02/03/22

PERIODONTIA
INTER-RELAÇÃO

PERIODONTIA X ENDODONTIA

o As inter-relações da doença pulpar com a doença periodontal ocorrem principalmente por meio das
intimas conexões anatômicas e vasculares entre polpa e o periodonto
o Tem sido tradicionalmente demonstrada usando critérios radiográficos, histológicos e clínicos
o São responsáveis por mais de 50% de perda dentaria
o O diagnostico costuma ser desafiador, porque essas doenças tem sido estudadas predominantemente como
entidades separadas, e cada doença pode mimetizar as características clinicas da outra.

ABSCESSOS PERIODONTAIS
LESÕES ENDO-PERIODONTAIS

Em pacientes com periodontite Exacerbação aguda após o tratamento

ABSCESSOS
PERIODONTAIS
Impactação, fatores ortodônticos,
Em pacientes sem periodontite alterações anatômicas, iatrogênicas,
reabsorção externa, aumento gengival

GRAU 1: bolsa periodontal estreita e

Com dano radicular
profunda em uma superfície radicular

Em pacientes com periodontite

LESÕES ENDO- GRAU 1 GRAU 2: bolsa periodontal larga e
PERIODONTAIS GRAU 2 profunda em uma superfície radicular
GRAU 3
Em pacientes sem periodontite GRAU 3: bolsa periodontal larga e
GRAU 1 profunda em duas ou mais superfícies
GRAU 2 radiculares
GRAU 3

CONSIDERAÇÕES ANATOMICAS DA CONTINUIDADE PULPAR E PERIODONTAL

 Principais vias de intercomunicação dos tecidos pulpar e periodontal

Forame apical
ANATOMICAS Canais laterais ou acessórios
(físicas) Túbulos dentinarios

o Foram sugeridos vários possíveis canais entre polpa e o periodonto, levando a interação do processo da
doença em ambos os tecidos;
o Incluem as vias neurais, os canais laterais, os túbulos dentinarios, os sulcos palato gengivais, o ligamento
periodontal, o osso alveolar, os forames apicais e as vias de drenagem vasculolinfaticas comuns;
o Essas comunicações, quando existem, podem servir como caminhos para a reciprocidade inflamatória.
 CANAL PRINCIPAL

CANAL LATERAL

CANAL ACESSORIO

FORAME APICAL

CANAIS ACESSORIOS
 São ramificações laterais do sistema de canais radiculares que conectam o sistema neuro vascular da polpa
com o do ligamento periodontal;
 A maioria dos canais acessórios e encontrada na porção apical, embora também sejam prevalentes nas
porções media e cervical do canal;
 Vertuci observou diferentes direções de entradas dos canais acessórios na furca dos molares mandibulares
que partem mais ou menos verticalmente da câmara pulpar.
TUBULOS DENTINARIOS
 Os túbulos dentinarios foram sugeridos como outra via comum entre o periodonto e o tecido pulpar.
 Contem extensões citoplasmáticas ou processos odontoblasticos que se estendem dos odontoblastos, na
interface polpa-dentina, até a junção amelodentinaria ou a junção cementodentinaria ou a junção cemento
esmalte.
OUTRAS VIAS
 Perfurações/trepanações dentarias
 Fraturas radiculares verticais e horizontais
PERFURAÇÕES OU TREPANAÇÕES
 A trepanação ou perfuração da raiz cria uma comunicação entre o sistema de canais radiculares e o
ligamento periodontal
 Pode ocorrer como resultado de sobre instrumentação durante procedimentos endodônticos, reabsorção
radicular interna ou externa ou carie invadindo o assoalho da câmara pulpar.
FRATURAS RADICULARES
 A fratura radicular vertical pode produzir efeito de ‘halo’ ao redor do dente, radiograficamente
 A formação de bolsar periodontais profundas e a destruição localizada do osso alveolar estão volta e meia
relacionadas a fraturas radiculares de longa data
 O local da fratura fornece uma porta de entrada apara os irritantes do sistema de canais radiculares para o
ligamento periodontal adjacente.
 SULCOS PALATOGENGIVAIS
 Incisivos laterais são mais frequentemente afetados que os incisivos centrais
 Em regra, a incidência dos sulcos palato gengivais varia de 1,9 a 8,5%
 Everell e Kramer relataram que 0,5% dos dentes examinados apresentaram extensão do sulco palato
gengival ao ápice radicular, contribuindo para condição patológica endodôntica
 Também há relatos de sulcos radiculares vestibulares bilaterais nos incisivos superiores
DEFEITOS DE REABSORÇAO RADICULAR
 Mesmo a radiografia sendo o único meio de detecção, mancha rosada na face proximal de um dente na
região cervical é um sinal de aviso
 Nos estágios muito avançados, quando o processo de reabsorção atinge o sulco gengival, um processo
infeccioso pode aparecer com sinais típicos de abcesso periodontal.

FATORES QUE INICIAM AS DOENÇAS PULPARES E APICAIS

o Microrganismos
o Trauma
o Calor excessivo
o Procedimentos restauradores
o Agentes de restauração
o Má oclusão

A carie dentaria é uma causa importante da doença pulpar e a infecção bacteriana é a principal forma de insulto
microbiano para a polpa.

As bactérias anaeróbias são predominantes em relação as cepas aeróbias (82%)

OBS: o diagnóstico das lesões endodônticas, que podem com frequência ter um componente periodontal, pode ser
confuso.

EFEITOS BIOLOGICOS DA INFECÇAO PULPAR SOBRE OS TECIDOS PERIODONTAIS

 As alterações inflamatórias iniciais na polpa exercem muito pouco efeito sobre o periodonto
 Polpa necrótica: reações inflamatórias e imunológicas extremamente complexas

Qual condição necessária 

 Virulência dos patógenos no sistema de canais

 Duração da doença
 Mecanismos de defesa do hospedeiro

o A infecção endodôntica tem sido considerada um fator de risco modificador local para a progressão da
periodontite, se não tratada, e poderia viabilizar o crescimento dos patógenos endodônticos, que iriam
para o periodonto por meio do ápice e dos canais laterais ou acessórios, assim como estimulariam a
atividade osteoclastica.
o As altas concentrações dos medicamentos usados para a terapia endodôntica (hidróxido de cálcio,
hipoclorito de sódio, corticosteroides e antibióticos) podem irritar o periodonto de sustentação.

EFEITOS BIOLOGICOS DA INFECÇÃO PERIODONTAL SOBRE A POLPA DENTARIA

o Clinicamente não é incomum observar periodontite estagio 3 ou 4 alcançando o forame apical, com
necrose pulpar associada
o Também é reconhecido que a infecção a partir da bolsa periodontal pode se disseminar para a polpa
através dos canais acessórios que ocorrem mais frequentemente na furca e perto do ápice do dente.

LANGELEND:
o Quando as alterações patológicas ocorrem na polpa de um dente como resultado da doença periodontal
avançada, a polpa normalmente não sofre alterações degenerativas enquanto o canal principal não for
envolvido
o Se a vascularização da polpa permanecer vital, nenhuma reação inflamatória ocorre e nenhum sintoma de
doença pulpar se desenvolve
 BERGENHOLLZ E LINDHE
o 70% dos espécimes animais não mostraram alterações patológicas mesmo quando 30% a 40% da inserção
periodontal foi perdida.

VIAS HIPOTETICAS DA FORMAÇÃO DA LESÃO OSSEA

o Lesões endodônticas primarias 
 Caries, procedimentos restauradores e lesões traumáticas são as causas mais comuns
 Lesões endodônticas reabsorvem o osso apical e lateral e destroem o periodonto de sustentação
adjacente ao dente desvitalizado
 Os processos inflamatórios no periodonto que ocorrem como resultado da infecção do canal
radicular podem não apenas estar localizados no ápice, mas também podem aparecer ao longo das
laterais da raiz e nas áreas de furca dos dentes multirradiculares.

O surgimento desses processos pode estra associado a sinais clínicos de inflamação, dor, sensibilidade à pressão e
a precursão, aumento da mobilidade dentaria e edema na gengiva marginal, simulado um abcesso periodontal.

O processo supurativo pode resultar em abertura estreita da fistula no sulco gengival e bolsa que pode ser
facilmente rastreada com um cone de guta-percha ou uma sonda periodontal.

Os procedimentos de teste de vitalidade devem revelar a polpa necrótica

Como a lesão primaria é um problema endodôntico que se manifestou apenas através do ligamento periodontal, a
resolução completa é geralmente esperada após a terapia endodôntica não cirúrgica, sem qualquer tratamento
periodontal.

o Lesões endodônticas primarias com envolvimento periodontal secundário 

 Quando a lesão de origem endodôntica não é tratada, a patologia geralmente continua e leva a
destruição do osso alveolar periapical e a progressão para a área inter-radicular, causando
destruição dos tecidos duros e moles adjacentes.
 Se a terapia endodôntica for adequada, o prognostico depende da gravidade do envolvimento
periodontal e da eficácia da terapia periodontal.
o Lesões periodontais primarias 
 As lesões ósseas de origem periodontal geralmente estão associadas a mobilidade dentaria, e os
dentes afetados respondem positivamente ao teste pulpar
 O exame periodontal cuidadoso normalmente revela a formação de bolsa de base ampla e acumulo
de biofilme da placa e de calculo
 A lesão é mais ampla e generalizada que as lesões de origem endodôntica
 O tratamento da extensão da periodontite e da capacidade do paciente de cooperar com o
tratamento a longo prazo e a terapia de manutenção
 Por se tratar de problema puramente periodontal, o prognostico depende apenas do resultado da
terapia periodontal.
o Lesões periodontais primarias com envolvimento endodôntico secundário
 Diferem da lesão endodôntica primaria com envolvimento periodontal secundário apenas pela
sequencia temporal dos processos da doença
 Apresentam bolsa profunda, com história de doença periodontal extensa e possivelmente,
tratamento anterior
 Essa situação existe quando a progressão apical da doença periodontal é suficiente para abrir e
expor a polpa ao meio local mediante canais laterais ou túbulos dentinarios.
 Nas radiografias essas lesões podem ser indistinguíveis das lesões endodônticas primarias com
envolvimento periodontal secundário
 O prognostico depende da continuidade do tratamento periodontal após a terapia endodôntica
o Lesões combinadas verdadeiras 
 Uma vez que lesões endodônticas e periodontal coalesçam, elas podem ser clinicamente
indistinguíveis
 O prognostico depende muito da extensão da destruição causada pelo componente da doença
periodontal
 NECROSE PULPAR ou falha no tratamento endodôntico, biofilme da placa, calculo e periodontite
estarão presentes em graus variáveis.
o Lesões pulpar e periodontal concomitantes 
  Existem os dois estados da doença, mas com fatores causadores diferentes e sem nenhuma
evidencia clínica de que um dos estados da doença tenha influenciado o outro.
 Geralmente não é diagnosticada.
 Os dois processos precisam ser tratados de forma concomitante, e o prognostico depende da
remoção dos fatores etiológicos individuais e da prevenção de quaisquer outros fatores que possam
afetar os respectivos processos da doença.
o Lesão endo periodontal concomitante ou ‘independente’

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DAS INFECÇOES PULPAR E PERIODONTAL

 Essas lesões podem ser muito distintas umas das outras e não apresentar nenhuma consideração t