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Instrumentação mecânica: Série de intervenções que através da modelação,

ampliação e limpeza, preparando o canal dentinário para obturação. Através dos


meios mecânicos realiza-se a instrumentação do canal radicular a partir da ação
mecânica dos instrumentos sobre a parede do canal principal, que associados aos
meios químicos (solução irrigadora que complementam a ação de limpeza dos
instrumentos no canal principal e realizam a limpeza nos sistemas de canais) e físicos
(aspiração e irrigação).

*A limpeza do sistema de canais radiculares é obtida através da somatória desses


diferentes meios que juntos constituem um processo único, simultâneo e contínuo*

Objetivos da instrumentação mecânica:


1- Obtenção de sua correta limpeza e desinfecção, sem o desvio do trajeto original do
canal;
2- Criação do batente apical (stop apical) que é feito a partir da utilização sequencial
de instrumentos na região apical, no CT para se obter um formato ampliado nessa
região para reter o material obturador a fim de impedir que ele se extravase para
região periapical.
3- Obter uma conformação final (cônica progressiva) que permita sua completa
obturação.
A conformação final do canal radicular deve ser cônico progressivo com maior
diâmetro nos terços cervicais e médio, e menor no terço apical, promovendo um
afunilamento em direção apical. O alargamento deve respeitar o diâmetro de cada
terço, caso seja feito em excesso na região apical, levaria à fragilidade da região.

O objetivo desse formato final é retificar o máximo possível os terços cervical e médio
para que a lima penetre com menor tensão na região apical. Ao atuar em terços,
elimina-se a tensão e diminui a chance de fratura do instrumento e iatrogenias,
principalmente em canais curvos.
Os terços cervical e médio normalmente são retos e, quando apresentam curvaturas,
normalmente são compensadas pelos desgastes compensatórios. Além disso, tem-se
uma maior quantidade de microrganismos quando comparados ao terço apical que
possuem uma virulência menor. Como são terços relativamente retos, amplos e
maiores, possuem menos complexidade anatômica, podendo se utilizar instrumentos
maiores e retos, como as Gates, promovendo um maior alargamento. (Maior número
de microorganismos, menor virulência e menor complexidade anatômica, primeira
região do canal a ser instrumentada, permitindo um maior alargamento através do uso
de instrumentos com maior diâmetro)
Já o terço apical possui microrganismos mais virulentos (menor concentração de
oxigênio) e possuem maior complexidade anatômica (delta apical, ramificações, canal
acessório etc), sendo que sua instrumentação é mais difícil. A zona crítica apical é uma
região de mais difícil acesso e limpeza.
Objetivos de começar pelo terço cervical: Diminui a chance da ocorrência de
iatrogenias; Elimina/neutraliza o conteúdo séptico tóxico do terço cervical que poderia
ser empurrado para a região apical.

Batente apical: Corresponde ao preparo apical do canal no comprimento de trabalho.


Ou seja, o uso sequencial de instrumentos no CT formando uma parada apical que
servirá de limite para o material obturador do canal para que ele não extravase.
Iatrogenias:
-Perfuração: ocorre quando o instrumento sai do canal principal e tem contato com o
periodonto em qualquer extensão da raiz.
-Desvio: pode ocorrer antes da perfuração do canal, em que sai da trajetória original
do canal, porém ainda não teve contato com o periodonto.
-ZIP: é o alargamento da região apical, podendo ser do tipo transporte apical interno
ou externo.
-Degrau: é um pouco maior que o desvio, quando se desvia da trajetória inicial e
instrumenta-se naquela região, aumentando a parede dentinária.
Quanto realiza-se um preparo do canal de modo que não realize o alargamento
correto dos seus terços, o instrumento tende a trabalhar sobre tensão, o que aumenta
as chances de ocorrer perfurações. Para evitar a ocorrência de iatrogenias, deve-se
fazer um preparo respeitando a anatomia interna do canal, de maneira que possibilite
que o instrumento trabalhe sem concentrar tensões.

Tipos de tratamento:

• Biopulpectomia (TRATAMENDO DA POLPA VITAL)


Objetivos: Remover tecido pulpar coronário e radicular;
Remover camada de pré-dentina das paredes do canal radicular;
Manter a integridade dos tecidos perapicais.
• Necropulpectomia (TRATAMENTO DA POLPA NECROSADA)
Objetivos: Neutralizar o conteúdo tóxico do canal radicular;
Remover mecânica e quimicamente os M.O, restos necróticos e dentina
descalcificada dos canais.
CAMPO DE ATUAÇÃO: Canal radicular, que é dividido em terço cervical, médio
e apical.
A CONDIÇÃO PULPAR DETERMINA O TIPO DE TRATAMENTO. Já que em dentes
com polpa vital o coto periodontal está integro, a lâmina dura intacta e há ausência
de infecção, enquanto que na polpa necrosada o coto periodontal está necrosado,
há presença de lesão periapical e de infecção.
Tratamento:
• BIOPULPECTOMIA:
Localização da entrada do CR, cateterismo até as proximidades do ápice
(CTP), odontometria, remoção da polpa radicular, alargamento e limagem
do canal.
• NECROPULPECTOMIA:
Localização da entrada do CR, neutralização do conteúdo séptico-tóxico do
canal no sentido coroa-ápice até o CTP, odontometria, neutralização do
conteúdo necrótico apical, alargamento e limagem do canal. NÃO PODE
ATINGIR A REGIÃO APICAL SEM TER FEITO A NEUTRALIZAÇÃO DOS TERÇOS
CERVICAL E MÉDIO, pois pode ser empurrado raspas de dentina para região
periapical que podem mudar um processo crônico para um agudo, podendo
causar abcessos.

Movimento dos instrumentos endodônticos:


Durante a instrumentação dos canais eles podem promover o desgaste da dentina por
meio dos movimentos de limagem, alargamento ou ambos aplicado a eles.
1- Remoção: Utilizado na remoção da polpa dentária, detritos livres no interior do
canal (como bolinhas de algodão, cones de papel de medicação intracanal), na
remoção inicial de material obturador em casos de retratamento de canal. Utiliza-se
limas do tipo Hedstrom, acionados manualmente. NÃO PROMOVE AMPLIAÇÃO E
MODELAGEM DO CANAL RADICULAR.
Realiza-se através de 3 manobras: Avançar o instrumento, rotação de uma a duas
voltas a direita e tracionar o instrumento em direção a coroa.
2- Movimento de cateterismo/exploração
É realizado aplicando-se pequenos avanços em sentindo apical, com rotação para
direita e esquerda com pequenos retrocessos. Tem como objetivo explorar o canal a
fim de conhecer sua anatomia interna, o esvaziamento inicial do canal radicular e
odontometria. Utiliza-se limas do tipo K. Os instrumentos a serem utilizados devem ter
diâmetro menor do que o canal.
3- Movimento de alargamento
Consiste no giro e no deslocamento compressivo simultâneos. Utiliza-se limas do tipo
K.
- Alargamento parcial à direita: Instrumento deve ter diâmetro maior do que o canal
radicular, com penetração acompanhada de rotação (promove o avanço do
instrumento e corte das paredes dentinárias do canal) a direita seguida de
tracionamento (remove a dentina arrancada) no sentido cervical do canal radicular.
- Alargamento parcial alternado: Aplicação de força no sentido apical (penetração)
acompanhada de rotações a direita e esquerda. (INSTRUMENTAÇÃO DO SEGMENTO
APICAL DE CANAIS RETOS OU CURVOS)
- Alargamento contínuo:
Aplicação de força no sentido apical acompanhada simultaneamente de uma rotação
contínua a direita a tração do instrumento para cervical.
4- Movimento de limagem: Promove a raspagem das paredes dentinárias. É
caracterizado pelo avanço do instrumento no canal, seguido de tração com força
lateral contra as paredes dentinárias. Muito empregado no desgaste anticurvatura
(realizado no terço cervical para facilitar o acesso do instrumento endodôntico no
sentido apical). Utiliza-se limas do tipo K ou Hedstrom.

*DESGASTE ANTICURVATURA*: Manobra realizada no segmento cervical de um canal


radicular, que consiste no desgaste direcionado as zonas volumosas da raíz, evitando-
se as zonas delgadas pois podem promover perfuração e adelgação dessas paredes.
Tem como objetivo, em segmentos cervicais curvos, favorecer o acesso ao segmento
apical curvo.
➔ TÉCNICAS DE INSTRUMENTAÇÃO:
TÉCNICA ÁPICE-COROA/STEP BACK
Escalonada regressiva: preparo de apical pra cervical
Técnica clássica: Preparo apenas apical

A utilização dessa técnica em canais constritos e curvos faria com que o instrumento
trabalhasse tensionado em todos os terços, mesmo utilizando um instrumento de
menor diâmetro (aumento progressivo do diâmetro). Essa técnica é utilizada em
dentes que possuem o terço cervical e médio mais amplos, como o canino superior e
incisivo central superior. A forma cônica progressiva já é uma forma original desses
dentes (anatomia favorece que o instrumento não trabalhe de forma simultânea).
A obturação também pode ser dificultada, pois essa técnica resulta em canais
estreitos.

As técnicas que começam pelo preparo da região apical devem possuir odontometria
prévia ao inicio da instrumentação, após a abertura coronária. (Para as técnicas coroa-
ápice, inicialmente, só é necessário medir o comprimento aparente do dente – CAD).
Em canais curvos, a odontometria se modifica após realizar o preparo dos terços
cervical e médio, pois a retificação desses terços muda a curvatura.
Outro problema dessa técnica é que, ao levar o instrumento da coroa ao ápice, os
microrganismos que estão em maior quantidade na região cervical e média são
levados para uma área de menor volume que é o terço apical, aumentando a chance
de ocorrer um flare up (elevar número de microrganismos para a região apical). No
caso de dentes com necrose pulpar, há necessidade de neutralizar esses canais
radiculares no terço cervical e médio (indiretamente, inicia-se da coroa até o ápice do
mesmo jeito).
Outras desvantagens da técnica:
• Aumenta chance de exacerbar processos.
• Provocar desvios em canais curvos.
• Cateterismo (conceito acima): é contra-indicado nas necropulpectomias, pois o
instrumento funciona como um êmbolo, podendo forçar material séptico para região
apical (agudização de processos). O certo a se fazer era neutralizar o conteúdo séptico
tóxico com o preparo químico-mecânico (solução irrigadora). Entretanto, essa
neutralização é realizada da coroa em direção ao ápice, não justificando a utilização da
técnica do ápice à coroa do dente.

Deve-se determinar incialmente o CT, e estabelecer o batente apical, e após isso


escolhe se irá realizar o alargamento dos outros terços a partir da região apical ou
termina após a realização do batente.
Vantagem: menor utilização de instrumentos, maior praticidade.
TÉCNICA COROA ÁPICA/ CROWN DOWN:
São chamadas de técnicas progressivas. Nessa técnica, a odontometria é previa a
instrumentação do terço apical, ou seja, depois do alargamento do terço cervical e
médio, pois seu alargamento modifica a odontometria.
Vantagens:
- Promove eliminação de parte do conteúdo do canal, minimizando o risco de seu
encaminhamento para região periapical e perirradicular;
- Favorece o avanço no sentido coroa-ápice de instrumentos de menor diâmetro;
- Permite que durante a instrumentação do terço apical, somente a região de menor
diâmetro do instrumento tenha contato com a parede do canal, ficando menos
submetido a tensões e consequentemente menor risco de fratura;
- Facilita a instrumentação do terço apical, reduzindo a possibilidade de iatrogenias;
- Permite um maior volume de solução química auxiliar no interior do canal, já que
para soluções com a mesma concentração, um maior volume permitirá maior
atividade solvente e antimicrobiana;
- Facilita a irrigação e aspiração em função de permitir maior penetração da agulha
irrigadora, promovendo uma maior limpeza;
- Diminui a pressão unidirecional apical, reduzindo significativamente material extruído
pelo forame.
- Facilita a compactação do material obturador no canal radicular.

Desvantagens:
- Um desgaste exagerado do segmento cervical aumenta o risco de perfuração
radicular e de fraturas verticais durante as manobras de obturação, ou mesmo quando
os dentes estiverem em função.
TÉCNICA:

Em casos de curvatura o preparo cervical deve ser realizado antes da curvatura. Deve-
se organizar sequencialmente os instrumentos de acordo com o canal. Utilizar limas do
tipo K-flex até no máximo a 25#, por terem uma ótima flexibilidade e devido a sua
capacidade de acompanhar a curvatura do canal, e pré-curvar a lima previamente a
instrumentação o escalonamento regressivo será o anatômico.
Canais retos: Limas tipo K;
O preparo do terço cervical e médio deve ser sempre acompanhado de irrigação e
aspiração.
A Técnica de instrumentação pode ser sintetizada em 6 etapas clínicas:

A) Preparo do terço cervical (limas e gates glidden)


B) Progressão em direção ao CTP (etapa progressiva da técnica)
C) Odontometria
D) Preparo apical (preparo do batente apical e utilização do instrumento de patência)
E) Escalonamento regressivo (limas, IM e IP)
A) Preparo do terço cervical

*O preparo cervical deve ser realizado antes da odontometria e visa a realização de


uma descontaminação progressiva coroa-ápice.

1 – Na radiografia inicial, mede-se o comprimento aparente do dente (CAD), que se


obtém a partir da radiografia, medindo com uma régua milimetrada que se estende do
ápice radicular ao ponto de referência incisal ou oclusal.

2 – Com a cavidade de acesso devidamente inundada com solução de hipoclorito de


sódio, realize as manobras de exploração inicial do canal com auxílio de uma lima k #
10 ou lima K # 15, até o Comprimento Aparente do Dente (CAD) menos 4 mm.
Exploração do canal radicular até CAD - 4 mm

3 – Realize o pré-alargamento do terço cervical e médio com limas manuais #40 até
#25, respeitando o cursor em CAD-4mm, da seguinte forma:

4 – Escolha uma lima tipo K #40, a qual deverá se ajustar passivamente às paredes
do canal. Não force. Realize movimentos de alargamento e limagem no comprimento
que a lima alcançou.

5 – Repita a cinemática acima descrita com instrumentos de diâmetro menor, em


ordem decrescente (#35, #30 e #25), até uma lima # 25 atingir o CAD-4mm.
Irrigue o canal a cada troca de instrumento com hipoclorito de sódio 2,5%

6 – Realize a seguir o preparo do terço cervical e do terço médio do canal radicular


com auxílio das brocas de Gates-Glidden no 1,2 e 3 em baixa rotação, até os seguintes
comprimentos:
* Riscos do uso da Gates-Glidden: fratura da broca (tentativa de forçar a broca
apicalmente e fazer movimento de alavanca); desgaste excessivo (broca incompatível
com o diâmetro do canal); obrstrução por partículas (irrigação inadequada);
perfuração/desvios quando se é usada além do valor de segurança*
*CAD-4mm é uma valor de segurança. Se durante
o uso das Gates, a anatomia do canal impedir o seu
avanço, pare e respeite a anatomia*

*Em dentes que apresentem curvaturas, a broca de


Gates- Glidden NÃO deverá atingir a porção curva do
canal*

*Devem ser utilizadas com movimentos de penetração


e retirada (vai e vem) no longo eixo do canal*

B) Progressão em direção ao CTP

7 - O CTP (Comprimento de Trabalho Provisório) é calculado através da fórmula


CTP = CAD- 2mm. Transfira esse valor para uma lima #20 ou #15 e avance com o
instrumento no canal até atingir CTP. O CTP é uma medida de segurança para não
traumatizar os tecidos periapicais, prevendo uma possível distorção causada nas
radiografias.

C) Odontometria

8 – Calcula-se o comprimento real do instrumento (CRI). CRI= CAD -2

9 – Insere-se uma lima tipo K no interior do canal, ajustada no CRI, de forma que o
cursor fique apoiado no ponto de referência na coroa.

10 – Realiza-se uma tomada radiográfica com a lima assim posicionada.

11 - Mede-se nesta radiografia a distância ápice- instrumento (DAI), que corresponde à


distância da ponta do instrumento ao ápice radiográfico.

12 - Calcula-se o comprimento Real do Dente (CRD):


CRD= CRI + DAI

13 - Determina-se, então, o Comprimento de Trabalho (CT) que será calculado através


da fórmula:
CT = CRD – 1mm (Biopulpectmia)
CT = CRD - 0,5 mm (Necropulpectomia)
*Caso o valor da distância entre o ápice e o instrumento (DAI) seja IGUAL ou MAIOR
que 4 mm, se faz necessário CONFIRMAR o valor do CT obtido. Para tal, introduza um
instrumento até o CT e radiografe.*

D) Preparo apical

14 – Com o CT já definido, avance com um instrumento até atingir tal comprimento.

15 - O primeiro instrumento que alcançar o CT e apresentar-se ajustado será


considerado o instrumento apical inicial (IAI).

16 – Realize movimento de alargamento até sentir que o instrumento fique livre no


canal radicular.

17 - Utilize o instrumento de Patência (instrumento da série especial #06, 08 ou


10, escolhidas de acordo com a anatomia do canal) 0,5mm além do CRD (Comprimento
real do dente) para garantir que o canal está livre até o forame, sem obstruções de
raspas de dentinas oriundas da instrumentação (movimento oscilatório).
*Ela impede a obstrução do canal radicular com raspas de dentina, criadas durante a
instrumentação, além de remover microorganismos e restos pulpares no forame apical,
contribuindo para a redução da infecção no canal*
*É utilizada na confecção do batente apical e no escalonamento regressivo*
*Objetivos mecânicos da patência: evitar a obstrução apical e perda do comprimento
de trabalho, e prevenir problemas mecânicos (zip, degrau, perfurações, desvios)
durante a instrumentação)*
*Objetivos biológicos: Tratamento de dentes com necrose, polpa necrosada deve ser
removida, maximiza a desinfecção, reduz o acúmulo de raspas de dentinas infectadas
na região periapical que poderiam perpetuar infecções.*

18 - Repita os movimentos descritos no item 16, aumentando progressivamente o


diâmetro dos instrumentos e mantendo sempre o CT. Realize esse preparo com no
mínimo dois e máximo 4 instrumentos a mais do que o IAI, respeitando os diâmetros
máximos de IAF (Instrumento apical final) descritos na tabela abaixo:

*Canais curvos: pré-curvar o instrumento, usar limas flexíveis. O preparo apical não
segue a regra de 2 a 4 instrumentos. Deve se usar até a LK 25 independente do IAI.*
19 – A cada troca de instrumento realize a patência do canal, como descrito no item
17. *O primeiro instrumento utilizado no CT é denominado IAI e o último instrumento
utilizado no CT é denominado IAF*

E) Escalonamento regressivo programado

Serve para subir o preparo até a coroa, para dar mais expulsividade ao canal .

20 – O último instrumento utilizado no preparo apical (IAF) é denominado durante


o escalonamento regressivo como instrumento de memória. Esse instrumento retorna
ao CT durante todo o escalonamento.

21 - Com o Instrumento de memória (IM) já definido, selecione uma lima com


diâmetro imediatamente superior ao IM e instrumente no CT-1mm.

22 – Volte a Instrumentar com o IM (ele uniformiza as paredes dentinárias onde


possíveis degraus poderiam ter sido criados pela instrumentação escalonada)
Instrumento de patência (manter o canal cementário desobstruído).

23 - Selecione um instrumento imediatamente superior ao primeiro


utilizado no escalonamento e recue mais 1mm.
*Recomenda-se o escalonamento regressivo programado com 4 instrumentos
além do IM ou até o comprimento atingido pelas Gates-Glidden até o preparo cervical*

Ex.: CT:20mm, IM: LK 25#


LK 30# = 19mm + IM E IP. LK 35# = 18mm +IM E IP. LK 40# =18mm + IM E IP. LK 45# =
17mm + IM e IP.

Diferenças:
-Escalonamento regressivo PROGRAMADO: O recuo é previamente determinado
milímetro a milímetro do comprimento de trabalho.
-Escalonamento regressivo ANATÔMICO: O recuo é ditado pela condição anatômica
do canal. A lima do recuo deve ser utilizada até encontrar resistência sem forçar.

JUSTIFICATIVA: Essa dimensão fixa de 1mm nem sempre pode ser aplicada em canais
curvos. O instrumento seguinte de diâmetro superior muita das vezes não apresentará
flexibilidade suficiente para atingir o diâmetro previamente determinado, assim como
a pressão empregada poderá promover iatrogenias no preparo.