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Preparação do Paciente

Capítulo 25
Posicionar, fazer a tricotomia, promover a antissepsia do paciente e colocar o pano de campo
cirúrgico são os passos críticos preparatórios para qualquer cirurgia, mas especificamente em
cirurgias de cólica, com uma longa incisão, longa duração de cirurgia, condições emergenciais e
um paciente comprometido, é necessário atenção especial na preparação do paciente. O foco a
seguir será nas etapas seguintes a colocação do pano de campo, incluindo a mesma, utilizando a
mais comum abordagem, ventral mediana, como exemplo. Outras abordagens foram descritas (ver
Capítulo 26), e os mesmos procedimentos e princípios podem ser aplicados.

Preparação do paciente
Cavalos com grande cobertura de sujeira, como cavalos que se deitam e rolam em solo úmido,
devem ser banhados antes da cirurgia. Isso porque qualquer tentativa de limpeza após a cirurgia
leva ao risco de contaminação da incisão abdominal. O ideal é que o abdômen seja tricotomizado
assim que for tomada a decisão cirúrgica, antes ou durante a indução anestésica. Isso fará com que
haja aproveitamento de tempo antes do animal ser anestesiado e diminui o tempo total de anestesia.
Outra vantagem é a redução no risco de infecção através do dano causado na pele pela tricotomia,
nesse curto intervalo de tempo antes da anestesia. Uma lâmina é utilizada para retirar o pelo da
grande área que rodeia a região de incisão, que vai da região inguinal até ligeiramente cranial ao
xifoide, lateralmente ao nível da dobra do flanco e ao redor do arco costal (figura 25-1). O local da
tricotomia deve receber uma raspagem final quando o animal é anestesiado, especialmente ao redor
do sítio indicado de incisão. Entretanto, fazê-lo com uma lâmina de barbear é, geralmente,
desnecessário, e é associado com um acréscimo no risco de infecção da ferida.

Figura 25-1

Sítio de tricotomia em abdômen ventral (linha pontilhada) e sua relação com incisão
abdominal (linha tracejada).

Depois do macho ser anestesiado, seu pênis é contido no prepúcio com um punhado de gaze 4 x 4
e o anel prepucial externo é firmemente suturado com fio 2-0 ou 0 monofilamentar, em padrão
simples contínuo (figura 25-2). Se a cirurgia envolver uma abordagem inguinal ou pela vesícula
urinária, essa abordagem pode forçar o pênis a voltar-se para frente e interferir no acesso ao canal
inguinal e abdômen caudal. Como alternativa nesses casos, é recomendado exteriorizar e limpar o
pênis, cateterizar a bexiga e voltar o mesmo lateral ao abdômen ou caudalmente, onde possa ser
protegido. As ferraduras podem ser removidas, dessa forma não causam danos ao piso da baia de
reabilitação ou prejudicam a recuperação do cavalo. Essa etapa pode ser suprimida se a mesma
atrasar a cirurgia. Contudo, os cascos devem ser limpos separadamente; as patas e cascos podem
ser isoladas com camadas suficientes de fita adesiva, para promover proteção adequada. (figura
27-2). Uma luva de palpação retal pode ser colocada em cada membro a fim de restringir
contaminações da fonte e agir como uma camada adicional entre os cascos e o campo cirúrgico
(27-2). Essas etapas e a seguinte antissepsia preparatória são completadas fora do centro cirúrgico.

Figura 27-2

Equino posicionado em decúbito dorsal para cirurgia


de cólica. As patas foram envolvidas para proteger o
animal e o piso do estábulo de recuperação, luvas de
palpação foram colocadas nos membros para limitar
a contaminação desse local. O equino é posicionado
de forma a distribuir toda a espuma. Neste sistema, o
mínimo uso de bastões laterais garantem ao cirurgião
acesso ao abdômen, mas demanda que o cavalo seja
devidamente contigo com colchões e suportes
laterais.

A pele tricotomizada é submetida a uma grossa antissepsia preliminar por aproximadamente 5


minutos com sabão cirúrgico ou até uma esponja de limpeza úmida retirar todas as sujidades
visíveis, antes da antissepsia (de 5 minutos) cirúrgica final, no centro cirúrgico. A antissepsia é
iniciada no sítio cirúrgico proposto e deve ser feita de dentro para fora, com círculos concêntricos
até as bordas tricotomizadas serem alcançadas (Figura 25-2). Após alcançada as bordas, a esponja
usada deve ser descartada e uma nova deve ser utilizada para reiniciar o processo. A janela
cirúrgica é coberta com uma camada de solução antisséptica enquanto o cavalo é movido para o
centro cirúrgico. Uma vez no centro cirúrgico, material de antissepsia e esponjas estéreis são
utilizadas para a antissepsia final; O enfermeiro coloca luvas estéreis no cirurgião para esta etapa.
Após o término das antissepsias prévia e final, todas as soluções acumuladas são removidas a fim
de prevenir um subsequente escorrimento nas áreas cobertas. Atenção especial deve ser dada a
regiões inguinais, que são drenadas por depressão da prega do flanco e absorvidos os fluidos
remanescentes com toalhas e esponjas estéreis.

Figura 25-2
Promovendo antissepsia do abdômen ventral em anéis
concêntricos que começam do proposto sítio de incisão
até bordos periféricos. Observe que o pênis é suturado
sem o prepúcio, as patas são isoladas com fita adesiva
para incluir os cascos, e os cascos e membros baixos são
cobertos com luva de palpação.

Agentes Antissépticos
Tanto a iodo-povidona quanto o clorexidine são aceitáveis para ambas as antissepsias, pois ambas
têm ação efetiva contra os mais comuns tipos de patógenos. Diferenças entre eles podem
determinar a escolha do antisséptico; isso é discutido mais a frente. Nenhum produto ou técnica
aplicada proporcionaram um campo completamente estéril, mas uma técnica cuidadosamente
aplicada com agentes apropriados produzirá um ambiente o mais próximo possível do ideal para
uma cirurgia asséptica.
Diacetato de Clorexidina (2%; Nolvasan Solution and Surgical Scrub, Fort Dodge Laboratories Inc.,
Fort Dodge, IA) e Gluconato de Clorexidina (4%; Hibiclens, Stuart Pharmaceuticals, Division of ICI
America, Inc, Wilmington, DE) tem uma precoce ação e efeito persistente, o último, atribuído a
ligação de proteínas do estrato córneo que formam um resíduo persistente que pode matar bactérias
que possam surgir de elementos anexiais durante a cirurgia. Para preparação pré-operatória de
pele, comprovadamente eficazes, são gluconato de clorexidina a 2% e álcool isopropílico a 70%
(ChloraPrep®, Medi-Flex, Inc., Leawood, Kansas), ambos têm maior persistência antimicrobiana
por 24 horas, mesmo utilizados separadamente. Iodóforos são complexos do iodo com um
carreador, como o polivinilpirrolidona (PVP), que forma o composto iodo-povidona. O complexo
retém a atividade bactericida do iodo, enquanto reduz a irritação do tecido e tinge. Entretanto, o
iodo se liga tão fortemente ao PVP que a solução padrão de 10% possui quantidade insuficiente de
iodo livre para matar bactérias. A adição de detergentes, como em antissepsias cirúrgicas ou algum
pelo remanescente e debris orgânicos reduzem ainda mais a liberação de iodo e consequentemente
a atividade bacteriana. Iodo-povidona na diluição de 10% e ao menos 2 minutos de antissepsia
liberam mais iodo e garante maior atividade bactericida.
A preparação em única etapa com a solução cirúrgica Dura-Prep, composta de álcool 70% e um
complexo polímero-iodóforo (3M Health Care, St Paul, MN), é tão efetiva quanto a preparação de
duas etapas com iodo-povidona. Essa solução forma um filme insolúvel em água que mantém
propriedades físico-químicas que barram microrganismos sobre a pele. Em um estudo sobre
incisões médio-ventrais na celiotomia, o Dura-Prep aplicado após a degermação com hexaclorofeno
foi tão efetivo quando a iodo-povidona e o álcool na redução de formação de colônias até o
fechamento da pele. Ambos os métodos tiveram índices comparados na drenagem incisional.
Entretanto, o tempo de preparo foi significantemente menor com Dura-Prep se comparado a técnica
de preparação de pele rotineira.
Contudo, a clorexidina possui maior média de atividade antimicrobiana, maior ação residual, mínima
inibição por matéria orgânica, e a maior tolerância pela pele pode ser ainda superior à da iodo-
povidona, sendo ambos os agentes comparados em cirurgia. A clorexidina poder ser mais
apropriada para procedimentos cirúrgicos longos devido sua melhor atividade residual. Degermação
com iodo-povidona e gluconato de clorexidina a 4% enxaguado com álcool isopropílico a 70% levou
ao decréscimo da microflora bacteriana na pele de bovinos e teve números similares na infecção
de ferida cirúrgica. A formação de unidades de colônia foi menor com clorexidina e álcool
imediatamente após a degermação, mas não houve diferença nos efeitos residuais entre as duas
degermações. Clorexidina tem custo mais elevado que iodo-povidona.
Tanto o álcool quanto solução salina estéril podem ser utilizadas para enxaguar o local da
degermação cirúrgica. As soluções alcoólicas têm maior capacidade e velocidade em matar em
relação a clorexidina, seguido da iodo-povidona, mas são efetivas somente contra bactérias
vegetativas. Os álcoois têm um leve efeito desengordurante, mas são inativados por debris
orgânicos e ausência de atividade residual após a evaporação. O álcool não desativa o gluconato
de clorexidina in vitro e não afetam significativamente em propriedades das ligações proteicas in
vivo. Contudo, enxague com álcool isopropílico pode reduzir a atividade antimicrobiana da
clorexidina. Devido sua propriedade em potencializar a eficácia antimicrobiana da iodo-povidona
por meio do aumento da liberação de iodo livre, o álcool isopropílico pode ser utilizado para enxágue
da degermação cirúrgica.
Campos com filme antimicrobiano adesivo (IobanTM 2, 3M Animal Care Products, St. Paul, MN)
são iodados e vem em diversos tamanhos úteis para cirurgia de cólica. A pele degermada é
preparada para aplicação de álcool isopropílico, seca com gaze/toalha estéril e podem receber
aplicação de uma camada de spray adesivo (Medical Adhesive, Hollister Inc, Libertyville, Il; EZ
Drape Adhesive, Clinipad Corp, Rocky Hill, Conn) que podem ser utilizadas para melhorar a
aderência, mas não são extremamente necessários. Baseados nos resultados clínicos em
pacientes humanos, a viabilidade dos campos antimicrobianos adesivos é questionável. Isso porque
esse campo deve ser aplicado diretamente sobre o sítio cirúrgico, após o cavalo estar totalmente
coberto, o maior campo disponível deve ser usado, pois dessa forma o cirurgião ficará o mais
distante possível do cavalo para prevenir o contato com os membros e outras áreas não estéreis
(figura 25-3). Pela mesma razão, um enfermeiro-operador pode ajudar na colocação do campo
aplicando a aba traseira da superfície adesiva nas abas do campo cirúrgico (Figura 25-3).

Figura 25-3

Método de aplicação de um campo adesivo


impregnado com iodo ao abdômen ventral. Observe
que o cirurgião deve estar o mais longe do cavalo
possível a fim de prevenir contato acidental; um
enfermeiro-operador ou enfermeiro-degermador
pode retirar a embalagem plástica de uma forma a
auxiliar a colocação do campo.
Colocando o Campo Cirúrgico

Campos descartáveis a prova d’água (General Econopak, INC, Philadelphia, PA), serão descritos
no capítulo 27, Técnicas Cirúrgicas. Este capítulo discutirá sobre suas aplicações. Todo o corpo do
cavalo pode ser coberto com um único campo (Figura 25-4) que possui uma fenestra central com
bordas internas que aderem a uma fita plástica abaixo ou sobre a pele (Figura 25-5). Essa
configuração veda o acesso cirúrgico de fontes de contaminação abaixo da fita. Outras variedades
de panos campos são colocadas em diferentes arranjos (Figura 25-6) ou um grande pano de campo
não fenestrado que cobre todo o cavalo. Este último pode ser fenestrado de acordo com a
necessidade sendo então, cortado apropriadamente no tamanho do proposto acesso cirúrgico; as
bordas dessa fenestração devem ser fixadas nos cantos por meio de grampos para campo.

Se somente um campo for usado, a técnica requer que as áreas mais comuns de contaminação
sejam cobertas primeiro, de forma individual cascos posteriores e membros posteriores, seguido
dos craniais e borda do abdômen ventral (Figura 25-6).

Figura 25-4

Um grande campo fenestrado encobrindo


totalmente o cavalo. Campos separadamente
usados para cobrir membros pélvicos. Parte do
aspecto lateral de grandes cavalos não podem
ser totalmente cobertos por esse sistema.

Figura 25-5

Vista aproximada de campo fenestrado. As bordas


internas são aderidas sobre o campo adesivo. Os
sacos alocados nas laterais podem ser utilizados
para preservar os equipamentos de sucção e
instrumentais.
Os panos de campo laterais devem ser aplicados de forma mais prudente para que o cirurgião
possa se aproximar ao abdômen e fazer ajustes delicados nas bordas que margearão a incisão
(Figura 25-6). Todas as bordas que circundam o sítio proposto de incisão devem ser dobradas para
trás na primeira dobra da borda para posicionar a porção dobrada sob o pano de campo e dar uma
dobra uniforme a esta parte. O cirurgião pode passar as mãos pelos cantos do pano de campo
(sobre a dobra da borda) durante a aplicação para proteger os mesmos do contato com áreas não
degermadas do corpo do cavalo e seus membros.

Uma vez que o pano de campo é colocado, as bordas mais distantes do cirurgião não devem ser
masueadas, pois podem ter entrado em contado com áreas não estéreis. Se possível, o pano de
campo não deve ser movido de lugar após ser colocado no sítio cirúrgico, como precaução o pano
é colocado o mais próximo possível do local de incisão proposto e recuado do mesmo o necessário.
A manobra oposta pode arrastar a parte de baixo do pano de uma área não degermada para o
campo estéril e, desta forma, contaminar a pele próxima ao local de incisão. Normalmente, grampos
de pano de campo colocados sobre os campos estéreis podem penetrar o pano (pinça Backhaus),
mas grampos não penetrativos (pinça Lorna) podem ser usados em locais distantes a área
degermada (figura 25-7) ou para auxiliar a proteger a tubulação e o bisturi elétrico no pano de
campo. Se pinças Bakaus são colocadas em áreas não degermadas do cavalo, as mesmas e os
locais de punção do pano de campo devem ser consideradas contaminados. A contagem de
compressas pode ser conduzida pelo registro de contagem de compressas abertas de cada pacote,
feito pelo anestesista. Todas as utilizadas devem ser colocadas em um pano, no chão, atrás do
cavalo (Figura 25-8). Essas são contabilizadas e os números comparados com a contagem de cada
pacote aberto. Se cada compressa é descartada imediatamente após o uso, a contagem de gazes
não é necessária.

Figura 25-6

Método de colocação de diversos panos de campo ao redor da abordagem mediana


ventral proposta (linha tracejada). Os números representam a ordem na qual os panos de
campo são colocados.

Figura 25-7
Pinça Backhaus (acima) e pinça não penetrativa Lorna (parte inferior). O
quadrinho adicionado é uma visão aproximada da superfície de oclusão da
pinça Lorna. Esse tipo de “grampo” não é recomendável para utilização na
pele por não segurar o pano de campo de forma correta, como a Backhaus,
por exemplo. Entretanto, por não penetrar no campo, o mantém intacto, o
que é melhor para áreas não estéreis.

Figure 25-8

Um pano de campo colocado no chão do centro, atrás


do cavalo, para conter as compressas que serão
imediatamente descartadas após o uso.

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Tradução e Adaptação por Larissa Florêncio de Assis. Set. 2018.