Artigo indito

Esttica em Ortodontia: seis linhas horizontais do sorriso

Carlos Alexandre Cmara*

Resumo Introduo: a anlise do sorriso uma importante etapa para o diagnstico, planejamento, tratamento e prognstico de qualquer tratamento odontolgico envolvido com objetivos estticos. A avaliao das caractersticas intrnsecas do sorriso um procedimento necessrio para que se possa atuar de forma consistente nos tratamentos ortodnticos, necessitando para isso que sejam reconhecidos os componentes e os fatores que interferem nessas caractersticas. Objetivo: o objetivo desse trabalho apresentar seis linhas horizontais do sorriso e a sua importncia para a obteno de resultados desejados nos tratamentos ortodnticos. Concluso: a anlise das seis linhas horizontais do sorriso facilita o entendimento das caractersticas intrnsecas que interferem na esttica bucal. Alm disso, a harmonizao dessas linhas traz para cada profissional uma maior chance de sucesso nos seus tratamentos que incluam objetivos estticos.
Palavras-chave: Ortodontia. Esttica em Ortodontia. Esttica dentria. Esttica bucal. Sorriso.

INTRODUO A obteno de um sorriso bonito sempre o objetivo principal de qualquer tratamento esttico odontolgico. Afinal, a beleza do sorriso que far a diferena entre o resultado esttico aceitvel ou agradvel em qualquer tratamento. Entretanto, apesar da sua importncia, as caractersticas intrnsecas desse so pouco discutidas. Muito se fala das consequncias clnicas dos procedimentos odontolgicos sobre o sorriso, mas pouco se avalia as suas caractersticas intrnsecas. Caractersticas essas que algumas vezes podem ser alteradas e outras no, pois so partes integrantes do prprio indivduo, e a Odontologia no tem alcance sobre elas, restando apenas a sua avaliao. Avaliar o belo sempre subjetivo. No entanto,

necessitamos de ferramentas adequadas para suprir a dificuldade dessa subjetividade. Na Ortodontia, no suficiente apenas perceber o que interfere no sorriso, necessrio diagnosticar o que se encontra fora da normalidade, para que se possa estabelecer um plano de tratamento. Assim como nos problemas funcionais seguimos condutas que nos levam ao diagnstico das anomalias, os problemas estticos tambm necessitam de parmetros para que encontremos os defeitos. Na busca da visualizao de problemas, vrias regras e suposies so criadas, levando algumas vezes subestimao de defeitos ou supervalorizao de regras, criando paradigmas que no so sustentados por dados cientficos comprovados. A prpria essncia da Odontologia Esttica, que envolve critrios artsticos, contribui

* Especialista em Ortodontia (FO-UERJ). Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.

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para esse fato. O uso de mecanismos simples e confiveis pode, se no eliminar os erros de conduta, melhorar as possibilidades de acerto. Algumas ferramentas podem ser utilizadas para tal propsito. O Diagrama de Referncias Estticas Dentrias (DRED) um meio auxiliar de diagnstico que se presta adequadamente a esse fim. Esse diagrama constitudo de seis caixas que englobam os incisivos e caninos superiores; e os seus limites iro ser especficos para cada referncia esttica. A sua finalidade dar uma noo exata dos posicionamentos e propores que os dentes guardam entre si e tambm a relao desses com a gengiva e os lbios5. Concebido originalmente para auxiliar a viso dos dentes anteriores superiores, o DRED, acrescido de novas informaes, cria condies para uma avaliao objetiva do sorriso, facilitando o diagnstico e prognstico esttico. Portanto, ser o objetivo desse trabalho apresentar as novas caractersticas do DRED e a sua participao nas seis linhas horizontais do sorriso, que iro auxiliar de forma muito prtica o diagnstico, tratamento e prognstico da esttica bucal. DIAGRAMA DE REFERNCIAS ESTTICAS DENTRIAS - DRED (novas caractersticas) O Diagrama de Referncias Estticas Dentrias (DRED) foi criado para facilitar a visualizao dos dentes anteriores superiores, sugerindo o que deve ser criado ou alcanado com esses dentes,

objetivando a melhor esttica dentria. A finalidade desse diagrama dar uma noo exata dos posicionamentos e propores que os dentes guardam entre si, e tambm a relao desses com a gengiva e os lbios, numa vista frontal. Como j foi dito, esse diagrama constitudo de seis caixas que englobam os incisivos e caninos superiores; e os seus limites iro ser especficos para cada referncia dentria. Cada caixa engloba o seu respectivo dente, obedecendo os seus limites (Fig. 1). Embora essas caixas possam servir de referncia nos vrios planos de observao, o DRED avaliado em uma vista de 90 com relao ao plano frontal, ou seja, perpendicular a esse plano. A sua utilizao facilita o planejamento e a visualizao do melhor posicionamento esttico dos dentes anteriores, sendo o seu objetivo fornecer informaes que auxiliam nas suas reorganizaes e reestruturaes, quando esses dentes necessitam ser reposicionados e/ou restaurados. Entretanto, embora a concepo original do DRED sirva para auxiliar de forma muito prtica a avaliao da esttica bucal, algumas referncias de estruturas dentrias, gengivais e labiais podem ser acrescentadas no seu formato, melhorando e facilitando a visualizao do sorriso. No seu formato original, o DRED faz referncia aos znites gengivais, que so os pontos mais apicais do contorno gengival. Na presente reavaliao sero acrescentadas as localizaes das extremidades das papilas gengivais (pontas da papilas) e enfatizados os pontos de contato (Fig. 2).

FIGURA 1 - Diagrama de Referncias Estticas Dentrias (DRED).

FIGURA 2 - DRED com novos pontos de referncia: pontos de contato e pontas das papilas gengivais.

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A unio desses pontos formar linhas que daro referncias avaliativas na anlise do sorriso. Sendo assim, o DRED ter intrinsicamente quatro linhas, formadas pelas seguintes estruturas (Fig. 3): linha cervical - znites gengivais; linha papilar - pontas das papilas; linha dos pontos de contato - pontos de contato; linha incisal - bordas incisais (linha incisal). A relao da linha papilar com a linha dos pontos de contato criar uma faixa que ser chamada de faixa dos conectores, em referncia ao conceito dos conectores dentrios19. Essa faixa, formada pelas duas linhas (papilas e pontos de contato) somadas s linhas cervical e incisal, dar, em uma vista frontal, as referncias dentrias horizontais do sorriso. As outras duas linhas que fazem parte do conjunto das linhas horizontais dos sorriso so a linha do lbio superior e a linha do lbio inferior. Essas linhas labiais, junto com as linhas dentrias e gengivais, iro integrar o conjunto das seis linhas horizontais do sorriso (Fig. 4). LINHA CERVICAL A linha cervical ou gengival formada a partir da unio dos znites dos caninos, incisivos laterais e incisivos centrais superiores. Sendo o ponto mais apical do contorno gengival, o

znite, nos dentes superiores, est normalmente localizado distalmente ao longo eixo dentrio. Entretanto, essa regra nem sempre se aplica aos incisivos laterais superiores. Nesses dentes, o limite gengival pode estar centrado no longo eixo. Como os znites dos caninos superiores esto, na maioria das vezes, mais altos do que os incisivos laterais, e mais ou menos na mesma altura dos incisivos centrais, a linha cervical fica com um aspecto convexo em relao ao plano oclusal (Fig. 5). Essa seria a forma ideal da linha cervical. Quando os incisivos laterais se posicionam mais apicalmente, na mesma altura de caninos e incisivos centrais, essa linha passa a ser plana (Fig. 6). Quando o contorno gengival dos caninos est abaixo dos laterais, a linha formada ser cncava (Fig. 7). A linha cervical cncava a forma menos agradvel entre as trs possibilidades. Existiro situaes nas quais as alturas dos dentes anteriores estaro assimtricas e levaro formao de uma linha cervical assimtrica (Fig. 8). Deve ficar claro que o posicionamento dos znites gengivais pode variar bastante entre os dentes e cada indivduo ter uma linha cervical com formato prprio, sendo praticamente impossvel a representao de todas as possibilidades. A nomenclatura utilizada para a linha cervical (plana, cncava e convexa) serve apenas como referncia

A B C D FIGURA 3 - Linhas de referncias estticas: Linha Cervical (A); Linha Papilar (B); Linha dos pontos de contato (C) e Linha Incisal (D). FIGURA 4 - As seis linhas horizontais do sorriso: Linha cervical (A); Linha papilar (B); Linha dos pontos de contato (C); Linha incisal (D); Linha do lbio superior (E) e Linha do lbio inferior (F).

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avaliativa. A variao da altura cervical dos dentes estar sujeita s condies periodontais de cada dente, assim como o tamanho dentrio, as suas inclinaes, o padro eruptivo e a inclinao do plano oclusal. LINHA INCISAL A linha incisal segue as bordas dos dentes anterossuperiores. O ideal que nos pacientes jovens, em uma vista frontal, as bordas incisais do incisivos centrais estejam abaixo das bordas dos incisivos laterais e caninos. Nessa configurao, a forma da linha incisal lembra o desenho de um prato fundo (Fig. 9). A alterao do posicionamento das bordas incisais modifica esse desenho. Quando a incisal dos incisivos centrais no mais estiver abaixo dos laterais, haver uma alterao do desenho, passando esse a ser chamado de prato raso ou, dependendo

da relao, prato invertido. Normalmente, a configurao da linha incisal est relacionada com a idade. Desgastes dos incisivos centrais ocorrem com o tempo, levando a essas alteraes. Entretanto, no s as alteraes causadas por desgastes afetam o desenho da linha incisal. Assim como a linha cervical,

FIGURA 5 - Forma convexa da linha cervical.

FIGURA 6 - Forma plana da linha cervical.

FIGURA 7 - Forma cncava da linha cervical.

FIGURA 8 - Linha cervical assimtrica.

FIGURA 9 - Linha incisal com forma de prato fundo.

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o tamanho dos dentes, inclinaes dentrias, fatores eruptivos e inclinao do plano oclusal tambm podem alterar o desenho. O termo mais utilizado quando a linha incisal forma um prato invertido o sorriso invertido. A linha passa a ser cncava em relao ao plano oclusal frontal, dando uma aparncia envelhecida e antiesttica. A classificao da linha incisal tambm pode utilizar a nomenclatura cncava (prato invertido), plana (prato raso) e convexa (prato fundo). Outros termos bastante utilizados para descrever a linha incisal so: arco do sorriso25, curvatura incisal6 e asa de gaivota16. LINHA DOS PONTOS DE CONTATO O contato interdentrio dos dentes anterossuperiores feito de forma descendente a partir do canino. O contato entre canino e incisivo lateral se posiciona mais alto do que o contato entre o incisivo lateral e o central; o contato entre os incisivos centrais se posiciona mais baixo ainda. Esses pontos de contatos devem ser justos, a menos que exista uma discrepncia no dimetro mesiodistal da coroa2. A posio do contato interdentrio est relacionada posio e morfologia do dente16. Sendo assim, a linha que une esses pontos ser paralela linha incisal, quando no houver uma discrepncia entre tamanho, formato e angulao dos dentes anteriores. Embora exista um ponto de contato toda vez que um dente encosta no outro, o ideal quando esse contato acontece em uma rea mais larga do que um ponto, formando um espao conector. Os espaos conectores so as reas onde os dentes parecem se tocar. Como ser visto adiante, esse fato repercute favoravelmente na esttica dentria. Para fins prticos, quando o contato dentrio se der em uma rea ao invs de um ponto, consideraremos o local mais apical como a referncia para o ponto de contato (Fig. 10). LINHA PAPILAR A linha papilar formada pelas pontas das papilas gengivais que ficam entre caninos e incisivos

FIGURA 10 - Linha dos pontos de contato. Essa linha deve guardar um certo paralelismo com a linha incisal.

laterais superiores e incisivos laterais e incisivos centrais superiores. No existem estudos que avaliaram a altura padronizada dessa relao. Em outras palavras, no existe definio de um modelo ideal da relao entre a altura das papilas. Entretanto, baseado em trabalhos que fizeram a avaliao da altura ideal nos incisivos centrais e a relao que a altura da ponta das papilas tem com o posicionamento e o tamanho dos dentes13,27, pode-se deduzir que uma linha ideal seria paralela linha formada pelos pontos de contato. Explicando melhor, segundo o trabalho de Kurth e Kokich13, a papila nos incisivos centrais superiores preenche metade do tamanho desses dentes, quando em condies normais. Sendo assim, seria de se esperar que esse padro se repetisse para incisivos laterais e caninos. Como o incisivos laterais so menores do que os incisivos centrais, e a papila deve preencher a metade da altura da sua coroa, a posio da papila entre incisivo central e lateral deve ficar apical dos incisivos centrais, assim como a papila do incisivo lateral e canino (Fig. 11). Faixa dos conectores O local onde os dentes anteriores parecem se tocar chamado de espao conector. Como dito anteriormente, existe uma diferena entre o espao conector e ponto de contato. Os pontos de contato so pequenas reas onde os dentes se encostam. Os conectores so mais largos, amplos e podem ser definidos como zonas em que dois dentes

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FIGURA 11 - Linha papilar. Representa a ponta das papilas gengivais.

FIGURA 12 - Faixa dos conectores. Essa faixa delimitada pelas linhas dos pontos de contato e linha papilar. O desenho da faixa lembra a forma de uma asa delta.

FIGURA 13 - Proporo desfavorvel da faixa de conectores 30-40-30-40-30 (A). Um simples recontorno com acrscimo de resina composta entre os incisivos centrais proporcionou a formao de uma faixa de conectores favorvel: 30-40-50-40-30 (B).

adjacentes parecem se tocar. A melhor relao esttica dos dentes anteriores a que segue a regra do espao conector 50-40-3019. Essa regra define que o espao conector entre os incisivos centrais seja de 50% do tamanho desse dentes. O espao conector ideal entre o incisivo central e o lateral 40% do comprimento dos incisivos centrais e o espao conector entre incisivo lateral e canino 30% da mesma referncia. Embora Morley e Eubank19 no tenham definido os pontos referenciais para a determinao do espao conector, pode-se criar essas referncias a partir dos pontos de contato e papila gengival. Portanto, toda vez que no existir espao negro ou diastema entre dois dentes, sendo esse preenchido pela papila gengival, a rea dos conectores ser delimitada pela ponta das papilas e os pontos de contato. Sendo assim, utilizando a linha das papilas e a linha dos pontos de contato como referncia, teremos uma faixa que se chamar faixa dos conectores. O desenho dessa faixa lembra a forma de uma asa delta (Fig. 12). Pequenas alteraes nessa faixa podem fazer diferena na

esttica dentria. O recontorno dentrio pode aumentar ou diminuir o espao conector, dando uma melhor configurao dessa faixa (Fig. 13). Aplicao clnica A avaliao clnica do DRED com as quatro linhas e a faixa de conectores permitir a utilizao de um check list que poder detectar os erros de posies dentrias e as suas relaes com a gengiva. Com a observao do formato de cada linha, cria-se um planejamento que ter como foco a correo dos defeitos, a harmonizao das linhas e a posterior avaliao dos resultados conseguidos. Essa avaliao facilita o diagnstico e torna mais fcil e prtica a deteco de problemas para todos os profissionais que tratam de problemas estticos (Fig. 14). Anlise labial Alm dos dentes, o DRED tambm envolve os lbios. Com a avaliao labial, chega-se s seis linhas horizontais do sorriso, isto , alm das quatro linhas dentogengivais, somam-se as linhas dos

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FIGURA 14 - CHECK LIST Linha cervical: cncava (acentuada) e assimtrica. Linha incisal: forma de prato fundo invertido (cncava) e assimtrica. Faixa de conectores: 30% (13/12) 20% (12/11) 40% (11/21) 20% (21-22) 20% (22/23) (A). CHECK LIST Linha cervical: cncava (suave) e simtrica. Linha incisal: forma da prato fundo (convexa) e simtrica. Faixa de conectores: 30% (13/12) 35% (12/11) 40% (11/21) 35% (21/22) 30% (22/23) (B).

lbios superior e inferior. Tanto o lbio superior quanto o inferior interferem de forma marcante na beleza do sorriso. Individualmente, cada lbio ir influenciar no conjunto dentolabial e, juntos, iro criar desenhos que determinaro a exposio dentria aparente. O afastamento labial que ocorre durante o sorriso permitir a exposio das estruturas dentrias e gengivais durante esse ato. Esse afastamento pode ser chamado de descortinamento labial, uma vez que ser esse descortinamento que dar a oportunidade aos trabalhos odontolgicos estticos serem mostrados (Fig. 15). O descortinamento labial o que proporciona a avaliao da relao da esttica branca (dentes) e rsea (gengiva) entre si e com os lbios. A relao tridimensional que essas estruturas guardam umas com as outras o que causar ou no o efeito de agradabilidade. Esse conceito fundamental, pois leva necessidade de se conhecer uma srie de fatores que influenciam esse descortinamento. A maior ou menor exposio dentria ser influenciada pelo descortinamento labial e todos os fatores intrnsecos a ele, como a sua formao, estgios, fases e envolvimento labial. Sendo assim, antes de iniciar a avaliao das linhas dos lbios superior e inferior, sero mostrados os fatores que interferem no sorriso. Formao do sorriso O sorriso pode ser definido como uma mudana

REA DE EXPOSIO DENTRIA

FIGURA 15 - Descortinamento labial.

na expresso facial, que envolve o brilho dos olhos, uma curvatura superior dos cantos dos lbios, a no emisso de som e menos distoro das formas dos msculos do que uma risada12. Inicia-se nas comissuras e se estende lateralmente; os lbios inicialmente podem permanecer em contato, exceto nas pessoas que apresentam ausncia de selamento labial passivo ou lbio superior curto. medida que o sorriso se expande, os lbios se separam, as comissuras curvam-se para cima e os dentes so expostos. Os maxilares so separados e desenvolve-se um espao negro entre os dentes inferiores e superiores que conhecido como espao negativo18. No sorriso, a altura do lbio superior diminui e a largura da boca aumenta numa variao de 23% a 28% com relao ao lbio em repouso26.

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No se deve superestimar a simetria da atividade muscular. Em pessoas normais, observa-se uma variabilidade individual da funo motora na comparao lado a lado em um mesmo indivduo. Medies combinadas tanto da mobilidade da pele ou quanto da atividade muscular indicam que, na face humana, existe em mdia uma assimetria de 6% entre os lados4. Estgios do sorriso Na anlise do sorriso deve-se observar os seus estgios. Na sua formao existem dois estgios: o primeiro (sorriso voluntrio) eleva o lbio superior em direo ao sulco nasolabial pela contrao dos msculos elevadores que se originam neste sulco e tm insero no lbio. Os feixes mediais elevam o lbio na regio dos dentes anteriores e os laterais na regio dos dentes posteriores. O lbio ento encontra resistncia devido ao tecido adiposo das bochechas. O segundo estgio (sorriso espontneo) inicia-se com maior elevao tanto do lbio como do sulco nasolabial sob a ao de trs grupos musculares: o elevador do lbio superior, com origem na regio infraorbital; o msculo zigomtico maior e as fibras superiores do bucinador23. A aparncia de olhos semicerrados deve acompanhar o estgio final e representa a contrao da musculatura periocular (msculos orbiculares dos olhos) para

apoiar a elevao mxima do lbio superior atravs da prega nasolabial. O olhar semicerrado que acompanha o sorriso mximo um gatilho muscular da face que ativa os centros cerebrais na regio temporal anterior que regula a produo das emoes agradveis. Assim, sem essa ao final de semicerramento dos olhos, o sorriso perceptvel de felicidade, provavelmente um falso sorriso sem alegria da pessoa que est sorrindo9 (Fig. 16). Fases do sorriso Alm dos estgios, o sorriso segue fases. Essas fases se do em trs etapas. A primeira chamada fase inicial de pico, que corresponde ao perodo em que os lbios saem de uma posio neutra at a posio de mxima contrao dos lbios durante o sorriso espontneo. Nessa fase, a largura da boca aumenta e a altura do lbio diminui, as comissuras se movem para cima e para o lado nas mesmas propores, sendo que a direo do movimento desses pontos apresenta grande variabilidade entre os indivduos. Essa a fase mais curta do ciclo e leva em mdia menos de 0,5 segundos. A segunda fase a de sustentao labial. nessa fase que o sorriso se mantm dependente do estmulo. A durao dessa fase muito varivel porque depende da vontade de cada indivduo. A ltima fase a de declnio, na qual os lbios voltam a se fechar. A

FIGURA 16. Posio de repouso (A). Primeiro estgio do sorriso Sorriso social (B). Segundo estgio do sorriso Sorriso espontneo. Notar que neste estgio a paciente est com o olhar semicerrrado (C).

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durao dessa fase costuma ser maior do que a da fase inicial de pico, mas, assim como a de sustentao, no possvel mensurar o seu tempo devido mesma estar sujeita a um estmulo. Avaliando o ciclo do sorriso, observa-se que a nica fase reproduzvel a inicial. Diferente das outras fases que podem ser influenciadas pela vontade de cada indivduo, a fase de pico depende apenas do estmulo inicial que provoca o sorriso, sendo, porm, de curtssima durao26. Esse fato prejudica a obteno de imagens estticas, como as fotogrficas, pois torna quase impossvel o registro do sorriso mximo obtido durante a primeira fase. por isso que vrios autores contraindicam a avaliao do sorriso com imagens fotogrficas, indicando que a melhor maneira para o registro atravs de filmagem1,24. Estmulo e registro do sorriso Embora j se tenha catalogado 18 tipos de sorriso9, o que interessa diretamente Odontologia aquele que expressa alegria. Essa a forma de sorriso conhecida como Duchenne, no qual ocorre uma contrao da musculatura orbicular dos olhos em combinao com o tracionamento do canto do lbio pelo msculo zigomtico maior e , entre os tipos de sorriso, o que melhor demonstra contentamento ou felicidade. o sorriso espontneo9. Sendo assim, o sorriso que expressa prazer o tipo que os profissionais buscam registrar. Para esse tipo de registro necessrio um estmulo. Nesse caso, o estmulo um problema, uma vez que o que engraado para um pode no ser para outro. A dificuldade de se obter fotografias que representem o sorriso natural do paciente, na prtica clnica, foi observada por Rigsbee et al.22, que relataram que a interao do profissional que est fotografando e o paciente no deve ser subestimada e sugeriram o uso de frases para se obter o registro. Esse mtodo tambm indicado por Zachrisson30, que sugere a utilizao da palavra cheese para simular a exposio do incisivo durante o sorriso. Para a obteno do registro da posio de repouso, o autor recomendou que os dentes estivessem

ligeiramente afastados e os tecidos moles peribucais, assim como a postura mandibular, estivessem relaxados30. Embora a utilizao de frases possa ser til, a melhor maneira para a obteno do sorriso o estmulo cmico. O uso de vdeos, fotografias ou a prpria capacidade cmica do profissional podem ser adotados para provocar o estmulo. O importante que o estmulo provoque um sorriso que expresse prazer. J para as avaliaes que envolvam a relao de dentes com o lbio superior, recomenda-se, apesar de possveis questionamentos, a pronncia da letra i de uma maneira desinibida e exagerada. Dessa forma, pode-se obter a elevao mxima do lbio superior21. O registro do sorriso outro problema. O ideal que sejam feitos registros estticos (fotografias) e dinmicos (filmagem). Nos registros estticos, a obteno de imagens deve incluir enquadramentos aproximados nos planos frontal, sagital e oblquo. Nos registros dinmicos, a filmagem deve ser gravada e repassada para um computador, e a melhor imagem escolhida24,25. Na avaliao, pode ser dada preferncia ao sorriso social ou espontneo de elevao mxima do lbio superior. O importante que o registro inicial seja do mesmo tipo do registro final, para que se possa avaliar as diferenas sem contar com as interferncias dos estgios. Explicando melhor, se o primeiro registro foi no estgio 1 o registro final tambm deve ser feito nesse mesmo estgio. LINHA DO LBIO SUPERIOR A linha do lbio superior representa a borda inferior do lbio. Essa linha a que dita a exposio dos dentes superiores. No apenas os dentes anteriores, mas tambm os dentes posteriores, tm as suas exposies limitadas por essa linha. Vrios autores recomendam que, durante o sorriso, a posio da borda inferior do lbio superior deve coincidir com a margem gengival do incisivo central superior14,15,17. No entanto, outros autores consideram que um sorriso poderia ser aceitvel esteticamente com a exposio de at 2mm

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de tecido gengival3,10,30. Essa diferena de opinies leva descrio de conceitos inadequados e confusos, que no ajudam na padronizao de classificaes do sorriso. Embora a maneira mais simples de classificar a linha do sorriso que o relacionamento entre os incisivos superiores e o lbio superior seja atravs da altura (baixo, mdio e alto), ainda encontram-se inadequaes na descrio dos parmetros. Por exemplo, a classificao de alturas do sorriso descrita por Tjan et al.29, e utilizada por Dong et al.8, considera como alto todo sorriso no qual a coroa do incisivo central superior esteja totalmente exposta. Desse modo, um sorriso que apresente uma faixa de tecido gengival de apenas 1mm vai receber a mesma classificao de um sorriso que apresente, por exemplo, 5mm de exposio de tecido gengival. O mesmo pode ser dito sobre a classificao descrita por Teo28, que classifica como Classe I todos os sorrisos nos quais a face vestibular do incisivo est totalmente exposta, independentemente da quantidade de tecido gengival aparente. De forma anloga, a classificao do sorriso quando o lbio superior no expe os incisivos superiores tambm confusa na descrio de alguns autores3,11. Na classificao de Goldstein11, um sorriso que apresente o lbio superior cobrindo apenas 1mm da coroa do incisivo central superior vai receber a mesma classificao de um que apresente, por exemplo, o lbio superior cobrindo mais que a metade ou at mesmo toda a coroa do incisivo central superior. Como j foi dito, o ideal que a altura da linha do sorriso seja classificada usando-se como referncia o relacionamento entre a borda inferior do lbio superior e a margem gengival do incisivo central superior. No entanto, deve ser estabelecido um limite de 2mm acima e abaixo da margem gengival, sendo estabelecidas as trs classes de altura do sorriso: alto, mdio e baixo (Fig. 17). Sendo assim, um ponto que pode ser considerado positivo que, com uma diferena de 4mm, a diferenciao de sorrisos altos e baixos, que so

os que normalmente motivam o paciente a procurar tratamento, facilitada clinicamente21. Alm disso, cria-se uma diferenciao numrica entre as alturas, facilitando a mensurao da classificao. A altura do sorriso influenciada pela idade e pelo gnero. Quanto mais velho o indivduo, maior a tendncia para que apresente o tipo baixo7. Essa informao se torna clinicamente relevante, uma vez que sorrisos altos tendem a se tornar mdios com a idade, e os sorrisos baixos tornam-se cada vez mais baixos. Em outras palavras, existe uma possibilidade de autocorreo para os sorrisos gengivais com o passar do tempo, o mesmo no acontecendo com os sorrisos baixos. O gnero tambm parece influenciar na altura do sorriso. Embora no existam muitos estudos a respeito do assunto, o trabalho de Puppin21 mostra que existe uma maior tendncia para as mulheres apresentarem a linha do sorriso mdia (55,9%) e alta (37,7%), e os homens a mdia (54%) e baixa (23,8%). Esses achados so semelhantes aos valores encontrados no trabalho de Peck, Peck e Kataja20, que tambm observaram que os sorrisos mdios (52,2%) e altos (32,5%) so mais comuns nas mulheres, e os sorrisos mdios (48%) e baixos (33%) nos homens. A linha do sorriso pode ser considerada como fator determinante na avaliao da esttica bucal. Os resultados estticos dos tratamentos ortodnticos sempre guardam uma forte relao com essa linha. No incomum a finalizao de

Sorriso Alto A

Sorriso Mdio B

Sorriso Baixo C FIGURA 17 - Sorriso Alto (A); Sorriso Mdio (B) e Sorriso Baixo (C).

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tratamentos ortodnticos ser comprometida pela altura do sorriso. Tanto o sorriso alto quanto o baixo podem comprometer os resultados. Esse talvez seja o grande desafio da Ortodontia contempornea na busca da excelncia. A integrao entre as especialidades odontolgicas precisar ser ampliada tambm para reas mdicas que possam interferir positivamente na soluo de problemas estticos bucais que estejam comprometidos pela influncia negativa da linha do sorriso (em outras palavras, pela atuao da linha do lbio superior). Intervenes mdicas e odontolgicas que sejam capazes de corrigir a influncia labial negativa sero sempre bem-vindas. Essa atuao integrada de equipes profissionais trar novas possibilidades na obteno de melhores resultados, ampliando as possibilidades de tratamento, criando, talvez, uma maior demanda para a soluo de problemas que envolvem a esttica bucal, facial e dentria. LINHA DO LBIO INFERIOR Embora a influncia do lbio inferior no sorriso seja menos estudada do que a do lbio superior, ela no menos importante. o conjunto formado pelos lbios superior e inferior que ir proporcionar o descortinamento labial. Em geral, a forma do lbio inferior e as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores que criam um arranjo agradvel ou desagradvel do sorriso25. O importante que o plano incisal superior e a forma do lbio inferior mantenham uma relao harmoniosa30. Essa harmonia representada pelo paralelismo do arco formado pelas bordas incisais e oclusais dos dentes superiores com a borda superior do lbio inferior. Deve haver uma harmonia entre a curvatura da borda incisal dos dentes anterossuperiores com a curvatura da borda superior do lbio inferior durante o sorriso voluntrio11. Esse relacionamento entre as bordas incisais de caninos e incisivos superiores com o lbio inferior chamado de arco do sorriso10,24. O ideal que a curvatura das incisais fiquem paralelas ao lbio inferior e as incisais ligeiramente

afastadas ou tocando levemente o lbio. Entretanto, isso s possvel quando o lbio inferior cria uma curvatura natural, com os cantos da boca voltados para cima e as bordas incisais acompanham essa curvatura. Em outras palavras, para que um efeito agradvel seja possvel, necessrio que as estruturas dentrias e labiais estejam simtricas. Ou seja, caso os lbios ou dentes limitem o paralelismo entre si, o arco do sorriso no ser possvel. A assimetria labial tambm um fator limitante para essa harmonia entre dentes e lbios. Como j foi dito, o ideal ou desejvel que a linha formada pelas bordas incisais dos dentes anteriores crie uma forma de prato fundo, onde os incisivos centrais se posicionem mais inferiormente aos incisivos laterais e caninos, e que se mantenham em harmonia com as outras linhas do sorriso5 (Fig. 18). Essa configurao varia com a idade: conforme a idade avana, a forma de prato fundo vai se alterando, dando lugar a uma nova forma de prato raso ou de prato invertido. Isto , a linha que contorna a borda incisal vai se tornando mais plana ou cncava. O desgaste das bordas incisais, com o tempo, cria essas novas formas. O conhecimento dessas caractersticas cria a possibilidade de rejuvenescer ou envelhecer o sorriso. A alterao das formas do prato possibilitar esse efeito5 (Fig. 19).

Arco do Sorriso

FIGURA 18 - O posicionamento vertical dos incisivos e caninos superiores forma uma curvatura, cuja linha que contorna essa relao lembra um desenho de prato fundo.

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Deve ficar claro que a relao ideal de paralelismo entre dentes superiores e lbio inferior ditada pelo lbio. O padro de contrao dos lbios inferiores e a sua relao com os dentes bem menos uniforme do que nos lbios superiores. Enquanto na relao do lbio superior com os dentes superiores pode-se estabelecer trs posies definidas em relao linha do sorriso (alta, mdia e baixa), com o lbio inferior isso no possvel. A prpria dinmica do sorriso complica essa avaliao. A possibilidade do indivduo abrir mais ou menos a boca dificulta uma avaliao padronizada. Algumas vezes os dentes superiores podem tocar o lbio inferior (posio contativa), outras vezes manterem-se afastados (posio no-contativa) e outras serem cobertos pelo lbio (posio coberta)10. Essa situao pode variar entre indivduos e at mesmo em uma mesma pessoa, dependendo da abertura bucal. As contraes musculares do lbio inferior tambm alteram essa relao. Msculos como o risrio, mentoniano, triangular e quadrado do lbio inferior so os responsveis pela contrao do lbio inferior e a sua maior ou menor ao durante o sorriso interfere na contrao labial, assim como na simetria labial23. Variaes na contrao e intensidade dos grupos musculares exercem um importante papel na criao de diferentes sorrisos. Contraes vigorosas puxam o

lbio inferior para baixo, aumentando a exposio dentria. Indivduos com grandes contraes musculares do lbio inferior costumam expor tambm os dentes inferiores (Fig. 20). Essa situao merece ateno, uma vez que as necessidades e possibilidades do tratamento esttico mudam de perspectiva, pois costuma-se avaliar a relao dos lbios com os dentes superiores e no com a arcada completa. Buscar, nesses casos, o paralelismo entre a linha incisal e o lbio inferior (arco do sorriso) totalmente invivel e mostranos que o estabelecimento de regras e objetivos estticos levando em considerao o lbio inferior no possibilita padronizaes. Outra situao que tambm cria dificuldades para a obteno do arco do sorriso quando o lbio inferior contrai de forma invertida. Explicando melhor: a contrao do lbio inferior maior na regio dos caninos do que na rea dos incisivos, provavelmente por uma maior atuao do msculo risrio. Quando o lbio superior tambm contrai dessa mesma forma, cria-se uma aparncia de espelhamento entre os lbios. Normalmente, esse contorno labial inferior acompanhado por uma linha de sorriso baixa e o desenho formado pelos lbios lembra o desenho do smbolo do infinito () (Fig. 21). Esse tipo de desenho do sorriso indica um prognstico desfavorvel para os tratamentos da esttica bucal.

FIGURA 19 - O reposicionamento vertical dos incisivos e caninos superiores, aps um tratamento ortocirrgico de impactao e giro da maxila, proporcionou um melhor relacionamento das bordas incisais dos dentes anterossuperiores com o lbio inferior, criando a forma de prato fundo. Essa linha convexa d um aspecto esttico mais agradvel e jovial.

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FIGURA 20 - Contrao excessiva do lbio inferior expondo completamente os incisivos inferiores.

FIGURA 21 - Espelhamento da forma do lbio inferior com o lbio superior. Notar que a regio do lbio inferior (seta amarela) est mais prxima do lbio superior do que nas regies laterais (setas brancas). O desenho formado pelos lbios lembra o smbolo do infinito ().

CONCLUSO O conhecimento das caractersticas intrnsecas do sorriso auxilia a percepo esttica desse. Saber avaliar o sorriso de cada paciente garante ao profissional a possibilidade de enxergar o que precisa ser feito, o que pode ser feito e o que deve ser aceito. Em outras palavras, saber interpretar as nuances do sorriso d a cada ortodontista a oportunidade de atuar de forma consciente na esttica bucal dos seus pacientes, permitindo que o diagnstico esteja integrado com o prognstico, dando uma viso realista dos resultados que podem ser obtidos. Nessa perspectiva, as seis linhas horizontais do sorriso vm ao encontro desse propsito, uma vez que a anlise dessas linhas facilita o entendimento das caractersticas intrnsecas do sorriso e traz para cada profissional uma melhor viso das suas chances de sucesso. Entretanto, sabemos que, na avaliao do sorriso, no suficiente a observao apenas dessas seis linhas, muitos outros fatores tambm devem ser levados em considerao. Corredor bucal; quantidade de dentes expostos no sorriso; anlise facial frontal, oblqua e de perfil; e a relao entre a posio de repouso e fala com o sorriso so fatores que tambm devem ser observados para um melhor diagnstico da esttica bucal. Embora esses componentes no tenham sido analisados nesse

trabalho, no devem ser ignorados, pois, junto com as seis linhas, permitiro uma ampla observao do sorriso, facilitando a sua compreenso e possibilidades de tratamento. AGRADECIMENTO Adilson Torreo, Adilson Torreo Filho, Aldino Puppin, Isana lvares, Jonas Capelli Jr., Marco Antnio Almeida e Vera Cosendey.

Enviado em: maro de 2009 Revisado e aceito: dezembro de 2009

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Esthetics in Orthodontics: Six horizontal smile lines

Abstract Introduction: The analysis of the smile is an important step for the diagnosis, planning, treatment and prognosis of any dentistry treatment involved with aesthetic goals. The evaluation of intrinsic characteristics of the smile is a necessary procedure so that one can be able to perform consistently a orthodontic treatment, requiring, for this aim, recognize the components and factors which interfere in these characteristics. Objective: The objective of this paper is to present the six horizontal lines of the smile and its importance for achieving desired results in orthodontic treatment. Conclusion: The analysis of the six horizontal lines of the smile facilitates the understanding of intrinsic characteristics that interfere with oral aesthetics. Furthermore, the harmonization of these lines brings to each professional a greater chance of success in those treatments that include cosmetic purposes. Keywords: Orthodontics. Esthetics in Orthodontics. Dental esthetics. Oral esthetics. Smile.

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Endereo para correspondncia Carlos Alexandre Cmara Rua Joaquim Fagundes 597, Tirol CEP: 59.022-500 Natal / RN E-mail: cac.ortodontia@digi.com.br

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