected result according the pa-
tient's facial esthetics3, 4.
DIAGNOSIS AND ETIOLOGY
A 30-year-old male patient presenting with an anterior open
bite tendency and dental arches compression, but with buccal
crown torque in the lateral and posterior sector. (Fig 1)
Anterior open bite (0mm overbite), and increased overjet
(7mm). Upper and lower midline centered with the facial
midline. (Fig 1)
Lingual interposition and inter-incisive diastema with pa-
pilla absence. (Fig 1)
The smile line did not show harmony, due to the inverted
smile tendency, showing no parallelism with the upper bor-
der of the lower lip. (Fig 1A)
There were generalized periodontal problems, with evident
insertion loss in the upper and lower molars, and upper in-
cisors (Fig 2), clinically with more insertion loss in the pala-
tal region of the upper incisors, more at the central incisors
level. (Fig 1H).
TREATMENT GOALS
Considering the inter-incisive diastema and anterior open
bite, the following orthodontic goals were established, in ad-
dition to the previous periodontal treatment performed:
- Expansion of the upper and lower arches (both constrict),
in order to create space for correct dental positioning;
- Improvement of upper incisors torque and inclination;
- Improvement of the smile line incisally and gingivally, loo-
SPODF 65
 Fig. 1. Fotografias pré-tratamento; sorriso (A) e intra-orais (B-E).

Fig. 1. Pre-treatment photos; smile (A) and intra-oral (B-E).

Fig. 2. Ortopantomografia pré-tratamento.

Fig. 2. Pre-treatment panoramic x-ray.

- Expansão das arcadas superior e inferior (ambas constri-
tas), de modo a criar espaço para o posicionamento dentário
correto;
- Melhoria do torque e da inclinação dos incisivos superiores;
- Melhoria da linha do sorriso em termos incisais e gengi-
vais, pela procura por um melhor paralelismo com o con-
torno do lábio inferior, mas tendo em conta que o contorno
ideal nem sempre é possível.
OPÇÕES DE TRATAMENTO
Colocação do sistema Invisalign® comprehensive (full), com
troca semanal dos alinhadores, por providenciar não só uma
melhor estética e higiene oral, mas também por permitir ter
king for a better parallelism with the lower lip contour, but
considering that the ideal contour is not always possible.
TREATMENT OPTIONS
Application of the Invisalign® comprehensive (full) system,
with weekly aligner change, to provide not only better es-
thetics and oral hygiene, but also to allow a direct control
over the predictability and movements range that should be
performed.
TREATMENT PROGRESS
It was planned to expand the arches from the first aligner

66 SPODF
 Fig. 3. ClinCheck no início da 1ª fase do tratamento ortodôntico.

Fig. 3. ClinCheck at the beggining of the 1st treatment stage.

Fig. 4. ClinCheck no final da 1ª fase do tratamento ortodôntico.

Fig. 4. ClinCheck at the end of the 1st treatment stage.

um controlo direto e específico sobre a previsibilidade e am-
plitude de movimentos a realizar.
PROGRESSÃO DO TRATAMENTO
Foi planeada expansão das arcadas desde o primeiro alinha-
dor com torque radiculo-vestibular nos setores posteriores.
Os sisos não foram extraídos na fase inicial, no sentido auxi-
liar a expansão dentoalveolar, tendo em conta o torque exis-
tente nos setores posteriores. (Fig. 3 e 4)
A correção da mordida aberta anterior foi planeada maio-
ritariamente através de intrusão no setor posterior num
with buccal radicular torque in the posterior sectors. The
wisdom teeth were not extracted in the initial stage, to help
dento-alveolar expansion, considering the posterior sectors
torque. (Fig 3 and 4)
The anterior open bite correction was planned through
the postero-superior intrusion at an early stage. The dental
arches expansion allowed the gain of space to improve the
posterior sector crowding. (Fig 3 and 4)
Relative extrusion of the upper incisors was planned with
palatine crown torque, since it allowed the upper incisors
roots to be brought against the periodontal defect in the pa-

SPODF 67
estadio inicial. A expansão das arcadas dentárias permitiu
o ganho de espaço para melhorar o apinhamento do setor
anterior. (Fig. 3 e 4)
Foi planeada extrusão relativa dos incisivos superiores com
torque corono-palatino, uma vez que permitiu levar as raí-
zes dos incisivos superiores de encontro ao defeito perio-
dontal existente na face palatina por cervical, contribuindo
também para melhorar o overjet que se encontrava aumen-
tado. A extrusão pura não foi executada. (Fig. 3 e 4)
Ao final da primeira fase do tratamento e durante o planea-
mento da etapa de refinamento, foi crucial efetuar o DDS
como protocolado. (Fig. 5)
Não foi considerada uma linha de sorriso paralela ao con-
torno do lábio inferior (linha ideal), pela amplitude irreal de
movimentos a realizar para atingir essa mesma linha. Foi
então criada uma linha adaptada como apresentado na Fig.
6, que contemplava a intrusão dos caninos e ainda mais in-
trusão dos setores posteriores.
Protocolo do DDS:
1º) Criar um diapositivo no formato 16:9, fundo preto; (Fig. 5A-B)
2º) Novo slide; traçar linha média facial e linha bipupilar
de modo a que todas as fotografias fiquem com a inclinação
transversal correta do plano oclusal; (Fig. 5C)
3º) Duplicar slide; transpor a linha média facial para a linha
que passa das comissuras labiais e pupila; transpor a linha
bipupilar para a linha que interseta as comissuras labiais;
em casos em que há assimetrias recorre-se a outras linhas
para correta orientação (nomeadamente intercomissural);
as fotografias devem ser rodadas de modo a ficarem alinha-
das por estas linhas; (Fig. 5D-G)
4º) Duplicar slide; a fotografia deve ser recortada de modo a
haver uma aproximação do sorriso; linhas intercomissural e
linha média facial ajustadas aos limites da imagem e agru-
padas; (Fig. 5H-I)
5º) Duplicar slide; expandir imagem até preencher todo o
diapositivo; (Fig. 5J)
6º) Traçar hemi-linha do sorriso pelo lado do lábio conside-
rado como mais favorável; (Fig. 5K)
68 SPODF
latal cervical area of the upper incisors, also contributing to
improve the increased overjet. Pure extrusion was not per-
formed. (Fig 3 and 4)
At the end of the first treatment stage and during the refi-
nement stage planning, it was crucial to perform the DSD
protocol. (Fig 5)
It was not considered a smile line parallel to the lower lip
contour (ideal line), due to the unreal movements range that
should be done to reach that same line. An adapted line was
created as shown in Fig 6, which contemplated the intru-
sion of the canines and further intrusion of the posterior
sectors.
DSD Protocol:
1º) Create a slide in 16:9 format, black background; (Fig 5A-
B)
2º) New slide; trace facial midline and bipupillary line so all
photographs are with the correct occlusal plane transverse
inclination; (Fig 5C)
3º) Duplicate slide; transpose the facial midline to the labial
commissures and pupil; transpose the bipupillary line to
labial commissures intersection; in cases with asymmetry,
other lines are used to have a correct orientation (intercom-
missural); photographs must be rotated to be aligned along
these lines; (Fig 5D-G)
4º) Duplicate slide; the photograph should be cut so that the
smile can be approximated; intercommissural line and fa-
cial midline adjusted to the image limits and grouped; (Fig
5H-I)
5º) Duplicate slide; expand image to fill the entire slide; (Fig
5J)
6º) Draw hemi smile line considering the more favorable lip
side; (Fig 5K)
7º) Duplicate slide; duplicate the hemi smile line and invert
it to the other side; (Fig 5L)
The smile line should ideally be drawn according to the lo-
wer lip curvature. Then, it should be adjusted to teeth in the
intended position; (Fig 5M)
NOTE: in this step there should be the perception if the
SPODF 69
 Figs. 5. Procedimento do DDS realizado antes do refinamento.

Figs. 5. DSD procedure performed prior to the refinement.

70 SPODF
7º) Duplicar slide; duplicar hemi-linha e invertê-la para o
outro lado; (Fig. 5L)
A linha do sorriso idealmente deve ser traçada de acordo
com a curvatura do lábio inferior. A linha deve ser ajustada
aos dentes na posição pretendida; (Fig. 5M)
NOTA: nesta etapa deve haver a perceção se a linha ideal é
ou não é possível; caso essa não seja viável, criar uma linha
adaptada ao caso clínico; (Figs. 5N-O)
8º) Duplicar slide; fazer os contornos dentários (Templates)
para uma melhor compreensão dos limites dos mesmos: ge-
ralmente de canino a canino, mas em sorrisos mais amplos
pode-se estender até dentes mais posteriores; (Fig. 5N)
9º) Duplicar slide; colocar escala das Golden Proportions e
réguas digitais calibradoras; calibrar régua digital pelas me-
didas dentárias (através da escala milimétrica presente no
ClinCheck ou pela medição de modelos); (Figs. 5P-Q)
10º) Colocar os movimentos e respetivas medidas que ocor-
rem para nivelamento da linha de sorriso; (Fig. 6)
11º) Verificar o planeamento proposto pelo software e reali-
zar as alterações necessárias para obter uma linha de sorri-
so harmoniosa;
RESULTADOS DO TRATAMENTO
Ao final de 18 meses de tratamento, obteve-se um overbite
normal, com fecho da mordida aberta anterior e overjet den-
tro dos padrões normais. (Fig. 7)
Manteve-se a concordância das linhas médias dentárias en-
tre si e com a linha média facial. Observaram-se corredores
bucais mais estreitos, assim como um sorriso mais harmo-
nioso, relativamente à linha incisal e gengival. Formação
adequada da papila inter-incisiva. (Fig. 7)
Na análise radiográfica, verificou-se uma melhoria ao nível
da inserção periodontal. (Fig. 8)
No final do tratamento foram aplicadas contenções Vivera®
superior e inferior.
DISCUSSÃO
Com o recente aumento da população adulta na procura de
correção ortodôntica, houve um aumento correspondente
ideal line is possible or not; if this is not feasible, create an
adapted line to the clinical case; (Figs 5N-O)
8º) Duplicate slide; make the teeth contours (templates) for
a better understanding of its limits: usually from canine to
canine, but in broader smiles it can be extended to posterior
teeth; (Fig 5N)
9º) Duplicate slide; place Golden Proportions scale and gau-
ge digital rulers; calibrate digital ruler with dental measure-
ments (through the millimeter scale present in ClinCheck
or models); (Figs 5P-Q)
10º) Place the movements and respective measurements
that should occur to reach the created smile line; (Fig 6)
11º) Check the planning proposed by the software and make
the necessary changes to obtain a harmonious smile line;
TREATMENT OUTCOMES
At the end of the 18 months treatment, a normal overbite
was achieved, with anterior open bite closure and a normal
overjet was obtained. (Fig 7)
The agreement between the dental midlines and the facial
midline was maintained. Smaller buccal corridors are ob-
served, as well as a more harmonious smile considering the
incisal and gingival line. Proper formation of the inter-inci-
sive papilla (Fig 7)
In the radiographic analysis, there was an improvement on
periodontal insertion level. (Fig 8)
At the end of treatment, upper and lower ViveraÆ retainers
were applied.
DISCUSSION
With the recent increase of the adult population looking for
orthodontic correction, there is a corresponding increase in
the development of more esthetic and functional appliances5, 6.
In the present case, we have an anterior open bite, a mul-
tifactorial clinical condition, with several aggravation fac-
tors7. This patient presented lingual interposition, which
have to be considered with re-education after dento-alveo-
lar expansion8.
SPODF 71
no desenvolvimento de aparelhos cada vez mais estéticos e
funcionais5, 6.
No presente caso clínico, estamos perante uma mordida
aberta anterior, condição clínica que pode ser multifatorial,
estando vários fatores associados ao seu agravamento7. Este
paciente apresentava interposição lingual, algo que tem que
ser ponderado com reeducação após a expansão dento-al-
veolar controlada8.
Alguns autores9 verificaram que os alinhadores permitem
controlo da dimensão vertical, sendo possível a correção de
mordidas abertas dentoalveolares com planos de tratamen-
to adequados. No presente caso clínico, a intrusão posterior
e a extrusão relativa dos incisivos superiores foram cruciais
para esse contributo, logo na 1ª fase do tratamento. Na fase
de planeamento do refinamento, face à impossibilidade de
efetuar extrusão pura devido à perda de inserção existente
nos incisivos superiores, o DDS permitiu um planeamento
mais detalhado do ponto de vista estético. Algo, que permi-
tiu o aumento da previsibilidade dos movimentos prescritos
através do ClinCheck, revelando os limites e inferindo aqui-
lo que é de facto possível de atingir3, 10.
De acordo com alguns autores11, o sorriso ideal depende da si-
metria e equilíbrio entre as características faciais e dentárias.
Desse modo, mesmo antes de se introduzir a linha de sorriso,
foi essencial perceber de que modo é que a nossa avaliação
deveria ser executada através de uma fotografia orientada
pela linha bipupilar ou por uma orientada pela linha inter-
comissural. Dado a diferença entre estas duas componentes,
para este caso foi considerada a linha intercomissural, uma
vez que tratando-se de um caso ortodôntico, esta encontra-se
mais próxima do sorriso e apresenta-se em harmonia com
os lábios . Pudemos assim perceber, que estas considerações
11
acabaram por alterar o nosso planeamento.
Relativamente à linha do sorriso propriamente dita, ideal-
mente esta acompanha a curvatura do bordo superior do
lábio inferior, ligeiramente desencostada deste, algo descri-
to na literatura como possível, apenas caso o lábio inferior
possua uma curvatura natural12, 13. Estamos perante um
caso clínico de mordida aberta anterior, associada a sorriso
72 SPODF
Some authors9 verified that the aligners allow a vertical
dimension control, being possible the correction of dento-
-alveolar open bites with adequate treatment plans. In the
present clinical case, posterior intrusion and relative extru-
sion of the upper incisors were crucial for this contribution,
at the first treatment stage. In the refinement stage plan-
ning, due to the impossibility of pure extrusion because of
the insertion loss in the upper incisors, DSD allowed a more
detailed planning from the esthetic point of view. It increa-
sed the movements predictability prescribed through Clin-
Check, revealing the limits and assuming what is actually
achievable3, 10.
According to some authors11, the ideal smile depends on the
symmetry and balance between the facial and dental cha-
racteristics. In this clinical case, even before introducing
the smile line, it was essential to understand if our evalua-
tion should be performed through a photograph guided by
the bipupillary line or by the intercommissural line. Due
to the asymmetry between these two components, the in-
tercommissural line was considered, as in this orthodontic
case, it is closer to the smile and in harmony with the lips11.
We were able to understand that these considerations have
changed our planning.
Regarding the smile line itself, ideally it follows the curva-
ture of the lower lip upper margin, slightly detached from
it, something described in the scientific literature as pos-
sible, only if the lower lip present a natural curvature12, 13.
This is a case with a periodontal limitation at the upper
incisors, making the anterior extrusion movement un-
favorable14. Also, due to the unreal movement range, the
ideal smile line was not feasible.
An adapted smile line was considered a priori in the initial
stage of this orthodontic treatment. This same line, as pre-
sented in Fig 7, contemplated intrusion of the canines and
even more intrusion of the posterior sectors.
The mechanics of the upper anterior movements included
retro-inclination and palatine crown torque, in the perio-
dontal defect direction9. Something that would be worse-
ned in a pure extrusion movement. This is in agreement
 Figs. 6. DDS antes do refinamento; A e C) orientação pela linha bipupilar; B e D) orientação pela linha intercomissural; I- Intrusão / E- Extrusão.

Figs. 6. DSD before the refinement; A and C) orientation through the bipupillary line; B and D) orientation through the intercommissural line; I- Intrusion /
E- Extrusion.

Figs. 7. Fotografias finais, 18 meses após início do tratamento ortodôntico; sorriso (A) e intra-orais (B-E).

Figs. 7. Final photos, 18 months after the orthodontic treatment beginning; smile (A) and intra-oral (B-E)..

Figs. 8. Ortopantomografia final, 18 meses após início do tratamento ortodôntico.

Figs. 8. Final orthopantomography, 18 months after the orthodontic treatment beginning.

SPODF 73
invertido, com uma limitação periodontal ao nível dos incisi-
vos superiores, tornando o movimento de extrusão anterior
prejudicial . Também a linha ideal, pela amplitude irreal de
14
movimentos a realizar, não era exequível. Por esse motivo,
uma linha de sorriso adaptada foi considerada logo à prio-
ri na etapa inicial do tratamento ortodôntico. Essa mesma
linha, como apresentado na Fig. 7, contemplava a intrusão
dos caninos e ainda mais intrusão dos setores posteriores.
A mecânica dos movimentos antero-superiores, englobou
retro-inclinação e torque corono-palatino, na direção do
defeito periodontal . Algo que seria agravado numa extru-
9
são pura propriamente dita. Este facto está de acordo com
vários autores, que concluíram que movimentar ortodonti-
camente na direção dos defeitos periodontais, com contro-
lo prévio da inflamação, poderá modificar a morfologia dos
mesmos, podendo reduzi-los15-17.
A linha do sorriso pode e deve ser considerada um fator de-
terminante na avaliação da estética orofacial13, 18.
CONCLUSÃO
A análise do sorriso é um passo importante durante o diag-
nóstico, planeamento, tratamento e prognóstico de qualquer
tratamento dentário com objetivos estéticos, dado a sua do-
minância na estética facial. Ferramentas de planeamento
adicionais como o DDS, tornam possível maior previsibili-
dade mesmo nas situações que nos impõem limitações pe-
riodontais como no caso clínico apresentado. t
1
DDS, PhD; Instituto Universitário de Ciências da Saúde (IUCS), CESPU
Instituto de Investigação e Formação Avançada em Ciências e Tecnologias da
Saúde (IINFACTS), Instituto Universitário de Ciências da Saúde (IUCS), CESPU,
Portugal; Instituto Biologia Molecular Celular, i3S – Instituto de Investigação e
Inovação em Saúde, Universidade do Porto, Porto, Portugal.
2
DDS; Instituto de Investigação e Formação Avançada em Ciências e Tecnologias
da Saúde (IINFACTS), Instituto Universitário de Ciências da Saúde (IUCS),
CESPU, Portugal.
74 SPODF
with several authors, who concluded that orthodontically
movements towards the periodontal defects, with previous
inflammation control, can modify its morphology and redu-
ce it15-17.
The smile line can and should be considered as a determi-
ning factor in the evaluation of orofacial esthetics13, 18.
CONCLUSION
Smile analysis is an important step during the diagnosis,
planning, treatment and prognosis of any dental treatment
with aesthetic goals, due to its dominance in facial esthetics.
Additional planning tools such as DSD offer more predicta-
bility even in situations that impose periodontal limitations,
as in the presented case. t
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