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Avanços Clínicos em Periodontia; Direitos autorais 2016 DOI: 10.1902/cap.2016.150075

Aspectos Clínicos e Histológicos das Rupturas Cementares Cervicais como

Risco para Doenças Periodontais

Mutsumi Nagata DDS, PhD*†, Mizuki Nagata DDS‡, Takahito Kanie PhD†, Kaori
Shima DDS, PhD§

*
Prática privada, Kagoshima, Japão.

†Departamento de Ciência de Biomateriais, Área de Reabilitação Oral e Maxilofacial,

Escola de Pós-Graduação em Ciências Médicas e Odontológicas, Universidade de Kagoshima, Japão.

‡Departamento de Periodontologia, Escola de Pós-Graduação em Ciências Médicas e Odontológicas,

Tokyo Medical and Dental University, Japão.

§Departamento de Patologia Oral, Área de Oncologia, Escola de Pós-Graduação em Medicina e

Ciências Odontológicas, Universidade de Kagoshima, Japão.

Introdução:Rasgos cementários (CeT) foram classificados como um tipo específico de fratura radicular.

Eles também podem levar a uma rápida destruição periodontal e, recentemente, não poucos relatos têm se concentrado em

preocupações periodontais. Este relato de caso apresenta macroscópica, microscópica de luz (LM) e de varredura

observação por microscopia eletrônica (MEV) dos fragmentos de CeT. A progressão da doença periodontal

foi discutido levando em consideração as características anatômicas do cemento.

Apresentação do caso:CeT foi observado em um incisivo central superior direito de um homem de 83 anos

macho. Após exame clínico e tratamento inicial, terapia periodontal cirúrgica em associação com

extirpação de fragmentos, apicectomia, reimplante e tratamento regenerativo simultâneo foram

realizado. Os fragmentos rasgados extirpados e as massas de tecido de granulação foram posteriormente examinados por

LM e SEM. Colônias bacterianas foram observadas dentro e ao redor das fendas periféricas do cimento.

fragmentos.

Conclusões:As características da CeT cervical são semelhantes às da periodontite comum

características, como avanço rápido, periódico, esporádico, específico do local com padrão espiral ocasional de

bolsas patológicas. Neste estudo de caso, essas características correspondem à progressão da infecção bacteriana

poluição ao longo da periferia das escamas sobrepostas do cemento. No caso de tais avançados

características da periodontite, CeT deve ser discutido como um possível diagnóstico. O tratamento ideal deve ser

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mais intervencionistas, como a remoção das camadas de cimento degradadas e rasgadas, quando um diagnóstico definitivo

faz-se pela inspeção intracirúrgica.

Palavras-chave:

cemento, histologia, periodontite, diagnóstico, fator de risco.

Relato de caso

Fundo

Rasgos cementários (CeT) foram classificados como um tipo específico de fratura radicular,1em

que ocorre o descolamento do cemento da superfície radicular. Quando isso acontece na

porção cervical do dente, pode levar a uma rápida degradação periodontal.2-4No entanto, a

correlação entre CeT e o processo de progressão da doença periodontal não foi esclarecida.5

Este caso diz respeito à observação microscópica de luz (LM) e eletrônica de varredura (SEM)

dos fragmentos de CeT. Materiais extirpados foram examinados por SEM¶em uma clínica

particular, e depois enviado para a Universidade de Kagoshima para as seções LM.

Apresentação clínica e gerenciamento de casos

CeT foi observado em um incisivo central superior direito em um homem de 83 anos em outubro de

2014 (Figs. 1a e 1b). A mobilidade dentária era grau II no índice de Miller,6e o teste pulpar foi

negativo. Ambas as profundidades de sondagem palatina e labial revelaram mais de 10mm cada

uma com alguma inclinação para o lado distal. Imediatamente após o tratamento endodôntico, o

paciente foi submetido à terapia periodontal cirúrgica associada à extirpação do fragmento,

apicectomia, reimplante e tratamento regenerativo simultâneo com derivados da matriz do esmalte

#e um β-TCP**com enxerto ósseo autógeno mínimo. Após a remoção das escamas principais

degradadas e rasgadas, a fim de confirmar qualquer remanescente de cemento com linhas de

trincas, foram realizadas séries de jatos de ar com seringa e as áreas que esbranquiçaram foram

identificadas como remanescentes do cemento rompido. A camada de cimento degradada e

rasgada foi removida por instrumentos rotatórios com água e instrumentos manuais. Os

procedimentos clínicos sequenciais de tratamento endodôntico e cirurgia periodontal foram

realizados por um operador.

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Os resultados clínicos

No momento da cirurgia, havia um defeito ósseo em forma de pêra desde a área mésio-cervical até

a área disto-apical ao redor da raiz (Figs. 2a e 2b). Macroscopicamente, pode-se observar uma cor

mais clara da superfície radicular da raiz doente em comparação com a área sã ao redor (Fig. 2c). O

maior fragmento de cimento extirpado tinha aproximadamente 2 × 4 mm e também revelou uma

morfologia ligeiramente convexa “semelhante a escamas” (Fig. 2b a 3a). Após o alisamento

radicular e apicectomia (Figs. 3b e 3c), foi realizada a cirurgia periodontal regenerativa.

Sob LM, a peça principal extirpada revelou uma figura alongada, 200-400μm de espessura.

Numerosas linhas de rachadura foram observadas ao longo de linhas incrementais da periferia

para o centro. Colônias de microorganismos foram observadas dentro e ao redor das fendas (Figs.

5a a 5c). Linhas de rachaduras semelhantes foram observadas na região apical, e tecido conjuntivo

fibroso periodontal moderadamente saudável foi observado na superfície radicular (Figs. 6a a 6c).

Infiltração de células inflamatórias e colônias típicas de actinomyces foram observadas no tecido de

granulação (Figs. 7a e 7b).

Sob SEM, o fragmento maior foi visto em forma de escama (Fig. 8). Na periferia coronal até uma

faixa de 1000μm, foram observadas áreas com faixas escuras compostas de material de soro

coagulativo e microrganismos dispersos com biofilme. Nas áreas mais escuras foram observadas

manchas planas brilhantes esporádicas (Fig. 9), provavelmente resultantes do atrito mecânico

intercamada do cemento degradado. As porções centrais dos fragmentos eram geralmente de cor

mais clara e mostraram ter um padrão estoriforme com aparência semelhante a um cristal

contendo lacunas cementárias dispersas (Figs. 10a e 10b). Na área periférica, foi observada

degradação severa dando a imagem de uma quebra pouco clara, como a de cárie dentária (Fig. 11).

Discussão
Os achados de LM e SEM foram fendas múltiplas finas geradas ao longo de linhas incrementais

e colônias bacterianas em/ao redor da periferia da escala de cimento. Furseth7

já relataram achados semelhantes usando microscopia eletrônica de transmissão e de luz,

mostrando colônias bacterianas dentro das múltiplas trincas ao longo das linhas incrementais de

cemento e junção cementodentinária ao redor da área cervical do dente. Com ou

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sem a presença de cárie macroscópica, foram relatadas invasões bacterianas na superfície

cementária danificada e exposta,8e a destruição do cemento pode levar à formação de bolsas.9,10

Lygre11também relataram a provável existência de componentes tóxicos bacterianos na camada

superficial de 40 a 70 μm de profundidade da raiz com doença periodontal. Se houver infecção

bacteriana em locais ocultos sob o CeT, isso pode levar à invasão, colonização e proliferação

bacteriana. Torna-se mais fácil explicar as conseqüentes características periodontais, conforme

descrito por Leknes,4em particular a influência das características anatômicas da superfície da raiz.

Estas indicações correspondem a outros relatos clínicos de casos de CeT observados em tratamento

periodontal conservador sem intervenção cirúrgica radical e/ou em más condições de higiene oral.

12,13

Até agora, a maioria dos relatos tem se preocupado com a relação entre CeT e as forças

mecânicas transferidas pelo ligamento periodontal (PDL).2,3.5,13No entanto Moscou14

acreditavam que a causa e a progressão da CeT eram devidas ao cálculo dentário nas fendas

da CeT. Eles pensaram que as forças mecânicas do PDL não afetavam diretamente a superfície

da raiz cervical, devido à presença de bolsas periodontais profundas no tecido conjuntivo

edematoso. Além disso, se as forças externas exercerem influência, as linhas de fratura devem

ser limitadas principalmente ao ponto mais fraco, a junção cemento-dentinária. Também foi

indicado que forças leves podem levar à formação e desenvolvimento de trincas no cimento.15

A aposição do cemento continua ao longo da vida de uma pessoa.9Schroeder16

e Keller17descreveram o cemento estratificado misto em dentes irrompidos, que revelam várias

'escamas sobrepostas' principais consistindo em vários tipos de estrutura de fibra (Fig. 12). Os

achados macroscópicos e histológicos do presente caso revelaram estruturas semelhantes.

Stahl10escreveu sobre mudanças significativas no cemento imediatamente abaixo da borda

mais apical do epitélio juncional em casos de doença periodontal e assumiu que a inflamação

pode afetar o cemento. Se algum grau de degradação do cimento e colonização bacteriana

ocorreu dentro e ao redor das escamas de cimento, isso pode levar à degradação adicional do

cemento e à formação de bolsas periodontais ao longo da periferia curvilínea das escamas. Na

verdade, Glickman18indicou vários tipos de formação de bolsas, incluindo um tipo espiral, e

também mostrou um contato íntimo da projeção digital do epitélio ao longo da superfície da

raiz no nível da ML. Uma hipótese foi feita em relação à conexão potencial entre as

observações de Glickman e os três

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lacunas estruturais dimensionais do cemento degradado e permeação interna de

toxicidade bacteriana.

A periodontite é uma doença multifatorial induzida por placa e suas características foram

relatadas como algumas vezes mostrando avanço rápido, periódico, esporádico e específico

do local com um padrão de invasão espiral ocasional.4,10,18Neste estudo, depois de considerar

a estrutura tridimensional do cemento degradado poluído com colônias bacterianas e a

progressão da doença periodontal, é claro ver as características repetidamente relatadas da

relação entre CeT e ruptura periodontal característica. Nesse caso de periodontite avançada,

com ou sem evidência radiográfica definitiva, CeT deve ser considerado como um possível

diagnóstico. Acima de tudo, é um pré-requisito fundamental que, durante o tratamento,

todos os procedimentos periodontais não cirúrgicos sejam empregados. Além disso, quando

um diagnóstico definitivo é feito por inspeção intracirúrgica, o tratamento ideal pode ser mais

interventivo, como a remoção completa das camadas de cimento degradadas e rasgadas.

Resumo
a. Por que este caso é uma
informação nova?
Neste estudo, as características da periodontite corresponderam à progressão
da poluição bacteriana ao longo da periferia das escamas sobrepostas do
cemento.
A apresentação deste caso de lesões de cimento (CeT) preocupa;

·Estrutura tridimensional do cemento humano,16

· Características anatômicas da superfície radicular que afetam a progressão da doença

periodontal,4

· Degradação do cemento abaixo da borda apical do epitélio

juncional,10

· Formação de bolsas e progressão da doença periodontal na superfície

radicular.18

A correlação entre esses fatores foi especulada.

Com relação ao CeT, esse aspecto da correlação foi pouco abordado por
autores anteriores.

b. Quais são as chaves para Após a observação deste caso, especulou-se que os CeT cervicais são
o sucesso agravados pela degradação do cemento, que é influenciada por bactérias

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gerenciamento disso infecções. Também foi visto que a inflamação avançou ao longo das lacunas curvilíneas
caso? estruturais na superfície da raiz. Tendo em conta a estrutura tridimensional das camadas
de cimento poluídas por microrganismos, em casos de sintomas avançados de
periodontite (com ou sem evidência radiográfica definitiva), a CeT deve ser considerada
como um possível diagnóstico. O tratamento ideal deve ser mais interventivo, como a
remoção completa das camadas de cimento degradadas e rasgadas, quando um
diagnóstico definitivo é feito por inspeção intracirúrgica.

c. Quais são as principais
limitações para o sucesso
nesse caso?
Nem sempre é fácil detectar os fragmentos rasgados na superfície radicular pelo exame
radiográfico. Isso também se aplica à inspeção macroscópica de rotina. Para alcançar o
sucesso, acredita-se que a compreensão suficiente do CeT, o monitoramento cuidadoso
da rotina e o tratamento com prognóstico capaz de diagnosticar o CeT sejam
necessários.

Reconhecimento

Os autores não relatam conflitos de interesse relacionados a este relato de caso.

Referências

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Autor correspondente: Mutsumi Nagata, 4-15 Soumuta-cho, Kagoshima 890-0015,

Japão Endereço de e-mail: ngt@po.synapse.ne.jp

Enviado em 17 de novembro de 2015; aceito para publicação em 8 de março de 2016.

FIGURA 1a

Apresentação clínica mostrando edema e formação de abscesso ao redor do incisivo central superior direito.

1bA radiografia pré-operatória mostra extensa perda óssea com uma figura CeT aparente (indicada por um

seta) no aspecto mesial de #8.

FIGURA 2a

O tratamento endodôntico pré-cirúrgico foi realizado com pontas de guta-percha convencionais e cimento (ponta

tamanho; #55, comprimento do dente;21mm).2bAspecto intracirúrgico do nº 8 antes da extração e reimplante.2c

Aspecto macroscópico de #8. A cor mais clara da superfície radicular revelou o sítio CeT.

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FIGURA 3a

Visão macroscópica do lado distal do dente nº 8 extraído. A porção central da área rasgada da raiz

A superfície tinha uma aparência cristalizada fresca semelhante a uma espiga, em comparação com a área circundante relativamente plana.

Na periferia da área rasgada, foi observada uma estrutura residual em forma de degrau, que revelou restos de

o CeT na superfície radicular.

FIGURA 3b

A porção apical da raiz foi amputada por disco e broca cirúrgica, e a borda periférica da raiz

foi arredondado. O tamanho da raiz amputada obliquamente era de 2-4 mm na direção vestíbulo-palatal (indicado

por uma lâmina).

FIGURA 3c

A superfície da raiz foi repetidamente aplainada, tinha uma aparência áspera antes do desbridamento.

FIGURA 4a e 4b

Embora os tecidos moles e duros mostrassem algum grau de recessão 12 meses após a operação, o

a profundidade da bolsa periodontal foi mantida dentro da faixa normal.

FIGURA 5a

O corte histológico da porção cervical revelou pedaços lineares de cemento com espessura

a 400μm (coloração de hematoxilina e eosina, barras de escala; 500μm).5bAmpliação moderada do colo do útero

porção deFIGURA 5a(quadrilátero b).Numerosas fendas foram observadas especialmente na área cervical

(barras de escala; 100μm).5cColônias bacterianas foram vistas dentro e ao redor das lacunas (FIGURA 5bquadrilátero c)

(barras de escala; 50μm).

FIGURA 6a

Corte a partir da porção apical. Várias lacunas de cimento também foram observadas (barras de escala; 500μm).6b

Foi observada inserção de tecido conjuntivo fibroso periodontal moderadamente saudável na superfície radicular

(FIGURA 6aquadrângulo b) (barras de escala; 50μm).6cColônias de microrganismos também foram evidentes no

lacunas (FIGURA 6aquadrângulo c) (barras de escala; 50μm).

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FIGURA 7a

Corte histológico de tecido de granulação (barras de escala; 500μm).7bColônias típicas de actinomyces foram

observado na parte central esquerda da seção (barras de escala; 200μm).

FIGURA 8

Imagem SEM, baixa ampliação do fragmento principal. Área com faixas escuras com contaminação bacteriana

foi observada na área cervical superior (barras de escala; 1000μm).

FIGURA 9

Ampliação moderada da porção cervical doFIGURA 8. Nesta área, pontos brilhantes esporádicos provavelmente

o resultado da fricção intercamada do fragmento degradado foi observado (barras de escala; 100μm).

FIGURA 10a

Ampliação moderada na porção central do fragmento como mostrado emFIGURA 8. Esta área mais clara

revelou uma estrutura estoriforme com superfície cristalina fina e rugosa indicando fraturas recentes (escala

barras; 200μm).

FIGURA 10b

Ampliação maior da porção central doFIGURA 10acom uma forma irregular afiada foi

observado. Lacunas dispersas (pontas de seta) com/sem cementócitos também foram observadas (barras de escala; 50μm)

FIGURA 11

Imagens de degradação severa com quebras pouco nítidas, como a de cárie dentária, foram vistas na periferia de

os fragmentos de cimento rasgados mostrandoFIGURA 8(barras de escala; 50μm).

FIGURA 12

Representação esquemática da estrutura sobreposta do cemento do dente irrompido, modificada após

Schroeder16e Keller17. AEFC (cemento de fibra extrínseca acelular), CMSC (célula mista estratificada

cemento, L; tipo treliça, P; fibras paralelas).

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¶Miniscópio TM-1000, Hitachi Hi-Tech, Tóquio, Japão.

#
Emdogain, Straumann, Basel, Suíça

**
ArrowBone-β, BrainBase, Tóquio, Japão

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