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Aula 3
Propósito clínico
Quando temos um dente que já foi afetado a nível pulpar, o
tratamento endodôntico implica que haja uma remoção total do
conteúdo da câmara pulpar e dos canais radiculares e também
da dentina que está junto à parede do canal radicular que pode
estar contaminada por microrganismos (esta etapa é chamada de
DESBRIDAMENTO).
Para isto utilizamos determinados
instrumentos que permitem “abrir” os canais
para que consigamos utilizar soluções de
irrigação (antissépticas com capacidade de eliminar
os microrganismos) do canal ao ápice radicular.
Estes materiais podem provocar remoção de
raspas de dentina produzidas pelos materiais
e com isto podemos produzir canais
radiculares mais regulares, amplos, lisos
permitindo-nos chegar mais facilmente a zonas da coroa e da
raiz.
Para além disto, estas preparações canalares permitem-mos
criar espaço para a colocação de antissépticos entre consultas
para que haja eliminação de microrganismos que não podem
ser eliminados durante as consultas.
Com as preparações canalares e todos os métodos
anteriormente descritos, conseguimos também criar uma
geometria favorável à obturação canalar através de
instrumentos.
Devemos sempre manter a
integridade das estruturas
radiculares.
Acesso ao ápice
radicular
Depois de fazermos o
acesso à câmara pulpar
(pelos passos descritos na
aula anterior), e ponto de referência coronário e o limite de preparação apical
observarmos os orifícios de
entrada para o canal radicular, vamos passar à etapa do acesso
ao ápice radicular.
Este acesso é feito através de limas (normalmente do tipo k),
enquanto o acesso à câmara pulpar era feito com brocas em
turbina/contra ângulo.
Metas biológicas
Beatriz Ornelas | 3 Ano | 2021-2022
Devemos fazer uma remoção da polpa inflamada ou necrosada,
eliminar a dentina contaminada da parede canalar, eliminar
agentes agressores do interior do sistema de canais radiculares
e possibilitar condições para a reparação/regeneração dos
tecidos periapicais.
Preparação canalar: Faz uso de instrumentos que dão um
formato mais uniforme e cónico ao canal e irrigantes que
ajudam a neutralizar os agentes agressores e remover resíduos.
Eliminando agentes agressores e a inflamação de dentro do
dente, evitamos a agressão, com origem no interior do dente,
para os tecidos periapicais (sobretudo para o foramen apical que depois
alarga para o osso) e fazendo esse trabalho depois o organismo
tem condições para regenerar ou reparar os tecidos periapicais.
Tíubulos dentinários circumpulpares infetados
Quando removemos dentina estamos a fragilizar a estrutura
radicular do dente Dentina
mas esta situação
tem de acontecer,
de forma mínima,
uma vez que os
túbulos dentinários
circumpulpares
Túbulos dentinários
podem estar
afetados. Os irrigantes têm dificuldade em chegar aos túbulos
dentinários e para isso precisamos de eliminar algum tipo de
dentina para que depois os irrigantes consigam se difundir para
os túbulos dentinários.
Radiografia: Comprimentos
Com a radiografia podemos ver qual o comprimento total do
dente: que se designa de odontometria.
A odontometria de trabalho é cerca de menos um milímetro
da odontometria, uma vez que não queremos terminar
completamente no ápice da raiz mas sim dentro do canal
radicular. A odontometria de trabalho é a distância entre um
pretendido.
Radiografia: Permeabilização apical
Com limas K (limas de permeabilização apical) de calibre 10 e 15 vamos
até ao comprimento total do dente (não até à odontometria de
trabalho mas sim até ao comprimento TOTAL).
A lima 10 garante que o canal está permeável (podemos passar da
parte coronária até à porção apical sem estar bloqueado), mas também
Endodontia
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garante que não estamos a alargar o foramen apical (uma vez
que este possui um diâmetro de 0,20/0,30).
Esta lima 10 também permite entender se aconteceu algum
problema quando introduzimos limas com calibres maiores, uma
vez que sentimos um “ressalto” após a introdução da lima de
calibre 10.
Devemos ter
cuidado, ao
introduzir os
instrumentos,
em não
produzir um
degrau, um
transporte
ou um ápex
zipped.
Radiografia: Conicidade progressiva
Cones de guta: principais materiais utilizados na obturação.
Estes cones de guta são calibrados com a mesma conicidade
dos materiais utilizados (2%).
Limite apical da
preparação canalar
Estas são referências
histológicas difíceis de
localizar na prática
clínica.
Em
necropulpectomias
(em casos de necrose),
terminar a 0,5 a 1mm do ápice
radiográfico.
Em biopulpectomias, terminar a 1mm do ápice radiográfico.
Técnicas de preparação canalar
A técnica tradicional preconiza o desbridamento inicial com limas
tipo Kerr de pequeno calibre (ISO 10 ou 15), utilizadas até ao limite
CDC, realizando primeiro a preparação do 1/3 apical e só depois
o 1/3 médio e cervical.
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Designadas de técnicas apico-coronárias – começa no ápice e
termina na coroa.
Técnica clássica de “step-back” – uma vez que recuamos com os
instrumentos até à coroa.
✓ Após a preparação do 1/3 apical, diminui-se o
comprimento de trabalho à medida que se utilizam
instrumentos de maior calibre (cada milímetros que
recuamos, aumentamos um diâmetro nos instrumentos. Isto faz
com que a preparação seja cada vez mais cónica);
✓ Diminui a probabilidade de ocorrência de desvios do
trajeto original do canal;
✓ Facilita o acesso dos irrigantes na fase final da
preparação.
Canais atrésicos = canais com muita dentina terciária depositada .
Se entrarmos com a lima e sentirmos que os canais tão “cheios”
devemos colocar soluções irrigadas para limpar e utilizar limas
de menor calibre se for necessário.
Protocolo operatório: preparação “step back”
1. Radiografia pré operatória (Rx1);
2. Cavidade de acesso coronário;
3. Irrigação abundante com NaOCl a 2,5%;
4. Localização dos orifícios de entrada dos canais;
5. Registar o comprimento de trabalho:
Comprimento médio para Odontometria de referência: RX2:
Incisivos Caninos Pré molares Molares
21 23 19 19
6. Desbidamento inicial com lima K 10 com ligeira curvatura
na extremidade;
7. Radiografia de odontometria de referência (Rx2);
8. Irrigação canalar abundante;
9. Determinação da odontometria de trabalho e
confirmação radiográfica da mesma, aqui podemos utilizar
já outra lima de maior calibre (Rx3). Deve ser sempre feita.
“Um instrumento é inteligente quando tem curvatura”: com isto
podemos encontrar melhor os canais.
10. Determinação do DDF (diâmetro diferencial do foramen/
diâmetro ou largura do canal);
11. Preparação do 1/3 apical do canal com uma sequência
ascendente de limas tipo K, até à odontometria de
trabalho previamente definida: quando sentimos que está a
haver uma dificuldade entre a ponta do instrumento e a do canal,
indica-nos que o diâmetro do canal deve ser aproximadamente
esse;
12. Alargamento até 2 a 3 números acima do DDF, tendo
em conta o limite mínimo de alargamento apical para
cada grupo de dentes.
Endodontia
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Limite CDC

Exemplo preparação “step-back” terço médio:

Neste caso desta imagem, nós visualizamos uma lima de calibre

10 (primeira imagem) que não toca nas paredes, mas quando
fazemos com a lima 40 já toca nas paredes do canal radicular:
sendo assim neste caso dizíamos que o DDF era 40.
O canal radicular fica cada vez mais estreito com problemas
parafuncionais (como bruxismo) e dentina terciaria depositada.
Há medida que aumentamos o calibre das limas, vamos
Determinação do DDF: calibragem apical provocando mais raspas de dentina, e então vamos ter de
voltar a introduzir a lima K 10, uma vez que é a nossa lima de
O calibre do canal no ápice (DDF) corresponde ao diâmetro D0
permeabilização apical.
da lima que se ajusta no comprimento de trabalho, sem passar,
fincando a lima seguinte aquém do CT. Protocolo operatório “step-back” ápice
Para a sua determinação deve ser usada a mesma pressão que
é usada normalmente sobre o compactador lateral digital, na
fase de obturação.
Diâmetro de alargamento apical, valores de referência (para
ajudar, não significa que seja sempre assim):

Incisivo Incisivo Canino Pré Molares

central lateral molares
Maxilar 50 40 40 35 P40/V30
Mandibular 35 35 40 35 M30/D40

Primeiro usamos as limas K 10 e 15 até conseguirmos chegar ao

apex, depois determinamos o comprimento de trabalho e
depois fazemos uma sequência ascendente de limas K até ao
comprimento de trabalho, entre cada lima utilizamos sempre a
permeabilização apical.
Depois de chegarmos à lima mestre (+ importante, o material de
obturação depois vai ser do tamanho dessa lima), começamos o
verdadeiro step back:

Protocolo operatório “step-back” terço apical e médio

As limas
de grande
calibre
ajudam a
raspar a
Exemplo preparação “step-back” terço apical: dentina 3ª.

Beatriz Ornelas | 3 Ano | 2021-2022 Endodontia