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Controle químico do biofilme

 Em um ambiente subgengival se irrigado apenas com alguma substância e não ser desestruturado o
biofilme mecanicamente não produz efeito.
 Assim como se colocado um fármaco no ambiente subgengival o flúido crevicular vai lavar e também
não adianta
 A maior parte das formas de limpeza da região subgengival não possuem eficácia, majoritariamente
se trabalho com controle mecânico sub

Etapas/fases do controle químico

 Cárie
o Hoje existem outros componentes nos dentifrícios que produzem substratos que inibem a
cárie, diminuem a queda do pH, surgindo uma série de produtos químicos para controle da
cáre
 Doenças Periodontais
o Gengivite
 Fármacos para controle da placa supragengival
o Periodontites
 Não se possui o hábito de prescrever controle químico do biofilme, pois as pesquisas
mostram que não funcionam
o Doenças perimplantares
 Não há ainda conhecido um protocolo, uma atuação do cirurgião dentista que se
tenha um ganho e que tenha resultados absolutamente comprovados
 Ainda não se possui o conhecimento
 Cálculo
o Fármacos para controle da formação do cálculo
 Sensibilidade
o Fármacos para diminuição da sensibilidade

Importância do controle químico

 É reconhecida tamanha importância do controle químico em situação como:


o Após exodontias, em que o paciente não é capaz de realizar controle mecânico, com sutura
e dolorido, é indicado o uso do controle químico
o Paciente com retenção intermaxilar, por não ser possível realizar a higiene
o Pacientes hospitalizados e acamados a muito tempo que não tem habilidades motoras de
realizar a própria higiene e que nem os cuidadores também não conseguem realizar
o Paciente com dificuldades cognitivas e motoras

Agentes químicos

 São auxiliares ao controle mecânico


 Estão presentes nos consultórios e no mercado (cremes dentais/dentifrícios)
 Podem ser utilizados associados ao controle mecânico, ou realizados isoladamente
 Existem dentifrícios como o Colgate Total 12, que possui fármaco antiplaca o Triclosam em seu
composto, que os estudos demonstram, que seu uso ao longo prazo demonstra uma redução
significativa na placa e de gengivite. Assim essa associação não traz nenhum malefício ao paciente e
nem é contraindicada, apenas é uma associação entre o controle mecânico da placa com o auxílio de
um agente químico. Acaba ajudando um pouco mais no controle de placa do paciente.
 Estudo demonstra que 80% de estudantes de graduação em odontologia que foram alvo de um
estudo prescreviam controle químico para controle da gengivite, indiferente do grau mais ou menos
avançado do curso, e isso hoje é uma realidade.
 A ideia do agente químico é muito antiga, iniciou-se com uso de uma pasta contendo entre seus
compostos camundongos, pelos de animais e mel, em que já se tinha a ideia que ao passar um
produto na superfície auxiliaria no controle da limpeza da cavidade bucal

Biofilme

 Biofilme bucal é uma estrutura muito bem elaborada


 Ele se adere ao dente, pois se aderisse a gengiva ia ser desestruturado no processo de descamação,
assim procura uma superfície que não descame para ele se estabelecer e crescer
 A primeira chegada de bactérias vai se aderir a película adquirida, formam colônias muito separadas
umas das outras
 A medida que vai aumentando o tempo de manutenção desse biofilme sem o remover, este vai se
tornando mais espesso, e ao se tornar mais espesso acarreta na mudança da sua composição
 Essa mudança não é apenas quantitativa, mas qualitativa também
 Assim aparecem setores localizados dentro desse biofilme, cada um responsável pela manutenção
da sobrevivência das bactérias mais adaptadas ao meio, acabando como uma verdadeira
comunidade
 Por ser tão bem estruturada também é resistente aos fármacos, assim quando um fármaco se
aproxima da superfície de um biofilme, há uma mudança deste para não permitir a entrada desse
fármaco no seu interior
 É por este fato que a periodontite não é tratada com antibiótico

Características gerais de um biofilme

 Heterogeneidade ambiental estrutural


 Metabolismo altamente eficiente
 Neutralização de agentes exteriores
 Virulência aumentada quando são agredidos
 Respostas bastante coordenadas
o As colônias se beneficiam portanto, geram proteção mutua
 A resistência antimicrobiana foi analisada em um estudo utilizando microscopia confocal, que
mostra que ao colocar clorexidina sobre um biofilme, há uma migração de bactérias para base,
aumentou o metabolismo e se forma quase uma barreira mecânica para barrar o agente químico.
 Ao utilizar irrigação com clorexidina durante a raspagem da bolsa periodontal para lavar a superfície,
não apresenta nenhum malefício, mas tabém não agrega nenhum benefício no tratamento, pois vai
matar as bactérias que não estão inseridas no biofilme, apenas as sobrenadantes, assim seu efeito é
mesmo quando comparada uma solução inerte de soro fisiológico, que vão estar atuando apenas na
limpeza da bolsa, pois o que realmente é importante para o tratamento é a raspagem subgengival e
as bactérias vão sair igual.

Propriedades dos agentes químicos

São características inerentes aos produtos químicos

 Estabilidade
o Capacidade de um fármaco de manter-se ativo na vida real
o Apesar de todas variações ambientais que passam os produtos, estes são capazes de
manter seu princípio ativo, este nãoo pode se combinar e nem perder sua efetividade
o É importante conhecer a estabilidade de um produto, pois como por exemplo o fluoreto
estanhoso excelente produto para controle de biofilme, que durante muitos anos uma só
empresa conseguiu o deixar estável para que possa atuar dentro de um creme dental
 Eficácia
o Demonstrar em viro que funciona contra as bactérias da cavidade bucal
o Porém, matar bactérias em cultura é relativamente fácil comparado a matar bactérias
organizadas em um biofilme
 Substântividade
o Característica fundamental para uma gente químico
o É essa característica que vai nos dizer que o agente químico pode substituir o controle
mecânico, ou pode ser utilizado como adjuvante ou coadjuvante do controle mecânico
o É a capacidade do fármaco de se manter intrabucalmente para realizar seu efeito
o A substântividade é o período que o fármaco vai estar fazendo efeito
o É útil relacionar o período de intervalo para uso da clorexidina (Periogard) a analogia do uso
do antibiótico, que é necessário utilizar com horários predefinidos, que se não tomado vai
diminuir seus níveis e consequentemente diminuir seu efeito. Assim durante um
determinado período ele realmente vai estar atuando, e o agente químico/fármaco age da
mesma maneira. Assim a substântividade da clorexidina a 0,12% essa concentração com
15ml bochechados durante 1 minuto, a sua substântividade é de 12 horas. Por isso é
indicado ao paciente que bocheche duas vezes por dia, de 12 em 12 horas.
 Segurança
o Os agentes devem ser testados sobre sua segurança antes de virem aos ensaios clínicos
o Analisados se são capazes de gerar alergia, câncer, se causam alguma reação que não é
esperada
 Efeitos adversos/colaterais
o Gosto metálico na boca
 Por agentes a base de íons metálicos como o Fluoreto estanhoso
o Manchamento dos dentes
o Precipitação de Cálcio Clorexidina
o Sensibilidade dentária
 Decorrente da ação do agente anticálculo, por diminuir a precipitação mineral ele
aumenta a sensibilidade, pois os depósitos mineralizados sobre o dente, causam
uma menor porosidade da superfície, os canalículos são menos amplos, se tendo
menos sensibilidade.
 Tirada essa proteção a superfície está mais exposta para a troca de temperara
recorrente no meio intrabucal desencadeando no aumento da sensibilidade
dentinária.

Substitutivos x Coadjuvantes

 Coadjuvantes
o Utilizados quando:
 Para paciente que tem dificuldade do controle de biofilme
 Por vezes na faze ativa da terapia periodontal, mas sem deixar de lado o controle
mecânico
 Casos de dificuldade de destreza e problemas de motivação
 Paciente com deficiências cognitivas e psicomotoras
 Substitutivos:
o Utilizados quando:
 Processos agudos do periodonto
 Guna
 Gea
 Abcesso periodontal
 Abcesso gengival
 Pericoronarite
 Situações de muita dor que requerem controle químico durante essa fase
aguda
 Deficientes mentais
 Podem ser necessário controle químico durante toda a vida, sendo o único
problema os efeitos colaterais que devem ser contornados
 Pós-operatórios
Situações em que é necessário controle da placa a partir do controle
 Pós-rasub
químicos, para que não haja acúmulo de biofilme e atrapalhe a
cicatrização
 Imobilização intermaxilar

Clorexidina

 É o agente substitutivo que se tem hoje


 Encontrada nas formas de:
o Solução – Periogard, Perioplak
o Gel – Manipulada 1%
 Sendo sua concentração maior sua substantividade também é maior
 1 x a cada 24 horas
 É uma molécula dicationica, que vai se ligar a película adquirida e interferir na composição dessa
película e alterar o mecanismo de adesão bacteriana
 Ela chega ao sítio e se liga a película e altera a composição dessa película e não deixa a bactéria se
ligar a essa película
o Estudo demonstra que pacientes que utilizam substância padrão de clorexidina quando
comparado uma substância placebo com o mesmo gosto e cor do periogard, houve uma
menor formação de biofilme quando pacientes utilizavam o periogard em comparação a
substância placebo.
 Assim a clorexidina de fato diminuir drasticamente a formação de biofilme em um período 72 horas,
não vai eliminar todo e qualquer biofilme, mas vai limitar seu crescimento
 A clorexidina não vai retirar o biofilme que está estabelecido, ela apenas evita que se estabeleça
 Assim quando se prescrever clorexidina ao paciente é necessário previamente deplaca-lo, se não seu
efeito principal não vai ser exercido sobre aquela superfície se não tiver limpa e polida
 Em baixas concentração a clorexidina é cariostática e em altas concentrações é bactericida, deve-se
ao fato de uma interação eletrostática entre a molécula da mesma, que é carregada positivamente,
e a parede celular bacteriana, com grupos carregados negativamente. Isso faz aumentar a
permeabilidade da parede celular bacteriana, permitindo a penetração da clorexidina no citoplasma
do microrganismo, ocasionando sua morte
o Estudo com clorexidina a 0,12% utilizada por paciente com placa sobre os dentes e pessoas
que não tinhas placa sobre os dentes, observaram que a superfícies sem placa e com placa a
partir de que se começou a utilizar clorexidina. Nas superfícies com placa houve crescimento
da mesma mesmo com uso da clorexidina, porque eles não haviam removido o biofilme e
este continuou espeço e progredindo. Enquanto nos pacientes sem placa com o uso da
clorexidina mantiveram índices de placa muito baixos, mostrando que de fato é necessário
remover o biofilme da superfície.
 Características da clorexidina:
o Em baixas concentração a clorexidina é cariostática e em altas concentrações é bactericida,
deve-se ao fato de uma interação eletrostática entre a molécula da mesma, que é carregada
positivamente, e a parede celular bacteriana, com grupos carregados negativamente. Isso
faz aumentar a permeabilidade da parede celular bacteriana, permitindo a penetração da
clorexidina no citoplasma do microrganismo, ocasionando sua morte
 Estudo com clorexidina a 0,12% utilizada por paciente com placa sobre os dentes e
pessoas que não tinhas placa sobre os dentes, observaram que a superfícies sem
placa e com placa a partir de que se começou a utilizar clorexidina. Nas superfícies
com placa houve crescimento da
o Clorexidina pode interagir com substâncias dos dentifrícios por vezes, pelas mesmas serem
aniônicas e inativarem a clorexidina por esta ser catiônica, impedindo por vezes que a
clorexidina se ligue a película adquirida, diminuindo a absorção da clorexidina pela superfície
dentária. Assim a recomendação para pacientes que forem utilizar clorexidina que aguardem
pelo menos 30 minutos antes de fazer o bochecho após a escovação, para não ter
interferência entre esses agentes endógenos competindo com a dissociação da clorexidina
na película adquirida.
o Sua eficácia foi testada
 É eficaz contra bactérias gram + e gram –, fungos, leveduras e vírus
 Possui uma gama de atuação muito ampla
 Redução dos microrganismos bucais de 80 a 90%
 Redução da formação do biofilme de 50 a 60%
 Consequentemente reduzem a gengivite
o Possui baixa toxicidade
o Possui efeitos adversos importantes
 O manchamento dos dentes é o mais comum
 Alguns pacientes podem relatar a perda da percepção do sal
 Pode causar aumento da formação de cálculo
 Assim seu custo-benefício deve ser balanceado
 Prescrição:
o Solução 0,2%
 10ml por 1 minutos a cada 12 horas
o Solução de 0,12%
 15ml por 1 minutos a cada 12 horas
o Gel 2%
 1 vez ao dia
 24 em 24 horas

Adjuvantes

 Um exemplo são os óleos essências, que são fármacos utilizados como coadjuvantes
 Porque possuem baixa substântividade
 Ele atua diminuindo a formação de biofilme, mas rapidamente é lavado da cavidade bucal
 Podem ser:
o Óleos essências
 Listerine©
 Possuem em sua composição Timol, Eucaliptol, Metol e Metil Silicilato
 Possuia uma concentração altíssima de álcool, tanto que a indústria antagônica dizia
que poderia causar câncer bucal, mas nunca se conseguiu comprovar este fato de
associação com câncer bucal
 Possui menor substântividade que a clorexidina
 Mecanismos de ação
 Romper a parede celular
 Inibir a atividade enzimática das bactérias
 Diminuir a absorção de bactérias sobre o dente
 Diminuir a multiplicação bacteriana
 Revisão sistemática mostra que os óleos essências auxiliam na redução da placa
bacteriana e da mesma forma a gengivite
 Desvantagens:
 Gosto desagradável
 Sensação de queimação
o Compostos quaternários de amônia como:
 Cloreto de cetilpiridínio
 Cepacol©; Plax©; Oral-B©
 Possuem baixa substântividade
 Possuem várias concentrações
 Mecanismos de ação:
 Rompem a parede celular
 Depois de dissolvidos perdem seu poder antibacteriana
 Componentes são rapidamente absorvidos pela superfície bucal
 Possuem assim uma ação muito rápida na cavidade bucal, que muitas vezes não se
consegue nem ser observada
 Estudos demonstram que causa uma redução no índice de placa e em relação a
gengivite os estudos são muito heterogêneos e muitas controvérsias sobre seu real
efeito
 Estudos demonstram que 10% dos usuários apresentam aumento da erosão
dentária
 Desvantagens:
 Aumento da formação de cálculo
 Pigmentação dos dentes
 Sensação de queimação
o Compostos fenólicos:
 Triclosan
 Colgate Total 12©
 Possui baixíssima substântividade
 Assim as indústrias associaram ao dentifrício um agente que mantem o triclosan por
mais tempo na cavidade bucal
 Mecanismo de ação
 Aumenta a permeabilidade da parede celular, assim liberando ao meio os
conteúdos citoplasmáticos
 É hidrofóbico e lipofílico
 Inibe os mediadores da inflamação
 É uma das razões que o triclosan possui efeito anti-gengive ao longo
do tempo
 Se utilizado constantemente possui efeito anti-gengivite
considerável, não só pela capacidade de diminuir a placa, mas
também por inibir os mediadores da inflamação
 A combinação citrato de Zn ou copolímero de ácido maleico (gantrez) agentes
capazes de aumentar a substântividade do triclosan
 Vão segurar o triclosan dentro da cavidade oral
 Revisões sistemáticas e meta-análises mostram que o uso contínuo do triclosan está
associado com aproximadamente de 48% da redução de placa e 26% de gengivite
 Não existem efeitos adversos relatados na literatura
 Possui um grande problema, pois não é biodegradável e altera todo o bifilme
marinho
o Sais metálicos
 Fluoreto Estanhoso
 Oral-B Pró saúde ©
 Estanho possui um efeito antibacteriano importante, assim o fluoreto estanhoso é
um bom fármaco para controle do biofilme, além de conter flúor na sua composição
 Normalmente é usado na concentração de 0,4%
 Possui efeito antimicrobiano
 Não se tem evidências seus benefícios em relação a gengivite a longo prazo
 Um problema para ser lançado no mercado é sua baixa estabilidade, por sofrer
processo de hidrólise
 Mecanismo de ação
 Alteram o transporte de nutrientes da bactéria
 Inibe o metabolismo bacteriano
 Desvantagens:
 Provoca o manchamento dos dentes
 Causa gosto metálico
 Reação alérgica
 Redução do fluxo salivar
o Outros produtos
 Própolis
 É seguro se falar que existem benefícios sim do uso do Triclosan, dos óleos essências e fluoreto
estanhoso, enquanto o cloreto de cetilpiridínio são bem baixos

Inibição da formação de cálculo

 São utilizados fármacos como:


o Pirofosfato
o Citrato de zinco
 Inibem a formação do cálculo e podem aumentar a sensibilidade
 Não removem depósitos de cálculos já formados sobre a superfície
 Interferem no processo de mineralização do biofilme, assim tendo seu efeito anti-cálculo
 Pirofosfato inibe mais a formação quando comparado ao citrato de zinco
 Existem várias formulações no mercado

Controle químico
 O controle químico é uma indicação individualizada, focado na necessidade específica de cada
paciente
 Pacientes ortodônticos são casos sim que pode se lançar mão do controle químico, pois a presença
do aparto ortodôntico dificulta sim a limpeza da superfície e os espaços inter proximais, podendo se
utilizar um creme dental e também um antisséptico bucal para auxiliar no controle do biofilme
 Mesmo casos dos implantes e após realização de cirurgia de implantes, dependendo da dificuldade
de acesso o paciente pode precisar utilizar controle químico por um maior período de tempo até
ganhar destreza para realizar a limpeza mecanicamente
 O controle químico do biofilme é um ponto de apoio existente para a clínica
 O cirurgião dentista precisa assim se atualizar continuamente e estudar, para saber indicar e
prescrever