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SORRISO GENGIVAL, QUANDO A TOXINA BOTULÍNICA PODE

SER UTILIZADA

GUMMY SMILE, WHEN BOTULIN TOXIN CAN BE USED

Marcelo Tomás de OLIVEIRA1

Gustavo Otoboni MOLINA22
Rodrigo Otoboni MOLINA3

RESUMO
Objetivo: O objetivo desse estudo foi através de revisão bibliográfica elucidar a aplicação
do Botox como alternativas terapêutica para o tratamento do sorriso gengival. Revisão:
Qualquer exposição gengival ao sorriso natural ou ao discurso, superior a uma faixa contínua
de gengiva de 3 mm, caracteriza sorriso gengival. Este possui frequentemente causa
multifatorial, podendo estar presente excesso de crescimento vertical da maxila, contração
labial excessiva, lábio superior curto, excesso gengival e extrusão dos dentes anteriores.
Conclusão: O Botox pode ser utilizado como alternativas terapêuticas para o tratamento
do sorriso gengival somente quando a etiologia for causada por hipercontração labial.

UNITERMOS: Sorriso gengival, Estética, Toxinas botulínicas.

Significância clínica: O botox tem sido A visibilidade do periodonto depende da posição

recentemente apresentado como ferramenta clínica ao
cirurgião-dentista. Razão pela qual suas aplicações
devem ser avaliadas e delimitadas.
INTRODUÇÃO
O sorriso de um paciente pode exprimir uma
sensação de alegria, êxito, sensualidade, afeto,
cortesia e revelam autoconfiança e bondade. Um sorriso
é mais que uma forma de comunicação, ele é meio de
socialização e atração.
É indiscutível que a profissão de saúde a qual
mais convive e manipula sorrisos é a Odontologia.
Entretanto, frequentemente cirurgiões-dentistas,
especialistas ou não, negligenciam em seus
planejamentos considerações fundamentais a
respeito, justamente, dos padrões de sorriso.
Conforme sugerido, algo do sorriso é subjetivo,
porém muito é objetivo. Os meios de comunicação
propõem um retrato do sorriso estereotipado o qual
leva à padronização do sorriso e, consequentemente,
a um aumento da exigência estética de pacientes.
Ao contrário do que boa parte dos odontólogos
imagina a harmonia do sorriso não é determinada só
pela forma, posição e cor de dentes, mas também
pelo tecido gengival. A margem gengival deve ser tão
harmoniosa quanto os critérios dentários
isoladamente. Hoje ambos, pacientes e dentistas,
devem estar mais conscientes do impacto da gengiva
na beleza do sorriso.
1
Professor Materiais Dentários e Mestrado em Saúde UNISUL.
2
Professor Periodontia e Clínica Integrada UNISUL
3
Professor Clinica Integrada FAI
da linha de sorriso, que é definida como a relação
entre o lábio superior e a visibilidade do tecido gengival
e dentes. O nível do sorriso é uma linha imaginária
depois da margem mais baixa do lábio superior e
normalmente tem uma aparência convexa. A exposição
excessiva do periodonto caracteriza o chamado sorriso
gengival ou gomoso15.
Cabe salientar que os padrões de estética atuais
estabelecem dimorfismo sexual e influência da idade
sobre este conceito. Assim, uma faixa de gengiva
saudável e contínua, com até 3mm de exposição ao
sorriso natural, é desejável para as mulheres, ao contrário
dos homens, onde pode-se desejar apenas a exposição
dos dentes anteriores sem essa faixa contínua de
gengiva. À influência da idade deve-se a perda de
tonicidade muscular, com uma consequente menor
visibilidade dos dentes superiores e tendência de
exposição dos inferiores em função desta8,16.
O primeiro passo para estabelecer um
diagnóstico correto é classificar adequadamente o nível
gengival, respeitando-se as variáveis, tais como:
gênero, idade e saúde periodontal. A literatura, apesar
de farta a respeito, não é clara e uniforme 5, 6, 15.
Determinada a anormalidade do nível do sorriso,
o estabelecimento da etiologia do sorriso gengival é
imprescindível. Geralmente esta se comporta de
maneira multifatorial relacionando-se, principalmente,
ao crescimento vertical excessivo da maxila,
comprimento reduzido do lábio superior, contração

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excessiva do lábio superior e desproporção
comprimento/largura da coroa clínica dos dentes
anteriores, geralmente associada a excesso gengival,
ou por hiperplasia ou erupção passiva4,7,12. Para
alguns autores a extrusão dos dentes superiores,
associada à mordida profunda também é um fator que
pode aparecer associado ao problema1,14.
Segundo Hwang et al.4, estabelecido o
diagnóstico de sorriso gengival, uma modalidade de
tratamento minimamente invasivo, que pode servir
como um substituto para o procedimento cirúrgico é o
uso de toxina botulínica (BTX). Esta toxina atua
aderindo a proteína sinaptosômica (SNAP-25) e inibindo
a liberação de acetilcolina, impedindo assim a
contração muscular. Entre os sete tipos de neurotoxina
botulínicas sorologicamente disponíveis, a BTX (A)
parece ser a mais potente e é mais frequentemente
utilizada.
É justamente a etiologia associada à
classificação que vai estabelecer um diagnóstico
correto, onde todo e qualquer tipo de tratamento irá
basear-se. Em outras palavras, respeitam-se os
diversos tipos de tratamento e seu caráter
multidisciplinar, tendo-se, contudo apenas e tão
somente um diagnóstico. Deste modo, busca-se com
este estudo estabelecer, quando a toxina botulínica
(BTX) para correção do sorriso gengival.
DIAGNÓSTICO
O primeiro passo para se estabelecer um correto
diagnóstico bem como um plano específico de
tratamento, é através de uma adequada classificação
do nível gengival. Infelizmente as classificações
disponíveis são desuniformes e usam critérios
diferentes. A comparação entre esses estudos é quase
impossível devido a diferenças metodológicas gritantes.
Além da classificação em escores diferentes, as
principais são: a consideração do tipo de sorriso (natural/
forçado) e o estado de saúde do periodonto. Apesar
disso, existe concordância a respeito da definição de
sorriso gengival como a exposição de uma faixa contínua
de gengiva maior que 3mm, apresentada no sorriso
espontâneo6, 15.
É de suma importância considerar-se o aspecto
dimorfismo sexual e a influência da idade no nível do
sorriso. Então, sabe-se que mulheres tendem a expor
mais a gengiva do que os homens. Por outro lado, em
indivíduos mais velhos a linha do lábio abaixa
significantemente, podendo atingir redução de até 2
mm. Nesses mesmos pacientes a linha inferior
também muda significantemente e os dentes inferiores
são proporcionalmente mais exibidos. O comprimento
do lábio superior pode chegar a aumentar em quase 4
mm para os indivíduos mais velhos, enquanto, a
elevação do lábio superior se altera menos2, 3, 8,.
Assim sendo, a posição e a quantidade de
dentes e gengiva exposta durante sorriso e a fala,
respeitando-se o dimorfismo sexual e os efeitos da
idade são critérios fundamentais, dinâmicos e
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imprescindíveis para o diagnóstico e planejamento
multidisciplinar, sob pena de descaracterizarmos os
pacientes em função de sua idade pelos resultados 3.
Ao exame clínico/fotográfico dois pontos-chave
devem ser considerados quando se busca determinar
a visibilidade do periodonto. Primeiramente, o
odontólogo deve olhar não para a visibilidade da gengiva
marginal (a etapa antes do sorriso), mas também na
visibilidade das papilas gengivais. Em segundo lugar,
o profissional tem de considerar ambos, o sorriso
natural e o sorriso forçado ao avaliar a posição da linha
de sorriso. Quando o odontólogo pede para um
paciente sorrir, o mesmo normalmente toma uma
atitude cautelosa e revela um sorriso mais ou menos
natural. Contudo, fora do consultório, o paciente pode
revelar mais periodonto forçando o sorriso ao grau
máximo de contração de lábio, fazendo por meio disso
o sorriso menos estético13. Razão pela qual
recomenda-se o uso de filmagem ou durante a consulta
inicial, uma intensa e perspicaz observação do
paciente, pelo profissional, ao se expressar10.
ETIOLOGIA E TRATAMENTO
Vários fatores etiológicos têm sido propostos.
Didaticamente pode-se dividi-los em: dentários,
gengival, ósseo e muscular. A Figura 1 apresenta um
diagrama representativo da sequência proposta para
avaliação multifatorial do sorriso gengival. Na etapa 1,
a presença do sorriso gengival é avaliada.
FIGURA 1- Representação esquemática das alterações a
serem observadas. 1°-Análise da exposição gengival: a- linha
sorriso alta (“gummy smile”); b- linha do sorriso normal; 2°-
Análise clínica: sobremordida (overbite); 3° – Análise gengival:
a- hiperplasia gengival; b- erupção passiva; 4° - Análise
cefalométrica de Rickerts: relação labial (fator 17); estrutura
óssea (fatores 24 e 25); 5°– Análise da musculatura –
comprimento labial e hipercontração labial.
Quando a exposição excessiva de gengiva ao
sorrir for de etiologia dentária, ter-se-á extrusão
excessiva dos incisivos superiores, caracterizando
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overbite, a qual poderá ser tratada apenas com
mecânica intrusiva. Casos tratados com mecânica
intrusiva apoiada em minimplantes, geralmente são
associados à cirurgia periodontal ao final do tratamento
ortodôntico. Esta, quando aplicada, serve para corrigir
excesso gengival e ósseo localizado na região anterior
causado pela intrusão dos dentes1,14. Na Figura 2,
etapa 2, tem-se a contribuição oclusal para o sorriso
gengival representada.
FIGURA 2- Representativa orientação muscular ZMi, LLS e
LLSAN. Em amarelo área ideal de aplicação da toxina botulínica
com finalidade de controlar a hiperelevação do lábio superior.
Na etapa 3 a análise gengival é realizada. A
desproporção altura/largura da coroa clínica é
frequentemente indicativo de problema associado a
excesso gengival mais localizado, como nos casos
de erupção passiva, ou mais generalizado, como nos
casos de crescimento hiperplásico. O ortodontista,
com sua mecânica, trás poucos impactos positivos
na solução deste tipo de problema. Apesar disto,
durante o tratamento de más oclusões que estejam
associadas a estes, deve-se ter atenção redobrada
ao planejamento multidisciplinar estabelecendo a hora
e o momento certo para o tratamento periodontal12.
Na etapa 4, a estrutura óssea é avaliada através
de cefalometria. A etiologia óssea caracterizada pelo
excesso vertical maxilar, manifesta-se principalmente
em pacientes com crescimento predominantemente
vertical. Clinicamente, observa-se um sorriso gengival
anterior e posterior, sem a presença de excesso
gengival12. Muito provavelmente o ponto cefalométrico
“A” estará posicionado de forma a proporcionar um
aumento do ângulo da altura maxilar (fator 24 do
campo V da análise cefalométrico de Rickerts). Deve-
se neste caso considerar também o fator 25 que avalia
o giro maxilar, e interpretá-lo de forma a fechar o
diagnóstico. Radiograficamente ter-se-á a medida,
proposta por Rickerts (Fator 17), de comprimento do
lábio superior normal13.
Nos dias atuais, o tratamento do crescimento
vertical excessivo implica indubitavelmente em cirurgia
ortognática. Apesar da invasibilidade do procedimento,
das complicações e dos riscos impostos pelo
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tratamento, este se caracteriza por ser um
procedimento com prognóstico extremamente
favorável1,7,11.
Por fim a análise muscular é conduzida.
Observa-se o comprimento labial e a contração labial
ao sorriso espontâneo. Quando todos os fatores
anteriores, inclusive o comprimento labial, estão
normais a única causa é a hipercontração labial. Então,
renova-se o alerta ao profissional quanto a diferença
entre o sorriso natural e o sorriso forçado ao avaliar a
posição da linha de sorriso. Deve-se lembrar que
quando o odontólogo pede para um paciente sorrir, o
mesmo normalmente toma uma atitude cautelosa e
normalmente revela um sorriso forçado.
É justamente no campo muscular,
principalmente nos casos em que o comprimento labial
está normal, e temos, portanto, a hipercontração dos
músculos elevadores do lábio determinando o sorriso
gengival, que encontramos indicação para o uso da
toxina botulínica (BTX), a qual vem recentemente sendo
proposta como ferramenta dos cirurgiões-
dentistas4,9,17.
A dosagem correta a ser aplicada para casos
moderados a severos é de 2,5 unidades por 0,1cc
injetadas no máximo em quatro locais. Esta dosagem
é suficiente, o que varia é o número de locais de
injeção, sendo dois e quatro locais de aplicação para
aqueles que apresentam 3 a 5mm e mais de 5mm de
exposição, respectivamente. Com exposição menor
que 3mm não se recomenda o uso de Botox pelo risco
de sobrecorreção. A necessidade de reaplicação é em
média de seis meses, podendo variar de 4 a 8 meses.
Apesar da sobredosagem poder causar paralisia dos
músculos alvo, os efeitos colaterais restringem-se à
leve queimação no local de injeção9,17.
A aparência do sorriso é determinada
principalmente pela atividade do levantador do lábio
superior (LLS), do levantador alar nasal (LAN), do
zigomático menor (ZMI) e do zigomático maior. São
exatamente estes músculos que determinam a
quantidade de elevação labial que ocorre durante o
sorriso e, portanto, deveriam ser estes que deveriam
ser desativados pela ação do Botox4.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
É fato que a exigência dos pacientes cada vez
mais aumenta. Torna-se imprescindível, portanto, que
o planejamento leve em consideração não só aspectos
pré-determinados e padronizados, mas também a
estética do sorriso de forma dinâmica, bem como sua
relação com a face do paciente.
Ainda mais, é preciso percepção e bom censo
para entender que de acordo com os padrões de
beleza atuais, o paciente pode não estar buscando
apenas dentes que reproduzam as chaves de oclusão,
cor e forma propostos na literatura. Mas também uma
face harmônica e equilibrada, exigindo, em vista disso,
um diagnóstico e planejamento com entendimento
multidisciplinar.
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Assim sendo, de acordo com a literatura 10 - Prahl-Andersen B, Ligthelm-Bakker A, Wattel E,

consultada a toxina botulínica, especialmente a BTX Nanda R. Adolescent growth changes in soft
(A), parece ser uma alternativa para os casos de sorriso tissue profile. Am J Orthod Dentofac Orthop.
gengival determinados por etiologia exclusivamente 2003; 107: 476-83.
muscular, destacando-se a hipercontração dos 11 - Precious DS, Armstrong IE. Relapse after maxillary
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benefits of orthognathic surgery. Oral Maxillofac
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