Man 33

MANUAL DE ANÁLISE E
PROCESSAMENTO DE CONTAS
MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS
#10
MANUAL DE ANÁLISE E PROCESSAMENTO DE CONTAS MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS
• Diretoria Administrativa e Financeira (DIAFI)
• Gerência de Faturamento de Contas Médicas

Unidade Administrativa gestora
(GEFAC)
do normativo
• Coordenação de Análise e Faturamento de
Contas (COANF)
• Gerência de Estratégia Organizacional (GEGOV)

Unidade Administrativa
responsável pela conformidade • Coordenação de Desenvolvimento Organizacional
(CODEN)
Numeração MAN/033
Versão 003
Data da Apreciação pelo DIAFI DIAFI, de 10 de julho de 2019
Data de Publicação 12/07/2019
Este normativo é de uso exclusivo da Postal Saúde.
A divulgação não autorizada estará sujeita às penalidades

Advertência cabíveis por Lei.
Toda e qualquer autorização para cópia, divulgação,

apresentação ou qualquer outra finalidade deverá ser
obtida junto à Postal Saúde.
MAN 033 - Manual de Análise e Processamento de Contas Médicas e Odontológicas

UAG: GEFAC | Vigência: 15/07/2019 | Página 2/30
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SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 - DO OBJETIVO...........................................................................................................................4
CAPÍTULO 2 - DA ABRANGÊNCIA .................................................................................................................4
CAPÍTULO 3 - DOS CONCEITOS E DEFINIÇÕES ...........................................................................................4
CAPÍTULO 4 - DOS PRINCÍPIOS PARA ANÁLISE E PROCESSAMENTO DE CONTAS................................6
CAPÍTULO 5 - DAS DIRETRIZES PARA ANÁLISE E PROCESSAMENTO DE CONTAS ..................................6
CAPÍTULO 6 - DO CRONOGRAMA DE ANÁLISE E PROCESSAMENTO .................................................7
CAPÍTULO 7 - DO PROCESSAMENTO DE CONTAS .....................................................................................8
7.1. DA RECEPÇÃO DAS CONTAS ..............................................................................................8
7.2. DA TRIAGEM DAS CONTAS ...................................................................................................8
7.3. DA DIGITAÇÃO DAS CONTAS ..............................................................................................9
7.4. DA DEVOLUÇÃO DE CONTAS ..............................................................................................9
7.5. DA IDENTIFICAÇÃO DAS CAIXAS ........................................................................................9
7.6. DO CONTROLE FINANCEIRO ............................................................................................. 10
7.7. DA ANÁLISE E PROCESSAMENTO DE CONTAS MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS ....... 10
7.8. DO DOCUMENTO FISCAL ................................................................................................... 23
7.9. DO ARQUIVAMENTO .......................................................................................................... 23
CAPÍTULO 8 - DAS GLOSAS E RECURSOS DE GLOSAS ............................................................................ 23
8.1 DOS TIPOS DE GLOSAS ....................................................................................................... 23
8.2 DA APLICAÇÃO DE GLOSAS ............................................................................................. 24
8.3 DO PRAZO PARA SOLICITAÇÃO DO RECURSO DE GLOSA E PROCESSAMENTO .... 26
8.4 DA ANÁLISE DO RECURSO DE GLOSAS ........................................................................... 26
8.5 DO PROCESSAMENTO DO RECURSO DE GLOSA........................................................... 26
8.6 DA ALÇADA PARA REVERSÃO E REPROCESSAMENTO DE GLOSAS ........................... 27
CAPÍTULO 9 - PRAZOS DE GUARDA DE DOCUMENTOS FISCAIS ........................................................... 27
CAPÍTULO 10 - DAS RESPONSABILIDADES ............................................................................................. 27
CAPÍTULO 11 - DOS DOCUMENTOS ASSOCIADOS ................................................................................... 27
CAPÍTULO 12 - DO CONTROLE DAS REVISÕES ........................................................................................... 28
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Cronograma de processamento e prazo para envio da nota fiscal ...............................8

Quadro 2 - Relação dos itens para a avaliação das contas ............................................................... 11
Quadro 3 - Alçadas para processamento ............................................................................................... 16
Quadro 7 - Motivos de Glosa que necessitam de complementação ............................................... 24
Quadro 8 - Alçadas para autorização de reversão das glosas administrativas. ............................. 27

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CAPÍTULO 1 - DO OBJETIVO
Estabelecer princípios, diretrizes e regras relativos a análise, processamento e recurso de glosas

das contas médicas e odontológicas da Postal Saúde.
CAPÍTULO 2 - DA ABRANGÊNCIA
Este Manual de Processamento de Contas Médicas e Odontológicas deverá abranger a todos

as unidades (internas e/ou externas) que realizam a análise, execução e o monitoramento do
processamento de contas médicas e odontológicas da Postal Saúde.
CAPÍTULO 3 - DOS CONCEITOS E DEFINIÇÕES
Arquivo XML: é a abreviação da denominação originária do inglês “Extensible Markup

Language”, que se traduz em linguagem utilizada para auxiliar os sistemas de informação na
codificação e compartilhamento de dados, especialmente via internet, o que possibilita a troca
de informações entre diferentes computadores e aplicativos, simplificando sua utilização e
tornando possível definir o conteúdo de documentos separadamente de seu formato.
Auditoria em Saúde: é a atividade realizada por profissionais de saúde, médicos, enfermeiros,
dentistas, entre outros, que tem como objetivo averiguar, de forma sistemática e independente,
se os serviços realizados nos Beneficiários ocorreram em conformidade com as normas
previamente estabelecidas e contratadas entre o Prestador de serviço e a Operadora de Saúde.
Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM): é um parâmetro de
honorários médicos criado por meio de ação unificada da Associação Médica Brasileira (AMB),
Conselho Federal de Medicina (CFM) e sociedades de especialidades com o apoio de outras
diversas entidades médicas do país, que visa garantir valores mínimos de remuneração por
serviços médicos prestados, objetivando equilibrar os preços praticados no mercado e, com isso,
preservar o respeito ao profissional médico e a melhoria da qualidade no atendimento ao
paciente.
Day Hospital ou Hospital-Dia: é a disponibilização pelas instituições de saúde de estrutura
organizacional onde se concentram meios técnicos e humanos qualificados para o
fornecimento de cuidados de saúde de modo programado a doentes em ambulatório, em
espaço apropriado, em alternativa à hospitalização clássica, por um período normalmente não
superior a 12 (doze) horas, não requerendo assim, o pernoite.
Emergência: são situações que implicam em risco imediato à vida do indivíduo ou em lesões
irreparáveis, caracterizadas por declaração do Médico, caso em que o paciente deve ser
atendido em regime de prioridade.
Faturamento eletrônico: é o ato de preenchimento e envio, pelo Credenciado, das guias
eletrônicas no padrão TISS para fins de cobrança do serviço prestado e processamento de
contas médicas, odontológicas e de demais serviços não médicos.
Glosa: é o termo que se refere ao indeferimento pela Operadora de valores referentes a
atendimentos, medicamentos, materiais ou taxas cobradas pelo Credenciado, em razão da
constatação de alguma inconsistência nas informações prestadas, como, por exemplo, por falta
de documentação adequada, incorreção dos valores cobrados, inelegibilidade do Beneficiário,
dentre outras.
Home Care ou Internação Domiciliar: consiste no atendimento realizado no domicílio do
Beneficiário, com as mesmas características do atendimento hospitalar, acompanhado por

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equipe multidisciplinar em conformidade com o plano terapêutico prescrito pelo Médico

Assistente.
Órteses, Próteses e Materiais especiais (OPME): são insumos utilizados em uma intervenção
médica ou odontológica, diagnóstica ou terapêutica, assim chamados em conjunto, mas com
definições individuais, a saber:
a) Órtese: é qualquer material ou dispositivo, permanente ou transitório que auxilie ou
substitua as funções de um membro, órgão ou tecido cuja colocação ou remoção
não requeiram a realização de um ato cirúrgico, visando modificar os aspectos
funcionais ou estruturais de órgãos, membros ou tecidos, para obtenção de alguma
melhoria mecânica ou ortopédica;
b) Próteses: são materiais que, de forma permanente ou transitória, podem substituir
de forma total ou parcial um membro, órgão, tecido, ou ainda podem ser usadas
para suprir necessidades e funções de indivíduos sequelados por amputações,
traumáticas ou não; e
c) Materiais Especiais: são insumos médicos que melhoram ou auxiliam procedimentos
terapêuticos, implantáveis ou não, de uso individual, tais como cateteres,
grampeadores, introdutores, material de videolaparoscopia, dentre outros.
PCMSO: Trata-se do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, previsto pela Norma
Regulamentadora 07 (NR 07) - Portaria do Ministério do Trabalho nº 3214 de 08/06/78, que
determina que todos os empregadores ou instituições que admitam trabalhadores como
empregados regidos pela CLT, elaborem e implementem tal programa. O PCMSO irá
estabelecer o controle de saúde físico e mental do trabalhador, em função de suas atividades,
e obriga a realização de exames médicos admissionais, demissionais, mudança de função,
retorno ao trabalho e demissional estabelecendo ainda a obrigatoriedade de um exame
médico periódico.
Prestador VIP: consiste nos prestadores que possuem monitoramento e controle contínuo no
processamento das contas.
Protocolo de entrega de guias (PEG): Registro numérico, ao qual são vinculadas as guias emitidas
pelo mesmo Prestador, no ato da apresentação de contas, limitada à quantidade de 100 guias.
Relatório de Auditoria Hospitalar (RAH): Formulário administrativo com o resumo do fechamento
técnico da conta de internação total e/ou parcial, realizado in loco pelo auditor externo.
Recurso de glosa: é o pedido do Credenciado de revisão de glosas que a Operadora apontou
em seu faturamento enviada para pagamento, que será avaliado tecnicamente, em prazo pré-
estabelecido, após o qual será proferida decisão final pelo pagamento ou não da parte
controversa do faturamento.
Rede Credenciada: é a rede de Credenciados de serviços médicos, hospitalares, laboratoriais,
clínicos e outros que mantêm contrato de prestação de serviços com as Operadoras para
prestar atendimento aos seus Beneficiários.
Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia (SADT): são procedimentos médicos e de
profissionais não-médicos, também denominados exames complementares, realizados por
laboratórios, clínicas ou em ambiente ambulatorial, destinados a formular ou esclarecer o
diagnóstico da patologia de pacientes externos, internos ou de emergência.
Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS): é a padronização da codificação e
descrição dos procedimentos de saúde, instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) por meio da Instrução Normativa nº 34, de 13 de fevereiro de 2009, mediante a qual os
Credenciados de serviços médicos passaram a utilizar codificação padronizada de
procedimentos na troca de informações com as operadoras, visando minimizar as dificuldades
provocadas pela existência de inúmeros códigos para o mesmo procedimento, facilitando a
compreensão a respeito das denominações usadas para procedimentos e eventos em saúde.
Troca de Informações da Saúde Suplementar (TISS): é um padrão obrigatório para registro e
intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e
Credenciados de serviços médico-hospitalares, criado pela Agência Nacional de Saúde

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Suplementar (ANS) por meio da RN/ANS nº 153, de 28 de maio de 2007, revogada pela RN/ANS
nº 305, de 09 de outubro de 2012, após a qual foram definidos critérios para troca de informações
entre operadoras e Credenciados, além do envio destes dados para a ANS, com o objetivo de
padronizar os diversos sistemas independentes para fins de possibilitar a avaliação da assistência
à saúde nos aspectos clínico, epidemiológico ou administrativo e seus resultados, orientando o
planejamento do setor pela ANS.
Urgência: são situações resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo
gestacional, nos moldes da Lei nº 9.656/98, que sugerem atendimento do indivíduo em curto
espaço de tempo, sem colocar em risco a sua vida.
CAPÍTULO 4 - DOS PRINCÍPIOS PARA ANÁLISE E PROCESSAMENTO DE CONTAS
4.1. São considerados princípios norteadores para análise e processamento de contas:

I. Legalidade: observar a legalidade em conformidade com as resoluções da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), do Conselho Federal de Medicina (CFM),
Conselho Federal de Odontologia (CFO) e demais Conselhos de Profissionais de
Saúde, bem como o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes,
quando houver.
II. Isonomia: Igualdade no tratamento entre todos os prestadores.
III. Impessoalidade: Utilização, em todas decisões, dos critérios inerentes a conclusão do
processo, considerando os valores contratualmente firmados, impedindo
discriminações e privilégios indevidos;
IV. Publicidade: Disponibilização dos demonstrativos de pagamento aos prestadores
possibilitando o acesso às informações;
V. Transparência: Disponibilização às Diretorias e Unidades Administrativas da Postal
Saúde, interessadas e/ou envolvidas no processo, das informações em qualquer fase
do processo de análise de contas, quando necessário e relevante, para evidenciar
a lisura, isenção e regularidade na execução destas atividades;
VI. Comportamento Ético: proteger os interesses da sociedade, respeitar as normas de
conduta ético profissional, de confidencialidade das informações recebidas, salvo
nos casos de obrigação legal e profissional de assim proceder; habilidade;
precaução; prudência; zelo profissional; bom senso em seus atos e recomendações.
VII. Independência: manter-se livre de influências ideológicas, partidárias, ou situações
que possam enviesar o julgamento.
VIII. Imparcialidade: se abster de intervir em casos que haja conflito de interesses que
possam influenciar a imparcialidade do seu trabalho.
IX. Objetividade: adotar métodos e procedimentos reconhecidos e aceitos para obter
e organizar evidências, formar convicção sobre situações examinadas e emitir
opinião tecnicamente fundamentada.
X. Sigilo: utilizar os dados e as informações que obteve no desempenho de sua função
somente na execução dos serviços que lhes foram confiados.
CAPÍTULO 5 - DAS DIRETRIZES PARA ANÁLISE E PROCESSAMENTO DE CONTAS
5.1. A Postal Saúde adota 02 (duas) modalidades para a análise e processamento das contas
médicas e odontológicas que são o pré-faturamento e pós-faturamento.

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5.2. A modalidade de faturamento recomendada pela Postal Saúde é o Pré-Faturamento.

5.3. A análise e processamento das contas médicas e odontológicas possui duas datas de
cronograma, conforme MOP 006 – Manual do Credenciado – Assistência Médico.
5.3.1. A análise e processamento de contas relativas à reembolso, fornecedor OPME e
contratação direta deverá seguir regras especificas descritas nesse manual.
5.4. Somente serão consideradas para análise e processamento as contas enviadas com até
180 (cento e oitenta) dias da data de realização do atendimento do Beneficiário.
5.5. O envio do processamento deverá ser realizado, preferencialmente, por meio eletrônico
(Arquivo XML) e a análise e processamento de contas somente poderá ocorrer quando
o Prestador encaminhar a documentação física completa de acordo com o tipo de
atendimento.
5.6. Os Recursos de Glosa deverão ser encaminhados, preferencialmente, por meio
eletrônico.
5.7. A análise técnica das contas médicas deverá ser realizada para os Prestadores elegíveis,
exceto para aqueles que possuem auditoria in loco.
5.7.1. Nos casos de Prestadores que possuem auditoria in loco, a documentação
complementar deverá conter o Relatório de Auditoria Hospitalar (RAH).
5.8. A Postal Saúde poderá aplicar glosas, totais ou parciais, quando as guias apresentadas
estiverem em desacordo com as normas vigentes.
5.9. As análises e processamentos de contas médicas e odontológicas deverão ser
embasadas nos princípios, diretrizes e regras deste Manual, bem como dos normativos e
orientações vigentes:
• MAN 004 - Manual do Credenciado - Rede Odontológica;
• MAN 006 - Manual do Credenciado - Assistência Médico-Hospitalar;
• MAN 028 - Manual de Auditoria em Serviços de Saúde;
• Regulamento dos planos vigentes; e
• Portal da Operadora.
5.10. Em nenhuma hipótese a Central de Processamento terá alçada para processar contas
com valores acima da tabela acordada, devendo submeter casos excepcionais para
avaliação da GEFAC que avaliará a pertinência e encaminhará para apreciação da
Diretoria Executiva.
CAPÍTULO 6 - DO CRONOGRAMA DE ANÁLISE E PROCESSAMENTO
6.1 A Postal Saúde deverá processar as contas de acordo com os calendários adotados,
independente da modalidade do prestador (pré e pós faturamento) considerando os
critérios abaixo:
a) Faturas recepcionadas até o dia 15 (quinze) de cada mês terão processamento
previsto para o dia 15 do mês subsequente ao da recepção da cobrança; e
b) Faturas recepcionadas de 16 ao dia 30 de cada mês terão o processamento da
cobrança realizado no cronograma padrão do dia 30 do mês subsequente ao da
recepção da cobrança, com data de pagamento conforme cláusula do contrato.
6.1.1 O fechamento da rotina de faturamento deverá obedecer ao cronograma operacional
estabelecido pela Gerência Estratégica de Processamento, Auditoria e Análise de
Contas (GEFAC), anexo a este manual.

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6.1.2 O cronograma será confeccionado anualmente pela Gerência Estratégica de

Processamento, Auditoria e Análise de Contas (GEFAC) com publicação no mês de
outubro do ano anterior à publicação, com encaminhamento para as Unidades
intervenientes.
6.2 A Postal Saúde deverá disponibilizar, aos Prestadores, o valor para emissão de documento
fiscal, conforme Quadro 1.
Quadro 1 - Cronograma de processamento e prazo para envio da nota fiscal
PRAZO PARA
RECEBIMENTO DA FATURA NA CRONOGRAMA DE DISPONIBILIZAÇÃO DO VALOR
ENVIO DA NOTA
CENTRAL DE PROCESSAMENTO PROCESSAMENTO PARA EMISSÃO DA NOTA FISCAL
FISCAL
Dia 15 do mês
01 a 15 de cada mês Dia 5 Dia 5 a 10
subsequente
Entre os dias 16 a 30 de cada Dia 30 do mês

Dia 20 Dia 20 a 25
mês subsequente
Fonte: GEFAC
CAPÍTULO 7 - DO PROCESSAMENTO DE CONTAS
7.1. DA RECEPÇÃO DAS CONTAS

7.1.1. As contas serão recepcionadas, a qualquer tempo, na Central de Processamento
Terceirizada.
7.1.2. As contas poderão ser encaminhadas via caixa postal ou serem entregues pessoalmente,
conforme disposto no Manual do Credenciado – Assistência Médico Hospitalar.
7.1.2.1. As contas deverão, preferencialmente, ser encaminhadas por meio eletrônico e,
obrigatoriamente, por meio físico.
7.1.3. As contas deverão ser carimbadas com a data de recebimento e cadastradas no
sistema de gestão no campo “data recepção” com a respectiva data.
7.2. DA TRIAGEM DAS CONTAS

7.2.1. A triagem das contas deverá ser permeada pela conferência, separação e
agrupamento.
7.2.2. A conferência das contas realizar-se-á no decorrer da separação e deverá ser observada
as seguintes informações:
a) as quantidades de guias recepcionadas e as quantidades informadas na capa
de lote pelo Credenciado;
b) ausência de guias;
c) a apresentação de nota fiscal nos casos de prestadores pós faturamento;
d) divergência de valores da nota fiscal versus a somatórias das contas, quando
houver.
7.2.2.1. Quando houver inconsistência, deverá:
a) Prestador VIP: encaminhar via Monitor de Outros Serviços à Postal Saúde para
análise e parecer; e
b) Demais prestadores: devolver as contas para correção.
7.2.3. As contas deverão ser avaliadas se possuem capa de lote de arquivo eletrônico.

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7.2.3.1. O processamento de arquivos eletrônicos, referente às cobranças assistenciais

médicas, odontológicas e profissionais médicos, deverá ser realizado por meio da
ferramenta de conectividade disponibilizada pela Operadora.
7.2.3.2. Caso as contas não possuírem capa de lote de arquivo eletrônico, deverão ser
encaminhadas para digitação de acordo com o cronograma operacional de
processamento.
7.2.4. As contas que possuírem capa de lote de arquivo eletrônico deverão ser separadas e
agrupadas em caixas conforme abaixo:
a) Tipo de Faturamento (pré ou pós faturamento);
b) Tipo de prestador de serviços (hospital, clínica, laboratório, pessoa física e
cooperativa);
I. Se hospital: verificar o tipo de auditoria:
i. Com auditoria externa (in loco): separar e encaminhar para
digitalização do RAH e posteriormente anexar ao PEG no sistema;
ii. Sem auditoria externa (in loco): encaminhar para Auditoria Interna
as guias contendo materiais (OPME) e/ou medicamentos de alto
custo, oncologia, SADT (serviços profissionais, auxiliares, de
diagnóstico e terapia), hemoterapia e hemodiálise, além das contas
de internação que não foram contempladas com auditoria externa
(in loco).
7.3. DA DIGITAÇÃO DAS CONTAS

7.3.1. Nos casos em que o Prestador enviar somente as faturas físicas, deverá ser realizada a
digitação da documentação em sistema, obedecendo o cronograma operacional para
processamento de contas.
7.3.2. Em caso de digitação das guias, a Central de Processamento deverá lançar a
codificação TUSS pertinente a cobrança, em especial procedimentos, diárias e taxas.
Quanto aos materiais e medicamentos deverá utilizar a codificação TUSS específica,
exceto os casos em que não for possível apurar a equivalência do código.
7.4. DA DEVOLUÇÃO DE CONTAS

7.4.1. As contas deverão ser devolvidas aos prestadores pelos seguintes motivos:
a) Quantidade de guias físicas não conforme à quantidade e valor informados na capa
de lote;
b) Prestador do tipo pós faturamento que não apresentou nota fiscal ou com nota fiscal
com diferença maior ou menor que R$ 1,00 (um real); e
c) Contas sem capa de lote.
7.4.2. Nos casos de Prestadores VIPs ou dúvidas em relação à devolução da conta por motivos
de não conformidade às regras definidas, o questionamento deverá ser encaminhado
via Monitor de Outros Serviços à Postal Saúde.
7.4.2.1. Nos casos de recebimento dos arquivos eletrônicos sem identificação de recepção
da documentação física, os arquivos deverão ser devolvidos no último dia do mês
subsequente à data do encaminhamento.
7.5. DA IDENTIFICAÇÃO DAS CAIXAS
7.5.1. As caixas utilizadas para arquivamento possuirão numeração sequencial e deverão ser
utilizadas para arquivamento e guarda.

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7.5.2. As caixas deverão ser etiquetadas pelo tipo de agrupamento realizado, onde deverá
constar:
a) A empresa (Postal Saúde);
b) Cronograma vigente;
c) Tipo prestador; e
d) Tipo de faturamento.
7.5.3. As contas contidas na caixa deverão ser vinculadas, por meio da numeração do PEG,
ao código de rastreamento disposto no sistema de gestão, assim como ao número
disposto na caixa de arquivamento.
7.5.4. Após o rastreamento e vinculação de arquivamento de todos os PEGs da caixa, deverá
ser impresso um resumo de todas as contas do conteúdo da caixa e arquivar junto às
contas para conferência no momento de sua análise.
7.5.5. Nos casos de contas cadastradas (que possui código de arquivamento) necessitar ser
retirada da caixa, deverá realizar a desvinculação do código de rastreio e do código de
arquivamento, e, posteriormente, associar a um novo código de rastreamento e vincular
a uma nova caixa e novo código de arquivamento.
7.6. DO CONTROLE FINANCEIRO

7.6.1. PRÉ FATURAMENTO
7.6.1.1. O Prestador deverá apresentar a nota fiscal na Área Restrita do Credenciado
conforme regras dispostas no Manual do Credenciado.
7.6.1.2. Caso um prestador na modalidade de pré-faturamento envie a nota fiscal junto a
conta, deverá:
a) Desconsiderar a nota fiscal;
b) Encaminhar via Monitor de Outros Serviços à Postal Saúde para que possa orientar
o Prestador e adequar a modalidade de faturamento.
7.6.2. PÓS FATURAMENTO

7.6.2.1. A nota fiscal deverá ser anexada digitalmente na plataforma de conectividade e
enviada juntamente a conta de forma física.
7.6.2.2. Caso o Prestador opte pela alteração do tipo de modalidade de faturamento, deverá
seguir as regras dispostas no Manual do Credenciado.
7.6.2.3. Ao adotar a modalidade de Pós Faturamento o prestador deverá encaminhar a nota
fiscal no valor total apresentado e, em caso de glosas, haverá o pagamento pelo valor
liberado após análise do faturamento, sendo passível a apresentação de recurso de
glosas posteriormente.
7.6.2.4. Caso o recurso de glosas seja procedente, não haverá necessidade de envio de nota
fiscal complementar para o pagamento do valor recursado.
7.6.2.5. Nos casos de divergências e/ou dúvidas nas conciliações de nota fiscal, a conta
deverá ser encaminhada via Monitor de Outros Serviços à Postal Saúde para
tratativas de correção com os prestadores de serviço.
7.7. DA ANÁLISE E PROCESSAMENTO DE CONTAS MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS

7.7.1. Após as etapas de recebimento, triagem, identificação (rastreamento) e controle
financeiro, a caixa com as contas deverá ser encaminhada para a área de
processamento de contas.

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7.7.2. DA ANÁLISE DAS CONTAS

7.7.2.1. A análise de contas médicas e odontológicas recebidas por XML ou digitadas,
obrigatoriamente, deverão ser analisadas comparando o arquivo eletrônico e
documentação física, de acordo com cada tipo de guia a processar.
7.7.2.2. A análise das contas, com vistas a garantir a assertividade e qualidade do serviço
prestado, deverá avaliar os itens estabelecidos no Quadro 2.
Quadro 2 - Relação dos itens para a avaliação das contas
TIPO ITENS PARA AVALIAÇÃO
• Nome;
• Matrícula funcional;
• Situação (Ativo, suspenso, com pendências financeiras etc.);
Cadastro de beneficiários • Elegibilidade do Beneficiário;
• Tipo de plano;
• Dependentes; e
• Excepcionalidades.
• Nome;
• CNPJ;
• Contratos (anexo das imagens do contrato);
• Anotações Administrativas;
• Serviços contratados;
Cadastro de Prestadores • Locais e horários para a prestação dos serviços contratados;
• Bases de remuneração para todos os serviços contratados;
• Calendários e formas de apresentação das contas;
• Se submete à auditoria externa (in loco); e
• Manutenção da tabela de preços (dotações, faixa de eventos, anotações
cadastrais etc.)
• Coberturas do plano;
• Solicitações Médicas ou Odontológicas;
• Relatórios Complementares;
• Orçamentos de OPME;
Regulação Médica e
Odontológica - Autorizações • Autorizações para OPME (Ordem de compra (OC) - Fornecedor e/ou
Autorização de Fornecimento (AF) – Prestador/Hospital);
• Autorizações de Medicamentos de Alto Custo;
• Senhas de autorizações - geral; e
• Prorrogações.
Fonte: GEFAC
7.7.3. DA DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA PARA PROCESSAMENTO

7.7.3.1. PARA CONTAS MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS
a) Formulário capa de lote, preenchida e assinada com a identificação do
recebedor (CNPJ ou CPF e Nome);
b) Formulário protocolo eletrônico;
c) Documento fiscal obrigatório caso o Prestador seja optante pela modalidade de
pós faturamento;
d) Guia no padrão TISS devidamente assinada pelo paciente;
e) Guia de solicitação de internação, com assinatura do paciente ou
acompanhante;
f) Pedidos e/ou relatórios médicos, inclusive o de justificativa de prorrogação;

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g) Relatórios de evolução da equipe multidisciplinar (fisioterapia, fonoaudiologia,

nutricionistas);
h) Exames radiográficos para procedimentos odontológicos que necessitam de RX
inicial e/ou final;
i) Solicitações de medicamentos de alto custo; e
j) Solicitações de materiais de alto custo.
7.7.3.2. PARA CONTRATAÇÃO DIRETA

a) FOPs 013 e 163 preenchidos com os campos obrigatórios e validados pelo Gerente
ou Supervisor da Unidade de Representação Regional (URR), com carimbo e
assinatura;
b) Nota Fiscal nítida e legível, com a identificação do executante (CNPJ) e datada,
ou;
c) Recibo nítido e legível, com identificação do executante (CPF), datado,
carimbado e assinado e com identificação do Conselho da Categoria Profissional;
d) Guia médica ou odontológica com os procedimentos discriminados e com todos
os campos obrigatórios, exigidos pela TISS, preenchidos;
e) Observação:
i. Nos casos de documentação incompleta e/ou incorreta, deverá seguir as
instruções constantes na IOT 097 - ORIENTAÇÃO PARA PROCESSAMENTO DE
CONTRATAÇÃO DIRETA.
ii. Os documentos obrigatórios citados acima deverão ser digitalizados e
anexados ao PEG após o processamento.
7.7.3.3. PARA PCMSO

a) FOP 114 para jovem aprendiz e empregados que não possuem CIB por exclusão
ao Plano;
b) Guia SADT com os procedimentos discriminados e com todos os campos
obrigatórios, exigidos pela TISS, preenchidos;
c) ASO (Atestado de Saúde Ocupacional);
d) FOP 103 – Termo de Recusa, se for o caso.
7.7.3.4. PARA REEMBOLSO (LIVRE-ESCOLHA OU INTEGRAL)

7.7.3.4.1. FOP 026 - DECLARAÇÃO PARA REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS, obrigatoriamente
preenchido e assinado pelo Beneficiário, bem como o Anexo URR do mesmo FOP
com a justificativa da integralidade, se for o caso, e assinatura do Gerente ou
Supervisor Regional;
7.7.3.4.2. Nota Fiscal, quando pessoa jurídica, ou recibo, quando pessoa física; e
7.7.3.4.3. Cópia dos demais documentos, de acordo com o tipo de atendimento e conforme
especificado abaixo:
I. PARA CONSULTAS MÉDICAS

a) Identificação do profissional ou entidade: nome, assinatura (somente nos
recibos);
b) Endereço completo;

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c) Número do CRM (somente nos recibos);

d) CNPJ (somente em notas fiscais) ou CPF (somente nos recibos);
e) Nome do paciente atendido;
f) Discriminação do serviço prestado (deverá constar: Consulta Médica na
especialidade atendida);
g) Valor pago; e
h) Data do atendimento.
II. PARA ODONTOLOGIA

recibos);
c) Número do CRO (somente nos recibos);
f) Relatório detalhado do dentista ou odontograma;
g) Valor pago por cada procedimento;
h) Data do atendimento;
i) Exame de Raio X para os casos de tratamento de: Prótese, Canal e demais
procedimentos indicados na tabela de odontologia praticada pela Postal
Saúde.
7.7.3.4.4. Nos casos em que o Beneficiário realizar parcelamento do tratamento proposto, o
Beneficiário poderá optar por:
a) Receber o valor total no final do tratamento; ou
b) A cada parcela realizada, deverá apresentar o tratamento discriminado em cada
recibo apresentado.
III. PARA EXAMES SADT

recibos);
f) Discriminação do serviço prestado
g) Pedido médico ou relatório;
h) Valor pago por cada procedimento realizado; e
i) Data do atendimento.
IV. PARA INTERNAÇÃO

recibos);

#10
f) Descrição do atendimento prestado;
g) Nos casos de internação fora da rede credenciada deverá ser apresentada
conta hospitalar analítica, em papel timbrado do Prestador de serviços,
contendo todos os gastos provenientes da internação, período, tipo de
acomodação, materiais e medicamentos devidamente discriminados;
h) Relatório Médico contendo o diagnóstico, tratamento realizado, data da
internação e alta, se for o caso, a condição de urgência e/ou emergência;
i) Nos casos de internação em rede credenciada e a cobrança refere-se
apenas aos honorários médicos de profissionais não credenciados, faz-se
obrigatória a informação de qual posição cirúrgica o médico exerceu no
procedimento (cirurgião, 1º ou 2º auxiliar, anestesista) juntamente com seus
registros profissionais e CPF, sem essas informações os pedidos não serão
acatados;
j) Valor pago por cada procedimento realizado; e
k) Data do atendimento.
V. PARA TRATAMENTOS SERIADOS (PSICOTERAPIA, FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA,

ENTRE OUTROS)
a) Identificação do profissional ou entidade (nome, assinatura, endereço
completo, nº do Conselho Regional da Categoria, CNPJ ou CPF), assinatura
do Beneficiário;
b) Paciente atendido;
c) Quantidade e data das sessões realizadas (informadas pelo profissional que
realizou atendimento);
d) Valor pago por cada sessão e valor total;
e) Pedido médico contendo a indicação clínica justificando a realização do
procedimento; e
f) Relatório contendo prognóstico do tratamento quando solicitado pela Postal
Saúde.
VI. PARA OPME FORNECEDOR
a) FOP 127, devidamente preenchido;
b) Nota Fiscal;
c) Ordem de compra;
d) Lacres; e
e) Descrição cirúrgica.
7.7.3.4.5. Para as documentações de solicitação de reembolso incompletas, deverá ser
emitida uma carta pela Central de Processamento à URR informando o motivo de
devolução para as devidas providências e regularização.
7.7.4. DA DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR

7.7.4.1. FATURAS COM AUDITORIA IN LOCO DE FECHAMENTO DE CONTAS

#10
a) As auditorias externas deverão seguir as regras dispostas no Manual de

Auditoria em Saúde;
b) Os Relatórios de Auditoria Hospitalar (RAH) deverão ser sem rasuras e assinado
entre as partes (prestador e empresa de auditoria contratada);
c) O prestador que recebe auditoria in loco para fechamento de contas deverá
encaminhar a conta física completa (conta suja) capeada pelo Relatório de
Auditoria Hospitalar (RAH). O arquivo XML encaminhado pelo prestador deverá
conter o valor da conta auditada (conta limpa);
d) Caso o prestador não envie o arquivo XML de acordo com a conta limpa e
considerando as glosas consensadas in loco junto à auditoria a conta será
glosada integralmente.
e) As OPMEs e a margem de comercialização (se houver) deverão ser
discriminadas separadamente nos RAHs pelas empresas de auditoria in loco.
f) Nos casos de Home Care observar a presença do orçamento inicial, se foi
anexada o RAH e se a cobrança está em conformidade com estes 02 (dois)
documentos.
7.7.4.2. FATURAS SEM AUDITORIA EXTERNA (IN LOCO), CUJO OPME É ADQUIRIDO PELO
PRESTADOR/HOSPITAL
a) Lacres de: OPMEs, bolsas de colostomia, curativos de alto custo;
b) Imagens trans ou pós-operatória;
c) Etiquetas de bolsas de sangue com cópia da requisição médica e relatório de
evolução comprovando sua utilização;
d) Descritivo cirúrgico e/ou relatório médico pós-operatório informando todos os
materiais utilizados;
e) Autorização de fornecimento (AF);
f) Se for previsto contratualmente, cópia da nota fiscal contendo informações
como: relação dos materiais conforme autorização/utilização, nome do
paciente, data da cirurgia, lotes e registro da ANVISA.
g) Caso a OPME tenha sido autorizada para o Fornecedor e o prestador
apresente a cobrança em conta hospitalar, verificar nas anotações
administrativas e/ou documentos entregues o acordo firmado entre as partes
visando identificar se foi falha na autorização, sinalizando à Operadora.
h) Nos casos em que houver necessidade de autorização prévia, observar as
regras dispostas no MOP 006 - Manual do Credenciado - Assistência Médico
Hospitalar.
7.7.4.3. FATURAS COM COBRANÇA DE TRATAMENTOS SERIADOS

a) Envio de guias SP/SADT autorizada, contendo data e assinaturas por sessão
realizada; e
b) Relatório médico de solicitação.
7.7.5. DAS ALÇADAS E SEGREGAÇÕES PARA PROCESSAMENTO DE CONTAS

7.7.5.1. Após a conferência e análise das contas e caso não existam pendências nas guias
do PEG processado, o PEG deverá ser alterado para o status de “Pronto”, observando
as alçadas de liberação das guias do PEG, conforme os valores abaixo:

#10
Quadro 3 - Alçadas para processamento

VALORES DE ALÇADAS CARGO/FUNÇÃO
Até R$ 19.999,99 Analista de contas
Até R$ 39.999,99 Líder de equipe
Até R$ 99.999,00 Coordenador de equipe
Até R$ 199.999,00 Gerente de Área
Acima de R$ 200.000,00 GEFAC
Fonte: GEFAC
7.7.5.2. A análise administrativa será de acordo com a função e o tipo de guia conforme
quadro abaixo:
DESCRIÇÃO GRUPO ALÇADA
Análise de contas médico-hospitalares e odontológica de baixa

complexidade (Remoção, Pequenas cirurgias, Outras terapias,
ANALISTA JUNIOR 1 Consulta, Pronto Socorro, Exame ambulatorial, Atendimento Domiciliar,
Pequeno atendimento (sutura, gesso e outros), Odontologia, esta
última, sem exigência de auditoria técnica)
Análise de contas médico-hospitalares e odontológica de baixa e

média complexidade (Internação, Quimioterapia, radioterapia,
terapia renal substitutiva), com e sem exigência de auditoria técnica,
ANALISTA PLENO 2 além das contas médico-hospitalares de baixa complexidade
(Remoção, Pequenas cirurgias, Outras terapias, Consulta, Pronto
Socorro, Exame ambulatorial, Atendimento Domiciliar, Pequeno
atendimento, Odontologia)
Análise de contas médico-hospitalares e odontológica de alta

ANALISTA SENIOR 3 complexidade (Internação, Quimioterapia, radioterapia, terapia renal
substitutiva), com e sem exigência de auditoria técnica
Acompanhamento da produção das equipes, contato com cliente e

LIDER 3
liberação das alçadas
COORDENADOR 4 Responsável pela liberação conforme alçadas
POSTAL - SUPERVISÃO
Responsável pela liberação conforme alçadas
BENNER 5
Fonte: GEFAC
7.7.5.3. A análise técnica será de acordo com a função e o tipo de guia conforme quadro
abaixo:
DESCRIÇÃO ALÇADA
Análise técnica de contas médico-hospitalares de internação, quimioterapia, hemoterapia,

ENFERMEIRO hemodiálise no que tange condutas, cuidados de enfermagem e materiais necessários para
administração dos medicamentos prescritos
Análise técnica de contas médico-hospitalares de internação, quimioterapia, hemoterapia,

hemodiálise no que tange prescrição, protocolos, pertinência técnica, utilização em
MÉDICO
conformidade com a patologia dos materiais, medicamentos prescritos, OPME utilizadas,
honorários dos profissionais, tempo de permanência entre outras questões médicas

#10
DESCRIÇÃO ALÇADA
Análise de contas odontológicas em conformidade com os eventos solicitados, realizados e

DENTISTA
exames comprobatórios (RX inicial e final)
Fonte: GEFAC
7.7.6. DO PROCESSAMENTO DE CONTAS MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS

7.7.6.1. O processamento de contas médicas e odontológicas deverá contemplar os itens
abaixo:
ITEM CONSULTA SADT INTERNAÇÃO HONORÁRIOS ODONTOLOGIA
Se houver faturamento eletrônico, conferir a
quantidade de guias físicas e comparar X X X X X
com o arquivo eletrônico
Conferência do valor da Capa de lote

X X X X X
eletrônico PEG x Capa de lote Postal Saúde
Verificação do prazo de validade da senha
X X X X
de autorização
Cobrança das diárias, taxas e gases (DTGs),
conforme codificação negociada – Tabela
TUSS, não devendo a Central de
Processamento realizar a equivalência
X X
(deparação), sendo glosado em caso de
cobranças incompatíveis com o
contratado, podendo ser ajustado
posteriormente pelo Prestador
Conferência da existência de assinaturas
X X X X X
do Prestador e do Beneficiário na guia
No caso de exames complementares de

diagnóstico, verificar se a solicitação
X
médica do profissional assistente,
credenciado ou não, está anexa à guia TISS
Nos casos de cobrança de honorários

médicos de profissionais, faz-se obrigatória
a segregação de graus dos procedimentos
realizados (honorários de cirurgião, primeiro X X
e segundo auxiliar e anestesista), conforme
tabela referencial acordada (AMB ou
CBHPM)
Conferência do regime de atendimento,

X X
conforme autorização emitida
Nos casos de digitação de contas, inserir o
número da senha principal no campo
“autorização” e atentar se a senha é X X X X
referente ao mesmo paciente cujo a conta
está sendo processada
Preenchimento dos campos obrigatórios,
X X X X X
conforme padrão TISS vigente
Se a documentação física é original,

conforme preconiza o Manual do X X X X X
Credenciado
Se as diretrizes dos manuais adotados pela

X X X X X
Postal Saúde estão sendo respeitadas
Se as guias estão dentro do prazo de 180
(cento e oitenta) dias, conforme
estabelecido nas diretrizes do MOP 006 – X X X X X
Manual do Credenciado – Assistência
Médico-hospitalar

#10
Se os pedidos médicos e/ou laudos contém

a assinatura, carimbo, data e número do
X X X X
Conselho Regional do profissional que
realizou o atendimento ao Beneficiário
Se os valores de tabelas referentes as taxas,
materiais e medicamentos estão conforme X X
estipulado contratualmente
Verificar o preenchimento de todos os

X X X X X
campos com números legíveis e sem rasuras
Se os exames cobrados são compatíveis

X X
com o tratamento realizado
Se os exames cobrados são os mesmos que

os requisitados pelo médico e laudos X X
apresentados
Se as quantidades cobradas estão de
X X X X
acordo com as requisições
Se forem tratamentos seriados, se constam
as datas e assinaturas de cada sessão X X
realizada
Se os exames ou tratamento foram
solicitados por profissionais habilitados a X X X X
solicitarem os mesmos
Se há cobrança de materiais e
medicamentos, se houver se os mesmos X X
foram devidamente discriminados
Realizar análise técnica na cobrança de
materiais e medicamentos, conforme as
diretrizes estabelecidas no Manual de X X
Auditoria em Saúde disponibilizado pela
Operadora
Se há procedimentos médicos que justifique
X X X X
a cobrança
Se o porte do procedimento é compatível

X X
com o da taxa de sala cobrada
Se há a taxa de recuperação/repouso,
desde que compatível com o diagnóstico,
X X
indicado pelo médico e com tempo de
permanência definido
Aplicação de injetáveis, quando prescritos,

deverão seguir as diretrizes da Operadora
X X
estabelecidas no Manual de Auditoria em
Saúde
Comparar os valores dos materiais e

medicamentos com o preço nacional do
X X
produto - SIMPRO/ Brasíndice - sempre que
necessário
Se as quantidades de materiais e
medicamentos estão de acordo com o X X
prescrito e frações utilizadas
Se os materiais cobrados não estão
X X
incluídos na taxa de sala
Se há os Relatórios de Auditoria Hospitalar
(RAHs) para as contas que possuem
X
auditoria (in loco) e se os valores estão de
acordo com a guia apresentada
Se a conta foi auditada in loco a Central
deverá realizar somente a análise
administrativa e de cobertura, tendo em
X
vista que a análise técnica foi realizada na
auditoria para fechamento de conta in
loco

#10

Lançar as glosas dos RAHs nos itens
específicos glosados in loco e não
X
aleatoriamente para “fechamento de
valor”
Caso a conta não seja elegível para
auditoria in loco, deverá ser encaminhada
para análise da auditoria interna de contas,
X X X X
a qual deverá avaliar a pertinência técnica
dos itens e emitir parecer em caso de glosas
de quantidade ou impertinência
Se consta o pedido médico para a
internação e se a mesma foi devidamente
autorizada, inclusive as prorrogações,
antibióticos ou antifúngicos de alto custo X
(neste caso o FOP 190 deverá estar anexo a
cobrança), OPME e demais itens previstos
no Manual do Credenciado
Se o pedido médico está anexado,
contendo exame ou tratamento indicado, X X X X
data, carimbo e assinatura;
As vias de acesso com as devidas
segregações (100% para o cirurgião, 30%
para primeiro auxiliar e 20% para segundo X X X
auxiliar) de acordo com os códigos de
pagamento
Encaminhar para checagem da auditoria
interna as contas de: internação para
prestadores não auditados in loco,
quimioterapia, hemoterapia, hemodiálise,
X X X X
demais contas com materiais e
medicamentos de alto custo (acima de R$
1.500,00), inclusive OPME e executar os
lançamentos das glosas apontadas
Se constam as autorizações para OPME: em
caso de ordem de compra, verificar a
cobrança para pagamento somente de
taxa de comercialização, se negociada,
X
para o Prestador. Se for autorização de
fornecimento, verificar cobrança das
OPMEs autorizadas mais a taxa de
comercialização, se negociada
Se houve cobrança de refeições em
consonância com os critérios de cobertura
da Operadora (menores de 18, maiores de X
60, portador de necessidades especiais e
parturientes);
Se a cobrança de pacotes está compatível
com o contrato e itens constantes na X X
composição
Se o tempo de permanência cobrado está
no limite autorizado pela Postal Saúde e, se
esse for ultrapassado, deverá existir X
autorização de prorrogação de
permanência
Se o tipo de acomodação cobrada

corresponde àquela coberta pelo plano
em que o Beneficiário está inscrito, caso X
contrário deverá existir autorização para tal
(termo de opção por apartamento)
Se for cobrança de Day Hospital ou Hospital

Dia, verificar se o período de entrada e
saída do paciente corresponde aos critérios X X
estabelecidos pela Operadora para
cobertura desta diária
Se a cobrança de taxa está em
consonância com procedimentos médicos X X
realizados

#10

Se a cobrança de diárias e taxas está em
conformidade com a codificação TUSS X X
acordada em contrato
Se o porte do procedimento é compatível

X X
com o da taxa de sala cobrada
Verificar se a taxa cobrada não está inclusa
X X X
na UCO
Verificar data, hora e tempo de duração do
ato cirúrgico, quando acréscimos
X X X
extraordinários estiverem previstos em
contrato
Verificar o horário de realização do
atendimento, verificando se é cabível o X X X X
horário especial conforme regras da CBHPM
Quando houver mais de um procedimento
no mesmo ato cirúrgico, deverá ser
considerada a taxa de sala correspondente X X
a cirurgia de maior porte, salvo exceções
previstas em contrato
Se os medicamentos de alto custo, desde
que cobertos pela Operadora, possuem a
comprovação de sua utilização e se os
X
valores estão comprovados e devidamente
autorizados, de acordo com o Manual do
Credenciado
Deverá ser analisada a cobrança de
materiais e medicamentos, evitando o
pagamento de insumos não cobertos pela
Operadora ou itens já contemplados em X X
diárias e taxas acordadas entre as partes,
como por exemplo: EPI, álcool, itens de
higiene pessoal, entre outros
Se consta a documentação complementar
cabível (relatório/laudo, justificativa, RX
X X X X
inicial ou final, resultados de
anatomopatológicos, etc.)
Se houve preenchimento dos campos
obrigatórios e a legenda para a marcação
da região/dente do procedimento a ser X
realizado, de acordo com o demonstrado
na tabela de procedimentos
Se a validade da senha de autorização
encontra-se do prazo estabelecido pela X X X X X
Operadora de 180 (cento e oitenta) dias
Se as guias, pedidos e/ou laudos contém a
assinatura, carimbo e número do Conselho
X
Regional de Odontologia (CRO) que
realizou o atendimento ao Beneficiário
Verificar a complexidade dos
procedimentos, e se necessário X
encaminhar à Auditoria Odontológica
Fonte: GEFAC
7.7.6.2. Nos prestadores elegíveis de auditoria externa (in loco), há previsão de fechamento
somente das contas de internação, portanto as demais contas SP/SADT com valor
acima de R$ 1.500,00 deverão ser auditadas pela Central de Processamento.
7.7.6.3. Verificar se há cobrança de horário especial, conforme regras da CBHPM e contrato
celebrado com o prestador.
7.7.6.4. Geralmente é previsto que os atos médicos praticados em caráter de urgência ou
emergência terão acréscimo de 30% (trinta por cento) em seus portes se praticados
das 19h às 07h do dia seguinte em qualquer dia da semana e aos sábados, domingos
e feriados em qualquer horário.

#10
7.7.6.5. Nas guias de honorários médicos individuais deverá ser observado no sistema se já
houve o pagamento destes honorários diretamente para o Hospital ou por reembolso,
impossibilitando o processamento desta cobrança.
7.7.6.6. Avaliar a segregação de graus (incluir de participação) no que tange a cobrança
de honorários de cirurgião, primeiro e segundo auxiliar, e anestesista.
7.7.6.7. A auditoria técnica deverá realizar o enquadramento dos percentuais
correspondentes aos procedimentos realizados no mesmo ato cirúrgico, tanto pela
mesma via (100% - 50%), quanto por vias de acesso diferentes (100% - 70%).
7.7.6.7.1. O analista de contas deverá verificar se os serviços cobrados correspondem aos
requisitados e autorizados, através das solicitações médicas e guias autorizadas.
7.7.6.8. Cabe ao médico e/ou ao enfermeiro auditor a avaliação dos espelhos das
contas/discriminativos das despesas comparando com os documentos
complementares, senhas emitidas, diagnóstico, evolução do paciente e prescrição
do médico responsável constante na guia de atendimento, se houver.
7.7.7. DO PROCESSAMENTO DO REEMBOLSO (INTEGRAL E/OU LIVRE ESCOLHA)

7.7.7.1. Para processamento do reembolso deverão ser observados:
a) Se o FOP 026 - DECLARAÇÃO PARA REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS e a
documentação obrigatória estão de acordo com o tipo de atendimento e/ou
procedimento;
b) Inserir o número da senha principal no campo “autorização” e atentar se a senha
é referente ao mesmo paciente cujo o reembolso está sendo processado;
c) Se a justificativa para reembolso integral está devidamente preenchida e se é
compatível com o enquadramento (Ex: urgência/emergência devidamente
caracterizado, inexistência de rede credenciada, custo menor do que o TFD ou
contratação direta);
d) Se há necessidade de encaminhamento para Auditoria Técnica (em casos de
cobranças de honorários segregados, contas hospitalares, insumos) devendo ser
utilizados os mesmos critérios e coberturas adotados com a rede credenciada;
e) Realizar o enquadramento do código de acordo com o atendimento e/ou
procedimento discriminado;
f) Realizar o preenchimento do município em que foi realizado o atendimento.
g) Ao finalizar o processo, toda a documentação deverá ser digitalizada e anexada
ao PEG (Anexos do PEG), permitindo a visualização pelas unidades da Postal
Saúde.
h) Os PEGs com falta de documentação deverão ser devolvidos para as Unidades
de Representação Regional para realizarem os devidos ajustes (se for possível) ou
para devolução ao Beneficiário, caso seja identificado a impossibilidade de
processamento por falta de cobertura ou necessidade de documentação
complementar, por exemplo.
7.7.7.2. Nos casos que exigem complementação documental, o prazo considerado para
processamento corresponde ao recebimento da documentação completa na
Central de Processamento.
7.7.8. DO PROCESSAMENTO DA CONTRATAÇÃO DIRETA

a) Se os formulários 013 e 163 e documentação obrigatória, estão de acordo com o
tipo de atendimento e/ou procedimento e se as 03 (três) cotações estão
devidamente preenchidas. Nos casos que não houver as 03(três) cotações,
deverá avaliar a justificativa;

#10
b) Inserir o número da senha principal no campo “autorização” e atentar se a senha

é referente ao mesmo paciente cuja contratação direta está sendo processada;
c) O prazo para processamento é de até 10 (dez) úteis a contar da data do
recebimento no Transfer.
processamento corresponde ao recebimento da documentação completa na
7.7.9. DO PROCESSAMENTO DE OPME FORNECEDOR

a) Inserir o número da senha principal no campo “autorização” e atentar se a senha
é referente ao mesmo paciente cujo a conta de OPME está sendo processada;
b) O prazo para processamento é de até 27 (vinte e sete) dias úteis a contar da data
do recebimento na Postal Saúde da documentação completa;
c) Anexar a documentação complementar ao PEG no item “Anexos do PEG”
análise corresponde ao recebimento da documentação correta.
7.7.10. PROCESSAMENTO DE PCMSO

a) Conferir toda documentação obrigatória entregue: guia de SADT, ASO
devidamente preenchido contendo data, telefone, carimbo com assinatura do
médico examinador e assinatura do Empregado.
b) Verificar se o campo de características do atendimento está preenchido
corretamente a Finalidade de Atendimento e Regime de Atendimento.
c) Verificar no campo CBO se consta a especialidade de médico do trabalho.
7.7.11. DO PROCESSAMENTO DE REMOÇÃO

a) A Postal Saúde oferece cobertura de remoção em ambulância somente de
Hospital para Hospital ou para realização de exame complementar não oferecido
no prestador credenciado, conforme descrito no Manual do Credenciado e
Regulamento dos Planos regulamentados;
b) A conta de remoção (rede credenciada ou contratação direta) deverá:
i. conter o pedido/justificativa médica para o devido processamento;

ii. ter a codificação TUSS discriminada, de acordo com o previsto no contrato
ou conforme a guia da contratação direta;
iii. avaliar o contrato firmado e verificar o valor conforme negociado que
poderá ser por distância ou por valor acordado;
iv. Em caso de inexistência de prestador credenciado, a contratação se dará
mediante apresentação de 3 (três) orçamentos, exceto casos de
inexistência de 3 opções na localidade ou urgência/emergência
devidamente caracterizada e que não tenha sido possível a solicitação
dos orçamentos mencionados.
7.7.12. DO PROCESSAMENTO DE HOME CARE

a) Observar se foram anexados os orçamentos iniciais, formulários, conta analítica e
relatório de evolução do paciente;
b) Verificar há existência de RAH (Relatório de Auditoria Hospitalar) e lançar as glosas de
acordo com o apurado na auditoria externa (in loco);

#10
c) Em caso de divergência entre o valor apresentado, o orçamento inicial e o RAH,

deverá ocorrer a respectiva glosa.
7.7.13. DO PROCESSAMENTO DE TERAPIAS DOMICILIARES

a) Conferir toda documentação obrigatória entregue em conformidade com o MAN
041 - Manual de Serviços Domiciliares:
i. FOPs 174 (Solicitação de Fisioterapia Domiciliar) ou 175 (Solicitação de
Oxigenoterapia Domiciliar) devidamente preenchidos pelo médico do
beneficiário;
ii. 03 (três) orçamentos obrigatórios, se não existir, a URR/NAR deverá enviar os
orçamentos existentes, e a comprovação com a justificativa da ausência do
mínimo de orçamentos obrigatórios.
iii. Senha devidamente autorizada; e
iv. Guias devidamente preenchidas contendo assinaturas do beneficiário e
prestador.
7.8. DO DOCUMENTO FISCAL

7.8.1. Os tipos de documentos fiscais que poderão ser aceitos são:
a) Nota fiscal (Eletrônica ou talonário);
b) Recibo de Pessoas Jurídicas legalmente dispensadas da emissão de nota fiscal; e
c) Recibo de Pagamento a Autônomo (RPA).
7.8.2. Deverá ser observado se o documento fiscal possui o preenchimento do tomador de
serviço/destinatário corretamente, conforme descrito no MOP 006 - Manual do
Credenciado.
7.8.3. Poderá ser acatado abreviações do nome da Postal Saúde, porém deverá ser solicitado
carta de correção para os casos destoante e jamais aceitar como tomador os nomes
“URR ou Correios”, devendo ser adotado o CNPJ da matriz, impreterivelmente.
7.9. DO ARQUIVAMENTO
7.9.1. Após o processamento da conta, as contas deverão ser devolvidas nas caixas para área
de logística, que deverá conferir, lacrar e encaminhar para arquivamento externo.
CAPÍTULO 8 - DAS GLOSAS E RECURSOS DE GLOSAS
8.1 DOS TIPOS DE GLOSAS

8.1.1 As glosas poderão ser classificadas como administrativas ou técnicas.
8.1.1.1 Glosas Administrativas: consistem no descumprimento de parâmetros administrativos
estabelecidos para a cobrança de serviços e deverão ser observados os seguintes
itens:
a) Se a justificativa do Prestador está inclusa no campo “informações de
reapresentação”;
b) Se a glosa aplicada exige apresentação de documentação complementar,
verificar se a mesma foi recepcionada na logística antes da análise do PEG
recurso;

#10
c) Se a glosa aplicada não ocorreu por falha do sistema na leitura das

informações enviadas pelo Prestador. Caso positivo, realizar a correção para
pagamento conforme regras constantes neste manual;
d) Se os códigos estão em conformidade com a tabela contratada para
pagamento de cada procedimento efetivamente realizado no período;
e) Se a glosa aplicada não ocorreu por desatualização dos parâmetros
remuneratórios. Neste caso, antes do fechamento do PEG, o analista deverá
acionar a GENEG, por meio da Mensageria, para regularização das
informações e/ou manutenção da glosa, considerando o prazo previsto para
retorno ao Prestador de 30 (trinta) dias corridos; e
f) A veracidade das glosas aplicadas por duplicidade e/ou ausência de
autorização, neste caso consultando os PEGs apontados pelo sistema, data do
atendimento, evento e demais itens que comprovem a inexistência da
duplicidade. Para autorização, consultar a senha mencionada na guia ou
informada pelo Prestador no recurso de glosa.
8.1.1.2 Glosas Técnicas: consistem nas glosas realizadas por médico e/ou enfermeiro auditor
realizadas sobre os procedimentos médicos ou odontológicos cobrados sem
argumentação técnica cientifica e deverão ser observados os seguintes itens:
a) Se os procedimentos de enfermagem realizados possuem a descrição no
prontuário do paciente;
b) Se os procedimentos realizados possuem prescrição médica;
c) Se a realização de procedimentos possui fundamentação cientifica e
comprovação da eficácia por meio de estudos prévios;
d) Se há checagem de medicamentos com devido registro no Conselho de
classe do profissional executante;
e) Para os casos de mais de 01 (um) procedimento cirúrgico na mesma
internação, o profissional deverá realizar o enquadramento dos percentuais de
cobrança; e
f) Realizar o enquadramento para pagamento dos percentuais correspondentes
aos procedimentos realizados no mesmo ato cirúrgico, tanto pela mesma via
(100% - 50%), quanto por vias de acesso diferentes (100% - 70%).
8.2 DA APLICAÇÃO DE GLOSAS

8.2.1 As glosas deverão ser identificadas no campo de “descrição de glosa” e, para os motivos
de glosa dispostos no Quadro 4, deverão ser complementados obrigatoriamente no
sistema.
Quadro 7 - Motivos de Glosa que necessitam de complementação
CÓDIGO TISS DESCRIÇÃO DA GLOSA
1104 VALOR TOTAL DO PROTOCOLO DIFERENTE DO VALOR TOTAL DAS GUIAS
1203 CÓDIGO PRESTADOR INVÁLIDO
1214 CREDENCIADO NÃO HABILITADO A REALIZAR O PROCEDIMENTO
1218 CÓDIGO DE PRESTADOR INCOMPATIVEL COM PROCEDIMENTO / EXAME COBRADO
1301 TIPO GUIA INVÁLIDO
1304 COBRANÇA EM GUIA INDEVIDA
1305 ITEM PAGO EM OUTRA GUIA
1318 GUIA COM CÓDIGO DE SERVIÇO PREENCHIDO INCORRETAMENTE.
1323 DATA PREENCHIDA INCORRETAMENTE

#10
CÓDIGO TISS DESCRIÇÃO DA GLOSA

1420 SERVIÇO SOLICITADO FORA DA COBERTURA
1423 QUANTIDADE SOLICITADA ACIMA DA QUANTIDADE PERMITIDA
1426 NÃO AUTORIZADO PELA AUDITORIA
PROCEDIMENTO SOLICITADO NÃO AUTORIZADO POR NÃO ATENDER A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT)
1438
DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS
1602 TIPO DE ATENDIMENTO INVÁLIDO OU NÃO INFORMADO

1702 COBRANÇA DE PROCEDIMENTO EM DUPLICIDADE
1709 FALTA PRESCRIÇÃO MÉDICA
1711 PROCEDIMENTO PERTENCE A UM PACOTE ACORDADO E JÁ COBRADO
1716 PERCENTUAL DE REDUÇÃO/ACRÉSCIMO FORA DOS VALORES DEFINIDOS EM TABELA
1722 PAGO CONFORME NEGOCIAÇÃO
1741 HONORÁRIO OU PROCEDIMENTO JÁ PAGO A OUTRO PRESTADOR
1745 PAGAMENTO DA EQUIPE CONFORME RELATÓRIO DO CIRURGIÃO
1801 PROCEDIMENTO INVÁLIDO
1809 COBRANÇA DE PROCEDIMENTO NÃO EXECUTADO
1810 COBRANÇA DE PROCEDIMENTO NÃO SOLICITADO PELO MÉDICO
1811 PROCEDIMENTO SEM REGISTRO DE EXECUÇÃO
COBRANÇA DE PROCEDIMENTO SEM JUSTIFICATIVA PARA REALIZAÇÃO OU COM JUSTIFICATIVA
1813
INSUFICIENTE.
COBRANÇA DE PROCEDIMENTO EM QUANTIDADE INCOMPATÍVEL COM O
1816
PROCEDIMENTO/EVOLUÇÃO CLÍNICA
1817 COBRANÇA DE PROCEDIMENTO INCLUSO NO PROCEDIMENTO PRINCIPAL

1822 COBRANÇA DE PROCEDIMENTO COM AUSÊNCIA DE RESULTADO OU LAUDO TÉCNICO.
COBRANÇA DE PROCEDIMENTO SEM INFORMAÇÃO DAS DATAS DE ATENDIMENTO-VISITA, PLANTÃO,

1830
INTENSIVISTA, AVALIAÇÃO ENTERAL/PARENTERAL
1838 GRAU DE PARTICIPAÇÃO INFORMADO INCOMPATÍVEL COM EVENTO COBRADO.

1902 ACOMODAÇÃO INFORMADA NÃO ESTÁ DE ACORDO COM ACOMODAÇÃO CONTRATADA
2206 OPME INFORMADO NÃO AUTORIZADO
2310 COBRANÇA DE GASES INCOMPATÍVEL COM O UTILIZADO/ PRESCRITO.
2509 COBRANÇA DO PROCEDIMENTO SERIADO INCOMPATÍVEL COM O QUADRO CLÍNICO
2515 LOCAL DE ATENDIMENTO INADEQUADO
2601 CODIFICAÇÃO INCORRETA/INADEQUADA DO PROCEDIMENTO.
2603 COBRANÇA DE HONORÁRIO SEM REGISTRO DA EFETIVA PARTICIPAÇÃO DO PROFISSIONAL
2711 COBRANÇA DE EXAME COM HISTÓRIA CLÍNICA/HIPÓTESE DIAGNÓSTICA NÃO COMPATÍVEL
3007 PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DUPLICADOS
COBRANÇA DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO SEM JUSTIFICATIVA PARA REALIZAÇÃO OU COM

3013
JUSTIFICATIVA INSUFICIENTE.
3018 EVENTO GLOSADO POR AUDITORIA (ESPECIFICAR)

3029 EVENTO NÃO INDICADO PELA AUDITORIA INICIAL
3034 JUSTIFICATIVA TECNICAMENTE NÃO SATISFATÓRIA
3052 DOCUMENTAÇÃO INCOMPLETA, INCORRETA OU AUSENTE
3089 QUANTIDADE DE ITENS INCOMPATÍVEL COM O PERÍODO DE INTERNAÇÃO
3108 ITEM INCLUSO NO PACOTE NEGOCIADO
Fonte: GEFAC

#10
8.2.2 Em caso de prestadores que recebem auditorias externas e que não enviaram o RAH das
guias de internação, a Central deverá efetuar a glosa total com motivo TISS 3052 -
DOCUMENTAÇÃO INCOMPLETA, INCORRETA OU AUSENTE com o campo complemento
preenchido com a informação: Ausência de Relatório de Auditoria Hospitalar.
8.3 DO PRAZO PARA SOLICITAÇÃO DO RECURSO DE GLOSA E PROCESSAMENTO

8.3.1. Deverá observar o prazo de solicitação do recurso de glosa, conforme Manual do
Credenciado e contrato firmado entre as partes.
8.3.2. O atendimento do recurso de glosa é de 30 (trinta dias) a contar da data do protocolo
considerando a data de recebimento do recurso.
8.3.3. Nos casos que exigem complementação documental, o prazo considerado para análise
corresponde ao recebimento da documentação na Central de Processamento.
8.3.4. Nos casos de envio fora do prazo, o prestador deverá apresentar justificativa à URR, sendo
que a mesma deverá analisar a pertinência de excepcionalidade, bem como a
importância do Prestador. Se for julgado procedente, deverá encaminhar à GEFAC para
análise e emissão de parecer autorizando a Central de Processamento com relação a
análise fora do prazo em caráter excepcional.
8.3.5. Nos casos de divergência ou discordância constatadas (desde que amparadas
contratualmente), poderá acatar o envio de uma réplica pelo Prestador para nova
análise com justificativas que serão analisadas por outro profissional de maior alçada na
8.3.6. Recursos e reconsiderações de recursos de glosas protocolados e enviados sem a devida
documentação comprobatória serão indeferidos.
8.4 DA ANÁLISE DO RECURSO DE GLOSAS

8.4.1. Após a identificação das glosas realizadas no processamento das contas, caso o
prestador não concorde com a glosa aplicada, poderá fazer o recurso por meio de uma
das ferramentas disponibilizadas: portal de serviços (área restrita), portal de
conectividade através de arquivo XML ou excepcionalmente por meio do e-mail
recursoglosa@postalsaude.com.br, devidamente autorizado previamente pela Postal
Saúde.
8.4.2. Após o recebimento do recurso de glosa, a Central de Processamento realizará a análise,
sendo que o preço normalmente é a rubrica de maior representatividade.
8.4.2.1. Ao constatar que os preços cadastrados em sistema continuam conforme valor
calculado na apresentação da guia, a Central deverá reportar para análise da GENEG,
via Mensageria.
8.4.3. Após os ajustes no cadastro do prestador, as contas poderão ser reprocessadas no
quesito valor.
8.4.4. Quanto às glosas técnicas, cujos prestadores não possuem auditoria externa (in loco),
este deverá apresentar as devidas justificativas, laudos e demais documentos que
possam subsidiar e equipe técnica da Central, para a reconsideração da glosa, se
pertinente.
8.5 DO PROCESSAMENTO DO RECURSO DE GLOSA
8.5.1. Para realização do processamento do recurso de glosa, deverá:

a) Registrar todas as informações do recurso de glosa no sistema, contemplando a
solicitação inicial, tratativas e resultado da análise técnica ou administrativa;

#10
b) Registrar, obrigatoriamente, a ocorrência no sistema quando as glosas forem passíveis

de justificativas, no que tange as análises de revisão e reconsideração de glosas;
8.6 DA ALÇADA PARA REVERSÃO E REPROCESSAMENTO DE GLOSAS
8.6.1. Obedecer a segregação de funções entre os operadores, não se admitindo que os
operadores responsáveis pela glosa administrativa realizem glosas técnicas;
a) Glosas técnicas somente poderão ser revertidas por médicos e/ou
enfermeiros; e
b) Glosas administrativas somente poderão ser revertidas mediante alçadas:
Quadro 8 - Alçadas para autorização de reversão das glosas administrativas.
VALORES DE ALÇADAS CARGO/FUNÇÃO
Até R$ 19.999,99 Analista de contas
Até R$ 39.999,99 Líder de equipe
Até R$ 99.999,00 Coordenador de equipe
Até R$ 199.999,00 Gerente de Área
Acima de R$ 200.000,00 GEFAC
Fonte: GEFAC
c) Glosas de valores calculados em sistema deverão ser revertidas após

correção da tabela pela Gerência de Negociação e Credenciamento
(GENEG), não podendo ser reconsideradas manualmente em hipótese
alguma.
CAPÍTULO 9 - DOS PRAZOS DE GUARDA DE DOCUMENTOS FISCAIS
9.1. A documentação comprobatória das contas médicas e odontológicas deverão ser

armazenadas por até 120 (cento e vinte) dias na Central de Processamento.
9.2. Após esse período, a Central de Processamento deverá encaminhar a documentação
para o serviço de arquivamento externo contratado e este deverá ser armazenada por,
no mínimo, 05 (cinco) anos.
CAPÍTULO 10 - DAS RESPONSABILIDADES
É de responsabilidade de todos os empregados da Postal Saúde conhecer, ter acesso, entender

e cumprir as regras dispostas neste Manual, bem como nos demais normativos, no Estatuto Social,
nos Regimentos Internos dos órgãos de governança e no Código de Ética e Norma de Conduta
da Postal Saúde.
CAPÍTULO 11 - DOS DOCUMENTOS ASSOCIADOS
DOS DOCUMENTOS EXTERNOS
• Código de Ética Médica;

#10
• Código de Ética de Enfermagem;
DOS DOCUMENTOS INTERNOS
• MAN 004 - Manual do Credenciado - Rede Odontológica;
• MAN 006 - Manual do Credenciado - Assistência Médico-Hospitalar;
• MAN 007 - Manual do beneficiário - Plano CorreiosSaúde I;
• MAN 028 - Manual de Auditoria em Serviços de Saúde;
• MAN 029 - Manual do beneficiário - Plano CorreiosSaúde II;
• IOT 115 - Orientação para emissão e tratativas dos relatórios de erros na integração de
Prestadores;
• IOT 113 - Orientação para operacionalização do processo de controle do faturamento

dos Prestadores VIPs;
• IOT 112 - Orientação para operacionalização do Processo de controle do faturamento

das Unimeds com contrato de reciprocidade;
• IOT 111 - Orientação para operacionalização do processo de controle do faturamento

das Unimeds;
• IOT 110 - Orientação para o fechamento de cronograma da rede credenciada;
• IOT 106 - Orientação para pagamento de despesas assistencial e despesa com PCMSO
realizadas via contratação direta;
• IOT 097 - Orientação para processamento de contratação direta;
• IOT 089 - Orientação para pagamento das despesas operacionais dos Prestadores de
reciprocidades;
• IOT 055 - Orientação para rotina de pendência de recurso de glosa;
• IOT 054 - Orientação para rotina de pendência de faturamento;
• IOT 001 - Orientação para reembolso por livre escolha;
• Cronograma - Rede Credenciada – Operacional.
CAPÍTULO 12 - DO CONTROLE DAS REVISÕES
Revisão N° Versão Data Descrição da Revisão Responsável

DELIBERAÇÃO DIREX
DIREX 12/150 - Aprovação do
Manual de Análise e
Processamento de Contas Médicas
Karina Cristina
01 001 04/10/2018 e Odontológicas - VOTO DISAR
Hoffmann
050/2018. A Diretoria Executiva
apreciou o VOTO DISAR 050, de 28
de setembro de 2018, e, após
apresentação da Coordenadora

#10
de Auditoria em Saúde, Sra.

Danúbia de Souza Costa, por
unanimidade decidiu: a) aprovar o
Manual de Análise e
Processamento de Contas Médicas
e Odontológicas; b) aprovar que as
futuras alterações de conteúdo do
Manual, referentes aos capítulos de
diretrizes e princípios sejam
aprovados pela Diretoria Executiva
(DIREX) e os capítulos de
orientações específicas (capítulos 7
e 8) sejam aprovadas pelo Diretor
de Saúde e Administração de Rede
(DISAR), proporcionando maior
rapidez na atualização e
disponibilização dessas
informações aos executores da
rotina de análise e processamento;
c) dar publicidade ao Manual nos
veículos de comunicação
pertinentes; e d) determinar que a
GEGOV providencie a publicação
do Manual aprovado na alínea
“a”."
Vigência a partir de: 05/10/2018
APROVAÇÃO DISAR
Conforme deliberação na 150ª
DIREX, a revisão dos Capítulos 7 e 8
deverão ser aprovados pela
Diretoria de Saúde e Administração Karina Cristina
da Rede. Hoffmann
02 002 22/01/2019 A proposta de revisão foi
apresentada no PTA GEFAC Adriana Cardoso da
020/2019 de 17 de janeiro de 2019 e Silva Nunes
aprovada pelo DISAR com
recebimento na GEGOV em 22 de
janeiro de 2019.
APROVAÇÃO DIAFI
Conforme deliberação na 150ª
DIREX, a revisão dos Capítulos 7 e 8
deverão ser aprovados pela
Diretoria de Saúde e Administração
da Rede. Diante da reestruturação
da Postal Saúde aprovada em Selma Mancio de
12/2018, a gerência passou a ser Camargo Correia
03 003 12/07/2019 subordinada pela Diretoria
Administrativa e Financeira. Olavo Pinheiro
A proposta de revisão foi Viana
apresentada no PTA GEFAC
020/2019 de 17 de janeiro de 2019 e
aprovada pelo DISAR com
recebimento na GEGOV em 22 de
janeiro de 2019.

#10


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MANUAL DE ANÁLISE E

MANUAL DE ANÁLISE E PROCESSAMENTO DE CONTAS MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS

• Diretoria Administrativa e Financeira (DIAFI)

• Gerência de Faturamento de Contas Médicas

• Gerência de Estratégia Organizacional (GEGOV)

Data da Apreciação pelo DIAFI DIAFI, de 10 de julho de 2019

Data de Publicação 12/07/2019

Este normativo é de uso exclusivo da Postal Saúde.

A divulgação não autorizada estará sujeita às penalidades

Toda e qualquer autorização para cópia, divulgação,

MAN 033 - Manual de Análise e Processamento de Contas Médicas e Odontológicas

Quadro 1 - Cronograma de processamento e prazo para envio da nota fiscal ...............................8

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Estabelecer princípios, diretrizes e regras relativos a análise, processamento e recurso de glosas

Este Manual de Processamento de Contas Médicas e Odontológicas deverá abranger a todos

CAPÍTULO 3 - DOS CONCEITOS E DEFINIÇÕES

Arquivo XML: é a abreviação da denominação originária do inglês “Extensible Markup

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equipe multidisciplinar em conformidade com o plano terapêutico prescrito pelo Médico

MAN 033 - Manual de Análise e Processamento de Contas Médicas e Odontológicas

CAPÍTULO 4 - DOS PRINCÍPIOS PARA ANÁLISE E PROCESSAMENTO DE CONTAS

4.1. São considerados princípios norteadores para análise e processamento de contas:

CAPÍTULO 5 - DAS DIRETRIZES PARA ANÁLISE E PROCESSAMENTO DE CONTAS

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5.2. A modalidade de faturamento recomendada pela Postal Saúde é o Pré-Faturamento.

CAPÍTULO 6 - DO CRONOGRAMA DE ANÁLISE E PROCESSAMENTO

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6.1.2 O cronograma será confeccionado anualmente pela Gerência Estratégica de

Entre os dias 16 a 30 de cada Dia 30 do mês

CAPÍTULO 7 - DO PROCESSAMENTO DE CONTAS

7.1. DA RECEPÇÃO DAS CONTAS

7.2. DA TRIAGEM DAS CONTAS

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7.2.3.1. O processamento de arquivos eletrônicos, referente às cobranças assistenciais

7.3. DA DIGITAÇÃO DAS CONTAS

7.4. DA DEVOLUÇÃO DE CONTAS

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7.6. DO CONTROLE FINANCEIRO

7.6.2. PÓS FATURAMENTO

7.7. DA ANÁLISE E PROCESSAMENTO DE CONTAS MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS

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7.7.2. DA ANÁLISE DAS CONTAS

TIPO ITENS PARA AVALIAÇÃO

7.7.3. DA DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA PARA PROCESSAMENTO

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g) Relatórios de evolução da equipe multidisciplinar (fisioterapia, fonoaudiologia,

7.7.3.2. PARA CONTRATAÇÃO DIRETA

7.7.3.3. PARA PCMSO

7.7.3.4. PARA REEMBOLSO (LIVRE-ESCOLHA OU INTEGRAL)

I. PARA CONSULTAS MÉDICAS

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c) Número do CRM (somente nos recibos);

II. PARA ODONTOLOGIA

III. PARA EXAMES SADT

IV. PARA INTERNAÇÃO

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V. PARA TRATAMENTOS SERIADOS (PSICOTERAPIA, FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA,

7.7.4. DA DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR

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a) As auditorias externas deverão seguir as regras dispostas no Manual de

7.7.4.3. FATURAS COM COBRANÇA DE TRATAMENTOS SERIADOS

7.7.5. DAS ALÇADAS E SEGREGAÇÕES PARA PROCESSAMENTO DE CONTAS

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