Manual Do Credenciado Amil Dental

Manual do
Credenciado
Sumário
1. INTRODUÇÃO..................................................................................................................................................................3
2. LEGISLAÇÃO....................................................................................................................................................................4
3. CONTATO COM A AMIL DENTAL.....................................................................................................................................5
4. ÁREA RESTRITA AO PRESTADOR ODONTOLÓGICO.......................................................................................................6
5. IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO................................................................................................................................6
BENEFICIÁRIO SEM CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO..................................................................................................6
BENEFICIÁRIO SEM NÚMERO DE CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO............................................................................6
6. COBERTURA/CARÊNCIA..................................................................................................................................................7
7. REGRAS DE ATENDIMENTO AMIL DENTAL.....................................................................................................................7
7.1. Solicitações/confirmações de tratamentos online....................................................................................7
7.2. Prazo de validade da guia autorizada.........................................................................................................9
7.3. Orientações em casos de glosas em autorização......................................................................................9
7.4. Atraso ou falta às consultas.........................................................................................................................9
7.5. Procedimento solicitado por outro profissional.........................................................................................9
7.6. Cancelamento de procedimento..................................................................................................................9
8. FLUXO DE PAGAMENTO AMIL.......................................................................................................................................10
8.1. Formulários TISS..........................................................................................................................................10
8.1.1. Formulário de Pagamento (GTO – Guia de Tratamento Odontológico)...........................................10
8.2. Regras para o pagamento..........................................................................................................................11
8.3. Prestadores Pessoa Jurídica – Nota fiscal................................................................................................12
8.4. Recursos de glosa.........................................................................................................................................13
8.5. Datas de pagamento...................................................................................................................................13
9. RADIOGRAFIAS EM CLÍNICAS RADIOLÓGICAS.............................................................................................................14
9.1. Encaminhamentos à clínica radiológica....................................................................................................14
9.2. Atendimentos em clínica radiológica.........................................................................................................14
TABELA DE PROCEDIMENTOS........................................................................................................................................ 16
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1. Introdução
Acreditamos que o sucesso da Amil Dental é
proveniente da parceria com a rede credenciada
na busca da excelência no atendimento de nossos
beneficiários. Agradecemos por você fazer parte
de nossa rede.
Este manual visa a facilitar o relacionamento

entre o cirurgião-dentista credenciado e a
Amil Dental quanto às regras operacionais e ao
atendimento oferecido aos nossos beneficiários.
As regras e orientações aqui descritas são

importantes para a nossa parceria e parte
integrante do seu contrato de credenciamento.
Sugerimos que este manual seja de conhecimento

das recepcionistas e também de outros
profissionais de seu consultório ou clínica, para
auxílio na elucidação de possíveis dúvidas.
Você, como credenciado, é um pilar muito

importante para a satisfação dos nossos
beneficiários, ao proporcionar saúde e bem-
estar a estes. Contamos com sua participação na
prestação de serviços da mais alta qualidade.
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2. Legislação
A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, dispõe sobre os
planos e seguros privados de assistência à saúde e define
sobre os credenciados:
Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador

de serviço ou profissional de saúde, da condição de
contratado, referenciado, credenciado ou cooperado de
uma operadora de produtos de que tratam o inciso I e
o § 1o do art. 1o desta lei, implica as seguintes obrigações
e direitos: (Redação dada pela Lei nº 13.003, de 2014).
I - O consumidor de determinada operadora, em

nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação,
pode ser discriminado ou atendido de forma distinta
daquela dispensada aos clientes vinculados a outra
operadora ou plano;
II - A marcação de consultas, exames e quaisquer outros

procedimentos deve ser feita de forma a atender às
necessidades dos consumidores, privilegiando os casos
de emergência ou urgência, assim como as pessoas com
mais de 65 anos de idade, gestantes, lactantes, lactentes
e crianças de até cinco anos;
III - A manutenção de relacionamento de contratação,

credenciamento ou referenciamento com número
ilimitado de operadoras, sendo expressamente vedado
às operadoras, independentemente de sua natureza
jurídica constitutiva, impor contratos de exclusividade ou
de restrição à atividade profissional. (Redação dada pela
Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001).
Parágrafo único. A partir de 3 de dezembro de 1999,

os prestadores de serviço ou profissionais de saúde
não poderão manter contrato, credenciamento ou
referenciamento com operadoras que não tiverem
registro para funcionamento e comercialização,
conforme previsto nesta lei, sob pena de responsabilidade
por atividade irregular.
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3. Contato com a Amil Dental
Estamos à disposição para quaisquer
esclarecimentos de dúvidas através do próprio site.
Ao se logar no site da Amil Dental, você verificará

que no lado direito da tela consta a “Área de Solicitações”.
Clique em “Ver todas”. Você será direcionado à página
“Central de Solicitações”.
Nessa página, você poderá realizar uma nova solicitação e

também consultar as suas solicitações em “Mostrar todas”.
Nesta última aba (“Mostrar todas”), poderá visualizar todas
as suas solicitações: em andamento; pendentes com o
credenciado; concluídas e canceladas.
Caso deseje realizar uma nova solicitação,

clique no assunto desejado:
• Aviso de afastamento/retorno;
• Conexão dentista;
• Informações cadastrais;
• Atendimento odontológico hospitalar/domiciliar;
• Pagamento;
• Plano de tratamento;
• Questões jurídicas e tributárias;
• Registro de ocorrência;
• Site;
• Outros assuntos.
Caso não tenha encontrado um assunto e motivo que

melhor descreva sua solicitação, por favor, entre em contato
com o NAC (Núcleo de Atendimento ao Credenciado)
pelos seguintes telefones, conforme print abaixo:
Núcleo de Atendimento
ao Credenciado (NAC)
(contato exclusivo dos prestadores
com a Amil Dental)
Telefones: 3004-1044 (capitais e regiões metropolitanas)
e 0800 721 1044 (demais regiões). Para garantir
a agilidade do seu atendimento, tenha sempre em
mão o seu código de prestador ou CPF/CNPJ.
Central de Atendimento
ao Beneficiário
(contato exclusivo dos beneficiários
com o atendimento Amil)
Telefones: 3004-1000 (capitais e regiões metropolitanas)
e 0800 706 2363 (demais regiões).
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4. Área Restrita ao Prestador Odontológico
Acesso ao site:
Ao receber este manual, você deverá efetuar o cadastro de senha na internet,
no site www.amil.com.br, para ter acesso às novas funcionalidades.
Para prestadores credenciados em mais de uma rede de atendimento (Amil e Dix),

a partir de agora o login e a senha são únicos.
Seu código Amil Dental deverá ser utilizado como seu login de acesso ao site.
No site da Amil Dental (www.amil.com.br), você terá acesso às seguintes funcionalidades:
• Comunicados Amil Dental: acesse sempre esse item para se manter atualizado;
• Verificação de dados cadastrais (alteração de senha de acesso e e-mail);
• Solicitação de tratamento;
• Confirmação de procedimentos realizados;
• Inclusão de laudos e imagens para procedimentos que necessitem
destes na autorização e no pagamento;
• Demonstrativo de pagamento no padrão TISS;
• Download de material de apoio (Manual do Credenciado, Guia de
Tratamento Odontológico, contrato de credenciamento vigente, entre outros).
5. Identificação do Beneficiário
Para atendimento aos beneficiários, é obrigatório solicitar a cada consulta o cartão de
identificação (carteirinha) Amil Dental ou cópia da Carteirinha Virtual, juntamente com
um documento oficial com foto.
A cada visita do beneficiário, é necessário verificar se o mesmo se encontra ativo por meio do site
www.amil.com.br, na área restrita ao credenciado. O custo dos procedimentos realizados em
beneficiários excluídos ou suspensos (na data de atendimento) é de responsabilidade do credenciado.
Beneficiário sem cartão de identificação

O credenciado poderá solicitar o número do cartão pelos canais de atendimento,
informando nome completo, CPF e data de nascimento, ou o próprio beneficiário
poderá obtê-lo através do site da Amil Dental e/ou aplicativo para celulares e tablets.
O atendimento com o número do cartão não isenta a apresentação de documento com foto.
Beneficiário sem número de cartão de identificação

Informamos que somente clínicas credenciadas como pronto-socorro (urgência/emergência)
podem realizar atendimento com o contrato de adesão e documento com foto nas situações
em que o beneficiário ainda não tiver o número do cartão de identificação.
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6. Cobertura/Carência
Para verificar a cobertura e a carência de procedimentos, insira o número do cartão de identificação
do beneficiário em Plano de Tratamento, clique em Situação e consulte “Cobertura/Carência”1. Serão
visualizados os procedimentos para os quais o beneficiário possui cobertura e não se encontram em
carência pelo plano.
Se ainda assim não for encontrado o procedimento, é possível que esteja cadastrado em especialidade
não habilitada para o perfil do profissional credenciado. Persistindo a dúvida, entre em contato com o
Núcleo de Atendimento ao Credenciado (NAC).
1
Período em que o procedimento coberto ainda não pode ser realizado, apesar de coberto.
A carência é definida pela Amil no ato da contratação do plano pelo beneficiário (planos
individuais) ou da empresa da qual o beneficiário é funcionário.
7. Regras de Atendimento Amil Dental

7.1. Solicitações/confirmações de tratamentos online
1 - A cada consulta, verifique a elegibilidade do beneficiário através do número do cartão de

identificação no site Amil Dental. Lembre-se sempre de solicitar o documento oficial com foto.
2 - Solicite o tratamento online e coloque os procedimentos propostos na área

logada do site. Inclua o número de carteirinha em “Plano de Tratamento”:
• Selecione o procedimento desejado na lista de procedimentos;

• Selecione o dente/região do procedimento quando necessário;
• Para procedimentos que exigem face, selecione as faces seguindo o número solicitado no
procedimento;
• Para alterar as faces selecionadas, clique novamente na face que deseja alterar para desmarcá-la
e clique na nova face desejada;
• Clique em “Selecionar” para incluir o procedimento no plano de tratamento;
• Após incluir todos os procedimentos desejados, clique em “Fechar”.
Atenção: caso não encontre na seleção o procedimento odontológico desejado, por favor, verifique se
o procedimento encontra-se em carência ou se o plano contratado pelo beneficiário não apresenta
esta cobertura. É possível ainda que o procedimento esteja cadastrado em especialidade não habilitada
para o perfil do profissional credenciado. Persistindo a dúvida, entre em contato com o Núcleo de
Atendimento ao Credenciado (NAC).
3 - Clique em “Solicitar Liberação”. A análise do planejamento será realizada em tempo real.
4 - Verifique os status dos procedimentos:

• Status AE: liberados para execução;
• Status GE: glosados para execução;
• Status EA: em análise.
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Em “Tabela de Procedimentos”, encontra-se descrita a necessidade de envio de imagem e/ou laudo por
procedimento para análise em autorização. Preferencialmente nas solicitações de prótese, solicitamos
que seja anexada a radiografia periapical para análise.Orientamos que no momento de solicitação,
estes documentos sejam anexados diretamente na GTO informada, devendo-se aguardar o retorno
da análise pela área técnica. Não realize os procedimentos até a visualização desta análise.
IMPORTANTE: Ressaltamos que as eventuais radiografias solicitadas não são exclusivamente

para análise administrativa, pois fazem parte do protocolo clínico acadêmico. A auditoria
poderá a qualquer momento solicitar dados complementares para análise do plano de tratamento
e/ou procedimentos realizados.
5 - Imprima a Guia de Tratamento (GTO) gerada no site;
6 - Ao fim de cada atendimento, solicite assinatura do beneficiário na linha correspondente ao

procedimento executado. O paciente só deverá assinar após realização do procedimento. Para
beneficiários menores de 18 anos, é necessário a assinatura de um responsável legal com idade
igual ou superior a 18 anos;
IMPORTANTE: não solicite assinatura do beneficiário e não confirme a realização

do procedimento no site antes da efetiva finalização do procedimento e de anexar
as imagems e laudos, caso estes sejam solicitados nas regras dos procedimentos,
descritas em Tabela de Procedimentos.
7 - Após a execução do atendimento, acesse a área restrita do credenciado e insira as Imagens e/

ou laudos caso seja necessário (de acordo com a Tabela de Procedimentos). Solicitamos que as
imagens realizadas em clínica radiológica (panorâmicas, levantamentos radiográficos, periapicais e
interproximais) que forem anexadas para análise em autorização e/ou pagamento sejam anexadas
sem recortes. Assim deverá ser fotografada toda a película, com a identificação do beneficiário e data
do exame. Não deverão ser feitos recortes na documentação física e/ou na imagem digital. As imagens
são documentos dos beneficiários e não podem ser alteradas sob nenhum aspecto. Um documento não
pode ser rasurado, recortado ou adulterado. Desta forma, não serão aceitas imagens recortadas física
ou digitalmente.
8 - Após anexar os documentos necessários, confirme a realização do procedimento. A confirmação é

realizada com a inclusão da data de finalização/realização do procedimento. Esta confirmação deverá
ocorrer nas primeiras 24 horas após o atendimento.
ATENÇÃO: procedimentos não confirmados não entram em processo de pagamento.

Procedimentos confirmados dentro de um mês são analisados pela Amil Dental no
mês seguinte ao da confirmação e só serão pagos se enviadas as GTOS impressas
correspondentes aos procedimentos confirmados.
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7.2. Prazo de validade da guia autorizada
As guias autorizadas terão prazo de validade de 4 (quatro) meses a contar da data de autorização.
Todos os tratamentos abertos para um mesmo beneficiário poderão ser gerenciados na aba “Gerenciar
Tratamentos”, enquanto a GTO estiver dentro do prazo de validade. Após esse período, o tratamento
poderá ser visualizado apenas para consulta na aba “Histórico de Tratamentos” e apresentará a Glosa
9962 – Guia com prazo de validade expirado. Orientamos que realize nova solicitação de tratamento.
7.3. Orientações em casos de glosas em autorização

A Amil Dental está atenta e disposta a melhorar suas rotinas administrativas, visando a antecipar e
minimizar as reivindicações que possam repercutir negativamente junto aos nossos clientes e à rede
credenciada. Desta forma, contamos com a parceria e a colaboração dos nossos credenciados. Você,
como credenciado, é um pilar muito importante para a satisfação dos nossos beneficiários.
Solicitamos que nos casos em que não obtiver liberações dos tratamentos de forma imediata e/ou
outras dúvidas, bem como para procedimentos glosados para execução pelo motivo: Reincidência no
atendimento, verificar se há possibilidade de anexar a imagem na guia. Sempre que possível, a imagem
deverá ser anexada para análise.
Quando não houver esta possibilidade, por favor, solicitar as liberações dos procedimentos via
Central de Solicitações. Caso não ocorra nosso retorno após o prazo de 72h úteis da Central de
Solicitações, poderá entrar em contato com o Núcleo de Atendimento ao Credenciado (NAC) pelos
telefones 3004-1044 (capitais e regiões metropolitanas) e 0800 721 1044 (demais regiões), para que
possamos auxiliá-lo.
7.4. Atraso ou falta às consultas

Caso não seja possível o comparecimento à consulta marcada, o beneficiário deverá desmarcá-la com
pelo menos 24 horas de antecedência.
Os ônus decorrentes da ausência do beneficiário a qualquer consulta será de responsabilidade exclusiva

do profissional, ficando facultado ao dentista o direito de cobrar pela ausência, diretamente ao
Beneficiário. Para isso, o profissional deverá possuir um documento de ciência assinado pelo beneficiário
no início do tratamento.
7.5. Procedimento solicitado por outro profissional

Para procedimentos autorizados para outro prestador e não confirmados, você poderá solicitar a
revalidação e a liberação para realização do procedimento.
Ao clicar no ícone “Revalidar”, o procedimento que se encontrava autorizado para outro

profissional será assumido automaticamente para sua realização. Neste caso, orientamos sobre a
necessidade de manter registros de atendimento no prontuário do beneficiário. A Amil Dental poderá,
a qualquer momento, solicitar esta documentação, caso ocorra alguma divergência em relação ao
tratamento realizado.
7.6. Cancelamento de procedimento

Caso o procedimento ainda não tenha sido executado, você poderá solicitar seu
cancelamento no plano de tratamento do beneficiário clicando no ícone “Cancelar”.
O procedimento passará do status AE (Autorizado para Execução) para PC (Procedimento Cancelado).
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8. Fluxo de Pagamento Amil
8.1. Formulários TISS
Atendendo à Resolução Normativa nº 114 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que
institui e padroniza a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e
prestadores de serviços de saúde – Padrão TISS, adotamos os formulários TISS.
8.1.1. Formulário de Pagamento

(GTO – Guia de Tratamento Odontológico)
Esta guia é individual, isto é, uma para cada beneficiário de acordo com a realização dos procedimentos.
Deverá ser impressa diretamente no site, no qual os procedimentos solicitados estarão listados,
bastando apenas o preenchimento manual da data e a assinatura do beneficiário no dia da realização/
finalização do procedimento autorizado.
Caso seja realizado preenchimento manual da guia, por favor, siga as orientações abaixo para evitar
o encaminhamento de guia com informações incorretas/incompletas. Seguem orientações sobre o
preenchimento:
• Procedimentos realizados sem liberação prévia da Amil Dental não serão pagos;
• Não é necessário aguardar a finalização de todos os procedimentos solicitados na GTO para envio
à Amil Dental. Imprima a GTO e solicite a assinatura apenas dos procedimentos realizados. Após a
realização dos procedimentos restantes, a GTO poderá ser impressa novamente. Solicite assinatura
dos demais procedimentos realizados e envie a GTO para a Amil Dental;
• As GTOS com procedimentos realizados e confirmados entre o primeiro e o último dia de um mês
deverão ser enviadas pelo correio até o segundo dia útil do mês seguinte, para repasse no mês
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subsequente. Exemplo: As GTOs com procedimentos realizados e confirmados entre os dias 1 e 31 de
janeiro, deverão ser enviadas pelo correio até o segundo dia útil do mês de fevereiro, para repasse
no mês de Março. Caso alguma GTO não seja enviada, poderá ter o pagamento glosado com a
glosa 9959 – AGUARDANDO GTO FÍSICA. Neste caso, para reanálise e pagamento, deverá ser feito o
Recurso de Glosa;
• As GTOs devem ser enviadas, obrigatoriamente, via correio, até o segundo
dia útil do mês subsequente ao mês da confirmação do procedimento;
• Caso a postagem ocorra após o segundo dia útil, a análise da produção
será transferida automaticamente para o próximo mês;
• Atenção: caso opte por realizar a postagem das guias no segundo dia útil, sugerimos que
entregue no posto de atendimento do correio no período da manhã. Em alguns casos, postagens
entregues no final do dia são carimbadas com a data do dia seguinte (terceiro dia útil).
Neste caso, seu pagamento poderá ser transferido automaticamente para o próximo mês;
• Os procedimentos que exigem o envio de imagens e/ou laudos para pagamento (verificar em “Tabela
de Procedimentos”) devem ter estes documentos anexados ao site no momento da confirmação
do procedimento. Caso este processo não seja realizado, o procedimento será glosado por falta de
imagens e/ou laudo, tendo como única possibilidade para recebimento o envio do recurso de glosa;
• As imagens enviadas devem estar tecnicamente satisfatórias, com posicionamento radiográfico
correto e possibilidade de visualização/análise do elemento dental e estruturas adjacentes.
As imagens realizadas em clínica radiológica: panorâmicas, periapicais, interproximais ou
levantamentos radiográfico anexados para análise em autorização e/ou pagamento deverão ser
anexadas sem recortes. Assim deverá ser fotografada toda a película, com a identificação do
beneficiário e data do exame.
Não deverão ser feitos recortes na documentação física e/ou na imagem digital;
• Informamos que as radiografias são documentos dos beneficiários e não podem ser alteradas sob
nenhum aspecto. Um documento não pode ser rasurado, recortado ou adulterado. Desta forma, não
serão aceitas imagens recortadas física ou digitalmente. Por serem documentos dos beneficiários,
as radiografias devem ser entregues aos mesmos quando houver a solicitação. Orientamos que,
nestes casos, digitalize os documentos;
• Todos os documentos relacionados ao tratamento do beneficiário (radiografias, termos, laudos etc.)
deverão ser mantidos no prontuário do beneficiário.
IMPORTANTE: a auditoria poderá a qualquer momento solicitar dados complementares para análise do
plano de tratamento e/ou procedimentos realizados.
Sugerimos que mantenha cópias digitalizadas ou impressas das Guias de Tratamento Odontológicos – GTOs
após envio para a Amil. Esta medida facilitará a solução de problemas caso ocorra extravio do documento
original pelos correios.
8.2. Regras para o pagamento

Para evitar o extravio e/ou atraso em seu pagamento, solicitamos que envie a produção por meio
de carta registrada ou SEDEX, preferencialmente em uma única correspondência para a Caixa
Postal abaixo informada. Caso existam dois profissionais que atendam no mesmo endereço, envie
as produções em envelopes separados. O comprovante dos correios deverá ser arquivado. Caso
ocorra extravio da sua correspondência, somente avaliaremos a possibilidade de pagamento com o
comprovante de envio dos correios. O número de AR/carta registrada não será suficiente.
Setor de Pagamento
Caixa postal 81177
Amil Dental
CEP: 04366-000
Jd. Prudência – SP/SP
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8.3. Prestadores Pessoa Jurídica – Nota fiscal
Caso você seja credenciado como Pessoa Jurídica, deverá consultar o valor de pagamento
no site e nos enviar o documento fiscal (nota eletrônica, nota talonária ou recibo) preenchido
com os valores divulgados.
Este documento deverá ser digitalizado (formato PDF, JPEG, JPG ou PNG) e anexado diretamente
no site da Amil Dental (área logada do credenciado – aba “Demonstrativo de Pagamento”).
As notas talonárias e recibos serão aceitos para pagamentos digitalizados,

porém há a obrigatoriedade do envio destes documentos fiscais para o endereço abaixo:
Amil Dental/Nota fiscal

Rua Arquiteto Olavo Redig de Campos, 105, Bloco B
14º andar, Dental, Vila São Francisco, São Paulo/SP, CEP 04711-905
Para as notas fiscais eletrônicas, não há obrigatoriedade

do envio pelos correios, somente anexas no site.
IMPORTANTE: o crédito em conta será liberado somente após a validação e a conferência das
notas fiscais. Estas instruções são importantes para a pontualidade de seu pagamento. Caso
a nota fiscal não seja anexada, o pagamento ficará bloqueado até a regularização do envio
através do site. Após anexar a nota, solicitamos que aguarde o prazo de 48 horas úteis para
análise do documento pela operadora.
Solicitamos que o documento fiscal seja anexado no site até 7 dias úteis anteriores à sua data de
pagamento. Caso haja atraso neste envio, a data de pagamento será consequentemente prorrogada
para 5 (cinco) dias úteis após a validação e a conferência pela Amil Dental.
Com relação ao preenchimento do documento fiscal, o campo “Valor Total dos Serviços” deverá
conter os valores brutos divulgados no site (não sendo obrigatório o preenchimento dos descontos
e do valor líquido).
Os valores estarão disponíveis no “Demonstrativo de Pagamento”, no site www.amil.com.br, na área

logada do credenciado.
Salientamos que o preenchimento incorreto de qualquer campo do documento

fiscal acarretará o não pagamento e a devolução para regularização.
Os credenciados que realizam atendimento tanto aos beneficiários da rede Amil quanto
aos da Medial devem emitir um único documento fiscal. Para os atendimentos realizados
pela rede Dix, deverá ser emitido outro documento fiscal.
Os dados do tomador de serviço deverão ser preenchidos de acordo com as

informações disponíveis em sua área logada, em “Demonstrativo de Pagamento”.
Ao clicar em “Anexar”, as informações serão visualizadas.
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8.4. Recursos de glosa
Caso necessite recursar as glosas por não conformidade técnica ou descumprimento das regras
administrativas, no site da Amil Dental, na área logada, você poderá realizar o recurso em:
1 - Plano de tratamento: ao inserir a marca ótica do beneficiário, é possível verificar a situação do

procedimento após a análise do pagamento. Ao clicar sobre o status do procedimento “glosado para
pagamento”, verifique o motivo da glosa e solicite o recurso em “Solicitar Recurso”. Para a solicitação,
insira a justificativa, bem como os anexos solicitados em cada procedimento, de acordo com as regras
deste manual e motivo da glosa.
2 - Procedimentos recursados: relacionados em “Serviços Disponíveis”, é possível

verificar o status do recurso enviado em cada mês, deferido ou indeferido.
IMPORTANTE: o prazo para envio de Recurso de Glosa é de 60 dias a contar da competência de

pagamento em que o procedimento foi glosado.
Caso não concorde com a análise do Recurso, você poderá enviar um segundo
Recurso, no prazo de 60 dias a contar da negativa do primeiro recurso.
• Recursos enviados fora destes prazos serão negados.
• Os Recursos inseridos no site até o último dia do mês serão analisados no mês subsequente.
8.5. Datas de pagamento

O pagamento será efetuado de acordo com o cronograma abaixo, no mês seguinte ao do recebimento
das guias de cobrança (GTO) pela Amil Dental, desde que a data de postagem das guias seja até
o segundo dia útil de cada mês. Caso a data de pagamento seja sábado, domingo ou feriado, o
pagamento será creditado no primeiro dia útil após essa data.
Rede do Credenciado Estado Data de Recebimento
DF e GO PJ: 11 PF: 11
SP PJ: 11 PF: 17
Credenciado Amil,
Rede Amil e Medial
AC, AL, AP, AM, BA, CE, ES, MA, MT,
MS, MG, PA, PB, PE, PI, PR, RJ, RN, PJ: 06 PF: 11
RS, RO, RR, SC, SE e TO
SP PJ: 11 PF: 17
Credenciado Dix – Rede Dix
RJ PJ: 06 PF: 11
IMPORTANTE: caso ocorram alterações nos dados bancários inicialmente

cadastrados, o profissional credenciado deverá informar à operadora, a fim de
evitar a devolução e/ou eventuais atrasos em seu repasse de pagamento.
IMPORTANTE: para os prestadores PJ, o pagamento só será realizado na data

estabelecida no cronograma de pagamento descrito no quadro da página anterior
se o documento fiscal for anexado corretamente no site (verificar regras em 8.3.,
Prestadores Pessoa Jurídica – Nota fiscal).
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9. Radiografias em Clínicas Radiológicas
9.1. Encaminhamentos a clínica radiológica
Para a realização de radiografias em clínicas radiológicas, orientamos que as solicitações sejam
realizadas por meio de receituário timbrado e original do cirurgião-dentista solicitante contendo as
informações a seguir:
• Nome da clínica ou do cirurgião-dentista;

• Endereço da clínica;
• Número do CRO da clínica (responsável técnico ou cirurgião-dentista);
• Descrições das solicitações dos exames e número (região) dos elementos a serem radiografados;
• Nome completo do beneficiário;
• Data de solicitação do exame;
• Assinatura e carimbo do cirurgião-dentista solicitante com o número do CRO.
Esclarecemos que não serão aceitas as solicitações de formulário padrão das clínicas radiológicas nem o
encaminhamento de exames via site.
Solicite ao beneficiário que entre em contato com a clínica radiológica escolhida para obter informações
sobre agendamento e preparo do exame a ser realizado.
9.2. Atendimentos em clínica radiológica

1 - Solicite o cartão de identificação e documento oficial com foto;
2 - Solicite o receituário timbrado e original do cirurgião-dentista solicitante, que deverá estar dentro
do prazo de validade de 90 dias a partir da data de solicitação, contendo as informações a seguir:

• Assinatura e carimbo do cirurgião-dentista solicitante com o número do CRO;
• Descrições das solicitações dos exames e número (região) dos elementos a serem radiografados.
Deverá ser escrito apenas o exame solicitado. Não deverá conter opções de outros exames
para escolha.
3 - Insira os exames;
4 - Diante da impossibilidade de acesso ao site, entre em contato com o Núcleo de

Atendimento ao Credenciado, que realizará a abertura do pedido de liberação
do procedimento. Após o NAC confirmar elegibilidade, cobertura, carência e regras
contratuais, informar-lhe-á o status da solicitação;
5 - Os procedimentos com status AE (Autorizado para Execução) estarão liberados para execução;
6 - Imprima a guia preenchida com o procedimento liberado;
7 - Realize o procedimento liberado;
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8 - Solicite a assinatura do beneficiário na guia de cobrança (GTO), na linha correspondente
ao procedimento executado (campo 40) e no campo 50, após a realização do exame.
Para beneficiários menores de 18 anos, é necessário a assinatura de um responsável legal
com idade igual ou superior a 18 anos;
9 - Acesse no site a área restrita do credenciado, insira os documentos necessários de acordo com
a tabela de Procedimentos e confirme a realização do procedimento. A confirmação é realizada
com a inclusão da data de finalização/realização do procedimento. Esta confirmação deverá
ocorrer nas primeiras 24 horas após o atendimento;
10 - Para efetivação do pagamento, a guia de cobrança (GTO) deve ser encaminhada para a Amil
com os campos obrigatórios preenchidos. Ao finalizar o procedimento, a data de execução
deve ser obrigatoriamente confirmada no site. A efetivação do pagamento fica condicionada
ao envio da guia física e documentos comprobatórios (é obrigatório anexar cópia do receituário
com o pedido do exame à guia de cobrança). As guias que forem enviadas para pagamento com
formulários anexados não serão pagas, sendo o recurso de glosa com o receituário a única
possibilidade de recebimento. Através do site, é possível consultar todos os procedimentos com
realização confirmada;
11 - Envie à Amil Dental as guias de cobrança (GTOs) até o segundo

dia útil do mês subsequente ao da execução dos procedimentos.
Importante:
• Instruções para envio da nota fiscal estão descrita no item 8.3.,
Prestadores Pessoa Jurídica – Nota fiscal.
• Horário de funcionamento do NAC:
De 2a a Dom., das 6h às 23h.
15
Tabela de
Procedimentos
16
Nas páginas seguintes, apresentamos a
Tabela de Procedimentos nas especialidades:
Atendimento de Urgência
1 Pronto-socorro 24 horas
2 Pronto-socorro
3 Urgência em consultório
Atendimento Clínico
4 Radiologia em consultório
5 Consultas
6 Cirurgia
7 Dentística restauradora
8 Endodontia
9 Odontologia preventiva
10 Odontopediatria
11 Periodontia
12 Prótese
13 Prótese do rol
14 DTM e dor orofacial
15 Ortodontia e ortopedia facial dos maxilares
Clínicas Radiológicas
16 Radiologia e imaginologia odontológica
Na tabela, você encontrará as seguintes informações:

• Código do procedimento;
• Descrição do procedimento;
• Região (arcadas, hemiarcadas, segmentos e dentes);
• Necessidade de apresentação de imagens e/ou laudos para autorização e pagamento;
• Periodicidade;
• Regra técnica: regras ou observações relacionadas aos procedimentos.
17
Atendimentos de Ortodontia
Regras de atendimento de Ortodontia
• O tratamento ortodôntico é autorizado somente para especialistas credenciados pela Amil Dental
que comprovem sua titularidade junto ao Conselho de Odontologia;
• O prestador se compromete a realizar a instalação do aparelho eleito (entende-se por
análise e planejamento, instalação e confecção, colagem, moldagem ou qualquer outro
ato referente a instalação do mesmo, bem como os componentes necessários),
sem que ocorra qualquer cobrança do aparelho ao beneficiário;
• No momento da instalação do aparelho, poderá ser cobrada a primeira manutenção ortodôntica/
ortopédica da operadora (dentro da cobertura contratual) ou diretamente do beneficiário
(nos casos onde não há cobertura contratual para a manutenção ortodôntica/ortopédica);
• Quando ocorrer perda ou quebra por uso indevido de aparelhos removíveis,
funcionais ou fixos, poderá ser cobrado diretamente do paciente, desde que
acordado em contrato no início do tratamento.
1.1. Primeira consulta utilizando

a abertura de tratamentos online
1 - Solicite o cartão de identificação e documento de identidade com foto;
2 - Abra o tratamento online e solicite a consulta inicial na área logada do site www.amil.com.br;
3 - Submeta a solicitação à aprovação eletrônica da Amil Dental
(a análise eletrônica é realizada em tempo real);
4 - Encaminhe o beneficiário a clínica radiológica para a realização de documentação ortodôntica.
Encaminhamento a centro radiológico

Para a realização de radiografias em clínicas radiológicas, orientamos que
as solicitações sejam realizadas por meio de receituário timbrado e original
do cirurgião-dentista solicitante contendo as informações a seguir:

• Assinatura e carimbo do cirurgião-dentista solicitante com o número do CRO.
Esclarecemos que não serão aceitas as solicitações de formulário padrão

das clínicas radiológicas, nem o encaminhamento de exames via site.
Solicite que o beneficiário entre em contato com a clínica radiológica escolhida

para obter informações sobre agendamento e preparo do exame a ser realizado.
18
1.2. Solicitação de tratamento ortodôntico
1 - Após o recebimento da documentação e planejamento do caso, solicite autorização via site:
a) Entre em Plano de tratamento: nova GTO;
b) Selecione tipo atendimento: Ortodontia;
c) Visualizará o Código 81000189 - DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO
PARA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
d) Preencha o formulário detalhado com plano de tratamento ortodôntico;
e) Inserir os anexos obrigatórios solicitados, identificados com o triângulo vermelho;
f) Clique em solicitar liberação.
2 - Aguarde o prazo de 72h úteis para análise. Solicitamos que o beneficiário seja agendado somente
após a autorização da GTO em sistema. Confirmar o procedimento 81000189 - DIAGNÓSTICO E
PLANEJAMENTO PARA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO e solicitar assinatura da guia pelo beneficiário;
3 - Solicite no site mensalmente o código referente à manutenção que será realizada (de acordo
com quadro abaixo), anteriormente à realização do procedimento. No dia do atendimento, antes da
consulta, deverá ser verificada a elegibilidade do beneficiário em nosso site.
Código Nome
86000357 Manutenção de Aparelho Ortodôntico – Aparelho Fixo
86000365 Manutenção de Aparelho Ortodôntico – Aparelho Ortopédico
86000373 Manutenção de Aparelho Ortodôntico – Aparelho Removível
Após o atendimento, o paciente deverá assinar a GTO e o procedimento deverá

ser confirmado em nosso site na aba “Gerenciar Tratamento” em até 24 horas;
Em relação aos tratamentos anteriores já solicitados, é possível acompanhar

o seu status em Plano de tratamento: Ver guias anteriores.
4 - Caso ocorram glosas de reincidência, orientamos que entre em contato

através da sua área logada no menu Solicitações: Nova solicitação: Assunto:
Plano de tratamento Motivo: Pré-análise de tratamento ortodôntico.
1.3. Prorrogação de Tratamento Ortodôntico:

1 - Nos casos em que o credenciado verificar a necessidade da prorrogação do período
de tratamento anteriormente planejado, nosso sistema irá solicitar com antecedência:
- O preenchimento de um novo Formulário de Tratamento Ortodôntico com

informações clínicas atualizadas e com o prazo para conclusão do tratamento;
- Documentação ortodôntica atualizada.
1.4. Liberação de consultas de contenção

1 - Utilize o código da manutenção de aparelho ortodôntico – aparelho removível;
Código Nome
86000373 Manutenção de Aparelho Ortodôntico – Aparelho Removível
2 - As demais manutenções de contenção deverão ser solicitadas

trimestralmente com o limite máximo de 5 (cinco).
19
1.5. Desistência/abandono de tratamento
Para registro de abandono de tratamento, solicitamos o envio de termo de desistência datado
e assinado pelo beneficiário ou responsável legal com nome completo, marca ótica, RG, CPF,
esclarecimento do motivo da desistência e ciência de que o tratamento não foi finalizado.
Recomendamos a solicitação de uma documentação de controle

para registro da situação bucal na data da desistência.
Atendimentos de urgência
São considerados procedimentos de urgência pela ANS:
• Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal;

• Curativo em caso de odontalgia aguda (pulpectomia/necrose);
• Imobilização dentária temporária;
• Recimentação de peça protética;
• Tratamento de alveolite;
• Colagem de fragmentos;
• Incisão e drenagem de abscessos intra e extraorais;
• Reimplante de dentes avulsionados.
Conforme rege o código de ética odontológico (art. 6º, parágrafo V), “constitui infração
ética deixar de atender paciente que procure cuidados profissionais em caso de urgência,
quando não haja outro cirurgião-dentista em condições de fazê-lo”.
É obrigatória a solicitação de autorização para o atendimento de urgência, assim

como a confirmação da realização do procedimento via site no dia do atendimento.
Para análise do pagamento, é necessário o envio da Guia de Tratamento Odontológico (GTO)

original, via correio, devidamente preenchida. As radiografias do atendimento e/ou laudo
deverão ser anexados via site no campo “Imagem Inicial” antes da inserção da data de
confirmação do procedimento. Verifique a necessidade do envio de radiografia ou laudo
em tabela descritiva, no item “F” – Protocolos de atendimento.
Atendimentos de urgência em consultório

Orientações importantes:
• Caso o beneficiário procure um profissional credenciado com necessidade de atendimento

de urgência em horário comercial, deve-se verificar se este se encontra ativo. Deverá ser solicitado o
código de consulta de urgência – CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA – 81000049 em sistema.
• Lembramos que para pagamento destes procedimentos faz-se necessário
o envio da Guia de Cobrança – GTO original.
As radiografias do elemento ou área da intervenção e/ou laudo deverão ser anexados via site no campo
“Imagem Inicial”, antes da inserção da data de confirmação do procedimento. Verifique a necessidade do
envio de laudo e/ou radiografia em tabela descritiva, no item F - Protocolos de atendimento.
• Caso mais de um procedimento seja realizado na mesma sessão, a Amil Dental pagará somente 1 (um)
atendimento de urgência/emergência, independentemente de a intervenção ter sido realizada em dentes
e/ou regiões distintas. Em situações adversas, o profissional deverá entrar em contato através do Núcleo
de Atendimento ao Credenciado – NAC para análise individual do caso;
• Caso o procedimento não exija radiografia, torna-se obrigatória a descrição do procedimento executado
em forma de laudo, anexado via site, no campo “Imagem Inicial”, antes da inserção da data de
confirmação do procedimento.
20
Pronto-socorro e pronto-socorro 24 horas
Beneficiários que ainda não possuam carteirinha poderão ser atendidos apenas com o contrato e a
cópia da identidade e do CPF, que deverão ser copiados e anexados à GTO.
A) Encaminhamento dos beneficiários

Os beneficiários que passarem por atendimento de urgência deverão ser orientados a procurar
profissionais credenciados na especialidade necessária para a realização do tratamento eletivo.
B) Cobrança da urgência
Será pago somente 1 (um) procedimento de urgência por atendimento,
independentemente do número de dentes e regiões tratados no atendimento.
C) Preenchimento da Guia de Cobrança (GTO)

Deverá ser preenchida a GTO com os seguintes campos obrigatórios.
O não preenchimento ou preenchimento ilegível de um dos campos abaixo
(exceto face) impossibilitará o pagamento da urgência.
Campo Preenchimento
3 Data de emissão da guia Data do atendimento.
Número da carteira do beneficiário com

8 Número da carteira
números, pontos e letras (se houver).
9 Plano Plano do beneficiário como está escrito no cartão de identificação.
Nome do beneficiário da forma como está

13 Nome do beneficiário
escrito no cartão de identificação.
20 Código na operadora Código de credenciado com 4 dígitos.
21 Nome do contratado executante Nome do PS da forma que está cadastrado na Amil Dental.
22 Número no CRO Número de CRO do responsável técnico do PS.
23 UF UF do CRO do responsável técnico do PS.
30 Tabela de procedimento Código de procedimentos para PS: urgência ou urgência simples.
31 Descrição Urgência.
32 Dente/região Dente ou região da emergência.
33 Face Em caso de restauração, informe a face.
39 Data de realização Data de realização da urgência.
Assinatura do beneficiário (maior de 18 anos) ou

40 Assinatura
responsável legal (beneficiário menor de 18 anos)
Hora do atendimento, descrição do diagnóstico e

47 Observação
do procedimento realizado (informe medicação prescrita).
Data, local e a assinatura do Este campo deve ser datado e assinado

49
cirurgião-dentista pelo profissional que realizou o atendimento.
Data, local e assinatura do Assinatura do beneficiário (maior de 18 anos) ou

50
beneficiário responsável legal (beneficiário menor de 18 anos).
21
D) Envio de radiografia
As radiografias do elemento e estruturas adjacentes (sugerindo nitidez, posicionamento correto) e/ou
laudo deverão ser anexados via site no campo “Imagem Inicial” antes da inserção da data de confirmação
do procedimento, evitando-se assim glosas no pagamento. Verifique a necessidade do envio de laudo e/ou
radiografia em tabela descritiva, no item F – Protocolos de atendimento.
Caso o procedimento não exija radiografia, torna-se obrigatória a descrição do procedimento

executado em forma de laudo, anexado, via site, eno campo “imagem Inicial”, antes da inserção
da data de confirmação do procedimento.
E) Reincidência no atendimento
O procedimento de urgência tem prazo de recorrência de 15 dias. Qualquer intercorrência ou retorno que
ocorra para intervenção no mesmo dente ou região tratada em urgência é de responsabilidade do executante
pelo período de 15 dias, não cabendo à Amil Dental e ao beneficiário nenhum ônus adicional decorrente
destes eventuais atendimentos. Por este motivo, é importante o encaminhamento do beneficiário para o
tratamento clínico caso o procedimento realizado não seja efetivo.
F) Protocolos de atendimento
Além dos procedimentos do rol, outros procedimentos podem ser realizados no atendimento de
urgência/emergência. Seguem os diagnósticos e respectivas terapias/tratamentos recomendados:
22
Atendimento de urgência e emergência
Necessário no
Diagnóstico Terapia Recomendada
Envio da GTO
a) Abertura;
b) Pulpectomia;
Pulpite/necrose. c) Medicação intracanal; RADIOGRAFIA INICIAL
d) Selamento provisório;
e) Encaminhar para endodontia.
a) Raspagem e alisamento
coronorradicular dos pontos
críticos/agudos;
Gengivite aguda e/ou periodontite
b) Medicação sistêmica (se necessário); LAUDO
aguda.
c) Encaminhamento por escrito a um
credenciado da rede na especialidade
de periodontia.
a) Assepsia mecânica e química

da região;
b) Ajuste oclusal;
Pericoronarite. c) Medicação sistêmica (se necessário); LAUDO
d) Encaminhamento por escrito a
de cirurgia.
a) Drenagem;
Abscesso. LAUDO
b) Medicação sistêmica (se necessário).
a) Prescrição de medicação sistêmica

indicada (uso externo e interno)
conforme protocolos clínicos;
Fase aguda da GUNA. LAUDO
b) Encaminhamento por escrito a
de periodontia.
Dentes anteriores que sofreram

trauma e/ou fratura com
Realização de restauração definitiva
comprometimento de 1/3 ou mais da RADIOGRAFIA INICIAL
como procedimento de urgência.
coroa e com indicação técnica para
restauração (será autorizada).
Elementos com indicação de exodontia

simples, exodontia de raiz residual, Exodontia. RADIOGRAFIA INICIAL
exodontia a retalho.
Dentes decíduos portadores de

foco infeccioso e/ou processo Exodontia. RADIOGRAFIA INICIAL
inflamatório agudo.
23
Necessário no
Diagnóstico Terapia Recomendada
Envio da GTO
Para beneficiários portadores de

aparelho ortodôntico fixo, em que o
fio ortodôntico tenha se soltado e/ou
fraturado, com ocorrência de injúria Remoção do fio ortodôntico. LAUDO
aos tecidos moles e/ou estruturas
adjacentes (língua/lábios/mucosa
jugal, alveolar ou gengival).
Nestes, é obrigatório verificar junto

ao NAC (Núcleo de Atendimento ao
Conserto simples em próteses parciais Credenciado) se o beneficiário possui
LAUDO
removíveis ou próteses totais. cobertura para conserto simples de
prótese e obter a senha de liberação
antes do atendimento ao beneficiário.
Adaptação e recimentação da prótese.

Orientação por escrito ao beneficiário
para que o dente seja avaliado por
especialista em prótese.
Recimentação de próteses fixas Caso o credenciado habilitado em RADIOGRAFIA INICIAL

definitivas ou provisórias. prótese tenha realizado a reabilitação
protética no mesmo elemento
(periodicidade de 60 meses), a
recimentação estará incluída na
realização do procedimento já pago
anteriormente.
a) Assepsia mecânica e/ou química

da região;
Terceiros molares semi-inclusos e
b) Ajuste oclusal;
inclusos/impactados com presença
c) Medicação sistêmica (se necessário); LAUDO
de sinais e/ou sintomas associados a
d) Encaminhamento por escrito a
quadro clínico de pericoronarite.
de cirurgia.
a) Orientação de higiene e alimentação;

Afta/lesão de mucosa. LAUDO
b) Medicação tópica (se necessário).
a) Curetagem do alvéolo;
b) Irrigação;
Alveolite. c) Medicação tópica e/ou LAUDO
sistêmica (se necessário);
d) Orientação de higiene e alimentação.
24
Tabela de Procedimentos da Especialidade
Regiões Dentárias
Cód. Região Descrição Dentes
Região dos molares
RMPD 14, 15, 16, 17, 18, 54, 55, 44, 45, 46, 47, 48, 84, 85
e pré-molares lado direito
Região dos molares
RMPE 24, 25, 26, 27, 28, 64, 65, 34, 35, 36, 37, 38, 74, 75
e pré-molares lado esquerdo
RMD Região de molares direito 16, 17, 18, 54, 55, 46, 47, 48, 84, 85
RME Região de molares esquerdo 26, 27, 28, 64, 65, 36, 37, 38, 74, 75
RMSD Região de molar superior direito 16, 17, 18, 54, 55
RPSD Região de pré-molar superior direito 14, 15
RCSD Região de canino superior direito 13, 53
RIS Região de incisivo superior 11, 12, 21, 22, 51, 52, 61, 62
RMSE Região de molar superior esquerdo 26, 27, 28, 64, 65
Região de pré-molar
RPSE 24, 25
superior esquerdo
RCSE Região de canino superior esquerdo 23, 63
RMID Região de molar inferior direito 46, 47, 48, 84, 85
RPID Região de pré-molar inferior direito 44, 45
RCID Região de canino inferior direito 43, 83
RII Região de incisivo inferior 41, 42, 31, 32, 71, 72, 81, 82
RMIE Região de molar inferior esquerdo 36, 37, 38, 74, 75
Região de pré-molar inferior

RPIE 34, 35
esquerdo
RCIE Região de canino inferior esquerdo 33, 73
18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26,
AS Arcada superior
27, 28, 55, 54, 53, 52, 51, 61, 62, 63, 64, 65
48, 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34, 35, 36,
AI Arcada inferior
37, 38, 75, 74, 73, 72, 71, 81, 82, 83, 84, 85
HSD Hemiarcada superior direita 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 51, 52, 53, 54, 55
HSE Hemiarcada superior esquerda 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 61, 62, 63, 64, 65
HID Hemiarcada inferior direita 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 81, 82, 83, 84, 85
HIE Hemiarcada inferior esquerda 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 71, 72, 73, 74, 75
25
Cód. Região Descrição Dentes
S1 Sextante 1 18, 17, 16, 15, 14
S2 Sextante 2 13, 12, 11, 21, 22, 23
S3 Sextante 3 28, 27, 26, 25, 24
S4 Sextante 4 38, 37, 36, 35, 34
S5 Sextante 5 33, 32, 31, 41, 42, 43
S6 Sextante 6 48, 47, 46, 45, 44
Tabela de Glosas
Cód. da Glosa Descrição da Glosa
1005 Atendimento anterior à inclusão do beneficiário.
1006 Atendimento após o desligamento do beneficiário.
1008 Assinatura divergente.
1010 Assinatura do titular/responsável inexistente.
1011 Identificação do beneficiário não consistente.
1016 Beneficiário com atendimento suspenso.
1201 Atendimento fora da vigência do contrato com o credenciado.
1203 Código prestador inválido.
1206 CPF/CNPJ inválido.
1207 Credenciado não pertence à Rede Credenciada.
1208 Solicitação anterior à inclusão do credenciado.
1214 Credenciado não habilitado a realizar o procedimento.
1215 Credenciado fora da abrangência geográfica do plano.
1217 Especialidade não cadastrada para o prestador.
1299 Outros.
1303 Não existe o número da guia principal informado.
1305 Item pago em outra guia.
26
1307 Número da guia inválido.
1311 Prestador executante não informado.
1314 Guia sem assinatura e/ou carimbo do credenciado.
1317 Guia sem data do atendimento.
1403 Não existe informação sobre a senha de autorização do procedimento.
1407 Serviço solicitado não possui cobertura.
1410 Serviço solicitado em carência.
1430 Procedimento odontológico não autorizado.
1431 Procedimento não autorizado na face solicitada.
1499 Outros.
1601 Reincidência no atendimento.
1702 Cobrança de procedimento em duplicidade.
2505 O código cobrado é diferente do código autorizado.
3001 Procedimento odontológico inválido.
3002 Cobrança de procedimento odontológico que exige autorização prévia.
3003 Idade do beneficiário incompatível com o procedimento odontológico.
Cobrança de procedimento odontológico em quantidade acima da máxima permitida/

3004
autorizada.
3006 Quantidade de procedimentos deve ser maior que zero.
3008 Cobrança de procedimento odontológico incluído no procedimento principal.
3009 Cobrança de procedimento odontológico não executado.
3011 Procedimento odontológico sem registro de execução.
Cobrança de procedimento odontológico sem justificativa para realização ou com

3013
justificativa insuficiente.
Cobrança de procedimento odontológico com data de autorização posterior à do

3014
atendimento.
3018 Evento glosa por auditoria (especificar)
3021 Falha em informação de dados de arcadas/hemiarcos.
3023 Falha em informação de dados de faces dos dentes.
27
3029 Evento não indicado pela auditoria inicial.
3031 Radiografia fora dos padrões técnicos.
3034 Justificativa tecnicamente não satisfatória.
3038 Radiografia inicial incongruente com a Radiografia final.
3039 Radiografia não corresponde ao procedimento cobrado.
3040 Glosa técnica (especificar detalhadamente).
3099 Outros.
9951 Favor enviar nova solicitação após conclusão de procedimentos já liberados.
9952 Procedimento cancelado.
9954 Procedimento exige laudo na autorização para pré-análise.
9955 Procedimento exige laudo e Radiografia inicial na autorização para pré-análise.
9956 Procedimento exige Radiografia inicial na autorização para pré-análise.
9957 Radiografia final não enviada.
9958 Radiografia inicial e final não enviadas.
9959 Aguardando recebimento de GTO física.
9960 Radiografia final sem dissociação dos condutos.
9961 Radiografia sugere tratamento endodôntico insatisfatório.
9962 Prazo para envio de cobrança expirado.
9963 Prazo para recurso de glosa expirado.
9964 Procedimento não cumpre pré-requisito.
9965 Situação preexistente autoexcludente.
9966 Preenchimento incorreto.
9967 Cobrança de procedimento odontológico não autorizado para execução/em análise.
Cobrança de procedimento odontológico com data de realização posterior à da

9968
apresentação.
9969 Impossibilidade de cálculo.
28
9970 Valor do serviço cobrado superior ao valor negociado. Pago conforme contratado.
9971 Recurso de glosa indeferido.
Procedimento odontológico similar realizado pelo mesmo profissional no prazo inferior

9975
ao estipulado, sem justificativa adequada.
9979 Procedimento realizado após prazo de validade da guia.
9980 Radiografia inicial não enviada.
9981 Radiografia final não enviada.
9982 Radiografia inicial e laudo não enviados.
9983 Laudo não enviado.
9985 Procedimento odontológico similar solicitado na mesma GTO.
9986 Procedimento odontológico similar solicitado em outra GTO.
9987 Procedimento odontológico similar realizado em outra GTO.
9988 Procedimento autorizado antes da implantação da Tabela TUSS.
29
Tabela de Procedimentos
Pronto-Socorro 24 Horas
Descrição Imagem Laudo Imagem I Imagem F
Cód. Região Periodicidade Regras Técnicas
Procedimento Aut. Aut. Conta Conta
Procedimento exclusivo para

Consulta odontológica
81000057 N N S* N DENTE 15 DIAS credenciados na especialidade
de urgência 24h
Pronto-Socorro 24 horas.
*Verificar necessidade de Radiografia conforme item F – Protocolos de atendimento.
Pronto-Socorro
DESCRIÇÃO IMAGEM LAUDO IMAGEM I IMAGEM F
CÓD. REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS
PROCEDIMENTO AUT. AUT. CONTA CONTA
Consulta odontológica Procedimento exclusivo para
00011200 de urgência em horário N N S* N DENTE 15 DIAS credenciados na especialidade
comercial Pronto-Socorro.
*Verificar necessidade de Radiografia conforme item F – Protocolos de atendimento.
30
Consultas
Descrição Imagem Laudo Imagem Imagem
Procedimento Aut. Aut. I Conta F Conta
Em caso de clínica multidisciplinar,

81000030 Consulta odontológica N N N N ASAI 6 meses será permitida uma consulta de
planejamento de tratamento.
Radiologia em Consultório
Radiografia centralizada(s),
Radiografia
81000375 N N S N RMD, RME, RPE, RPD 6 meses angulação, nitidez e
interproximal bite-wing
revelação adequados.
81000383 Radiografia oclusal N N S N ASAI 6 meses angulação, nitidez e
RCID, RCIE, RCSD, RCSE,

RII, RIS, RMID, RMIE,
81000421 Radiografia periapical N N S N 6 meses angulação, nitidez e
RMSD, RMSE, RPID, RPIE,
RPSD, RPSE
Urgência em Consultório
Consulta de urgência não é
Consulta odontológica remunerada simultaneamente
81000049 N N S* N DENTE 15 DIAS
de urgência com cód. 81000030 (consulta
odontológica).
*Verificar necessidade de Radiografia conforme item F - Protocolos de atendimento.
31
Cirurgia
Remunerado apenas quando associado
à exodontia múltipla. Os valores da
tabela de cirurgia oral menor incluem
todas as etapas de um processo
cirúrgico, inclusive o retorno
pós-operatório para avaliação e
82000034 ALVEOLOPLASTIA S S S S DENTE Evento único
controle. Laudo para pré-análise
deverá conter informações clínicas ou
hipótese de diagnóstico que justifiquem
solicitação. Incluída em todos os
procedimentos
de exodontia.
Os valores da tabela de cirurgia

oral menor incluem todas as etapas
de um processo cirúrgico, inclusive
o retorno pós-operatório para
avaliação e controle.Laudo para pré-
AMPUTAÇÃO RADICULAR
análise deverá conter informações
82000050 COM OBTURAÇÃO S S S S DENTE Evento único
clínicas ou hipótese de diagnóstico
RETRÓGRADA
que justifiquem solicitação.Não
remunerado simultaneamente com os
procedimentos 82000182, 82000174,
82000077, 82000085, 82000158,
82000166 e 82000069.
32
Cirurgia (continuação)
Os valores da tabela de cirurgia
oral menor incluem todas as etapas
AMPUTAÇÃO avaliação e controle.Laudo para pré-
RADICULAR SEM análise deverá conter informações
82000069 S S S S DENTE Evento único
OBTURAÇÃO clínicas ou hipótese de diagnóstico
RETRÓGRADA que justifiquem solicitação.Não
procedimentos 82000182, 82000174,
82000077, 82000085, 82000158,
82000166 e 82000050.
Laudo para pré-análise deverá conter

informações clínicas ou hipótese
de diagnóstico que justifiquem
solicitação. As apicetomias só serão
autorizadas quando não houver
APICETOMIA possibilidade de regressão da lesão via
BIRRADICULARES tratamento endodôntico. Os valores da
82000077 S S S S DENTE 60 meses
COM OBTURAÇÃO tabela de cirurgia oral menor incluem
RETRÓGRADA todas as etapas de um processo
cirúrgico, inclusive o retorno pós-
operatório para avaliação e controle.
Radiografias intermediárias incluídas
na execução
do procedimento.
33

informações clínicas ou hipótese de
diagnóstico que justifiquem solicitação.
As apicetomias só serão autorizadas
quando não houver possibilidade de
APICETOMIA
regressão da lesão via tratamento
BIRRADICULARES
82000085 S S S S DENTE 60 meses endodôntico. Os valores da tabela
SEM OBTURAÇÃO
de cirurgia oral menor incluem
RETRÓGRADA
todas as etapas de um processo
cirúrgico, inclusive o retorno pós-
na execução do procedimento.

APICETOMIA
MULTIRRADICULARES
82000158 S S S S POR DENTE 60 meses endodôntico. Os valores da tabela
COM OBTURAÇÃO
de cirurgia oral menor incluem todas
RETRÓGRADA
as etapas de um processo cirúrgico,
inclusive o retorno pós-operatório
para avaliação e controle. Radiografias
intermediárias incluídas na execução
do procedimento.
34
solicitação.As apicetomias só serão
APICETOMIA possibilidade de regressão da lesão
MULTIRRADICULARES via tratamento endodôntico. Os
82000166 S S S S DENTE 60 meses
SEM OBTURAÇÃO valores da tabela de cirurgia oral
RETRÓGRADA menor incluem todas as etapas
avaliação e controle. Radiografias
do procedimento.

solicitação.As apicetomias só serão
APICETOMIA possibilidade de regressão da lesão
UNIRRADICULARES via tratamento endodôntico. Os
82000174 S S S S POR DENTE 60 meses
COM OBTURAÇÃO valores da tabela de cirurgia oral
RETRÓGRADA menor incluem todas as etapas
avaliação e controle. Radiografias
do procedimento.
35
APICETOMIA
UNIRRADICULARES
82000182 S S S S DENTE 60 meses endodôntico. Os valores da tabela
SEM OBTURAÇÃO
de cirurgia oral menor incluem todas
RETRÓGRADA
as etapas de um processo cirúrgico,
inclusive o retorno pós-operatório
para avaliação e controle. Radiografias
do procedimento.

descrição da lesão (tamanho, cor e
localização) e hipótese diagnóstica.
Os valores da tabela de cirurgia oral
BIÓPSIA DE GLÂNDULA menor incluem todas as etapas de um
82000247 N S N N ASAI 36 meses
SALIVAR processo cirúrgico, inclusive o retorno
controle. Pagamento exclusivo para o
ato cirúrgico mediante envio do laudo
histopatológico.
36
82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO N S N N LS e LI 36 meses menor incluem todas as etapas de um
processo cirúrgico, inclusive o retorno
pós-operatório para avaliação e controle.
Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico
mediante envio do laudo histopatológico.

82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA N S N N AI 36 meses menor incluem todas as etapas de um

RCID, RCIE, RII, Os valores da tabela de cirurgia oral
BIÓPSIA DE
82000271 N S N N RMID, RMIE, 36 meses menor incluem todas as etapas de um
MANDÍBULA
RPID, RPIE processo cirúrgico, inclusive o retorno
37
RCSD, RCSE, Os valores da tabela de cirurgia oral
RIS, RMSD, menor incluem todas as etapas de um
82000280 BIÓPSIA DE MAXILA N S N N 36 meses
RMSE, RPSD, processo cirúrgico, inclusive o retorno
RPSE pós-operatório para avaliação e
ato cirúrgico mediante envio do laudo
histopatológico.

HASD, HASE,
82000298 BRIDECTOMIA N S N N Evento único menor incluem todas as etapas de um
HAID, HAIE
ato cirúrgico.

HASD, HASE,
82000301 BRIDOTOMIA N S N N Evento único menor incluem todas as etapas de um
HAID, HAIE
ato cirúrgico.
38
CIRURGIA PARA
82000352 N S S S AS Evento único Os valores da tabela de cirurgia oral
EXOSTOSE MAXILAR
menor incluem todas as etapas de um
processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-

CIRURGIA PARA diagnóstico que justifiquem solicitação.
82000360 TORUS MANDIBULAR N S S S AI Evento único Os valores da tabela de cirurgia oral
BILATERAL menor incluem todas as etapas de um

CIRURGIA PARA diagnóstico que justifiquem solicitação.
HAID
82000387 TORUS MANDIBULAR N S S S Evento único Os valores da tabela de cirurgia oral
e HAIE
UNILATERAL menor incluem todas as etapas de um

CIRURGIA PARA TORUS
82000395 N S S S AS Evento único Os valores da tabela de cirurgia oral
PALATINO
39

82000557 CUNHA PROXIMAL S S S N POR DENTE Evento único
Procedimento autorizado somente
para beneficiários maiores de 15 anos
ou mediante justificativa técnica não
procedimentos 82000921 e 82000948.

EXÉRESE OU EXCISÃO HASD, HASE, Os valores da tabela de cirurgia oral
82000778 N S N N 36 meses
DE CÁLCULO SALIVAR HAID, HAIE menor incluem todas as etapas de um
Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico.
40

EXÉRESE OU EXCISÃO REGIÃO Os valores da tabela de cirurgia oral
82000808 N S N N 36 meses
DE RÂNULA LINGUAL menor incluem todas as etapas de um
Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico.
Procedimento inclui plastia e curetagem

do alvéolo no ato cirúrgico, se necessário.
82000816 EXODONTIA A RETALHO N N S N DENTE Evento único

EXODONTIA DE
PERMANENTE
82000832 POR INDICAÇÃO N N S N DENTE Evento único
ORTODÔNTICA/
PROTÉTICA

EXODONTIA DE RAIZ Os valores da tabela de cirurgia oral
82000859 N N S N DENTE Evento único
RESIDUAL menor incluem todas as etapas de um
41
EXODONTIA SIMPLES Os valores da tabela de cirurgia oral
DE PERMANENTE menor incluem todas as etapas de um

FRENULOTOMIA
82000905 N S N N FLA Evento único Os valores da tabela de cirurgia oral
LABIAL

82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL N S N N FLI Evento único Os valores da tabela de cirurgia oral
INCISÃO E DRENAGEM
INTRAORAL DE
Utilizar quando não houver acesso via
ABSCESSO, HEMATOMA HASD, HASE,
82001030 N N N N 6 meses canal. Drenagem via canal deverá ser
E/OU FLEGMÃO DA HAID, HAIE
solicitada como consulta de urgência.
REGIÃO BUCOMAXILO-
FACIAL
42

PUNÇÃO ASPIRATIVA Laudo para pré-análise deverá conter
HASD, HASE,
82001103 NA REGIÃO N S N N Evento único hipótese diagnóstica e histórico clínico
HAID, HAIE
BUCOMAXILO-FACIAL de lesão.

REDUÇÃO CRUENTA diagnóstico que justifiquem solicitação.
82001170 DE FRATURA S S N N DENTE Evento único Os valores da tabela de cirurgia oral
ALVÉOLO DENTÁRIA menor incluem todas as etapas de um

REDUÇÃO
INCRUENTA DE
82001189 S S N N DENTE Evento único Os valores da tabela de cirurgia oral menor
FRATURA
incluem todas as etapas de um processo
ALVEOLODENTÁRIA
cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório
para avaliação e controle.
43


Os valores da tabela de cirurgia oral menor
cirúrgico, incluindo o retorno pós-operatório
REMOÇÃO DE para avaliação e controle. Serão considerados
82001286 DENTES INCLUSOS/ N N S N DENTE Evento único dentes inclusos os elementos que não
IMPACTADOS completaram o processo eruptivo, cuja
superfície oclusal encontra-se abaixo da
linha cervical do segundo molar adjacente.
Procedimento autorizado apenas para os
profissionais habilitados na especialidade de
Cirurgia/Especialista.

para avaliação e controle. Serão considerados
EXODONTIA DE dentes semi- inclusos os elementos que
82001294 SEMI-INCLUSOS/ N N S N DENTE Evento único não completaram o processo eruptivo, isto
IMPACTADOS é, a porção coronária está parcialmente
recoberta por tecido ósseo e a superfície
oclusal encontra-se entre o plano oclusal e
a linha cervical do segundo molar adjacente.
Procedimento autorizado apenas para
profissionais habilitados na especialidade de
Cirurgia/Especialista.
44
RCID, RCIE,
RCSE, RII, RIS,
RMD, RME,
RMID, RMIE,
REMOÇÃO DE solicitação. Cobertura na segmentação
82001367 S S S S RMPD, RMPE, Evento único
ODONTOMA odontológica desde que a extensão
RMSD, RMSE,
da lesão permita a realização
RPD, RPE, RPID,
do procedimento em ambiente
RPIE, RPSD,
ambulatorial.
RPSE
RETIRADA DE informações clínicas ou hipótese
CORPO ESTRANHO de diagnóstico que justifiquem
OROANTRAL OU solicitação. Cobertura na segmentação
82001391 S S S S AS Evento único
ORONASAL odontológica desde que a extensão
DA REGIÃO da lesão permita a realização
BUCOMAXILO-FACIAL do procedimento em ambiente
ambulatorial.

menor incluem todas as etapas de
um processo cirúrgico, inclusive o
TRACIONAMENTO
retorno pós-operatório para avaliação
CIRÚRGICO COM
82001502 N N S S DENTE Evento único e controle. Imagem radiográfica
FINALIDADE
final deve apresentar a colagem do
ORTODÔNTICA
bráquete em posição adequada para
tracionamento. Inclui manobra cirúrgica
e acessórios ortodônticos.
45

TRATAMENTO informações clínicas ou hipótese de
CIRÚRGICO DE diagnóstico que justifiquem solicitação.
TUMORES BENIGNOS Cobertura na segmentação odontológica
HASD, HASE,
82001596 DE TECIDOS ÓSSEOS/ S S S N Evento único desde que a extensão da lesão permita
HAID, HAIE
CARTILAGINOSOS NA a realização do procedimento em
REGIÃO BUCOMAXILO- ambiente ambulatorial. Não remunerado
FACIAL simultaneamente com o procedimento
82000786.

TRATAMENTO diagnóstico que justifiquem solicitação.
CIRÚRGICO DOS Cobertura na segmentação odontológica
TUMORES BENIGNOS HASD, HASE, desde que a extensão da lesão permita
82001618 N S N N Evento único
DE TECIDOS HAID, HAIE a realização do procedimento em
MOLES NA REGIÃO ambiente ambulatorial. Não remunerado
BUCOMAXILOFACIAL simultaneamente com os procedimentos
82000786, 82000794, 82000808 e
82000778.

TRATAMENTO
CIRÚRGICO
PARA TUMORES HASD, HASE,
82001634 S S S N Evento único Cobertura na segmentação odontológica
ODONTOGÊNICOS HAID, HAIE
desde que a extensão da lesão permita a
BENIGNOS SEM
realização do procedimento em ambiente
RECONSTRUÇÃO
ambulatorial.
46

do alvéolo no ato cirúrgico se necessário.
cirúrgico, incluindo o retorno pós operatório
EXODONTIA DE
dentes supra numerários semi-inclusos os
SEMI-INCLUSO/
82001731 N N S N DENTE Evento único elementos que não completaram o processo
IMPACTADO
eruptivo, isto é, a porção coronária está
SUPRANUMERÁRIO
parcialmente recoberta por tecido ósseo
e a superfície oclusal encontra-se entre o
plano oclusal e a linha cervical do segundo
molar adjacente. Procedimento autorizado
apenas para profissionais habilitados na
especialidade de Cirurgia/Especialista.

do alvéolo no ato cirúrgico se necessário.
EXODONTIA DE
dentes supranumerários inclusos os
82001740 INCLUSO/IMPACTADO N N S N DENTE Evento único
elementos que não completaram o
SUPRANUMERÁRIO
processo eruptivo, cuja superfície oclusal
encontra-se abaixo da linha cervical do
segundo molar adjacente. Procedimento
autorizado apenas para os profissionais
habilitados na especialidade de Cirurgia/
Especialista.
47


APROFUNDAMENTO/
HASD, HASE, de diagnóstico que justifiquem
82000190 AUMENTO DE N S N N Evento único
HAID, HAIE solicitação.Inclui extensão de
VESTÍBULO
vestíbulo e reconstrução de sulco
gengivolabial.
48
Dentística Restauradora

Procedimento não coberto para troca
estética (com presença de alteração de
cor; sem a presença de cárie, infiltração e/
ou fratura). Não indicado quando o dente
comprometido apresentar mais de 2/3 das
superfícies restauradas. Necessidade de
RESTAURAÇÃO A PINO
00015252 S N S S DENTE 24 meses utilização de pino intradentinário. Serão
INTRADENTINÁRIO
avaliados indicação, ponto de contato,
adaptação e anatomia dental.
A execução do procedimento inclui a
remoção da restauração anterior
(se houver), forramento, restauração,
pino e polimento.
Considerar como laudo para pré-análise

o Termo de Orientação, assinado pelo
beneficiário com descrição da escala atual
CLAREAMENTO de cor, orientações e cuidados necessários
DENTÁRIO CASEIRO durante o clareamento. Procedimento
inclui moldeira (placa de acetato para
clareamento), gel clareador, consultas
de acompanhamento e orientações.
Dente deve apresentar estrutura

dental suficiente para ser restaurado,
FACETA DIRETA
preferencialmente sem tratamento
85100064 EM RESINA N N N N DENTE 24 meses
endodôntico e, se tratado
FOTOPOLIMERIZÁVEL
endodonticamente, preservar
3 faces íntegras.
49
Dentística Restauradora (continuação)

RESTAURAÇÃO DE
85100099 N N N N DENTE E FACE 24 meses
AMÁLGAMA – 1 FACE
As restaurações deverão ser solicitadas de
acordo com o total de faces comprometidas
do mesmo elemento. Não é permitido
solicitar face a face separadamente. Inclui
remoção da restauração anterior (se houver),
RESTAURAÇÃO DE forramento e polimento.
AMÁLGAMA – 2 FACES
RESTAURAÇÃO DE
AMÁLGAMA – 3 FACES As restaurações deverão ser solicitadas
de acordo com o total de faces
comprometidas do mesmo elemento.
Não é permitido solicitar face a face
separadamente. Inclui remoção da
restauração anterior (se houver),
RESTAURAÇÃO DE forramento e polimento.
AMÁLGAMA – 4 FACES
50

RESTAURAÇÃO
EM RESINA DENTE Procedimento não indicado para troca
85100196 N N N N 24 meses
FOTOPOLIMERIZÁVEL E FACE estética (com presença de alteração de
– 1 FACE cor; sem a presença de cárie, infiltração
e/ou fratura). As restaurações deverão
ser solicitadas de acordo com o total de
faces comprometidas do mesmo elemento.
RESTAURAÇÃO separadamente. Inclui remoção da
EM RESINA DENTE restauração anterior (se houver),
85100200 N N N N 24 meses
FOTOPOLIMERIZÁVEL E FACE forramento e polimento.
– 2 FACES
Procedimento não indicado para troca

estética (com presença de alteração
de cor; sem a presença de cárie, infiltração
RESTAURAÇÃO e/ou fratura). As restaurações deverão
EM RESINA DENTE ser solicitadas de acordo com o total
85100218 N N N N 24 meses
FOTOPOLIMERIZÁVEL E FACE de faces comprometidas do mesmo
– 3 FACES elemento. Não é permitido solicitar face
a face separadamente. Inclui remoção
da restauração anterior (se houver),
forramento e polimento.
51
Descrição Imagem Laudo Imagem I Imagem

Procedimento Aut. Aut. Conta F Conta
Procedimento não indicado para

troca estética (com presença de
alteração de cor; sem a presença
RESTAURAÇÃO de cárie, infiltração e/ou fratura). As
EM RESINA restaurações deverão ser solicitadas
DENTE
85100226 FOTOPOLIMERIZÁVEL N N N N 24 meses de acordo com o total de faces
E FACE
– comprometidas do mesmo elemento.
4 FACES Não é permitido solicitar face a face
separadamente. Inclui remoção da
restauração anterior (se houver),
forramento e polimento.
Será considerado para os casos em que

o elemento dental possua tratamento
NÚCLEO DE endodôntico realizado, devendo a câmara
85400211 N N S S DENTE 24 meses
PREENCHIMENTO pulpar ser preenchida em sua totalidade
para obtenção de melhor reconstrução
coronária.
52
Endodontia

Inclui acesso, instrumentação, irrigação
TRATAMENTO
e obturação do conduto. Radiografias
85200166 ENDODÔNTICO N N S S DENTE Evento único
intermediárias incluídas
UNIRRADICULAR
no procedimento.

TRATAMENTO
e obturação de todos os condutos.
BIRRADICULAR
no procedimento.

TRATAMENTO
e obturação de todos os condutos.
MULTIRRADICULAR
no procedimento.
Inclui desobturação, instrumentação,

RETRATAMENTO
irrigação e obturação do conduto.
UNIRRADICULAR
no procedimento.
IMPORTANTE: ressaltamos que a técnica e os materiais utilizados para a execução dos procedimentos são de escolha
e responsabilidade do profissional executante. Portanto, não podem ocorrer cobranças adicionais ao beneficiário.
As radiografias iniciais e finais encaminhadas devem possibilitar a visualização de todo o dente e suas estruturas
anatômicas adjacentes, assim como a dissociação de todos os condutos e o término das obturações.
53
Endodontia (continuação)
RETRATAMENTO
irrigação e obturação de todos os condutos.
Radiografias intermediárias incluídas no
BIRRADICULAR
procedimento.

RETRATAMENTO
irrigação e obturação de todos os condutos.
Radiografias intermediárias incluídas no
MULTIRRADICULAR
procedimento.
Deve ser executado em dentes com

possibilidade de realização de tratamento
TRATAMENTO conservador. Consiste no selamento de
85200123 DE PERFURAÇÃO S S S S DENTE Evento único perfuração endodôntica com o material
ENDODÔNTICA de escolha do profissional executante.
Material de preenchimento e radiografias
intermediárias incluídas no procedimento.
Dente com necessidade de intervenção

endodôntica, mas que se apresenta com
TRATAMENTO
o ápice aberto. Máximo de 3 sessões,
ENDODÔNTICO
conforme necessidade de troca da
85200131 DE DENTE COM S N S S DENTE Evento único
medicação intrarradicular. Radiografias
RIZOGÊNESE
intermediárias inclusas no procedimento.
INCOMPLETA
Após finalizado, poderá ser solicitado o
tratamento endodôntico convencional.

54
Endodontia (continuação)

Indicado para dentes em que
o tecido gengival impossibilita
GENGIVECTOMIA
a execução do tratamento
00014397 POR N N N N DENTE 6 meses
endodôntico de forma satisfatória.
ELEMENTO
Procedimento incluso no aumento de
coroa clínica (82000212).
Indicado para dentes anteriores

e prémolares. Máximo de 3 sessões.
Realização somente em dentes
CLAREAMENTO DE com tratamento endodôntico
85200018 S N S N DENTE 60 meses
DENTE DESVITALIZADO satisfatório comprovado através do
envio da radiografia. Radiografias
intermediárias inclusas no
procedimento.
Consiste na remoção do núcleo

REMOÇÃO DE NÚCLEO
85200077 N N S N DENTE 60 meses da cavidade intrarradicular com
INTRARRADICULAR
finalidade endodôntica.
Consiste no preparo para o

PREPARO PARA NÚCLEO
85200026 N N S S DENTE 60 meses núcleo na cavidade intrarradicular,
INTRARRADICULAR
com finalidade protética.
IMPORTANTE: ressaltamos que a técnica e os materiais utilizados para a execução dos procedimentos são de escolha
e responsabilidade do profissional executante. Portanto, não podem ocorrer cobranças adicionais ao beneficiário.
As radiografias iniciais e finais encaminhadas devem possibilitar a visualização de todo o dente e suas estruturas
anatômicas adjacentes, assim como a dissociação de todos os condutos e o término das obturações.
55
Odontologia Preventiva

Procedimento inclui raspagem

supragengival, profilaxia, adequação
do meio, atividade educativa,
evidenciação de placa e aplicação
tópica de flúor. Procedimento não
autorizado em casos de recorrência
com procedimentos similares:
PREVENÇÃO MÓDULO Periodontia módulo 2 (Limpeza
HASD, HASE,
00014362 1 (LIMPEZA DENTÁRIA/ N N N N 6 meses dentária/raspagem) ou Módulo
HAID, HAIE
RASPAGEM) 3 (Limpeza dentária/raspagem
profunda) ou mesmo quando
houver indicação para tratamento
periodontal com especialista:
Periodontia módulo 2 (Limpeza
dentária/raspagem) ou Periodontia
módulo 3 (Limpeza dentária/
raspagem profunda).
56
Odontopediatria

Indicado para dentes em fase

de erupção com hipertrofia
mucogengival, com necessidade
de remoção de tecido gengival. Os
82001707 ULECTOMIA S N N N DENTE Evento único valores da tabela de cirurgia oral
menor incluem todas as etapas
avaliação e controle.
Indicado para dentes em fase

de erupção com hipertrofia
mucogengival, sem necessidade
de remoção de tecido gengival. Os
82001715 ULOTOMIA S N N N DENTE Evento único valores da tabela de cirurgia oral
menor incluem todas as etapas

solicitação. Os valores
FRENULECTOMIA
82000883 N S N N FLA Evento único da tabela de cirurgia oral menor
LABIAL
incluem todas as etapas de um
processo cirúrgico, inclusive o
retorno pós-operatório para
57
Odontopediatria (continuação)

Laudo para pré-análise deverá conter informações
clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem
FRENULECTOMIA solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral
82000891 N S N N FLI Evento único
LINGUAL menor incluem todas as etapas de um processo
cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para
Laudo para pré-análise deverá conter informações

clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem
CONDICIONAMENTO
81000014 N S N N ASAI 12 meses solicitação. Procedimento autorizado para
EM ODONTOLOGIA
beneficiários com menos de 10 anos de idade.
Previstos 3 liberações.

incluem todas as etapas de um processo cirúrgico,
EXODONTIA SIMPLES
83000089 N N N N DENTE Evento único inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e
DE DECÍDUO
controle. Em casos de pacientes acima de 14 anos, é
necessário análise prévia.
Procedimento autorizado apenas para dente

decíduo. As restaurações deverão ser solicitadas
RESTAURAÇÃO EM
de acordo com o total de faces comprometidas do
85100137 IONÔMERO DE VIDRO N N N N DENTE 12 meses
mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a
– 1 FACE
face separadamente. O valor do procedimento inclui
utilização do material forrador, se necessário.
58
dente decíduo. As restaurações deverão
RESTAURAÇÃO EM
85100145 IONÔMERO DE VIDRO – N N N N DENTE 12 meses
2 FACES
separadamente. O valor do procedimento
inclui utilização do material forrador,
se necessário.

RESTAURAÇÃO EM
3 FACES
se necessário.

RESTAURAÇÃO EM
4 FACES
se necessário.
PULPOTOMIA EM Radiografias intermediárias incluídas na

DENTE DECÍDUO execução do procedimento.
59

Radiografias intermediárias
incluídas na execução do
TRATAMENTO procedimento. A radiografia final
83000151 ENDODÔNTICO EM N N S S DENTE Evento único do tratamento endodôntico deverá
DENTE DECÍDUO permitir a visualização de todos os
condutos obturados e a visualização
da região de periápice.
A terapia com selantes é indicada

APLICAÇÃO DE para dentes recém-erupcionados
84000074 SELANTE DE FÓSSULAS N N N N DENTE 12 meses na dentição permanente. Para
E FISSURAS pacientes menores de 14 anos
de idade.
Para pacientes menores de 12 anos

COROA DE ACETATO EM de idade. Cobertura em dentes não
83000020 N N S S DENTE Evento único
DENTE DECÍDUO passíveis de reconstrução por meio
direto.

COROA DE
de idade. Cobertura em dentes
83000062 POLICARBONATO EM N N S S DENTE Evento único
não passíveis de reconstrução
DENTE DECÍDUO
por meio direto.

COROA DE AÇO EM de idade. Cobertura em dentes
83000046 N N S S DENTE Evento único
DENTE DECÍDUO não passíveis de reconstrução
por meio direto.
60

Indicado para perdas precoces de

MANTENEDOR DE
83000097 S S N N ASAI 12 meses dentes decíduos. Para pacientes
ESPAÇO FIXO
menores de 13 anos de idade.
Indicado para perdas precoces de

MANTENEDOR DE
83000100 S S N N ASAI 12 meses dentes decíduos. Para pacientes
ESPAÇO REMOVÍVEL
menores de 13 anos de idade.

PREVENÇÃO MÓDULO supra-gengival, profilaxia,
1 DENTAL KIDS HASD, HASE, adequação do meio, evidenciação
00000060 N N N N 4 meses
(LIMPEZA DENTÁRIA/ HAID, HAIE de placa e aplicação tópica de flúor.
RASPAGEM) Para pacientes menores de
12 anos de idade.
CONSULTA Em caso de clínica multidisciplinar,

00000063 ODONTOLÓGICA N N N N ASAI 4 meses será permitida uma consulta de
DENTAL KIDS planejamento de tratamento.
ATIVIDADE EDUCATIVA
PARA PAIS E/OU Inclui orientações de higiene oral e
00000094 N N N N ASAI 4 meses
CUIDADORES DENTAL dieta aos pacientes e cuidadores.
KIDS

61
Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais

CONDICIONAMENTO Laudo médico para pré- análise

EM ODONTOLOGIA deverá conter a condição
87000032 PARA PACIENTES N S N N ASAI 12 meses sistêmica(deficiência) do
COM NECESSIDADES paciente,que justifique a
ESPECIAIS solicitação. Previstas 3 liberações.
62
Periodontia

Procedimento inclui incisão,
reposicionamento de tecidos moles
e eventuais curativos pós-cirúrgicos.
HASD, HAID, Este código poderá ser solicitado também
82000921 GENGIVECTOMIA N S N N 12 meses
HASE, HAIE para o procedimento de gengivoplastia.
Autorização mediante envio de parecer
clínico ou hipótese de diagnóstico que
justifique solicitação.

supragengival, profilaxia, adequação do
meio, atividade educativa, evidenciação
de placa e aplicação tópica de flúor.
Autorizado para beneficiários maiores de
12 anos de idade. É rara a presença de
PERIODONTIA
HASD, HAID, cálculo abaixo desta idade. Procedimento
00014373 MÓDULO 2 (LIMPEZA N N N N 6 meses
HASE, HAIE exclusivo para profissionais habilitados
DENTÁRIA/RASPAGEM)
em Periodontia. Procedimento não
autorizado em casos de recorrência com
procedimentos similares: Prevenção
módulo 1 (Limpeza dentária/raspagem)
ou Periodontia Módulo 3 (Limpeza
dentária/raspagem profunda).
63
Periodontia (continuação)

Procedimento inclui curetagem de bolsa

periodontal, alisamento radicular, raspagem
subgengival, raspagem supragengival,
profilaxia, adequação do meio, atividade
educativa, evidenciação de placa e aplicação
tópica de flúor. Necessário enviar ao
menos 1 radiografia inicial de cada arcada,
da região mais afetada, evidenciando
PERIODONTIA necessidade do procedimento (perda óssea
MÓDULO 3 (LIMPEZA HASD, HAID, superior a 1/3 do comprimento radicular).
00014385 N N S N 6 meses
DENTÁRIA/RASPAGEM HASE, HAIE O controle radiográfico faz parte da técnica
PROFUNDA) odontológica. Autorizado para beneficiários
maiores de 12 anos de idade. É rara a
presença de cálculo abaixo desta idade.
Procedimento exclusivo para profissionais
habilitados em Periodontia. Procedimento
não autorizado em casos de recorrência com
procedimentos similares: Prevenção módulo 1
(Limpeza dentária/raspagem) ou Periodontia
Módulo 2 (Limpeza dentária/raspagem).
Procedimento inclui osteotomias, curativos

pós-cirúrgicos, incisão e reposicionamentos
de tecidos moles. O controle radiológico faz
parte da técnica odontológica. Radiografia
AUMENTO DE COROA
82000212 S N S N DENTE Evento único inicial deverá evidenciar necessidade de
CLÍNICA
realização do procedimento. Procedimento
exclusivo para profissionais habilitados em
Periodontia. Procedimento autoexcludente
do 14397: gengivectomia por elemento.
64

Procedimento inclui curetagem de bolsa

periodontal, alisamento radicular, raspagem
subgengival, raspagem supragengival,
profilaxia, adequação do meio, atividade
educativa, evidenciação de placa, aplicação
tópica de flúor, eventuais osteotomias, curativos
pós-cirúrgicos, incisão e reposicionamentos de
tecidos moles. Procedimento não autorizado
CIRURGIA simultaneamente com Periodontia módulo
HASD, HAID,
82000417 PERIODONTAL S S S N 12 meses 3 (Limpeza dentária/raspagem profunda),
HASE, HAIE
A RETALHO Periodontia módulo 2 (Limpeza dentária/
raspagem) e Prevenção módulo 1 (Limpeza
dentária/raspagem). A fase cirúrgica será
analisada após o término da terapia básica,
quando não houver resultado satisfatório.
Radiografia inicial deverá evidenciar real
necessidade do procedimento. Procedimento
exclusivo para profissionais habilitados em
Periodontia.
Autorização mediante envio de parecer clínico

ou hipótese de diagnóstico que justifique
solicitação. Procedimento inclui curativos
ENXERTO HASD, HAID, pós-cirúrgicos, incisão e reposicionamentos
82000662 N S N N Evento único
GENGIVAL LIVRE HASE, HAIE de tecidos moles e eventuais osteotomias/
regularização de superfície radicular.
Procedimento exclusivo para profissionais
habilitados em Periodontia.
65

Radiografia inicial encaminhada
deverá evidenciar necessidade
IMOBILIZAÇÃO do procedimento. O controle
S1, S2, S3, S4,
85300020 DENTÁRIA EM DENTES S N S N 24 meses radiográfico faz parte da técnica
S5, S6
PERMANENTES odontológica. Procedimento exclusivo
para profissionais habilitados em
Periodontia.
Procedimento autorizado somente

para beneficiários maiores de 15
AJUSTE OCLUSAL POR anos. Informar justificativa técnica no
DESGASTE SELETIVO laudo para pré-análise. Procedimento
exclusivo para profissionais habilitados
em Periodontia.
66
Prótese
Cód. Região Periodicidade Regras técnicas
procedimento aut. aut. i conta f conta
Procedimento inclui remoção parcial
de material obturador radicular
NÚCLEO DE FIBRA
e preparo para núcleo. Não serão
DE VIDRO OU FIBRA
00041227 S N S S DENTE 60 meses aceitos núcleos com dimensões
DE CARBONO MAIS
(comprimento/espessura) inferiores
PREENCHIMENTO
às preconizadas na literatura
odontológica.
CONSERTO EM PRÓTESE Procedimento consiste em pequenos

PARCIAL REMOVÍVEL reparos em próteses totais e próteses
85400041 N N N N AS, AI 60 meses
(EXCLUSIVAMENTE EM removíveis, situação em que o reparo
CONSULTÓRIO) devolva à prótese sua função original.
Indicado para dentes não passíveis de

reconstrução por meio direto. Apenas
COROA TOTAL ACRÍLICA para coroas unitárias; não utilizar
85400092 S N S S DENTE 60 meses
PRENSADA para próteses parciais fixas. Imagem
radiográfica final compatível com
resina acrílica.

COROA TOTAL EM para coroas unitárias; não utilizar
CERÂMICA PURA para próteses parciais fixas. Imagem
porcelana (metal free).

COROA TOTAL EM
POR para coroas unitárias, não utilizar
00041264 CERÔMERO (DENTES S N S S 60 meses
DENTE para próteses parciais fixas. Imagem
POSTERIORES)
cerômero (metal free).
67
Prótese (continuação)
Indicado para dentes não passíveis

de reconstrução por meio direto. Apenas para
COROA TOTAL
85400157 S N S S DENTE 60 meses coroas unitárias; não utilizar para próteses
METALOCERÂMICA
parciais fixas. Imagem radiográfica final
compatível com metal e porcelana.

COROA TOTAL de reconstrução por meio direto. Apenas para
85400165 METALOPLÁSTICA S N S S DENTE 60 meses coroas unitárias; não utilizar para próteses
CERÔMERO parciais fixas. Imagem radiográfica final
compatível com metal e cerômero.

COROA TOTAL de reconstrução por meio direto. Apenas para
85400173 METALOPLÁSTICA S N S S DENTE 60 meses coroas unitárias; não utilizar para próteses
RESINA ACRÍLICA parciais fixas. Imagem radiográfica final
compatível com metal e resina.
Preparo dentário vestibular. Procedimento

indicado somente para dentes anteriores.
FACETA EM CERÂMICA Imagem inicial deverá ser uma fotografia
PURA demonstrando a necessidade de tratamento
estético. Imagem radiográfica final compatível
com porcelana.
Procedimento indicado somente

PRÓTESE FIXA ADESIVA
85400289 N N N N DENTE 60 meses para dentes anteriores. Limitado
DIRETA (PROVISÓRIA)
a três elementos.
68

Procedimento indicado somente para dentes

anteriores. Será liberado somente para 3
PRÓTESE FIXA ADESIVA
elementos dentários, mediante ausência de
85400297 EM CERÔMERO LIVRE DE S N S S DENTE 60 meses
1 elemento dentário, conforme protocolo
METAL (METAL FREE)
odontológico. Imagem radiográfica final
compatível com cerômero (metal free).

PRÓTESE FIXA
85400300 ADESIVA INDIRETA EM S N S S DENTE 60 meses
METALOCERÂMICA
compatível com metal e porcelana.

PRÓTESE FIXA
85400319 ADESIVA INDIRETA EM S N S S DENTE 60 meses
METALOPLÁSTICA
compatível com metal e resina.
PRÓTESE PARCIAL FIXA

Imagem radiográfica final compatível
85400327 EM CERÔMERO LIVRE DE S N S S DENTE 60 meses
com cerômero (metal free).
METAL (METAL FREE)
PRÓTESE PARCIAL FIXA Imagem radiográfica final compatível

EM METALOCERÂMICA com metal e porcelana.
PRÓTESE PARCIAL FIXA Imagem radiográfica final compatível

EM METALOPLÁSTICA com metal e resina.
69

Imagem radiográfica inicial deverá
PRÓTESE PARCIAL FIXA possibilitar a visualização de todos os
85400360 N N S N DENTE 60 meses
PROVISÓRIA elementos dentais envolvidos e estruturas
adjacentes.
PRÓTESE PARCIAL Imagem radiográfica inicial deverá

85400386 REMOVÍVEL COM S N S N AS, AI 60 meses possibilitar a visualização de todos os dentes
GRAMPOS BILATERAL pilares envolvidos e estruturas adjacentes.
Procedimento autorizado em casos com

PRÓTESE PARCIAL histórico de exodontia recente ou justificativa
REMOVÍVEL PROVISÓRIA técnica compatível com a indicação de
85400394 S N N N AS, AI 60 meses
EM ACRÍLICO COM OU confecção do procedimento previamente à
SEM GRAMPOS instalação da Prótese removível
com grampos.
Procedimento autorizado para

85400408 PRÓTESE TOTAL N N N N AS, AI 60 meses
casos de edentulismo total.
Procedimento autorizado em casos

de edentulismo total, com histórico
PRÓTESE TOTAL de exodontias recentes ou justificativa
85400416 N N N N AS, AI 60 meses
IMEDIATA técnica compatível com a indicação de
confecção do procedimento previamente à
instalação da prótese total.
70

Procedimento autorizado para
REEMBASAMENTO DE
próteses parciais removíveis ou
PRÓTESE TOTAL OU
85400483 N S N N AS, AI 60 meses próteses totais que necessitem
PARCIAL – IMEDIATO
melhorar a adaptação ao rebordo
(EM CONSULTÓRIO)
edêntulo.
Procedimento não autorizado

para dentes que apresentem
RESTAURAÇÃO EM extensa destruição coronária
CERÂMICA PURA – INLAY que contraindiquem preparos
parciais. Imagem radiográfica final
compatível com porcelana.

CERÔMERO – ONLAY que contraindiquem preparos
compatível com cerômero.

CERÔMERO – INLAY que contraindiquem preparos
compatível com cerômero.
71
Prótese do ROL

Procedimento indicado apenas para
coroas unitárias; não utilizar para
próteses parciais fixas. Solicitamos
formalizar a orientação da importância
COROA PROVISÓRIA
85400076 N N S N POR DENTE 60 meses da reabilitação definitiva ao beneficiário
COM PINO
por meio de um termo de ciência.
Para pagamento, enviar imagem
inicial (radiografia ou fotografia) que
demonstre indicação do procedimento.
Procedimento indicado apenas para

coroas unitárias; não utilizar para
próteses parciais fixas. Solicitamos
formalizar a orientação da importância
COROA PROVISÓRIA
85400084 N N S N POR DENTE 60 meses da reabilitação definitiva ao beneficiário,
SEM PINO
por meio de um termo de ciência.
Para pagamento, enviar imagem
inicial (radiografia ou fotografia) que
demonstre indicação do procedimento.

de reconstrução por meio direto,
COROA TOTAL EM somente em dentes anteriores. Apenas
85400114 CERÔMERO (DENTES S N S S POR DENTE 60 meses para coroas unitárias, não utilizar
ANTERIORES) para próteses parciais fixas. Imagem
cerômero (metal free).
72
Prótese do ROL (continuação)

para coroas unitárias, não utilizar para
próteses parciais fixas. Enviar para pré-
COROA TOTAL
85400149 S N S S POR DENTE 60 meses análise termo de consentimento assinado
METÁLICA
pelo beneficiário com a informação de
que o material utilizado não é estético,
somente para premolares. Imagem
radiográfica final compatível com metal.
Procedimento inclui remoção parcial de

material obturador radicular e preparo
NÚCLEO METÁLICO para núcleo. Não serão aceitos núcleos
85400220 S N S S POR DENTE 60 meses
FUNDIDO com dimensões (comprimento/espessura)
inferiores às preconizadas na literatura
odontológica.
Procedimento inclui remoção parcial de

85400262 PINO PRÉ-FABRICADO S N S S POR DENTE 60 meses
material obturador radicular.
Procedimento não autorizado para dentes

que apresentam grande destruição
RESTAURAÇÃO
85400556 S N S S POR DENTE 60 meses coronária que contraindiquem preparos
METÁLICA FUNDIDA
compatível com metal.
REMOÇÃO DE Enviar imagem radiográfica inicial que

85400505 TRABALHO S N N N POR DENTE 60 meses justifique a indicação do procedimento
PROTÉTICO para análise em autorização.
73
DTM e DOR Orofacial
REDUÇÃO SIMPLES DE
Autorização mediante envio de parecer
82001197 LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO N S N N ASAI 12 MESES
clínico que justifique solicitação.
TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
Proteção dos dentes do desgaste

ocasionado pelo bruxismo, promovendo
também o relaxamento da tensão
ÓRTESE MIORRELAXANTE
articular. Autorização mediante envio de
85400246 (PLACA OCLUSAL N S N N ASAI 12 MESES
parecer clínico que justifique solicitação.
ESTABILIZADORA)
Apenas para maiores de 15 anos.
Consultas para ajuste da placa estão
incluídas no valor do procedimento.

Ortodontia e Ortopedia
MANUTENÇÃO DE Retornos mensais para verificação
86000357 APARELHO ORTODÔNTICO – N N N N ASAI MENSAL da adaptação e andamento do
APARELHO FIXO tratamento.
MANUTENÇÃO DE Retornos mensais para verificação

86000365 APARELHO ORTODÔNTICO – N N N N ASAI MENSAL da adaptação e andamento do
APARELHO ORTOPÉDICO tratamento.
DIAGNÓSTICO E Preencher via site, o formulário

PLANEJAMENTO detalhado com o plano de tratamento
81000189 S S N N ASAI Evento Único
PARA TRATAMENTO ortodôntico e inserir
ODONTOLÓGICO os anexos obrigatórios solicitados.
74
Ortodontia e Ortopedia (continuação)
MANUTENÇÃO
Retornos mensais para verificação
DE APARELHO
86000373 N N N N ASAI MENSAL da adaptação e andamento do
ORTODÔNTICO –
tratamento.
APARELHO REMOVÍVEL

Radiologia e Imaginologia
Descrição Imagem Laudo ImagemI Imagem
RCID, RCIE, angulação, nitidez e revelação
RCSD, RCSE, adequados. Para pagamento, é
RADIOGRAFIA
RII, RIS, RMID, obrigatório o envio do receituário
00012152 PERIAPICAL EM CLÍNICA N N N N 12 meses
RMIE, RMSD, com o pedido do exame do cirurgião
RADIOLÓGICA
RMSE, RPID, RPIE, dentista solicitante (receituário
RPSD, RPSE timbrado e original), juntamente
com a guia física.
angulação, nitidez e revelação
RADIOGRAFIA adequados. Para pagamento, é
INTERPROXIMAL – RMD, RME, RPE, obrigatório o envio do receituário
00012164 N N N N 12 meses
BITE-WING EM CLÍNICA RPD com o pedido do exame do cirurgião
RADIOLÓGICA dentista solicitante (receituário
timbrado e original), juntamente
com a guia física.
angulação, nitidez e revelação
adequados. Para pagamento, é
RADIOGRAFIA
obrigatório o envio do receituário
00012176 OCLUSAL EM CLÍNICA N N N N ASAI 12 meses
com o pedido do exame do cirurgião
RADIOLÓGICA
dentista solicitante (receituário
timbrado e original), juntamente
com a guia física.

75
Radiologia e Imaginologia
Procedimento Aut. Aut. I Conta FC
Procedimento inclui radiografia
panorâmica, 1 telerradiografia com
traçado, modelo de estudo, caixa para
DOCUMENTAÇÃO modelos e pasta para documentação.
00012069 ORTODÔNTICA N N N N ASAI 24 meses Para pagamento, é obrigatório o envio
SIMPLES do receituário com o pedido do exame
do cirurgião dentista solicitante
(receituário timbrado e original),
juntamente com a guia física.

panorâmica, 5 fotos, 2 radiografias
periapicais,2 radiografias bite-wing,
1 telerradiografia com traçado e
DOCUMENTAÇÃO
00012103 N N N N ASAI 24 meses modelo de estudo. Para pagamento, é
ORTODÔNTICA BÁSICA
obrigatório o envio do receituário com o
pedido do exame do cirurgião dentista
solicitante (receituário timbrado e
original), juntamente com a guia física.

traçado, 1 traçado adicional, modelo
de estudo, 2 radiografias periapicais, 4
DOCUMENTAÇÃO fotos*, caixa para modelos, pasta para
00012341 ORTODÔNTICA N N N N ASAI 24 meses documentação e doc. mídia digital. Para
COMPLETA pagamento, é obrigatório o envio do
receituário com o pedido do exame do
cirurgião dentista solicitante (receituário
timbrado e original), juntamente com a
guia física.
76
Radiologia e Imaginologia (continuação)
traçado, 1 traçado adicional, modelo
de estudo, 2 radiografias periapicais,
DOCUMENTAÇÃO 2 fotos*, caixa para modelos e
00012353 ORTODÔNTICA N N N N ASAI 24 meses pasta para documentação. Para
ESPECIAL pagamento, é obrigatório o envio do
receituário com o pedido do exame
do cirurgião dentista solicitante
(receituário timbrado e original),
juntamente com a guia física.
Para pagamento, é obrigatório o

envio do receituário com o pedido
do exame do cirurgião dentista
81000278 FOTOGRAFIA N N N N ASAI 12 meses
solicitante (receituário timbrado
e original), juntamente com a guia
física.
Inclui 14 radiografias periapicais.
Para pagamento, é obrigatório o
LEVANTAMENTO envio da imagem radiográfica e do
81000294 RADIOGRÁFICO (EXAME N N S N ASAI 24 meses receituário digitalizado com o pedido
RADIODÔNTICO) do exame do cirurgião dentista
solicitante (receituário timbrado e
original).
Inclui o laudo da panorâmica. Para

RADIOGRAFIA pagamento, é obrigatório o envio da
PANORÂMICA DE imagem radiográfica e do receituário
81000405 N N S N ASAI 12 meses
MANDÍBULA/MAXILA digitalizado com o pedido do exame
(ORTOPANTOMOGRAFIA) do cirurgião dentista solicitante
(receituário timbrado e original)
*Caso seja necessário a reconfecção do procedimento em prazo inferior ao preconizado, solicitamos o envio de justificativa técnica para análise.
77
amil.com.br

Manual Do Credenciado Amil Dental

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Manual do

3. CONTATO COM A AMIL DENTAL.....................................................................................................................................5

4. ÁREA RESTRITA AO PRESTADOR ODONTOLÓGICO.......................................................................................................6

BENEFICIÁRIO SEM CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO..................................................................................................6

BENEFICIÁRIO SEM NÚMERO DE CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO............................................................................6

7. REGRAS DE ATENDIMENTO AMIL DENTAL.....................................................................................................................7

7.1. Solicitações/confirmações de tratamentos online....................................................................................7

7.2. Prazo de validade da guia autorizada.........................................................................................................9

7.3. Orientações em casos de glosas em autorização......................................................................................9

7.4. Atraso ou falta às consultas.........................................................................................................................9

7.5. Procedimento solicitado por outro profissional.........................................................................................9

7.6. Cancelamento de procedimento..................................................................................................................9

8. FLUXO DE PAGAMENTO AMIL.......................................................................................................................................10

8.1. Formulários TISS..........................................................................................................................................10

8.1.1. Formulário de Pagamento (GTO – Guia de Tratamento Odontológico)...........................................10

8.2. Regras para o pagamento..........................................................................................................................11

8.3. Prestadores Pessoa Jurídica – Nota fiscal................................................................................................12

8.4. Recursos de glosa.........................................................................................................................................13

8.5. Datas de pagamento...................................................................................................................................13

9. RADIOGRAFIAS EM CLÍNICAS RADIOLÓGICAS.............................................................................................................14

9.1. Encaminhamentos à clínica radiológica....................................................................................................14

9.2. Atendimentos em clínica radiológica.........................................................................................................14

Este manual visa a facilitar o relacionamento

As regras e orientações aqui descritas são

Sugerimos que este manual seja de conhecimento

Você, como credenciado, é um pilar muito

Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador

I - O consumidor de determinada operadora, em

II - A marcação de consultas, exames e quaisquer outros

III - A manutenção de relacionamento de contratação,

Parágrafo único. A partir de 3 de dezembro de 1999,

Ao se logar no site da Amil Dental, você verificará

Nessa página, você poderá realizar uma nova solicitação e

Caso deseje realizar uma nova solicitação,

Caso não tenha encontrado um assunto e motivo que

Para prestadores credenciados em mais de uma rede de atendimento (Amil e Dix),

No site da Amil Dental (www.amil.com.br), você terá acesso às seguintes funcionalidades:

Beneficiário sem cartão de identificação

Beneficiário sem número de cartão de identificação

7. Regras de Atendimento Amil Dental

1 - A cada consulta, verifique a elegibilidade do beneficiário através do número do cartão de

2 - Solicite o tratamento online e coloque os procedimentos propostos na área

• Selecione o procedimento desejado na lista de procedimentos;

3 - Clique em “Solicitar Liberação”. A análise do planejamento será realizada em tempo real.

4 - Verifique os status dos procedimentos:

IMPORTANTE: Ressaltamos que as eventuais radiografias solicitadas não são exclusivamente

5 - Imprima a Guia de Tratamento (GTO) gerada no site;

6 - Ao fim de cada atendimento, solicite assinatura do beneficiário na linha correspondente ao

IMPORTANTE: não solicite assinatura do beneficiário e não confirme a realização

7 - Após a execução do atendimento, acesse a área restrita do credenciado e insira as Imagens e/

8 - Após anexar os documentos necessários, confirme a realização do procedimento. A confirmação é

ATENÇÃO: procedimentos não confirmados não entram em processo de pagamento.

7.3. Orientações em casos de glosas em autorização

7.4. Atraso ou falta às consultas

Os ônus decorrentes da ausência do beneficiário a qualquer consulta será de responsabilidade exclusiva

7.5. Procedimento solicitado por outro profissional

Ao clicar no ícone “Revalidar”, o procedimento que se encontrava autorizado para outro

7.6. Cancelamento de procedimento

O procedimento passará do status AE (Autorizado para Execução) para PC (Procedimento Cancelado).

8.1.1. Formulário de Pagamento

8.2. Regras para o pagamento

As notas talonárias e recibos serão aceitos para pagamentos digitalizados,