CRISTINA GIBERTONI KANAAN

AVALIAÇÃO DA FORMAÇÃO DE SMEAR LAYER EM DIFERENTES

PROTOCOLOS DE IRRIGAÇÃO FINAL

CAMPINAS

2019
 CRISTINA GIBERTONI KANAAN

AVALIAÇÃO DA FORMAÇÃO DE SMEAR LAYER EM DIFERENTES

PROTOCOLOS DE IRRIGAÇÃO FINAL

Dissertação apresentada ao Centro de

Pós-Graduação / CPO São Leopoldo
Mandic, para obtenção do título Mestre em
Odontologia.
Área de Concentração: Mestrado Especial
em Endodontia
Orientador: Prof Dr Augusto Shoji Kato

CAMPINAS

2019
 AGRADECIMENTOS

À minha família por todo apoio e incentivo prestado não somente durante o
curso, mas por toda vida, e pelos ensinamentos e valores.

Ao Prof. Dr. Augusto Shoji Kato pela orientação e conhecimento transmitido

durante todo o trabalho realizado, e a todos os professores da Equipe de Endodontia
de Campinas, juntamente com a instituição São Leopoldo Mandic

Ao Prof. Dr. Danilo Minor Shimabuko por me introduzir na Endodontia e

pela oportunidade de crescimento profissional.

E a todas a pessoas envolvidas direta e indiretamente na realização e

incentivo deste trabalho.
 RESUMO

O objetivo desse trabalho foi avaliar a formação de smear layer no terço apical, após
a ativação final da solução irrigadora com EasyClean (EC), EDDY (ED) e irrigação
ultrassônica passiva (PUI). Treze pré-molares inferiores humanos extraídos foram
instrumentados com Reciproc R40 e incluídos em silicone, formando um sistema
fechado de irrigação e aspiração. Os dentes foram clivados e na parte interna da
porção vestibular da raiz foram confeccionadas 4 marcações de orientação com 1 mm
de distância entre elas, a partir do comprimento de trabalho (níveis 1mm, 2mm 3mm,
4mm). As amostras foram limpas em banho ultrassônico por 3 minutos com hipoclorito
de sódio 2,5% e ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) 17% e avaliados por
microscopia eletrônica de varredura de baixo vácuo, servindo como grupo controle
(CTR). Os dentes foram remontados e o hipoclorito de sódio foi ativado 3 vezes por
20 segundos, seguido por 3 ativações de 20 segundos com EDTA e 3 ativações de
20 segundos com hipoclorito de sódio novamente pelos sistemas EC, ED e PUI. As
amostras foram analisadas e classificadas usando um sistema de pontuação de 4
scores. Os dados foram coletados e analisados através dos testes estatísticos de
Pearson e Kruskal-Wallis (p<0.05). Em todos os grupos experimentais, em todos os
níveis, ocorreu a formação da camada de smear layer. Nos níveis 3mm e 4mm, todos
os grupos experimentais apresentaram diferença estatística em relação ao grupo
controle. Nos níveis 1mm e 2mm houve diferença estatística entre os grupos CTR e
PUI, e no nível 1mm diferença entre CTR e EC. O nível 4mm mm foi o único nível que
apresentou diferença estatística entre grupos experimentais ED e PUI. Os grupos ED
e EC foram semelhantes em todos os níveis avaliados. Conclusão: Independente da
técnica utilizada, ocorreu formação da camada de smear layer durante os protocolos
de irrigação final.

Palavras-chave: Smear layer; Irrigação ultrassônica passiva; Easy Clean; Eddy

 ABSTRACT

The objective of this study was to evaluate smear layer formation in the apical third,
after the final activation of the irrigation solution with the PUI, EasyClean and EDDY
systems. Thirteen extracted human mandibular pre-molars were instrumented with
Reciproc R40 and included in silicone, forming a closed irrigation and aspiration
system. The teeth were cleaved and in the buccal part of the root, 4 orientation marks
were made with 1 mm distance between them from the root apex (Levels 1mm, 2mm,
3mm and 4mm). The samples were cleaned in an ultrasonic bath for 3 minutes with
2.5% sodium hypochlorite and 17% EDTA and evaluated by low vacuum scanning
electron microscopy, serving as the control group. The teeth were reassembled and
sodium hypochlorite was activated 3 times for 20 seconds, followed by 3 times for 20
seconds activations with EDTA and 3 times for 20 seconds activations with sodium
hypochlorite again by the PUI, ED and EC systems. Samples were analyzed and
classified using a 4-scoring system. Data were collected and analyzed using Pearson
and Kruskal-Wallis statistical tests (p <0.05). In all experimental groups, at all levels,
the formation of the smear layer occurred. At the 3mm and 4mm levels, all the
experimental groups presented statistical difference in relation to the control group. At
levels 2mm and 3mm presented statistical diferences between the Control and PUI
groups, and at the 4mm Level difference between Control and EC. The A level was the
only level that presented statistical difference between experimental groups ED and
PUI. The ED and EC groups were similar at all evaluated levels. Conclusion:
Regardless of the technique used, formation of the smear layer occurs during final
irrigation.

Keywords: Smear Layer; Passive Ultrassonic Irrigation; Easy Clean; Eddy

 DIVULGAÇÃO E TRANSFERÊNCIA DE CONHECIMENTO

Durante o tratamento endodôntico é formada uma camada de restos de dentina,

restos teciduais e necróticos que quando não removidos podem afetar diretamente o
sucesso do tratamento. Para a remoção desta camada, é indicado que seja realizada
uma irrigação ao final da instrumentação dos canais radiculares com substâncias
químicas adequadas, e técnicas específicas. Sabe-se que quando um instrumento
metálico toca em dentina, ele promove desgaste e consequentemente produção de
restos de dentina. Algumas destas técnicas de irrigação utilizam insertos metálicos,
que poderiam gerar novos restos dentinários ao invés de remove-los. O objetivo deste
estudo foi avaliar se instrumentos metálicos ou plásticos podem gerar essa camada.
Os resultados obtidos mostram que independente do material que é fabricado o
instrumento utilizado para estas técnicas de irrigação, eles promovem a formação
destes restos dentinários.
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.........................................................................................................07

2 REVISÃO DA LITERATURA....................................................................................09

3 PROPOSIÇÃO.........................................................................................................15

4 MATERIAIS E MÉTODOS.......................................................................................16

5 RESULTADOS........................................................................................................23

6 DISCUSSÃO............................................................................................................25

7 CONCLUSÃO..........................................................................................................27

REFERÊNCIAS..........................................................................................................28

ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA.........................................................30

ANEXO B – BIORREPOSITÓRIO..............................................................................34
 7

1. INTRODUÇÃO

A instrumentação do canal radicular produz uma camada residual,

denominada smear layer, que contêm componentes orgânicos e inorgânicos, que

incluem microrganismos, debris, restos necróticos e tecido pulpar que se aderem na

superfície do canal (Peters, Barbakow, 2000), sendo sua remoção indicada por

otimizar a desinfecção do sistema de canais radiculares ao promover a penetração da

solução irrigadora, medicação intracanal e uma melhor adaptação dos materiais

obturadores às paredes dentinárias (Zehnder, 2006).

A efetividade da irrigação convencional com agulha e seringa pode ser

comprometida em obter contato direto com as paredes do canal radicular pela

formação de bolhas de ar, fenômeno conhecido como “vapor lock”, que impede o

alcance e a ação da solução irrigadora nas porções mais apicais. (Schoeffel 2008;

Gregório et al., 2009; Gu et al., 2009 e Tay et al., 2010)

O uso do ultrassom é bem descrito na literatura, e é um método de ativação

de solução irrigadora utilizado (Dutner et al., 2012), capaz de promover efeito de

transmissão acústica e cavitação, que causa a ruptura do biofilme e remoção de debris

(Ahmad et al., 1990; Sabins et al., 2003), porém seu uso é limitado. O efeito de

cavitação ocorre até 2mm além da ponta ultrassônica (Macedo et al., 2014), o que

torna sua ação desfavorável em canais com curvatura, considerando que o inserto

deve atuar no canal radícular livre de interferências.

Dispositivos sônicos também podem ser utilizados com o mesmo objetivo,

porém em uma frequência mais baixa. O sistema EDDY® (VDW, Munich, Germany)

foi criado para ser utilizado em uma frequência máxima de 6000Hz, acionado por uma

peça de mão e motor pneumático. É fabricado em poliamida flexível, com diâmetro

apical de 0.20mm. O fabricante sugere que para seu uso a instrumentação deve ser
 8

realizada até um diâmetro 25 e conicidade 06 ou mais, estando seu uso recomendado

no comprimento de trabalho.

Outro instrumento desenvolvido para agitação de substância irrigadora é o

sistema EasyClean® (Easy Equip Odontol, Belo Horizonte, Brasil), desenvolvido para

trabalhar com cinemática em movimento reciprocante ou rotatório. É um instrumento

plástico de acrilonitrilo butadieno estireno em forma de “asa de avião” com diâmetro

25 e conicidade 04 (Kato et al., 2016; Duque et al., 2016)

Em estudos publicados que avaliam a remoção de smear layer, a análise

foi realizada apenas após a técnica de ativação da solução irrigadora (Mancini et al.,

2013; Rodig et al., 2010). Recentemente, no trabalho de Simezo et al. (2017) cujo

objetivo foi avaliar erosão dentinária utilizando a Microscopia Eletrônica de Varredura,

amostras totalmente limpas receberam apenas a ativação final e observou-se a

formação da camada de smear layer nas paredes. A observação desta camada de

smear layer formada motivou esse estudo.

 9

2. REVISÃO DE LITERATURA

Schmidt et al. (2015) avaliaram a eficácia da irrigação ultrassônica passiva

(PUI) com solução de EDTA 17% e NaOCl a 1% na remoção da smear layer em 4

grupos de acordo com diferentes protocolos finais de irrigação: grupo1, EDTA +

NaOCl; grupo 2, EDTA com PUI + NaOCl; grupo 3, EDTA + NaOCl com PUI; e grupo

4, EDTA + NaOCl, ambos com PUI sob microscopia eletrônica de varredura. Na parte

mais cervical das amostras os grupos apresentaram maior percentual de remoção da

“smear layer” e túbulos dentinários abertos, seguidos pelos terços médio e apical.

Entre os grupos de irrigação, houve diferenças estatisticamente significativas no terço

cervical entre as amostras do grupo 2 e do grupo 4, com o maior e menor percentual

de remoção da smear layer, e concluíram que usando NaOCl a 1% e ponta ultra-

sônica colocadas a 1 mm do forame apical, não houve maior eficácia na remoção da

smear layer em comparação com a irrigação convencional.

Freire et al. (2015) compararam a eficácia da irrigação ultrassônica passiva

(PUI) e do sistema EndoVac (EV) na remoção de debris. Vinte e quatro molares

mandibulares foram submetidos a 4 exames microtomográficos (MicroCT) (antes e

após a instrumentação, após a irrigação final e após a obturação). Os canais mesiais

foram preparados usando instrumentos Reciproc R25 e divididos em 2 grupos de

acordo com a irrigação final. Grupo PUI (n = 12) e grupo EV (n = 12). Todos os canais

foram obturados pela técnica de ondas contínuas. A análise das imagens revelou

debris acumulados no interior dos canais radiculares, ocupando uma média de 3,4%

do volume do canal. A irrigação com PUI e o sistema EV reduziu o volume de resíduos

de tecidos duros em 55,55% e 53,65%, respectivamente, sem diferença estatística

entre eles. Pôde-se concluir que o PUI e o sistema EV foram igualmente eficientes na

remoção de debris.
 10

Kato et al. (2016), com o objetivo de comparar a eficácia da irrigação

ultrassônica passiva (PUI) com um novo sistema de ativação reciprocante (EC) em

remover smear layer em 6 níveis apicais predeterminados, sob microscopia eletrônica

de varredura de baixo vácuo e através de scores verificaram que grupo EC apresentou

resultados estatisticamente semelhantes aos do grupo controle branco para todos os

6 níveis radiculares examinados. O grupo PUI teve resultados estatisticamente

semelhantes aos do grupo controle negativo para os três níveis mais apicais e

similares aos do grupo controle em branco para os três níveis mais cervicais. Os

autores concluíram que a ativação do irrigante com um sistema alternativo (EC)

promoveu uma remoção mais eficaz de detritos das regiões mais apicais do canal

radicular quando comparado com o PUI.

Duque et al. (2016) avaliaram a eficácia do Easy Clean em movimento

contínuo e alternado, irrigação ultrasônica passiva (PUI), Endoactivator e irrigação

convencional para remoção de debris de canais radiculares e istmo em microscopia

eletrônica de varredura de baixo vácuo e concluíram que em todas as etapas, a maior

diferença foi observada no istmo em que o Easy Clean em rotação contínua foi mais

eficaz que a irrigação convencional nos 3 níveis analisados e o Endoactivator a 4 mm.

O PUI promoveu maior limpeza do que a irrigação convencional a 6 mm. Não houve

diferença estatística entre Easy Clean em rotação contínua, Easy Clean em

movimento recíprocante e PUI. Os métodos de ativação da solução de irrigação

proporcionaram melhor limpeza do canal e do istmo, especialmente o Easy Clean

rotação contínua. O protocolo de 3 ativações da solução irrigadora por 20 segundos

favoreceu uma melhor limpeza.

Retsas et al. (2016) avaliaram o efeito do tipo de instrumento e tempo de

ativação na remoção de dentina durante a ativação ultrassônica em canais radiculares

 11

curvos utilizando raízes instrumentadas até 35/.04 divididas em 4 grupos

aleatoriamente (n = 18). Grupo A: Hipoclorito de sódio a 2% foram irrigados 3 vezes e

o irrigante ativado ultrassonicamente por 10 segundos em 35% de potência, por meio

de uma lima K. Grupo B: Irrisafe. Grupo C: fio liso. Os mesmos espécimes também

receberam ativação adicional contínua por mais 30 segundos. Não houve ativação no

grupo D. As raízes foram avaliadas por tomografia computadorizada antes e depois

da preparação e após o primeiro e segundo período de ativação e a quantidade de

dentina removida durante a ativação foi quantificada. As limas K retiraram mais

dentina do que as limas de Irrisafe. Todos os instrumentos removeram quantidades

comparáveis no terço apical e todos os instrumentos resultaram na remoção

descontrolada de dentina, sendo que um tempo de ativação mais longo pode

aumentar esse efeito.

O objetivo do estudo de Simezo et al. (2017) foi avaliar os efeitos erosivos

da irrigação ultrassônica passiva e irrigação com Easy Clean em movimento

reciprocante em 3 níveis predeterminados usando microscopia eletrônica de varredura

utilizando raízes de pré-molares mandibulares preparados com o sistema ProTaper

Universal. Os espécimes do grupo controle (n = 10) foram limpos em banho

ultrassônico contendo hipoclorito de sódio a 2,5% e EDTA a 17% e os espécimes dos

dois grupos experimentais foram irrigados de acordo com condições estabelecidas e

analisados da mesma maneira que no grupo controle. No grupo EasyClean, o grau de

erosão dentinária em 3,0 mm foi significativamente maior do que em 9,0 mm. Nas

demais comparações, não houve diferença estatisticamente significante. As técnicas

finais de irrigação testadas foram equivalentes em relação ao grau de erosão causado

à superfície dentinária.
 12

Urban et al. (2017) avaliaram a eficácia de diferentes métodos finais de

ativação de irrigação na remoção de debris e smear layer sob microscopia eletrônica

de varredura utilizando canais radiculares retos de 58 pré-molares preparados até

40/.06. As amostras foram divididas em quatro grupos iguais (n = 12) de acordo com

as técnicas de irrigação: (A) irrigação manual (MI), (B) EndoActivator (EA), (C)

ativação sônica EDDY e (D) irrigação ultrassônica passiva (PUI). Dez dentes serviram

como controles negativos. A limpeza da dentina diminuiu de cervical para apical.

Significativamente mais debris foram removidos com EA, EDDY e PUI em

comparação com MI. Todos os métodos de ativação criaram paredes do canal quase

livres de debris e foram superiores em comparação com a irrigação manual. O sistema

de ativação sônica EDDY teve um desempenho tão bom quanto o PUI, e ambos os

métodos foram significativamente superior em comparação com a irrigação manual

em canais radiculares.

Plotino et al. (2019) avaliaram a eficácia de diferentes dispositivos sônicos

e ultrasônicos na eliminação de debris das irregularidades de canais radiculares

artificiais em modelos de resina preenchido com restos de dentina. Cinco grupos foram

testados: Grupo 1 - inserto ultrasônico 15/.02; Grupo 2 - inserto ultrasônico 25/25 IRRI

K; Grupo 3 - inserto ultrasônico 25/25 IRRI S; Grupo 4 - inserto sônico 20/28 Eddy em

uma peça de mão vibratória sônica (airscaler); Grupo 5 - Lima K 20/.02 inserido em

uma peça de mão oscilatória. Dois irrigantes diferentes (hipoclorito de sódio 5% e 17%

EDTA) e 3 tempos diferentes de ativação (20, 40 e 60 segundos) foram testados. Entre

os irrigantes, não foram encontradas diferenças estatísticas e o grupo 4 removeu mais

detritos do que os outros. Diferença estatisticamente significante foi encontrada para

o tempo de ativação em todos os grupos e em todos os níveis dos canais. A partir dos
 13

resultados, pode-se concluir que quando o tempo de ativação aumenta, a remoção de

debris de dentina aumenta em todos os grupos.

Chan et al. (2019) avaliaram a remoção de smear layer comparando três

sistemas de irrigação sendo dois deles ultrassônicos e um sônico em raízes de molar

inferior instrumentados com Wave One Gold e divididas em três protocolos de

irrigação final: ultrassônico intermitente (UI), ultrassônico contínuo (UC) e sistema

Gentle Wave (GW). As amostras foram submetidas à MicroCT antes e após o uso dos

sistemas de irrigação. A redução de smear layer foi significativamente maior no grupo

GW do que UC e a redução smear layer para UI não diferiu significativamente de GW

e UC. Gentle Wave alcançou maior eficácia na remoção de smear layer no sistema

de canais radiculares na mesial dos molares inferiores em comparação com UC mas

não IU. A eficácia de UC e UI foi comparável.

Rödig et al. (2019) avaliaram a eficácia da irrigação ativada sonicamente e

ultrassonicamente na remoção de restos de tecido duro acumulado (AHTD) em raízes

mesiais de molares inferiores utilizando microtomografia computadorizada em 40

raízes com dois canais independentes unidos apicalmente por um istmo que foram

instrumentados com Reciproc R25. As raízes foram divididas em 4 grupos (n = 10):

irrigação ativada de forma sônica com EndoActivator (EA) ou EDDY (ED), irrigação

ativada por ultrassom (UAI) e irrigação manual sem ativação (MI). Os procedimentos

finais de irrigação foram realizados utilizando um total de 5 mL de NaOCl a 1% e 5 mL

de EDTA a 15% por canal ao longo de 5 min com tempo de ativação de 4 x 20 s. Uma

redução significativa do AHTD foi alcançada após a irrigação final em todos os grupos,

variando de 44,1% a 66,8%. Nenhum dos protocolos finais de irrigação removeu

completamente o AHTD dos sistemas de canais radiculares. A irrigação ativada

 14

ultrassônica e sônica não apresentou melhor desempenho quando comparada à

irrigação manual.

Hauput et al. (2019) avaliaram a eficácia de diferentes técnicas de irrigação

na remoção de debris e smear layer sob microscopia eletrônica de varredura, em

raízes curvas instrumentadas até 40.04 e irrigados com NaOCl (3%) divididas em 4

grupos (n = 20): irrigação com seringa (SI), ativação ultrassônica passiva (PUI),

ativação sônica com EDDY (ED) ou EndoActivator (EA) e um grupo controle. A

ativação do irrigante melhorou significativamente a remoção da smear layer e em

relação aos detritos, apenas a ativação com EA e ED foi significativamente mais

efetiva que SI e nenhuma técnica de ativação foi capaz de eliminar os resíduos e a

smear layer completamente dos canais radiculares curvos.

 15

3. PROPOSIÇÃO

O objetivo desse trabalho foi avaliar a formação de smear layer no terço

apical, após a ativação final da solução irrigadora com os sistemas PUI, EasyClean e

EDDY. A hipótese nula foi de que todos os sistemas não formaram smear layer

durante a ativação final da solução irrigadora.

 16

4. MATERIAIS E MÉTODOS

AMOSTRA

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa local (protocolo

nº 3.194.459) (Anexo A). Com base nos resultados de projeto piloto, o cálculo do

tamanho de amostra foi definido como 5% e poder de teste de 80% através do teste

ANOVA, sendo considerado o número de 13 amostras suficientes. Após

esclarecimento e termo de doação (Anexo B), os dentes foram armazenados em

solução de Timol 10% até o momento do uso. Foram incluídos no estudo pré-molares

inferiores com raízes totalmente formadas e canal único, com curvatura entre 0º a 15º

(Schineider, 1971) ausência de trincas ou fraturas verticais, de reabsorções internas

e externas e ausência de tratamento endodôntico prévio. Os dentes foram

radiografados no sentido mesio-distal e vestíbulo-lingual e analisados sob microscópio

operatório M900 (DF Vasconcellos, São Paulo, Brasil) com 8 x de magnificação, para

certificar que todos os critérios fossem preenchidos.

PADRONIZAÇÃO DO COMPRIMENTO DE TRABALHO

Os canais foram acessados com ponta esférica diamantada de tamanho

compatível com a câmara pulpar, e foi inserida uma lima tipo K #10 (Maillefer,

Dentsply, Suiça) no canal até que sua ponta fosse visualizada no forame apical. Um

cursor de borracha foi ajustado na borda oclusal e obtido o tamanho real dos

espécimes. Dessa medida, a coroa foi reduzida com desgastes oclusais com disco de

aço, padronizando o tamanho dos espécimes em 10 mm. O comprimento de trabalho

para instrumentação foi definido a 1mm aquém do forame apical.

Os dentes foram manualmente instrumentados no comprimento de trabalho

com limas de calibre #15, seguidos por instrumentação mecanizada com limas

reciprocantes Reciproc R40 (40.06) (VDW, Munich, Alemanha) utilizando um motor

 17

VDW Gold (VDW, Munich, Alemanha) até o comprimento de trabalho, realizando

movimentos de entrada e saída com pincelamento no retorno até alcançar o

comprimento de trabalho. A cada três movimentos o canal foi irrigado e uma lima de

calibre #15 foi passada novamente até o comprimento de trabalho. Durante a

instrumentação, os canais foram irrigados com hipoclorito de sódio 2,5% com uma

agulha NaviTip 30-G (Ultradent, Utah, EUA) acoplada a uma seringa plástica

descartável, a 4mm do comprimento de trabalho totalizando aproximadamente 20 ml

de solução irrigadora.

CLIVAGEM E PADRONIZAÇÃO DO SISTEMA APICAL FECHADO

Após a instrumentação, um cone de guta-percha 40.06 foi inserido no canal

até o comprimento de trabalho, e com o auxílio de microscópio operatório sob

magnificação de 8X foram criados dois sulcos longitudinais com um disco diamantado

de espessura 0,08mm (Horico Dental Hopf, Ringleb & Co GmbH & Cie) nas paredes

mesial e distal em toda a extensão do espécime e cuja profundidade alcançava até a

proximidade do canal radicular, sem que ocorresse uma comunicação com o canal

principal. As raízes foram lavadas em água corrente para remoção da sujidade. Com

uma ponta diamantada n. 3071 (Medical Burs Ind Com, São Paulo, Brazil) e sob

irrigação constante, as paredes dentinárias externas foram desgastadas a fim de

tornar as raízes mais delgadas e, assim, reduzir a umidade do espécime e

consequentemente sua interferência no processo de obtenção das imagens de

microscopia eletrônica de varredura de baixo vácuo. As raízes foram incluídas em

silicona pesada (Optosil Comfort Putty, Heraeus Kulzer GmbH, Hanau, Alemanha) em

um tubo Ependorf em todo comprimento do dente. Após o endurecimento da silicona,

uma força vertical foi aplicada com uma espátula 24 (SSWhite Duflex, Rio de Janeiro,

Brasil) para que a duas metades fossem separadas (Figura 1). A mufla personalizada
 18

foi usada para ajudar a reaproximar com precisão as metades divididas, fixar o dente

durante o tratamento e simular um sistema apical fechado, in vitro, que proporcionasse

resistência ao fluxo de irrigação. A metade vestibular foi removida com fórceps para

que fosse confeccionada a ranhura apical de orientação.

Figura 1 – Confecção da amostra em sistema apical fechado.

A B
Legenda: A) confecção da mufla em ependorf e clivagem no sentido mesio distal
após instrumentação. B) aspecto final da raíz após clivagem.
Fonte: Autoria própria.

PADRONIZAÇÃO DE RANHURA APICAL DE ORIENTAÇÃO

Sob uma ampliação de 20x em microscópio operatório, com uma ponta

ultrassônica E5 (Helse, Ribeirão Preto, SP, Brasil) foram realizadas 4 marcações na

parede interna do canal, com dimensões aproximadas de 0,3 mm de largura/altura ×

0,3 mm de profundidade. A primeira marcação foi realizada 1mm aquém do

comprimento de trabalho (área D), a segunda a 2 mm (área C), a terceira a 3 mm

(área B) e a quarta a 4 mm do CT (área A) (figura 2). As marcações tiveram por

objetivo, padronizar e referenciar o local das observações para a avaliação

microscópica posterior.
 19

Figura 2: Representação esquemática da localização das ranhuras de orientação.

Fonte: Autoria própria.

LIMPEZA DOS ESPÉCIMES E ANÁLISE POR MICROSCOPIA

ELETRONICA DE VARREDURA

Os espécimes foram limpos através de banho ultrasônico com hipoclorito

de sódio 2,5% por 3 minutos e EDTA 17% por 2 minutos e em seguinda, lavados em

água corrente por 1 mm. A seguir, foram colocados em estufa a 38 ˚C, por um período

de 24 horas, para secagem e mantidos uma caixa plástica lacrada, assegurando a

total ausência de sujidades.

Após a secagem total dos espécimes, a metade vestibular foi avaliada no

Microscopio Eletrônico de Varredura de Baixo Vácuo (Phenom ProX ThermoFisher

scientific, Massachusetts, EUA), com 600x de magnificação. As imagens foram

capturadas logo acima das ranhuras apicais de orientação, nos 4 níveis pré-

determinados. Essas primeiras imagens, denominadas como grupo controle, foram

 20

armazenadas digitalmente e serviram de padrão para a obtenção das imagens

experimentais.

Por se tratar de análise em MEVBV, e não necessitar de preparo prévio,

como metalização e ponto crítico, as mesmas amostras do grupo controle serviram

para o grupo experimental (Kato et al., 2016).

TRATAMENTO DOS DENTES POR GRUPO

Os espécimes (n=13) formaram 3 grupos experimentais (n=13), de acordo

com o sistema de irrigação final utilizado:

Grupo EC: ativação da solução irrigadora com Easy Clean. O instrumento

foi acionado por motor elétrico VDW-Gold em modo reciproc all até o comprimento de

trabalho com movimentos de entrada e saída. O canal foi preenchido com solução de

NaOCl 2.5% com agulha NaviTip 30-G e seringa plastica descartável de 5 ml e

realizou-se a ativação com 3 ciclos de 20 segundos, totalizando 1 minuto, com

renovação da solução irrigadora a cada ciclo. Em seguida, o irrigante foi aspirado do

canal, e uma sequência idêntica foi realizada com solução de EDTA 17%. A seguir foi

realizada uma nova aspiração e repetiu-se o ciclo com solução de NaCl 2.5%. Ao final,

o canal foi lavado com água destilada com seringa e agulha, para promover a remoção

completa do líquido irrigante.

Após a ativação, os dentes foram desmontados e a metade vestibular foi

removida e avaliada em microscopia eletrônica de varredura de baixo vácuo (MEVBV)

de maneira semelhante ao grupo controle.

Antes de se realizar um novo grupo experimental, uma lima rotatória

ProDesign Logic 25/01 (Easy Equipamentos Odontológicos, Belo Horizonte, Brasil) foi

passada suavemente nas paredes, com velocidade 350 rpm e torque 1, com a
 21

finalidade de se remover possíveis áreas de erosão. Uma nova lavagem ultrassônica

foi realizada, para promover a limpeza total das paredes.

Em seguida, foram realizados os procedimentos de ativação final da

solução irrigadora nos demais grupos experimentais.

Grupo ED: ativação da solução irrigadora com Eddy. O instrumento foi

acionado por meio do dispositivo sônico pneumático Airscaler Sonic Borden 2000N

(KaVo, Biberach, Alemanha) em uma frequência de 6000 Hz, até o comprimento de

trabalho com movimentos de entrada e saída. A sequência de uso e agitação do

líquido irrigante, armazenamento e processamento das imagens foi realizado de

maneira semelhante ao grupo EC.

Grupo PUI: ativação da solução irrigadora com ultrassom. Foi utilizada uma

ponta E1-IRRISONIC (Helse, Ribeirão Preto, SP, Brasil) acoplada ao aparelho de

ultrasom PROFI III BIOS (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, Brasil), posicionado a 2 mm

aquém do comprimento de trabalho, evitando que a ponta tocasse nas paredes do

canal radicular. A sequência de uso e agitação do líquido irrigante, armazenamento e

processamento das imagens foi realizado de maneira semelhante ao grupo EC.

CRITÉRIO DE AVALIAÇÃO

As imagens pré e pós experimento foram transferidas para o programa

PowerPoint (Microsoft Corporation, Washingtin, EUA) e posicionadas lado a lado.

Foram analisadas e classificadas por quatro examinadores independentes e cegos ao

estudo, usando um sistema de pontuação de 4 categorias adaptado de Gambarini e

Laszkiewicz (2002), da seguinte forma:

 Pontuação 1- túbulos dentinários abertos sem debris;

 22

 Pontuação 2- túbulos dentinários abertos, sem detritos em menos de

50% da área examinada

 Pontuação 3: túbulos dentinários abertos, sem detritos em mais de

50% da área examinada

 Pontuação 4, túbulos dentinários cobertos por debris em 100% da

área examinada.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para a comparação de diferença entre os grupos foi utilizado o Teste de

Pearson e Kruskal-Wallis (p<0.05).
 23

5. RESULTADOS

Nos níveis 3 e 4 mm, todos os grupos experimentais apresentaram

diferenças significantes em relação ao grupo controle. Nos níveis 1 e 2 mm houve
diferença estatística entre os grupos Controle e PUI, e no nível 1 mm diferença entre
Controle e EC, e entre Controle e PUI. O nível 4 mm foi o único nível que apresentou
diferença estatística entre grupos experimentais ED e PUI, sendo que o grupo PUI
gerou mais debris do que ED. Os grupos ED e EC foram semelhantes em todos os
níveis avaliados.

Tabela 1: Comparação entre grupos (Pearson Chi-Square test)

4mm 3 mm 2mm 1mm

CRT vs EC 16.2500* 7.8000* 4.7273 4.7273*

CTR vs ED 13.7647* 6.1905* 2.1667 3.3913

CTR vs PUI 11.5556* 9.5789* 9.5789* 11.5556*

EC vs ED 3.5018 3.5667 1.4000 0.1955

EC vs PUI 1.8766 0.2198 1.7429 3.5429

PUI vs ED 7.2825* 3.3968 5.1373 4.6667

Na linha, (*) aponta diferença estatisticamente significante (p<0.05)

Tabela 2: Mediana dos Escores e resultado do Teste Kruskal-Wallis para o estudo de 04

Grupos

4MM 3MM 2MM 1MM

Grupo CTR 1.0 a 1.0 a 1.0 a 1.0 a
Grupo EC 2.0 b 1.0 b 1.0 ac 1.0 b
Grupo ED 2.0 bc 1.0 bc 1.0 ac 1.0 ab
Grupo PUI 2.0 bd 2.0 bcd 2.0 bc 2.0 b
Kruskal-Wallis P < 0.000 P = 0.019 P = 0.010 P = 0.005
Letras distintas indicam diferenças estatísticamente significantes (dentro da coluna)
 24

Figura 3: Imagens representativas da microscopia eletrônica de varredura nos locais pré

determinados através da ranhura apical de orientação confeccionada.

CTR EC ED PUI

1
 25

6. DISCUSSÃO

Com base nos resultados observados neste estudo, a hipótese nula foi

rejeitada .

No presente estudo, os procedimentos para preparar os espécimes foram

executados para simular um sistema apical fechado, e pontos fixos de orientação para

comparação das imagens sempre em uma mesma área, de uma mesma amostra

previamente e posteriormente ao procedimento, eliminando interferências como

variação anatômica e características individuais da dentina, permitindo maior precisão

nos resultados (Kato et al. 2016; Simezo et al. 2017)

Para se evitar uma área de dentina erosionada por ativações anteriores que

possam interferir nos resultados, uma instrumento rotatório foi utilizado entre cada

etapa experimental com o objetivo de se remover camadas superficiais erosionada.

Estudos publicados avaliaram a remoção de debris com diferentes técnicas

de agitação de solução irrigadora, após a instrumentação ou introdução intencional de

debris dentinários (Jiang et al., 2012; Justo et al., 2014; Duque et al., 2016; Kato et al.,

2016; Chan et al., 2019; Haupt et al., 2019). Porém, recentemente em um trabalho de

Simezo et al. (2017), que avalia a erosão dentinária, pôde-se observar a formação de

smear layer após o canal ser totalmente limpo e sem instrumentação, indicando que

essa formação ocorreu durante o procedimento de irrigação final.

No protocolo de irrigação final com ultrassom, o inserto metálico idealmente

não deve tocar nas paredes do canal, gerando apenas cavitação, procedimento clínico

dificilmente de ser alcançado (Boutsioukis et al. 2013). Sabe-se que instrumentos

metálicos em contato com dentina são capazes promover o seu corte e

consequentemente produzir debris. Os resultados deste estudo mostraram que em

 26

todos os níveis, o grupo PUI apresentou diferença estatística em relação ao grupo

controle, enquanto que os grupos ED e EC (instrumentos plásticos) apenas nos níveis

3 e 4 mm. Além disso, diferença estatística ocorreu entre grupos experimentais

apenas no nível 4 entre ED e PUI, sendo ED um instrumento plástico com vibração

sônica (6000 Hz) e PUI metálico com vibração ultrassônica (30 KHz). Macedo et al.

(2014) provou que o fenômeno de cavitação ocorre em frequência ultrassônica, e não

em torno de instrumentos acionados de forma sônica ou mecânica, o que poderia

explicar esta diferença.

Indiferente da técnica utilizada, foi observada a formação da camada de

smear layer, em todos os níveis e com escores variados. Não foi o objetivo primário

desse trabalho avaliar qual o melhor sistema, mas sim, avaliar a real possibilidade de

ocorrer a formação dessa camada na ativação final da solução irrigadora. Uma

explicação plausível, consiste no fato de que, quando se utiliza uma solução ácida,

nesse caso, o EDTA 17%, uma pequena espessura de dentina será erosionada

(Simezo et al., 2017) e com o contato da ponta, seja por acionamento mecânico,

sônico ou ultrassônico ou pelo seu material (plástico ou metálico), essa camada pode

se desprender levando a sua aderência nas paredes. Existe a necessidade de se

estudar e desenvolver nova metodologia de aplicação e uso dos sistemas finais de

irrigação, para reduzir ou evitar esse tipo de ocorrência, sem contudo, perder a sua

eficiência no processo de limpeza das paredes do canal radicular.

 27

7. CONCLUSÃO

Pôde-se concluir que, independente da técnica utilizada, ocorre formação

da camada de smear layer durante a irrigação final.

 28

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 30

ANEXO A
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32
33
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ANEXO B