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Aceito: 22 de novembro de 2017

DOI: 10.1111/clr.13121

ARTIGO DE REVISÃO

Efeito da exposição à membrana na regeneração óssea guiada: uma revisão

sistemática e meta-análise

Jeffrey Garcia1 | Austin Dodge1 | Paulo Luepke1 | Hom-Lay Wang2 | Ivone

Kapila3 | Guo-Hao Lin1,3

1
Departamento de Ciências Cirúrgicas, Marquette
Abstrato
Escola Universitária de Odontologia, Milwaukee,
WI, EUA Objetivos: Esta revisão teve como objetivo investigar o efeito da exposição da membrana nos resultados
2
Pós-Graduação em Periodontia, Departamento de
da regeneração óssea guiada (ROG) em locais peri-implantares e rebordos edêntulos.
Periodontia e Medicina Oral, Universidade de
Escola de Odontologia de Michigan, Ann Arbor, MI, Material e Métodos: Pesquisas bibliográficas eletrônicas e manuais foram realizadas por dois revisores
cervo
independentes usando quatro bases de dados, incluindo MEDLINE, EMBASE, Web of Science e Cochrane
3
Departamento de Ciências Orofaciais, Escola
Central Register of Controlled Trials, para artigos até fevereiro de 2017. Os artigos foram incluídos se
de Odontologia, Universidade da Califórnia San
Francisco, São Francisco, CA, EUA fossem humanos. ensaios clínicos ou séries de casos que relatam resultados de procedimentos de ROG

com e sem exposição à membrana. Uma meta-análise de efeitos aleatórios foi realizada e a diferença
Correspondência
Guo-Hao Lin, DDS, MS, Professor Clínico Assistente média ponderada (DMP) entre os dois grupos e o intervalo de confiança (IC) de 95% foram relatados.
de Ciências da Saúde, Departamento de Ciências
Orofaciais, Universidade da Califórnia, São Francisco,
CA, EUA. Resultados: No geral, oito artigos foram incluídos na análise quantitativa. A ADM do ganho ósseo
E-mail: ghlin@umich.edu; guo-hao.lin@ucsf.edu
horizontal em rebordos edêntulos foi de -76,24% (IC 95% = -137,52% a

ÿ14,97%, p = 0,01) entre locais com exposição de membrana e sem exposição. Em

Além disso, a ADM da redução de deiscências em locais peri-implantares foi de -27,27%

(IC 95% de ÿ45,87% a ÿ8,68%, p = 0,004). Ambas as análises mostraram significativamente favorável

resultados imprevisíveis nos locais sem exposição da membrana.

Conclusão: Com base nos achados deste estudo, a exposição da membrana após procedimento de ROG

dures tem uma influência prejudicial significativa no resultado do aumento ósseo.

Para os rebordos edêntulos, os locais sem exposição da membrana obtiveram 74% mais

ganho ósseo horizontal do que os locais com exposição. Para deiscência peri-implantar

defeitos, os locais sem exposição da membrana tiveram 27% mais redução de defeitos do que os

sites com exposição.

PALAVRAS-CHAVE

aumento do rebordo alveolar, regeneração óssea, odontologia baseada em evidências, metanálise, revisão,
deiscência de ferida cirúrgica

1 | INTRODUÇÃO descrito por Buser, Martin e Belser (2004). Na tentativa de esta-

Para definir parâmetros de defeitos, vários autores desenvolveram sistemas de

As dimensões do rebordo alveolar fornecem a base para a im-
estabilidade da planta e sucesso do implante a longo prazo. Deficiências ósseas
representam uma preocupação imediata para os médicos e precisam ser alertados
vestido no início do processo de planejamento do tratamento. A etiologia de
deficiências da crista podem ser de natureza anatômica ou patológica, como
classificação (Allen, Gainza, Farthing, & Newbold, 1985; Seibert, 1983; Wang & Al-
Shammari, 2002). Cada autor descreveu três
diferentes tipos de deficiências de crista com base na progressão de
a reabsorção da crista após o edentulismo: horizontal, vertical e um
combinação das duas dimensões. Ao avaliar um desdentado

Clin Oral Impl Res. 2018;1–11. wileyonlinelibrary.com/journal/clr © 2018 John Wiley & Sons A/S. | 1
Publicado por John Wiley & Sons Ltd.
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GARCIA et al.
2|

local para futura colocação de implantes, demanda por resultados de tratamento ideais
2.2 | Pergunta PICO (problema, intervenção,
dimensões suficientes da crista horizontal e vertical. Para evitar fur-
comparação, resultado)
Após a remodelação óssea após a colocação do implante, Spray, Black, Morris e Ochi

(2000) propuseram a necessidade de 1,8 mm de espessura óssea em P: Indivíduos saudáveis parcialmente edêntulos maxilares ou mandibulares que foram

na face vestibular do implante e 0,5 mm na face palatina receber ou ter recebido implantes dentários para restaurar a função oral

para garantir o sucesso a longo prazo. Além disso, Tarnow, Cho e Wallace (2000) I: GBR para aumento horizontal da crista para aumentar a largura óssea para

também recomendaram a necessidade de pelo menos 1,5 mm de distância futura colocação de implantes ou para restaurar deiscências peri-implantares

entre um implante e a raiz adjacente, e pelo menos 3 mm de defeitos imediatamente após a colocação do implante

distância entre dois implantes adjacentes, para acomodar o in- C: Resultados de ROG entre locais com e sem exposição de membrana

níveis ósseos terproximais, bem como para suporte da papila. O:

Várias técnicas foram propostas e amplamente utilizadas para aumentar cristas

deficientes. A regeneração óssea guiada (ROG) é uma das • Resultado primário: porcentagem de ganho ósseo horizontal em locais com

técnicas mais utilizadas e consiste na utilização de material de enxertia e sem exposição da membrana em rebordos edêntulos

também em combinação com uma barreira, seja uma membrana não reabsorvível • Desfecho secundário: porcentagem de deiscência óssea peri-implantar

(Buser, Bragger, Lang, & Nyman, 1990) ou uma membrana absorvível (Mellonig & redução em locais com e sem exposição da membrana no peri-im-

Nevins, 1995). Outras técnicas incluem o uso de enxerto de bloco ósseo (Misch, 1997) locais de plantas

ou uma técnica de divisão de crista (Simion, Baldoni, & Zaffe, 1992). Além disso, o uso

de distração osteo-

gênese para aumentar a crista edêntula também foi proposta (Chiapasco, Romeo, &
2.3 | Fontes de informação
Vogel, 2001; Chin, 1999). Recentemente, a técnica “sanduíche” foi descrita para

regenerar defeitos ósseos horizontais e verticais em locais peri-implantares (Wang, Pesquisas bibliográficas eletrônicas e manuais foram realizadas por dois revisores

Misch, & Neiva, 2004). Todas estas técnicas são eficazes; no entanto, complicações independentes (JG e AD) em quatro bases de dados, incluindo MEDLINE,

EMBASE, Web of Science e Cochrane Central Register of Controlled

pode ocorrer durante a fase de cura do tratamento, criando Ensaios, para artigos até fevereiro de 2017. Dois revisores extraíram independentemente
resultados. os dados dos estudos (JG e AD). Publicações que não

Os procedimentos de GBR bem sucedidos dependem de quatro atenderam aos critérios de inclusão foram excluídos. Em caso de divergências, o

princípios que devem seguir durante a cirurgia e durante todo o tratamento consenso foi alcançado por discussão com um terceiro revisor (GL).

ing. Esses princípios consistem em fechamento primário, angiogênese, espaço

manutenção e estabilidade da ferida, o chamado princípio PASS (Wang & Boyapati,

2.4 | Processo de triagem e extração de dados
2006). Complicações com qualquer um desses princípios

pode resultar em exposição prematura da membrana que potencialmente compromete Para a biblioteca PubMed, combinações de termos controlados ([mh] representavam

confunde o processo regenerativo. Para minimizar o risco de complicações, termos MeSH) e palavras-chave ([tiab] representava pesquisa de título/resumo e [todos]

os médicos devem avaliar a quantidade de mucosa queratinizada, bio- representavam pesquisa de texto completo) foram usadas sempre que

tipo, profundidade vestibular, flexibilidade do retalho, tipo e tamanho do defeito ósseo e possível. Como tal, os termos-chave utilizados foram os seguintes:

tipo de membrana utilizada (Chao, Chang, Fu, Wang, & Chan, 2015). Cada (“aumento do rebordo alveolar”[todos] OU “aumento do rebordo alveolar”[todos]

um desses fatores foi identificado como um fator contribuinte para OU “regeneração óssea guiada”[todos])

exposição da membrana. E

Como há necessidade de compreender a influência da ex-membrana (“implantes dentários”[mh] OU “implantes absorvíveis”[mh] OU implante

postura sobre os resultados da GBR, o objetivo deste estudo foi comparar o [vestido] OU implantes [vestido]) E

quantidade de ganho ósseo após procedimentos GBR entre locais com e (“complicação”[todas] OU “complicações”[todas] OU “exposição”[todas])

sem exposição da membrana. O resultado primário foi a porcentagem Para as demais bases de dados, os termos-chave utilizados para a busca

idade de ganho ósseo horizontal em rebordos edêntulos. A saída secundária incluía ROG, aumento do rebordo alveolar, implantes dentários, complicações

veio foi o percentual de redução da deiscência óssea peri-implantar ção e exposição.

em locais peri-implantares. A triagem nessas bases de dados foi limitada a “estudos clínicos”

E “humanos” em todas as estratégias de triagem. Além disso, um

triagem eletrônica da literatura cinzenta no Relatório de Literatura Cinzenta da Academia

2 | MATERIAL E MÉTODOS
de Medicina de Nova York (http://greylit.org) e no Google Scholar

foi conduzido conforme recomendado pelos altos padrões para revisões sistemáticas,
2.1 | Pergunta focada
ou seja, as diretrizes da Avaliação de Revisões Sistemáticas Múltiplas (AMSTAR) (Shea

Qual é o efeito da exposição da membrana nos resultados de aumento ósseo? et al., 2007).

vem após o aumento horizontal do rebordo em locais edêntulos após Além disso, uma busca manual em periódicos relacionados à periodontia,

Procedimentos GBR ou em locais peri-implantares imediatamente após o implante incluindo Implantodontia Clínica e Pesquisas Relacionadas, The International

colocação? Jornal de Implantes Orais e Maxilofaciais, Pesquisa Clínica de Implantes Orais,

Machine Translated by Google
GARCIA et al. 3
ÿÿ ÿ |

Implantodontia, European Journal of Oral Implantology, Journal of

2.8 | Avaliação de risco de viés
Implantologia, Revista Internacional de Cirurgia Oral e Maxilofacial,

Jornal de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Journal of Dental Research, Os critérios utilizados para avaliar a qualidade dos ensaios clínicos randomizados (ECR)

Jornal de Periodontia Clínica, Jornal de Periodontologia e The selecionados foram modificados a partir do checklist do Cochrane Center (Higgins &

Revista Internacional de Periodontia e Odontologia Restauradora, de Green, 2011). Para não ECRs, o Índice Metodológico para Estudos Não Randomizados

de janeiro de 2016 a março de 2017, foi realizada para garantir uma (MINORS) foi utilizado para classificar o risco de viés dos estudos incluídos (Slim et al.,

processo de triagem adequado. Esta revisão sistemática foi registrada no site PROSPERO 2003). O grau de viés foi categorizado

(número de registro: CRD42017059598). da seguinte forma: risco baixo se todos os critérios forem atendidos, risco moderado quando apenas um

critério estava faltando e alto risco se dois ou mais critérios estivessem faltando.

Dois revisores (JG e GL) avaliaram todos os artigos incluídos de forma independente.
2,5 | Critério de inclusão

Os estudos foram incluídos para a revisão se os seguintes critérios de inclusão

3 | RESULTADOS
ria foram cumpridas: estudo clínico prospectivo ou retrospectivo em humanos,

número de locais de estudo ÿ10, procedimento GBR para aumentos de crista

3.1 | Extração de dados
em rebordos parcialmente edêntulos ou defeitos peri-implantares imediatamente

após a colocação do implante. Estudos com materiais de enxerto ósseo não particulados Foram identificados 837 registros por meio do processo de busca eletrônica e manual

(isto é, enxertos em bloco), nenhuma informação sobre complicações, procedimentos de após exclusão de duplicatas (Figura 1). Destes,

aumento além de GBR (osteogênese por distração, elevação do seio nasal, etc.), 795 foram selecionados com base no título e/ou conteúdo do resumo, e 42

aumento do rebordo vertical e tratamento de peri- foram selecionados para avaliação do texto completo e inclusão na avaliação qualitativa.

implantite foram excluídos deste estudo. Títulos e resumos de artigos Finalmente, 34 estudos (Antoun, Sitbon, Martinez, & Missika,

foram selecionados primeiro para elegibilidade para inclusão. 2001; von Arx & Buser, 2006; von Arx e Kurt, 1999; Assenza et al.,

2001; Bahat & Fontanessi, 2001; Buser, Dula, Hirt e Schenk, 1996;

Chiapasco, Autelitano, Rabbiosi e Zaniboni, 2013; Cordaro, Amade, &

2.6 | Extração de dados
Córdaro, 2002; Cordaro, Torsello, Morcavallo e di Torresanto, 2011;

Os dados registrados para cada estudo incluíram o desenho do estudo, número Friedmann, Strietzel, Maretzki, Pitaru e Bernimoulin, 2002; Ela, mano,

dos participantes, materiais de enxerto ósseo utilizados, tipo de membrana & Fien, 2012; Kfir, Kfir e Kaluski, 2007; Lee, Kim, Yi e Choi, 2013;

selecionada, largura óssea inicial, largura óssea final, momento da complicação Lindfors, Tervonen, Sandor e Ylikontiola, 2010; Lizio, Corinaldesi, &

início e duração do acompanhamento após a cirurgia de aumento. Marchetti, 2014; Lorenzoni, Pertl, Polansky, Jakse e Wegscheider,

2002; Louis, Gutta, Said-Al-Naief e Bartolucci, 2008; Lyford, Mills,

Knapp, Scheyer e Mellonig, 2003; Mattout e Mattout, 2000;

2.7 | Análises de dados
Meloni et al., 2017; Merli et al., 2015; Miyamoto, Funaki, Yamauchi,

O desfecho primário foi a porcentagem de ganho ósseo horizontal em Kodama e Takahashi, 2012; Park, Brooks, Oh e Wang, 2009; Paródia,

locais edêntulos em grupos com e sem exposição de membrana. O Carusi, Santarelli e Nanni, 1998; Proussaefs & Lozada, 2003, 2006;

o desfecho secundário foi a porcentagem de redução do defeito de deiscência

em locais peri-implantares em grupos com e sem exposição de membrana. A diferença

média ponderada agrupada (WMD) da percentagem

de alterações ósseas horizontais em locais edêntulos, e a porcentagem

a redução da profundidade do defeito nos locais peri-implantares foi estimada usando um

programa de computador (RevMan versão 5.0, The Nordic Cochrane Centre, The

Cochrane Collaboration, Copenhagen, 2008). A contribuição de

cada artigo foi pesado. Metanálises de efeitos aleatórios foram aplicadas

aos estudos selecionados para gerenciar a variabilidade inerente dos resultados

devido a uma grande variedade de desenhos de estudo empregados por diferentes pesquisas

grupos. Forest plots foram gerados para representar graficamente as diferentes

referência nos desfechos primários e secundários para todos os estudos incluídos

usando sites aumentados como unidade de análise. Um valor de p = 0,05 foi usado como

o nível de significância. A heterogeneidade foi avaliada com um qui-quadrado

teste e eu 2
teste. Os valores de heterogeneidade variam entre 0% e 100%,

onde valores mais baixos representam menos heterogeneidade. Além disso, funil

gráficos foram usados para avaliar a presença de viés de publicação. Os dados

apresentados nesta revisão sistemática aderem à declaração PRISMA (Preferred

Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses) (Liberati et al., 2009). FIGURA 1 Fluxograma PRISMA demonstra os estudos de inclusão

processo de seleção
Machine Translated by Google
GARCIA et al.
4|

Proussaefs, 2003; Sethi e Kaus, 2001; Torres et al., 2010; Uehara e outros, Membranas de politetrafluoretileno (e-PTFE). Dos estudos analisados

2015; Urbano, Nagursky & Lozada, 2011; Urbano, Nagursky, Lozada e Para reduzir as deiscências ósseas em locais peri-implantares, dois estudos (Gher et al.,

Nagy, 2013; Wessing, Emmerich e Bozkurt, 2016; Zitzmann, Naef, & 1994; Nowzari & Slots, 1995) utilizaram exclusivamente e-PTFE

Scharer, 1997) foram excluídos da análise quantitativa por falta de dados, e oito estudos membranas. Um estudo (Annibali et al., 2012) utilizou titânio-

(Annibali, Bignozzi, Sammartino, La Monaca, e-PTFE reforçado ou membranas absorvíveis; no entanto, todas as membranas

& Cristais, 2012; Buser et al., 1990; Chiapasco, Abati, Romeo e Vogel, exposições ocorreram em locais com barreiras de e-PTFE. Os outros três estudos (Fu et

1999; Fu, Oh, Benavides, Rudek e Wang, 2014; Gher, Quintero, Assad, al., 2014; Park et al., 2008; Tawil et al., 2001) utilizaram apenas

Mônaco e Richardson, 1994; Nowzari e caça-níqueis, 1995; Park et al., 2008; membranas absorvíveis. Tawil et al. (2001) utilizaram uma membrana absorvível de

Tawil, El-Ghoule, & Mawla, 2001) que relatou sobre o primário e colágeno, Park et al. (2008) utilizaram uma matriz dérmica acelular (ADM) ou uma

os desfechos secundários foram meta-analisados. O valor kappa entre membrana de colágeno, e Fu et al. (2014) introduziu um

dos dois revisores foi de 0,92 para avaliação de títulos e resumos, e 0,88 membrana de pericárdio bovino para procedimentos de ROG.

para avaliação de texto completo. As razões para exclusão de estudos específicos

são anotados na Tabela S1, e as principais características dos estudos incluídos são
3.2.3 | Tipos de materiais de enxerto ósseo usados
resumidos na Tabela 1.

Todos os estudos incluídos, exceto um (Nowzari & Slots, 1995), relataram

os materiais de enxerto utilizados para os procedimentos de ROG. Para estudos que

3.2 | Características dos estudos incluídos
mediram o ganho ósseo horizontal em locais edêntulos, um (Chiapasco et al., 1999) utilizou

enxertos ósseos autógenos e o outro (Buser et al., 1990) não utilizou nenhum material de
3.2.1 | Desenho do estudo e características do paciente
enxerto ósseo. Em termos de estudos que analisaram a redução de deiscência em locais

Três ECRs (Fu et al., 2014; Gher et al., 1994; Park et al., 2008), quatro peri-implantares, um estudo (Tawil et al., 2001) utilizou apenas osso cortical autógeno,

séries de casos prospectivas (PCS; Buser et al., 1990; Chiapasco et al., 1999; Nowzari & outro estudo (Gher et al., 1994) utilizou aloenxerto ósseo liofilizado desmineralizado

Slots, 1995; Tawil et al., 2001) e uma série de casos retrospectiva (RCS; Annibali et al., (DFDBA) ,

2012) foram incluídos neste estudo. O dois outros estudos (Fu et al., 2014; Park et al., 2008) utilizaram mineralizados

a faixa etária dos pacientes nos estudos selecionados foi de 17 a 85 anos. Todos aloenxerto, e o outro estudo (Annibali et al., 2012) utilizou um

os estudos indicaram que os participantes eram sistemicamente saudáveis, e apenas seis combinação de lascas de osso autógeno e DFDBA ou xenoenxerto bovino.

estudos (Annibali et al., 2012; Chiapasco et al., 1999; Fu et al., 2014; Gher et al., 1994;

Nowzari & Slots, 1995; Park et al., 1994; Nowzari & Slots, 1995; Park et al., 1994; Nowzari
3.3 | Incidência de exposição à membrana
& Slots, 1995; Park et al. al., 2008) forneceram critérios de exclusão mais detalhados:

Annibali et al. (2012) e Park et al. (2008) excluíram pacientes que fumavam 10 ou mais cigarros porPara todos os estudos, a exposição da membrana foi detectada clinicamente

dia e pacientes com placa em toda a boca e escores de sangramento >25%; Chiapasco et durante o período de acompanhamento. A exposição resultou na remoção cirúrgica da

al. (1999) excluíram fumantes inveterados, usuários abusivos de álcool, pacientes membrana em todos os estudos, exceto quatro (Fu et al., 2014; Gher et al., 1994;

pacientes com má higiene bucal ou doença periodontal ativa, história de Park et al., 2008; Tawil et al., 2001). Segundo Gher et al. (1994) atribuíram o

malignidades de cabeça e pescoço, diabetes não controlada, doença hepática ou renal exposição, que ocorreu durante as primeiras 2 semanas de pós-operatório, a

grave e distúrbios do sistema imunológico; Fu et al. (2014) excluído corte inadequado da membrana e utilizou clorexidina 0,12%

todos os pacientes fumantes, grávidas ou com doença periodontal instável ou história de enxágue durante o tempo de cicatrização. Duas semanas de pós-operatório, Tawil et al.

abuso de drogas ou álcool; Gher et al. (1994) excluíram pacientes grávidas; e Nowzari e (2001) ressuturaram os retalhos para obter fechamento e o fizeram sem retirar a membrana.

Slots (1995) excluíram pa- Park et al. (2008) tiveram cinco locais com exposição à membrana de colágeno e dois

pacientes que fizeram terapia antibiótica dentro de 6 meses do período do estudo. locais com exposição a ADM. Fu et al. (2014)

Dois estudos (Annibali et al., 2012; Chiapasco et al., 1999) incluíram pacientes que eram teve três pacientes com exposição parcial do parafuso de cobertura em 2 semanas, mas

fumantes leves (<10 cigarros por dia). o sítio cirúrgico fechou completamente na reavaliação de 1 mês. O

As dimensões ósseas iniciais foram fornecidas pela maioria dos estudos, exceto três estudos restantes relataram exposições à membrana de 8 a 10 dias para

(Fu et al., 2014; Gher et al., 1994; Park et al., 2008). 36 semanas de pós-operatório. Destes, os eventos adversos da exposição foram relatados

O período de acompanhamento após os procedimentos de ROG, variando de 4 a em dois estudos: Buser et al. (1990) relataram edema incomum, e Nowzari e Slots (1995)

14 meses, foi relatado por todos os estudos incluídos. Entre os relataram inflamação, supuração e dor. Os outros dois estudos (Annibali et al., 2012;

Nos artigos incluídos, todos os estudos não relataram nenhum conflito de interesses, exceto Chiapasco et al., 1999) não comentaram os eventos da exposição da membrana.

um estudo (Park et al., 2008), que relatou um conflito de interesses com dois

corporações privadas.

3.4 | Metanálise do desfecho primário e desfecho

3.2.2 | Tipos de membranas usadas secundário

Todos os estudos incluídos utilizaram membranas de barreira para procedimentos de ROG. Como o tamanho do defeito ósseo inicial afeta a quantidade do defeito

Apenas dois estudos (Buser et al., 1990; Chiapasco et al., 1999) que redução, apenas estudos que relatam a porcentagem de defeitos ósseos

mediu o ganho ósseo horizontal em rebordos edêntulos utilizados expandidos produção foram agrupados para comparações comparáveis.
 GARCIA et al.

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FIGURA 2 Forest plots representando os resultados da porcentagem de ganho de largura óssea horizontal após ROG em rebordos edêntulos entre grupos com e sem exposição de
membrana. A metanálise mostrou diferença estatisticamente significativa (ADM = ÿ76,24%, com IC 95% de
ÿ137,52% a ÿ14,97%, p = 0,01), favorecendo o grupo sem exposição de membrana

Dois estudos (Buser et al., 1990; Chiapasco et al., 1999) foram relatados risco de preconceito. Um outro ECR foi considerado de baixo risco de viés

resultados sobre a porcentagem de ganho ósseo horizontal após ROG em (Parque et al., 2008). O valor kappa da concordância interexaminadores

locais edêntulos com e sem exposição da membrana. Meta-análise para avaliação do risco de viés foi de 1,00.

mostrou diferença estatisticamente significativa (ADM = ÿ76,24%, com

IC 95% de ÿ137,52% a ÿ14,97%, p = 0,01, Figura 2) entre os dois

grupos, favorecendo o grupo sem exposição de membrana. Um moderado 4 | DISCUSSÃO

nível de heterogeneidade foi observado ( valor de p para teste qui-quadrado = 0,15 e
2 Em 2001, Machtei (2001) investigou o efeito da exposição precoce da membrana na
EU
teste = 51%) entre os estudos agrupados.

Cinco estudos (Annibali et al., 2012; Fu et al., 2014; Nowzari & Slots, regeneração guiada de tecidos e ossos. Os resultados do estudo mostraram uma

1995; Park et al., 2008; Tawil et al., 2001) relataram resultados sobre o diferença de ganho ósseo seis vezes maior se o período de cicatrização não tivesse

porcentagem de redução da deiscência óssea após ROG peri-implantar exposição precoce da membrana. Uma das principais desvantagens dessa investigação

sites. A meta-análise mostrou uma diferença estatisticamente significativa foi que apenas dois artigos foram incluídos na avaliação. Além disso, os resultados do

(ADM = ÿ27,27%, com IC 95% de ÿ45,87% a ÿ8,68%, p = 0,004, estudo foram relatados em milímetros em vez de porcentagens de ganho ósseo,

Figura 3) entre os dois grupos, favorecendo o grupo sem membros potencialmente introduzindo problemas com a validade das comparações. Sem identificar

exposição da brana. Foi observado um alto nível de heterogeneidade ( valor de p para as dimensões do tamanho do defeito inicial, a quantidade de ganho ósseo potencial
2 medida entre os grupos poderia produzir conjuntos de dados incomparáveis. Por exemplo,
teste qui-quadrado = 0,0001 e I teste = 83%) entre os estudos agrupados

sim. A análise de subgrupos com base no tipo de membranas utilizadas foi um dos estudos incluídos (Annibali et al., 2012) relatou uma média de 5,00 mm de ganho

também realizado. Para o subgrupo de membranas não reabsorvíveis, dois ósseo para locais com exposição de membrana, que é superior aos 3,19 mm ganhos em

estudos (Annibali et al., 2012; Nowzari & Slots, 1995) foram agrupados locais sem exposição de membrana. Embora isto pareça sugerir quase 2 mm de diferença

e a meta-análise não mostrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos, quando analisado pela percentagem de redução de defeitos, os dois

(ADM = ÿ24,56%, com IC 95% de ÿ71,55% a 22,42%, p = 0,31). grupos apresentaram percentagens comparáveis de redução de defeitos, 90,82% para

No entanto, esta análise de subgrupo também revelou um alto nível de heterogeneidade. locais sem exposição de membrana e 87,50% para locais com exposição, respectivamente. .

neidade entre os dois estudos ( valor de p para teste qui-quadrado <0,0007 e A fim de comparar os resultados de forma mais significativa e evitar análises potencialmente
2 tendenciosas, utilizamos a porcentagem de ganho ósseo horizontal/redução da deiscência
EU
teste = 91%). Para o subgrupo de membrana absorvível, três estudos

(Fu et al., 2014; Park et al., 2008; Tawil et al., 2001) foram incluídos, e em vez de medidas lineares como resultados do nosso estudo.

estes revelaram uma diferença estatisticamente significativa (ADM = ÿ31,83%,

com IC 95% de ÿ40,95% a ÿ22,72%, p < 0,0001), favorecendo o grupo

sem exposição da membrana. Esta análise de subgrupo revelou um baixo

nível de heterogeneidade entre os estudos agrupados ( valor de p para qui-quadrado O objetivo do uso de uma membrana de barreira é evitar o crescimento de tecidos

2 teste = 0,99 e eu teste = 0%). Gráficos de funil para análise de edêntulos moles, ao mesmo tempo que proporciona espaço para o enxerto e permite a entrada de

cristas e locais peri-implantares foram relatados como Figuras S1 e S2. oxigênio e nutrientes no local enxertado (Rakhmatia, Ayukawa, Furuhashi, & Koyano,

2013). Antes do nosso estudo, nenhuma meta-análise

foram realizados para comparar o ganho ósseo resultante de locais edêntulos sob
3.5 | Avaliação de risco de viés
membranas GBR expostas e não expostas. Descobrimos que os locais sem exposição à
Os resultados da avaliação do risco de viés para as séries de casos incluídas são membrana obtiveram 74% mais ganho ósseo horizontal do que aqueles com exposição.

resumidos na Tabela 2 (ECR) e Tabela 3 (não ECRs). Um ECR (Gher No entanto, vale ressaltar que os dois artigos (Annibali et al., 2012; Nowzari & Slots,

et al., 1994) e uma série de casos (Annibali et al., 2012) foram considerados 1995) utilizaram exclusivamente barreiras de e-PTFE em vez de barreiras densas de

considerado um alto risco de viés. Outro ECR (Fu et al., 2014) e PTFE (d-PTFE). A diferença na resistência bacteriana entre o e-PTFE e o d-PTFE (sendo

quatro séries de casos (Buser et al., 1990; Chiapasco et al., 1999; Nowzari & 1999). o d-PTFE mais resistente) pode ser significativa.

Caça-níqueis, 1995; Tawil et al., 2001) foram considerados como tendo um moderado
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FIGURA 3 Forest plots representando os resultados da porcentagem de redução da deiscência óssea peri-implantar após ROG entre grupos com e sem exposição de membrana. A
metanálise mostrou diferença estatisticamente significativa (ADM = ÿ27,27%, com IC 95% de ÿ45,87%
para ÿ8,68%, p = 0,004), favorecendo o grupo sem exposição à membrana

Estudos demonstraram que membranas de d-PTFE expostas intencionalmente Em relação à ROG em locais de deiscência peri-implantar, nosso estudo analisa

para procedimentos de preservação do alvéolo (Greenstein & Carpentieri, 2015) analisaram cinco artigos (Annibali et al., 2012; Fu et al., 2014; Nowzari & 2014).

bem como procedimentos GBR (Hoffmann et al., 2008; Waasdorp & Caça-níqueis, 1995; Park et al., 2008; Tawil et al., 2001) que incluiu 87 cirurgias

Feldman, 2013) não exibiu regeneração significativamente comprometida. locais cal, e encontrou 27% mais redução de defeitos em locais sem membros

resultados da ação. Como os tamanhos dos poros das barreiras de d-PTFE (menos de 0,3 exposição à brana em comparação com aqueles com exposições. Essa diferença,

ÿm) são muito menores que os do e-PTFE (0,5–30 ÿm), as barreiras de d-PTFE fornecem no entanto, é ainda mais crítico quando se considera absorvível (Fu et al.,

uma resistência superior à penetração bacteriana. Um tamanho de poro inferior a 2014; Park et al., 2008; Tawil et al., 2001) vs. membrana não reabsorvível

0,3 ÿm (Bartee & Carr, 1995) é impermeável às bactérias, pois o tamanho médio das branas. Como as membranas absorvíveis são metabolizadas principalmente através

bactérias é de aproximadamente 0,5–5,0 ÿm. Um tamanho de poro maior permite fácil degradação enzimática, uma vez expostas, essas membranas

contaminação bacteriana quando a membrana é exposta ao têm maior suscetibilidade à infecção e uma taxa de degradação mais rápida.

cavidade oral. A presença de contaminação bacteriana compromete As exposições da membrana comprometem a manutenção do espaço e a exclusão celular

a integridade da membrana e limita o processo de regeneração. propriedades de absorção, levando a efeitos prejudiciais que são facilmente observados em

Uma vez comprometido, o tecido mole começa a infiltrar a membrana resultados subsequentes. Foi relatado que a invasão bacteriana de

brana, resultando em uma remoção muito mais difícil da membrana a membrana absorvível exposta pode ocorrer já em 3 semanas

e resultados menos favoráveis (Rakhmatia et al., 2013). (Simion et al., 1997). Durante a primeira semana de exposição, o exterior

superfície da barreira é colonizada por bactérias, e na terceira semana até

TABELA 2 Avaliação do risco de viés para o ECR incluído quarto, as bactérias invadiram toda a espessura da membrana.

A invasão bacteriana resulta na reabsorção da membrana e na criação de ir-

Gher Parque

Critérios, Higgins e Green (2011) e outros. e outros. Fu et al. vazios regulares na barreira, que degradam a integridade funcional do

(1994) (2008) (2014) a barreira. Mesmo com as barreiras de colágeno reticuladas de longa duração,

Sim Sim Sim Tal, Kozlovsky, Artzi, Nemcovsky e Moses (2008) descobriram que o osso
Geração de sequência

Métodos de randomização ECR ECR ECR

os resultados da regeneração foram comprometidos quando as membranas foram

expor.
Ocultação de alocação ? Sim Sim
método Curiosamente, um estudo (Park et al., 2008) encontrou uma diferença significativa

Examinador mascarado ? Sim Não influência na redução de defeitos de deiscência peri-implantar entre locais com

e sem exposição de barreira em um grupo de membrana de colágeno, mas não

Todos os pacientes contabilizados no Sim Sim Sim

final do estudo em um grupo ADM. Quatro dos seis locais com exposição a ADM foram epiteliais.

Sim Sim Sim negociado após um período de 1 mês. Os autores atribuíram esta situação favorável
Dados de resultados incompletos
tratados adequadamente resultado da natureza matricial polarizada do ADM, que consistia em um

Livre de sugestões de Sim Sim Sim lâmina basal para migração de células epiteliais e uma derme porosa subjacente

relatórios seletivos de resultados matriz mal para crescimento celular angiogênico (Cummings, Kaldahl, & Allen,

Risco potencial estimado de Alto Baixo Moderado 2005). No entanto, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa
viés
não posso, vale a pena notar que 25% menos redução de defeito de deiscência foi

?, Não reportado. ainda detectado no grupo ADM exposto do que no grupo não exposto.
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GARCIA et al.
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TABELA 3 Avaliação do risco de viés para

Buser
a série de casos incluída usando o
Critérios, Slim et al. e Nowzari e Chiapasco Tawil et al. Hannibal
Índice Metodológico para Não Randomizados
(2003) outros. (1990) Caça-níqueis (1995) et al. (1999) (2001) et al. (2012)
Estudos (MENORES)
Um objetivo claramente 2 2 2 2 2
declarado

Inclusão de 2 2 2 2 2
consecutivo
pacientes

Prospectivo 2 2 2 2 0
coleção de dados

Pontos 2 2 2 2 2
finais apropriados
ao objetivo do
estudar

Imparcial 2 2 2 2 2
avaliação de

o ponto
final do estudo

Período de 2 2 2 2 2
acompanhamento
adequado ao objetivo do
estudar

Perda de 2 2 2 2 2
acompanhamento inferior a 5%

Cálculo 0 0 0 0 0
prospectivo do
tamanho do estudo

Estimado Moderado Moderado Moderado Moderado Alto

risco potencial de
preconceito

2, Adequado; 1, Inadequado; 0, Não relatado.

Os resultados do nosso estudo são consistentes com vários estudos publicados anteriormente membranas podem minimizar a incidência de abertura de feridas. O au-

estudos humanos que relatam a exposição da membrana, que mostram a remoção precoce autores também relataram que o uso de membranas não reabsorvíveis potencializa

da membrana e a regeneração óssea comprometida (von Arx, Hardt, & Wallkamm, 1996; potencialmente tem maior risco de exposição à membrana em comparação com absorvíveis

Proussaefs & Lozada, 2006). Tem sido devido à tendência de reverter à sua forma original após serem

demonstraram que a remoção oportuna da membrana dentro de 4 semanas de moldado. No entanto, nossa pesquisa não identificou dados clínicos sobre d-PTFE

a exposição da membrana ainda pode resultar potencialmente em aumento ósseo bem- ou membranas sintéticas absorvíveis; assim, a influência da exposição

sucedido (Annibali et al., 2012; Proussaefs & Lozada, 2006). desses tipos de barreiras após procedimentos de GBR nos resultados clínicos

Annibali et al. (2012) trataram pacientes com antibioticoterapia sistêmica (1 g de amoxicilina- não pode ser determinado neste momento.

clavulanato, duas vezes ao dia durante 6 dias) quando a membrana Além da exposição à membrana, outro fator importante a ser

ocorreu exposição. A membrana foi posteriormente removida após considerado é o de deiscência de partes moles em sítios cirúrgicos. Dois estudos incluídos

cirurgia de reentrada e o retalho foi fechado. O enxerto foi deixado cicatrizar (Fu et al., 2014; Park et al., 2008) tiveram um grupo controle

por um período adicional que varia de 3 a 8 meses. O estudo para enxertar materiais sozinhos sem utilizar uma membrana de barreira.

come mostrou uma quantidade comparável de redução de defeitos entre locais Fu et al. (2014) relataram um efeito prejudicial da deiscência da ferida

com e sem exposição da membrana. Portanto, uma gestão adequada (ÿ2,46% de redução da altura do defeito e ÿ15,48% da largura do defeito

O tratamento da exposição à membrana poderia minimizar os resultados negativos. redução) no resultado cirúrgico. No entanto, Park et al. (2008) fez

Tanto os locais peri-implantares como os edêntulos apresentam uma degradação significativa. não encontrar uma diferença significativa na redução da altura do defeito e osso

aumento nos resultados de regeneração se as membranas ficarem expostas. ganho de espessura entre os locais com e sem deiscência da ferida.

Portanto, pode-se concluir que a cicatrização com intenção primária é um fator crucial para Os autores atribuíram esse resultado ao uso do “osso sanduíche”

os procedimentos de ROG. Chao et al. (2015) relataram o técnica de aumento”. Estudos anteriores (Lorenzoni, Pertl, Keil, &

qualidade dos tecidos moles, flexibilidade do retalho, bem como os tipos de membranas de barreira Wegscheider, 1998; Lorenzoni et al., 2002) confirmaram que

as branas utilizadas têm um impacto importante na abertura da ferida. Idealmente, um ausência de deiscência de partes moles causou ganho significativo na quantidade

quantidade adequada de tecido queratinizado, biótipo de tecido espesso, profundidade qualidade do aumento ósseo. Portanto, pode-se concluir que ambos

profundidade vestibular e alta flexibilidade do retalho com uso de absorventes deiscência da ferida e exposição da membrana são fatores contribuintes
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a resultados desfavoráveis do enxerto. Clinicamente, alcançando alívio de tensão
o fechamento primário e a estabilidade da ferida para minimizar a chance de deiscência da
ferida e exposição da membrana são importantes (Lim, Lin, Monje, Chan, & Wang, 2017).
Existem várias limitações no estudo atual. Primeiro, apenas oito
artigos foram incluídos no presente estudo. Em segundo lugar, a maioria das análises foram
apresentou alta heterogeneidade devido aos diferentes desenhos de estudo,
períodos de acompanhamento, materiais utilizados, etc. Terceiro, todos os estudos incluídos
foram considerados de moderado a alto risco de viés. Isto poderia ser ex-
justificada pela dificuldade de conduzir estudos prospectivos para analisar
resultados na exposição à membrana, pois esse tipo de evento adverso é difícil
prever. Quarto, os resultados centrados no paciente não foram analisados em
a revisão atual devido aos dados limitados. Quinto, nosso estudo apenas identificou
dados fiados sobre e-PTFE e membranas de colágeno. Estudos futuros investi-
relacionando o impacto da exposição da membrana com outros tipos de atualmente
são necessárias barreiras disponíveis, ou seja, d-PTFE, nos parâmetros clínicos.
5 | CONCLUSÃO
Com base nos resultados do presente estudo, a exposição da membrana após
Os procedimentos de GBR têm uma influência prejudicial significativa no montante
de aumento ósseo. Para ROG em locais edêntulos, locais sem
a exposição da membrana alcançou 74% mais ganho ósseo horizontal do que
sites com exposição. Para defeitos de deiscência peri-implantar, os locais
sem exposição à membrana teve 27% mais redução de defeitos do que
sites com exposição. No entanto, esses resultados estão associados a
membranas de colágeno e barreiras de e-PTFE. Estudos futuros investigando
o impacto da exposição da membrana com outros tipos de atualmente disponíveis
são necessárias barreiras eficazes nos parâmetros clínicos.
ORCIDA
Hom-Lay Wang http://orcid.org/0000-0003-4238-1799
Guo Hao Lin http://orcid.org/0000-0003-1290-9994
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Como citar este artigo: Garcia J, Dodge A, Luepke P, Wang
HL, Kapila Y, Lin GH. Efeito da exposição da membrana sobre
regeneração óssea guiada: uma revisão sistemática e meta-
análise. Clin Oral Impl Res. 2018;00:1–11. https://doi.
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