Eu penso assim

Túlio Andrade1,2,3

MARPE: uma alternativa

44
não cirúrgica para o manejo
ortopédico da maxila: parte 1
1 Graduado em Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Odontologia (Belo Horizonte/MG,
Brasil).

2 Especialista em Ortodontia, Faculdade de Medicina e Odontologia São Leopoldo Mandic (Campinas/SP, Brasil).

3 Mestre em Ortodontia, Faculdade de Medicina e Odontologia São Leopoldo Mandic (Campinas/SP, Brasil).

Como citar: Andrade T. MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila: parte 1. Rev Clín Ortod Dental Press. 2018 Out-Nov;17(5):44-55.

Enviado em: 11/09/2018 - Revisado e aceito: 01/10/2018.

DOI: https://doi.org/10.14436/1676-6849.17.5.044-055.epa

Endereço para correspondência: Túlio Andrade - E-mail: tulio.andrade@gmail.com

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 MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila: parte 1
INTRODUÇÃO
Nas duas últimas décadas, o uso de mini-im-
plantes na Ortodontia se tornou uma das mais im-
portantes ferramentas de ancoragem e mudou nos-
so dia a dia clínico de forma a ampliar os limites
do que é possível realizar com segurança e previsi-
bilidade nos tratamentos de nossos pacientes. Den-
tro do contexto de estudos acerca dos mini-implan-
tes, em 2009 fui apresentado à técnica MARPE
pelo Dr. Kee-Joon Lee, na Yonsei University, em
Seul, e fiquei muito empolgado com a ideia de
aumentar as possibilidades do tratamento ortopé-
dico transversal da maxila, já largamente utilizado
por nós para pacientes adultos jovens. Desde en-
tão, o desenvolvimento da técnica avançou muito.
A experiência clínica, a contribuição de diversos
autores e, também, o desenvolvimento tecnológico
da indústria foram fundamentais para que pudésse-
mos desenvolver um protocolo de conduta clínica
bastante seguro e possível de ser reproduzido, por
qualquer ortodontista, com alto índice de sucesso
e maior impacto esquelético.
Uma consideração importante é que a preva-
lência verificada para a deficiência transversa re-
lacionada à mordida cruzada posterior é de 10%
da população geral e 30% dos pacientes que
buscam tratamento ortodôntico1,2. Apesar da alta
prevalência entre os pacientes adultos e de saber-
mos que uma correta relação entre maxila e man-
díbula é pré-requisito para se obter uma oclusão
bem ajustada ao fim do tratamento, a deficiência
transversal da maxila parece não ser diagnosti-
cada ou tratada da melhor forma na Ortodontia
atual — possivelmente, devido à ausência de men-
surações precisas e à limitação nos resultados de
tratamentos não cirúrgicos3.
A oclusão transversa inadequada tem sido
relacionada: com o aumento do risco de expo-
sição e desgastes cervicais4,5, como fator causal
de recessões gengivais6, e com uma importante
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redução na capacidade mastigatória7, indican-
do fortemente a necessidade de correção dos
problemas transversais.
DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO
TRANSVERSAL
O aspecto transverso da oclusão não está tão
bem descrito e especificado como o aspecto sagi-
tal, possivelmente devido à dificuldade em definir
pontos anatômicos adequados para as mensura-
ções transversais. A manifestação clínica dos pro-
blemas transversos se dá pela discrepância nega-
tiva da largura das bases ósseas da maxila e da
mandíbula, com destaque especial para a largura
reduzida da maxila, já que seu desenvolvimento
está relacionado, além de fatores genéticos, à qua-
lidade respiratória ao longo do desenvolvimento
da face; que, por sua vez, está associado a fato-
res ambientais. Outro ponto importante a conside-
rar, tanto no diagnóstico quanto no planejamento
transversal da abordagem ortodôntica, é a inclina-
45
ção lingual, maior ou menor, dos dentes posterio-
res. A combinação desses aspectos se apresenta
clinicamente de diferentes formas (Fig. 1)8.
A B
C D
Figura 1: Manifestações clínicas de problemas transversos: A) oclusão
ideal vestibular; B) overjet vestibular insuficiente; C) compensação
transversal; D) oclusão aberta lingual. Fonte: Lee et al.8, 2018.
 Andrade T
Para a análise quantitativa, alguns autores propu-
seram mensurações no cefalograma posteroanterior
usando como referência o osso basal, a exemplo de
Ricketts . Porém, essas medidas não correspondem
9
à largura dos processos alveolares e, portanto, são
imprecisas. Outra proposta é avaliar os modelos de
estudo de acordo com a análise apresentada por
Andrews, considerando como referência: a largura
de borda WALA bilateralmente (em que a largura
da maxila deve ser 5mm maior do que a da mandí-
bula); a angulação lingual dos molares inferiores em
relação ao plano de referência (deve ser próxima
de 0° e, para cada 5° a verticalizar, é necessário
1mm de expansão superior); a relação de igualdade
das distâncias entre as pontas de cúspides palatinas
dos primeiros molares superiores e os fundos de fossa
dos primeiros molares inferiores10. Na minha opinião,
a análise de modelos é uma ferramenta muito inte-
ressante e pode ser uma boa alternativa caso uma
tomografia não esteja disponível. Como atualmente
os custos para obtenção de uma tomografia da face
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diminuíram bastante e a sua disponibilidade está
cada vez maior, penso que seja razoável utilizar um
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protocolo mais simples para a quantificação dos pro-
blemas transversais.
Entre os diversos protocolos já propostos, o
que me parece mais simples, reprodutível e que
contempla, ao mesmo tempo, os aspectos esquelé-
ticos e dentários é a utilização do YTI (Yonsei Trans-
verse Index, ou Índice Transversal de Yonsei), que
usa como pontos de referência, para estabelecer
as medidas de largura, os centros de resistência
dos primeiros molares superiores e inferiores (loca-
lizados na furca desses dentes), medidos na tomo-
grafia. Uma vez aferidas as distâncias, o índice su-
gere que a medida da maxila seja 0,39 ± 1,87 mm
menor do que a medida da mandíbula. Utilizando
o YTI, podemos indicar adequadamente a abor-
dagem de expansão maxilar e, também, definir de
forma mais previsível sua magnitude (Fig. 2)11.
PREVISIBILIDADE
Temos como premissa que o aumento da idade
aumenta a complexidade das interdigitações nas su-
turas da face até sua completa fusão e, assim, muito
se discute no sentido de estabelecer um critério de
Figura 2: Diferença
transversa entre maxila e
mandíbula (YTI).
Fonte: Koo et al.11, 2017.
 MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila: parte 1

Figura 3: Desenho esquemático dos estágios de maturação observados na sutura palatina mediana. Uma simplificação da morfologia da
sutura. Fonte: Angelieri et al.12, 2013.

prognóstico para a expansão maxilar não cirúrgica
relacionado ao estágio de maturação das suturas,
já que ela só seria possível no caso de a sutura pa-
latina mediana não estar completamente fusionada.
Porém, estudos recentes, realizados com o auxílio de
tomografia computadorizada, demonstraram que a
idade cronológica não é o único fator relacionado
à maturação e ossificação da sutura palatina media-
na, levantando a hipótese de também haver relação
com aspectos funcionais, por exemplo12,13.
Adicionalmente, em avaliação retrospectiva re-
alizada na UCLA, o Dr. Won Moon e sua equipe
(responsável por incorporar conceitos fundamentais
à expansão maxilar ancorada em mini-implantes
com maior impacto esquelético em pacientes mais
maduros) analisaram o índice de sucesso da expan-
são em adultos com auxílio de mini-implantes, rela-
cionando-o à classificação da maturação da sutura
palatina mediana, avaliada por tomografia compu-
tadorizada, proposta por Angelieri et al.12 (Fig. 3).
Constatou-se que, ao contrário do esperado, nos
indivíduos classificados no estágio E (sutura total-
mente fusionada), o índice de sucesso foi maior do
que nos indivíduos classificados no estágio D (sutura
parcialmente fusionada). Pude observar, nos casos
conduzidos por mim de 2010 até hoje e, também,
em diversos outros conduzidos por colegas, que
47
houve sucessos na disjunção também para indiví-
duos que apresentavam sutura palatina classificada
tanto em D quanto em E.
Portanto, ainda não temos um recurso adequa-
do que possa indicar um limite para a realização
da técnica MARPE. Diversos centros de estudo têm
buscado entender os fatores determinantes para o
sucesso da técnica em adultos, tanto para aumen-
tar seu percentual de sucesso, definido em 86,96%
em pacientes adultos jovens, quanto para identifi-
car fatores de contraindicação para a técnica14.
CASO CLÍNICO 1
Um caso clínico realizado há alguns anos
serve para demonstrar como a técnica MARPE
pode ser bem-sucedida no rompimento da sutu-
ra palatina mediana, gerando grande impacto
esquelético no terço médio da face mesmo em
pacientes adultos mais maduros.

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A paciente, do sexo feminino, com 56 anos de
idade, apresentava equilíbrio facial nos aspectos
vertical e sagital. Buscou tratamento devido à insa-
tisfação estética com o sorriso, pois considerava-o
muito estreito (Fig. 4).
Na avaliação intrabucal, observou-se uma
relação anteroposterior de Classe I, adequadas
sobremordida e sobressaliência, mordida cruzada
posterior bilateral e uma morfologia atrésica da ar-
cada superior. Uma avaliação clínica simples que
utilizo como recurso auxiliar de diagnóstico trans-
versal é relacionar, na fotografia intrabucal frontal,
48
A B
A B
D E
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as larguras da maxila e da mandíbula, medidas
na altura da linha mucogengival e na região de
primeiros molares (Fig. 5). Em casos com uma ade-
quada relação transversal entre maxila e mandíbu-
la, as larguras de ambas devem, idealmente, ser
coincidentes. No presente caso, observou-se uma
discrepância, com acentuada atresia maxilar.
Levando em conta a necessidade de uma
abordagem que garantisse um aumento da di-
mensão transversal do ponto de vista esquelético,
a expansão maxilar cirurgicamente assistida foi
considerada. No entanto, o custo elevado e a
Figura 4: Fotografias faciais pré-tratamento,
mostrando a presença de corredores bucais.
C
Figura 5: Fotografias intrabucais pré-
tratamento: A, C) mordida cruzada bilateral;
B) destaque para a discrepância transversal
entre maxila e mandíbula; D, E) morfologia
de ambas as arcadas, demonstrando a atresia
da superior.
 MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila: parte 1
morbidade do procedimento cirúrgico deixaram a
paciente reticente quanto ao tratamento. Na oca-
sião, já havíamos assimilado este conceito que
considero fundamental para obter sucesso, mes-
mo nos casos em que a ossificação e interdigita-
ção da sutura seja maior: a importância de que
os mini-implantes, ao atravessarem o torno expan-
sor, estejam intimamente relacionados a um tubo
de pelo menos 2mm de altura. O engajamento
entre tubo e mini-implante tem o objetivo de evitar
a inclinação desse último e garantir a transferên-
cia da força gerada pelo torno expansor para o
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osso e para as suturas, preservando os dentes e
suas tábuas ósseas vestibulares (Fig. 6). Para ga-
rantir esse conceito, foram realizadas quatro per-
furações em um torno expansor do tipo Hyrax
(Morelli, Sorocaba/SP) com o diâmetro exato
dos mini-implantes para MARPE: 11mm de com-
primento, sendo 4mm de superfície lisa e 7mm
de superfície com rosca (PecLab, Belo Horizon-
te/MG). Os locais selecionados para a inserção
dos mini-implantes foram na mesial e na distal dos
primeiros molares, com um afastamento lateral de
cerca de 3mm em relação à rafe palatina (Fig. 7).
Figura 6: Esquema demonstrando a rigidez
necessária entre os componentes de
ancoragem esquelética, de forma a impedir
a inclinação dos mini-implantes durante
a ativação da expansão. Destaque especial
para os tubos de 2mm de comprimento
intimamente relacionados com os mini-
implantes, gerando um contra-momento 49
e, consequentemente, permitindo seu
deslocamento de corpo. A ancoragem
bicortical (corticais palatina e do soalho da
cavidade nasal) também atua como contra-
momento, no mesmo sentido de impedir
a inclinação dos mini-implantes e, como
consequência, permitir o movimento de
corpo da maxila.
Figura 7: Dispositivo cimentado e
mini-implantes instalados.
 Andrade T

As ativações realizadas foram de ¼ de volta no anterior quanto na posterior. O aumento transver-

torno expansor, iniciando no mesmo dia da instala- so da maxila foi de grande magnitude, pois essa
ção e continuando uma vez por dia até a abertura era a necessidade que a condição clínica inicial
total de 11mm, o que pode ser chamado de uma impunha. Nota-se que o impacto na dimensão da
expansão semirrápida. Esse é o protocolo de ativa- cavidade nasal foi bastante grande, assim como
ção que utilizo, pois, nos casos de MARPE, como em todas as estruturas da face média (Fig. 9).
temos a ancoragem óssea, não existe necessida-
de — para prevenir efeitos dentários — de uma ativa-
ção tão rápida como se convencionou nas expan-
sões ancoradas apenas em dentes. Considero uma
abordagem de segurança o aumento gradual do
stress aplicado aos mini-implantes, para evitar per-
dê-los ao longo da expansão, por excesso de car-
ga. Nessa paciente, os braquetes foram instalados
imediatamente após o fim da expansão, para dar
início à mecânica ortodôntica planejada (Fig. 8).
Uma expansão maxilar de excelente qualida-
de pode ser observada nas imagens geradas por
tomografia computadorizada, com abertura de Figura 8: Imagem intrabucal frontal imediatamente após a
aproximadamente 7,5mm tanto na espinha nasal expansão e posicionamento dos braquetes.

50

A B

Figura 9: Tomografia de
feixe cônico pós-expansão:
A) corte axial com medidas
demonstrando abertura de
cerca de 7,5mm na região
da sutura palatina mediana;
B, C, D) renderizações nas
vistas superior, frontal
e posterior, mostrando
abertura paralela e de grande
magnitude da sutura palatina e
C D
estruturas adjacentes.

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Ao fim dos 29 meses de tratamento, podemos SELEÇÃO DO DISPOSITIVO

observar um melhor relacionamento entre a maxi-
la e a mandíbula, uma adequada relação oclusal
transversal, vertical e sagital, e o posicionamento
dos dentes adequado para a reabilitação pro-
tética planejada para o caso (Fig. 10). A face
preservou o equilíbrio e o sorriso se apresentou
melhor preenchido, especialmente no lado es-
querdo, pela presença do segundo molar já ir-
rompido, ao contrário do lado direito (Fig. 11).
Ao longo dos anos, uma série de dispositivos
com diferentes desenhos foi proposta para a exe-
cução da técnica MARPE. Um aspecto importante
é definir qual o tipo de ancoragem mais adequa-
do (somente em dentes, somente em osso ou uma
combinação de ambos). A maioria dos protocolos
atuais combina ancoragem em dentes e osso e,
apesar de ainda existirem dúvidas a esse respeito,
um estudo recente15, feito com elementos finitos,

A B C

Figura 10: Fotografias intrabucais pós-

tratamento ortodôntico: A, C) mordida 51
cruzada corrigida; B) destaque para a melhora
expressiva na proporção transversal entre
maxila e mandíbula; D, E) morfologia de
ambas as arcadas, demonstrando a correção
D E
da atresia superior.

A B C

Figura 11: Fotografias faciais pós-tratamento ortodôntico: proporções faciais equilibradas e corredores bucais reduzidos.

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lançou luz sobre essa questão. Como pode ser ob-
servado na Figura 12, os dispositivos ancorados
somente em dentes geram uma boa distribuição
de stress ao longo da sutura e alta concentração
de stress na região vestibular de pré-molares e
molares, expondo o periodonto a um risco inde-
sejável. No modelo com ancoragem somente em
mini-implantes, a distribuição de stress é muito po-
bre ao longo da sutura, ficando concentrado bem
próximo aos mini-implantes e expondo-os a uma
carga acima da que seria razoável para preservar
a ancoragem. E, finalmente, com a ancoragem
em dentes e osso, observamos: uma boa distri-
buição de stress ao longo da sutura palatina, o
que é favorável ao seu rompimento; uma redução
pela metade do stress acumulado no entorno dos
mini-implantes, reduzindo a chance de perdê-los;
e uma redução do acúmulo de stress na tábua ós-
sea vestibular dos dentes, reduzindo os riscos de
danos periodontais . 15
Quando se trata de expansão ortopédica da
maxila, a minha escolha é sempre pelos disposi-
tivos dento-osseossuportados, para garantir a se-
gurança periodontal e uma expansão com maior
impacto esquelético.
Atualmente, temos à disposição dois tipos de
dispositivos fabricados pela PecLab (Belo Hori-
zonte/MG, Brasil) para a expansão maxilar de
pacientes adultos com auxílio de mini-implantes:
o modelo SL (com quatro slots) e o EX (para ca-
sos de atresia extrema). O modelo SL (Fig. 13A)
é bastante simples e versátil. O custo total para a
construção do aparelho é reduzido e a instalação
também é descomplicada, sendo indicado para
casos em que é possível aproximar o torno até
chegar a 1mm de distância da mucosa (Fig. 13B).
A contraindicação de uso é para os casos de atre-
sia mais extrema, em que não é possível acomo-
dar o torno na distância adequada, visto que essa
distância aumentada entre a base do expansor

52

Figura 12: Modelos de

elementos finitos mostrando
a distribuição do stress de
von Mises, sobre as estruturas
B circum-maxilares (g/mm2),
provocado pela expansão
rápida da maxila (ERM)
induzida por três diferentes
aparelhos: A) vista frontal;
B) vista horizontal; C) sutura
palatina mediana.
» C-RPE = ERM convencional;
C
» B-RPE = ERM com
ancoragem exclusivamente
óssea (mini-implantes);
» MARPE = ERM com
ancoragem em osso (mini-
implantes) e dentes.
(Fonte: Seong et al.15, 2018).

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e a cortical palatina poderia levar a uma baixa
penetração dos mini-implantes no tecido ósseo e
favorecer um amassamento ou, até mesmo, fratura
dos mini-implantes, devido ao aumento do momen-
to (calculado pelo produto de força x distância).
Figura 13: Detalhes do expansor SL: A) imagem renderizada do
expansor SL com quatro mini-implantes em posição; B) esquema
demonstrando a distância ideal a ser respeitada no momento da
construção do aparelho.
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Na minha prática clínica, esse é o dispositivo
de escolha somente para casos em que é possível
acomodar o torno de 11mm no fundo do palato,
de forma que os mini-implantes mais posteriores
fiquem próximos à distal dos primeiros molares.
As versões de 6 e de 9mm, em geral, não são
suficientes para promover a quantidade adequada
de expansão em casos de grande atresia.
Nas Figuras 14A e 14B, pode-se observar as
fotografias oclusais do caso clínico de um paciente
do sexo masculino, com 37 anos de idade, que
foi submetido à técnica MARPE utilizando o ex-
pansor do tipo SL. A expansão foi bem-sucedida
e de grande magnitude, mostrando a eficiência do
dispositivo, inclusive para pacientes mais maduros.
Uma observação importante sobre o planeja-
mento em qualquer caso de expansão em que
se opte pela ancoragem em mini-implantes é que
a condição ideal para posicioná-los é a instala-
ção bicortical. A ancoragem na cortical palatina
e na cortical do soalho nasal resulta em: aumento
53
da estabilidade dos mini-implantes, redução da
chance de sofrerem deformação ou fratura, uma
expansão com maior magnitude e mais paralela
no plano coronal. Em estudo realizado com ele-
mentos finitos16, foram estudadas as profundida-
des de penetração de 1mm e 2,5mm na cortical
nasal; no segundo caso, observou-se um ligeiro
aumento na estabilidade, redução do stress e
magnitude da expansão (Fig. 15). Uma preocu-
pação recorrente do clínico se refere ao possível
dano que pode ser causado se os mini-implantes
penetrarem na mucosa nasal. Porém, pela minha
experiência clínica, não há razão para se pre-
ocupar com infecção em tal mucosa. Jia et al.17
observaram, após a instalação de mini-implan-
tes bicorticais com penetração no seio maxilar:
um discreto espessamento temporário da mucosa
nos casos em que a penetração foi de até 1mm
de profundidade; e um espessamento temporário
 Andrade T
A B
monocortical bicortical 1mm
54
de 88,2% nos casos que ultrapassaram 1mm de
profundidade . Considerando-se as característi-
17
cas histológicas similares entre as mucosas nasal
e do seio maxilar, é razoável afirmar que, ao pe-
netrar até 1mm além da cortical do soalho nasal,
podemos esperar discreto espessamento da mu-
cosa nasal; já nos casos com penetração acima
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Figura 14: Fotografias oclusais de um paciente
com 37 anos de idade, sexo masculino, com o
expansor do tipo SL: A) pré expansão;
B) pós-expansão, realizada em 12 dias de
ativação (2/4 de volta por dia).
bicortical 2,5mm
Figura 15: Vistas, em corte coronal, da
posição dos mini-implantes em três
situações: monocortical, bicortical 1mm e
bicortical 2,5mm (Fonte: Lee et al.16, 2017).
Figura 16: Exemplo da importância do
exame tridimensional em um caso de
assimetria, entre os lados direito e esquerdo,
na espessura dos tecidos moles, espessura
dos tecidos duros e na altura do palato.
Nesse caso, deveríamos planejar dimensões
diferentes dos parafusos para MARPE em
cada lado (Fonte: Andre18, 2018).
de 1mm, espera-se um maior espessamento dessa
mucosa. Concluindo: o protocolo sugerido é bus-
car uma penetração bicortical com profundidade
de 1 a 2,5mm, de forma a garantir uma expan-
são de qualidade, uma maior segurança e, ao
mesmo tempo, minimizar efeitos inflamatórios mais
expressivos na mucosa nasal.
 MARPE: uma alternativa não cirúrgica para o manejo ortopédico da maxila: parte 1
Na minha opinião, a determinação do com-
primento dos mini-implantes utilizados deve ser
feita por meio de uma avaliação tridimensional,
considerando as espessuras óssea e da mucosa
palatina, para garantir a bicorticalidade. Não é
incomum observar diferenças entre as espessuras
anterior e posterior e, também, entre os lados direi-
to e esquerdo. Dessa forma, a sugestão é sempre
realizar o planejamento com o auxílio da tomogra-
fia computadorizada. Esse protocolo aumenta as
chances de sucesso da técnica, pois possibilita a
correta seleção dos mini-implantes e a seleção do
sítio ideal de instalação . 18
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Na próxima edição, daremos continuidade
ao presente artigo, com destaque especial para
as abordagens atuais dos casos complexos e
extremos, onde os principais recursos utilizados
são o expansor customizável do tipo EX, o pro-
tocolo individualizado de planejamento virtual
MARPE Guide, e a corticoperfuração da sutura
palatina mediana. Além disso, discutiremos o im-
pacto esquelético na face média e na qualidade
respiratória advindo da expansão maxilar anco-
rada em mini-implantes. E, finalmente, introduzi-
remos as possíveis abordagens e benefícios da
técnica MARPE nos pacientes em crescimento.
55
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