Odontometria - endo-e Pgina Principal Medidas Odontomtricas Para tratarmos endodonticamente um dente necessrio estabelecer o comprimento e o limite de atuao

o da terapia endodntica no interior do canal dentinrio. Seria ideal, se fosse possvel, medir o dente fora da cavidade bucal com auxlio de um paqumetro de preciso. A determinao da odontometria em grande parte passvel de erros, provocados desde distores da tcnica radiogrfica, falta de contraste e nitidez, medio da radiografia com rgua milimetrada, transferncia das medidas obtidas aos instrumentos, por meio de cursores ou limitadores de silicone, entre outros. As medidas de odontometria so, no mais das vezes, sugestivas e nunca exatas.

Seria ideal, se fosse possvel, medir o dente fora da cavidade bucal, com auxlio de um paqumetro de preciso. O comprimento do dente 21, do pice dentrio borda incisal, neste caso 27,5mm. O comprimento endodntico de trabalho para dentes portadores de polpa viva (PV) seria 26mm e, para polpa morta (PM) 26,5mm, devido razes anatmicas, biolgicas e patolgicas ligadas a reparao aps tratamento endodntico.

Assim, para nos certificarmos o comprimento de trabalho de um determinado canal (dentinrio) preciso realizarmos os clculos odontomtricos e, em seguida, confirmarmos radiograficamente, devido haver ainda, possibilidades de distores radiogrficas. Normalmente, tm-se a variao de 0,5 a 2,0mm aqum (antes) do vrtice radiogrfico, dependendo das condies patolgicas do remanescente pulpar, dente portador de polpa viva (saudvel ou inflamada) ou mortificada. Dependendo da sua escola, temos variaes das nomenclaturas, bem como dos limites de trabalho endodntico, adaptar-se s nomenclaturas e distncias dos vrtices radigrficos propostos. Por exemplo, se obtivermos, pela odontometria, o comprimento de trabalho igual a vinte milmetros, antes de iniciar a instrumentao, devemos levar um instrumento endodntico calibrado nesta medida e, pela avaliao radiogrfica nos certificarmos que realmente estamos muito prximos da medida almejada, confirmando o comprimento de trabalho (CT) ou comprimento real de trabalho (CRT). A referncia incisal (dentes anteriores) ou oclusal (dentes posteriores), como um ponto clnico visivelmente controlado pelo operador, precisa compreender um ponto anatmico bem definido para cada canal, que deve ser registrado na ficha clnica do paciente e mantido durante toda a interveno endodntica.

Material necessrio: Kit com posicionadores radiogrficos ou suporte porta filme tipo Han Shin autoclavveis, so compostos pelo anterior (superior e inferior), direito superior e inferior esquerdo e, esquerdo superior e inferior direito. A tcnica radiogrfica utilizada do paralelismo.

Durante o treinamento endodntico laboratorial ou clnico os posicionadores radiogrficos devem ser utilizados, como segue:

Tomada radiogrfica inicial ou de diagnstico para tratamento endodntico com o posicionador para dentes anteriores, filme colocado na posio vertical (afastar a lingueta no manequim, tanto para superiores e inferiores) e com picote para incisal.

Tomada radiogrfica inicial ou de diagnstico para tratamento endodntico com o posicionador para dentes posteriores, filme colocado na posio horizontal (afastar a lingueta no manequim, tanto para superiores e inferiores) e com picote para oclusal.

Tomada radiogrfica inicial ou de diagnstico para tratamento endodntico com o posicionador para dentes anteriores, filme colocado na posio vertical e com picote para incisal.

O dente que sofrer interveno endodntica deve estar centralizado no filme. A ampola de raios X deve ser ento posicionada. Vale lembrar que o tempo de exposio dos raios X deve ser menor para cada grupamento dentrio, quando utilizamos o manequim endodntico, devido ausncia do tecido sseo.

Posies das Radiografias Inicial ou de Diagnstico do tratamento endodntico, tomada com a tcnica do Paralelismo, para dentes anteriores superiores e inferiores o filme periapical deve ser posicionado vertical e, posteriores horizontal, porm com o picote sempre para incisal ou oclusal.

Manter sempre a centralizao do dente em questo para a imagem radiogrfica sofrer menores distores, quando comparadas com as imagens descentralizadas no filme radiogrfico.

Radiografia Inicial ou de Diagnstico do tratamento endodntico para o dente 11, tomada com a tcnica doParalelismo. Manter sempre acentralizao do dente em questo.

A radiografia inicial do tratamento endodntico, alm de fazer parte do exame complementar ao diagnstico clnico provvel tambm ser importante para o planejamento do tratamento, como por exemplo para anlise do nmero de razes, volume da cmara pulpar e canal radicular, presena de ndulos, reabsores radiculares ou sseas perirradiculares, curvaturas radiculares, rizognese incompleta ou completa, entre outras. Entretanto, nesse momento da tcnica endodntica a radiografia Inicialtomada com a tcnica do paralelismo ser utilizada para medir ou mensurar o comprimento aparente do dente (CAD - distncia em milmetros da borda incisal ou oclusal e vrtice radiogrfico) que vai sofrer interveno endodntica, porm passvel de distores. Para tanto ser necessrio utilizar alm do RX Inicial o negatoscpio,rgua milimetrada plstica transparente, lupa de aumento e alm de toda paramentao do operador, fazer uso das sobreluvas para as tomadas radiogrficas, processamento da radiografia e durante os clculos odontomtricos. RX Inicial, dente 21 Negatoscpio radiogrfico

Rgua milmetrada transparente

Lupa de aumento com armao plstica

Mensurao do Comprimento Aparente de Dente (CAD - distncia em milmetros da borda incisal ou oclusal e vrtice radiogrfico), por meio da radiografia inicial, negatoscpio radiogrfico (fundo branco), rgua, lupa, luvas e sobreluvas.

Aps anamnese, diagnstico clnico provvel, valor do CAD, anestesia, isolamento relativo e absoluto, cirurgia de acesso e explorao / esvaziamento / preparo da entrada do canal ser necessrio a utilizao de instrumentos endodnticos do tipo K (representados no cabo por um quadrado), limitadores cursores - stops de silicone e rgua calibradora para instrumentos endodnticos autoclavveis. De acordo com a anatomia do dente observada na radiografia inicial, comprimento e dimetro, selecionamos o instrumento do tipo K. Com relao ao comprimento, dentes com o CAD at 21mm bvio a seleo de limas com 21mm e, respectivamente para os dentes at 25mme 31mm. O dimetro selecionado, por meio da introduo e prova do instrumento previamente calibrado no comprimento desejado (CRI - comprimento real do instrumento ou CI - comprimento inicial), porm o instrumento a ser provado no dever ficar folgado nem muito justo no interior do canal, o que representaria respectivamente a possibilidade da lima cair durante a tomada radiogrfica, bem como a extruso (empurrar) tecidos saudveis ou produtos txicos quando da mortificao pulpar para o peripice, acarretando agudizao (dor) ou interferindo negativamente no processo de reparo cicatricial pstratamento endodntico.

Comprimentos: 21, 25 e 31mm - Tipo K - 1a. srie (15 - 40 - Dimetros) Obs.: nesta marca de instrumentos endodnticos, as limas de 21mm possuem limitadores branco, 25mm amarelo e 31mm preto

Dimetros: 1a. srie (15-40), 2a. srie (45-80) e 3a. srie (90-140) - Tipo K - 25mm de Comprimento, podendo ter diferentes comprimentos: (21, 25 e 31mm) Obs.: os dimetros dos instrumentos esto expressos no cabo em centsimos de milmetros

limitadores, cursores ou stops de silicone autoclavveis de diferentes espessuras (0,5mm, 1,0mm - ideal, 2,0mm, 2,5mm e 3mm) para calibrar os mais variados comprimentos nos instrumentos endodnticos

Rgua calibradora para instrumentos endodnticos autoclavvel

Nota: Aps a cirurgia de acesso a explorao da entrada do canal feita com explorador de ponta reta para dentes com a cmara pulpar volumosa e, com lima do tipo K, nmero 15, 21mm de comprimento e pr-curvada (para ampliar a rea de explorao) para dentes que possuem pouco volume na cmara pulpar.

O preparo da entrada do canal, normalmente feito com brocas de Largo e Gates-Glidden de tamanhos compatveis, respectivamente. O esvaziamento do canal, de forma geral feito, por meio da associao do hipoclorito de sdio a 1% e instrumentos do tipo K, de fino calibre, sempre renovando a substncia qumica, com farta irrigao e aspirao, valendo-se das cnulas fina e calibrosa, respectivamente. Tcnica da Odontometria Na realidade, no existe um procedimento de odontometria capaz de atender a todos os casos. Alis, a literatura endodntica registra vrios mtodos de mensurao que comportam entre si mltiplas diferenas no que tange aos seus fundamentos e metodologia de execuo. Por essa razo, nos ateremos a uma metodologia simples, que tem sido usada, com boa margem de sucesso, na clnica privada e ambulatorial. A descrio da tcnica utilizada por esta Disciplina representada pela tcnica de Ingle (1957) modificada, como segue (passos 1 ao 7):

1-) A partir da radiografia de diagnstico do dente 21 (polpa morta), tomada com a tcnica do cone longo ou paralelismo, medimos com auxlio do negatoscpio, lupa e rgua milimetrada transparente, o comprimento do dente, calcado nos dois pontos referenciais: o incisal ou oclusal e o vrtice radiogrfico de cada raiz, transferindo a medida para a ficha, com o nome de Comprimento Aparente do Dente ( CAD).

Radiografia de Diagnstico ou Inicial do tratamento endodntico do dente 21, tomada com a tcnica doParalelismo. Manter acentralizao do dente em questo

Mensurao do Comprimento Aparente de Dente (CAD), por meio da radiografia inicial, negatoscpio radiogrfico, rgua, lupa e sobreluvas

Radiografia de Diagnstico ou Inicial do tratamento endodntico, tomada com a tcnica do Paralelismo CAD = 22mm, obtido pela distncia em milmetros do vrtice radiogrfico e borda

incisal

2-) A partir do CAD, subtramos 3mm ou 5mm, dependendo da tcnica preconizada pelo Curso de Endodontia, transferindo o resultado para o instrumento de odontometria: CAD - 3mm ou - 5mm = CRI ou CI (Comprimento Real do Instrumento ou Comprimento Inicial).
A subtrao de 3mm ou 5mm do CAD devido possveis distores da imagem na radiografia de diagnstico, esse espao serve como margem de segurana para que os tecidos apicais e periapicais no sejam traumatizados quando da introduo do instrumento no canal radicular. Para o Endodontista experiente, pode-se subtrair at 1mm a partir do CAD, em funo do aprimoramento das tcnicas radiogrficas, muitas vezes com mnima distores.

3-) Introduz-se no canal o instrumento at o valor do CRI ou CI, ficando aqum do vrtice radiogrfico. Cumpre advertir que o instrumento deve ficar justo no canal, pois do contrrio, corre-se o risco de movimentao durante a tomada radiogrfica. Feito isto, radiografa-se o dente, procurando a menor distoro possvel, por meio da tcnica da Bissetriz Excntrica.
Transferir a medida (CRI ou CI) para um instrumento endodntico do tipo K compatvel com o comprimento e dimetro do canal, ou seja, que fique justo, sem forar, usando-se o nmero de limitadores de silicone necessrios para marcar essa medida. Usar neste momento a rgua endodnica milimetrada. O instrumento escolhido deve ser aquele com o comprimento mais prximo do CRI ou CI. O uso de limas nmeros 06, 08 e 10 no so recomendados, devido suas pontas serem muito delgadas e com pequena radiopacidade e praticamente desaparecem, tornando-as imperceptveis na imagem radiogrfica, sempre utilizar no mnimo o instrumento nmero 15, caso seja volumoso para o dimetro do canal, ampliar com limas de nmero inferiores previamente. Introduzir o instrumento no canal.

Conferir se o limitador que determina o CRI/CIencosta perfeitamente na referncia escolhida, incisalou oclusal. Neste exemplo foi subtrado 3mm do CAD. Ateno para o correto posicionamento do grampo211, comum o graduando adaptar de forma invertida. CRI ou CI com 19mm Obs.: lima tipo K no. 40 (cor preta) de Posicionamento da lima devidamente na referncia incisal, sendo que foram

21mm, calibrada com limitador de 2mm, possuindo 19mm de comprimento

introduzidos 19mm

Observar que, devido o grampo, a posio do filme radiogrfico fica praticamente "paralela" ao longo eixo do dente, diminuindo significativamente a possibilidade de distoro na imagem.

Tcnica radiogrfica da Bissetriz Cntrica com incidncia do feixe de raios X no centro do dente, conferindo menor distoro neste, porm a incisal e principalmente o pice sofrero imagens radiogrficas distorcidas ou alongadas

Tcnica radiogrfica da Bissetriz Excntrica com incidncia do feixe de raios X no pice do dente, conferindo menor distoro neste, porm a coroa e tero cervical radicular sofrero imagens radiogrficas cortadas ou distorcidas / alongadas (sem nenhum problema)

Tcnica radiogrfica da Bissetriz Exntricacom incidncia do feixe de raios X no tero radicular apical, seta vermelha

Radiografia para clculo do X, tomada com a tcnica da Bissetriz Excntrica. Manter a centralizao do pice no filme radiogrfico

4-) Processada a radiografia, mede-se, com o auxilio do negatoscpio, lupa e rgua milimetrada transparente, o espao entre a ponta do instrumento e o vrtice radiogrfico. A esta medida teremos um valor X.

Radiografia do CRI ou CI Mensurao do Comprimento Real do Instrumento (CRI) ou Comprimento Inicial (CI), por meio do negatoscpio radiogrfico, rgua, lupa e sobreluvas Neste caso o X = 3mm, porm dependendo das distores o X poder ser zero, 1, 2, 4, 5, 6mm... Visualizao com a lupa de aumento, X = 3mm

5-) De posse desta medida X (neste caso foi igual a 3mm) iremos acrescentar (somar) ao valor determinado pelo CRI ou CI, totalizando desta forma o valor do Comprimento Real do Dente ou Comprimento do Dente (CRD / CD = CRI / CI + X ). 6-) Com estes valores poderemos indicar o Comprimento Real de Trabalho (CRT) ou Comprimento de Trabalho (CT).
6.1- Dentes com polpa viva. Esta condio implica instrumentar o canal h cerca de 1,0 a 1,5 mm do CRD / CD, dependendo da Escola que voc faz parte pode ser at 2mm. Polpa viva: CRT / CT = CRD - 1,0 mm a 1,5 mm 6.2- Dentes com polpa morta. De modo geral ao recuarmos 0,5 a 1,0 mm do vrtice radiogrfico estaremos no CRT / CT. Polpa morta: CRT / CT = CRD - 0,5 mm a 1,0 mm

Transferir a medida (CRT ou CT) para um instrumento endodntico do tipo K compatvel com o comprimento e dimetro do canal, ou seja, que fique justo, sem forar, usando-se o nmero de limitadores de silicone necessrios para marcar essa medida. Usar neste momento a rgua endodnica milimetrada. O instrumento escolhido deve ser aquele com o comprimento mais prximo do CRT ou CT. O uso de limas nmeros 06, 08 e 10 no so recomendados, devido suas pontas serem muito delgadas e com pequena radiopacidade e praticamente desaparecem, tornando-as imperceptveis na imagem radiogrfica. Introduzir o instrumento no canal.

Conferir se o limitador que determina o CRT / CTencosta perfeitamente na referncia escolhida, incisal (dentes anteriores) ou oclusal (dentes posteriores). Neste caso o CRT ou CT foi 21mm, logo no houve necessidade do uso de limitadores. Devido o canal radicular ter um formato tronco-cnico gradual com menor dimetro apical, por vezes necessrio diminuir o calibre do instrumento endodntico (nos. 25, 30 ou 35) para alcanar as imediaes do CRT ou CT. Ateno para o correto posicionamento do grampo211, comum o graduando adaptar de forma invertida.

CRT ou CT com 21mm Obs.: lima tipo K no. 40 (cor preta) de 21mm, sem necessidade do uso de limitadores

Posicionamento da lima devidamente na referncia incisal, sendo que foram introduzidos 21mm

7-) Processada a radiografia, mede-se, com o auxilio do negatoscpio, lupa e rgua milimetrada transparente, o espao entre a ponta do instrumento e o vrtice radiogrfico, dependendo se polpa viva ou mortificada, esta distncia pode ser de 0,5 1,5mm.

Tcnica radiogrfica da Bissetriz Excntrica com incidncia do feixe de raios X no pice do dente, conferindo menor distoro neste, porm a coroa e tero cervical radicular sofrero imagens radiogrficas cortadas ou distorcidas / alongadas (sem nenhum problema)

Tcnica radiogrfica daBissetriz Exntrica com incidncia do feixe de raios X no tero radicular apical, seta vermelha

Radiografia para confirmao do CRT ou CT, tomada com a tcnica daBissetriz Excntrica. Manter a centralizao do pice no filme radiogrfico

Radiografia do CRT ou CT Mensurao do Comprimento Real de Trabalho (CRT) ou Comprimento de Trabalho (CT), por meio do negatoscpio radiogrfico, rgua, lupa e sobreluvas Neste caso (polpa morta) a distncia desejada foi 1mm Visualizao com a lupa de aumento, CRT ou CT = 21mm, mantendo-se a distncia de 1mm do vrtice radiogrfico

Por vezes, necessrio se faz acrescentar ou recuar de 0,5 1mm no CRT ou CT, em funo ainda das distores radiogrficas, normalmente no necessrio fazer nova tomada radiogrfica aps esse ajuste. Entretanto, para valores superiores recomendado confirmar radiograficamente as alteraes efetuadas no CRT ou CT. Para os clculos odontomtricos foram necessrias 3 radiografias: a inicial com a tcnica do paralelismo, clculo do X com a tcnica da bissetriz excntrica e a confirmao do CRT ou CT com a tcnica da bissetriz excntrica.

Observar a coincidncia das aletas vestibular e palatina dos grampos nas radiografias para clculo do X e de confirmao do CRT ou CT, mostrando que o feixe de raios X incidiu perpendicular bissetriz formada entre o longo eixo do dente e do filme, normalmente, quando as aletas so dissociadas na radiografia, o ngulo vertical pode estar indevido, acarretando alongamento ou encurtamento das imagens radiogrficas, alterando desta forma os clculos odontomtricos.

Dente 21, RX inicial

RX clculo do X

RX confirmao do CRT ou CT

RESUMO - Clculos odontomtricos para o dente 21, portador de polpa morta: CAD = 22mm 22 - 3mm = CRI ou CI CRI ou CI = 19mm X = 3mm CRI ou CI + X = CRD 19 + 3 = 22mm CRD ou CD - 1 = CRT ou CT 22 - 1 = 21mm CRT ou CT = 21mm Legenda: CAD - comprimento aparente do dente Pode ser subtrado 3mm ou 5mm do CAD - margem de segurana para no correr risco do instrumento endodntico ultrapassar o comprimento total de dente, em funo das distores radiogrficas CRI ou CI - comprimento real do instrumento ou comprimento inicial X - distncia em milmetros da ponta do instrumento ao vrtice radiogrfico CRD ou CD - comprimento real do dente ou comprimento do dente Polpa morta - subtramos de 0,5 1mm do CRD, neste caso foi 1 milmetro CRT ou CT - comprimento real de trabalho ou comprimento de trabalho

Na odontometria do dente 21 o X foi 3mm, porque no houve distores nas radiografias CAD e clculo do X, dependendo das distores radiogrficas, alongamento ou encurtamento, esse nmero pode ser, entre outros, 6, 5 e 4 ou 2, 1 e zero, respectivamente.

Nota: muito importante que o graduando saiba fazer os clculos odontomtricos, descritos acima, tanto para dentes portadores de polpa viva ou morta, diferentes valores para o CAD, bem como para dentes unirradiculados, birradiculados ou multirradiculados. A ficha de odontometria deve ser preenchida para cada dente, dependendo da sua Escola, conforme figuras ao lado. Ao final do tratamento endodntico as fichas devidamente preenchidas e acompanhadas pelas radiografias sero entregues ao Professor. A coluna CANAL da ficha ser preenchida quando o dente possuir mais de 1 canal, por exemplo: dente 14, devemos escrever V para o canal vestibular na 1a, linha e P para o canal palatino na 2a. linha. A ficha de odontometria est disponvel para download no link Universidades, sua Universidade.

Aps a descrio detalhada da tcnica de odontometria para o dente 21, algumas consideraes a seguir sero complementares s mais diversas situaes.

Nos dentes ntegros, a referncia incisal ou oclusal fcil de ser determinada, porm, nos cariados ou fraturados, o dentista deve preparar o remanescente coronrio de modo a apresentar uma superfcie plana de estrutura dental, de modo a obter um ponto anatmico passvel de ser mantido durante todo o tratamento. Para isso, toda e qualquer estrutura de esmalte sem suporte de dentina deve ser removida e planificada. Do contrario, corremos o risco de rompimento da coroa entre as sesses e perda da referncia incisal ou oclusal, conduzindo a erros iatrognicos durante o tratamento. Dente 21 - referncia clnica incisal indevida Devida referncia clnica incisal

Outro detalhe importante determinarmos a referencia oclusal (dentes posteriores) o mais prxima possvel do canal radicular que estamos intervindo, ou seja, no canal vestibular do primeiro pr-molar superior devemos utilizar como referncia a ponta de cspide V e no canal palatino a ponta de cspide P, no canal MV do molar superior devemos utilizar como referncia a ponta de cspide MV e assim por diante, observar na imagem do dente 16, lima tipo K #20 (amarela) canal MV; lima tipo K #25 (vermelha) - canal DV e, lima tipo K #35 (verde) - canal P. Dente 14 - referncias oclusais V (ponta de cspide vestibular) e P (ponta de cspide palatina) Dente 16 - pontas de cspides como referncias oclusais - MV, DV e P

Nas imagens radiogrficas ao lado, do dente 15, tomadas durante o treinamento laboratorial endodntico (manequim) para clculo do X dos canais vestibular e palatino podemos observar na primeira radiografia, tomada com tcnica da bissetriz excntrica, porm ortorradial, houve sobreposio das razes, impossibilitando a dissociao dos canais V e P. Nota-se tambm a sobreposio das aletas do grampo V e P. Entretanto, na segunda imagem radiogrfica do mesmo dente 15, observamos a dissociao dos canais V e P, valendo-se da tcnica radiogrfica da bissetriz excntrica mesiorradial ou tcnica de Clark, com variao da angulao horizontal em 20 graus para mesial, proporcionando o deslocamento da imagem da raiz palatina para mesial, Nota-se tambm a dissociao horizontal das aletas do grampo.

Imagem radiogrfica do dente 15, tomada Imagem radiogrfica do dente 15, tomada com a tcnica da bissetriz excntrica com a tcnica da bissetriz excntrica ortorradial mesiorradial - Tcnica de Clark Observar que as coroas foram cortadas nas imagens radiogrficas, em funo do uso da tcnica da bissetriz excntrica (tero apical), sem interferir no bom andamento do tratamento endodntico, porm nas radiografias inicial e final, o pice e a coroadevem estar bem ntidos e no podem ser cortados nas imagens radiogrficas.

Nas imagens radiogrficas ao lado, do dente 24 e 14, tomadas durante o atendimento clnico para confirmao do CRT ou CT, podemos salientar outro detalhe interessante, utilizar instrumentos com calibres diferentes em cada um dos canais ou ainda uma lima tipo K e outra do tipo H (Hedstren), permitindo que a identificao de cada um dos canais na imagem radiogrfica seja imediata. Imagem radiogrfica do dente 24, tomada Imagem radiogrfica do dente 14, tomada com a tcnica da bissetriz com a tcnica da bissetriz mesioexcntrica, sendo que a lima mais mesioexcntrica, sendo que a lima do tipo calibrosa localiza-se no canal palatino K localiza-se no canal palatino (maior

comprimento) e a lima do tipo H no canal vestibular

Para dentes bi ou multirradiculares, os clculos odontomtricos so feitos simultaneamente em todos os canais, tanto para clculo do X, bem como para confirmao do CRT ou CT

Dente 46, posio dos instrumentos nas referncias de pontas de cspides MV, ML e D para tomada radiogrfica de confirmao do CRT ou CT

Dente 46, radiografia de confirmao do CRT ou CT, devido a utilizao da tcnica da bissetriz mesioexcntrica, a lima da mesial correspondente ao canal ML, lima do meio - canal MV e na distal canal D

Na radiografia do dente 46 observamos que a lima do canal distal encontra-se centralizada na raiz, caso contrrio (deslocamento da lima para mesial ou distal) desconfiar da presena do 4o. canal na raiz distal. Alis, sempre que nos depararmos com grupamentos dentrios que possuem achatamento radicular proximal, devemos ficar atentos com a possibilidade da presena do 2o. canal, para tanto, sempre fazer uso da variao da angulao horizontal para mesial ou tcnica de Clark. Os grupamentos dentrios que possuem normalmente achatamento radicular proximal: Superiores: pr-molares e razes mesiovestibulares dos molares. Inferiores: anteriores e molares Durante os clculos odontomtricos para os molares superiores existe uma exceo regra, com relao a variao da angulao horizontal em 20 para mesial ou tcnica de Clark, at o momento recomendamos sempre a mesializao, porm necessrio distalizar 20 para que a raiz palatina no seja sobreposta na raiz mesiovestibular, impedindo desta forma a individualizao da mesma e, a correta interpretao radiogrfica da presena ou no do 4o. canal.

Dente 26, radiografia de confirmao do CRT ou CT, tomada com tcnica da bissetriz distoexcntrica, com variao da angulao horizontal ou tcnica de Clark, porm a nica exceo da tcnica que distalizamos, observar a raiz palatina para distal (maior), bem como a centralizao da lima na raiz MV - nico canal

Dente 27, radiografia para clculo do X, tomada com a tcnica da bissetriz distoexcntrica, observar que a lima na raiz MV encontra-se mesializada ou deslocada para mesial, canal MV, necessrio localizar o 4o. canal - MP (mesiopalatino)

Tcnica de Clark, 1909: Alm do uso da tcnica radiogrfica da bissetriz excntrica durante o tratamento endodntico, por vezes se faz necessrio a variao da angulao horizontal para dissociao de imagens sobrepostas. Na figura ao lado podemos observar que as setas brancas representam as posies do cabeote (feixe de raios X), sendo orto-radial (centro do dente) com incidncia no centro do dente, sobrepondo as razes vestibular e palatina (pontos vermelho) do dente 24. A variao da angulao horizontal com incidncia mesio-radial em 20 possibilitou a dissociao das razes V e P, sendo que a raiz P encontra-se para mesial (linha vermelha pontilhada) e, na incidncia de 20 disto-radial podemos observar que a raiz P deslocou-se para distal (linha vermelha pontilhada). Salienta-se, durante a terapia endodntica, normalmente utilizamos 20 para mesial, porm com exceo para os molares superiores, onde a variao da angulao horizontal seria em 20 para distal.

Quando da tomada radiogrfica com a tcnica da bissetriz para os molares superiores, geralmente ocorre a sobreposio das imagens do processo zigomtico da maxila e do osso zigomtico sobre seus pices radiculares, determinando o aparecimento de uma radiopacidade acentuada que impede a

nitidez das imagens das razes, pices e canais em questo. A tcnica de Le Master especialmente aplicada para dissociao das imagens.

Por vezes, durante o tratamento endodntico em molares superiores, valendo-se da tcnica radiogrfica da bissetriz excntrica, podemos nos deparar com a sobreposio do processo zigomtico nos pices desse grupamento dentrio, o que dificultaria a interpretao radiogrfica para determinao da odontometria, conforme figuras ao lado. Apesar que, o grampo muitas vezes tende a proporcionar o paralelismo entre dente e filme, s vezes restando apenas diminuir o ngulo de incidncia vertical do raio X. Dente 16 - Tcnica disto-excntrica para clculos odontomtricos Tcnica de Le Master, 1923: Variao da angulao vertical do feixe de raios X, valendo-se da apreenso do rolete de algodo com fita adesiva (na base do filme - picote para oclusal), conforme figura abaixo e re-posicionamento do cabeote de raios X (diminuindo a angulao vertical), permitindo a dissociao das imagens, processo

zigomtico e pices radiculares. Vale lembrar que, para os molares superiores utilizamos a tcnica da bissetriz disto-excntrica, conforme citado anteriormente.

Apreenso do rolete de algodo com fita adesiva, proporcionando paralelismo entre dente e filme

Filme com rolete em posio e diminuio do ngulo de incidncia vertical do raio X

Dissociao das imagens, processo zigomtico e pices radiculares. Associao das tcnicas bissetriz distoexcntrica e Le Master

A tomada radiogrfica inicial ou de diagnstico do tratamento endodntico obtida pela tcnica do paralelismo (filme paralelo ao dente), porm o posicionador deve ser colocado em posio, de tal forma que, o filme periapical fique o mais paralelo possvel em relao ao dente, caso contrrio a imagem poder sofrer distores, como alongamento ou encurtamento, conforme figuras a seguir. Se o alongamento for demasiado, na radiografia do clculo do X, a distncia da ponta do instrumento ao vrtice radiogrfico ser bem menor do que foi subtrado do CAD (3mm ou 5mm, dependendo da sua Escola) podendo at ultrapassar o vrtice, lesando os tecidos periapicais e, ao contrrio, se houver encurtamento, na radiografia do clculo do X, a distncia da ponta do instrumento ao vrtice radiogrfico ser bem maior do que foi subtrado do CAD (3mm ou 5mm, dependendo da sua Escola).

Tomada radiogrfica com a tcnica do paralelismo de forma correta, observar que a imagem do vrtice radicular do dente 21 ntida

Tomada radiogrfica com a tcnica do paralelismo de formaincorreta, o filme no encontra-se paralelo ao dente, diminuindo a angulao vertical e consequentemente alongando a imagem, quando comparado com a posio anterior, observar que a imagem do vrtice radicular do dente 21 no ntida e esfumaada

Tomada radiogrfica com a tcnica do paralelismo de formaincorreta, o filme no encontra-se paralelo ao dente, aumentando a angulao vertical e consequentemente encurtando a imagem, quando comparado com a figura acima, observar que a imagem do vrtice radicular do dente 21 no ntida e esfumaada

Observar as trs radiografias de confirmao do CRT ou CT com atcnica da bissetriz excntrica, entretanto foram tomadas com a paciente, filme e lima na mesma posio, variando apenas a angulao vertical, porm visando o tero apical, como segue: Ao contrrio, se a incidncia do feixe de raios X for cntrica ou coronria (figuras abaixo) os pices sero cortados nas imagens radiogrficas que sofreram alongamento e encurtamento. Posio correta, incidncia do feixe de raios X perpendicular bissetriz formada entre o longo eixo do dente e do filme, observar sobreposio das aletas V e P do grampo

Posio incorreta, diminuio do ngulo vertical, consequentemente,alongamento da imagem radiogrfica,observar que a ponta lima encontra-se mais prxima do vrtice, quando comparado com o RX correto, alm da dissociao das aletas V e P do grampo

Posio incorreta, aumento do ngulo vertical, consequentemente,encurtamento da imagem radiogrfica, observar que a ponta lima encontra-se mais distante do vrtice, quando comparado com o RX correto, alm da dissociao das aletas V e P do grampo

Cumpre salientar que, alm do conhecimento prvio da anatomia interna dentria, o comprimento mdio de cada grupamento de extrema importncia, principalmente no que diz respeito aos clculos odontomtricos, passveis de distores radiograficas, muitas vezes aumentando ou diminuindo o comprimento dos dentes, conforme tabela abaixo: Dentes Superiores CS 1o. PMS 26,5 21,5mm

Dente: Comprimento Mdio: Dente: Comprimento Mdio:

ICS 22mm ICI 21mm

ILS 23mm ILI 22mm

2o. PMS 21,5mm 2o. PMI 22mm

1o. MS 20 (Vs) 21 (P) 1o. MI 22mm

2o. MS 21,5mm 2o. MI 22,5mm

Dentes Inferiores CI 1o. PMI 25mm 22mm

Na imagem radiogrfica panormica ao lado, chamamos a ateno, principalmente, para os caninos esquerdos, superior e inferior, observar que, possuem comprimento mdio aproximado de 40mm, claro que a tabela acima encontra-se baseada nos estudos anatmicos, conferindo o comprimento mdio para os grupamentos dentrios, porm as variaes existem. Alm do canino superior ser o maior dente da arcada dentria, ao contrrio, o incisivo central inferior o menor dente, tendo em mdia 21mm, porm, tambm podemos nos deparar com um ICI, por exemplo, com 16mm de comprimento, e assim sucessivamente.

Conforme descrito no incio deste captulo, os limitadores, cursores ou stops de silicone autoclavveis encontram-se disponveis no mercado com diferentes espessuras (0,5mm, 1,0mm - ideal, 2,0mm, 2,5mm e 3mm) para calibrar os mais variados comprimentos nos instrumentos endodnticos. Caso for necessrio, possvel cortar o limitador de 1mm ao meio, obtendo 2 limitadores de 0,5mm, como segue:

Limitadores com 0,5mm, 1,0mm, 2,0mm, 2,5mm e 3mm de espessura

Apreenso do limitador de 1mm com a pina Perry e posicionamento da lmina de bisturi no. 15 para corte, sobre a placa de vidro estril

Aps o corte do limitador de 1mm, obtendo 2 limitadores de 0,5mm de espessura

Limite apical do tratamento endodntico

O tratamento endodntico deve ser realizado nos limites de estrutura dentinria do canal, ou seja, desde a fase de esvaziamento (pulpectomia, penetrao desinfetante e desobturao) at a obturao devemos determinar um limite de trabalho dentro das paredes do canal dentinrio, onde o instrumento endodntico, substncias qumicas e material obturador devem estar contidos. Para isso preciso levarmos em conta no s o comprimento do dente, como tambm das condies do contedo do canal radicular (presena de tecido pulpar, restos em decomposio decorrentes da mortificao pulpar ou mesmo material obturador antigo).

Estes fatores de ordem biolgica esto intimamente relacionados aos mecanismos de reparao ps tratamento endodntico. Realmente, a meta do tratamento endodntico conseguir a cicatrizao dos tecidos periapicais em um menor lapso possvel, permitindo que o dente restabelea suas funes estticas e mastigatrias. Assim, o processo de reparao s tem incio quando os tecidos apicais remanescentes apresentam-se livres de inflamao, infeco ou trauma mecnico, do tipo material obturador alm do limite desejvel. Cumpre lembrar que alm dos fatores externos que levaram a instituir a terapia endodntica, o prprio procedimento endodntico capaz de gerar injrias traumticas, tanto cirrgicas quanto medicamentosas, potencializadas quando contidas alm dos limites desejveis. Por isso, as etapas que compem a endodontia devem ser cercadas de rigorosos cuidados para que as reaes inflamatrias no atinjam nveis elevados de intensidade, sejam capazes de eliminar a infeco sediada no canal e evitar a sua re-contaminao e, desta maneira, no perturbem a evoluo normal da ferida cirrgica nem retarde o processo de cicatrizao. A maneira pela qual conseguimos identificar a manuteno de inflamao ou infeco por meio da anlise dos sinais e sintomatologia clnica psoperatria. A presena de dor aps qualquer interveno endodntica, sem sombra de dvida, representa a maior expresso da sintomatologia satlite e os sinais, quando presentes, traduzem o agravamento do quadro clnico em questo. claro que a variao da intensidade dolorosa no deve, por si s, ser tomada como regra para avaliao da resposta inflamatria aps o tratamento realizado. No entanto, no se pode questionar que a presena da dor sugere, invariavelmente, que algo anormal ocorreu durante a interveno praticada. A sensibilidade ps-operatria pode estar relacionada mltiplos fatores de natureza mecnica, qumica e biolgica, porm estamos convictos que o

desrespeito do comprimento de trabalho do canal e consequente lacerao do forame apical um dos gatilhos desencadeadores de toda a manifestao lgica. Como j foi dito anteriormente, a manuteno da forma e posio do forame original faz com que se confeccione um limite entre o canal radicular e a regio periapical, preservando os tecidos perirradiculares de agresses e atestando um ps-operatrio tranquilo. Cumpre advertir que o temor do profissional em romper a integridade do forame apical (arrombamento do pice radicular) pode lev-lo a trabalhar aqum do limite ideal de trabalho (sub-instrumentao). Isso pode explicar o porqu do aparecimento de dores constantes, mas pouco intensas que criam desconforto ao paciente, principalmente quando do tratamento endodntico de polpa mortificada. O estabelecimento da correta odontometria permite situar todos os procedimentos endodnticos dentro no interior dos canais radiculares e assim, garantir condies tcnicas facilitadoras da obturao, tranquilidade ps-operatria e reparao da regio apical. Variaes do limite apical Para que se possa realizar a odontometria de qualquer dente preciso que se tenha dois pontos de referncia conhecidos: uma referncia oclusal (ou incisal) e outra apical, a partir da qual limitaremos o esvaziamento, preparo e obturao do canal. No h como negar que necessrio conhecermos a anatomia do local no qual vamos atuar, principalmente da rea apical. Alm disso, devemos identificar se estamos diante do tratamento endodntico de um dente portador de polpa viva ou mortificada. No propsito de atender ao exposto, os clnicos tm usado como referncia, o vrtice radiogrfico, porm, baseados nos trabalhos de Weine, 1971; Schilder, 1974; Yu e Schilder, 2001, sabemos que trabalhar neste nvel significa, invariavelmente, agir fora do canal radicular. Alis, Machado e Pesce (1990) deixam claro que o vrtice radiogrfico constitui apenas o ponto de partida na determinao do comprimento do dente.

Pelos estudos de morfologia apical realizados sob a luz da microscopia ptica ou estereomicroscopia (Kuttler, 1955; Green, 1960; Burch e Hullen, 1972) esclarecem que o ponto de maior constrio do canal radicular, conhecido por juno cemento-dentina-canal (ou juno CDC) localiza-se aqum do vrtice anatmico, geralmente, cerca de 1,0 mm (linha pontilhada amarela).

Distncia de 1mm da Seta vermelha Juno CDC, seta juno CDC ao pice azul forame apical dentrio - vrtice anatmico

Alm disso, a juno CDC se distancia do vrtice radiogrfico ( deposio cementria) em decorrncia da idade (figura. ao lado), alm da deposio dentinria em todo endodonto (cmara pulpar e canal radicular) e, nos casos de mortificao pulpar, a anatomia apical pode se encontrar alterada pela presena de processos patolgicos que contribuem para a reabsoro apical (prximas figuras).

Distncia da juno CDC ao pice radicular, em funo da idade

Recomendaes para determinao do limite de trabalho para dentes portadores de polpa mortificada, baseado em evidncias radiogrficas de reabsores ssea e radicular - Weine, F. (1976). Polpa morta sem leso: 1mm aqum, com rarefao periapical: 1,5mm aqum e, com rarefao periapical e reabsoro apical: 2,0mm aqum.

Observar o aspecto clnico e principalmente radiogrfico do dente 11, polpa morta, diagnstico: periodontite apical crnica, presena de rarefao ssea periapical difusa e reabsoro apical patolgica. Na radiografia a seta vermelha indica o pice reabsorvido e a seta azul indica o novo vrtice radiogrfico.

Somados a isso, o forame apical normalmente apresenta, emergncia numa posio distal (48%) em maior percentual, e no exatamente no vrtice radicular (Milano, 1983), bem como a distncia do centro do vrtice ao forame apical pode variar de 0,5 3,0mm. Observar na radiografia de confirmao do CT do dente 44 a posio da emergncia foraminal e a distncia do vrtice radiogrfico, devido a radiografia ser bidimensional podemos concluir que o forame pode estar para mesial, mesiovestibular ou mesiolingual.

Outra razo para no se trabalhar no limite do vrtice radiogrfico a limitao da radiografia. Rothier (1975-77) salienta que a imagem radiogrfica limitada pois bidimensional, pode haver variaes no posicionamento horizontal e vertical do feixe de Rx e ainda, a sobreposio de estruturas anatmicas impedem a localizao exata da rea de maior constrio do canal radicular.

Desta forma, impossvel determinar com exatido o ponto de maior estreitamento do canal radicular, referencial obrigatrio na determinao do Comprimento Real de Trabalho - CRT ou Comprimento de Trabalho CT. A radiografia simplesmente um meio para calcularmos o limite de trabalho do endodontista. Tambm, temos que levar em conta as condies do contedo presente no canal radicular. Se estamos diante de um dente portador de polpa viva, mas que necessita de tratamento endodntico, o limite de trabalho poder ficar de 1,0 mm a 1,5 mm aqum do vrtice radiogrfico, pois o prprio remanescente de tecido conjuntivo apical (coto pulpo-periodontal) facilitar a instalao do processo de reparao aps o tratamento concludo. A manuteno do coto apical serve como uma base para que se acelere a cura e o selamento biolgico da regio apical. J nos casos de polpa mortificada, o limite de trabalho poder distar de 0,5mm a 1,0 mm do vrtice radiogrfico, em virtude da presena de microorganismos e suas toxinas em todo o espao radicular. Neste caso, o quanto mais prximo estivermos da juno CDC, maior a chance de conseguirmos eliminar a infeco presente no canal durante o preparo qumico-cirrgico.

No caso de polpa viva, se trabalharmos prximo ao vrtice (linha com seta

Na polpa viva adotaremos o limite (CT) para a pulpectomia de 1,0 1,5mm

Dente 45, polpa morta, observar os traos azul e o branco nas imediaes da

branca), corremos o risco de provocar vrias feridas (canal principal e foraminas), dificultando a reparao

aqum do vrtice (trao azul), promovendo uma nica ferida, favorecendo a reparao Exerccios

juno CDC, de 0,5 1mm aqum do vrtice radiogrfico

Aps responder as questes, voc poder levar os exerccios e suas resolues para o seu Professor verificar: Para baixar os exerccios em PDF para impresso, clique aqui

1. Descreva o procedimento de odontometria passo a passo, incluindo a tcnica radiogrfica utilizada, tipo de esvaziamento e, determine a odontometria de um incisivo central superior esquerdo - 21, portador de polpa morta, paciente do sexo masculino e com 18 anos de idade, sabendo que o CAD=23mm e X=4mm. Observao: atentar quanto em milmetros sua Escola preconiza subtrair do CAD (3mm ou 5mm).

Dente 21: distncia do vrtice radiogrfico borda incisal = 23mm

Dente 21: distncia do vrtice radiogrfico ponta do instrumento: X = 4mm

2. Por que subtramos de 1,0mm a 1,5mm para dentes portadores de polpa viva? Por que subtramos de 0,5mm a 1,0mm para dentes portadores de polpa morta?

Dente 35: CRT ou CT para Polpa Viva

Dente 11: CRT ou CT para Polpa Morta

3. Com relao posio dos instrumentos endodnticos na referncia oclusal do dente 35, durante os clculos odontomtricos, qual das situaes seria correta?

4. Radiografia do dente 26 para prova dos cones principais de obturao, qual tcnica radiogrfica foi utilizada, por que e identifique os canais, a partir da mesial?

5. Radiografias tomadas durante os clculos odontomtricos A, B e C. Com relao anatomia dos canais radiculares, responder conforme perguntas nas legendas das imagens radiogrficas, bem como a tcnica radiogrfica utilizada e identifique os canais, a partir da mesial:

A. dente 46, PM, RX de confirmao do CT, o que podemos concluir?

B. dente 36, PM, RX de confirmao do CT, o que podemos concluir?

C. dente 47, PV, RX de confirmao do CT, o que podemos concluir?

6. Radiografia tomada para confirmao do CRT ou CT dos dentes 21 e 15, descreva o que aconteceu e como corrigir o erro?

7. Radiografia de confirmao do CT do dente 11, portador de polpa morta, o limite de trabalho encontra-se correto, existe algum problema que chama ateno?

8. Radiografia tomada para o clculo do X do dente 25, portador de polpa morta. Qual tcnica radiogrfica foi utilizada, identificar os canais e, o que provavelmente aconteceu com relao a ultrapassagem dos instrumentos alm do vrtice radiogrfico e quais consequncias podemos esperar?

9. Radiografia tomada para confirmao do CRT ou CT do dente 33, alm do acadmico cometer o erro de procurar o canal com broca esfrica (apenas at a cmara pulpar), quase perfurando para distal, descreva o que aconteceu durante os clculos odontomtricos e como corrigir o erro?

10. Quando da sobreposio das imagens do processo zigomtico nos pices do dente 17 (ao lado), valendo-se da tcnica da bissetriz excntrica, qual tcnica radiogrfica utilizada para a dissociao vertical das imagens?

11. Dente 16, durante os clculos odontomtricos, as referncias oclusais esto corretas, nas pontas de cspides, MV, VD e P. Entretanto, o acadmico cometeu um erro, qual seria?

12. Descreva como os filmes radiogrficos periapicais devem ser preparados antes do uso, os cuidados com o processamento, armazenamento das radiografias e como as fichas odontomtricas ou de pacientes com as devidas radiografias (documentos) devem ser entregue ao Professor, aps cada tratamento endodntico? Obs.: Consultar o Link Preparo para Terapia, final do Captulo. Caixa de filme radiogrfico periapical e Ficha de Odontometria (laboratorial) ou Ficha Clnica (paciente) com radiografias anexo, para cada dente

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