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Implantologia
Nunca podemos dissociar a parte da reabilitação com
implantes com os princípios de reabilitação protética.
Apesar de irmos agora entrar numa parte mais
cirúrgica, devemos tentar e conseguir englobá-la no
plano integral da reabilitação.
Não podemos pensar no implante sem primeiro
pensarmos na parte da prótese, é importante saber
desenhá-la previamente. A prótese é que vai mandar
no tipo de implante!
Os implantes podem ser metálicos ou cerâmicos:
Þ Cerâmicos à a zircónia é cerâmico-metal, é
um elemento metálico com características
cerâmicas. Tem também uma bioinatividade
muito interessante que o faz tornar um
material alternativo para a reabilitação com
implantes.
Þ A maioria dos implantes são de titânio ou uma
liga de titânio (ou então de zircónia como visto
anteriormente).
O QUE É UM IMPLANTE?
Um implante dentário é um dispositivo metálico que
se destina a substituir os dentes. Simula a parte
radicular de um dente (colocado através de cirurgia) e tem
como objetivo ancorar a parte anatómica ou protética,
que substituirá a coroa dentária.
Podem ser utilizados para substituir um dente unitário,
mas também podem server para reabilitar com coroas,
pontes ou até mesmo para próteses totais.
CONSTITUINTES DE UM IMPLANTE
Ou implante
Parafuso = implante à substitui a raiz do dente à raiz
artificial à “entra” dentro do osso através de
osteotomia.
Componente intermédio = pilar à preparado de
modo standard ou por medida. A peça intermédia, o
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pilar, pode existir ou não (não existe nos casos de implantes
monotipo).
1º Planear a prótese à 2º Planear a cirurgia.
Será um pilar de cicatrização se emerger
transmucosamente – quando fazem a ligação
intraóssea/supramucosa (cicatrização transmucosa) à
transgengivais.
Será um parafuso de cicatrização se estiver
dentro do implante (submucoso), ao nível dos tecidos, e
não conseguimos vê-lo à infragengivais.
Um pilar protético é usado para restaurações
aparafusadas (mais facilmente substituídas aquando de fratura)
ou cimentadas.
Coroa individualizada à ancorará por
cimentação/encaixe ou por aparafusamento sobre o
pilar ou então diretamente ao implante se não houver
pilar.
O implante ainda é constituído por um análogo (corpo
do implante + pilar protético) e por pilares de impressão
(colocados na impressão onde são colocados os análogos do
implante).
COMO É UM IMPLANTE?
Antigamente o implante tinha forma de lâmina, disco
e até mesmo agulha. Atualmente eles assemelham-se a
parafusos.
Os primórdios dos implantes da Nobel têm uma
superfície mais polida e brilhante. Atualmente, já
sabemos que eles têm forma de parafusos com as suas
paredes paralelas ou cónicas. As próprias espiras
também têm sofrido alterações.
Consoante o caso clínico que temos existem inúmeras
situações e implantes que podemos adotar.
A interface com o pilar também foi e tem sido
investigada no sentido de ser cónica com algumas
indexações para estabilizar a “fenda” que se instala e
que é importante na transmissão de microcargas para
o tecido ósseo, provocando reabsorção óssea. Se isso
ocorrer vai acontecer recessão gengival, exposição da
superfície do implante, acumulação de placa
bacteriana e maior probabilidade de peri-implantite.
¯
Assim, percebemos que um bom implante com um bom desenho,
que tenha uma macro, micro e nanoestrutura muito boa, mas que
tenha uma má conexão pode provocar problemas que levam ao
fracasso na reabilitação ou na estabilidade óssea. Por isso, temos de
perceber e visualizar toda a estrutura como uma e enquadrá-la na
nossa reabilitação.
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Implantes atualmente:
Usualmente com 3,75mm ou mais
(até 6mm).
Contudo, atualmente, já existem
Diâmetro
de 3mm, de uso regular e habitual
(embora em situações restritas e mais
estreitas).
Cada vez mais utilizam-se
diâmetros mais estreitos e
implantes mais curtos.
Em espaços comprometidos
usamos implantes estreitos.
Normalmente variam entre os 7 e
Comprimentos os 18mm.
Não existe limite máximo de
comprimento, mas o professor nunca
meteu > do que 17mm.
Um implante com 10mm de
comprimento é mais que
suficiente para suportar as cargas
mastigatórias. Porém, no setor
anterior, usamos o mais longo
possível.
Antes considerávamos implantes
curtos aqueles que tivesse
comprimento £ 8mm.
Atualmente, são considerados
curtos aqueles que tenham
comprimento £ 6mm endósseos
(superfície de osteointegração).
Em situações com disponibilidade
óssea reduzida usamos implantes
curtos.
Interna, externa ou mista.
Esta conexão é com o pilar
protético.
A maioria tem conexão interna e
cónica pois são mais estáveis,
Conexão previsíveis e fidedignas (escolher
sempre as internas. São as mais usadas
atualmente). Têm uma maior
estabilidade na transmissão das
cargas, isto porque fica ao longo
da interface óssea em vez de ser na
periferia externa. Basicamente são
2 tubos que se unem, estando um
deles no implante. Aqui o pilar
liga-se dentro do implante.
Contudo, as mais externas são
mais fáceis de trabalhar. Aqui, o
pilar une-se externamente no
implante. Mas, estas entraram em
desuso. A sua conexão é feita por
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ombro/reto com reto. É mais
fechada e menos estável.
A maioria dos implantes atuais são bone level à
colocados a nível ósseo. Também temos os tissue level
(colocados a nível dos tecidos moles).
Implantes Plataforma de reabilitação (zona onde
bone level reabilitação vai assentar) é dado pelo pilar de
reabilitação/protético
Implante Plataforma de reabilitação não é dada
tissue pelo pilar é dada pelo implante
level (assentamento da coroa é feito diretamente no
implante)
QUAL A FUNÇÃO DE UM IMPLANTE?
Servir de base para uma reabilitação prostodôntica.
VANTAGENS E DESVANTAGENS DE UM
IMPLANTE
Vantagens Sem preparação dos dentes
adjacentes (conservação dentária)
Estabilização e manutenção óssea
(não há atrofia óssea)
Melhoria da função mastigatória
Melhoria da qualidade de vida
Desvantagens Risco de desaparafusar, ou
descimentar
Extensão temporal do tratamento
Necessidade de múltiplas cirurgias
Desafio estético (mais facilidade de
adquirir estética com pontes do que quando
implante aquando de defeitos verticais e
horizontais em que temos de arranjar a
arquitetura)
OSTEOINTEGRAÇÃO
A osteointegração é dos princípios mais importantes
sobre os implantes.
Segundo Branemark, a osteointegração é uma ligação
estrutural, direta e funcional entre a superfície óssea
ordenada viva e a superfície do implante, quando
sujeito a cargas à objetivo principal.
É imprescindível compreender que a osteointegração
depende:
Þ Reparação e cicatrização tecidular;
Þ Remodelação tecidular;
Þ Dinâmica dos tecidos duros e moles;
Þ Efeitos das forças envolvidas;
Þ Resposta fisiológica do paciente.
Esta é a responsável pela estabilidade real do implante
à A forma do implante (liso, rosqueado, etc.) só dá a
estabilidade inicial e não a estabilidade real.
O osso é, de facto, um tecido fantástico, permite-nos
transplantá-lo com alguma facilidade, reformar-se em
diferentes localizações se forem dadas as condições,
entre outros. Este tecido tem uma característica
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especial e única que mais nenhum tecido tem. Qual é? Temos de garantir que, cirurgicamente, conseguimos
Capacidade de restitutio ad integrum: ter um leito muito limpo, com medidas de assepsia à
Þ Osteogénese; não realizar uma irrigação em excesso, preparação
Þ Cicatrização óssea; óssea sem sobreaquecimento, ... à tudo para garantir
Þ Remodelação óssea; uma boa vascularização.
Þ Osteointegração.
É a restituição/reparação dos tecidos sem 1. Hemóstase Adesão das proteínas do
cicatrização, sendo características do osso em ¯ fluido extracelular e de
situações de remodelação óssea. Muito importante! plaquetas
O osso regenerado não pode ser distinto do osso nativo Onde existe uma Coágulo tem atividade
que lá existia previamente. primeira interação antibacteriana à essencial
¯ entre as 2 superfícies! para esconder a superfície
É por esta situação que é possível que haja formação se ela for agredida
de osso no local cirúrgico da colocação do implante e A formação do coágulo é
até mesmo em redor do implante, o que faz com que essencial à volta do
este fique aprisionado de forma funcional, permitindo implante
a sua longevidade. Esta fase (+ a inflamação) são
as mais importantes para
Osteocondução haver cicatrização óssea! O
Osteogénese Formação óssea de novo que acontece nas primeiras
de contacto Fixação de algumas horas determina o sucesso
macromoléculas na superfície do do implante
implante e comunicação de A hemóstase é uma fase
osteoblastos inicial e curta no tempo
Devemos tomar todos os (muito mais que as outras) onde

procedimentos para que seja uma existe modificação da

cicatrização o mais de contacto superfície e onde se garante
possível e o menos possível à que todos os outros
distância processos se deem
Mais estável ao longo do tempo É uma fase que é “vista”
Osteogénese à Formação óssea aposicional como agressora e é
distância Menos estável desencadeada uma resposta
A matriz não fica tão bem retida inflamatória, mas que é
na superfície do implante, importante para haver a
correndo diferenciação celular migração celular e
não junto ao implante, mas sim diferenciação em
junto ao leito ósseo, como os osteoblastos!
osteoblastos são células 2. Inflamação Tem de ser curta e não
polarizadas que segregam osso muito aguda
para um dos lados, há formação Se houver uma carga
de osso no sentido osso-implante, inflamatória muito intensa
havendo zonas sem formação de há mais reabsorção
osso reduzindo os pontos de Os macrófagos e as
contacto entre o osso e o implante prostaglandinas são células
Remodelação É essencial para a vitalidade óssea inflamatórias
óssea Garantia de um osso vivo mesenquimatosas
indiferenciadas que vão
NOTA: É muito importante a atividade osteoplástica por isso formar depois uma linha
os pacientes que tomam bifosfonatos têm uma taxa de osteoblástica ou
remodelação óssea inferior e pouca revitalização do osso, o osteoclástica
que causa problemas. É importante ponderarmos bem se Tem de ser uma reação
vamos avançar para implantes nestas pessoas. equilibrada
Esta e a 1ª fase duram cerca
A osteointegração em 4 etapas de 4 semanas
As etapas mais importantes da cicatrização endóssea 3. Proliferação Após 3 a 4 dias há
precedem a formação óssea. cicatrização devido à
proliferação
As fases iniciais determinam se vai haver uma A diferenciação em
osteogénese mais à distância ou mais de contacto. osteoblastos começa nesta
fase
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Revascularização à HISTÓRIA DOS IMPLANTES

neoformação vascular à só Civilização Conformavam conchas e martelavam-
há diferenciação dos egípcia nas diretamente na gengiva para
osteoblastos se houver uma conseguir a substituição de peças
superfície estável e bem dentárias perdidas. Marfim e ossos de
nutrida animais eram também usados.
Se os vasos estiverem a mais Civilização Mais de 1350 anos antes de Per-Ingvar
de 200 micrómetros do Maia branemark.
implante, não há formação Século Dentes perdidos eram por vezes
de osso XVIII substituídos com dentes de dadores
humanos.
1º: vasos sanguíneos Procedimento fracassado na maioria
2º: diferenciação e migração dos casos devido a respostas do
de células sanguíneas sistema imunitário.
indiferenciadas. Século Ouro, platina e outras ligas metálicas
Osteoblastos? Só quando XIX eram usados de forma experimental e
terminam a migração e colocados em alvéolos pós
quando começam a fase extracionais, numa tentativa de criar
secretora substituintes dentários. A longo prazo
4. Remodelação Até 6 meses o sucesso era extremamente reduzido.
e maturação Osso mais organizado e 1952 Descoberta acidental da possibilidade
maduro de ligação do titânio ao osso.
Os períodos de Após 6-8 semanas há 1965 Aparecimento dos implantes
cicatrização são
cicatrização óssea à volta endósseos.
indiferenciadamente no
maxilar e na mandíbula 6 – do implante e esta é Processo de implantação deliberada
8 semanas. suficiente para utilizarmos de titânio no osso com o objetivo de
carga oclusal sobre o substituição de peças dentárias.
implante (carga controlada) 1981 Publicação de um artigo com toda a
informação até então conseguida
sobre implantes dentários de titânio.
1982 A conferência de Toronto sobre
osteointegração em medicina dentária
clínica criou as primeiras guidelines
para o que seria considerado um
implante dentário com sucesso.

DENTE VS. IMPLANTE

A restauração unitária sobre um implante não possui
ligamento periodontal.

No dente temos a
RESUMIDAMENTE: Proteínas + lípidos + iões + fibras do fluido
extracelular à primeiro condicionamento da superfície à
propriocepção das fibras e
recrutamento de alguns agentes e células que vão colonizar e da enervação, temos
proliferar esta rede sobre as superfícies à desencadeamento de defesas e uma maior
resposta inflamatória à diferenciação em osteoblastos à capacidade de
recrutamento de mais células à continua a inflamação à
angiogénese à aporte de sangue + nutrientes + mediadores à
remodelação do osso e das
produção de matriz (inicialmente desorganizada e indiferenciada) à cargas.
matriz calcificando-se à maturação e remodelação.
No implante temos apenas
HIGIENE DO PACIENTE a osteoperceção. Não há modelação das cargas, tudo o
Não é possível fazermos uma reabilitação em pacientes que é transmitido ao implante é transmitido à estrutura
que não tenham um bom comprometimento a nível óssea e a fisiologia óssea sofre com essas cargas
higiénico. funcionais. Os componentes do implante têm de ser
A PB vai aumentar a reação inflamatória inicial com a extremamente resistentes porque não há um ligamento
destruição celular e óssea acentuada. de reabsorção das cargas mastigatórias.
Se esta reação for demasiado elevada, a angiogénese
tarde, há a presença de muitos macrófagos e a INTERFACE OSSO/IMPLANTE E
produção de metaloproteináses que vão destruir as CICATRIZAÇÃO ÓSSEA
células e os tecidos ósseos, sendo nestes casos a Formação do coágulo:
destruição maior que a produção.
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1. Adsorção de biomoléculas → tem a ver com a
carga superficial e a superfície dos implantes que
influencia o tipo e quantidade de moléculas que
adsorvem à superfície;
2. Fixação de GV e plaquetas → os GV e as plaquetas,
na superfície dos implantes, entram numa fase de
desgranulação e acabam por libertar mediadores
importantes para recrutarem células indiferenciadas,
como macrófagos e células pluripotentes com capacidade
de se diferenciarem em células formadoras do endotélio,
fazendo a angiogénese;
3. Matriz de fibrina e maturação do coágulo.
No fundo, esta rede de fibrina, serve de base ao crescimento e
proliferação de células provenientes de vasos. (Superfícies
rugosas são mais efetivas a fazer esta retenção da matriz de
fibrina).
Um osso menos denso é menos vascularizado e menos reativo à logo
suporta bem as fases mecânicas.
Maturação do coágulo e osteocondução (na rede de
fibrina):
4. Migração e diferenciação de células
osteogénicas:
À medida que as células indiferenciadas chegam à
superfície do implante e ganham estabilidade,
começam-se a reticular e a diferenciarem-se em
osteoblastos à que libertam biomoléculas que depois
levam à calcificação e à produção de um osteoide
imaturo.
Agentes mitogénicos e quimiotáticos à PDGF, TGF-B, FGF à
permitem a migração das células;
Diferenciação em osteoblastos à BMP – expressão Cbfa 1 ou Runx-
2; Sonic hedgehog proteína; PTH (células formadoras de osso que
têm um aspeto estrelado).
Nota: só quando as células se fixam é que realizam a sua
diferenciação. Até aqui, elas são células indiferenciadas com
tendências proliferativas no sentido da diferenciação osteoblástica
mas que pode não chegar a esse momento, se não encontrar uma
superfície estável para se desenvolver.
As células pré osteoblásticas, indiferenciadas, são células mais
redondas e a partir do momento que encontram uma superfície
estável começam a estabelecer contactos com essa mesma superfície,
criando zonas de retenção. Neste momento, estas células são
polarizadas, isto é, têm uma parte segregadora e uma parte de
fixação.
5. Retenção do coágulo da fibrina EFETIVA:
Remodelação por macrófagos, GB, neovasos;
Início da migração de células osteogénicas em
diferenciação;
Fatores de crescimento (PDGF, TGF-B) e vasoativos
(UEGF);
Rede + estabilizada do coágulo de fibrina.
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Há sempre uma contração cicatricial em superfícies
com menos pontos de ancoragem, por isso é que se
usam superfícies moderadamente rugosas. São mais
eficazes na retenção do coágulo.
¯
A rugosidade da superfície é muito importante para
existir uma boa fixação da rede de fibrina. Há retenção
efetiva das fibras de colagénio e fibrina na superfície
do implante e, assim, todos os elementos podem
migrar até à superfície do implante e formar uma
cicatrização desde a superfície do implante até à
superfície óssea. A angiogénese faz-se mais perto da
superfície do implante. É uma ligação mais eficaz, mais
rápida, mais efetiva e é o que nós mais procuramos.
Para além disto, estas superfícies moderadamente
rugosas permitem uma diferenciação celular sem reter
demasiada PB.
Em superfícies mais planas há menos retenção do
coágulo, a cicatrização faz-se com mais dificuldade, as
células não chegam à superfície do implante, ficam
pelo osso (são menos as células que se diferenciam), realizando
uma osteogénese à distância. Esta distância acaba por
ser preenchida por tecido ósseo. Aqui a angiogénese
fica no leito da superfície onde estão as células.
MAS não podemos garantir que nos implantes lisos
não haja osteogénese de contacto. Assim como no caso
de implantes com rugosidades, sabemos que têm
pontos em que há osteogénese à distância.
CARACTERÍSTICAS DAS SUPERFÍCIES DOS
IMPLANTES
Þ Composição química:
Hidratação e presença de algumas moléculas na
superfície de alguns implantes;
Þ Molhabilidade:
Promove mais adesão das moléculas e iões;
Tem a ver com o ângulo de contacto (deve ser baixo) e a
energia de superfície. Não está diretamente
relacionada com o facto de o implante estar
mergulhado numa solução líquida (apesar de alguns virem
efetivamente dentro de um líquido). Um implante que esteja
completamente seco pode ter mais molhabilidade do
que o que está numa solução.
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Nós queremos um ângulo de contacto baixo. Todo este processo acaba por ser uma transdução
Queremos que o sangue se espalhe pela superfície micromecânica, uma ligação das células que mediante
do implante. a superfície, vão realizar uma transdução no citoplasma
Nós queremos criar superfícies cada vez mais ao nível da replicação e formação proteica. Consoante
molháveis! as cargas que possam existir há uma mudança de forma
Þ Topografia: das próprias proteínas. O que leva a uma situação de
Os implantes hoje para além da macro têm a micro e a transdução proteína favorável ou desfavorável.
nano topografia. Atualmente usamos implantes com ¯
topografias muito controladas, essencialmente Será mais favorável quando a superfície for mais
implantes com topografias que são obtidas por hidrofílica, em que há menor mudança de
métodos subtrativos e não métodos aditivos que conformação das próprias proteínas (a sua transdução).
desenvolvem níveis topográficos de diferentes micro e Quando a camada de óxido está hidratada permite
nano rugosidades muito importantes. Com isso aderir melhor as moléculas de água, permitindo uma
também conseguimos controlar a composição química ligação mais efetiva das proteínas.
dos elementos que são metidos na estrutura da Superfícies lisas ou minimamente rugosa
superfície dos implantes, como já vimos, os implantes No gráfico seguinte
são essencialmente de titânio ou de ligas titânio, que conseguimos ver a
rapidamente oxidam formando um óxido do mesmo tradução da
material. Claro que este óxido pode ser mais ou menos largo (pode estabilidade do
ter diferentes espessuras), e o óxido de titânio tem uma tendência a implante ao longo
oxidar muito rapidamente e portanto formar camadas de titânio do tempo, após a sua
muito largas que depois descascam, e portanto poderia pensar-se
que não são bons a osteointegrar, mas se o processo for controlado,
colocação.
têm uma camada relativamente muito pequena e como a camada
inicial é sempre muito aderente à superfície do próprio biomaterial Quando colocamos um implante, temos uma
(ao passo que a camada mais externa é menos aderente e pode não ESTABILIDADE PRIMÁRIA (curva preta que desce) que
ser tão benéfica).
depende da:
Þ Energia de superfície:
Þ forma do parafuso; Estabilidade 1ª
Superfícies mais hidrofílicas são melhores porque há à Estabilidade à
Þ densidade óssea; custa da fixação
menos conformação das proteínas, havendo menos 1ª do implante à
Þ técnica de preparação (cirúrgica);
alteração da sua translação; < ao longo do
Þ ancoragem direta ao osso; tempo
Energia de superfície menor à maior molhabilidade
Þ leito ósseo compacto;
à menor ângulo de contacto. O implante está colocado de uma forma muito precisa dentro
do leito ósseo, a maior partes das vezes, e temos a
Devemos otimizar as superfícies dos implantes de tal estabilidade por fixação, por aparafusamento ou
forma que consigamos maximizar todo o processo de “atarraxamento” do implante do osso.
cicatrização óssea à para isso, as superfícies têm sido
trabalhadas na sua rugosidade a nível macro, micro e A partir desse momento, a cicatrização óssea leva a
nano. uma diminuição da estabilidade primária à o efeito
Nanorugosidades Importantes para a macrogeométrico acaba por se perder, isto porque o
osteointegração e permite uma efeito de remodelação óssea (no lado da ferida óssea há uma
ligação mais direta aos fluidos remodelação, há uma colonização na sua superfície por agentes
intercelulares faz-se com reabsorção (osteoclastos). Após
inflamatórios),

Microrugosidades Influência grande na fixação do esta remodelação + reabsorção, há uma aposição e

coágulo de fibrina, importante formação de novo osso. Estabilidade 2ª à
para a regeneração celular ¯ formação óssea à >
ao longo do tempo
A generalidade das superfícies atuais são superfícies
moderadamente rugosas até 2 µm, acima disso são Ao mesmo tempo, surge a ESTABILIDADE
muito rugosas e têm efeitos nefastos na diferenciação SECUNDÁRIA (neoestabilidade) dada pela formação de
celular. osso na interface.

Tradicionalmente, o ponto mais baixo de estabilidade

é por volta das 3-4 semanas → é o período crítico dos
implantes para usar sob carga.

Período de cicatrização à até se atingir uma

estabilidade elevada precisamos sempre das tais 6 a 8
semanas, que é o período de cicatrização no maxilar e
na mandíbula.

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Superfícies moderadamente rugosas
As novas superfícies à + resistentes, suportam + cargas, +
(moderadamente rugosas) fáceis de trabalhar à mas menos
permitiram uma usados em implantologia
reduçaõ do tempo de À medida que aumenta o grau,
cicatrizaçaõ , com a diminui a pureza do titânio, ou seja,
otimização dos aumenta os resíduos, mas também
processos iniciais de maior a resistência desse mesmo
adsorção de moléculas e de diferenciação. Há uma titânio
otimizaçaõ do processo de cicatrização. Titânio 1 à mais mole
¯ Titânio 4 à mais duro
Ao fim de 2 semanas conseguimos mais Ligas de Apresentam valores de resistência
estabilidade, que é superior à que era conseguida com titânio- muito elevados à Contudo, se
as superfícies lisas ou menos rugosas. Dá-nos alguma alumínio- pensarmos bem, o alumínio, banádio e
segurança para começar a usar alguma carga, mas não banádio o nióbio, são elementos que não são
uma definitiva. Tem-se desenvolvido os implantes nesse sentido OU biologicamente tão salutáveis, então
para otimizar o seu comportamento. Ligas de nas superfícies dos implantes, com
titânio- estes metais, normalmente ocorre mais
MATERIAIS alumínio- cicatrização óssea aposicional (à
Já dizia John Davies à as etapas mais importantes da nióbio distância), menos boa, menos biológica e
cicatrização óssea precedem a formação óssea, sendo de mais fibrointegração do que
estas as etapas iniciais. O cuidado cirúrgico, o rigor no osteointegração.
corte e no encerramento e o rigor nas escolhas dos Zircónia Normalmente, os usados, são cristais
materiais vão definir o que se vai suceder a médio e a tetra-hexagonais de zircónia,
longo prazo a nível de todos os biomateriais, mas em estabilizados com vítrea para serem
particular na superfície do nosso implante. mais resistentes à fratura
Roxolid à há uma marca de implantes que
Ao longo dos anos os implantes têm sido alterados, Liga de desenvolveu uma solução sólida de
nomeadamente em relação ao material de que são titânio- titânio-zircónia. A vantagem deste
feitos e em relação ao tipo de superfície. O material zircónia material, pode associar-se ao facto de
base é o titânio que se liga ao osso estruturado, e (TiZr) que a zircónia quando ligada ao titânio,
alterando a sua superfície conseguimos alterar a e em determinadas ligas, apresenta um
função óssea. nível de osteointegração elevado e
rápido e um preenchimento maior
Devemos procurar um material que tenha tanto destas câmaras de estudo. Resultado esse
propriedades mecânicas como biológicas, ou seja, que comprovado por estudos quer em animais quer
sejam bioinertes, que não desencadeiem reações de mais tarde em estudos clínicos, em humanos,
corpo estranho, que pareça que estejam lá. que vieram corroborar estas informações.
Portanto, no desenvolvimento destas
O titânio e a zircónia são os melhores. Estão associados superfícies analisou-se a importância
à bioinatividade e biotolerância. extrema do desenvolvimento de
características nano topográficas que
se sobrepõem à macro e à micro
topografia e que são elas que começam
a trabalhar desde cedo a diferenciação
celular.
Nestes implantes roxolid existe um
contacto osso-implante idêntico ao dos
implantes Ti SLA (titânio). Contudo, no
roxolid existe uma maior densidade de
As cerâmicas têm melhores qualidades biológicas, mas preenchimento ósseo.
carecem de qualidades mecânicas. Cerâmicos Materiais > reativos, > interativos com
as células, otimizam a formação óssea,
Titânio Vários graus MAS estes materiais, do ponto de vista
Grau I a IV à a maioria dos implantes mecânico, são muito frágeis, pelo que
são de titânio grau IV à até aqui são são piores
titânios puros Metálicos Do ponto de vista mecânico são
Em alguns ainda se usa titânio grau 2 favoráveis, MAS do ponto de vista
trabalhados a frio para terem valores de biológico são apenas biotolerados e,
resistência mais elevados
provavelmente, as reações tecidulares
A partir do grau V deixam de ser e celulares são piores e a formação
puros e passam a ser ligas de titânio óssea é pior
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Ouro Promovem reações de toxicidade ou de Tioblast da atividade dos fosfatos ósseos, da

Ferro sequestro. Têm um potencial de OsseoSPeed fluorapatite e aumento da taxa da
Cobre diferenciação celular que fica longe formação de cristais (aceleração e
Níquel daquilo que é o nível de controlo e aos aumento da formação óssea)

Banádio quais normalmente chegam o titânio e Implantes Processo de produção por

a zircónia Friadent sandblasting corundum e ataque
Cellplus ácido a quente (bio pore structuring). Há
um maior controlo químico da
superfície e um comportamento
biónico.
Implantes Produzidos por oxidação anódica
Nobel (eletroquímico), obtendo-se uma
TiUnite porosidade controlada com uma
superfície rica em fosfatos. Este tipo
de implantes proporciona uma
retenção das fibras de colagénio e a
precipitação de cálcio.

O implante straussman SLActive é

uma variante do implante straussman
SLA com uma superfície ativa
especial que torna a osteintegração
mais rápida. Atualmente, o implante
STRAUSSMAN SLActive apresenta
características diferenciadas ao nível Chegámos à conclusão de que, efetivamente, os
macro, micro e molecular. Tem uma materiais que devem ser (e atualmente são) incorporados
Implantes superfície química ativada, nos implantes são o titânio e a zircónia. Há também,
Straussman hidrofílica por diminuição do ângulo em alguns, alumínio e o nióbio, mas nestes casos, a
SLAactive de contacto, o que produz um maior superfície é menos favorável à osteointegração e que
contacto entre os fluídos depois vai conduzir à existência de processos de
extracelulares e potência a adsorção cicatrização óssea à distância, num grau mais elevado,
inicial de proteínas (albumina e quando comparado com os implantes que não têm
fibronectina). É produzido através de
estes elementos, biologicamente, menos aceites pelo
condicionamento ácido em organismo. Por tudo isto, é importante ter atenção aos
atmosfera de nitrogénio, seguido de pequenos detalhes, aquando da escolha dos materiais.
armazenamento em solução de
NACL isotónica CRITÉRIOS DE SUCESSO DE HARVARD (1978)
Neste tipo de implantes conseguiu-se O implante dentário deve manter-se em função
reduzir o tempo de cicatrização de 6 durante 5 anos, em 75% dos casos.
a 8 semanas para 3 a 4
No SLActive observou-se Critérios subjetivos de sucesso:
comparativamente ao SLA: Þ Ausência de desconforto;
Þ Aumento atividade e Þ Função adequada;
diferenciação celular por Þ Estética melhorada;
aumento da fosfatase alcalina e Þ Bem-estar físico e psicológico melhorado.
osteoprotegerina;
Þ Aumento do metabolismo Critérios objetivos de sucesso:
celular (aumento de osteocalcina e Þ Perda óssea não > a 33% da dimensão vertical
ransglutaminase); do implante (atualmente a perda óssea aceitável é de 0);
Þ Aumento da estabilidade Þ Adequado equilíbrio oclusal e dimensão
secundária (relacionada com a produção vertical;
de novo osso).
Þ Inflamação gengival com resposta positiva ao
São produzidos por tratamento;
Implantes bombardeamento de partículas TiO2 Þ Mobilidade < a 1mm em qualquer direção;
Astra e por incorporação de flúor. Este tipo Þ Ausência de sintomatologia infeciosa;
de implantes produzem um aumento

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 9

Þ Ausência de danos nas estruturas Podemos concluir que a macroforma é a maior

circundantes; responsável pela estabilidade primária.
Þ Tecidos circundantes saudáveis.
A macroforma dos implantes interfere com:
Taxas de sucesso de diferentes tipos de implantes ● Estabilidade primária;
para substituição dentária: ● Superfície de contacto;
Þ Subperiósteos 39 a 90%; ● Dissipação de tensões da interface;
Þ Carbono vítreo 50%; ● Estabilidade óssea.
Þ Lâmina 65 a 90%;
Þ Endósseos 80 a 100%.

CRITÉRIOS DE SUCESSO ATUAIS (ITI 2009)

Þ Ausência de mobilidade;
Þ Ausência de queixas persistentes;
Þ Ausência de perimplantites recorrentes com
Por outro lado, também foi referido que, é muito
supuração;
importante que estes dispositivos, que são sujeitos a
Þ Ausência de radiolucências contínua em torno
carga (e que a carga modela a tradução/expressão intracelular da produção
do implante;
proteica), e que pode levar a fenómenos de reabsorção à
Þ Profundidade de sondagem < a 5mm (espaço
biológico num implante ronda os 4mm); tenham um limite nestas microcargas.
Þ Ausência de hemorragia à sondagem (despiste de
uma inflamação que se traduz numa gengivite); A macroforma atua nesse sentido, ajudando na
Þ Perda óssea anual após o primeiro ano, não dissipação das tensões na interface (sobretudo na interface da
superior a 0,2mm (M ou D). conexão). Como se já não bastasse, a macroforma ajuda
na homeostase óssea, no sentido da reparação e não
À volta do implante não há gengiva, mas sim uma da reabsorção e, por isso, no final é a responsável pela
mucosa. A gengiva é uma propriedade dos dentes, estabilidade óssea (que a longo prazo é importante). Por isso,
sendo que nos implantes há uma mucosite em vez de temos de selecionar formas que possam ser mais
uma gengivite. favoráveis que outras (e ao longo dos anos há desenhos que se
Esta mucosite pode avançar para uma perimplantite, revelam mais desastrosos).
que se traduz numa perda óssea.
Espiral Aumenta a estabilidade 1ª
GEOMETRIA DOS IMPLANTES dupla Aumenta a superfície de contacto
Variações de forma surgem para aumentar a Implantes Nos paralelos temos um
estabilidade primária do implante. paralelos ou assentamento mais passivo, com
cónicos binários de inserção mais reduzidos
Na expectativa de otimizar esta estabilidade tornaram que os cónicos
os implantes cada vez mais rosqueados, o tipo de Microespiras A zona cervical é a zona de
espiras e a profundidade foram sendo desenvolvidas de cervicais concentração de tensões à as
forma a aumentar a área de contacto entre o material microespiras cervicais contribuem
e o osso, de forma a otimizar também a estabilidade para dissipar alguma da tensão que
secundária posterior. se transmitem ao osso marginal,
normalmente onde o osso é mais
O desenvolvimento de espiras de profundidade fino
progressiva, mais profundas no ápice permitem Neste local, as tensões são
comprimir a calote que foi feita provocando facilmente sobreponíveis à
compactação óssea, que aumenta a estabilidade capacidade de regeneração óssea,
primária. É importante que as células indiferenciadas podendo provocar reabsorções
consigam diferenciar-se em osteoblastos e, para isso, é ósseas. Contudo, a diminuição das
necessário que esteja estabilizada. tensões nesta zona não tem a ver
apenas com a forma externa do
Para que isso ocorra é necessário que haja uma implante, mas também da própria
macroforma desejada. A estabilidade primária conexão
garante que não haja micromovimentos, para além de
um certo limiar (claro que há sempre algum tipo de DIÂMETRO DOS IMPLANTES
micromovimento que influencia a diferenciação no sentido dos Atualmente à implantes com um corpo mais
fibroblastos, ao invés dos osteoblastos, e se assim for, temos uma pequeno, mais estreitos à para dar mais espaço à
fibrointegração, que não é o pretendido).
biologia e ao osso disponível à volta do próprio
implante (é mais importante para a estabilidade do que
propriamente o implante ser muito resistente). Contudo,

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 10
também temos de ter em atenção o desenho da parte
protética, por este motivo não usamos em todas as
situações os implantes mais estreitos. Claro que, em
situações limite, onde temos pouco espaço ou pouco
osso, é indicada a utilização dos implantes muito
estreitos para incisivos.
Ex. incisivos inferiores à é difícil de substituir um incisivo
inferior com um implante biologicamente estável, pelo que teremos
de usar opções mais estreitas. Para ajudar à festa, o tipo de osso que
muitas vezes temos disponível não é favorável, o que faz com que por
vezes apareçam nestes casos implantes com 3 ou menos milímetros
de diâmetro.
Por exemplo, se o osso tiver uma espessura de 4,8mm
não podemos usar diâmetros com 4,8mm, uma vez que
segundo os critérios temos de ter pelo menos 1,5mm
de distância entre os limites ósseos e os implantes. Os
incisivos inferiores têm pouca espessura óssea, esta zona é muito
difícil de reabilitar. Na zona posterior inferior temos uma espessura
suficiente, contudo muitas vezes não temos altura de osso suficiente.
Antigamente à usávamos tão largos e longos quanto
possível, no entanto esses conceitos estão
abandonados hoje. Nós não usamos os muito largos
porque queremos poupar osso à volta deste mesmo
implante. Também caiu em desuso o facto de usarmos
implantes mais estreitos para dentes estreitos e
implantes largos para dentes mais largos.
COMPRIMENTO DOS IMPLANTES
Não necessitamos de um implante muito longo. Os
implantes curtos estão provados que também têm uma
boa taxa de sucesso.
Atualmente à queremos implantes mais curtos.
CONEXÃO PROTÉTICA DOS IMPLANTES
Além do corpo é também importante o tipo de
conexão. Neste sentido, temos implantes tissue level e
os bone level.
No fundo, a diferença é o nível da plataforma da
prótese que iremos conectar. Nos implantes tissue
level a plataforma é ao nível do próprio implante,
enquanto nos bone level a plataforma é independente
do implante.
Interessa dizer que os bone level são colocados com a
parte tratada dos implantes, até ao nível ósseo,
enquanto a nos tissue level a plataforma de reabilitação
fica intramucosa ou ao nível da mucosa.
Na zona anterior como temos mais espaço de trabalho
protético usamos implantes bone level, na zona
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posterior teremos mais estabilidade óssea e dos tecidos
e como é menos importante a parte estética, usamos os
tissue level.
O quarto implante, já foi referido como tissue-level,
mas é um implante monotipo (ou monotype) que tem uma
parte rugosa e daí para cima será transmucosa, ou seja,
por fora da gengiva.
A maior parte dos implantes, nos dias que correm, são
para colocar ao nível ósseo. Na interface é importante
que haja dissipação. As formas dos implantes possuem
2 partes, uma parte de espiras estabilizadoras que,
normalmente, incluem o conceito de “Progressive
Thread Design” ou desenho de espiras progressivo no
sentido de ter uma hélice (dupla ou tripla) para ancorarem
e “enroscarem” o implante para que, se houver alguma
condensação óssea, existirem ranhuras de escape para
dissipação de tensões.
Esta quantidade de espiras faz com que aumente a
superfície, pelo que a estabilidade irá, também,
aumentar.
Vários desenhos, como vimos, para aumentarem toda
a superfície, fazem com que a parte superior do
implante contenha diferentes mecanismos, como por
exemplo a presença de microespiras (Microthread) à
(como já falamos anteriormente) têm como objetivo a
diminuição da produção de tensões (dissipação de tensões),
sobretudo na zona do osso marginal, atuando também
na estabilização do osso, nesta fase é importante
então, na estabilidade marginal óssea e na sua
manutenção a longo prazo, no sentido em que não há
exposição da superfície rugosa e não favorece o
aparecimento de perimplantites. Este desenho de
microespiras é bastante conhecido e quase todas as
marcas incorporam na parte superior dos implantes.
Um outro artefacto, é a configuração de um corpo
mais estreito (tipo barril), como na 1º desenho, onde
percebemos que há um estreitar da parte cervical para
haver um aliviar de tensões no colo do próprio
implante. O corpo acaba por ter uma pequena
conicidade, sendo cónico para apical e há uma zona de
maior alargamento (abaixo da linha óssea), para diminuir as
tensões na zona, crítica, cervical e aumentar a
superfície de contacto. Portanto, vai aumentar a
estabilidade óssea e diminuir a propensão à exposição
dos implantes, não facilitando desta forma a
colonização bacteriana e o aparecimento de
perimplantites.
Extremamente importante é, depois de selecionarmos
a parte intra-óssea é termos uma conexão favorável,
uma vez que é responsável pela estabilidade da parte
protética e da transmissão das cargas oclusais à porção
endóssea.
Hoje, a maioria, como vemos nas imagens, das
conexões são cónicas sem ombros no seu interior para
 11
diminuírem as tensões e as microfendas no implante.
Nas conexões não cónicas apenas temos a facilidade da
colocação do componente, mas proporcionam alguns
erros em termos de estabilidade (diminuindo-a), acabando
por não ter uma capacidade de dissipar, tão bem, as
tensões quanto as conexões cónicas. Para além disso os
métodos de impressão são mais facilitados.
Normalmente usam-se estas conexões, não cónicas,
para plataformas supra-ósseas, transgengivais. O que
se faz, algumas vezes, é transformar uma conexão
cónica e depois ter uma parte adicional não cónica para
compensar a ausência de paralelismo.
As conexões cónicas por sua vez dão uma maior
estabilidade de micromovimentos e proporciona uma
conexão fechada sem proliferação bacteriana. A
conexão cónica é ideal para conexões justa-óssea com
epitélio juncional mais espesso.
As conexões internas devem ser cónicas e as externas
planas.
A conexão cónica tem um assentamento contra as
paredes laterais, atualmente são as mais usadas por
serem mais estáveis e precisas.
Por norma só transformamos uma conexão interna
cónica numa conexão externa não cónica por
vantagens protéticas em reabilitações protéticas
múltiplas acima do nível gengival.
Atualmente optamos por conexões internas por
serem mais estáveis e mais precisas na transferência de
cargas e no assentamento dos componentes com
desaparecimento quase por completo de uma fenda
regional.
Conexão de Morse à uma das conexões cónicas mais
estudadas, é a conexão Morse. Este sistema tem 2 níveis
de conicidade, para assentamento e indexação das
cargas de uma forma mais facilitada. Em termos de
desenhos, escolhermos entre uma conexão externa e
uma conexão interna é completamente diferente. A
conexão interna acaba por diminuir as suas extensões
em relação àquilo que são os limites aceitáveis (definiu-
se entre 8 e 11, sendo que 11 acaba por ser um valor já acentuado
porque as paredes ficam algo fragilizadas, mas é o limite que se tem
usado).Pelas
imagens vemos
as conexões
cónicas internas
e o Morse interno
acaba por ser
bastante mais favorável do que uma conexão externa.
A vermelho temos a zona crítica (nas conexões externas) que
assenta, muito mais, na retenção do próprio parafuso
do que, à esquerda, um desenho cónico interno que
distribui cargas mais pequenas e mais ao longo das
paredes do próprio implante. Assim, é muito mais
crítico termos um desenho de uma conexão externa,
não cónica, do que uma conexão cónica (que cria tensões
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menores). Para além disso, o ajuste marginal e a tensão
na parte externa são muito mais críticas, pois temos
tensões muito mais elevadas perto da primeira espira,
enquanto no desenho de Morse é uma tensão muito
mais baixa.
Portanto, a tendência atual é a utilização destas
conexões cónicas para conexões justa-ósseas.
Quando o parafuso faz muita força, ou seja, não entra
passivamente, temos o risco de fratura, o que depois
nos dificulta muito a vida. Em determinada altura com
a crescente utilização de implantes houve rutura dos
implantes mais largos (mais usados) e para tentar colmatar
esta falta de material, houve alguém que começou a
usar implantes de diâmetro mais fino, usando
implantes com plataformas mais largas que o pilar,
daqui resultou o conceito de “platform switching”
(plataformas discrepantes).
O conceito protético de plataforma discrepante, em
que a conexão para o pilar é mais estreita do que o
diâmetro do próprio implante. Isto faz com que os
tecidos moles em redor desta conexão progridam mais
lateralmente (não tenham um crescimento tão vertical, mas mais
lateral e algo vertical) e desta forma possam criar um espaço
biológico com uma altura apropriada, contribuindo
para uma maior estabilidade óssea.
Temos então de considerar que nos implantes a
conexão com o pilar deve ser uma conexão cónica e
deve permitir usar um pilar mais estreito do que o
implante, como conseguimos ver nas imagens. Se o
pilar for das mesmas dimensões que a plataforma, faz
com que haja uma remodelação óssea para baixo (porque
o epitélio desenvolve-se apenas no sentido vertical) o que leva à
exposição das primeiras partes rugosas do implante.
Contrariamente, no Platform Switching este epitélio
juncional é feito verticalmente, mas também
horizontalmente (na imagem da direita), o que leva a que
haja uma menor reabsorção de osso marginal e uma
maior estabilidade.
Hoje, a maioria dos sistemas permite ter plataforma
switching na conexão protética, que se traduz,
efetivamente, num maior ganho de osso e numa
estabilidade óssea. Portanto, selecionando o implante
e o pilar, nós podemos depois ter conceitos diferentes.
Para se desenvolverem os componentes do espaço
biológico temos de desenvolver uma malha ao longo da
superfície transepitelial dos implantes que se
desenvolve verticalmente.
A “mudança de plataforma” permite-nos não só um
desenvolvimento do espaço biológico no sentido
vertical, mas também horizontal ao longo da
plataforma, conferindo uma maior produção de tecido
e uma menor necessidade de termos implantes
compridos. Pensa-se também que nas plataformas
discrepantes as tensões caiam um bocadinho mais
sobre o interior do implante impedindo que não seja
 12
ultrapassado o limite crítico de viabilidade do osso
marginal.
A platform switching permite a concentração de
tensões fora da crista óssea, de um aumento da
espessura do tecido conjuntivo e maior proteção óssea.
Quando temos a conexão muito longe da superfície
óssea (usamos um implante transmucoso ou tissue level) é menos
importante esta plataforma discrepante, porque a
influência sobre o osso vai ser quase negativa.
Podemos então dizer que um implante de plataforma
não discrepante ou platform matching, deve ser
indicado para colocação transmucosa, a nível dos
tecidos moles. Ao passo que um implante de
plataforma discrepante deve ser colocado ao nível dos
tecidos duros.
A zona de tensões é ao nível da crista óssea pois o osso
é mais estreito, mas se agredirmos menos essa zona
temos uma maior proteção dos tecidos.
PILARES
Pilares de impressão encaixam dentro do implante na
boca do doente para transferir através de uma
moldagem, que é enviada para o laboratório para que
possa construir com precisão.
Quando é que é um parafuso e quando é que é um
pilar de cicatrização?
Um parafuso encaixa dentro do implante. Por sua vez,
o pilar vai modelar os tecidos, ficando ligeiramente
acima dos tecidos mucosos potenciando uma
cicatrização transmucosa ou intramucosa.
Pilares de reabilitação protética à é ao nível deste pilar
que se desenha a reabilitação protética.
Implantes têm um sistema de cor, não padronizado.
Beatriz Ornelas | 4º Ano 2º Semestre 2022/2023
Conceitos que atualmente temos são definidos
consoante o tipo de reabilitação que vamos ter, e é
mediante esta reabilitação que vamos escolher o
implante.
O QUE VAMOS USAR CLINICAMENTE?
QUAL É A NOSSA 1ª NECESSIDADE?
Temos de saber qual é o diâmetro do nosso implante,
se é de colocação ao nível do osso ou ao nível dos
tecidos moles e depois que peças é que podemos
utilizar. Primeiro determinamos o diâmetro do
implante e só depois é que definimos a plataforma
protética de reabilitação e temos necessidade de saber
o que vamos utilizar para transferir essa posição.
Normalmente usamos pilares de impressão adaptados
ao tipo de impressão que vamos fazer (temos um para
moldeira fechada e outro para moldeira aberta), para depois
transferirmos esta posição da boca (que é feita com silicone
ou poliéter) para um modelo, de gesso ou de resina
epóxica, análogo que retenha esta posição do implante.
Atualmente, as peças para impressão com moldeira
fechada, têm acopladas uma transferência muito
precisa (o que antigamente não era possível fazer a não ser que se
fizesse uma impressão com moldeira aberta).
Importante referir que a codificação de cores não é
uma codificação correta! Dentro dos sistemas temos
codificação de cor que nos indica a plataforma e temos
codificação de cores que nos indica outros
componentes (pilares de cicatrização e outros que têm a mesma
cor, por exemplo). Quer isto dizer que não é universal
como na Endodontia! Numa marca podemos ter a cor
roxa para uma plataforma com 4 mm e outra marca para
3 mm. Não nos podemos deixar induzir por isso e
temos de conhecer as peças e não a sua cor!
De notar apenas que temos uma enorme quantidade
de componentes! Como já foi referido e continuará a
ser, o que nós queremos saber no início do nosso
tratamento é a posição final da nossa restauração. O
que manda na posição dos nossos implantes é a
posição final da nossa restauração e todo o
planeamento é feito em relação ao que queremos
restaurar.
Atualmente, os conceitos de implantologia são sempre
guiados pela prótese. Assim, temos é que saber
prótese! Que prótese vamos usar? Qual é o tipo de
prótese mais indicado ao nosso paciente? Uma ponte?
Um implante unitário? Uma barra?
O planeamento cirúrgico é em função do planeamento
protético! Primeiro desenvolvemos o planeamento
protético e depois é que atribuímos o conceito
cirúrgico.
Antes sequer de pensarmos em colocar um implante
temos de saber o que vamos fazer, diagnosticar os
problemas, saber se há, ou não, indicação para a
 13
colocação de implante(s), se temos altura e/ou largura
de osso suficiente, se há, ou não, necessidade de
regeneração óssea ou de tecidos moles. Tudo isto, é
tanto mais importante quanto maior o nível de
desdentação.
Planear bem cada caso e olhar para o paciente como
um todo! Nem todos os casos são iguais e nem todos os
pacientes têm as mesmas necessidades! Se falta um
dente, então podemos colocar 1 implante, mas se falta
mais do que 1 já temos de pensar que soluções vamos
propor e como é que vamos fazer toda a reabilitação.
A colocação de implantes é sempre orientada pela
prótese!
DIAGNÓSTICO
Fatores que excluem uso de reabilitação removível:
Þ Anatomia que impossibilita suporte para a
prótese;
Þ Coordenação motora deficiente;
Þ Fraca tolerância da mucosa à por exemplo
epidermólise bolhosa, causa bastantes úlceras
aftosas recorrentes;
Þ Hábitos parafuncionais;
Þ Elevada exigência estética do doente: Com PF,
seja através de próteses implanto-suportadas,
ou mesmo através de prótese combinada
(attachemnets), conseguimos atingir um maior
grau de estética;
Þ Reflexo do vómito exacerbado: A PF, permite-
nos diminuir a base da prótese removível, ou
mesmo eliminá-la, de forma a melhorar o
reflexo de vómito de certos pacientes.
Þ Incapacidade psicológica;
Þ Perda unitária de peça dentária.
O tratamento com implantes está preconizado para
desdentados totais (fraca retenção, distúrbios funcionais,
distúrbios psicológicos), desdentados parciais e quando há
perda unitária de uma peça dentária.
Do ponto de vista médico e médico-cirúrgico é
importante uma avaliação do estado físico do paciente,
uma vez que vamos ter de enfrentar uma situação
cirúrgica, de integração óssea de um dispositivo
biomaterial, o qual pode ser uma objeção a estas
intervenções. Visto que o doente pode ser portador de
alguma disfunção/patologia que influencie/prejudique
a osteointegração destes biomateriais.
Com isto temos de fazer uma avaliação mais geral do
nosso paciente a nível cardiovascular, respiratório,
renal, musculosquelético, neurológico e endócrino.
Não há nenhuma patologia que nos impeça totalmente
de fazer implantes, mas pode haver situações que nós
tenhamos de atuar de forma diferente.
Beatriz Ornelas | 4º Ano 2º Semestre 2022/2023
A colocação de um implante não é uma emergência.
Podemos sempre adiá-la, consoante o estado de saúde
geral do nosso paciente, tendo sempre presente o
enquadramento global da nossa reabilitação. Apenas
procedemos à colocação de implantes, caso tenhamos
condições para o fazer. Mesmo durante a osteotomia
para a colocação do implante, podemos regredir no
processo, caso aconteça alguma coisa que nos impeça
de continuar (falta de material de regeneração ou falta de
eletricidade). É sempre melhor parar, ou caso o implante
já esteja em boca, tirá-lo, do que deixar um biomaterial
em boca em más condições de osteointegração. Caso nós
avancemos com a colocação do implante, perante condições
adversas, sejam elas quais forem, o destino desse implante será
sempre desastroso.
Devemos ter particular atenção às seguintes
condições médicas, tais como:
Þ Diabetes;
Þ Doença coronária;
Þ Alcoolismo;
Þ Osteoporose;
Þ Terapia medicamentosa à anticoagulantes,
antiepiléticos, antidepressivos, ...;
Þ Tabagismo.
A esperança média de vida tem tendência a aumentar,
pelo que a necessidade de manter uma boa saúde oral
é importante. Portugal, tem vindo a crescer bastante,
no que toca a cuidados na saúde oral, havendo nos
últimos anos uma ligeira diminuição da PPR e dos
desdentados totais. Mais pessoas retêm dentição
parcial e usam PPR ou fixa.
Segundo estudos retrospetivos...
Fez-se uma análise de risco rápida, num estudo de Moy
2005, para ver onde é que os implantes falhavam mais.
Conclusões:
Þ Aumento da idade associado com risco de
insucesso dos implantes à pacientes entre os
60-79 anos comparados com pacientes com
menos de 40 anos;
Þ Género, hipertensão, doença coronária,
patologia respiratória, terapia de corticoides,
quimioterapia não foram associadas a aumento
RR de insucesso;
Þ Tabagismo, diabetes, radiação da cabeça e
pescoço e terapia de substituição com
 14

estrogénios foram correlacionados com Taxas de sobrevivência relativamente mais baixas

elevado risco de insucesso; nestes pacientes, devido a esta qualidade menor

Displasia ectodérmica
Þ A maxila constitui fator de risco relativo com do osso e ausência do seu desenvolvimento;
cerca do dobro da taxa de insucesso que a Algumas séries de casos mais alargados referem
mandíbula, devido a questões biomecânicas, taxas de sobrevivência mais baixas, sendo mais
disponibilidade de osso e cargas mastigatórias; significativa na maxila;
Þ De uma forma geral, não há contraindicações Ausência de estudos controlados, apenas relatos
para a reabilitação com implantes, há sim, de caos mais ou menos alargados, mas sem grupo
situações com risco relativo acrescido que de controlo, por isso não foi possível demonstrar
devem ser consideradas durante o qualquer efeito positivo ou negativo.
planeamento e objeto de consentimento Doença crónica autoimune que afeta as glândulas
informado. exócrinas, como as glândulas salivares e lacrimais,
etiologia não esclarecida;
PATOLOGIAS MAIS IMPORTANTES NESTA Sintomas: extremo cansaço, acompanhado de
ÁREA DOS IMPLANTES olhos secos (queratoconjuntiovite seca) e xerostomia; a

Síndrome Sjogren
Desordem multisistémica, inflamação vascular e xerostomia leva a dificuldade em deglutir,
alterações escleróticas da pele e vários órgãos progressiva e severa deterioração dentária e
internos como pulmões, coração e trato infeções orais. O tratamento é paliativo com
gastrointestinal; substantivos salivares;
Clinicamente aparência de mascarias facial, No caso dos implantes, há uma serie de casos, que
parecido com o aspeto de pacientes com displasia reportam uma taxa de insucesso relativamente
Esclerodermia

ectodérmica, lábios finos, microstomia, erosões elevada nestes pacientes. Taxa de insucesso de
periorais, esclerose do ligamento sublingual e 16,7% no 1o ano, é uma taxa de insucesso elevada;
endurecimento lingual; Mais uma vez não existem estudos muito
Provoca estiramento e friabilidade da pele e alargados, que nos permitam demonstrar
mucosas, dificultando tratamento ou impedindo a qualquer efeito positivo ou negativo.
inserção dos implantes e prótese; Não há literatura disponível referindo o
Ausência de estudos controlados, apenas 5 relatos desempenho de implantes nestes pacientes
Desordem neuropsiquiátrica e parkinson

de casos, por isso não foi possível demonstrar psiquiátricos;

qualquer feiro positivo ou negativo. Para a doença de Parkinson, uma das doenças
Doença autoimune mediada pelas células T, de extrapiramidais caracterizadas por rigidez e
etiologia desconhecida que afeta quase tremor há alguns relatos referindo a colocação
exclusivamente os epitélios escamosos bem-sucedida de implantes;
estratificados; Caso a nossa reabilitação exija uma destreza, que
Pode ser considerado uma contraindicação devido à partida sabemos que o paciente não conseguirá
à dificuldade de o epitélio oral aderir à superfície alcançar, é necessário reformular essa mesma
de titânio; reabilitação, tendo em conta todos estes aspetos;
Líquen plano-oral

É uma condição potencialmente maligna, mas que Em doentes psiquiátricos, a reabilitação com
raros casos apresentam esta transformação; implantes, deverá ser sempre um “recurso”, uma
Ausência de estudos controlados, apenas 1 relato última instância;
de caos, por isso não foi possível demonstrar Existindo apenas relatos de caos não foi possível
qualquer efeito positivo ou negativo; demonstra qualquer efeito positivo ou negativo.
Fazer abordagens cirúrgicas mais conservadoras e Para as doenças psiquiátricas não existem estudos.
apresentar consentimento informado ao doente, Doença idiopática cronica inflamatória do trato
embora não seja uma contraindicação absoluta, gastrointestinal que pode afetar a cavidade oral. A
pode apresentar dificuldades a nível da doença caracteriza-se por exacerbações e
cicatrização, pelo que o paciente tem de estar remissões recorrentes;
ciente disto e tentar compensar de alguma forma Devido às complicações imunológicas da doença,
Doença de Chron

(higienização). está associada a uma perda de implantes

Doença hereditária caracterizada pela displasia relativamente elevada;
congénita de uma ou mais estruturas Segundo o relato de alguns casos, 3 em 10
ectodérmicas; implantes estavam perdidos, as presenças
Manifestações intra e extra-orais incluem características de complexos anticorpo-antigénio
alterações nos folículos pilosos e sobrancelhas, podem levar a uma resposta semelhante na
projeção frontal labial e arcadas supraciliares, interface osso-implante;
depressão da ponte nasal, hypo ou anodontia, Ausência de estudos controlados, apenas relatos
dentes conoides e diastemas, zonas pouco de casos mais ou menos alargados, mas sem grupo
desenvolvidas do rebordo alveolar (devido às de controlo, por isso nível de evidencia muito
agenesias), osso muito corticalizado e pouco baixo.
esponjoso (problemas na osteointegração dos implantes);
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Pacientes em imuno-supressão terapêutica
(ciclosporina A) combinada com esteroides anti-
inflamatórios; estudos animais indicam poder
Transplantados
prejudicar a cicatrização óssea e até diminuir a
retenção de implantes antes osteointegrados;
Antes de avançar com implantes, deveremos
deixar que o paciente adquira uma maior resposta
imunológica e inflamatória após o transplante;
Não há estudos em humanos transplantados
renais ou cardíacos.
Patologias como enfarte miocárdio, insuficiência
Patologia cardiovascular (CVD)
cardíaca congestiva, aterosesclerose
hipertensão. Estudo retrospetivo de 246 pacientes
CVD (n=39), saudáveis (n=98) e outras patologias
sistémicas (n=109) a taxa de insucesso variou 12,2%
e 13,8% entre os grupos sem diferença
significativa;
Não há uma associação elevada entre a colocação
de implantes e as patologias cardiovasculares, têm
influência na abordagem cirúrgica que fazemos,
mas não na taxa de sucesso dos implantes.
Tipo 1 (insulino-dependentes): é causada por reação
auto-imune com destruição de células beta do
pâncreas e insuficiente produção de insulina;
Tipo 2 (não insulino dependentes): é vista como
resistência à insulina em combinação com
incapacidade de compensar em produção a
necessidade extra de insulina; associada a
obesidade, é a forma predominante na população
adulta.
Diabetes
Associado com complicações sistémicas à
retinopatia, nefropatia, neuropatia, alterações
micro e macrovasculares, alterações da
cicatrização
A nível oral à xerostomia, cárie e aumento da
suscetibilidade da periodontite essencialmente
devido à influência negativa da diabetes nos
mecanismos da inflamação e apoptose, o que
resulta em desregulação da resposta de defesa,
alterações na cicatrização e microvascularização.
Na generalidade dos estudos, há uma evidencia
científica, de falhas precoces na osteointegração
dos implantes (principalmente na diabetes não controlada).
Não sendo uma contraindicação, carece de um
maior cuidado no planeamento da reabilitação,
sobretudo na reabilitação com implantes.
Diminuição da massa óssea e densidade óssea
acompanhada pelo aumento do risco ou
incidência de fratura;
A relação entre a massa óssea do esqueleto e a
Osteoporose
massa óssea maxilar/mandibular é muito reduzida;
São usados bifosfonatos no seu tratamento,
atuando estes no metabolismo ósseo, sobretudo
fazendo com que a atividade dos osteoclastos
diminua;
Sendo a renovação do osso mais baixa, este é um
fator que vai influenciar a osteointegração dos
Beatriz Ornelas | 4º Ano 2º Semestre 2022/2023
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implantes e a adaptação às cargas das próteses
implanto- suportadas;
Em pacientes que tomam bifosfonatos é natural
que ocorra uma maior perda dos implantes,
comparado a pacientes que não tomam;
Há autores que referem que a toma de
bifosfonatos está relacionada com a osteonecrose
dos maxilares, existem outros que desvalorizam
esta relação, de qualquer das formas a osteoporose
acaba por não ser um fator muito negativo, no que
diz respeito à taxa de sucesso dos implantes, tendo
e uma taxa de sucesso de 97%;
Contudo esta questão da toma de bifosfonatos,
acaba por ser importante e um fator a ter em conta
na reabilitação destes pacientes.
É importante perceber que tipo de bifosfonatos é
que o paciente toma, bem como a sua potência.
Os bifosfonatos mais potentes, têm um efeito mais
intenso sobre o metabolismo ósseo, durante mais
tempo, tendo de haver uma ausência na toma
destes bifosfonatos mais prolongada, para que, só
depois, se possa intervir na reabilitação destes
doentes.
Para que desta forma se corram menos riscos, no
Bifosfonatos
que toca à perda de implantes, bem como à
osteonecrose dos maxilares.
Assim, sempre que os doentes tomam
bifosfonatos, tem de haver um período de 6 meses
a 1 ano de interrupção, consoante o tipo de
bifosfonato, para que posso ocorrer uma
renovação óssea e dessa forma podermos
reabilitar o paciente com implantes.
Após quebrarmos este ciclo de renovação óssea
(interrupção 6 meses a 1 ano) dos bifosfonatos, e feita a
nossa reabilitação, os pacientes podem voltar a
tomar os bifosfonatos, sendo a toma de
bifosfonatos orais não influencia a sobrevivência a
curto prazo (1-4 anos) dos implantes.
Depende do sítio que sofreu radiação, quanto
mais perto dos maxilares, maior é a probabilidade
de afetar o metabolismo ósseo e as características
dos tecidos desta região;
Assim como os bifosfonatos, é necessário ter
algum tempo de intervalo para a normalização de
toda a biologia óssea e das mucosas e tecidos
duros;
Radioterapia
Sendo que este tempo de intervalo, depende
também do local e da quantidade de radiação a
que os pacientes foram submetidos na
radioterapia;
A partir de uma determinada dose de radiação,
nomeadamente 45 Gy, é necessário ter espicial
atenção para evitar uma osteoradionecrose,
podendo recorrer ao uso de oxigénio-terapia em
câmara hiperbárica, para estimular a proliferação
capilar, fibroblástica, bem como a síntese de
colagénio e angiogénese;
Dar sempre um intervalo de pelo menos 1 ano até
fazermos a nossa intervenção;
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Se for um caso de cancro oral, onde os tecidos que

sofreram radiação, são os mesmo que vamos
intervencionar com a nossa reabilitação, temos de
ter uma maior atenção à sua recuperação a nível
funcional.
Anti-agregante (acetilsalicilatos ou clopidrogel) que
atuam bloqueando a ciclo- oxigenase I, bloqueio
irreversível que dura a semi-vida da plaqueta, por
isso o efeito só é revertido não antes dos 5 dias,
devido à semi-vida da plaqueta – a suspensão dos
anti-agregantes deve ser feita pelo médico
assistente. Ou seja, suspender o antiagregante 5 dias, ou
Terapia com anti coagulante e anti agregante

mais, antes da cirurgia, pois não queremos que as plaquetas

estejam vivas.

Anti-coagulantes:
à Heparina – para administração IV e tem semi-
vida curta, atua reduzindo a formação do coagulo
de fibrina na via trombina-antitrombina.
à Varfarina– semi-vida de 36 horas atuando 2-
5dias, para administração oral, atua nos fatores de
coagulação dependentes da vitamina K.
Os anti-agregantes devem ser suspensos pelo
médico-assistente.
Os anti-coagulantes, já não é assim tão linear,
(não é recomendada a sua suspensão exceto se as intervenções
uma vez que se nós tivermos um
forem complexas)
INR entre 2-3.5, podemos não suspender para
procedermos à colocação de implantes normais
(sem grandes procedimentos regeneradores),
administrando vaso-constritores e fazendo uma
sutura mais cuidada, não temos grandes
problemas. Embora, num paciente destes,
devemos ter alguma coisa que nos auxilie numa
possível hemorragia (esponjas de fibrina e gazes de
celulose), durante o ato cirúrgico.

Beatriz Ornelas | 4º Ano 2º Semestre 2022/2023