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Extração de 3 molares superiores inclusos

Aparentemente, a extração dos 3os molares superiores tecidos do 2M para evitar recessões após a cicatrização
inclusos apresenta menor dificuldade cirúrgica. Mas e perda de suporte.
porquê? Devido às suas vantagens: A osteotomia deve ser feita SEMPRE em mesial e
Þ Menor densidade óssea do maxilar superior (e vestibular do 8º para evitar danificar o 7º!
por isso < pressão necessária para o dente dilatar o
alvéolo);
TEMPOS OPERATÓRIOS
Þ Dente mais facilmente luxado;
Þ Menores riscos de problemas agressivos:
Neste caso, ao contrário dos dentes inferiores, não existe
nervo alveolar inferior. Contudo, temos o seio maxilar, mas
os problemas deste (comunicação oroantral) não são tão graves
nem recorrentes como uma parestesia.
Þ Normalmente, não requer odontossecção:
E sempre que possível nós não a devemos fazer! A
odontossecção do superior vai tornar o acesso ainda mais
alto e aumentar ainda mais a dificuldade (sendo que os nossos
instrumentos, geralmente, são retos e, por isso, quanto mais alto o acesso
1. Incisão;
mais difícil de posicionarmos os instrumentos).
Se a odontossecção for feita, deve ser feita apenas na coroa e
2. Descolamento;
não nas raízes! 3. Osteotomia;
4. Luxação ou extração;
Uma extração de um molar superior incluso só é mais fácil se 5. Sutura.
nós já tivermos experiência em extrair inferiores inclusos! E
porquê? Porque se nós não sabemos extrair dentes inferiores TEMPOS OPERATÓRIOS - incisão
dificilmente saberemos extrair superiores porque a
Descarga vestibular,
visibilidade é muito mais reduzida e temos de ter uma boa
vertical, ao nível da
sensação tátil (que se ganha treinando) para entendermos onde
estão as estruturas (o que é osso, o que é dente, ...). face distal do 7º
direcionado para
Nota: um superior incluso é mais fácil de ser extraído do que um mesial e para o
superior erupcionado. fundo do vestíbulo
à fazemos na face distal SE o 8º NÃO estiver
Contudo, como tudo na vida 🥴, existem desvantagens muito impactado com o 7º
sobre a extração destes dentes: Incisão
Þ Têm uma reduzida visibilidade operatória (a Descarga vestibular,
com
lateralização da cabeça pode ajudar bem como a posição vertical, ao nível da
descarga
invertida); face mesial do 7º
Þ Maior perícia cirúrgica; direcionado para
Þ Acesso difícil (a pessoa precisa de abrir muito a boca, mesial e para o fundo
mas isso depois leva a que a mucosa fique muito tensa). do vestíbulo à fazemos na face mesial SE o
8º ESTIVER muito impactado com o 7º e
próximo deste. Se nestes casos fizéssemos um
POSIÇÃO DO PACIENTE retalho em distal, quando fossemos colocar o
Þ Posição de decúbito dorsal, com hiperextensão retalho de novo este não ia assentar em osso
da cabeça; virgem
Þ Boca semiaberta, de modo que as apófises
A professora gosta de descargas nos superiores.
coronoides não impeçam as manobras
cirúrgicas; Incisão na crista óssea desde a face
Þ Movimento de lateralidade do pescoço para o Incisão distal do 7º até ao ligamento
lado contrário ao dente que se vai extrair. sem pterigomaxilar
descarga
ANAMNESE + EXAME RADIOGRÁFICO + Incisão intrasulcular
EXAME CLÍNICO vestibular desde a
face distal do 7º até à
Posição e angulação do 3M à mesio versão, disto
face mesial do 6º.
versão, horizontal, vertical, posição ectópica.

Avaliar relação com à 2º molar, seio maxilar, apófise

pterigóide à a relação do 3M com o 2M é mais
importante nos superiores do que nos inferiores
porque o 3M superior, normalmente, está impactado
com o 2M e, no caso de fazermos osteotomia e retalho,
temos de ter cuidado com o periodonto e com os
Em teoria, descargas muito extensas podem provocar
edema. Contudo, existem outras situações que podem
originar edema, como por exemplo demorar muito
durante a extração. De que vale não fazermos descargas
por estarmos preocupados com o edema que daí pode
advir se demoramos imenso tempo na extração porque

Beatriz Ornelas | 4º Ano 2º Semestre 2022/2023

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não temos visibilidade suficiente para conseguirmos Em caso de...

remover o dente? Mais vale fazermos um retalho 3M superiores mesio-angulados:
grande e bom, mas que nos permita visualizar o dente Inserção da alavanca na zona mesio-
e fazermos uma extração “rápida” do que não fazermos vestibular ao nível do colo dentário à
descarga, mas depois estarmos imenso tempo a tentar aplicação de uma força de direção
extrair. distal-vestibular-oclusal de intensidade moderada à
durante os movimentos de luxação deve-se manter
TEMPOS OPERATÓRIOS - descolamento uma pressão digital ao nível da tuberosidade.
Levantamento de um
retalho mucoperiósteo A alavanca é muito importante
(retalho de espessura total). nestes casos. Se a alavanca não
entrar, eu posso remover osso
(osteotomia). Neste exemplo, tenho
de remover osso apenas em
vestibular + distal e não em
mesial, em cima das raízes do 7º!
Incisões com Descolamento deve ser feito na Contudo, continua a ser uma melhor opção remover
descarga zona de cruzamento das incisões osso em cima das raízes do 7º do que na zona do colo
de descarga ou da papila porque depois isso iria levar a recessões,
Descolamento deve ser feito sensibilidade, impactação, ...
primeiro na zona onde não
queremos que deteriore como por Se eu não puder fazer osteotomia,
Inserção da
Incisões exemplo nas papilas faço um desgaste da coroa. Sacrifico
alavanca à
intrasulculares uns milímetros da minha coroa para
osteotomia à
A primeira zona que levantamos é ganhar algum espaço. Contudo, isto
desgaste da
a zona que conseguimos não é o ideal porque estou a
coroa.
controlar. As outras zonas vêm fragilizar a coroa correndo o risco de
depois por tensão. a partir.

O retalho tem de assentar em osso virgem. 3M superiores disto-angulados:

Inserção da alavanca na zona mesio-
TEMPOS OPERATÓRIOS - osteotomia palatina ao nível do colo dentário OU
Dente submucoso Inclusão profunda aplicação simultânea de 2 alavancas
Mais frequente de Osteotomia em com pontos de apoio em mesio-
acontecer vestibular e oclusal com vestibular e mesio-palatina.
broca laminada de peça
Fina camada de osso em de mão
vestibular removível
com pinça goiva Paciente com a boca 3M superiores verticais:
semiaberta ou Inserção de uma alavanca fina e
Podemos colocar uma totalmente fechada de reta entre a face mesial do 3M e
alavanca em mesial do 8, forma a permitir uma a face distal do 2M à aplicação
fazer movimentos disto- melhor visibilidade do de uma força de direção distal,
vestibulares e campo operatório apical para coronal de
automaticamente o intensidade moderada.
dente sai O osso removido deve
OU ser idealmente em TEMPOS OPERATÓRIOS – sutura
Colocamos a alavanca vestibular como se fosse Devemos suturar primeiro nas
completamente um arco ao longo do colo zonas mais importantes (ex. colo
perpendicular entre o 7 e do dente e para distal do dente) para adaptar a gengiva
o 8 (não paralelo ao longo eixo para que o dente depois queratinizada.
do dente) e depois consiga distalizar O objetivo é manter os tecidos
movemos a alavanca e de suporte do 7º.
ela afasta o 8 do 7
Como já dito anteriormente, a odontossecção é rara! Antes de suturar devemos
Osteotomias insuficientes à fazer mais em DISTAL e posicionar os tecidos no sítio
não em mesial. certo!

TEMPOS OPERATÓRIOS – luxação ou extração COMPLICAÇÕES INTRA OPERATÓRIAS

A maioria dos molares inclusos sai para distal!
Beatriz Ornelas | 4º Ano 2º Semestre 2022/2023
 3

Þ Fratura dentária do 3M ou do dente
adjacente;
Þ Fratura da tuberosidade ou do processo
alveolar:
Se houver fratura da tuberosidade e não for necessária
prótese no doente, tudo bem. Mas quando a pessoa precisar
de prótese total... 🤫
Þ Comunicação oroantral:
Se for até 3-4mm ela consegue fechar sozinha, normalmente.
Mas, se for maior, temos de suturar e fechar os bordos
gengivais. Se for uma cicatrização por 2ª intenção vai haver
mais complicações e a comunicação pode não fechar.
Esta situação acontece na extração de sisos, mas não só!
Também pode acontecer nos 7ºs ou 6ºs.
Há situações onde nós até provocamos comunicações de
propósito: ex. elevação do seio maxilar para a colocação de
implantes.
Extração de 3 molares assintomáticos, quando e porquê?
INTRODUÇÃO
Atualmente na espécie humana o 3M tem pouca
influência na eficácia mastigatória.
Fizeram com
Þ Alteração na dieta; que o 3M não
Þ < desgaste dentário. se alinhasse
corretamente
Uma melhor higiene oral faz com que os dentes se
conservem mais tempo e não se produzam ausências
que facilitem a erupção dos 3M (por exemplo, se perdermos
os 1ºs e 2ºs molares precocemente, temos espaço para erupcionar os
3ºs molares).
Se nos acontecer uma comunicação e nós não formos muito
experientes em cirurgia, como resolvemos? Baixamos o nível
ósseo de maneira que a gengiva possa fechar.
Þ Deslocamento do dente ou de fragmentos
radiculares para o seio maxilar, fossa infra
temporal ou espaço pterigo maxilar:
No seio até podemos ir lá buscar o dente, mas se for noutras
zonas também terá solução, contudo já não é connosco, mas
sim com o otorrino, cirurgião, ...
Þ Dilaceração dos tecidos moles:
A dilaceração dos tecidos moles é menos grave, embora
maçador, mas acaba por cicatrizar depois.
Þ Hemorragia:
Importante termos compressas, pinça e ácido
aminocaproico.
Recordar... CLASSIFICAÇÃO DA INCLUSÃO
Segundo winter:
Segundo pell e Gregory:

Os 3M dispõe de cada vez menos espaço para

erupcionar.

A inclusão dos 3M considera-se, atualmente, uma

característica da civilização moderna.

Os fatores genéticos e ambientais contribuem para a

agenesia, inclusão e erupção dos 3M.

O cirurgião dentista, ao examinar uma radiografia,

pergunta-se: “devo indicar a cirurgia de um dente
assintomático, com todo o potencial de complicação
pós-operatória?” “é correto esperar o surgimento de
uma doença, piorando a saúde do paciente, para
indicar a cirurgia?”, “irá aparecer uma doença se este
dente for mantido em boca?”. Este é um assunto muito
controverso na literatura. Esta aula tem o objetivo de
dar subsídios, baseados na literatura, para a tomada
desta decisão, discutindo principais complicações
advindas da manutenção de um 3M assintomático.

73% da população europeia apresenta um 3M incluso GRAU DE DIFICULDADE NA EXTRAÇÃO

Fatores:
aos 20 anos de idade.
Þ Posição anatómica do dente;
A extração do 3M é o procedimento cirúrgico mais Þ Sinais radiológicos de proximidade ao nervo
comum em medicina dentária. alveolar inferior (não tanto pela cirurgia em si, mas sim
pelos problemas pós extração);

18-40% são extraídos sem ter provocado qualquer tipo
de sintomatologia.
Beatriz Ornelas | 4º Ano 2º Semestre 2022/2023
Þ Anatomia das raízes (raízes cónicas são menos
retentivas relativamente às raízes divergentes);
Þ Idade, etnia, género, peso, altura e ansiedade
do paciente;
 4
Þ Abertura bucal e laxitude da mucosa jugal;
Þ Estadio do folículo;
Þ Grau de recobrimento da coroa por tecidos
moles e/ou duros;
Þ Necessidade de realizar odontossecção.
Escalas:
Þ Abordagem terapêutica correta;
Þ Prevenção de riscos de acidentes e
complicações.
Existem escalas onde colocamos as características do
dente e aquilo dá-nos o grau de complicação. Claro
que isto tudo é muito abstrato porque também
depende muito do tipo de doente e não só do dente.
Por exemplo, um dente muito fácil de extrair será
muito mais difícil numa pessoa ansiosa ou numa
pessoa que seja gorda.
O paciente conta muito! Não é só o dente!
TERCEIRO MOLAR ASSINTOMÁTICO
Þ Dente não apresenta sinais ou sintomas de
doença;
Þ Dente assintomático não significa dente sem
patologia à alguns processos patológicos
podem cursar sem sintomas:
o Bolsas periodontais na face distal do
2M;
o Aumento do folículo do 3M:
Um espaço folicular aumentado mais de 2mm (tipo bolsa), pode
evoluir para um quisto (era uma bolsa – originou reabsorção óssea –
formou tecido de granulação).
GUIDE LINES
Guia clinica nice – national institute for health and
care excellence, recomenda a extração quando:
Þ Pericoronarite (episódio único severo ou recorrente);
Uma pericoronarite recorrente faz com que o pH seja mais baixo e
consequentemente a anestesia não pega.
Aos 10-21 anos é normal haver pericoronarite porque o dente está a
tentar sair. Temos é de ter em atenção se esta inflamação é recorrente
e se acontece numa idade não “normal”.
Þ Cárie não restaurável;
Þ Patologia periapical e/ou pulpar não tratável;
Þ Celulite, abcesso e osteomielite;
Þ Reabsorção interna ou externa do dente ou do
dente adjacente;
Þ Fratura do dente;
Þ Patologia folicular, incluindo quisto/tumor;
Þ 3M impede cirurgia reconstrutiva dos
maxilares ou coincide com a região de recessão
do tumor.
Média de idade dos pacientes aumentou de 25 para 32
anos;
Apropriadas apenas para uma decisão a curto prazo;
Não consideram as consequências da retenção dos 3M
a longo prazo.
Beatriz Ornelas | 4º Ano 2º Semestre 2022/2023
EXTRAÇÃO PROFILÁTICA
A Inglaterra é contra a extração de dentes
assintomáticos.
Outros países como a Alemanha e estados unidos são
a favor destas extrações.
AAOMS à “85% dos 3M assintomáticos necessitarão
ser extraídos posteriormente”.
40% dos 3M assintomáticos apresentarão algum tipo de
patologias aos 4 anos.
Contudo, este tema de “extração profilática” está muito
associado a questões económicas:
Þ Estados unidos: “Ao analisar a relação
custo/benefício, é preferível extrair apenas 3M
com patologia associada”;
Þ Austrália: “A monitorização parece ser a
melhor opção ao compará-la com a extração
sob anestesia geral”;
Þ Inglaterra, Canadá: “Mais onerosa a retenção
do 3M assintomático do que a sua extração
preventiva”;
Þ Outros: “os gastos indiretos do paciente com a
cirurgia são superiores aos da extração
propriamente dita”, “os riscos e custos tanto
para o paciente como para a sociedade não
justificam a abordagem profilática”.
A extração profilática ou preventiva traz benefícios
económicos se:
Þ Probabilidade de pericoronarite > 40%;
Þ Probabilidade de doença periodontal > 17%;
Þ Probabilidade de cárie não restaurável > 22%.
Se o risco de complicação existir devemos sempre
ponderar extrair.
Devemos dizer SEMPRE as vantagens e as
desvantagens da extração ao doente para ele próprio
decidir.
O ter espaço não é sinónimo que o dente erupcione.
Não é possível prever com segurança se o 3M pode
alcançar a posição adequada.
ERUPÇÃO DO 3M
Para a erupção do 3M é preciso saber:
Þ Angulação e tamanho do dente, a
profundidade de inclusão e a morfologia
radicular;
Þ Se o espaço retromolar for > 17mm, a
probabilidade de erupção é elevada (se não
houver, não erupciona garantidamente);
Þ Cerca de 17% não erupcionam ainda que
tenham espaço suficiente;
Þ Os que erupcionam – ausência de espaço
fisiológico adequado para a manutenção da
saúde periodontal.
 5

Os dentes horizontais ainda podem erupcionar, e isto Þ Não a recomendo.

porquê à porque o movimento de erupção dos sisos é
basicamente côncavo e para cima, ou seja, ele bate no
2M e depois sobe: (é tipo a setinha que desenhei).

EXTRAÇÃO 3M ASSINTOMÁTICO
Não há evidência científica suficiente para apoiar ou
contraindicar a extração do 3M assintomático.

Existem grandes variações entre os dentistas

relativamente à decisão de extração do dente quando
está assintomático.

ESTUDO NA PENÍNSULA IBÉRICA

1. Seleção da amostra:
Médicos dentistas, médicos estomatologistas, médicos
cirurgiões maxilo-faciais.

Foi experimentado previamente por 6 médicos

dentistas para assegurar que a informação aparecia de
forma correta, não havia erros de interpretação e os
resultados se registavam corretamente.
O objetivo foi conhecer as características do médico e
do paciente que se associam à recomendação de
indicar ou não a extração de 3M assintomáticos e atuar
sobre as suas crenças e tornar a aplicação de guias
clínicas mais eficaz.
2. Seleção dos casos clínicos:
15 casos clínicos à 29 3M.
Os pacientes eram jovens, saudáveis e tinham 3M
assintomáticos.
4. Distribuição e processamento dos dados:
Þ Gravar os dados e preencher o questionário
em 2 ou mais fases.
Þ Reduzir os abandonos por falta de tempos ou
falhas de conexão.
Þ Os casos eram apresentados por ordem
aleatória.
Þ Simplificar a difusão do questionário.
Þ Apresentação dos casos clínicos.
Þ Recolha dos dados.
Os especialistas em cirurgia oral ponderam mais as
coisas do que os generalistas. A decisão dos pós
graduados em cirurgia oral difere dos restantes.

Tinham em conta a idade, género, posição do 3M,

inclinação do 3M, grau de inclusão do 3M e
proximidade ao canal mandibular.

Os sisos dos pacientes com 16 anos estavam no início

da formação radicular.

Nos pacientes com 25 anos, 95% dos 3M erupcionam,

a morbilidade pós-operatória aumenta e a cicatrização
periodontal dos defeitos ósseos na face distal do 2M.

3. Construção do questionário:
Qual a sua opinião relativamente à coronectomia? RECOMENDAÇÃO DE EXTRAÇÃO DE 3M
42% dos clínicos recomendam a extração de 3M
Þ Não conheço a técnica;
assintomáticos.
Þ Parece-me bem em casos de proximidade ao
nervo dentário inferior;
Þ Creio que poderá trazer complicações a longo
prazo;
Beatriz Ornelas | 4º Ano 2º Semestre 2022/2023
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Existe uma correlação negativa entre o grau de Þ Cárie no 3M à 7,7%;

dificuldade estimada da extração do 3M vs. Os anos de Þ Apinhamento dentário à 5,8%:
experiência profissional. A contribuição da presença de um 3M para o apinhamento é
nula (apesar do doente insistir e acreditar que o 3M é capaz
de provocar apinhamento).
Þ Quistos à 0%.

Relação entre as indicações de extração do 3M e as

suas características:

Justificação da decisão de não recomendar a extração

de um 3M assintomático:
Þ Não parece necessário extrair à 33,5%;
Þ Lesão do NDI à 9,7%;
Þ Possibilidade de erupcionar à 6,0%;
Þ Cirurgia agressiva à 3,7%;
Þ Idade do paciente à 3,4%;
Justificação da decisão de recomendar a extração de Þ Lesão do 2M à 1,2%;
um 3M assintomático: Þ Fratura da mandíbula à 1,3%.
Þ Pericoronarite à 21,7%;
Þ Cárie no 2M à 13,9%: Relação entre as contraindicações de extração do 3M
Devido à posição e as suas características:
dos 3M na arcada, e
os diferentes graus
de impactação,
estes tornam-se
nichos de acúmulo
de PB, dificultando
ou até mesmo
impossibilitando a
higienização correta, contribuindo para o desenvolvimento PANORAMA NACIONAL
de cárie. A cárie pode aparecer na face oclusal do 3M e/ou na Þ Grandes variações entre os dentistas
face distal do 2M. O acúmulo de PB/tártaro num siso, que já relativamente à decisão de extração do dente
está a erupcionar, pode ter um risco gigante de cárie no 7º.
quando está assintomático;
Þ Reabsorção do 2M à 13,4%; Þ Subjetividade inerente ao clínico:
Þ Sem função à 12,6%; o Formação académica;
Þ Lesão periodontal do 2M à 10,2%; o Experiência profissional;
o Destreza cirúrgica;
Þ Contexto médico e sócio económico do
paciente;
Þ Riscos e benefícios da extração.

EXTRAÇÃO PARA PREVENIR A

PERICORONARITE
Þ 21,7% dos clínicos;
Þ 10,1% dos 3M em inclusão profunda;
Þ Mesioangular à menos indicada.

Segundo a literatura...
Þ Conceitos teóricos equivocados;
Þ A sua posição pode alterar sem comunicação
com a cavidade oral;

Beatriz Ornelas | 4º Ano 2º Semestre 2022/2023

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Þ 8% mudam de posição entre os 32 e os 38 anos
de idade;
Þ Se aos 17 está mesioangular, pode verticalizar e
erupcionar se há espaço.
EXTRAÇÃO PARA PREVENIR A REABSORÇÃO
DO 2M
Þ 13,4% dos clínicos;
Þ Idade inferior a 26 anos;
Þ Inclusão profunda;
Þ Inclinação horizontal ou mesioangular.
Segundo a literatura...
Þ Prevalência baixa (0,3 a 7%) aumenta se avaliação
com CBCT;
Þ Relação com idade do paciente, posição e
profundidade de inclusão;
Þ A região apical do 2M é mais suscetível à
reabsorção e à pressão exercida no ligamento
periodontal e nas raízes diminui quando os
molares estão parcialmente erupcionados.
O risco de reabsorção do 2M é mais em apical na raiz.
O siso não reabsorve o esmalte da coroa.
EXTRAÇÃO PARA PREVENIR A CÁRIE NO 2M
Þ 13,9% dos clínicos;
Þ Pacientes com idade superior a 26 anos;
Þ Parcialmente recoberto de tecidos;
Þ Inclinação horizontal ou mesioangular.
Segundo a literatura...
Þ Prevalência em pacientes jovens é muito baixa
(2-5%);
Þ Pacientes entre os 27-59 anos apresentam risco
de cárie 2,2x superior;
Þ A probabilidade de cárie aumenta se a
angulação do 3M relativamente ao 2M for entre
os 43º e os 71º e a distância entre a união amelo-
cementária entre 3 a 10mm: impactação
alimentar e dificuldade de higienização.
EXTRAÇÃO PARA PREVENIR LESÕES
PERIODONTAIS
Þ 10,2% considera que a saúde periodontal
melhora;
Þ 1,6% considera que a saúde periodontal piora;
Þ Pouco espaço MD entre o 2M e o ramo
ascendente da mandíbula;
Þ Inclusão profunda.
Segundo a literatura...
Þ Terapias regenerativas aportam benefícios
para a saúde periodontal (profundidade de
sondagem e ganho de inserção do 2M).
EXTRAÇÃO PARA PREVENIR APINHAMENTO
Þ 5,8% dos clínicos.
Segundo a literatura...
Beatriz Ornelas | 4º Ano 2º Semestre 2022/2023
Þ Associação entre os 3M e o apinhamenot
dentário ântero-inferior tardio;
Þ Etiologia não está clara;
Þ Estudos de alta qualidade insuficientes;
Þ A extração profilática como prevenção do
apinhamento não está justificada.
EXTRAÇÃO PARA PREVENIR QUISTOS
Þ Nenhum clínico recomendou a extração por
este motivo.
Segundo a literatura...
Þ Prevalência varia de 2 a 6%;
Þ Prevalência é superior em pacientes mais
velhos (4,6-5 anos);
Þ Se a lesão à volta do dente incluso é maior ou
igual a 2,5mm aumenta a probabilidade de
alteração patológicas no folículo;
Þ A identificação do espaço folicular numa
radiografia é difícil.
O quisto não cresce rapidamente. Podemos ir
controlando o espessamento e fazendo manutenção.
Dos 18-27 anos os controlos devem ser mais apertados
(de 2 em 2 anos) pois há uma grande variação da posição
do dente. Quando > 30 anos o risco de alteração da
movimentação do dente já é muito mais rara.
3M ASSINTOMÁTICOS EM PORTUGAL
58% dos clínicos optaram por não recomendar a
extração de 3M assintomáticos.
NÃO PARECE NECESSÁRIO EXTRAIR
Þ 33% considera que não será necessário extrair
o 3M;
Þ Classe IA de Pell & Gregory;
Þ Posição vertical.
Segundo a literatura...
Þ Dente funcional;
Þ Não se prevêm complicações a curto ou médio
prazo.
NÃO EXTRAIR POR RISCO DE LESÃO NERVOSA
Þ 12% dos clínicos;
Þ Classe IIIC de Pell & Gregory;
Þ Posição mesioangular.
Segundo a literatura...
Þ Prevalência baixa de 0,4 a 8%;
Þ Recuperação de 6 a 8 semanas e em 25% dos
casos é irreversível;
Þ Fatores associados:
o Inexperiência do clínico;
o Idade do paciente > a 24 anos;
o Impactação horizontal;
o Proximidade ao canal mandibular.
 8

Se houver parestesia não há nada a fazer se não Þ Prescrição de antibióticos.

controlar e acompanhar o doente. É importante e bom
para o doente ele sentir-se acompanhado e que nós Segundo a literatura...
estamos preocupados à fazer mapeamentos (registar na Þ Estudos de 2 a 3 anos de follow-up à sem
língua e num papel as zonas onde o doente sente a picada com sonda complicações tardias;
e onde não sente).
Þ Migração das raízes em 30% dos casos nos
Podemos também prescrever complexo de vitamina B
primeiros 3-6 meses (2-3mm por ano) à nestes
ou laser.
casos temos de reintervir, mas já não há risco
de parestesia;
Se a lesão do nervo foi por inflamação, então quando
Þ Re-intervenção em 0,6 a 6,8% dos casos.
desinflama (7 dias) a parestesia desaparece.
Se a lesão for por laceração ou rotura de fibras
GUIA DE PRÁTICA CLÍNICA
nervosas, nesse caso o nosso problema é maior.
Exames tridimensionais não estão indicados de forma
rotineira.
A recuperação do nervo alveolar inferior é até 6 meses
e do lingual até aos 9 meses.
Prolongam tempo de recuperação pós-operatória
após extração de 3M os casos:
CORONECTOMIA
Þ Idade > 21 anos;
Þ Técnica antiga (1984);
Þ Género feminino.
Þ Quando o 3M tem relação íntima com o NDI:
o Desvio ou estreitamento do canal
mandibular; Indicação para extrair:
o Interrupção da lâmina dura do canal Risco de 3M em posição vertical ou
mandibular; pericoronarite distoangular
o Escurecimento da raiz; Parcialmente erupcionados
o Curvatura ou estreitamento da raiz; Próximos do plano oclusal
o Área radiotransparente periapical; Risco de lesão Pacientes com 25-30 anos
Þ Eliminação da coroa 3mm abaixo da crista periodontal 3M em posição horizontal ou
óssea; do 2M mesioangular severa
Þ Raízes intactas, sem luxar nem endodonciar (as Sequelas cirúrgicas ocorrem ao
raízes não podem ter mobilidade nenhuma pois se não o realizar a extração após esta idade
corpo reage àquilo como um corpo estranho. Não Risco de cárie 3M total ou parcialmente
podemos fazer endo pois o facto de fazermos tratamento erupcionado
dentária
endodôntico, aumenta o tempo de exposição à cavidade
oral e aumenta a probabilidade de desenvolver infeção. Posição mesioangular ou
Quanto mais rápido fizermos a Coronectomia melhor!); horizontal
Þ Comprovar a eliminação de todo o esmalte (não
pode ficar esmalte nenhum porque se não, não se fecha Contraindicação para extrair:
por cima das raízes! Só pode haver dentina); 3M assintomático em inclusão intraóssea total ou
Þ Contraindicado em raízes cónicas, cárie ou inclusão muda à 4-5mm de osso a envolver todo
patologia apical. o perímetro
Para prevenir, limitar ou resolver o grau de
83% dos médicos não considera a Ccoronectomia apinhamento dentário
como alternativa à extração dos 3M: Em pacientes com alto risco de fratura
Þ 29% não conhece a técnica; mandibular
Þ 17% concorda sempre que há grande Com o argumento de que com a idade maior a
proximidade do NDI; probabilidade de complicações pós-operatórias
Þ 23% crê que pode haver complicações a longo dos 3M inclusos
prazo;
Þ 31% não recomenda. Monitorização:
Revisão da história clínica
Pós-operatório da Coronectomia: Exame clínico cuidadoso
Þ Dor leve limitada às 1ªs 48h em 10-20% dos Exploração radiológica cada 24 meses
casos; Clínico experiente na avaliação e tratamento de
Þ Edema em 4,6% dos casos; 3M
Þ Infeção varia de 0 a 11%;
¯
Þ Encerramento da ferida por 1ª intenção;
Abordagens alternativas na extração de dentes inclusos – cirurgia ultrassónica

Beatriz Ornelas | 4º Ano 2º Semestre 2022/2023

 9
A cirurgia ultrassónica é uma alternativa para
realizarmos osteotomia à esta geralmente é feita com
peça de mão.
EXTRAÇÃO DE DENTES INCLUSOS
Grau de dificuldade, depende...:
Þ Localização; Fatores que
Þ Profundidade; interferem com o
Þ Angulação; pós-operatório e
sinais e sintomas
Þ Densidade óssea. do doente
Em dentes mesioangulados, precisamos de mais técnicas cirúrgicas,
mais odontossecção e osteotomia, com maior tempo operatório.
O sucesso depende...:
Þ Planeamento pré-operatório correto;
Þ Execução cuidadosa.
É melhor fazer mais osteotomia ou odontossecção?
Sempre devemos preferir fazer odontossecção (processo <
agressivo. Vamos partir o dente) do que fazer osteotomia
(remover osso, > agressivo). Independentemente do tipo de
osteotomia, devemos evitá-la quando possível. Claro que há
casos onde isto tem de ser feito.
TÉCNICAS DE OSTEOTOMIA
Existem 2 tipos de técnicas para a osteotomia:
Instrumentos rotatórios, tipo peça
de mão com brocas esféricas
laminadas (podem ser outras brocas
também, mas a maioria é com estas esféricas
laminadas. Para odontossecção a broca é
cilíndrica)
Cirurgia
convencional
O diâmetro da broca não convém
que seja nem muito pequeno, nem
muito grande. Se for pequeno não
conseguimos fazer uma linha muito
contínua, mas sim com várias
reentrâncias (mau). Um diâmetro
grande faria com que houvesse a
remoção de osso sem necessidade
Técnicas Cirurgia ultrassónica (piezoelétrico)
alternativas
CIRURGIA CONVENCIONAL
Capacidade de corte eficaz e rápida;
Técnica cirúrgica fácil (porque já
Vantagens estamos habituados a aprender na
faculdade. É algo que manuseamos desde
cedo);
Equipamento pouco dispendioso.
Desconfortável para o paciente à
macrovibrações associadas a uma
pressão elevada, induzindo a nível
Desvantagens tecidular temperaturas altas à o
paciente sente que estamos a fazer MUITA
força e pressão;
Superfícies de corte irregulares,
com margens de osteonecrose
localizadas (devido a TºC elevadas) à
processo de cicatrização mais demorado;
Beatriz Ornelas | 4º Ano 2º Semestre 2022/2023
Ruído elevado que interfere com a
ansiedade do doente;
Processo de cicatrização e
regeneração óssea pós-operatória
lento;
Risco de enfisema subcutâneo,
apesar de não ter ar comprimido, há pressão
de ar;
Sistema de refrigeração que leva a
contaminação bacteriana da água
à aumenta o risco de osteíte
alveolar à atualmente já existe sistemas
de peça de mão com soro fisiológico, isto
diminui o risco de infeção bacteriana.
TÉCNICAS ALTERNATIVAS: cirurgia ultrassónica
Microvibrações;
Frequência ultrassónica de 24 a 36
kHz;
Amplitude entre 20 a 80 µm/seg;
¯
Esta frequência e amplitude fazem
Informações com que haja uma seletividade
tecidular. Este sistema tem a
capacidade de corte a nível de
tecidos duros, mas não a nível de
tecidos moles. Isto é excelente
porque vai evitar que haja lesão em
estruturas nobres como o nervo
alveolar inferior, protegendo-nos
de alguma maneira.
Pontas A ponta em forma de serra tem
maior capacidade de corte. É usada
para a osteotomia.
As outras pontas diamantadas
servem para elevações de seio,
distrações ósseas, eliminação de
quistos, ...
Enucleação de quistos (revestido por
tecido epitelial, estando íntegro, quando
entramos em contacto com o quisto este é
removido sem capacidade de corte,
permitindo a sua remoção na íntegra);
Distração osteogénica;
Expansão da crista óssea;
Cirurgia periodontal, endodôntica
Aplicações e ortodôntica;
clínicas Elevação do seio maxilar (osteotomia
para a janela lateral do seio, encontramos a
membrana de Schneider e como não corta
tecido mole, não a vai penetrar);
Lateralização do nervo alveolar
inferior;
Colheitas de enxertos ósseos,
biópsias de tecidos duros (em sistemas
convencionais, com a peça de mão, temos
margens com osteonecrose, ao contrário
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deste sistema onde podemos guardar o osso Þ Há um maior conforto para o paciente na
removido para posterior utilização);
técnica ultrassónica;
Extrações dentárias, sobretudo de
Þ Uma menor sensação de força empregue;
dentes inclusos.
Þ Menores níveis de edema, principalmente no
Capacidade de corte micrométrica
dia da extração e no dia seguinte;
(conseguimos fazer linhas de corte definidas
e apanhar uma área de corte mais pequena Þ Menor grau de dor no dia da extração e no dia
do que com uma peça de mão); seguinte, embora a dor seja subjetiva e difícil
Reduzida manipulação dos tecidos de mensurar.
moles;
Poder de corte preciso, com um 2. Avaliação comparativa do resultado cirúrgico
melhor controlo tátil (neste sistema não após a remoção de terceiros molares inferiores
fazemos pressão. É tipo uma caneta. Quando inclusos usando um piezoelétrico ou uma peça
fazemos demasiada pressão o sistema para);
de mão convencional:
Confortável para o paciente (menor
vibração e ruído);
Os resultados dos estudos mostraram que:
Processo de cicatrização mais Þ Menores níveis de dor;
rápido, com níveis superiores de Þ Menor número de analgésicos;
osteossíntese (inexistência de margens Þ Níveis significativamente menores de edema
de osteonecrose); durante os 15 dias pós cirúrgicos.
Tecido ósseo removido apresenta
viabilidade celular para ser usado 3. Avaliou-se a capacidade de alimentação, fala,
como enxerto ósseo; dor, ... quando usado a cirurgia ultrassónica:
Vantagens Seletividade tecidular à
capacidade de corte apenas em
tecido mineralizado (não lesa tecido
mole, nervos, vasos sanguíneos);
Diminuição da
hemorragia (<
disrupção dos vasos sanguíneos) à a
irrigação do instrumento sem
pressão de ar em simbiose com as
microvibrações, impelem bolhas de
gases para o lúmen dos vasos CONCLUSÕES
sanguíneos provocando um efeito A cirurgia ultrassónica revela-se tendencialmente
de hemóstase; vantajosa quanto aos sinais e sintomas pós-
Melhor visibilidade do campo operatórios (dor, edema, trismos), ainda que estas
cirúrgico (porque < hemorragia); diferenças NÃO sejam estatisticamente significativas.
Técnica cirúrgica atraumática
(assegura a integridade da mucosa, vasos
sanguíneos e nervos);
A hemorragia intraoperatória é significativamente
Baixa morbilidade;
menor na cirurgia ultrassónica, permitindo uma
Efeito de cavitação.
melhor visibilidade do campo operatório.
Tempo cirúrgico aumentado (nós
associamos o tempo cirúrgico aumentado a
um pós-operatório mais difícil. Contudo, Quanto maior a dificuldade cirúrgica maior o tempo
neste caso acontece precisamente o operatório, independentemente da técnica cirúrgica
contrário. Apesar do maior tempo aplicada.
operatório, os resultados que temos é que os
Desvantagens sinais e os sintomas são menores porque as
vantagens inerentes do sistema superam a A cirurgia ultrassónica assume-se como uma técnica
desvantagem do tempo); mais morosa. Ainda assim apresenta resultados pós-
Curva de aprendizagem (o próprio cirúrgicos favoráveis, o que poderá ser explicado pela
sistema já é lento por si só (mais do que a sua capacidade de corte micrométrica, seletividade
peça de mão) e então juntando ao facto de tecidular, microvibrações e reduzida pressão, o que se
não sabermos usar, pior ainda);
traduz num processo de cicatrização mais rápido.
Investimento económico.
Relativamente aos estudos feitos acerca desta técnica Aplicabilidade clínica benéfica, sobretudo nos casos
alternativa: onde a manutenção da integridade das estruturas
1. Comparou-se os parâmetros clínicos e os anatómicas nobres é o fator de risco número um. Um
níveis de ruído produzidos pela cirurgia doente com pouca capacidade de colaboração, com idade avançada,
convencional e pela cirurgia ultrassónica na devemos usar o sistema convencional, porque temos um menor
extração de 3ºs molares inclusos: tempo operatório.
Os resultados dos estudos mostraram que:

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CASO CLÍNICO Um paciente antiagregado ou anticoagulado, este

sistema é bom! Pois assim diminuímos a hemorragia.

Abordagens alternativas na extração de dentes inclusos – cirurgia ultrassónica

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