ACIDENTES E COMPLICAÇÕES NA ENDODONTIA

Por que acontecem?

 devido a complexidade anatômica dos dentes.

 à falta de conhecimento das propriedades mecânicas dos materiais.
 ao desconhecimento de procedimentos biológicos e técnicos adequados.
 à pouca habilidade do profissional.

O que consideramos acidentes?

 Aos acontecimentos imprevistos casuais, dos quais resulta dano que dificulta ou mesmo
impede o tratamento endodôntico.

Ex: formação de degraus; perfuração endodôntica, fraturas de instrumentos, desvio de

preparo.

Complicações

 Ato ou efeito de dificultar a resolução de um tratamento endodôntico, podendo advir

dos acidentes ou serem inerente aos dentes.

Ex: canais atrésicos ou calcificados; curvaturas radiculares; rizogênese incompleta;

anatomia atípica.

Acidentes e Complicações na Instrumentação

 A maioria dos acidentes ocorrem durante o PQM, sobretudo no ato de instrumentação.

 A instrumentação é uma das etapas mais importantes do PQM dos canais radiculares.
 Objetiva a obtenção de um canal radicular de formato cônico e continuo.

 Canais Curvos (fatores de influência na instrumentação de um canal curvo)

 Localização e raio de curvatura do canal
 Comprimento do arco
 Dureza da dentina
 Localização da abertura foraminal
 Flexibilidade e diâmetro dos instrumentos endodônticos
 Tipo de movimento empregado
 Técnica de instrumentação

Durante a instrumentação de um canal curvo, pode-se detectar 3 áreas onde há maior

pressão do instrumento endodôntico contra as paredes dentinárias.

C – Terço cervical

B – Terço médio: desgaste acentuado

A – Terço apical: formação de degraus

 Técnicas de Instrumentação
 Pré alargamento (pré-flaring) do terço cervical.
 Obs: objetivo de obter visibilidade a todos os orifícios de canais radiculares e,
consequentemente, entrar com maior facilidade com o instrumento no orifício.
 As brocas gates gliden não podem ser usadas em porções curvas dos canais radiculares.

 Instrumentos de Ni-Ti
 Devemos lançar mão dos instrumentos de níquel titânio, pois eles possuem uma maior
flexibilidade, permitindo uma maior deformação elástica. De maneira que ele consegue
penetrar ao longo de todos os canais radiculares com uma menor chance de sofrer uma
fratura.

 Degrau
 O degrau é uma irregularidade criada na superfície da parede do canal radicular,
principalmente nos canais curvos, dificultando ou impedindo o avanço do instrumento
em direção apical no canal radicular.
 Ele se forma aquém do comprimento de trabalho (CT) e não possui comunicação com o
ligamento periodontal, estando dentro do canal radicular.

 O que causa a formação do degrau

 Desconhecimento da anatomia do dente e da direção da curvatura radicular.
 Erro no acesso à cavidade pulpar.
 Uso de instrumentos endodônticos com diâmetros não compatíveis com o diâmetro e a
anatomia do canal.
 Movimento de limagem com alta frequência e grande amplitude aplicada ao instrumento
endodôntico estando ele aquém do CRT.
 Uso de instrumentos rígidos em segmentos curvos de canais radiculares.
 Obstrução momentânea por raspas de dentina ou outros resíduos durante a
instrumentação.
 Deficiências no volume de substancia química auxiliar no interior de um canal radicular
durante a instrumentação.
 Deficiência de irrigação/aspiração.

 Como prevenir a formação de degrau.

 Acesso Adequado
 Desgaste Compensatório
 Acesso adequado, com broca esférica de tamanho compatível à câmara pulpar de cada
dente selecionado. Direção de trepanação adequada em cada grupo dental, respeitando
sobretudo a inclinação do dente no arco. Além disso, após a realização da forma de
contorno, deve-se realizar o desgaste compensatório. É na etapa do desgaste
compensatório que realizamos a remoção de qualquer interferência de dentina que
esteja impedindo o acesso livre à desembocadura do canal.
 A identificação precoce da formação de degraus favorece a retomada da trajetória
original do canal radicular.
 A manobra habitualmente empregada para ultrapassar o degrau é o encurvamento da
extremidade de uma lima tipo K nº 15, devendo o instrumento ser movimentado girando
suavemente à direita e à esquerda, com pequeno carregamento em direção apical, a fim
de desviar o degrau e encontrar o trajeto original do canal.
 Caso não se consiga retomar o canal principal, deve-se realizar o PQM até a região que
foi trabalhado e, após seu PQM, deve-se realizar a obturação. O prognóstico do degrau
vai ser a partir do nível de contaminação e do momento que foi formado o degrau.

 Transporte Apical (desvio apical)

 Transporte ou desvio apical é a mudança do trajeto do canal radicular em sua região
apical.
 Ocorre devido a um desgaste progressivo da parede côncava de um canal curvo na
região apical.
 Quando permanece na massa dentinária sem exteriorizar-se, ficando aquém da abertura
foraminal, é denominado de desvio apical interno.
 Quando alcança e modifica a forma original da abertura foraminal, é denominado de
desvio apical externo ou zip.
 Ele ocorre basicamente devido ao movimento de limagem e ao uso de instrumentos
endodônticos rígidos.
 Quanto maiores a amplitude e frequência do movimento, bem como do diâmetro e da
rigidez do instrumento, maior será o deslocamento apical do preparo.
 O transporte apical também está relacionado com a dureza da dentina. De tal forma que,
quanto menor a dureza da dentina, maior o desvio apical.

 Como prevenir o transporte apical

 Uso de instrumentos de maior elasticidade (com os instrumentos de Ni-Ki)
 Emprego do movimento de alargamento, que propicia um preparo radicular centrado em
relação a seu eixo e com corte regular das paredes dentinárias.
 Com o emprego do movimento de alargamento, o profissional tem um domínio maior
sobre o diâmetro do furo e a forma do preparo, o que favorece a selação do cone de
guta-percha e a obturação do canal radicular.
 O movimento de limagem não deve ser empregado no preparo apical, devido à
impossibilidade de se controlar a pressão aplicada no instrumento e à frequência e
amplitudo do movimento, perdendo-se o controle do desgaste e alterando a forma final
do preparo apical.

 Prognóstico do Trasporte Apical

 É bastante favorável desde que se consiga um selamento apical correto pela obturação.
 Deve se dar preferencia às técnicas de compactação de guta-percha termoplastificada.

 Sobreinstrumentação
 É a instrumentação do canal até ou além da abertura foraminal
 Este tipo de acidente ocorre em canais radiculares retilíneos.
 Ocorre devido à:
1. Radiográficas de más qualidades.
2. Ponto de referencia coronário deficiente
3. Determinação incorreta do comprimento de patencia foraminal e de trabalho.
4. Cursor mal posicionado.
5. Falta de atenção no controle da medida obtida do CRT.

 Consequências
 A perda da constrição apical cria um ápice aberto.
 Aumentando a possibilidade de sobreoturação e de infiltração de líquidos advindos dos
tecidos perirradiculares.
 Dor e desconforto ao paciente.

 Como identificar a sobreinstrumentação

 Hemorragia persistente na região apical do canal.
 Dificuldade de travamento do cone principal.

 Como solucionar a sobreinstrumentação

 Criação de um novo batente apical a aproximadamente 2 a 3 mm do ápice radiográfico.
 Pode ser realizado um tampão apical

 Subinstrumentação
 É o preparo do canal radicular aquém do limite apical de instrumentação estimado.

 Causas:
1. Erros na determinação do comprimento da potência e do trabalho
2. Movimento de limagem aquém do CT.
3. Obstrução do segmento apical do canal radicular por detritos.
4. Deficiente volume de solução química auxiliar durante a instrumentação.
5. Deficiência quanto à frequência da irrigação-expiração.
6. Canais atresiados e curvos.

 Como solucionar:
 Desobstruindo o segmento apical do canal radicular com instrumentos endodônticos tipo
K de aço inoxidável, devendo o mesmo ser empregado com movimento de remoção
estando o canal preenchido com substância química auxiliar.
 Irrigação e aspiração abundante e utilizando a lima alternadamente com o objetivo de
encontrar o lumen do canal.

 Falso Canal
 É a formação de um canal dentinário sem comunicação com o ligamento periodontal em
virtude de um erro de instrumentação.

 Como se forma?
 Geralmente, é criado a partir de um degrau.
 Pode advir da dificuldade de remoção do material obturador durante o retratamento
endodôntico de canais atrésicos ou calcificados, de canais curvos com pequenos raios de
curvaturas e de segmentos apicais de canais obstruídos (raspas de dentina, fragmentos
metálicos).
 Fratura de Instrumentos
1. Instrumentos Rotatórios
 Em se tratando de instrumentos rotatórios, é impossível controlar com segurança
durante o uso clínico, o número de ciclos e a intensidade das tensões na região de flexão.
 A liga Blue da reciproc aumenta sua resistência à fadiga cíclica. E, a temperatura
ambiente interfere na resistência do instrumento (quanto maior a temperatura, menor a
resistência – 0ºC > 20ºC > 35ºC > 39ºC)
 As tensões e deformações excessivas modificam a resistência do instrumento à fratura.
 O instrumento sofre uma fratura devido à torção ou à fadiga.

 Como minimizar a fratura de instrumentos rotatórios?

 Empregando menor velocidade de giro.
 Não se deve deixar o instrumento permanecer por tempo prolongado girando em torno
de canais curvos.
 Mantendo o instrumento no interior de um segmento curvo de um canal, em constante
avanço e retrocesso.
 Realizar o preparo no sentido coroa-ápice. Com isso, o instrumento entrará mais reto até
a porção apical, diminuindo o estresse sobre ele.

 Fratura de Instrumentos por Torção

 A ponta do instrumento fica presa e o cabo continua a sofrer uma força de rotação
(torque).
 Quando o limite de deformação elástica (‘’efeito de mola’’) é ultrapassado, gera uma
deformação plástica (permanente) até a fratura.

 Fratura de Instrumentos por Fadiga

 A ponta do instrumento está em liberdade.
 Ocorre quando ele o instrumento foi muito utilizado e a sua ponta ativa está desgastada,
porem quando sofre essa fratura, a ponta do instrumento fica livre. Sendo assim, a
 remoção da porção fraturada do instrumento é mais fácil de ser realizada quando a
fratura é do tipo fadiga.

 Como solucionar a fratura de instrumentos rotatórios?

 Remoção do fragmento fraturado do instrumento.
 Ultrapassagem pelo fragmento fraturado do instrumento.
 Não ultrapassagem pelo fragmento fraturado do instrumento.
 Remoção cirúrgica do fragmento fraturado do instrumento.

1. Remoção do Fragmento fraturado do instrumento

 Relaciona-se a fatores como o diâmetro do canal, de forma que este diâmetro deve ser
maior que o diâmetro do fragmento metálico.
 Nos casos onde a área do instrumento oblitera a luz do canal radicular, a ultrapassagem
torna-se difícil ou mesmo impossível de ocorrer. Caso isso aconteça, não há o que se
fazer.
 Para ultrapassagem do instrumento fraturado, deve-se inicialmente procurar ampliar o
diâmetro do canal até o nível do fragmento metálico.
 A seguir, com uma lima K nº 8 ou nº 10, procura-se encontrar um espaço entre o
fragmento metálico e a parede do canal radicular.
 Uma vez encontrado, com movimento de exploração cautelosa de avanço em direção
apical e de retrocesso em direção cervical, procura-se ultrapassar o fragmento metálico.
 O avanço e o retrocesso devem ser curtos, evitando imobilizar o instrumento, o que
poderia induzir a sua fratura.
 A radiografia, neste momento, é muito importante para evitar possíveis desvios do
instrumento e, no caso de ser ultrapassado o fragmento, definir o comprimento de
patência e de trabalho.

2. Remoção do fragmento fraturado do instrumento depende de quê?

 Do tipo de fratura – a remoção do instrumento fraturado por torção é mais difícil de se
concretizar do que quando esta fratura ocorre por fadiga.
 Da anatomia do canal radicular – a remoção do instrumento fraturado em um canal
radicular é mais provável de ocorrer em um canal reto do que em um curvo.

 OBS: Pontas ultrassonicas, tratores, tubos podem ser utilizados, além das limas 15, na
remoção do fragmento do instrumento.

 OBS: pode ser empregado cânulas aspiradoras/agulhas com uma ou duas gotas de super
bonder aplicadas em sua extremidade oca, pode em alguns casos ser utilizada na
remoção do instrumento.

3. Desvantagens do sistema de tubos

 Apenas para a porção reta do canal.
 Necessidade de desgaste dentinário excessivo.
 Dificuldade em dentes posteriores.

4. Remoção do fragmento fraturado do instrumento de Gattes

 Estes instrumentos geralmente fraturam próximo à haste de fixação, aquém da
embocadura do canal, o que permite a fácil remoção, por meio de sua apreensão com
uma pinça clínica ou porta-agulhas.
 Ocorre quando é realizado pressão lateral acompanhada da movimentação de avanço e
retrocesso do instrumento no interior do canal.

 Ultrapassagem pelo fragmento fraturado do instrumento

 Nas situações em que se consegue ultrapassar o instrumento fraturado e não se
consegue remove-lo, instrumenta-se o canal radicular e obtura-se o canal.
 Esta tentativa pode determinar desvios, fratura do instrumento e até perfuração
radicular.
 Nestes casos, o canal é preparado até o nível do segmento fraturado, executando-se em
seguida a obturação.
 O resultado do tratamento irá depender da condição do tecido pulpar. Se o tecido
pulpar é vivo com pouca contaminação, o prognostico é positivo. No entanto, se a polpa
é necrosada, há uma grande contaminação, a fratura ocorreu antes de se realizar o
 esvaziamento do canal, o prognóstico será menos favorável. Além disso, o resultado
também dependerá do segmento fraturado do instrumento.
 Nos casos em que a extremidade de instrumento fraturado ultrapassar o forame apical, e
o dente se apresentar assintomático, deve-se obturar o canal radicular e proservar.
 Ocorrendo o fracasso nos casos em que a remoção do instrumento fraturado não foi
obtida, o paciente deve ser submetido a uma intervenção cirúrgica.

 Perfuração Endodontica
 Uma comunicação acidental da cavidade pulpar do dente com os tecidos
perirradiculares.
 Pode ocorrer durante a abertura coronária, a instrumentação, ou durante a criação do
espaço para retentores intra-radiculares.

 Perfuração Endodôntica Coronária

 Ocorre no nível da câmara pulpar durante a abertura.
 Ocorre devido à:
1. Câmara pulpar atresiada.
2. Localização de canais atresiados.
3. Desconsideração da inclinação do dente.
4. Desconhecimento da anatomia interna e externa da câmara pulpar.
5. Presença de coroas protéticas.
6. Uso de brocas e instrumentos inadequados ao acesso.
7. Desatenção durante o acesso.
8. Instrumentação de canais curvos de raízes achatadas.

DICA! Nos casos em que há dificuldade de localização dos canais, um aumento no tamanho
da abertura coronária nos dentes anteriores e maior divergência da parede mesial dos
posteriores, melhoram a visualização da câmara pulpar, reduzindo a possibilidade de
perfuração.

 Classificação da Perfuração Endodôntica Coronária

1. Supragengivais
2. Subgengivais
 3. Intraósseas
1. Supragengival

Localizadas acima da inserção gengival.

Tratamento: selamento com materiais habitualmente empregados na dentística

restauradora (ionômero de vidro ou resina composta).

2. Subgengival Supraóssea

Localizada abaixo da inserção gengival

Tratamento: exposição cirúrgica do defeito ou através de extrusão ortodôntica, sendo

seladas com materiais restauradores.

3. Intraóssea
 Localizada na furca ou em outras regiões da câmara pulpar.
 Tratamento: emprego de materiais como o MTA, antes mesmo de dar continuidade ao
tratamento do canal radicular.

 Perfuração Endodôntica Coronoradicular

 É uma perfuração intraóssea localizada no segmento cervical do canal radicular.
 Tratamento: preenchimento com pastas à base de hidróxido de cálcio, as quais devem
ser renovadas até o selamento da perfuração. Obtido o tecido mineralizado, a pasta é
removida e o canal obturado com guta percha e cimento endodôntico.

 Perfuração Endodôntica Radicular

 É uma comunicação acidental do canal radicular com o tecido perirradicular, localizada
no segmento médio e apical de uma raiz dentária.
 Manifestações clínicas: hemorragia intensa
 Prognostico desfavorável.
 O sucesso depende do tamanho e do nível da perfuração, bem como da contaminação
ou não da área.
 Uma das opções de tratamento é preencher a área perfurada com o próprio cimento
obturador empregado.