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O papel da análise facial na Ortodontia atual

Article · January 2006

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Guilherme Thiesen
Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul)
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 Trabalho original

o papelda análisefacial
na Ortodontia atual
THE ROLE DF FACIAL ANALYSIS IN CoNTEMPoRARY ORTHoOoNTlCS

Guilherme Thiesen
Professor do Curso de Especialização em Ortodontia
e Ortopedia Facial da Universidade do Sul de Santa Catarina/Unisul.
Recebido: jul/2005
Aprovado: out/2005

RESUMO: Até o século passado, o diagnóstico e o plano de tratamento ortodôntico eram baseados quase que exclusivamente
nas relações oclusais entre as arcadas e nas relações entre os tecidos ósseos. No modelo atual, o ortodontista tem sido impelido
a alcançar os resultados oclusais e esqueléticos que irão favorecer a obtenção de uma harmonia nos tecidos tegumentares
dos seus pacientes, uma vez que a estética facial constitui um dos objetivos principais do tratamento. Assim, surge um novo
paradigma acerca da importância da análise facial para o adequado diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico. O século
21 certamente irá presenciar uma nova ênfase nas relações entre os tecidos tegumentares faciais e o tratamento ortodôntico,
contribuindo assim para a evolução e o aprimoramento dessa especialidade como ciência.
DESCRITORES: Ortodontia, Diagnóstico, Cefalometria, Face.

ABSTRACT:Unti1last century, orthodontic diagnosis and treatment planning has been most1y based on dental relations between
maxillary and mandibular teeth and on hard tissue relationships. In the modern model, the orthodontist task is to achieve the
occ1usaland fadal outcomes that would most benefit the harmony of the soft tissues of his patients, once fadal esthetics concerns
are often paramount. Therefore, an emerging new paradigm in diagnosis and treatment planning takes place. The twenty-first
century will certainly see a new emphasis on soft tissue relationships and orthodontic treatment, thus contributing for its evolution
and improvement as a sdence.
DESCRIPTORS: Orthodontics, Diagnosis, Cephalometry, Face.

INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA

Os conceitos hoje vigentes para o diagnóstico e
o conseqüente plano de tratamento ortodôntico nos
remetem ao equilíbrio e harmonia dos traços e con-
tornos faciais. Assim, o julgamento estético clínico
tem-se mostrado como muito mais valioso no plane-
jamento do tratamento ortodôntico e orto-cirúrgico
do que qualquer análise cefalométrica.
Isto porque, segundo Capelozza Filh08 (2004) a
análise cefalométrica clássica tem alguma aplicação
somente naqueles casos onde a má-oclusão é dento-
alveolar e a resolução do problema pode ser realizada
por meio de recursos da Ortodontia convencionat
Todavia, existe uma grande diferença entre esse
tipo de Ortodontia dirigida especificamente para a
correção de desordens dentoalveolares e aquela que
se beneficia de recursos de ortopedia mecânica e/ou
funcional e cirurgia ortognática.
A classificação em norma sagital das más-oclu-
sões em Classes I, II e IlI, conforme preconizada por
Angle no século 19, é baseada em normas puramente
dentárias, através da relação ântero-posterior entre os
primeiros molares permanentes. Naquela época, a Or-
todontia buscava uma maneira mais adequada de rela-
cionar os dentes com o complexo craniofacial e, assim,
proporcionar um correto diagnóstico e planejamento
dos casos. Assim, em 1931, com o desenvolvimento do
cefalostato, a cefalometria foi então introduzida como
método auxiliar no diagnóstico ortodôntic09.12.
Com o advento da cefalometria, várias análises
cefalométricas foram criadas na tentativa de qualificar
e quantificar os diversos componentes dentários e es-
queléticos envolvidos nos diferentes tipos de más-oclu-
sões, criando padrões e ideais cefalométricos14.17-18.20-21.
A partir daí, diversos estudos foram conduzidos no

380 ~ REVAssoePAULelRDENT2006;60(5):380-5
campo da cefalometria radiológica, o que permitiu
.rtodontia
acordo com as tradições sócio-econômicas. Subjetivo
.
à Ortodontia uma série de avanços em relação ao como é, um conceito de normalidade torna-se essen-
estudo do crescimento craniofacial e na efetividade cial para o ortodontista19.
das abordagens terapêuticas utilizadas8. Sendo assim, ocorreu no passado uma tentativa
Particularmente, importante é considerar que para se estabelecerem valores métricos e angulares
os valores cefalométricos normativos foram assim normativos na análise dos tecidos moles da facel-3.10.15.
tomados como guias no diagnóstico e na movimen- Entretanto, estas tentativas nunca se tornaram am-
tação dentária. Desde então, a análise cefalométrica plamente difundidas e populares, uma vez que elas,
tem sido usada como um padrão pela facilidade de muitas vezes, caíam nos mesmo erros das antigas
obtenção, medição e comparação das estruturas análises cefalométricas radiográficas. Destarte, uma
esqueléticas e dentárias. Estas diversas vantagens análise facial subjetiva, sem a utilização de valores
da análise cefalométrica levaram a uma forte con- médios determinados, apareceu como alternativa
fiabilidade na cefalometria em todos os aspectos do para a realização de uma adequada análise dos te-
tratamento ortodôntico e, durante muitos anos, os cidos tegumentares dos pacientes8.12.
ideais cefalométricos foram os pontos cardeais para Entretanto, será que a análise facial subjetiva
o tratamento ortodôntico e a estética facial9. apresenta uma correlação significativa com os acha-
Segundo Goldreich et aJl3 (1998) são inúmeros dos cefalométricos e oclusais apresentados pelos
os benefícios que o método cefalométrico de estudo pacientes?
trouxe à investigação científica e ao desenvolvimento Para responder a alguns desses questionamentos,
da Ortodontia como atividade profissional. Por outro Gianniou et aJl2 (2003), realizaram um estudo clínico
lado, muitos ortodontistas utilizam essa radiografia com 67 pacientes objetivando investigar a possibili-
como único instrumento de dade de predizer as alterações
diagnóstico, sendo que essa dentárias e esqueléticas por
supervalorização pode levar Apesar do grande número de meio da observação subjetiva
a resultados inesperados e de suas fotografias faciais
até ao insucesso de um trata- análises cefalométricas presentes de frente e perfil, compa-
mento ortodôntico. Inúmeras na literatura ortodôntica, rando estes achados com as
explicações existem para a características encontradas
seus dados e parâmetros não nos modelos de estudo e nos
inadequação da cefalometria,
dentre elas, a possibilidade
são totalmente satisfatórios. cefalogramas laterais desses
de erros de projeção do objeto Quando diferentes análises pacientes. A análise das fo-
no filme radiográfico, falhas cefalométricas são utilizadas tografias foi realizada por 25
na identificação e leitura dos ortodontistas com diferentes
pontos cefalométricos, técni- para avaliar um mesmo paciente, graus de experiência. Os
cas incorretas de mensuração diferentes diagnósticos, planos de resultados desta pesquisa
das grandezas lineares e an- demonstraram que a determi-
gulares, variações no sentido
tratamento e resultados podem ser nação de desarmonias esque-
vertical e horizontal dos pon- encontrados3, 15.Esta disparidade léticas e dentárias por meio
tos cefalométricos, variações da análise facial foi confiável
torna uma abordagem terapêutica em diversos quesitos, prin-
individuais quanto às incli-
nações de linhas e planos de com um plano de tratamento cipalmente quanto ao perfil
referência da base do crânio, baseado totalmente na análise facial e perfil esquelético no
dentre outros. plano sagital, terço inferior
Com o avanço e a popu-
cefalométrica, desaconselhável. da face nos sentidos vertical
laridade dos procedimentos e sagital, overjet, overbite e
ortocirúrgicos, a busca pelo classificação de Angle. Além
equilíbrio da face recebeu um maior destaque, pro- disso, a consistência dos julgamentos realizados
movendo assim a incorporação da análise facial como entre os diversos ortodontistas foi alta, contribuin-
um importante exame auxiliar ao diagnóstico orto- do assim para a adoção da análise facial como um
dôntico. Isto resultou na intensificação da necessida- método de maior importância para o diagnóstico e
de de se estudar as faces esteticamente equilibradas planejamento ortodônticos.
e a harmonia entre diferentes elementos faciais12. Outro estudo, conduzido nesse mesmo intuito, foi
No entanto, a habilidade em se reconhecer uma realizado em 2001 por Brandão et ar, os quais objeti-
face bela é inata e traduzi-Ia em metas terapêuticas varam avaliar as características do perfil tegumentar
objetivas e definidas pode tornar-se uma tarefa em portadores de má-oclusão Classe 11, Divisão li!
árdua. Isto porque a harmonia e o equilíbrio facial por meio da análise facial. Os resultados obtidos
não são conceitos fixos. Os padrões de beleza variam comprovaram na face características presentes na
tremendamente entre as pessoas, grupos raciais e de cefalometria para as más-oclusões de Classe 11, Di-

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 THIESEN G

visão 1", como, por exemplo, a ocorrência de grandes cas e apoiando o planejamento ortodôntico em um
discrepâncias entre a maxila e mandíbula, alto grau conjunto de sinais e sintomas específicos para este
de convexidade facial, acentuado ângulo do terço tipo de má-oclusão.
inferior da face e ângulos nasolabial e mentolabial. Ao investigarem a relação entre a avaliação sub-
Os autores atestaram ainda que a análise facial pos- jetiva da as simetria facial e índices cefalométricos,
sivelmente estaria mais indicada para o diagnóstico por meio de fotografias frontais da face e telerradio-
desses pacientes, pois assim estaria eliminando os grafias póstero-anteriores em 100 pacientes, Masuoka
valores numéricos inerentes às análises cefalométri- et aJl6 (2005), concluíram que quando é encontrada
discrepância entre as medidas cefalométricas e a aná-
lise facial subjetiva, a influência das estruturas dos
tecidos moles deve ser considerada soberana e mais
fidedigna para a caracterização da assimetria.
Além desse aspecto, vale frisar que se verifica
atualmente na população uma maior aceitação por
perfis mais cheios, ou seja, uma maior protrusão
labial é requisitada por parte dos pacientes, negli-
genciando assim a percepção de beleza idealizada
no passado, como por exemplo, o perfil côncavo do
ApoIo de Belvedere. Sabe-se também que o perfil dos
pacientes brasileiros portadores de oclusão normal
Figura 1 é levemente mais protruso do que as normas esta-
Cefalograma da
belecidas através das amostragens de caucasianos
paciente QXT,
evidenciando norte-americanos, bem como a presença de incisivos
a tendência de superiores e inferiores mais projetados5.11.
crescimento vertical. Re~u~idamente, em qualquer tipo de filosofia de

Figura 2
Fotografia de face
da paciente QXT

tratamento, a linha-mestra sempre deverá ser a harmoni-

zação dos aspectos faciais, aliado à manutenção da saúde
dos tecidos dentários e à estabilidade do tratamentol9.

DISCUSSÃO
Muitos profissionais tendem a superestimar ou
depender exclusivamente das informações advindas
das análises cefalométricas, baseando-se na crença
de que seguir as normas cefalométricas resultará
na obtenção de faces harmoniosas. Assim, passam
Figura 3 a tratar os valores cefalométricos, enquanto o real
Uso da mentoneira
problema do paciente não é avaliado e abordado.
de tração vertical para
redirecionamento Apesar do grande número de análises cefalométri-
do crescimento cas presentes na literatura ortodôntica, seus dados e
craniofacial. parâmetros não são totalmente satisfatórios. Quando

382j. REV ASSOC

PAULCIRDENT2006;60(5):380-5
 diferentes análises cefalométricas são utilizadas para
.rtodontia
posicionamento espacial dos dentes em suas bases ósse-
.
avaliar um mesmo paciente, diferentes diagnósticos, as e fornece uma adequada caracterização morfológica
planos de tratamento e resultados podem ser encon- de possíveis discrepâncias esqueléticas apresentadas
trados3.15. Esta disparidade torna uma abordagem pelos pacientes. Além disso, a telerradiografia de perfil
terapêutica com um plano de tratamento baseado to- tem enorme importância para a avaliação de alterações
talmente na análise cefalométrica, desaconselhável. decorrentes do tratamento ortodôntico, bem como para
Além disso, a maioria das análises cefalométricas o estudo do crescimento craniofacial em indivíduos não
é baseada em amostras de indivíduos que não apre- tratados. A única ressalva cabe à utilização dos valores
sentam discrepância esquelética. Quando estes va- cefalométricos como determinantes para o diagnóstico
lores são aplicados para os casos clínicos que vimos e o planejamento de um caso.
na pratica diária, os quais muitas vezes apresentam Como resultado disso, um grande número de
desarmonias verticais e ântero-posteriores, eles cirurgiões bucomaxilofaciais e ortodontistas tem
perdem a validade9. apresentado inclinações quanto ao uso de caracte-
A Figura 1 ilustra o cefalograma da paciente QXT, rísticas tegumentares em norma frontal e de perfil
gênero feminino, 11 anos de idade, que foi submetida para o diagnóstico de seus casos (Figura 4).
à avaliação pela análise cefalométrica de Steiner, in- Entretanto, a tentativa de estabelecer valores e
dicando por meio desta um valor de SNA igual à 79°, parâmetros normativos para a face humana pode ca-
SNB igual à 70° e ANB de 9° (valores esses compatíveis racterizar um erro grave, condenando assim a análise
com a Classe II esquelética). facial ortodôntica a um pata-
Entretanto, nota-se na paciente mar de mera "faciometria". O
uma tendência de crescimento objetivo final da análise facial
Na Ortodontia atual, nos
excessivamente vertical (prin- não é enquadrar o paciente em
cipalmente quando são obser- encontramos numa situação de "números". Os valores médios
vados os valores elevados do dos ângulos e medidas faciais
mudanças de paradigmas, onde
ângulo goníaco -133°, do ângu- relatados na literatura devem
lo do plano mandibular -49° e o antigo modelo de diagnóstico e ser utilizados apenas como
da altura facial ântero-inferior planejamento tem sido suplantado. guias e servem como base
-92 mm), o que induz a obten- para que, na individualização
Antigamente, a ênfase era dada de cada caso, obtenha-se a
ção de medidas equivocadas
pela análise cefalométrica su- aos componentes dentários e harmonia facial desejada para
pracitada. Por meio da análise esqueléticos. Uma vez que os cada paciente.
facial (Figura 2). fica salienta- É evidente que devemos se-
do na paciente um perfil total tecidos. tegumentares nem sempre guir certos parâmetros básicos,
convexo, bem como o perfil do acompanham a morfologia principalmente durante a eta-
seu terço inferior, ângulo na- dos tecidos duros, a Ortodontia pa da formação acadêmica de
solabial e projeção zigomática novos profissionais. Porém, não
normais, linha queixo-pescoço
moderna direciona maior seria sensato ater-se a valores
adequada, terço inferior da importância aos aspectos dos normativos fixos como ocorre
face aumentado, ausência de nas análises cefalométricas
selamento labial em repouso e
tecidos moles dos pacientes4. convencionais. Por exemplo, ao
linha do sorriso baixa. Assim, avaliarmos em norma lateral o
o diagnóstico final desse caso ângulo nasolabial, este pode
considerou uma maxila estando bem posicionada na vir a sofrer influencia não somente da posição do lá-
face, e uma mandíbula com comprimento excessivo bio superior mas, também, este pode ser influenciado
em relação à maxila (Diferença maxilomandibular -33 em parte por uma inclinação da columela do nariz,
mm), discrepância essa que se encontra mascarada levando assim a conclusões errôneas quanto à posição
pela rotação mandibular no sentido horário. O plano de da maxila e dos incisivos superiores. Outro exemplo
tratamento da paciente, portadora de mordida aberta seria a linha queixo-pescoço ou linha mento-cervical,
esquelética, incluiu batente de mordida para uso con- a qual, nos indivíduos excessivamente obesos, pode
tínuo e mentoneira de tração vertical para uso mínimo estar diminuída sem, contudo, denotar uma real de-
de 12 horas por dia. Este tratamento (Figura 3) foi ins- ficiência mandibular no sentido sagital. Deste modo,
tituído na tentativa de redirecionar o crescimento do conforme afirmado anteriormente, a análise facial mui-
complexo craniofacial e evitar a cirurgia ortognática tas vezes trata-se da habilidade inata em se reconhecer
no futuro (visto que os pais da paciente descartaram uma face bela e harmônica; seria, assim, considerada
totalmente a opção futura de cirurgia). mais uma arte e não uma ciência exata.
Entretanto, engana-se quem pensa que a utilização Na Ortodontia atual, nos encontramos numa situa-
da telerradiografia de perfil esteja condenada. Esta ção de mudanças de paradigmas, onde o antigo modelo
apresenta importância primordial para a avaliação do de diagnóstico e planejamento tem sido suplantado. An-

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 THIESEN G

tigamente, a ênfase era dada aos componentes dentários
e esqueléticos. Uma vez que os tecidos tegumentares
nem sempre acompanham a morfologia dos tecidos
duros, a Ortodontia moderna direciona maior impor-
tância aos aspectos dos tecidos moles dos pacientes4.
Sabe-se que os tecidos tegumentares que recobrem os
dentes e ossos são altamente variáveis em espessura e
tonicidade, e esta variação pode ser maior do que aquela
apresentada pelos tecidos duros6.15.
A importância de avaliarmos a harmonia dos tecidos
moles faciais retrata a importância da beleza na sociedade
moderna e o papel que o complexo dentofacial apresenta
para a determinação e o estabelecimento dessa beleza.
Segundo Capelozza Filh08 (2004) a análise facial
aprimora o diagnóstico e o plano de tratamento orto-
dôntico e deve ser soberana aos meios auxiliares de
diagnóstico na determinação das metas terapêuticas.
CONCLUSÃO
Um planejamento ideal requer considerações dos
tecidos tegumentares e dos tecidos duros, visto que
ambos são importantes para se obter um resultado
satisfatório ao final do tratamento. Uma compreensão
conjunta da análise facial, exame clínico criterioso,
cefalometria e estudo dos modelos de gesso parece ser
o ideal no momento.

A B c D

E F G H
Figura 4
A análise facial deve ser realizada basicamente por meio de três aspectos: vista lateral, vista frontal e vista frontal sorrindo. Na vista
lateral, os principais quesitos a serem avaliados são os seguintes: A) convexidade facial (G'SnPog'); B) projeção zigomática ou malar
e ângulo nasolabial (CmSnLs); C) linha queixo-pescoço ou mento-cervical e ângulo mento-labial (Pog'B'Li); D) convexidade do
terço inferior da face (utilizando, por exemplo, a linha "S" de Steiner). Na vista frontal, os principais quesitos a serem avaliados são
os seguintes: E) sulco nasogeniano, depressão infra-orbitária, projeção e contorno mandibular; F) as proporções faciais no sentido
transverso da face (dividir a face em cinco quintos); G) proporcionalidade entre os terços da face e proporcionalidade dentro do terço
inferior da face. Na vista frontal sorrindo (H), os principais quesitos a serem avaliados são os seguintes: linhas médias dentárias
superior e inferior; linha do sorriso (alta, normal ou baixa); grau de exposição dos incisivos; comprimento do lábio superior; simetria
e contorno dos lábios; contorno dos lábios X plano oc1usal. Em casos de grandes assimetrias ou grandes discrepâncias esqueléticas,
fotografias obtidas por outros ângulos podem ser de grande valia.

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