Manual Prestador - Agosto 2022

Sumário
Sumário
1. Porto Seguro Odontológico ......................................................................................................... 3
1.1 Canais de atendimento ao prestador: ............................................................................3
1.2 Alteração de dados cadastrais: ......................................................................................3
1.2.1 Alteração de dados bancários: ...................................................................................... 3
2. Identificação do Segurado ........................................................................................................... 4
2.1 Cartão de identificação: ................................................................................................4
3. Atendimento ao Segurado Atendimento .................................................................................... 6
3.1 Coberturas não contratadas: .........................................................................................6
4. Operação...................................................................................................................................... 7
4.1 Alteração de dados cadastrais: ......................................................................................7
4.1.1 Elegibilidade: .................................................................................................................. 7
4.2 Obtenção da guia de tratamento odontológico – GTO:...................................................8
4.3 Atendimento: ...............................................................................................................8
4.3.1 Coberturas e regras para procedimentos: .................................................................... 9
4.4 Faturamento: ...............................................................................................................9
5. Faturamento .............................................................................................................................. 11
5.1 Cronograma de pagamento: ........................................................................................ 11
5.2 Nota fiscal: ................................................................................................................. 11
6. Glosas ......................................................................................................................................... 12
6.1 Recurso de glosas: ...................................................................................................... 12
7. Encaminhamentos ..................................................................................................................... 13
7.1 Encaminhamento a especialistas: ................................................................................ 13
7.2 Encaminhamento a clínicas radiológicas: ..................................................................... 13
8. Ortodontia ................................................................................................................................. 14
8.1 Benefício adicional de ortodontia: ............................................................................... 14
9. Urgência Odontológica .............................................................................................................. 15
Tabela Porto Seguro (TPSO) ........................................................................................................... 16
Considerações Importantes ........................................................................................................... 17
Glossário ........................................................................................................................................ 18
Protocolos Técnicos ......................................................................................................................21
Canais de Contato .......................................................................................................................... 45

1. Porto Seguro Odontológico
2. Porto Seguro Odontológico

1.1 Canais de atendimento ao prestador:
A Porto Seguro disponibiliza em seu portal http://www.dentistaportoseguro.com.br o

serviço de Atendimento On-Line (CHAT) ao prestador, para esclarecimentos sobre o
produto e nossa operação que pode ser acessado a qualquer momento, durante as
navegações pelas demais funcionalidades do nosso portal.
Para garantir a agilidade do seu atendimento, tenha sempre em mãos o código de

prestador e/ou senha de autorização e/ou número do protocolo de pagamento (número
da remessa) a ser questionado.
Nossa equipe de atendentes do CHAT é frequentemente treinada para solução dos

problemas e dúvidas operacionais. Reforçamos que as dúvidas técnicas devem ser
enviadas para o e-mail: prestadores.odontologia@portoseguro.com.br. A comunicação
eletrônica é uma segurança tanto para você quanto para a Porto Seguro, pois toda
comunicação é arquivada para futuras consultas.
1.2 Alteração de dados cadastrais:

É fundamental que seus dados cadastrais estejam sempre atualizados. Caso exista alguma
alteração (dados bancários, endereço, telefone, e-mail, especialidade
contratada/atendida), é necessário fazer a solicitação via portal do prestador.
1.2.1 Alteração de dados bancários:

Para realizar alteração dos dados bancários, é necessário anexar no portal do prestador
o comprovante digitalizado. O arquivo do cartão deverá conter frente e verso com as
seguintes informações:
- Nome e número do banco;
- Número da agência bancária;
- Número da Conta Corrente do Titular.

Importante: A conta informada deverá estar vinculada ao CPF/CNPJ do prestador ou da
clínica (conforme credenciamento conosco).
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2. Identificação do Segurado
Plano: Identifica a categoria do plano contratado.
Empresa: Nome da empresa que contratou o seguro.
Segurado: Nome do Segurado (titular ou dependente).
Número do cartão: Identificação numérica do Segurado junto a Porto Seguro
Odontológico (Porto Odonto; código composto por 16 números.
Ex: 0123 4567 8910 1234 (Os dois últimos números referem-se ao dígito verificador
(DV)). Quando ocorre a troca do cartão do segurado apenas estes dois números são
alterados. Você poderá confirmar o número do cartão do segurado no atendimento On-
Line (CHAT) dentro do portal. Para isso informe o nome completo do segurado e o CPF.
2.1 Cartão de identificação:
Versão antiga:
Versão nova:
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É um documento pessoal e intransferível. Cada Segurado (titular e dependente) possui o
seu próprio número de cartão e esta numeração deve ser informada no dia da consulta
juntamente com documento de identificação do segurado (com foto).
Caso o segurado compareça sem o cartão (disponível digitalmente em nossos aplicativos,

Portal do Cliente e canais digitais), você poderá obter o número através da busca
disponível no site ou pelo atendimento On-Line (CHAT) informando o nome completo
do(a) segurado(a) e CPF. A solicitação do documento de identidade com foto é
fundamental em qualquer circunstância.
Para realizar a busca da numeração do cartão apenas com o CPF dos clientes, siga estes
passos em nosso Portal:
1º - Acesse o link Tratamento Odontológico;
2º - Localize o ícone em formato de lupa ao lado do campo “Número do Cartão”;
3º - Ao clicar neste ícone, abrirá uma tela com opções de busca (pelo CPF, RG e entre outros
métodos), preencha e clique em ”Pesquisar”.
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3. Atendimento ao Segurado
Atendimento
3.1 Coberturas não contratadas:
3. Atendimento ao Segurado
Caso exista a necessidade de realizar procedimentos não cobertos pelo plano do segurado,
você poderá efetuar o atendimento em caráter particular desde que previamente
Atendimento
acordado com o segurado. O pagamento do procedimento é de responsabilidade do
segurado. Sugerimos que o mesmo seja informado por escrito.
Atenção: Em caso de procedimentos cobertos, se o prestador não possuir a especialidade

cadastrada, recomendamos que o oriente a procurar um profissional referenciado para tal
especialidade ou nos contate para inclusão da especialidade, caso haja interesse.
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4. Operação
4. Operação
O processo de atendimento ao segurado Porto Seguro Odontológico é realizado em 5
(cinco) etapas, conforme ilustração:
Você também conta com o Manual de Operações – Sistema Odontológico Porto Seguro
para orientá-lo sobre todos os passos de acesso e funcionalidades do nosso portal. Acesse-
o no link: “Comunicações” > “Manuais” e consulte-o sempre que julgar necessário.
4.1 Alteração de dados cadastrais:
Acesse o site: http://www.dentistaportoseguro.com.br e informe o seu Login e Senha de

acesso ao sistema.
* O login será seu código de prestador e, no primeiro acesso, a senha será @ seguido dos sete primeiros
dígitos do CPF ou CNPJ credenciado conosco.
4.1.1 Elegibilidade:
É muito importante verificar a elegibilidade do segurado a cada consulta, mesmo com a

autorização do tratamento liberada.
A Porto Seguro não se responsabiliza por procedimentos realizados em segurado não
elegível.
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4. Operação
4. Operação
4.2 Obtenção da guia de tratamento odontológico – GTO:
O processo de solicitação de autorização da Porto Seguro Odontológico é on-Line o que

proporciona a você referenciado a solicitação e análise do planejamento em tempo real.
A guia de tratamento odontológico (GTO) é um formulário padronizado, conforme normas

do nosso Órgão Regulador, ANS - Agencia Nacional de Saúde Suplementar e tem por
finalidade informar a seguradora do atendimento realizado pelo Cirurgião Dentista. A GTO
deve ser preenchida no Portal e enviada via web para que passe pela auditoria eletrônica,
onde os procedimentos solicitados poderão ser autorizados ou negados. As informações
são processadas e a GTO receberá uma senha de autorização, lembramos que a guia
poderá ser validada por confirmação via token enviado ao celular do segurado. A
impressão da guia será necessária apenas em casos que o celular do segurado não estiver
cadastrado.
Conforme Normas Operacionais o prazo de validade da GTO para a realização dos

procedimentos é de 90 (noventa) dias. Após esse prazo, você terá mais 45 (quarenta e
cinco) dias para enviar para faturamento, o prazo é contado a partir do vencimento da
GTO. Caso a Guia não seja faturada dentro do prazo informado (90 + 45 = 135 dias), a senha
ficará expirada.
Os procedimentos autorizados e não realizados, por qualquer motivo, deverão ser

cancelados diretamente pelo sistema. Lembramos que é possível efetuar o cancelamento
da guia por completa ou, se necessário, apenas de parte dos procedimentos autorizados
na mesma.
4.3 Atendimento:
Os procedimentos autorizados são realizados na data agendada. A elegibilidade deve ser

consultada antes do atendimento do segurado.
Não há necessidade de análise prévia para os tratamentos odontológicos. Os

procedimentos são solicitados via portal e autorizados automaticamente. Caso algum
procedimento seja negado, é possível solicitar reanálise técnica para possível reversão
anexando diretamente no portal a imagem inicial e a descrição clínica.
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4. Operação
4. Operação
Procedimentos em periodicidade devem ser refeitos pelo profissional que executou o
serviço inicialmente sem custo para a Porto Seguro ou para o segurado. Exceções
deverão seguir o mesmo fluxo de reanálise técnica descrito no item acima.
Ao solicitar as autorizações, o sistema alertará sobre as documentações necessárias para
realização dos procedimentos e serem posteriormente anexadas no faturamento.
4.3.1 Coberturas e regras para procedimentos:
Reforçamos que cada procedimento possui diferentes regras técnicas e que, para
acompanhamento/consulta das mesmas, é imprescindível que verifiquem a Tabela de
Procedimentos disponível em nosso site pelo link “Comunicação” > “Manuais”.
Lembramos que os materiais são atualizados no sistema sempre que ocorrer uma eventual
alteração no mesmo e, por este motivo, é importante que consultem sempre pelo site,
pois arquivos baixados podem acabar ficando desatualizados.
Não é obrigatório realizar radiografia para os procedimentos de restauração, entretanto a

auditoria poderá solicitar documentação complementar (foto) antes, durante ou após a
realização do procedimento.
Desta forma, no caso de restaurações, apenas para as guias que aparecerem o alerta (ícone
em formato de triângulo), será necessário envio de fotografia inicial e final para
pagamento.
4.4 Faturamento:
Após a realização dos procedimentos autorizados, faz-se necessário o faturamento

eletrônico via web. O faturamento deve ser realizado através da senha de autorização com
a inclusão das datas em que os procedimentos foram realizados. Além disso, as imagens
(fotos, radiografias, demais documentos) devem ser anexadas diretamente no site,
quando houver a necessidade do envio, para isso você deve seguir o passo a passo
informado no Manual de Operações – Sistema Odontológico Porto Seguro.
4. Operação
4. Operação
4. Operação
Todas as autorizações devem ser faturadas no máximo 45 (quarenta e cinco) dias após a
data de vencimento da GTO. Lembre-se que a GTO tem validade de 90 (noventa) dias
contados da sua abertura e após esse prazo, você tem mais 45 (quarenta e cinco) dias para
realizar o faturamento, após esse prazo a senha expira.
Após a finalização da inclusão das datas de realização dos procedimentos, você poderá
validar os procedimentos utilizando o token que o segurado receberá no celular
cadastrado conosco. Lembramos que poderão utilizar a guia para faturamento caso o
segurado não tenha celular cadastrado conosco, neste caso, a guia deverá ser impressa,
devidamente assinada e enviada junto aos anexos da guia no sistema.
Se por qualquer motivo houver alteração no planejamento e os procedimentos que não
forem realizados, ainda aparecerem na tela de faturamento, é necessário que não
selecionem os mesmos no envio do faturamento. Caso o tratamento de fato não seja mais
realizado na clínica, é necessário que os mesmos sejam cancelados através do sistema.
Após o faturamento será gerada uma capa de lote bem como um relatório de resumo da
conta para controle da clínica, mas reforçamos que o processo de faturamento da Porto
Seguro é totalmente digital e, desta forma, não é necessário o envio das guias ou da capa
de lote por correio.
O número de protocolo (PEG) é de fundamental importância para o seu controle, é através
dele que você conseguirá acompanhar o status no Portal.
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5. Faturamento
5. Faturamento
5.1 Cronograma de pagamento:
O pagamento segue um cronograma que é disponibilizado no sistema na Opção

“Faturamento” > “Calendário de Pagamentos”. Será considerada para repasse
(pagamento) sempre a data de recebimento pela Porto Seguro, ou seja, a data de
conclusão do faturamento eletrônico / envio do lote em sistema.
O período entre a data de recebimento e pagamento é destinado ao processo de Auditoria
Interna e processamento das contas pelo Departamento Financeiro. Os valores serão
creditados na conta bancária informada, conforme datas apresentadas no Calendário de
Faturamento.
O prestador deve se atentar às datas, valores e possíveis glosas efetuadas, o que pode
implicar em diferenças entre o valor apresentado e creditado em sua conta bancária.
5.2 Nota fiscal:
Somente deverá ser apresentada Nota Fiscal no caso de prestadores credenciados como
Pessoa Jurídica. Este envio deverá ser realizado diretamente em sistema após a análise do
faturamento (este seguindo o cronograma estipulado para envio da nota) e em nome da
seguradora (fonte pagadora).
Dados para emissão da Nota Fiscal

Razão Social: PORTO SEGURO – PORTO SEGURO SAÚDE S/A
Inscrição Municipal: 3.039.071-0
CNPJ: 04.540.010/0001-70
Inscrição Estadual: Isento
No caso de prestadores credenciados como Pessoa Física, as retenções são feitas seguindo
os termos do art. 685 do Regulamento do Imposto de Renda – RIR/18 e não será
necessária a apresentação de Nota Fiscal para a efetivação do pagamento.
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6. Glosas
6. Glosas
Caso existam incompatibilidades técnicas e/ou administrativas nos procedimentos
apresentados para pagamento, ocorrerá a glosa. Quando houver essa ocorrência, a
informação constará no Demonstrativo de Glosa, disponível no link “Faturamento” >
“Demonstrativos”.
Para sua maior comodidade, nós disponibilizamos três tipos de demonstrativos (analítico,
sintético e de pagamento) para que você possa acompanhar da forma que preferir.
Você conseguirá acompanhar os três tipos de demonstrativos pela aba "Faturamento" e
escolher o de sua preferência. Após isto, basta selecionar a referência (data) que deseja
consultar., lembrando que o demonstrativo só fica disponível após o pagamento.
6.1 Recurso de glosas:
A realização do recurso de glosa (quando necessário), deverá ser realizada através do site
no link “Faturamento” > “Recurso de Glosas”. Para localização do protocolo que deseja
recursar, é necessário preencher a referência (data) do pagamento que deseje efetuar o
recurso.
Lembramos que é necessário justificar procedimento por procedimento glosado e que
poderá enviar o recurso parcialmente, caso necessário. Após o envio do recurso, o mesmo
pode ser acompanhado através do sistema na opção “Faturamento” > “Recurso de
Glosas”.
Em caso de documentação comprobatória (foto/radiografia/termo de responsabilidade)
esta deverá ser anexada eletronicamente ao recurso de glosa.
Caso não ocorra concordância com relação às glosas efetuadas, o dentista referenciado
poderá solicitar revisão das glosas no Portal, enviando justificativa e/ou documentação
complementar no prazo de até 60 (sessenta) dias a partir da data do crédito.
Após análise do primeiro de recurso de glosa, em que este for indeferido ou parcialmente
deferido, o prestador poderá solicitar reanálise, enviando as documentações e/ou
justificativas pendentes no prazo de até 30 (trinta) dias a partir da data de crédito do
primeiro recurso.
A Porto Seguro se obriga a apurar o recurso de glosa e a responder, num prazo de 35 (trinta
e cinco) dias contados a partir da data de seu recebimento.
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7. Encaminhamentos
7. Encaminhamentos
7.1 Encaminhamento a especialistas:
Quando houver necessidade de encaminhar o segurado para o atendimento de um

especialista, faça um resumo do caso clínico em seu próprio receituário, informe o nome
e número do cartão do paciente, esse documento será entregue ao especialista pelo
Segurado.
A escolha do especialista será feita pelo segurado de acordo com sua preferência e
comodidade através da rede disponível em nosso aplicativo “Saúde e Odonto” ou pelo site
da Porto Seguro através do link: www.portoseguro.com.br/seguros/saude-e-odonto/rede-
referenciada/odontologico.
7.2 Encaminhamento a clínicas radiológicas:
Após a avaliação do segurado, caso seja necessário encaminhá-lo para realizar exame
radiográfico em radiológica, este encaminhamento deverá ser feito pelo consultório clínico
pelo link “Encaminhamento”. Lembramos que, mesmo com a solicitação realizada no
sistema, o prestador deverá entregar ao segurado um receituário com descrição da
solicitação e finalidade do exame, com os dados do segurado (nome completo e número
do cartão) devidamente assinado e carimbado.
A escolha da Clínica Radiológica será do segurado de acordo com sua preferência e

comodidade.
A Clínica de Radiologia deverá solicitar a senha de autorização e o encaminhamento

original do pedido do dentista deverá ser anexado no sistema durante a etapa de
faturamento da guia.
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8. Ortodontia
8. Ortodontia
Para os Segurados que possuam cobertura e necessitem de tratamento ortodôntico, será
solicitada a senha de autorização da Manutenção Ortodôntica através do nosso sistema
(www.dentistaportoseguro.com.br), essa senha poderá ser solicitada mensalmente,
mediante comparecimento do segurado e assinatura da GTO em cada consulta de
manutenção realizada.
Para a liberação inicial do tratamento de ortodontia será necessário solicitar o código
81000189 - Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico e anexar as
imagens descritas nas orientações do portal.
O código de manutenção (86000357 - Manutenção Ortodôntica) poderá ser solicitado
somente quando já estiver autorizado a guia de diagnóstico e planejamento acima citado.
Se por alguma razão, houver a necessidade de prorrogar o tratamento, presente no
planejamento inicial, será necessário solicitar novamente o código 81000189 - Diagnóstico
e planejamento para tratamento odontológico, anexando as imagens requeridas para esta
etapa do tratamento, após a liberação deste poderá ser solicitada a prorrogação utilizando
o código, 90000048 - Prorrogação Ortodôntica.
Também há um código específico para a etapa de contenção do tratamento que poderá
ser solicitado utilizando o código 90000064 - Contenção Ortodôntica.
Lembramos que não é necessário decorar estes códigos e nomes, pois o procedimento já
estará selecionado automaticamente por nossa auditoria interna com base nas
informações enviadas no planejamento ortodôntico do segurado.
8.1 Benefício adicional de ortodontia:
Os segurados do Seguro Odontológico da Porto que não tem cobertura de ortodontia*

tem o benefício adicional de ortodontia que consiste na realização do tratamento
ortodôntico na rede referenciada da Porto Seguro sem custo da instalação do aparelho
ortodôntico.
O aparelho convencional (metálico) não deve ser cobrado. Nesses casos, não pode ser
cobrada a instalação e o material utilizado conforme acordado no momento do
referenciamento.
Para os planos que não tem cobertura de documentação e manutenção ortodôntica, é
permitida a cobrança direta ao segurado.
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* Plano Bronze 10, Bronze, Bronze AD, M1, Bronze DOC, Bronze Integral 10, Bronze Integral, Bronze Integral DOC 10, Bronze
Integral DOC, Bronze Plus e Ouro Prótese.
9. Urgência Odontológica
9. Urgência Odontológica
Atendimentos de urgência são caracterizados por eliminação da dor e desconforto. O
atendimento de urgência odontológica pode ser realizado diretamente em consultório ou
clínica odontológica durante o horário comercial ou diretamente em Clínicas de Urgência
24 horas.
Para a solicitação em Clínicas de Urgência, deverão efetuar o pedido normalmente no site
como 81000057 - Consulta Odontológica de Urgência 24hs, porém é necessário que
informem qual procedimento e dente/região foram tratados neste atendimento
selecionando o procedimento em questão na etapa de faturamento da guia em sistema.
Reforçamos também que, conforme regras técnicas, é imprescindível o envio de
radiografia inicial e final para pagamento de procedimentos realizados em urgência e a
ausência destes poderá impactar em glosas no seu faturamento.
Tabela Porto Seguro (TPSO)
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A TPSO é a tabela de referência para todos os serviços prestados aos segurados do Porto
Seguro Odontológico (Porto Odonto).
A TPSO está subdividida nas seguintes categorias de serviços: Diagnóstico, Radiologia e
Exames Radiológicos, Prevenção, Odontopediatria, Clínica Geral (Dentística), Endodontia,
Periodontia, Prótese, Cirurgia, Ortodontia e Clareamento.
O Prestador está autorizado a executar somente os procedimentos para o qual foi
cadastrado e deverá observar as coberturas do plano de cada Segurado.
Para saber quais procedimentos está cadastrado para realizar pela Seguradora, basta
consultar o anexo do contrato.
A TPSO poderá ser atualizada a qualquer momento. Eventuais alterações serão
comunicadas à Rede Referenciada através de comunicado no mural de avisos do SIG
dentista.
Considerações Importante
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Considerações Importantes
Considerações Importantes
- Falta à consulta previamente agendada, sem justificativa e sem comunicação com
antecedência mínima de 24 horas, o Prestador poderá cobrar do Segurado o valor
correspondente a uma consulta inicial conforme TPSO (Código 81.00.0030) desde que o
segurado tenha sido previamente avisado por escrito e, se possível, tenha assinado o
termo como forma de consentimento.
- Em caso de cancelamento do seguro durante a realização do tratamento odontológico, o
prestador poderá, após negociação por escrito com o paciente, concluir o atendimento em
caráter particular.
- A validação via token ou a assinatura do segurado indica a autorização do mesmo para
que o prestador receba os pagamentos contratuais em seu nome e por sua conta. A falta
destes implica no não pagamento do procedimento ou tratamento. No caso da guia
impressa, o segurado deverá assinar ao lado do procedimento após a sua realização,
conforme campo indicado na GTO impressa.
- Quando necessário utilizar as guias de tratamento odontológico (GTO) impressas, estas
devem ser enviadas para faturamento apresentando todos os campos devidamente
preenchidos, datados e assinados conforme orientado em nosso Manual de Operações –
Sistema Odontológico Porto Seguro.
- A Porto Seguro reserva-se o direito de solicitar e realizar auditoria clínica em seus
segurados, a qualquer momento, para avaliação do tratamento executado, bem como
solicitar radiografias e/ou imagens comprobatórias. Havendo divergência entre os
procedimentos pagos e realizados, a Porto Seguro reserva-se o direito de dar o andamento
apropriado para cada caso.
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Glossário
Glossário
Estes são alguns termos utilizados pela seguradora e que podem ser úteis na sua relação
com o segurado.
Auditoria clínica: Análise técnica/odontológica realizada em ambiente clínico para garantir
a qualidade e planejamento adequado dos serviços executados por nossa rede
referenciada.
Auditoria eletrônica: Análise técnica/odontológica realizada pelo sistema para a execução
dos procedimentos referentes ao plano de tratamento proposto pelo prestador, de acordo
com a cobertura, elegibilidade e possibilidade de atendimento.
Auditoria interna: Análise técnica/odontológica realizada por cirurgião dentista auditor,
após execução do procedimento proposto pelo prestador, para assegurar a qualidade do
tratamento.
Autorização: Número fornecido autorizando todo ou parte do tratamento proposto pelo
prestador com base nas coberturas contratadas, regras de utilização de cada
procedimento e área de atuação do profissional.
Chat: Conversação em tempo real realizada por site ou mensageiros instantâneos,
também conhecidos como atendimento On-Line.
Cobertura: Relação de eventos previstos no plano do seguro, escolhido pela Estipulante
ao segurado.
Condições gerais: Bases impressas do contrato de seguro, aprovadas pelos órgãos
competentes, susceptíveis de aplicação a todos segurados.
Estipulante: Pessoa jurídica legalmente constituída, que contrata o seguro com a
seguradora, para uso de seus funcionários e dependentes, responsável pelo pagamento
dos prêmios mensais.
Evento: Conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência odontológica, que tenham
por origem ou causa, o dano involuntário à saúde oral do segurado. Inicia com a
comprovação pelo cirurgião-dentista da ocorrência e termina com a alta odontológica por
conclusão do tratamento.
Evento coberto: Procedimento realizado e solicitado ao segurado cujas despesas estejam
cobertas e previstas no plano contratado.
GTO (guia de tratamento odontológico): Formulário com as informações do segurado, do
prestador e a descrição dos procedimentos. Pode ser utilizada para transações de
solicitação e/ou cobrança de procedimentos.
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Glossário
Glossário
Glosa: Cancelamento ou recusa parcial ou total de uma fatura apresentada pelo prestador
de serviço à seguradora diante de uma não conformidade do serviço prestado.
Glosa administrativa: Não estão relacionadas ao tratamento em si, mas a forma como é
apresentada a cobrança dos procedimentos.
Glosa técnica: Relacionadas ao tratamento realizado, decorrem das diretrizes clínicas
estipuladas pela seguradora.
PEG (protocolo de faturamento/capa de lote): Resultado do envio do faturamento
eletrônico no site. Número gerado pelo sistema ao selecionar as guias de atendimento e
realizar o envio do faturamento via web através do Sistema Porto Seguro Odontológico.
Portal de voz: Canal de comunicação que permite interação com o segurado por meio de
uma URA (unidade de resposta audível) através do reconhecimento de voz.
Procedimentos: São todos os atos odontológicos que têm por objetivo a avaliação,
manutenção ou recuperação da saúde oral do segurado.
Recurso de glosa: Funcionalidade disponível no Portal para recorrer a uma glosa.
Rede referenciada: Conjunto de prestadores de serviços, legalmente habilitados,
composto de cirurgiões-dentistas, clínicas odontológicas, clínicas radiológicas, clínicas de
urgência 24 horas e laboratórios de análises clínicas. Divulgados em catálogo e no site da
Porto Seguro, com o objetivo único de facilitar o atendimento aos segurados e seus
dependentes.
Reimpressão: Nova impressão do formulário com ou sem modificações no conteúdo ou
na forma de apresentação.
Reversão: Liberação manual pela Porto Seguro do procedimento primeiramente negado,
após a avaliação da justificativa apresentada pelo profissional solicitante.
Segurado dependente: O grupo familiar do segurado titular, desde que previamente
aceito no seguro e limitado até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, bem como
até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro do segurado
titular.
Segurado titular: É o indivíduo com vínculo ao estipulante e efetivamente aceito no
seguro.
Seguradora: Porto Seguro - Seguro Saúde S/A, pessoa jurídica de direito privado
legalmente autorizada a operar planos de seguro.
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Glossário
Glossário
Glossário
UPO – Unidade Porto Seguro Odontológico: Fator expresso em moeda corrente nacional
que multiplicado pelos quantitativos previstos na TPSO, determina o valor do pagamento
de cada procedimento odontológico coberto pelo plano contratado.
Urgência odontológica: Evento em que há necessidade de atuação imediata de um
cirurgião-dentista, sendo caracterizado pela ocorrência de dor aguda, deslocamento de
próteses, abcessos ou traumatismo dental, conforme previsto na legislação vigente e
entendido como procedimentos de urgência/emergência.
UPO – Unidade Porto Seguro Odontológico: Fator expresso em moeda corrente nacional
que multiplicado pelos quantitativos previstos na TPSO, determina o valor do pagamento
de cada procedimento odontológico coberto pelo plano contratado.
Urgência odontológica: Evento em que há necessidade de atuação imediata de um
cirurgião-dentista, sendo caracterizado pela ocorrência de dor aguda, deslocamento de
próteses, abcessos ou traumatismo dental, conforme previsto na legislação vigente e
entendido como procedimentos de urgência/emergência.
Contato
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Sumário
1. Orientações Gerais .................................................................................................................................... 23
2. Protocolo de Urgência ............................................................................................................................... 25
2.1. Definições: ................................................................................................................................... 25
3. Protocolo de Odontopediatria .................................................................................................................. 26
3.1 Definições: .................................................................................................................................... 26
3.2 Protocolo técnico: ........................................................................................................................ 27
3.3 Bibliografia: .................................................................................................................................. 27
4. Protocolo de Dentística ............................................................................................................................. 28
4.1 Definições: .................................................................................................................................... 28
4.3 Bibliografia: .................................................................................................................................. 29
5. Protocolo de Endodontia .......................................................................................................................... 30
5.1 Definições: .................................................................................................................................... 30
5.3 Bibliografia: .................................................................................................................................. 31
6. Protocolo de Periodontia .......................................................................................................................... 32
6.1 Definições: .................................................................................................................................... 32
6.3 Bibliografia: .................................................................................................................................. 33
7. Protocolo de Cirurgia................................................................................................................................. 34
7.1 Definições: .................................................................................................................................... 34
7.3 Bibliografia: .................................................................................................................................. 37
8. Protocolo de Prótese ................................................................................................................................. 38
8.1 Definições: .................................................................................................................................... 38
8.3 Bibliografia: .................................................................................................................................. 40
9. Protocolo de Ortodontia ........................................................................................................................... 41
9.1 Definições: .................................................................................................................................... 41
9.3 Bibliografia: .................................................................................................................................. 43
10. Protocolo de Radiologia .......................................................................................................................... 44
10.1 Definições: .................................................................................................................................. 44
10.2 Protocolo técnico:....................................................................................................................... 44
10.3 Bibliografia: ................................................................................................................................ 44
Canais de Contato ......................................................................................................................................... 45
1. Orientações Gerais
Os Protocolos Técnicos a seguir complementam a Tabela Porto Seguro de Serviços
Odontológicos (TPSO) e apresentam recomendações baseadas em boas práticas para
abordagem clínica e terapêutica dos principais tratamentos odontológicos a serem
realizados na Rede Referenciada bem como a documentação complementar a ser enviada
para a Porto Seguro em casos atípicos.
Na Tabela de Procedimentos estão descritas todas as orientações para o planejamento do
tratamento, como envio de radiografias, idade para realização do procedimento,
periodicidade e regras técnicas.
Os referidos protocolos têm base no Código de Ética Odontológica, especialmente no seu
Capítulo II, artigo 3º, alínea I, que coloca como direitos fundamentais do cirurgião
dentista, diagnosticar, planejar e executar tratamentos, com liberdade de convicção, nos
limites de suas atribuições, observados o estado atual da ciência e sua dignidade
profissional; e no Capítulo IV, artigo 6º, alínea II, que considera infração ética, intervir,
quando na qualidade de perito ou auditor, nos atos de outro profissional, e recomenda
limitar a análise técnica a desadaptações e má qualidade de procedimentos e condições
clinicas dos dentes evitando intervir no planejamento do prestador odontológico e
restringir a exigência de documentação (Termo de Consentimento Esclarecido) a casos
estritamente atípicos.
Informamos abaixo algumas considerações referentes aos tratamentos:

1. As radiografias inicial e final estão inclusas nos procedimentos que as exigirem, não
sendo pagas separadamente.
2. Quando forem realizadas radiografias intraorais, estas devem ser exclusivamente
periapicais para visualização adequada da área tratada. Serão aceitas radiografias
interproximais somente para Dentística.
3. As radiografias deverão estar corretamente posicionadas e identificadas em cartela com
nome do segurado, número da Guia de Tratamento Odontológico (GTO), dente referente
ao procedimento realizado, e apresentar as seguintes características a fim de evitar glosas:
• Boa visualização;
• Densidade e contraste suficientes para diferenciar as várias estruturas anatômicas;
• Visualização integral da raiz do dente em radiografias periapicais e,
• Ausência de sobreposições, distorções de imagem, mancha ou meia-lua.
23
1. Orientações Gerais
OBS: Atenção ao enviar as imagens para que a aleta da cartela radiográfica não fique
sobreposta ao tratamento realizado ou à alguma estrutura anatômica relevante.
4. Para pacientes gestantes, não será obrigatório envio da radiografia para realização de
atendimento de urgência e exodontias, porém deve ser encaminhado laudo/exame
médico ou carta assinada pela paciente justificando a ausência da radiografia e
informando que o procedimento foi realizado.
Observações adicionais:
• Modelos de termos estão disponíveis no sistema.
• A Porto Seguro reserva-se o direito de solicitar e realizar auditoria em seus

segurados a qualquer momento para avaliação do tratamento executado, bem como
solicitar imagens ou laudos.
• De acordo com a cláusula “auditorias” do contrato de referenciamento de

prestação de serviços odontológicos, o referenciado compromete-se a auxiliar os
auditores da Seguradora, mediante entrega de todo e qualquer documento, fornecimento
de informações, esclarecimentos e dados, sem prejuízo de outras providências necessárias
que sejam solicitadas.
24
2. Protocolo de Urgência
2.1. Definições: Conforme Resolução Normativa nº 154 da ANS atualizada pela Resolução
Normativa nº 428 de 07 de novembro de 2017
Classificam-se como procedimentos de urgência:

Controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente
Consiste na aplicação de hemostático na cavidade bucal.
hemostático em região buco-maxilo-facial
Consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura,

Colagem de fragmentos dentários
através da utilização de material dentário adesivo.
Incisão e drenagem intra ou extra oral de abscesso, hematoma e/ou Consiste em incisão dentro da cavidade oral ou na face, com
flegmão da região buco-maxilo-facial posterior drenagem do abscesso.
Consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa,

Pulpectomia
obturação endodôntica ou núcleo existente.
Procedimento que visa à imobilização de elementos dentais que

Imobilização dentária temporária
apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma.
Recimentação de trabalhos protéticos Consiste na recolocação de trabalho protético.
Consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e consequente

Reimplante dentário com contenção
imobilização.
Consiste na aplicação de material restaurador provisório para

Restauração temporária / tratamento expectante
eliminação da dor.
Consiste na realização de sutura na cavidade bucal, em lábios ou

Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial
face.
Tratamento de abscesso periodontal agudo Consiste na drenagem do abscesso de origem periodontal.
Tratamento de alveolite Consiste na limpeza do alvéolo dentário.
Consiste na prescrição e aplicação de agentes anti-inflamatórios em

Tratamento de pericoronarite
tecido periodontal.
Consiste na realização de atendimento em caráter não eletivo em

Consulta odontológica de urgência
horário comercial.
Consiste na realização de atendimento em caráter não eletivo em

Consulta odontológica de urgência 24 horas
clínica 24 horas.
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3. Protocolo de Odontopediatria
3.1 Definições: Conforme Consolidação das Normas para procedimentos nos Conselhos
de Odontologia - aprovada pela Resolução CFO 63/2005 e atualizada em julho de 2019
Odontopediatria é a especialidade que tem como objetivo o diagnóstico, a prevenção, o
tratamento e o controle dos problemas de saúde bucal do bebê, da criança e do
adolescente; a educação para a saúde bucal e a integração desses procedimentos com os
dos outros profissionais da área da saúde.
Conforme Resolução Normativa nº 154 da ANS atualizada pela Resolução Normativa nº
428 de 07 de novembro de 2017, classificam-se como procedimentos de odontopediatria:
Consiste em utilizar manobras para recuperar um dente que tenha sido afetado por
cárie ou fratura profunda no caso de exposição pulpar, através da utilização de
produtos específicos para proteger a polpa dentária e na tentativa de se evitar o
I. Capeamento pulpar direto tratamento endodôntico.
II. Exodontia simples de decíduo Consiste em realizar extração dentária de dentes decíduos.
Consiste na aplicação de medicamento que visa estacionar o processo de cárie, bem

III. Aplicação de cariostático como a eliminação de sítios de retenção de biofilme.
Consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de um dente que tenha sido
IV. Restauração em ionômero de vidro – 1 face afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em uma face.
V. Restauração em ionômero de vidro – 2 faces afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em duas faces.
VI. Restauração em ionômero de vidro – 3 faces afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em três faces.
VII. Restauração em ionômero de vidro – 4 faces afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em quatro faces.
VIII. Pulpotomia em dente decíduo Consiste em remover a polpa coronária de dentes decíduos.
Consiste em remover a polpa coronária e radicular e preencher a câmara e condutos

IX. Tratamento endodôntico em dente decíduo com material obturador.
Restauração com coroa feita em policarbonato em dentes decíduos não passíveis de

X. Coroa de aço em dente decíduo reconstrução por meio direto.
Restauração com coroa feita em policarbonato em dentes decíduos não passíveis de

XI. Coroa de policarbonato em dente decíduo reconstrução por meio direto.
Consiste na aplicação direta de produtos fluorados sobre a superfície dental, sendo

XII. Aplicação tópica de flúor realizada, somente, após profilaxia.
Consiste na remoção de tecido cariado com auxílio de instrumentos manuais e

XIII. Restauração atraumática em dente decíduo posterior selamento das cavidades com um material restaurador.
26
3. Protocolo de Odontopediatria
3.2 Protocolo técnico:
➢ Análise em Contas
✓ Exodontia simples de decíduo: indicado quando dente tiver avançada

reabsorção radicular fisiológica ou quando houver comprometimento pulpar
observado radiograficamente, com formação de 2/3 de raiz do dente
permanente.
✓ Restaurações:
▪ Inclui capeamento, forramento, polimento e ajuste oclusal;

▪ Considerado número total de faces no mesmo elemento,
independentemente de serem cavidades distintas ou não;
▪ Não são remuneradas se tratamento endodôntico precedente tiver sido
glosado e/ou simultaneamente com outras restaurações nas mesmas faces;
▪ Não autorizadas quando indicadas por motivo exclusivamente estético, sem
presença de cárie, infiltração ou fratura.
✓ Pulpotomia em dente decíduo: deve ser observado material obturador na região

da câmara pulpar; dente permanente deve estar com menos de 2/3 da raiz
formada para realização de pulpotomia ao invés de exodontia.
✓ Tratamento endodôntico em dente decíduo: deve ser observado

comprometimento pulpar radiograficamente; a radiografia final deve apresentar
presença de material obturador nos condutos e esta obturação deve estar a 02
mm do vértice radiográfico; dente permanente deve estar com menos de 2/3 da
raiz formada para realização de tratamento endodôntico ao invés de exodontia.
3.3 Bibliografia:
Dentística - Procedimentos preventivos e restauradores, Baratieri, Luiz N./ ET AL, Editora

Santos, 2002.
Diamino Fluoreto de Prata: uma revisão de literatura - Publ. UEPG Ci. Biol. Saúde, Ponta
Grossa 12 (2): 45-52, jun 2006.
27
4. Protocolo de Dentística
de Odontologia - aprovada pela Resolução CFO 63/2005 e atualizada em julho de 2019
A dentística, em uma visão abrangente e humanística, tem como objetivo o estudo e a
aplicação de procedimentos educativos, preventivos e terapêuticos, para devolver ao
dente sua integridade fisiológica, e assim contribuir de forma integrada com as demais
especialidades para o restabelecimento e a manutenção da saúde do sistema
estomatognático.
428 de 07 de novembro de 2017, classificam-se como procedimentos de dentística:
Consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de um dente que tenha
I. Restauração de amálgama – 1 face sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em uma face com material
não estético.
II. Restauração de amálgama – 2 faces sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em duas faces com
material não estético.
III. Restauração de amálgama – 3 faces sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em três faces com
IV. Restauração de amálgama – 4 faces sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em quatro faces com
V. Restauração em resina fotopolimerizável – 1
sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em uma face com material
face
estético.
VI. Restauração em resina fotopolimerizável – 2
sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em duas faces com
faces
material estético.
VII. Restauração em resina fotopolimerizável – 3
sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em três faces com
faces
material estético.
VIII. Restauração em resina fotopolimerizável – 4
sido afetado por cárie, traumatismo ou afecção estrutural, em quatro faces com
faces
material estético.
Consiste na reconstrução de dentes seriamente comprometidos pelo processo
IX. Núcleo de preenchimento carioso, antes da confecção de uma restauração definitiva, não envolvendo câmara
radicular.
X. Restauração atraumática em dente Consiste na remoção de tecido cariado com auxílio de instrumentos manuais e
permanente posterior selamento das cavidades com um material restaurador.
Consiste na restauração de toda face vestibular de um dente anterior que tenha

XI. Faceta direta em resina fotopolimerizável sofrido alteração de cor ou forma anatômica por meio direto em resina
fotopolimerizável.
28
4. Protocolo de Dentística
✓ Restaurações:
▪ Inclui capeamento, forramento, polimento e ajuste oclusal;

▪ Considerado número total de faces no mesmo elemento,
independentemente de serem cavidades distintas ou não;
▪ Não são aceitos reparos em restaurações com materiais distintos, uma vez
que não há comprovação científica quanto à aderência entre a resina e o
amálgama.
Não serão remuneradas restaurações nas seguintes situações:
• Simultaneamente com outras restaurações nas mesmas faces;

• Procedimento sem indicação técnica, por ex. quando tiver sido realizada prótese
fixa ou coroa provisória anteriormente;
• Excesso e/ou falta de material restaurador, infiltração, presença de lesão cariosa
remanescente, ausência de contato interproximal;
• Restaurações com estética e/ou forma insatisfatória;
• Se o tratamento endodôntico precedente tiver sido glosado;
• Dentes com presença de lesão periapical sem tratamento endodôntico realizado;
• Perda de estrutura dentária que poderia indicar prótese;
• Restaurações realizadas por motivo exclusivamente estético, sem presença de cárie,
infiltração ou fratura;
• Envio de imagem inicial com preparo cavitário realizado previamente.
4.3 Bibliografia:
Dentística - Procedimentos preventivos e restauradores, Baratieri, Luiz N./ ET AL, Editora

Santos, 2002.
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5. Protocolo de Endodontia
de Odontologia - aprovada pela Resolução CFO 63/2005 e atualizada em julho de 2019.
Endodontia é a especialidade que tem como objetivo a preservação do dente por meio de
prevenção, diagnóstico, prognóstico, tratamento e controle das alterações da polpa e dos
tecidos perirradiculares.
428 de 07 de novembro de 2017, classificam-se como procedimentos de endodontia:
Consiste em realizar manobra em dentes com um conduto radicular, realizando a
I. Tratamento endodôntico em dentes
abertura da câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico mecânico e
permanentes com 01 (um) conduto
preenchimento do conduto com material obturador.
Consiste em realizar manobra em dentes com dois condutos radiculares
II. Tratamento endodôntico em dentes independentemente do número de raízes, realizando a abertura da câmara pulpar,
permanentes com 02 (dois) condutos remoção da polpa, preparo químico mecânico e preenchimento dos condutos com
material obturador.
Consiste em realizar manobra em dentes com três ou mais condutos radiculares
III. Tratamento endodôntico em dentes independentemente do número de raízes, realizando a abertura da câmara pulpar,
permanentes com 03 (três) ou mais condutos remoção da polpa, preparo químico mecânico e preenchimento dos condutos com
material obturador.
Consiste na remoção do material obturador do conduto radicular, preparo químico e
IV. Retratamento endodôntico de dentes
mecânico quando indicado e seu preenchimento com material apropriado em dentes
incisivos, caninos, pré-molares e molares
incisivos, caninos, pré-molares e molares.
V. Tratamento endodôntico em dente com Consiste no tratamento endodôntico específico com objetivo de fechamento do
rizogênese incompleta forame apical por um tecido duro mineralizado (apicificação e apicegênese).
Consiste no tratamento medicamentoso para selamento de perfuração radicular, por

VI. Tratamento de perfuração radicular
via endodôntica.
✓ Tratamento Endodôntico: deve ser observado o comprometimento pulpar na

radiografia inicial. Será tolerada uma sobreobturação de até 1 mm e
subobturação de até 2 mm.
✓ Retratamento endodôntico: necessário envio de documentação inicial que
evidencie tratamento anterior insatisfatório.
30
5. Protocolo de Endodontia
• A radiografia final será aceita apenas com boa visualização do ápice, após o corte
dos cones de guta-percha e selamento dos canais.
• Para dentes com mais de um conduto, a radiografia final deve permitir análise de
todos os condutos tratados.
• Não serão consideradas radiografias intermediárias ou com uso de filtro de
inversão.
• Ao realizar tratamento endodôntico em terceiro molar, é necessário enviar
descrição clínica informando se o antagonista está em oclusão, e se todos os
terceiros molares estão bem posicionados.
Para pagamento dos casos descritos abaixo é necessário enviar termo de ciência do
paciente e responsabilidade do prestador, assinado pelo dentista e paciente, contendo
a descrição clínica do caso, sintomatologia, prognóstico e proservação do tratamento:
• Sobreobturação maior de 1 mm;

• Subobturação de mais de 2 mm com canal calcificado ou outro motivo que impeça
a obturação total do canal;
• Presença de lima observada previamente ao tratamento endodôntico ou fratura do
instrumento no decorrer do tratamento com a impossibilidade de remoção;
• Dente com comprometimento periodontal, porém com condições clínicas de
tratamento conservador e manutenção no meio bucal. Neste caso, além do termo
solicitado acima, enviar também avaliação do periodontista (grau de mobilidade,
sondagem de bolsas e índice de sangramento).
5.3 Bibliografia:
Tratamento de canais radiculares, Mario Roberto Leonardo e cols, Editora Artes Medicas,
2019.
Endodontia - Uma Visão Contemporânea, Eduardo Fregnani, Ruy Hizatugu, Editora Santos,
2019.
31
6. Protocolo de Periodontia
Periodontia é a especialidade que tem como objetivo o estudo dos tecidos de suporte e
circundantes dos dentes e seus substitutos, o diagnóstico, a prevenção, o tratamento das
alterações nesses tecidos e das manifestações das condições sistêmicas no periodonto, e
a terapia de manutenção para o controle da saúde.
428 de 07 de novembro de 2017, classificam-se como procedimentos de periodontia:
Consiste na remoção de induto e/ou cálculo supra gengival seguido de alisamento e polimento
I. Raspagem supra gengival e polimento coronário
coronário com ausência de bolsa periodontal (sulco gengival até 4 mm de profundidade).
II. Raspagem subgengival e alisamento radicular / Consiste na remoção de induto e/ou cálculo subgengival, seguida de alisamento radicular
curetagem de bolsa periodontal (presença de bolsa periodontal acima de 4 mm de profundidade)
Consiste na imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade,
III. Imobilização dentária temporária ou permanente
provocada por doença periodontal.
Procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais supra ósseas (até 4 mm)
IV. Gengivectomia / Gengivoplastia
ou para refazer contornos gengivais anormais tais como crateras e hiperplasias gengivais
Intervenção cirúrgica para recuperação do espaço biológico (aproximadamente 3 mm a partir da

V. Aumento de coroa clínica
crista óssea alveolar até a borda do dente) necessário do dente, para posterior tratamento.
Tratamento cirúrgico de bolsas periodontais com defeito ósseo-angular na superfície distal de

VI. Cunha proximal
molares que dispõe de gengiva inserida reduzida.
Procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais infra ósseas (acima de 4
VII. Cirurgia periodontal a retalho mm) através de retalho mucoperiosteal e, subsequente debridamento da superfície radicular e
correção de irregularidades das cristas ósseas.
Consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico muco-
VIII. Ulectomia
gengival que normalmente envolve dentes não erupcionados.
IX. Ulotomia Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar.
X. Ajuste oclusal Consiste em realizar pequenos desgastes seletivos visando a obtenção de harmonia oclusal.
XI. Amputação Radicular com ou sem Obturação Consiste em realizar a remoção de uma raiz comprometida após odonto-secção, com ou sem
Retrógrada obturação do forame apical da raiz remanescente.
Tratamento de abscesso que consiste em uma resposta inflamatória dos tecidos periodontais
XII. Tratamento de abscesso periodontal agudo frente à uma agressão microbiológica. Caracteriza-se por pronunciado edema dos tecidos moles,
mobilidade, extrusão dental e dor espontânea de alta intensidade, contínua e localizada.
Procedimento cirúrgico realizado para corrigir defeitos na morfologia, posição e/ou na

XIII. Enxerto gengival livre quantidade de gengiva em torno dos dentes, através da desinserção de gengiva de um sítio
doador que contenha tecidos epitelial e conjuntivo, para um leito receptor.
Procedimento cirúrgico realizado para corrigir defeitos na morfologia, posição e/ou na

XIV. Enxerto pediculado
quantidade de gengiva em torno dos dentes, através do deslizamento lateral do tecido gengival.
Consiste na aplicação de determinadas substâncias a fim de minimizar a hipersensibilidade

XV. Dessensibilização dentária dentinária que é definida como uma sensibilidade exagerada da dentina vital exposta a estímulos
térmicos, químicos e táteis.
32
6. Protocolo de Periodontia
✓ Aumento de coroa clínica: necessário envio de documentação evidenciando a

remoção óssea. Casos em que for realizada a remoção óssea por vestibular ou
lingual sem visualização na radiografia, é necessário envio de descrição clínica.
✓ Raspagem supra gengival: presença de biofilme calcificado sem bolsas ou
com bolsas de até 4 mm.
✓ Raspagem subgengival / Cirurgia periodontal a retalho: presença de biofilme

calcificado com bolsas iguais ou maiores que 4 mm.
Observação adicional:
O Formulário de Tratamento de Periodontia está disponível no portal do dentista

http://www.dentistaportoseguro.com.br/
6.3 Bibliografia:
Carranza Periodontia Clínica, Michael G. Newman, Editora Elsevier, 2019.

Lindhe Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral, Jan Lindhe, Editora Guanabara,
2010.
33
7. Protocolo de Cirurgia
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais é a especialidade que tem como objetivo o
diagnóstico e o tratamento cirúrgico e coadjuvante das doenças, traumatismos, lesões e
anomalias congênitas e adquiridas do aparelho mastigatório e anexos, e estruturas crânio-
faciais associadas.
428 de 07 de novembro de 2017, classificam-se como procedimentos de cirurgia:
Consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários após a realização de
I. Alveoloplastia
extrações múltiplas.
II. Amputação Radicular com ou sem Obturação Consiste em realizar a remoção de uma raiz comprometida após odonto-secção, com
Retrógrada ou sem obturação do forame apical da raiz remanescente.
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o

III. Apicetomia unirradicular dente ou dentes que lhe deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em
uma raiz.

IV. Apicetomia birradicular dente ou dentes que lhe deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em
duas raízes.
Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical conservando o
V. Apicetomia trirradicular dente ou dentes que lhe deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em
três raízes.

VI. Apicetomia unirradicular com obturação
dente ou dentes que lhe deram origem, seguida de ressecção do ápice radicular e
retrógrada
ainda da obturação do forame apical em uma raiz.
consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o

VII. Apicetomia birradicular com obturação
retrógrada
ainda da obturação do forame apical em duas raízes.
consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o

VIII - Apicetomia trirradicular com obturação
retrógrada
ainda da obturação do forame apical em três raízes.
Consiste em uma cirurgia para corrigir a altura do vestíbulo (espaço situado entre o
IX. Aprofundamento / Aumento de Vestíbulo lábio e a gengiva) com o objetivo de aumentar a sua profundidade, favorecendo a
retenção da prótese a ser confeccionada.
Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro, para
X. Biopsia
fins de exame anatomopatológico.
XI. Cirurgia de Tórus (Unilateral / Bilateral / Consiste em remover cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas na região
Palatino) de mandíbula e/ou maxila.
Consiste em realizar incisão cirúrgica para correção do posicionamento da
XII. Correção de bridas musculares
musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva.
Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso
XIII. Frenulectomia / Frenulotomia Labial /
presente na base do lábio ou da língua, denominado hipertrofia de freio labial ou
Lingual
lingual.
Consiste em remover cirurgicamente lesão dos tecidos moles (principalmente lábios),

XIV. Exérese ou Excisão de mucocele
causada por retenção de saliva devido à obstrução de glândulas salivares.
34
Consiste em remover cirurgicamente um tipo de cisto de retenção que ocorre

XV. Exérese ou Excisão de Rânula especificamente no assoalho da boca, associado aos dutos da glândula
submandibular ou sublingual.
Consiste na remoção de pequenos cistos da mandíbula e / ou maxila, que são
XVI. Exérese ou Excisão de Cistos Odontológicos
cavidades patológicas revestidas por epitélio, podendo fluído.
Consiste em realizar extração dentária de dentes normalmente implantados que
XVII. Exodontia a retalho
exijam a abertura cirúrgica da gengiva.
Consiste em realizar extração dentária da porção radicular de dentes que já não
XVIII. Exodontia de raiz residual
possuem a coroa clínica.
XIX. Exodontia simples Consiste em realizar extração dentária de dentes normalmente implantados.
Consiste em realizar a separação da estrutura dentária, mediante corte, tendo por

finalidade a manutenção da parte sadia e a remoção da parte comprometida; ou o
XX. Odonto-Secção
tratamento da área periodontal afetada com a manutenção das estruturas dentárias
seccionadas. Pode ainda ser usada para facilitar a extração do elemento dentário.
XXI. Punção Aspirativa na Região Buco Maxilo Obtenção de células de órgãos e tecidos de lesões ou sítios específicos da região buco
Facial maxilo facial, com o uso de uma agulha de pequeno calibre.
Consiste em realizar uma incisão cirúrgica na região do sulco gengival com a

XXII. Reconstrução de Sulco Gengivo Labial
finalidade de aumentar a área chapeável para próteses.
Consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica com exposição dos
XXIII. Redução cruenta (fratura alvéolo-dentária)
fragmentos ósseos fraturados, com contenção por meio rígido (cirurgia aberta).
XXIV. Redução incruenta (fratura alvéolo- Consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra bidigital, sem exposição dos
dentária) fragmentos ósseos fraturados (cirurgia fechada).
Consiste no reposicionamento do processo condilar para dentro da cavidade

XXV. Redução simples de luxação da ATM
mandibular quando tiver ocorrido seu deslocamento na abertura máxima de boca.
Consiste em remover dentes cuja parte coronária está coberta por mucosa ou
XXVI. Remoção de Dentes Inclusos / Impactados
quando a totalidade do dente encontra-se no interior da porção óssea.
XXVII. Remoção de Dentes Semi-Inclusos / Consiste em remover dentes cuja parte coronária está coberta por mucosa ou
Impactados quando parte do dente encontra-se no interior da porção óssea.
Consiste na remoçado do tumor que surge a partir de células que formariam um
XXVIII. Remoção de Odontoma
dente (supra numerário ou não).
Procedimento cirúrgico que consiste em realizar um retalho muco periosteal e

XXIX. Sepultamento Radicular nivelamento da raiz residual (com tratamento endodôntico e sem lesão periapical) à
crista óssea e subsequente reposicionamento do retalho.
XXX. Sutura de Ferida em Região Buco Maxilo Consiste na realização de sutura na região buco maxilo facial em lesão cuja extensão,
Facial localização e características permitam sua realização em ambiente ambulatorial.
É um procedimento cirúrgico com finalidade ortodôntica em dentes não irrompidos

XXXI. Tracionamento cirúrgico com finalidade os quais se desejam movimentar a sua posição normal no arco. Ocorre quando o
ortodôntica paciente não possui espaço no arco para um determinado dente, geralmente o
canino superior, que consequentemente se encontra não irrompido.
XXXII. Trat. Cir. de Bridas Constritivas da Região Consiste em realizar incisão cirúrgica para correção do posicionamento da
Buco Maxilo Facial musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva.
35
Tratamento cirúrgico, sem reconstrução, do crescimento anormal de células benignas

XXXIII. Trat. Cir. Tumores Benignos sem
originadas dos tecidos e formadores do dente, quando a localização e características
Reconstrução
da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.
Tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do

XXXIV. Trat. Cir. Tumores Benignos de Tecidos aumento do número de células (hiperplasia) do tecido ósseo ou cartilaginoso, da
Ósseos / Cartilaginosos mandíbula ou maxila quando a localização e características da lesão permitirem a
realização do procedimento em ambiente ambulatorial.
Tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do

aumento do número de células (hiperplasia) de tecidos moles da mandíbula ou
XXXV. Trat. Cir. Hiperplasias de Tecidos Moles
maxila, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do
procedimento em ambiente ambulatorial.
Tratamento cirúrgico da comunicação entre a cavidade bucal e cavidade nasal (fístula

buco-nasal) e da comunicação entre a cavidade bucal e o seio maxilar (fístula buco-
XXXVI. Trat. Cir. Fístula Buco Nasal
sinusal), quando a localização e características da lesão permitirem a realização do
procedimento em ambiente ambulatorial.
✓ Exodontias: considerada inserção óssea para definição do tipo de exodontia

realizada, conforme abaixo:
▪ Exodontia simples: serão considerados os dentes que estiverem totalmente

erupcionados, em linha de oclusão;
▪ Exodontia de raiz residual: serão considerados os dentes que estiverem
com a coroa destruída por cárie ou fratura, e que não exijam a abertura
cirúrgica da gengiva para remoção;
▪ Exodontia a retalho: serão considerados os dentes que exijam a abertura
cirúrgica da gengiva para remoção;
▪ Remoção de dente semi-incluso: serão considerados os dentes que
estiverem parcialmente cobertos de tecido ósseo;
▪ Remoção de dente incluso ou impactado: serão considerados os dentes
que estiverem totalmente cobertos por tecido ósseo ou impactados.
A radiografia inicial deve permitir adequada visualização do nível de inserção óssea e a

radiografia final a adequada visualização do alvéolo.
36
Quando houver possibilidade de tratamento conservador e o segurado optar pela
exodontia, deve ser encaminhado Termo de Consentimento Esclarecido com assinatura
do dentista e do paciente, contendo informação da situação clínica encontrada,
possibilidades de tratamento com prós e contras de cada tratamento, opção escolhida e
o motivo.
Quando for necessária realização de exodontia de dente permanente em paciente menor
de 18 anos, enviar termo assinado pelo prestador e responsável do menor contendo a
descrição clínica do caso.
Para exodontia com finalidade ortodôntica, enviar o encaminhamento assinado pelo
ortodontista.
Não serão remuneradas exodontias com presença de fragmentos radiculares
remanescentes ou presença de corpo estranho no alvéolo.
✓ Apicetomias: necessária visualização na radiografia inicial de lesão periapical,

corpo estranho, sobreobturação, falha na obturação, instrumento fraturado na porção
apical, canais radiculares severamente divergentes e bifurcados que impossibilitem
correta instrumentação, calcificação do terço médio e/ou apical de um canal radicular,
alargamento ou desenvolvimento de uma área perirradicular após tratamento
endodôntico, reabsorção radicular. Na radiografia final, deve ser observado corte em
bisel normalmente arredondado devido à apicoplastia, ausência do instrumento
fraturado ou cone sobreobturado, além do material radiopaco da obturação quando
for lançado código de apicetomia com obturação retrógrada.
✓ Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasal: necessário envio de radiografia inicial

e de dados clínicos: sinais e sintomas, histórico de comunicações anteriores, técnica
cirúrgica utilizada. As comunicações podem ser evidenciadas através de radiografias
periapicais onde se observa a descontinuidade da linha radiopaca que delimita o
assoalho do seio maxilar.
7.3 Bibliografia:
Manual de Cirurgia Paraendodôntica, Carlos E. Del Rio, Editora Santos, 1996.

Fístulas oroantrais: diagnóstico e propostas de tratamento, Rev. Bras. Otorrinolaringol.
vol.69 no.6, São Paulo Nov./Dec. 2003. 37
8. Protocolo de Prótese
Prótese dentária é a especialidade que tem como objetivo a reconstrução dos dentes
parcialmente destruídos ou a reposição de dentes ausentes visando à manutenção das
funções do sistema estomatognático, proporcionando ao paciente a função, a saúde, o
conforto e a estética.
✓ Prótese parcial removível definitiva e provisória: é necessário apresentação de

radiografia final evidenciando os dentes de apoio (bilateral) com a prótese
instalada. A má condição dos elementos pilares, seja em suporte ou estrutura
tecidual, deve ser motivo técnico para glosa.
✓ Prótese fixa:
✓ A radiografia deve permitir a visualização das estruturas teciduais e de
suporte dos elementos pilares, sua inclinação, condição endodôntica e
situação dos condutos em dentes despolpados. Em caso de solicitação de
Núcleo Metálico Fundido ou Pino Pré-fabricado com coroas ou próteses
parciais fixas, deve-se visualizar na radiografia o núcleo e sua adaptação.
Se o núcleo estiver inadequado, será glosado tanto este para reconfecção,
como a coroa ou prótese parcial fixa, sendo nesta última, glosados todos
os seus elementos.
✓ Quando houver solicitação de troca de código de Coroa para Elemento de
Prótese Fixa (PPF), é necessário verificar se há cobertura para o
procedimento de PPF.
✓ Restauração metálica fundida: remunerado somente para reabilitação unitária,

não sendo preconizado como apoio de prótese parcial em dentes posteriores.
38
✓ Prótese fixa adesiva: deve ser solicitada autorização apenas para o pôntico.
Indicado para ausências unitárias em região anterior e presença de dentes
adjacentes com boa estrutura remanescente. Para pagamento da prótese
adesiva, é necessário envio de termo assinado pelo dentista e paciente
descrevendo a situação clínica encontrada, o tratamento proposto, os riscos
envolvidos, o prognóstico, os cuidados e o acompanhamento que o paciente
deve ter.
✓ Núcleo de preenchimento: indicado em dentes com grande destruição
coronária e tratamento endodôntico, com necessidade de realização de coroa
ou restauração inlay/onlay, porém sem necessidade de confecção de núcleo
metálico fundido. Pode ser realizado em resina, ionômero ou amálgama.
✓ Pinos pré-fabricados: podem ser metálicos, em cerâmica e em fibra de vidro,
sendo remunerados apenas em dentes com tratamento endodôntico
satisfatório e adequada inserção óssea.
✓ Núcleo metálico fundido: o comprimento mínimo aceitável é metade do
comprimento da raiz até o ideal, que são dois terços da raiz, com tratamento
endodôntico satisfatório e adequada inserção óssea. A forma anatômica da
porção coronária deverá estar de acordo com o preparo adequado para cada
elemento, sem desvio da trajetória do conduto.
• Não serão liberadas trocas com finalidade exclusivamente estética;

• Os dentes que receberão tratamento protético deverão apresentar condições
endodônticas e periodontais satisfatórias para suporte do trabalho protético;
• Os pilares e pônticos de Prótese Parcial Fixa definitiva e provisória deverão ser
solicitados sempre na mesma GTO;
• Necessária confirmação da cobertura do material da prótese antes da execução do
procedimento;
• Nenhum plano da Porto Seguro oferece cobertura para prótese sobre implante;
• Não serão remuneradas próteses realizadas com excesso e/ou falta de material;
ausência de contato interproximal; presença de lesão cariosa, restauração
remanescente ou raiz residual não envolvida no tratamento protético; dentes com
necessidade de tratamento ou retratamento endodôntico; próteses com estética
e/ou forma insatisfatórias; 39
• Não são aceitos procedimentos sem comprovação científica.
Para pagamento dos casos descritos abaixo é necessário enviar termo assinado pelo
dentista e paciente descrevendo a situação clínica encontrada, o tratamento proposto,
os riscos envolvidos, o prognóstico, os cuidados e o acompanhamento que o paciente
deve ter:
• Prótese Parcial Fixa realizada em cantlever (elemento suspenso);
• Prótese Parcial Fixa com maior número de pônticos do que pilares;
• Prótese Fixa Adesiva;
• Casos de tratamento endodôntico prévio com presença de instrumento fraturado
ou condutos calcificados, em que o prestador avalie que não há necessidade de
retratamento endodôntico;
• Casos de núcleo metálico fundido prévio com comprimento inadequado, porém
adaptado e que o prestador avalie risco de fratura da raiz na remoção do núcleo;
• Casos de dentes com comprometimento periodontal, porém com condições clínicas
para suportar a prótese. Neste caso, além do termo solicitado acima, enviar também
avaliação do periodontista (grau de mobilidade, sondagem de bolsas e índice de
sangramento).
8.3 Bibliografia:
Fundamentos de Prótese Fixa, Shillingburg, Herbert T. Jr. e cols, Editora Quintessence,

2007.
40
9. Protocolo de Ortodontia
Ortodontia é a especialidade que tem como objetivo a prevenção, a supervisão e a
orientação do desenvolvimento do aparelho mastigatório e a correção das estruturas
dento-faciais, incluindo as condições que requeiram movimentação dentária, bem como
harmonização da face no complexo maxilo-mandibular.
✓ Início do tratamento: Para o tratamento ortodôntico em que o Segurado

apresenta cobertura, é necessário preenchimento do planejamento ortodôntico
no Portal e anexar os seguintes documentos recentes:
▪ Fotos intra-bucais que permitam a análise da chave de oclusão – frente,
perfis direito e esquerdo (fotos com data de realização há menos de 6
meses);
▪ Radiografia panorâmica com identificação do paciente (data de realização
do exame há menos de 12 meses);
▪ Telerradiografia com identificação do paciente (data de realização do
exame há menos de 12 meses).
✓ Manutenção ortodôntica: Remunerado mensalmente, independentemente do

número de sessões realizadas. Não são liberadas senhas retroativas.
✓ Prorrogação ortodôntica: Após término do período autorizado e não tendo

concluído o tratamento, o dentista referenciado deverá preencher novo
planejamento ortodôntico no Portal e anexar os seguintes documentos atuais:
▪ Fotos intra-bucais que permitam a análise da chave de oclusão – frente,
perfis direito e esquerdo. Estas fotos podem ser realizadas em consultório,
não precisam ser realizadas em clínica radiológica;
▪ Radiografia panorâmica com identificação do paciente (apenas quando
forem solicitados mais de 6 meses de prorrogação do tratamento).
41
✓ Contenção ortodôntica: Após a conclusão do tratamento, o dentista referenciado

deverá anexar no Portal os seguintes documentos finais:
▪ Fotos intra-bucais que permitam a análise da chave de oclusão – frente, perfis
direito e esquerdo. Estas fotos podem ser realizadas em consultório, não
precisam ser realizadas em clínica radiológica;
▪ Radiografia panorâmica com identificação do paciente e data de realização do
exame.
 Serão liberadas 3 sessões de contenção, sendo que estão inclusas as
instalações das contenções e o acompanhamento das mesmas. Podem ser
realizadas no prazo que o prestador definir como mais conveniente para cada
tratamento, respeitando o intervalo mínimo de 30 dias entre cada sessão.
• Em caso de presença de reabsorção óssea alveolar, anexar laudo do periodontista

ou laudo periodontal assinado pelo ortodontista e paciente ou responsável, com
ciência do diagnóstico, tratamento e seus riscos.
• Em caso de presença de reabsorção radicular externa (arredondamento apical),
anexar radiografia periapical dos dentes envolvidos e termo assinado pelo paciente
ou responsável, com ciência do tratamento e seus riscos.
• Em caso de tratamento com indicação orto-cirúrgica, anexar termo assinado pelo
paciente ou responsável, informando as indicações e opções de tratamento, sua
escolha e as consequências de finalização.
• Caso o segurado queira trocar de profissional ou interromper o tratamento
ortodôntico antes de sua finalização, o prestador deverá devolver a documentação
ortodôntica ao paciente.
• Caso o tratamento seja finalizado fora do padrão ideal de oclusão preconizado, é
necessário envio de termo assinado pelo paciente ou responsável, com descrição
da condição clínica atual e declaração de satisfação da forma como o tratamento foi
concluído.
• Não serão liberadas manutenções com fins exclusivamente para preservação de
espaço protético obtido com o tratamento ortodôntico.
• Em caso de quebra ou perda do aparelho, o custo da reparação do problema será
de responsabilidade do segurado e deverá ser tratado diretamente com o
42
profissional.
• A responsabilidade da retirada do aparelho é do profissional que realizou o

tratamento ortodôntico, porém não existe um código específico para a remoção.
• Quando for solicitada a retirada antes da finalização do tratamento por motivo
exclusivamente estético (por ex.: casamento), o custo deverá ser do segurado.
Quando o caso for por exigência médica (por ex.: necessidade de realização de
ressonância magnética), o custo é da Porto Seguro, e será pago o valor de duas
manutenções (uma para a retirada do aparelho e outra para a recolocação).
Contudo, como este processo é uma exceção, seguem abaixo as instruções para
liberação:
o O segurado deve solicitar ao laboratório documentação justificando a
necessidade da retirada do aparelho fixo para a realização do exame médico;
o Esta documentação deve ser entregue para o dentista;
o O dentista deve abrir em sistema uma guia com duas solicitações de
manutenção. O sistema automaticamente negará a segunda solicitação.
Anexar no Portal a cópia da documentação emitida pelo laboratório médico
para reversão. Desta maneira, as duas manutenções serão liberadas.
9.3 Bibliografia:
Ortodontia, Moyers, Robert E., Editora Guanabara, 1991

Ortodontia: Diagnóstico e Planejamento Clínico, Flávio Vellini Ferreira; Editora Artmed,
2008
43
10. Protocolo de Radiologia
Radiologia odontológica e imaginologia é a especialidade que tem como objetivo a
aplicação dos métodos exploratórios por imagem com a finalidade de diagnóstico,
acompanhamento e documentação do complexo buco-maxilo-facial e estruturas anexas.
O prestador poderá fazer até 8 radiografias periapicais para avalição inicial no consultório,
acima disto solicitamos encaminhar o segurado para realização de levantamento
periapical em clínica radiológica.
As radiografias deverão apresentar as seguintes características:

• Boa visualização;
• Densidade e contraste suficientes para diferenciar as várias estruturas anatômicas;
• Visualização integral da raiz do dente em radiografias periapicais e,
• Ausência de sobreposições, distorções de imagem, mancha ou meia-lua.
A radiografia periapical unitária é liberada por região de incidência. Não serão pagas
radiografias periapicais de dentes contíguos.
As seguintes radiografias realizadas em clínica radiológica deverão estar identificadas com
nome completo do paciente e data de realização do exame:
• Radiografia panorâmica;
• Telerradiografia;
• Levantamento periapical.
10.3 Bibliografia:
Radiologia Oral – Princípios e Interpretação, Stuart C. White, Michael J. Pharoah, Elsevier

Editora, 2015.
44
Canais de Contato
CHAT – Atendimento Online

(esclarecimento de dúvidas, informações e orientações sobre o atendimento).
Disponível de segunda à sexta-feira das 8h15 às 18h30.
WhatsApp – (11) 95979-2535

(esclarecimento de dúvidas, informações e orientações sobre o atendimento).
Disponível de segunda à sexta-feira das 8h15 às 18h30.
Site: www.dentistaportoseguro.com.br
Alterações cadastrais e diferentes solicitações disponíveis pelo link “Solicitações Diversas”.
E-mail: prestadores.odontologia@portoseguro.com.br
Dúvidas e orientações operacionais.
45

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Sumário

Canais de Contato .......................................................................................................................... 45

2. Porto Seguro Odontológico

A Porto Seguro disponibiliza em seu portal http://www.dentistaportoseguro.com.br o

Para garantir a agilidade do seu atendimento, tenha sempre em mãos o código de

Nossa equipe de atendentes do CHAT é frequentemente treinada para solução dos

1.2 Alteração de dados cadastrais:

1.2.1 Alteração de dados bancários:

- Número da agência bancária;

- Número da Conta Corrente do Titular.

2.1 Cartão de identificação:

Caso o segurado compareça sem o cartão (disponível digitalmente em nossos aplicativos,

1º - Acesse o link Tratamento Odontológico;

2º - Localize o ícone em formato de lupa ao lado do campo “Número do Cartão”;

Atenção: Em caso de procedimentos cobertos, se o prestador não possuir a especialidade

4.1 Alteração de dados cadastrais:

Acesse o site: http://www.dentistaportoseguro.com.br e informe o seu Login e Senha de

É muito importante verificar a elegibilidade do segurado a cada consulta, mesmo com a

O processo de solicitação de autorização da Porto Seguro Odontológico é on-Line o que

A guia de tratamento odontológico (GTO) é um formulário padronizado, conforme normas

Conforme Normas Operacionais o prazo de validade da GTO para a realização dos

Os procedimentos autorizados e não realizados, por qualquer motivo, deverão ser

Os procedimentos autorizados são realizados na data agendada. A elegibilidade deve ser

Não há necessidade de análise prévia para os tratamentos odontológicos. Os

4.3.1 Coberturas e regras para procedimentos:

Não é obrigatório realizar radiografia para os procedimentos de restauração, entretanto a

Após a realização dos procedimentos autorizados, faz-se necessário o faturamento

O pagamento segue um cronograma que é disponibilizado no sistema na Opção

5.2 Nota fiscal:

Dados para emissão da Nota Fiscal

6.1 Recurso de glosas:

Quando houver necessidade de encaminhar o segurado para o atendimento de um

7.2 Encaminhamento a clínicas radiológicas:

A escolha da Clínica Radiológica será do segurado de acordo com sua preferência e

A Clínica de Radiologia deverá solicitar a senha de autorização e o encaminhamento

8.1 Benefício adicional de ortodontia:

Os segurados do Seguro Odontológico da Porto que não tem cobertura de ortodontia*

Tabela Porto Seguro (TPSO)

Tabela Porto Seguro (TPSO)

Informamos abaixo algumas considerações referentes aos tratamentos:

• Modelos de termos estão disponíveis no sistema.

• A Porto Seguro reserva-se o direito de solicitar e realizar auditoria em seus

• De acordo com a cláusula “auditorias” do contrato de referenciamento de

Classificam-se como procedimentos de urgência:

Consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura,

Consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa,

Procedimento que visa à imobilização de elementos dentais que

Recimentação de trabalhos protéticos Consiste na recolocação de trabalho protético.

Consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e consequente

Consiste na aplicação de material restaurador provisório para

Consiste na realização de sutura na cavidade bucal, em lábios ou

Tratamento de abscesso periodontal agudo Consiste na drenagem do abscesso de origem periodontal.

Tratamento de alveolite Consiste na limpeza do alvéolo dentário.

Consiste na prescrição e aplicação de agentes anti-inflamatórios em

Consiste na realização de atendimento em caráter não eletivo em

Consiste na realização de atendimento em caráter não eletivo em

Consiste na aplicação de medicamento que visa estacionar o processo de cárie, bem

Consiste em remover a polpa coronária e radicular e preencher a câmara e condutos

Restauração com coroa feita em policarbonato em dentes decíduos não passíveis de

Restauração com coroa feita em policarbonato em dentes decíduos não passíveis de

Consiste na aplicação direta de produtos fluorados sobre a superfície dental, sendo

Consiste na remoção de tecido cariado com auxílio de instrumentos manuais e

3.2 Protocolo técnico:

✓ Exodontia simples de decíduo: indicado quando dente tiver avançada