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Obstrução e bloqueio dos canais radiculares durante a preparação do canal:

causas, reconhecimento, prevenção, gestão e resultados

Artigo na revista Endodontic Topics - novembro de 2006

DOI: 10.1111/j.1601-1546.2009.00235.x

CITAÇÕES LER

37 45,249

1 autor:

Theodor Lambrianidis
Universidade Aristóteles de Tessalónica
95 PUBLICAÇÕES 2.878 CITAÇÕES

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 Endodontic Topics 2009, 15, 56-74 2009 Ⓒ John Wiley & Sons A/S
Todos os direitos reservados TÓPICOS DE ENDODONTIA 2009
1601-1538

Obstrução e bloqueio dos canais

radiculares durante a preparação
do canal: causas, reconhecimento,
prevenção, gestão e resultados
THEODOROS LAMBRIANIDIS

A formação de rebordos, ou seja, a irregularidade criada iatrogenicamente no canal radicular que impede o acesso dos
instrumentos ao ápice, e a obstrução do canal causada pelo acondicionamento de lascas de dentina e/ou detritos de tecido
são os parâmetros menos estudados da instrumentação do canal radicular. São apresentadas as variáveis associadas à
formação de rebordos e ao bloqueio do canal por lascas de dentina e/ou detritos de tecido. É dada ênfase às suas causas
mais comuns, reconhecimento, tratamento, prognóstico e prevenção.

por vezes, pode ser impossível. Erros de procedimento em si

Introdução
Foram desenvolvidos vários métodos e princípios para
a limpeza e modelação do sistema de canais
radiculares, tendo a sua eficácia sido objeto de
numerosos estudos. Os resultados são parcialmente
contraditórios, pelo que não é possível tirar conclusões
definitivas sobre a utilidade dos dispositivos manuais
e/ou rotativos (1). Existem várias fontes de
discrepância entre os estudos: desenhos experimentais,
considerações metodológicas, critérios de avaliação,
número de instrumentos manuais ou rotativos
analisados, e/ou técnicas avaliadas. Nos anos da
medicina dentária baseada em evidências, estas
discrepâncias, aliadas ao imenso desenvolvimento de
novas tecnologias, instrumentos e materiais, não
permitem uma comparação fiável entre os resultados
de diferentes estudos e, particularmente, a sua
correlação com acidentes de procedimentos clínicos.
Os acidentes processuais podem interromper a
sequência de passos durante o tratamento dos canais
radiculares em qualquer altura e fase, uma vez que
todos os passos são interdependentes e igualmente
susceptíveis a erros iatrogénicos. Na maioria dos
casos, estes acidentes são o resultado da manipulação
incorrecta do dentista e da sua desatenção aos
pormenores. Em alguns casos, podem ser totalmente
imprevisíveis. A sua gestão pode exigir tempo de
cadeira prolongado e esforço por parte do dentista e,
56
etp 235
 não comprometem o resultado do tratamento
endodôntico, a menos que haja uma infeção
concomitante. Nesses casos, seu impacto é
maior, pois atuam como um impedimento para
os procedimentos intracanais necessários.
Assim, quando um acidente de procedimento
ocorre durante o tratamento endodôntico de
dentes infectados, há sempre um potencial de
insucesso (2).
Ocasionalmente, durante a instrumentação
do canal radicular, os instrumentos não podem
ser avançados até ao comprimento total de trabalho
num canal previamente patente. Isto pode
dever-se à formação de rebordos ou ao bloqueio
do canal por objectos estranhos, tais como
materiais de restauração, instrumentos
separados, bolinhas de algodão, pontas de
papel, restos de pensos de hidróxido de cálcio
ou lascas de dentina empacotadas e/ou detritos
de tecido. A formação de rebordos e a obstrução
do canal causada por lascas de dentina
embaladas e/ou detritos de tecido são os
parâmetros menos estudados da
instrumentação do canal radicular.
O objetivo deste artigo é apresentar todos os
aspectos relacionados com a formação de bordos
e obstrução do canal por lascas de dentina e/ou
restos de tecido, com ênfase nas suas causas
mais comuns, reconhecimento, tratamento,
prognóstico e prevenção.

Formação de bordos
Uma saliência é uma irregularidade criada
iatrogenicamente (forma de placa) no canal
radicular que impede o acesso de

57
etp 235
 Lambrianidis

Fig. 1. Canal radicular com rebordo: casos característicos.

Fig. 2. (a) Margem formada no trajeto original do canal
como resultado de saltar tamanhos de instrumentos ou
de uma estimativa errada do comprimento de trabalho.
(b) Falso canal e uma saliência como resultado de uma
má orientação das limas.
criar uma saliência dentro de um canal radicular enquanto
tratam dentes com aberrações não protegidas na sua
anatomia. Nos casos em que o

instrumentos (e em alguns casos irrigantes) para o

ápice, resultando em instrumentação insuficiente e
obturação incompleta (Fig. 1). Assim, as saliências
contribuem frequentemente para a patose periapical
contínua após o tratamento do canal radicular. A
formação de debris em canais curvos é um erro de
instrumentação comum que ocorre normalmente no
lado exterior da curvatura devido a um corte
exagerado e a uma manipulação descuidada durante
a instrumentação do canal radicular (3). Num estudo
prospetivo entre pacientes que receberam tratamento
de canal radicular realizado em duas visitas por
estudantes universitários, utilizando uma técnica de step-
back com limas manuais de aço inoxidável, foram
detectados erros iatrogénicos e a formação de rebordos
foi, de longe, o erro mais frequentemente
encontrado (4). As saliências são formadas dentro
do trajeto original do canal ou através da criação de
um novo canal falso (Fig. 2). Ocasionalmente, até
mesmo clínicos habilidosos e meticulosos podem
58
etp 235
 Saliências e bloqueios

Fig. 3. Criação intencional de rebordo em casos

de constrição apical destruída.

Se a constrição apical tiver sido interrompida

por reabsorção, sobreinstrumentação ou
apicoectomia sem limagem da extremidade da
raiz, tem sido proposto um tampão apical com
uma infinidade de materiais (5), de preferência
MTA (6-9), ou modificação da instrumentação
e obturação (5, 10). A modificação da
instrumentação envolve a re-determinação do
comprimento de trabalho e a re-instrumentação de
modo a criar intencionalmente uma saliência
e, assim, uma nova paragem apical,
aproximadamente 1,5-2 mm coronal ao
comprimento de trabalho original (Fig. 3).
A incidência de saliências e os factores
associados à sua ocorrência não foram
estudados adequadamente. A sobredeclaração
de saliências que podem resultar de obturações
curtas pode ser inadvertidamente incluída
como tal, ao passo que a sub-declaração pode
resultar da inerente

59
etp 235
 Lambrianidis

limitação das radiografias para distinguir a graduação (16) revelou que a frequência de canais
terminação do canal. Um estudo sobre 660 re- radiculares
Tabela com led
1. Percentagens foi radiculares
de canais significativamente
com maior
bordos em todos os dentes
tratamentos endodônticos revelou que 25% dos canais (Po0,001) em molares do que em dentes anteriores. Nos
de acordo com a curvatura do canal. De
radiculares foram re-tratados com base em razões molares, 105
Eleftheriadis & dos 270 canais
Lambrianidis (16)radiculares (38,9%) tinham
técnicas e que 11% dos canais radiculares re-tratados sido perfurados. Os canais radiculares mesiovestibular,
devido a osteíte estavam obstruídos ao nível da mesiolingual e distovestibular foram os mais frequentemente
obturação anterior (11). Embora o papel real do obturados. Canal
ledging nestes casos só possa ser especulado, foi
sem dúvida uma causa importante para estas
obstruções. A localização do dente, a curvatura do
canal, o desenho do instrumento, as propriedades da
liga, as técnicas de instrumentação e a experiência aDiferença estatisticamente
significativa (Po0,001) entre canais
do operador estão entre os factores importantes
com curvatura reta e moderada. bDiferença estatisticamente
implicados na formação de debris. significativa (Po0,001) entre canais com curvatura reta
Na tentativa de identificar as variáveis associadas à e severa.
formação de saliências em primeiros e segundos cDiferença estatisticamente significativa (Po0,05) entre
canais com curvatura moderada e severa.
molares superiores e inferiores tratados por estudantes
de graduação, descobriu-se que o principal fator
consistentemente relacionado à presença de saliências
era a curvatura do canal (12). À medida que a
curvatura do canal aumentava, o número de saliências
também aumentava. Os canais com uma curvatura
o101 de acordo com a escala de Schneider (13)
raramente apresentavam saliências, enquanto os canais
com uma curvatura 4201 apresentavam saliências em
mais de 56% das vezes (14). A localização do canal
também foi encontrada para ter algum efeito sobre a
incidência de ledging. Os canais mesio-vestibulares e
mesiolingual foram mais frequentemente obstruídos do
que os canais distais, linguais ou distobucais (12). O
papel decisivo da anatomia do canal também foi
verificado num estudo de tomografia microcomputada
que comparou os efeitos no volume do canal e na área
de superfície de quatro técnicas de preparação usando
limas NiTi K, instrumentos Lightspeed (Lightspeed
Inc., San Antonio, TX, EUA), ProFile .04 (Dentsply
Maillefer, Ballaigues, Suíça) e instrumentos rotativos
GT (Dentsply Maillefer) em molares superiores
humanos extraídos. Foi demonstrado um forte impacto
das variações na anatomia do canal, enquanto foram
encontradas muito poucas diferenças em relação ao
tipo de instrumento (15).
Os factores clínicos associados ao ledging foram
examinados em dentes tratados por estudantes
universitários e endodontistas (14). Este estudo
revelou que 51,5% dos canais tratados por
estudantes tinham sido ledged, enquanto a
percentagem foi de 33,2% em casos com cavidades
pulpares intactas tratadas por endodontistas e 40,6%
em casos de re-tratamento. A avaliação de 388
dentes obturados tratados por estudantes de
58
etp 235
 401 do que com curvaturas 201. A distância das
Saliências e bloqueios
saliências ao ponto final da preparação também foi
significativamente

Canais Número de
Curvatura radiculares canais Percentage
com radiculares m
rebordo
Direto 19 320 5.9a,b

Moderado 90 223 40.4c

Grave 45 77 58.4

Total 154 620 24.8

Tabela 2. Percentagens de canais radiculares com

bordas em molares
Canais Número de de acordo com a curvatura do canal. De
Curvatura radiculares canais Percentage Eleftheriadis & Lambrianidis (16)
com radiculares m
rebordo
Direto 11 72 15.3a,b

Moderado 69 157 43.9

Grave 25 41 61

Total 105 270 38.9

aDiferença estatisticamente
significativa (Po0,001) entre canais
com curvatura reta e moderada. bDiferença estatisticamente
significativa (Po0,001) entre canais com curvatura reta
e severa.

A curvatura foi considerada o fator mais

importante associado aos rebordos (16) (Tabelas
1 e 2). A determinação da capacidade de
moldagem dos instrumentos rotativos de NiTi
Mity Roto 3601 (Loser, Leverkusen, Alemanha)
e Naviflex (Brasseler, Savan- nah, GA, EUA),
utilizando uma abordagem passo a passo em
canais simulados de quatro formas diferentes em
termos de ângulo e posição da curvatura,
também verificou a importância da curvatura do
canal (17). Ocorreram diferenças
estatisticamente significativas (Po0,001) entre
as formas dos canais em relação à incidência de
saliências. Em particular, as saliências foram
mais frequentes em canais com curvas agudas 59
etp 235
 Lambrianidis
do que com instrumentos de aço inoxidável (25-29). Ciucchi
afetada (Po0.01) pela forma do canal (17). Pelo
et al. (30) relataram que o uso de instrumentos modificados
contrário, a sobreposição de radiografias projectadas
eliminou os efeitos de saliência e transporte observados com
nas vistas vestibulolingual e mesiodistal antes e depois
instrumentos rotatórios convencionais usados em canais
da preparação utilizando instrumentos manuais
curvos.
tradicionais e flexíveis de aço inoxidável com três
peças de mão diferentes combinadas com limas de aço
inoxidável e instrumentos sonoros e ultra-sónicos em
raízes humanas extraídas com canais rectos,
apicalmente curvos e totalmente curvos sugeriu que a
formação de bordos, bem como a transposição coronal
do batente apical, o contorno irregular da parede e a
incidência de zips eram independentes da morfologia
do canal radicular (18).
Os papéis da técnica de instrumentação e do tipo
de instrumentos também foram investigados em relação à
formação de rebordos. A comparação das técnicas de
instrumentação de fresagem e limagem num estudo
de 520 raízes tratadas por estudantes de medicina
dentária supervisionados mostrou uma incidência de
10% de desvios laterais. A incidência de saliência e
quebra de instrumentos foi mais frequente com a
técnica de alargamento, enquanto a perfuração da raiz
e a obturação excessiva ocorreram mais frequentemente
com a técnica de limagem (19). Um estudo
comparativo ex vivo de 51 canais curvos em dentes
humanos instrumentados com limas K e uma técnica
step-back, limas K e uma técnica crown-down,
instrumentação sónica com limas Shaper-Sonic
(Medidenta International Inc., Woodside, NY,
EUA), e o NiTiMatic (N.T. Co, Chattanooga, TN,
EUA) não revelaram qualquer diferença entre as
técnicas step-back e crown- down em termos de
alisamento, enquanto as técnicas crown- down e sónica
produziram mais saliências e o NiTiMatic não produziu
quaisquer saliências (20). A formação de saliências
também foi descrita com instrumentação ultra-sónica
(21). É de salientar que a preparação do canal radicular
utilizando técnicas de irradiação laser pode resultar
na formação de mais saliências do que as técnicas
manuais convencionais com limas tipo K (22) ou
instrumentação rotativa (23).
O material e o desenho do instrumento também
parecem afetar a incidência da formação de saliências,
porque a capacidade de moldagem de um instrumento,
ou seja, a capacidade de centragem (manutenção do
trajeto original do canal), e a prevenção de aberrações
dependem do tipo de liga, do tipo de ponta de corte, da
geometria da secção transversal, da conicidade e do
tamanho (24). Estudos, principalmente em blocos
acrílicos, relativos à criação de zips, cotovelos,
perfurações e bordas revelaram menos erros com NiTi
60
etp 235
 constrição apical.
O desenho da ponta tem um forte impacto na Saliências e bloqueios
● Avaliação incorrecta da direção do canal radicular
forma final do canal e afecta a facilidade com
(Fig. 4). Deve ser lembrado que a maioria dos
que um canal pode ser instrumentado. Quando
canais são curvos em pelo menos um plano e as
foram comparadas três pontas de lima com
radiografias convencionais detalham as curvaturas
desenhos diferentes, especificamente pontas
mesiodistais, mas não as vestibulolinguais
piramidais (ângulos de transição acentuados e
(46). A aproximação da curvatura da lima à do
uma crista de corte para a frente na face), cónicas
canal reduz os erros iatrogénicos.
(ângulos de transição acentuados e uma face lisa) e
● Determinação incorrecta do comprimento do
bicónicas (ângulos de transição reduzidos e faces
canal radicular (Fig. 2).
de guia dupla), foram encontradas mais
frequentemente saliências com pontas piramidais,
enquanto as limas de ponta bicónica produziram o
menor transporte e nenhuma saliência (31). A
alteração do desenho da ponta dos
instrumentos Quantec NiTi (Tycom Dental,
Irvine, CA, EUA) de não cortante para "corte
seguro" aumentou a prevalência de transporte
do canal, fecho de correr, cotovelos, saliências
e perfurações (32, 33). A incorporação de uma
geometria ativa, simples, triangular e transversal
em vez da forma mais passiva em U não
parece predispor os canais à criação de zips,
perfurações ou saliências (34), enquanto que uma
geometria mais convexa, triangular e transversal
tende a endireitar os canais curvos
(35). O aumento da conicidade e, especialmente, a
adoção de uma conicidade variável ao longo do
eixo (36-41), bem como o aumento do tamanho
(diâmetro) das limas de NiTi, resultaram num
aumento da rigidez (42, 43), levando a
aberrações do canal em canais curvos, pelo que a
sua utilização não oferece qualquer vantagem em
comparação com a utilização de limas de aço
inoxidável (44).
A comparação dos efeitos de modelação do
instrumento utilizando um motor de baixa
velocidade com controlo de binário numa
técnica crown-down com instrumentos
rotativos ProTaper, K3 e RaCe NiTi em canais
simulados com uma curvatura em forma de S
também revelou a importância do instrumento
utilizado. Verificou-se uma tendência para a
saliência ou fecho no ponto final da
preparação com as limas ProTaper em oposição
aos instrumentos K3 e RaCe, menos cónicos e
mais flexíveis (45).

Causas da formação de saliências

As causas mais comuns da formação de saliências são:
● Preparação incorrecta ou insuficiente da
cavidade de acesso que não permite um
acesso adequado e desobstruído à
61
etp 235
 Lambrianidis

sequencial de instrumentos.
● Uma tentativa de recuperar ou desviar um instrumento
fracturado ou um objeto estranho (pino, espigão, etc.)
do canal radicular (Fig. 5).

Fig. 4. Formação de rebordo num canal radicular curvo.

(a) Radiografia pré-operatória. (b) A pré-paração
insuficiente da cavidade de acesso, combinada com a
utilização de instrumentos não curvos, levou à formação
de rebordos.

● Utilização de instrumentos de aço inoxidável não

curvos em canais radiculares curvos (Fig. 4). A
pré-curvatura da lima de acordo com a curvatura
do canal pode minimizar o risco de erros
iatrogénicos. No entanto, os instrumentos
demasiado curvos também podem levar à
formação de saliências.
● A não utilização dos instrumentos numa ordem
sequencial (utilização de instrumentos de
grandes dimensões sem ter utilizado previamente
instrumentos mais pequenos no mesmo canal
radicular). A omissão de tamanhos durante a
instrumentação e a determinação incorrecta do
comprimento são as causas mais comuns de
formação de debris no trajeto original do canal
(Fig. 2). A nova técnica proposta por Yared (47),
em que o canal é negociado até ao comprimento
de trabalho com uma lima manual de tamanho 8 e
depois a preparação do canal é completada com um
instrumento F2 ProTaper utilizado num movimento
recíproco, precisa d e ser investigada, pois é a
primeira técnica que não segue uma ordem
62
etp 235
 ● Novo tratamento (Fig. 6). Ocasionalmente, Saliências e bloqueios
após a remoção de materiais de obturação
pré-existentes ou de instrumentos fracturados
do canal radicular, os dentistas podem
encontrar saliências que já tinham sido
formadas por tentativas anteriores de
atravessar o canal (Fig. 7).
● Uma tentativa de negociar um canal radicular
calcificado ou muito estreito (Fig. 8).
● Durante a preparação do espaço após a
conclusão do tratamento do canal radicular
(Fig. 9).

Fig. 5. Formação de bordas em ambos os canais

mesiais de um molar mandibular durante os
esforços para contornar e recuperar um
instrumento separado de cada canal. De
Lambrianidis et al. (48).

Fig. 6. Formação de rebordo durante o

retratamento. (a) Obturação incompleta com a
presença de materiais com duas opacidades
diferentes no meio do canal radicular na
radiografia pré-operatória. Observa-se uma
distância de 0,5 mm entre os materiais. (b) A
incapacidade de recuperar ou desviar ambos os
segmentos do material "desviou" os instrumentos
do canal radicular e levou à formação de
rebordos. De Lambrianidis (5).

63
etp 235
 Lambrianidis

Reconhecimento o canal até ao comprimento total de trabalho. Ao

A formação de rebordos é facilmente reconhecida
porque o instrumento endodôntico já não pode ser
inserido no
Fig. 7. Ranhura encontrada após a remoção de um
instrumento separado.
mesmo tempo, perde-se a sensação tátil caraterística de
o instrumento atingir a extremidade mais estreita do
canal radicular. Esta sensação é suplantada pela de um
instrumento a bater contra uma parede sólida.
Uma radiografia tirada com um instrumento
colocado contra a saliência fornece informações
adicionais e verifica a sua formação quando a ponta do
instrumento é direccionada para longe do lúmen do
canal. É necessária uma atenção especial para que o
feixe central de raios X seja direcionado
perpendicularmente à área onde o instrumento é
colocado.
Em casos de dentes previamente tratados
endodonticamente, pode-se suspeitar da existência de
uma saliência quando o material de preenchimento é
pelo menos 1 mm mais curto do que a extremidade
esperada da raiz ou se desvia do espaço natural do
canal, especialmente em dentes com raízes curvas (12,
14, 16). As radiografias anguladas também são úteis
para verificar a presença de saliências (48) (Fig. 10).

Gestão

Quando se suspeita de uma lesão, a instrumentação

Fig. 8. Formação de bordos e remoção excessiva da
estrutura dentária durante os esforços para explorar um
canal radicular calcificado/estreito. De Lambrianidis
(5).
do canal radicular deve ser imediatamente
interrompida e os esforços devem ser concentrados
na recuperação do acesso ao ápice, utilizando
instrumentos manuais de aço inoxidável de pequeno
porte. Para este efeito:
● É obtida uma radiografia de alta qualidade com o
instrumento que criou a saliência no local para a
verificar e revelar a sua localização (Fig. 11).

64
etp 235
 Fig. 9. (a) Radiografia pré-operatória onde se pode ver uma saliência na extremidade apical do pilar. (b) Remoção do
Saliências e bloqueios
pilar e negociação do canal até ao comprimento desejado. (c) Obturação do espaço do canal. Note o material de
enchimento na saliência/canal falso causado durante a preparação do espaço pós-operatório.

65
etp 235
 Lambrianidis

instrumento e tirar uma radiografia de trabalho para

verificar a sua direção. Este procedimento fornecerá
informações valiosas sobre a posição do instrumento em
relação ao canal e evitará

Fig. 10. (a) Há incerteza quanto à presença de uma

saliência na exposição ortodôntica. (b) A saliência
aparece claramente na radiografia angulada. De
Lambrianidis et al. (48).

● É necessária uma irrigação abundante com

hipoclorito de sódio e agentes quelantes
frequentemente reabastecidos durante todo o
procedimento.
● O pré-alargamento do canal coronal à saliência é
obtido através da remoção de qualquer curvatura
ou obstrução. Isto é crucial, uma vez que irá
melhorar a sensação tátil necessária para as
manipulações que se seguirão.
● O rebordo é primeiro sondado com uma lima K
pré-curvada de tamanho ISO 08 ou 10. Os
instrumentos manuais proporcionam uma melhor
sensação tátil e, por isso, são preferidos aos
instrumentos rotativos. As propriedades dos
instrumentos de NiTi permitem que permaneçam
mais centrados e preservem o eixo da raiz
significativamente melhor do que os instrumentos
de aço inoxidável quando utilizados manualmente
(25, 49-51) ou em modo rotativo (52, 53), mas
estes instrumentos parecem menos eficientes
quando se pretende passar as margens. Para
contornar a saliência e obter acesso ao ápice, deve
ser utilizado o instrumento mais curto que possa
atingir o nível da saliência, num movimento de
"corda de relógio" e de "apanha" suave de uma
amplitude curta para procurar uma captura. Os
instrumentos mais curtos proporcionam maior
rigidez e permitem que os dedos do médico sejam
posicionados mais perto da ponta, resultando numa
maior sensação tátil e controlo sobre o
instrumento. Podem ser utilizados batentes de
fricção direccionais em forma de lágrima na lima
para orientar a sua curvatura. Se o instrumento
progredir apicalmente no canal, é prudente parar o
66
etp 235
 erros iatrogénicos, como o transporte e a que o canal tenha sido totalmente nego- ciado
Saliências e bloqueios
alimentação. com limas manuais de aço inoxidável de tamanhos
O uso de localizadores endodônticos e limas C, ISO 15-20, podem ser utilizados instrumentos
que foram originalmente introduzidos para a rotativos de NiTi para um maior alargamento do
instrução inicial do canal radicular, pode ser canal. Um instrumento de NiTi, tal como um
muito útil quando se tenta contornar uma ProTaper F1 manual pré-curvado com um alicate
saliência. No entanto, não há documentação de bico de pássaro ortodôntico (56) ou limas
científica disponível sobre a eficácia manuais GT pré-curvadas com um alicate Endo
comparativa dos desbastadores para negociar Bender (Analytic Endodontotics, Orange, CA,
canais radiculares estreitos e cortar paredes de EUA) (57), também têm sido defendidos para
dentina. A análise de 10 limas diferentes do tipo reduzir ou eliminar o rebordo. A maior
pathfinder em relação às características conicidade destas limas suaviza rapidamente a
dimensionais, inclinação, rigidez, eficiência e saliência.
desgaste revelou que a inclinação, o cone, a
secção transversal, a têmpera, o tipo de metal, a
geometria da ponta e a habilidade do operador
podem influenciar a eficiência (54).
● Quando a lima utilizada para a sondagem e
passagem do rebordo, ou um instrumento
mais comprido se o comprimento do
instrumento curto não for adequado, atingir o
comprimento pretendido, é tirada uma
radiografia com a lima no local para
reconfirmar e determinar novamente o
comprimento de trabalho. Isto também pode
ser feito facilmente, com precisão e de
preferência com a utilização de um
localizador apical eletrónico, particularmente
nos casos em que uma radiografia de
trabalho foi obtida anteriormente.
● Segue-se a instrumentação do canal
radicular. A limagem é efectuada sob
irrigação abundante, com movimentos
verticais curtos, pressionando as lâminas
contra a área da saliência e mantendo sempre a
ponta da lima apicalmente à saliência. Os
agentes quelantes também são muito úteis.
Depois de a lima K atingir livremente o
comprimento de trabalho estimado, é
utilizada uma lima maior de forma
semelhante. Em vez de avançar para o
tamanho seguinte, foi também
recomendada a utilização da mesma lima após
o corte de 1 mm da sua ponta (55). Esta
abordagem tem de ser utilizada com
precaução, uma vez que a nova "ponta ativa"
do instrumento tem bordos difíceis de suavizar
e pode levar à formação de novos rebordos.
Estão agora disponíveis limas de tamanho
intermédio que podem ser úteis. A
instrumentação é completada com lima
anti-curvatura num esforço para misturar o
rebordo na preparação do canal. Uma vez
67
etp 235
 Lambrianidis

Fig. 11. Correção da saliência. (a) Representação diagramática da localização radiográfica da saliência com o auxílio de
um instrumento endodôntico de pequeno porte. Pormenor da saliência (b) com e (c) sem os instrumentos que a
provocaram. (d-g) Pré-alargamento do canal coronal à saliência e contornamento inicial da saliência com uma lima
K pré-curvada de tamanho #8, seguido de instrumentação até ao comprimento de trabalho estabelecido com limas
pré-curvadas de tamanho #10 e #15. Instrumentação com instrumentos de aço inoxidável e/ou instrumentos rotativos
de NiTi incorporando a saliência (h) na preparação do canal e (i) obturação.

● Segue-se a obturação do canal radicular (Figs. 12 e

13). Mesmo que o canal esteja completamente
preparado, é importante testar se o cone de guta-
percha selecionado consegue atingir o
comprimento de trabalho. Os cones de guta-percha
são materiais macios e, por vezes, não conseguem
ultrapassar o rebordo. Pode ser útil efetuar uma
pré-cirurgia do cone para corresponder à curvatura
do canal.
68
etp 235
 O esforço necessário para contornar uma Saliências e bloqueios
saliência está relacionado com o tamanho do
instrumento responsável pela sua formação e com o
tamanho do canal apical à saliência. A deteção
precoce da formação de rebordos permitirá a sua
gestão. Uma saliência criada por instrumentos
grandes é muito mais difícil de contornar
porque a "plataforma" criada tem mais
probabilidades de impedir uma maior
penetração no canal radicular. A

69
etp 235
 Lambrianidis

Fig. 12. (a) Radiografia pré-operatória e (b) pós-operatória. Note-se a presença de material de enchimento na área
com rebordo. De Lambrianidis (5).

Quanto mais pequena for a largura da plataforma, incompleta devido a um rebordo muito aquém do ápice)
mais fácil será a negociação do canal até ao irá agravá-los.
comprimento total de trabalho. No entanto, para
recuperar o acesso ao ápice, o fator mais importante
não é o tamanho real do instrumento que criou a
saliência, mas a diferença de diâmetro entre o
instrumento e a largura do canal apical à saliência.
Assim, as saliências causadas mesmo com instrumentos
de pequeno tamanho em canais estreitos não
instrumentados são muito difíceis de ultrapassar, ao
contrário das saliências causadas por instrumentos mais
largos em canais já preparados. Ocasionalmente,
independentemente do cuidado exercido e das
radiografias regulares obtidas durante o esforço para
as ultrapassar, podem ser causados novos erros
iatrogénicos que incluem a formação de uma nova
saliência, separação de instrumentos ou perfuração
(Fig. 14).
Se não for possível contornar o rebordo e o paciente
for assintomático, o canal radicular é instrumentado
até ao rebordo e irrigado com quantidades abundantes
de hipoclorito de sódio e clorexidina, uma vez que
pode ainda ser possível que os irrigantes penetrem
para além do rebordo. O canal é tratado com hidróxido
de cálcio durante pelo menos uma semana (58, 59) e
depois é obturado. Nestes casos, é preferível obturar o
canal com rebordo com técnicas que utilizam guta-
percha quente, porque parte da guta-percha amolecida
pode fluir para além do rebordo e preencher, embora
não selar firmemente, parte da porção apical do canal
radicular. O paciente é informado sobre o prognóstico
reservado, a necessidade de acompanhamento regular
(Figs. 15 e 16) e as possíveis opções de tratamento
futuro, que incluem cirurgia, reimplante e até mesmo
extração.
A cirurgia é efectuada imediatamente ou numa fase
posterior. É efectuada imediatamente quando:
● Existem sintomas clínicos agudos e a obturação
por si só nestas circunstâncias (instrumentação
70
etp 235
 ● Existe radiolucência periapical pré- Saliências e bloqueios
operatória. Se não houver sintomas clínicos,
estes casos também podem ser reavaliados,
especialmente se a saliência estiver próxima do
ápice da raiz. A cirurgia pode ser efectuada
após um período de observação, se tal for
considerado necessário.
● É necessária uma restauração protética que
inclua o dente com rebordo ou será colocado
um implante(s) adjacente(s). Assim, a fim de
evitar possíveis implicações estéticas da
intervenção cirúrgica após a conclusão da
reabilitação protética, é preferível proceder à
cirurgia imediatamente. Mesmo nestes casos,
pode ser colocada uma restauração provisória
a longo prazo e o caso pode ser reanalisado
após um período de observação.
A cirurgia é realizada numa fase posterior
(Fig. 17) quando os achados clínicos e
radiográficos indicam que se desenvolveu uma
lesão periapical ou que o tamanho da lesão pré-
existente aumentou.
Independentemente da altura, o tipo de
tratamento cirúrgico depende:
● o dente e a localização do canal;
● vários parâmetros anatómicos e
considerações estéticas;
● a existência, tamanho e localização da patose
periapical;
● o estado do periodonto;
● a experiência/destreza do cirurgião; e
● a distância da saliência ao vértice.
Quando a formação de debris ocorre muito
perto do ápice em dentes de raiz única, a
remoção da porção não tratada da raiz
resultará numa relação coroa: raiz indesejável.
Nestes casos, recomenda-se a curetagem
combinada com a preparação da extremidade da
raiz e a obturação dos 3 mm apicais do canal
(60). Se a saliência estiver localizada apenas um
pouco aquém do á p i c e , a porção não
preenchida da raiz é removida e o canal é
preenchido na extremidade da raiz, tanto em
dentes com uma ou mais raízes. Neste último
caso,

71
etp 235
 Lambrianidis

A reimplantação intencional (61) é geralmente

reservada como a última alternativa de tratamento
quando todos os métodos de rotina são contra-
indicados ou falharam e a intervenção cirúrgica
convencional seria extremamente perigosa ou
impossível (Fig. 18). Neste caso, a porção do canal
apical ao rebordo é tratada através de procedimentos
de limagem reversa e obturação da extremidade
radicular ou através de ressecção da extremidade
radicular e obturação da extremidade radicular com o
período extra-oral mantido o mais curto possível.

Prognóstico
Quando o rebordo tiver sido contornado e misturado
com a instrumentação do canal, não tem qualquer
efeito no prognóstico. Nos casos em que a saliência não
pode ser contornada, o prognóstico é determinado por:
● o estado pré-operatório da polpa e a presença e
extensão da periodontite periapical;
● a distância entre a saliência e o ápice da raiz; e
● o tamanho do instrumento que tinha
instrumentado o canal radicular até ao comprimento
pretendido antes da formação da saliência. Isto
permite uma avaliação do grau de "limpeza" do
canal radicular antes da formação da saliência.
Estes três factores estão intimamente relacionados.
Os rebordos formados relativamente perto do
forame apical após a instrumentação até ao
comprimento pretendido com o tamanho de
instrumento adequado são mais favoráveis do que os
rebordos formados muito aquém do forame antes da
instrumentação completa da porção apical,
particularmente se não existir lesão periapical, ao
contrário da existência de patose periapical nos últimos.
Além disso, os rebordos formados próximos ao ápice
geralmente oferecem mais opções cirúrgicas em
resultados desfavoráveis.

Fig. 13. (a) Radiografia pré-operatória onde se pode ver

Prevenção
uma saliência num pré-molar mandibular As saliências podem ser evitadas se:
incompletamente obturado. (b) Radiografia pós-
● são obtidas radiografias pré-operatórias de
obturação imediata após a instrumentação até o
comprimento desejado. (c) Radiografia de seis meses. diagnóstico precisas e de alta qualidade, que são
cuidadosamente interpretadas antes do início do
tratamento;
Quando a cirurgia apical é normalmente mais difícil ● o médico tem pleno conhecimento da morfologia
devido a parâmetros anatómicos, a amputação e a típica do canal radicular e das suas variações;
hemisecção podem ser consideradas como opções de ● A cavidade de acesso adequada é preparada de forma
tratamento alternativas. a eliminar todas as obstruções coronais à
constrição apical;
● os instrumentos pré-cortados são utilizados sob
72
etp 235
 irrigação abundante, por ordem sequencial,
Saliências e bloqueios
sem saltar nenhum tamanho e sem aplicar
força indevida; e

73
etp 235
 Lambrianidis

Fig. 14. (a) Radiografia pré-operatória onde se pode ver uma saliência na extensão apical do cone de prata. (b)
Incapacidade de transpor a saliência após a remoção do cone de prata. (c) Radiografia pós-obturação imediata
revelando perfuração causada durante os esforços para ultrapassar a saliência e extrusão do material de enchimento para
os tecidos periapicais. Cortesia do Dr. D. Christacoudi.

● é efectuada uma recapitulação frequente, ou seja, (Tabela 3). Num estudo clínico, os erros de procedimento
a reintrodução de instrumentos previamente que ocorreram em
utilizados, durante todo o procedimento de
instrumentação.

Bloqueio do canal
A obstrução por lascas de dentina e/ou detritos de
tecido é uma obstrução num canal previamente
patente que impede o acesso e a desinfeção completa da
parte mais apical do sistema de canais radiculares. O
canal bloqueado pode conter:
● lama dentinária compactada (mais frequentemente
afetada); e/ou
● tecido pulpar residual; e/ou
● restos de materiais de enchimento (em casos de re-
tratamento).
O tipo de obstrução está relacionado com a técnica
de instrumentação utilizada. A avaliação e comparação
dos bloqueios dos canais por detritos de dentina
durante a modelagem do canal com oito técnicas de
preparo revelaram que eles variaram
significativamente entre as técnicas (Po0,001). As
obstruções ocorreram mais frequentemente nos canais
preparados com as técnicas step-back com anti-
curvatura e lima circunferencial e ocorreram menos
quando foi utilizada a técnica balanced-proof (62)
74
etp 235
 Os resultados sugeriram que o novo método de Saliências e bloqueios
oito passos com limas K padronizadas ou
instrumentos NiTi rotativos não resultou em
obstruções, em comparação com a técnica
tradicional de step-back em série com limas K
de aço inoxidável. Os resultados sugeriram que
o novo método de oito passos não resultou em
obstruções, ao contrário da técnica tradicional
de step-back em série, em que 8% dos canais
tinham obstruções (63).
O bloqueio acidental do canal não deve ser
confundido com o tampão apical
intencionalmente colocado com lascas de
dentina autógena. Nesta técnica, o 1 mm
apical do canal radicular é preenchido com lascas
de dentina para proporcionar uma barreira contra a
extrusão do material de preenchimento. As
limas são produzidas com limas Hedstroem ou
brocas Gates-Glidden a partir do terço coronal do
canal radicular após a conclusão da
instrumentação e secagem do canal radicular.
As limalhas são então empurradas apicalmente
com um pequeno obturador pré-medido.
Existem opiniões contraditórias na literatura
relativamente à capacidade de selamento (64,
65) e às consequências biológicas desta técnica
(66-70). Dada a controvérsia relatada, mas
mais importante devido à incapacidade de
controlar a esterilidade das lascas de dentina e
o aumento do risco de forçar lascas de dentina
para os tecidos periapicais durante o
procedimento de empacotamento, este método
deve ser evitado ou usado com grande cautela.

75
etp 235
 Lambrianidis

Fig. 15. (a) Formação de rebordo num canal radicular calcificado. (b) Radiografia pós-obturação imediata.
Radiografias de seguimento pós-tratamento em (c) 3 meses, (d) 6 meses, (e) 12 meses, e (f) 60 meses. De
Lambrianidis (5).

Causas de obstrução do canal fossem removidas e as flautas fossem limpas

periodicamente (71).
O bloqueio do canal é causado quando:
● O tecido pulpar é compactado e solidificado na
constrição apical através da utilização de
instrumentos;
● a instrumentação não é acompanhada de
irrigação abundante; ou
● os instrumentos não são limpos antes de serem
reinseridos no canal. Num estudo de
instrumentação com nove tipos de limas, os
investigadores observaram poucos detritos ao
longo dos canais dos blocos de plástico se as limas
76
etp 235
 Reconhecimento Saliências e bloqueios
O bloqueio do canal por lascas de dentina e/ou
detritos de tecido é reconhecido porque os
instrumentos já não podem ser avançados até ao
comprimento de trabalho. Em alguns casos, isto
também é evidente durante a obturação do canal
radicular, uma vez que o cone de guta-percha
não pode ser introduzido no comprimento
desejado. A obstrução do canal tem de ser
diferenciada da formação de rebordos. Isto é
muito fácil de fazer, uma vez que o feedback
tátil nestes dois casos difere consideravelmente.
Quando o canal radicular está obstruído, há uma
sensação tátil caraterística do instrumento
endodôntico de pequenas dimensões

77
etp 235
 Lambrianidis

abundante com NaOCl e agentes quelantes

Fig. 16. (a) Radiografia pós-obturação imediata. (b)

Radiografia de seis meses. De Lambrianidis (5).

O instrumento atinge uma parede quase sólida, mas

"penetrável", ao contrário do instrumento que atinge
uma parede sólida nos casos de formação de rebordos.
Radiograficamente, a obstrução do canal pode
aparecer como a ausência de espaço canalar num canal
que, de outra forma, estaria patente (Fig. 19).
Nos casos de dentes tratados com canal radicular, é
difícil identificar a causa das obturações curtas com
base apenas na aparência radiográfica. A ausência de
espaço no canal apicalmente ao material de obturação
pode ser um sinal de obstrução, mas também pode ser
um canal calcificado ou simplesmente o resultado de
uma sobreposição.

Gestão
A obstrução do canal é corrigida através da
instrumentação do canal radicular. Para este efeito,
uma lima K de aço inoxidável manual pré-curvada,
tamanho ISO 08 ou 10, é inserida no canal sob irrigação
78
etp 235
 e rodada circunferencialmente para detetar um helicoidal variável e passo variável, parece promover a
Saliências e bloqueios
ponto fraco "pegajoso" na massa dos detritos. remoção de detritos coronalmente enquanto o
Uma vez detectado este ponto, a lima é instrumento roda no sentido dos ponteiros do relógio
cuidadosamente rodada de forma passiva num (72-74), evitando assim o bloqueio do canal (33, 41,
movimento de "corda de relógio" com pequenos 75).
movimentos simultâneos de entrada e saída até Foi proposta a utilização passiva de uma lima de
atingir o comprimento de trabalho desejado. patência pequena e flexível, 1 mm mais comprida do
Segue-se um movimento circunferencial da que o terminal do canal, para prevenir eficazmente os
mesma lima e repete-se com tamanhos maiores bloqueios e, ao mesmo tempo, limpar e desinfetar a
até ao aumento ideal. Se a obstrução ocorrer parte mais apical da raiz (76).
numa curva ou numa dobra da raiz, também é
eficaz uma suave pré-cursão do instrumento para
a redirecionar. Deve ter-se cuidado nestes casos,
pois pode ser causada uma saliência ou uma
perfuração lateral, especialmente se forem
utilizados instrumentos endodônticos de grandes
dimensões (Fig. 20).
Se o canal não puder ser renegociado para o
comprimento de trabalho desejado devido a
um bloqueio do canal, este é obturado e depois
revisto periodicamente. No caso de uma lesão
periapical existente ou se esta se desenvolver
no pós-operatório, pode ser considerada a
endodontia cirúrgica. O momento e o tipo de
intervenção cirúrgica seguem a mesma
estratégia que para os rebordos.

Prognóstico
Muitas vezes, os bloqueios do canal podem ser
corrigidos, particularmente quando são
reconhecidos precocemente durante o curso da
instrumentação. Nestes casos, a obstrução do canal
não tem qualquer efeito no prognóstico. Quando
o bloqueio não pode ser negociado, os detritos
endurecidos podem comprometer o resultado,
particularmente em casos infectados, uma vez
que os microrganismos podem permanecer
incorporados nos detritos.

Prevenção
A obstrução do canal pode ser evitada se a
instrumentação seguir as directrizes. De
particular importância é a necessidade de
irrigação abundante e frequente, de
preferência activada por ultra-sons, a limpeza dos
instrumentos antes da sua reinserção no canal e a
recapitulação durante todo o procedimento de
instrumentação.
A utilização de instrumentos rotativos de NiTi,
devido ao seu design inovador (características),
tais como ranhuras à volta do eixo, ângulo
79
etp 235
 Lambrianidis

Fig. 17. Tratamento cirúrgico da formação de rebordos. (a) Radiografia pré-operatória. (b) Impossibilidade de
contornar a saliência durante o retratamento, pelo que se procedeu à instrumentação e obturação do canal radicular
até à saliência. (c) A radiolucência periapical é evidente na radiografia de 6 meses. Foi efectuada uma apicoectomia.
(d) Radiografia de retorno 3 meses após a apicoectomia. De Lambrianidis (5).

A limagem da patência também facilita a remoção da

maioria dos pensos de hidróxido de cálcio do terço
apical do canal radicular (77). Assim, o forame
permanece desbloqueado e patente. No entanto, o
conceito de patência apical é considerado controverso
devido às diferenças na quantidade de material
extrudido encontrado em casos com e sem limagem de
patência (78-80). Se for utilizada uma lima de
patência, deve ser utilizado o tamanho de lima mais
pequeno possível, uma vez que
80
etp 235
 Foi verificado que mais material era extrudido Saliências e bloqueios
apicalmente à medida que o diâmetro da
patência apical aumentava (80). Quando uma
lima #20 foi usada como lima de patência, a
possibilidade de transportar o forame apical
aumentou (81). Em conclusão, as margens e os
bloqueios podem ser evitados se forem obtidos
radiofotogramas pré-operatórios de diagnóstico
precisos e de alta qualidade e se estes forem
cuidadosamente interpretados antes do início do
tratamento para verificar o pré-requisito,

81
etp 235
 Lambrianidis

Fig. 18. Reimplantação intencional. (a) Radiografia pré-operatória e (b) Radiografia mostrando a formação de
rebordo, conforme fornecido pelo médico dentista geral de referência. Note-se a proximidade da raiz com o antro e a
fratura na área cervical.
(c) Extração do dente e preparação retrógrada. (d) Reposicionamento do dente e (e) radiografia pós-reimplantação
imediata. Recordar as radiografias aos (f) 3 meses, (g) 6 meses, (h) 12 meses e (i) 18 meses. De Deves et al. (61).

82
etp 235
 Saliências e bloqueios

Tabela 3. Número de canais com obstruções. De

AI-Omari & Dummer (62)

Técnica Bloqueios

Padronizado (n 5 26) 1

Step-back com fresagem (n 5 25) 1

Step-back com circunferencial (n 5 26) 16

Step-back com lima anti-curvatura (n 5 27) 19

Dupla chama (n 5 26) 11

Redução gradual (n 5 25) 2

Coroa descendente sem pressão (n 5 26) 1

Força equilibrada (n 5 27) 0

Fig. 20. A introdução forçada de instrumentos

endodônticos para negociar um canal bloqueado pode
levar a novo(s) erro(s) iatrogénico(s), como uma
saliência, perfuração ou separação de instrumentos.

Agradecimentos
Agradeço ao Dr. M. Mazinis pelos desenhos e ao Professor
Fig. 19. (a) A descontinuidade do espaço do canal
Assistente L. Vasiliadis pela sua ajuda com o SEM Fig. 19.
deve-se ao seu bloqueio por lascas de dentina após a
instrumentação. (b) Ampliação original em MEV × 35.

Referências
ou seja, o conhecimento profundo da morfologia e
suas variações no dente a ser tratado. A
instrumentação com irrigação abundante segue as
orientações. Entre os vários factores associados à
ocorrência de saliências e bloqueios, a curvatura do
canal, a técnica de instrumentação e os instrumentos
utilizados parecem ser os mais importantes.
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Biografia
THEODOROS LAMBRIANIDIS, DDS, Doutoramento
Professor
Departamento de Endodontologia
Faculdade de Medicina Dentária da
Universidade Aristotélica de
Salónica Salónica

O Dr. Theodoros Lambrianidis obteve a sua
licenciatura em medicina dentária na Faculdade de
Medicina Dentária de Aristotelion, Universidade de
Tessalónica, Grécia, em 1976. Concluiu estudos de
pós-graduação em cirurgia oral no Queen Mary's
Hospital, Londres, e na King's College Hospital Dental
School, Londres, Reino Unido, em 1978, e obteve o
seu doutoramento na Faculdade de Medicina Dentária
de Aristotelion, Universidade de Salónica, Grécia, em
1981.
O Dr. Lambrianidis trabalha no Departamento de
Endodontologia da Faculdade de Medicina Dentária
da Universidade Aristotélica de Tessalónica, Grécia,
desde 1980
e foi promovido a Professor Catedrático em 2006.
Mantém uma clínica privada exclusivamente dedicada à
endodontia desde 1980.
A principal área de investigação de interesse do
Dr. Lambrianidis são os erros iatrogénicos durante o
tratamento de canais radiculares. Fez mais de 200
apresentações em conferências, reuniões e seminários
nacionais e internacionais e contribuiu com mais de
110 publicações em revistas gregas e internacionais.
É também autor ou coautor de 6 livros e de um
capítulo de livro sobre o tema da endodontia.
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