DIAGNSTICO NA PSICANLISE:

DA CLNICA DOS FENMENOS CLNICA DA ESTRUTURA

Palavras-chave: diagnstico, estrutura, estruturas clnicas, histeria, psicose

Ondina Maria Rodrigues Machado

Dissertao submetida ao corpo Docente do Programa de Ps-Graduao em

Psiquiatria, Psicanlise e Sade Mental PROPPSAM, do Instituto de

Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos

requisitos necessrios para a obteno do Grau de Mestre em Cincias da

Sade rea de Concentrao em Psicanlise.

Aprovada por:

Profa. Ana Cristina Figueiredo - Presidente

Doutora

Profa. Tnia Coelho dos Santos

Doutora

Prof. Marcus Andr Vieira

Doutor

Rio de Janeiro
1999
 2

Ficha Catalogrfica

Machado, Ondina Maria Rodrigues

O Diagnstico na Psicanlise: da clnica dos fenmenos

clnica da estrutura. Rio de janeiro: UFRJ/ IPUB,
PROPPSAM, 1999.
xi, 150p.

Dissertao Universidade Federal do Rio de Janeiro, IPUB, 1999.

1. Diagnstico estrutural Tese. 2. Psicanlise Tese.

3. Estrutura Tese. I. Universidade Federal do Rio de
Janeiro. II. Tese ( Mestr. - UFRJ/IPUB)
 3

DEDICATRIA:

Quero dedicar esta dissertao duas instituies que me ensinaram a ter

dignidade diante da crise:

Ao IPUB, que como coqueiro velho, verga mas no quebra.

Escola Brasileira de Psicanlise que racha mas no estilhaa.

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AGRADECIMENTOS:

Ao meu cmplice para todos os crimes: Andr.

Ao homem lindo em que se transformou meu filho: Caetano.

A minha orientadora para com quem tenho uma eterna dvida de gratido:
Ana Cristina.

Ao meu Scrates predileto: Marcus Andr.

Aos novos ventos que sopram: Tnia Coelho.

s pessoas que de diversas formas me ajudaram a no ceder: Nicas,

Stella, Rosa, Clara e Cristina.

amiga de samba, suor e lgrimas: Izabel Christina.

Aos meus companheiros combatentes de pesquisa: Angela, Marcy,

Fernando, Nria, Andria, Oswaldo, Lucia e Elisa.

Aos que me fazem aprender ensinando: Vera, Ktia, Tnia, Poliana,

Rosilene, Ana Paula, Jairo, Uwe, Marcelo, Emlio, Nayara, Lucila, Lorena
e Karine.

Ao CNPq que financiou esta pesquisa.

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RESUMO
MACHADO, Ondina Maria Rodrigues. O Diagnstico na Psicanlise: da clnica
dos fenmenos clnica da estrutura. Orientadora: Ana Cristina Figueiredo. Rio
de Janeiro: UFRJ/IPUB; CNPq, 1999. Dissertao (Mestrado em Cincias da
Sade rea de Concentrao em Psicanlise)

Esta dissertao tem como objetivo distinguir o diagnstico estrutural

praticado pela psicanlise de orientao lacaniana do diagnstico psiquitrico.

Para tal estuda o mtodo hipocrtico como paradigma do modelo mdico

onde a observao dos fenmenos orienta o diagnstico e o tratamento; o

modelo fenomenolgico da psiquiatria clssica no qual a busca da essncia do

fenmeno psquico extrada das vivncias do paciente e o modelo

psiquitrico atual baseado nos DSMs onde os sintomas so agrupados em

sndromes e classificados segundo critrios estatsticos. O mtodo estrutural

tem por base o discurso do paciente a partir do qual pode-se depreender a

posio que o sujeito ocupa em relao ao Outro, ao desejo e ao gozo. So

apresentados dois casos clnicos onde o diagnstico psiquitrico discutido

luz da anlise estrutural e onde tentamos defender a idia de que, enquanto o

diagnstico da psiquiatria atual forclui o sujeito, o diagnstico estrutural valoriza

o sujeito que emerge do material discursivo, extraindo dele uma verdade

singular que no se presta classificaes.

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ABSTRACT

This study is made to distinguish between the structural diagnosis

practised by Lacanian oriented psychoanalysis and the psychiatric method of

diagnosis.

Firstly, the hipocratic method is presented as a paradigm of the medical

model where the observation of phenomena is a guideline to diagnosis and

treatment; secondly comes the phenomenological model in classical psychiatry

in which the search for the essence of the psychical phenomenon is taken from

the living experience of the patient; at last comes the present psychiatric model

based on the DSMs where the symptoms are grouped in syndromes and

classified according to statistical criteria.

The structural method has as a basis the patients discourse from which

we can apprehend the position occupied by the subject in relation to the Other,

as well as to wish and enjoyment. Two case-histories are presented in which

the psychiatric diagnosis is discussed in the light of the structural analysis and

where we try to put forward the idea that while contemporary psychiatry

diagnosis forcloses the subject, the structural diagnosis emphasizes the subject

who emerges from the discourse from whom the singular truth can be captured

as not available for any classifications.

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Sumrio:

Introduo

Fundamentao Metodolgica
Captulo 1: A clnica dos Fenmenos
1.1 Da medicina psiquiatria: de Hipcrates a Pinel
1.1.1 A medicina Cientfica de Hipcrates
O mtodo hipocrtico
O diagnstico/ prognstico

1. 1.2 A Era de Pinel

1.2 . Karl Jaspers e a fenomenologia

A fenomenologia
O mtodo fenomenolgico
Fenomenologia e psicopatologia

1.3. O diagnstico pelos DSMs

O diagnstico pelo DSM IV

Captulo 2: A clnica da Estrutura

2.1 O Estruturalismo

2.2 Lacan e a estrutura

2.3 A estrutura na clnica

Captulo 3: O diagnstico na Psiquiatria e na Psicanlise: uma discusso

3.1 Caso Amanda
Anamnse psiquitrica
Entrevista psicanaltica
Discusso do caso

3.2 Caso Fabiana

Anamnese psiquitrica
Entrevista psicanaltica
Atendimento de Fabiana
Discusso do caso
Concluso
RefernciasBibliogrficas
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Introduo:

A palavra diagnstico vem do francs diagnostic, que por sua vez vem

do grego diagnostiks que quer dizer capaz de ser discernvel. Ela deriva de

dignosis - discernimento, exame, que por sua vez deriva de diagignoskein,

discernir (Cunha, 1986). Discernimento uma forma de conhecer atravs de

uma anlise sensata e lgica que estabelea distines e semelhanas. Pelo

discernimento podemos discriminar uma coisa de outra pela apreciao destas

duas coisas, utilizando critrios que possibilitem o estabelecimento de

diferenas. o primeiro momento de uma anlise que, poder ou no, seguir-

se de uma forma de classificao aps o conhecimento ser estabelecido.

Este prembulo se faz necessrio para esclarecer a partir de que ponto

pretendemos pensar o ato de diagnosticar.

Desde Freud, a Psicanlise vem propondo uma maneira de fazer

diagnstico que se distingue do diagnstico mdico e, consequentemente, do

diagnstico psiquitrico.

Em 1925, ao escrever Um estudo autobiogrfico, Freud considerou

incompleta a teoria que construiu nos Estudos sobre a histeria (1895) alegando

que esta no ultrapassou a descrio direta das observaes e que apenas

lanava luz sobre a origem dos sintomas, mostrando que o mtodo descritivo

no o satisfazia e que seu objetivo era ir alm dos sintomas. Mas justamente

neste trabalho, que no o satisfaz, que vamos encontrar os primeiros indcios

de um novo mtodo. Nele Freud explica que sua investigao se dar sobre a
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etiologia e a natureza dos mecanismos psquicos de cada caso e que a deciso

sobre o diagnstico depender do resultado dessa investigao. Ele tambm

se mostra preocupado com o fato de que bastava que se encontrasse um

sintoma de tipo histrico numa afeco qualquer para que o quadro como um

todo fosse classificado de histeria.

Inaugura-se, assim, um novo mtodo diagnstico que prope um para

alm dos sintomas, legando o papel principal investigao etiolgica de cada

caso sem se preocupar em classificar as manifestaes fenomnicas. Dando

primazia ao discurso do paciente, Freud descobre que o inconsciente tem leis e

que estas esto referidas a uma maneira prpria a cada pessoa de dar conta

do sexual. Ele passa do trauma para as fantasias, apontando para o seu

ncleo: a castrao. O dipo a sustentao simblica do temor castrao.

a entrada do sujeito na cultura pela via da interdio operada pelo pai

enquanto no lugar da lei.

Partindo desta perspectiva a classificao freudiana passa a ter como

referncia esta maneira peculiar de cada um lidar com a castrao e,

consequentemente, com o complexo de dipo. No se trata mais de

diagnosticar a doena mas sim de perceber a posio em que o sujeito se

coloca frente castrao - o ponto traumtico do sexual.

Em suma, Freud sai do modelo mdico que se preocupa em agrupar

sintomas em sndromes e classific-las. Ao invs disso, ele vai, atravs da

etiologia das doenas, em busca da estrutura de cada sujeito. Assim fazendo,

Freud percebe que a neurose no tem uma causa concreta e objetiva como ele
 10

pensava na primeira teoria do trauma, mas que ela constituda de fantasias.

Estas fantasias, por sua vez, tambm no tm uma causa determinada, elas

so sobredeterminadas. O trauma deixa de ser uma contingncia para se

constituir como um universal pelo qual se tenta dar conta do sexual.

(...) a partir de Freud no se pode mais pensar em um diagnstico

naturalista, onde se procederia reunio de determinados fenmenos que,
estabeleceriam desde sempre um nexo causal entre si. A psicanlise
coloca em questo a prpria naturalidade do fenmeno. (Vieira 1998a,
p.207)

a partir desta perspectiva que Lacan vai comear a pensar as

estruturas clnicas. Ele parte das categorias da psiquiatria clssica mas aplica a

elas o conceito de estrutura. Com os desdobramentos de seu ensino Lacan vai

recortar cada vez mais aquilo que a estrutura do sujeito, possibilitando que o

diagnstico seja entendido como um ato de nomeao da singularidade de

cada sujeito.

Ao promover a noo de estrutura Lacan desloca o diagnstico do

horizonte imaginrio onde proliferam os catlogos e as classificaes e
nos transporta para seus pontos de sustentao simblicos, o que permite
uma certa aproximao do real. (Vieira, 1998a, p.207)

Assim, o diagnstico estrutural, que tem por base Freud, vai tomar, com

Lacan, a forma de um compromisso tico do analista diante do inconsciente e

da sua lgica significante, vai inaugurar uma nova concepo de causalidade e

de temporalidade.

O caminho que nos propomos a trilhar nesta dissertao segue, de certa

 11

forma, o caminho da linha de pesquisa Diagnstico, prognstico e cura em

Psicanlise desenvolvida no Instituto de Psiquiatria da UFRJ desde maro de

1997. A pesquisa comeou com a implantao da entrevista psicanaltica como

uma disciplina do curso de ps-graduao, ministrada pelo Dr. Antonio Quinet,

professor convidado, onde pacientes atendidos no Instituto so trazidos

entrevista a partir da indicao da equipe clnica, em funo ou no de uma

dvida diagnstica e/ou teraputica. A partir de janeiro de 1998 foi constituda,

oficialmente, a linha de pesquisa, sob a coordenao da Dra. Ana Cristina

Figueiredo e do Dr. Marcus Andr Vieira. Desde ento a pesquisa passou a se

constituir da entrevista, de um banco de dados com a transcrio das mesmas,

e de todos os trabalhos dos membros da equipe, da discusso do diagnstico e

do tratamento dos pacientes entrevistados e da pesquisa terica sobre

fenmeno e estrutura.

Esta dissertao o resultado de um trabalho individual desenvolvido

dentro desta linha de pesquisa.

No primeiro captulo vamos s origens da medicina para entender as

bases do diagnstico mdico. Neste contexto apresentamos o mtodo

hipocrtico como o paradigma do modelo mdico seguido do modelo

classificatrio proposto por Pinel. Este modo de apresentao se justifica pelo

fato de considerarmos que ambos esto inseridos dentro da tradio mdica.

Pinel formulou uma classificao das doenas mentais usando o mesmo

mtodo de observao utilizado por Hipcrates e seus critrios eram advindos

da patologia orgnica. Para ele os problemas mentais eram fruto de um

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distrbio das funes do sistema nervoso central. J com Jaspers temos uma

outra perspectiva, mais psicolgica, que dominou a psiquiatria por longos anos

e at hoje tem influncia sobre os psiquiatras que no se alinham aos DSMs.

Ela se baseia na fenomenologia de Husserl e rendeu psiquiatria um mtodo

consistente e sofisticado de compreenso dos fenmenos psquicos. Em

seguida apresentamos o mtodo preconizado pela psiquiatria biolgica atual,

onde o critrio estatstico prevalece na classificao dos sintomas. Ao final do

captulo fazemos uma breve comparao destes trs mtodos apontando suas

semelhanas e diferenas.

No segundo captulo apresentamos o diagnstico estrutural.

Esclarecemos o que o estruturalismo e como a idia de estrutura foi tomada

por Lacan para ser aplicada clnica psicanaltica e especificidade de seu

diagnstico.

No terceiro captulo tentamos demonstrar o diagnstico estrutural a partir

de dois casos clnicos trabalhados em nossa linha de pesquisa. A partir deles

estabelecemos uma discusso entre os mtodos de modo a podermos concluir

nosso trabalho apontando as relaes entre os principais conceitos que os

norteiam e caracterizando a especificidade do diagnstico na psicanlise.

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Fundamentao metodolgica:

A opo por utilizar o estudo de casos tem por objetivo tentar apreender

um certo saber clnico naquilo que os casos possibilitam. Dois problemas se

abrem:

1) Como trabalhar um caso sem dele perder o imediato da clnica, ou

seja, como utilizar o saber produzido sob transferncia, portanto, em intenso,

num saber transmissvel, portanto, em extenso?

2) Como utilizar o caso clnico como exemplo tendo em vista que o

exemplo a coisa e no uma ilustrao?

Algumas consideraes se fazem necessrias para que a intenso no

se torne inapreensvel e a extenso seja possvel.

Primeiro devemos esclarecer que o material pesquisado, em particular o

caso Amanda, vem da entrevista psicanaltica. Se todo trabalho em psicanlise

se d sob transferncia, inclusive o diagnstico, como justificar a utilizao de

um material colhido fora da transferncia para falar de diagnstico em

psicanlise?

Esta uma questo que percorre e sempre retorna s discusses da

nossa equipe de pesquisa. Se o sujeito est em anlise o diagnstico um ato

de nomeao por parte do analista que vai definir, de uma certa forma, a

direo do tratamento, mas como est inserido num processo ele vai poder

sofrer modificaes a partir dos efeitos dessa direo. Em ltima instncia s

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teramos um diagnstico no final da anlise. No caso da entrevista psicanaltica

o diagnstico feito a partir de um corte diacrnico. Seria este um diagnstico

verdadeiramente psicanaltico?

Para resolver esta questo vamos tomar uma proposta, surgida nas

discusses da pesquisa, de que poderamos pensar num diagnstico em

intenso e num diagnstico em extenso. O diagnstico em intenso seria

aquele feito dentro do processo analtico e o diagnstico em extenso seria

feito fora dele, atravs de uma entrevista, de um escrito, de uma biografia 1.

Este ltimo no seria menos psicanaltico que o outro, j que estaria referido

aos conceitos e ao mtodo psicanaltico, ou seja, trabalharia com os elementos

discursivos apresentados pelo paciente. este diagnstico em extenso que

nos possibilitaria falar em diagnstico psicanaltico dentro de um hospital, em

congressos multidisciplinares, enfim, nos permitiria conversar com a

comunidade cientfica.

Tendo esboado uma resposta para a primeira questo vamos

segunda, que por sua vez tambm se articula com a primeira. Como trabalhar

com o caso clnico sem que ele seja um mero exemplo ou ilustrao?

A prtica clnica tomada por Assoun (1996) num sentido amplo, como

produtora de um saber que ao mesmo tempo problemtico e singular, j que

este saber se d justamente pelo encontro ao vivo com seu objeto (p.43).

1
Temos em Freud a anlise do caso Schreber feita a partir de um livro autobiogrfico, o caso Dostoievski
feito a partir da sua literatura e de biografias, Leonardo Da Vinci e suas obras de arte. Em Lacan Gide e
Joyce, temos a anlise de personagens de romances com a Lou de Deslumbramento de Marguerite Duras,
os adolescentes do Despertar da Primavera de Wedekind e os prprios casos de Freud reanalisados por
Lacan.
 15

Assim sendo, mesmo dentro dos rigores que esta prtica exige, uma lei

se impe: a lei do prprio objeto. A psicanlise, enquanto prtica clnica, tem

sua forma de procedimento ligada a uma racionalidade de gnero prprio

(p.44). Passo ento a definir a especificidade da pesquisa em psicanlise para

defender, atravs disso, o mtodo de trabalho que me proponho a utilizar: o

estudo de casos clnicos.

Vamos partir de Freud e tentar encontrar nele este mtodo contando

com a ajuda de Lacan.

Freud nos mostra atravs da clnica um modo de fazer pesquisa que

rompe com um certo tipo de objetividade e inaugura um modelo de

racionalidade: a racionalidade clnica. Esta racionalidade no se confunde com

o racionalismo - mas tambm no se trata de um conhecimento advindo

puramente do objeto. Entre os dois, racionalismo e empirismo, Freud no se

situar nem de um lado nem de outro deste debate. (Vieira, 1998a, p.208).

A psicanlise est firmemente alicerada na observao dos fatos da

vida mental e por essa mesma razo sua superestrutura terica ainda est
incompleta e sujeita a constante alterao. (Freud, 1925)

Esta frase nos mostra que apesar de ter como referncia a experincia

esta depende de formalizaes conceituais as quais ele denominou de

metapsicologia.

(...) o saber analtico constitudo pela tenso entre essa referncia ao

imediato do real clnico e o recurso ao trabalho do conceito
metapsicolgico (Assoun, 1996, p. 47).
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Tendo isto posto, vamos pensar a pesquisa clnica em psicanlise. Ora,

se entre a clnica e a teoria existe uma tenso que produtora de um saber,

que saber se produz no estudo de casos clnicos?

Assoun (1996, p.48) nos leva a pensar que no se trata de utilizar o caso

clnico como uma exemplificao para ilustrar a generalidade conceitual, j que

a ilustrao pode confundir o exemplo com o fato. O paradoxo do qual Freud

tenta dar conta que no h fato clnico mas h o exemplo tomado como

coisa. Esta referncia est em Freud na anlise do Homem dos Ratos (1909)

quando este, ao tentar produzir uma generalidade atravs do uso defensivo do

exemplo, faz com que Freud perceba que a onde ele exemplifica ele nomeia a

prpria coisa. Freud, ao dizer que o exemplo a prpria coisa (1909), cria um

mtodo prprio de investigao para a clnica psicanaltica. neste ponto que

podemos pensar no mtodo da chave de Lacan.

Vieira (1998b) nos apresenta o mtodo da chave dizendo ser ele um

mais-alm do sentido (p.86) pois no se trata de dar sentido aquilo que dito

pelo paciente mas sim tom-lo como uma chave que abre a possibilidade de

significao. A chave o que abre, e que, para abrir, faz funcionar todos os

significantes aos quais esta subjetividade associa-se nos diz Lacan em 1962

(cf. Vieira, p.86). Portanto, parafraseando Freud, podemos dizer que o exemplo

a chave tendo em vista que a chave o objeto a conforme nos explica

Vieira:

(...) podemos conceber o objeto a como aquilo que faz funcionar os

significantes, posto que a extrao deste que causa o desejo e leva o
sujeito, dividido pelo objeto, a percorrer indefinidamente a cadeia do
 17

significante na tentativa de completar sua falta-a-ser. (id.)

Entendendo que o exemplo a coisa e que a coisa s se mostra como

exemplo podemos aproximar a coisa e o objeto a, indicando que ambos s

podem ser meio ditos. Nesta perspectiva a pesquisa atravs do estudo de

casos clnicos se insere, logicamente, como um mtodo caracteristicamente

psicanaltico, pois ao tomar o caso como exemplo estaremos tocando o real

da coisa.
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Captulo 1:

A Clnica dos Fenmenos:

1.1. Da Medicina Psiquiatria: de Hipcrates a Pinel

A medicina se constitui como uma prtica orientada pelos fenmenos

que incidem sobre o corpo. Ela se baseia na fisiologia e na anatomo-patologia

para estabelecer critrios de diagnstico e tratamento. A psiquiatria uma

especialidade mdica, porm, seu objeto de estudo so os fenmenos mentais.

Isto aponta para uma especificidade com relao a seu campo que,

dependendo da tendncia da poca e dos avanos da cincia positiva, vai

historicamente oscilar entre o fisicalismo e o psicologismo. Tanto a medicina

quanto a psiquiatria tm em comum o fato de tomarem os sintomas como os

fenmenos pelos quais podero desenvolver um saber sobre a doena, como

sinais indicadores daquilo que acomete o indivduo. Estes so agrupados e o

conjunto formado por sinais e sintomas chamado de sndrome. Ambas

partem da idia de que toda doena tem uma causa, orgnica ou psicolgica, e

que o diagnstico se dar pelo reconhecimento no fenmenos daquilo que o

causa.

Vamos tentar, neste primeiro momento estabelecer um percurso

histrico, nem sempre linear, que nos permita demonstrar a herana mdica

que norteou, e ainda norteia, a psiquiatria. Se por um lado trata-se de uma

herana natural, na medida em que a psiquiatria uma ramo da medicina, por

outro, devemos considerar a diversidade de seus objetos. Esta diversidade no

reconhecida por todos, como poderemos ver, j que vrias tendncias da

 19

psiquiatria ao longo de sua histria, e principalmente no sculo atual, entendem

que os fenmenos mentais so na verdade cerebrais.

A psiquiatria d seus primeiros passos no final sculo XVIII , quando a

medicina estava tomada de referncias da Histria Natural e ainda

desconhecia a Biologia, que surgiria no sculo XIX. Assim, inspirada na

Histria Natural, a psiquiatria nasce taxonmica, classificatria, partindo de

cuidadosas observaes e descries para compor suas entidades

nosolgicas. Estas entidades psiquitricas foram criadas a partir dos mtodos

utilizados pela medicina, impondo patologia mental critrios advindos de

observaes orgnicas.

1.1.1. A Medicina Cientfica de Hipcrates:

A arte no imita a natureza, a arte se

inventou para preencher as lacunas da
natureza. Aristteles

A medicina hipocrtica se caracteriza como cientfica em funo de

aplicar aos fenmenos uma racionalidade. Esta base racional do pensamento

mdico tem sua origem na filosofia jnica e pitagrica, culminando com o

mtodo hipocrtico. Hipcrates aplicou as especulaes filosficas medicina,

criou o mtodo de observao de pacientes e foi o primeiro a tentar explicar de

forma coerente que as doenas tinham causas naturais e no eram castigo dos

deuses.

O mestre de Cs considerado o pai da medicina cientfica no tanto

 20

por curar as enfermidades que atacavam os homens mas, principalmente por

criar um mtodo para estud-las.

Como seus antecedentes temos que at o sculo V a.C. as doenas

eram explicadas como desejo dos deuses, ocupao do corpo por demnios ou

espritos. A partir do sculo V a.C. comea a existir uma preocupao em

explicar a natureza, j no sendo mais aceita a idia de que tudo no mundo era

obra dos deuses. Segundo Jaeger (1986, p. 8) os gregos tiveram o senso

inato do que significa natureza, isto , que as coisas do mundo faziam parte de

um todo ordenado onde nenhuma parte existia de forma isolada e onde tudo

ganhava sentido pelas conexes vivas que mantinham entre si. Dentro desta

perspectiva, as doenas passam a ser entendidas como fazendo parte da

physis : a natureza do homem seria parte da natureza universal, sujeita,

portanto, aos mesmos princpios que regem os fenmenos fsicos. Abre-se

ento uma poca de especulaes em que vrios filsofos se lanaram em

explicaes racionais, as mais diversas, sobre a natureza e, paralelamente,

sobre as doenas.

Destacaremos, a partir dos estudos empreendidos por Jaeger, a

influncia que a filosofia jnica da natureza teve no surgimento da medicina

como cientfica.

Jaeger nos informa sobre o alto nvel de desenvolvimento atingido pelos

mdicos egpcios no s com relao especializao atingida por eles como

tambm pela sua capacidade de observao e de generalizao visando um

raciocnio causal, porm, foram os mdicos gregos, sob a influncia da filosofia

 21

jnica, que atingiram a disciplina necessria criao de um sistema terico

que pudesse servir de base de sustentao a um movimento cientfico (1986,

p.689). Isto se deu em conseqncia das investigaes dos primeiros filsofos

jnicos que buscavam incansavelmente uma explicao natural para todos os

fenmenos, reduzindo todo efeito a uma causa e comprovando nesta relao

causal a existncia de uma ordem geral. Estes filsofos acreditavam que s

conseguiriam conhecer racionalmente a natureza atravs da observao

imparcial e metdica das coisas. Esta foi a chave que abriu aos mdicos

gregos, Hipcrates nominalmente, a possibilidade de um conhecimento

racional das enfermidade objetivando leis que regulassem o seu curso e

permitissem uma conexo entre os fenmenos observados e suas causas. A

partir de ento a medicina passa de uma prtica mstica para uma arte

consciente e metdica.

O mtodo hipocrtico:

Para exemplificar este mtodo selecionamos uma deliciosa narrativa

onde Hipcrates mostra sua arte de observar fenmenos dando a eles uma

ordenao que permitiria conect-los a uma causa. Ela longa mas vale a

pena.

... encontramos entre os Citas muitos homens impotentes; eles se

condenam aos trabalhos das mulheres, e falam como elas. Eles so
chamados de afeminados. Os indgenas atribuem a causa desta
impotncia divindade, eles veneram esta espcie de homem e os
adoram, cada um temendo para si semelhante aflio. Quanto a mim,
penso que esta doena vem da divindade como todas as doenas, que
 22

nenhuma mais divina ou mais humana que a outra, mas que todas so
semelhantes e todas so divinas. Cada doena tem, como esta, uma causa
natural e, sem causa natural, nenhuma se produz. Eis a minha explicao
de como vem esta impotncia: ela ocorre em funo da equitao
permanente dos Citas, o que lhes causa estrangulamento nas articulaes,
visto que eles tm sempre os ps pendentes ao longo do cavalo, e que
chega at mesmo a ocasionar a claudicao e a distenso do quadril
naqueles que so gravemente atingidos. Eles tratam de sua impotncia do
seguinte modo: no incio do mal, eles abrem a veia localizada atrs de
cada uma das orelhas. Quando o sangue corre, a fraqueza excita o sono, e
eles adormecem; depois acordam, uns curados, outros no. Mas esse
tratamento mesmo parece-me alterar o lquido seminal; pois existem atrs
das orelhas veias que, cortadas, privam aqueles que sofrem esta operao
da faculdade de engendrar; ora, so essas veias que eles parecem cortar.
Isto feito, quando eles vo procurar uma mulher e no podem ter relaes
com ela, inicialmente se inquietam pouco e ficam em repouso. Mas se em
duas, trs ou mais tentativas no tm melhor sorte, eles imaginam ter
cometido alguma ofensa em relao ao Deus ao qual atribuem sua
aflio, e vestem roupas de mulher. Declaram sua impotncia; a partir de
ento vivem como as mulheres e se entregam s mesmas ocupaes
delas. Esta doena afeta, entre os Citas, no os homens da classe baixa,
mas os ricos, aqueles que so os mais poderosos por sua fortuna e
nobreza; a equitao a causa disso, e se os pobres esto menos sujeitos
a ela, porque no andam a cavalo. Entretanto, se esta doena mais
divina que as outras, seria necessrio que no fosse exclusiva dos Citas
mais ricos e nobres, mas que atacasse igualmente todos, e mesmo, de
preferncia, aqueles que possuem menos e que no oferecem sacrifcios,
se verdade que os Deuses se comprazem com as homenagens dos
homens e lhes recompensam com favores. Pois os ricos podem imolar
numerosas vtimas, apresentar oferendas, e usar sua fortuna para honrar
os Deuses, enquanto que os pobres esto impedidos, por sua indigncia,
de honr-los da mesma forma, e os acusam desta indigncia mesma.
 23

Assim, a pena de tais ofensas deveria de preferncia atingir os pobres em

vez dos ricos. Mas, como eu j disse acima, tudo isso divino como o
resto; cada coisa se produz conforme as leis naturais, e a doena de que
falo nasce, nos Citas, da causa que indiquei. De resto, acontece o mesmo
com os outros homens; ali onde a equitao um exerccio dirio, muitos
so afetados de estrangulamento das articulaes, de citica, de gota e
tornam-se inaptos para a gerao. Esses males afligem os Citas e fazem
deles os homens mais impotentes; acrescentem s causas da impotncia o
fato de que eles usam calo constantemente, que eles esto quase
sempre a cavalo, sem poder mesmo colocar as mos nas partes naturais,
que, por causa do frio e da fadiga, distraem-se do desejo da unio dos
sexos, e que no momento em que fazem tentativas, j perderem sua
potncia viril. Eis o que tinha a dizer sobre a nao dos Citas.
(Hipcrates apud Clavreul 1983, p.77)

A citao acima um exemplo vivo do mtodo hipocrtico: observao

acurada levada a cabo atravs de uma racionalidade que visa a causa. Muitos

comentrios podem ser feitos sobre esta passagem, porm, quero consagrar

este momento ao exame do mtodo. Para tal proponho acompanharmos as

tramas que tecem este raciocnio, seno vejamos: primeiramente podemos

perceber a linha mestra deste raciocnio na preocupao em deslocar a

explicao do mbito do divino, reafirmando sua crena na existncia de uma

causa natural, da ordem de uma adequao do organismo ao meio ao qual

est exposto. Percebe-se o cuidado em caracterizar a equitao como um

exerccio praticado permanentemente pelos Citas, em especial pelos mais

ricos, os que andam a cavalo; as acomodaes que o corpo deve fazer para se

adequar posio sobre o cavalo; a conexo entre a maior deformidade e o

maior grau de comprometimento; a explicao para a exceo (aqueles que

 24

esto curados ao acordar); a menor incidncia naqueles que esto menos

expostos causa, os mais pobres; a comparao entre os que apresentam a

enfermidade e os que no apresentam (o que hoje situaramos como a

fisiologia e a patologia); a busca da causa pela diferena entre aqueles que

andam a cavalo e os que no andam; a refutao da hiptese divina pela

racionalidade (os mais ricos poderiam honrar mais os Deuses); a incidncia da

mesma enfermidade em outros homens que tm a mesma prtica com a

mesma freqncia e, por fim, os fatores acessrios causa principal (uso de

cales, o frio, a fadiga, a distrao quanto ao desejo).

Nada, no que concerne aos fenmenos, escapa ao poder de observao

de Hipcrates, porm, h algo fora do campo fenomnico que faz enigma:

como explicar o fato de que os homens ao ficarem impotentes se vejam

destinados a se vestirem como mulheres, falarem como elas e tomarem para si

o trabalho delas? O que na impotncia impe esta destinao? As crticas

possveis a este tipo de investigao j se fazem ouvir: ela estaria fora do

campo conceitual da medicina.

No difcil entender este tipo de crtica, ela visa zelar pelo campo de

atuao da medicina, delimitando ntidamente suas fronteiras: a organognese.

Para isto necessrio privilegiar os fatos que tenham explicao dentro do

campo mdico e afastar tudo aquilo que no concorra para o estabelecimento

de um discurso prprio medicina. (Clavreul, 1983, p. 80)

A medicina escolheu seu objeto e este objeto no outro seno a

doena, e coerentemente ao seu discurso, seu objetivo no a psicognese, e

 25

sim a organognese. Em prol desta coerncia no se deve considerar um dado

psicognico na busca da organognese j que isso resultaria em uma confuso

conceitual, isto , a aplicao de um sistema conceitual a um objeto distinto

deste sistema.

A observao dos Citas , por mais paradoxal que possa parecer, o

mais rigoroso raciocnio mdico, mesmo que a concluso esteja totalmente

errada. No por outro motivo que o mtodo hipocrtico , por excelncia, o

paradigma do mtodo clnico.

O que seduz evidentemente o mdico contemporneo que l Hipcrates

no a descoberta desta ou daquela etiologia, mas a instaurao de um
mtodo, e, para dizer melhor, de um discurso sobre a doena, sobre sua
etiologia e sua patogenia: um discurso que permite constituir como fatos
elementos que, sem ele, permaneceriam, puramente contingentes,
inessenciais. (Clavreul 1983, p.79)

O que compe o Corpus Hippocraticum2 uma unidade e um rigor

quanto ao mtodo cujo primeiro passo estava na observao de certo nmero

de elementos, o segundo era relacion-los com o sintoma para, ento, prever o

curso da doena.

Estas observaes consistiam em anotar as queixas do paciente, o

resultado de um minucioso exame clnico e as impresses do mdico acerca

do quadro. No escapava nenhum detalhe, desde as condies de higiene do

doente e do local onde este ficava at suas excrees e odores assim como

2
O Corpus Hippocraticum se constitui de diversos textos atribudos a vrios autores, no s a Hipcrates,
escritos entre o final do sculo V a.C. e a metade do sculo IV a.C. Sua origem incerta, sendo atribudos
ora Escola de Cs, ora Escola de Cnido, sendo a primeira mais naturalista e a segunda mais empirista.
(cf. Frias, 1997, Haggard, 1941, Jaeger 1986 e Lain Entralgo, s/d.)
 26

toda a sua histria clnica pregressa, alm das condies climticas e

ambientais at a disponibilidade e os hbitos alimentares da regio.

necessrio comear pelo mais importante e que mais facilmente se

encontra. necessrio investigar tudo o que se pode ver, sentir e ouvir,
tudo o que se pode reconhecer e que possa servir-nos (Hipcrates,
Aforismos)

A observao fenomnica, conseqentemente, produz uma descrio

fenomnica onde o privilgio dado quilo que o mdico percebe por seus

sentidos. Descries deste tipo podem ser encontradas em todo o Corpus

hipocraticum destacadamente nos livros sobre as Epidemias e sobre o

Prognstico. Neles podemos perceber que estas descries levavam os

hipocrticos a um raciocnio crtico sobre o quadro possibilitando, assim, a

constituio do diagnstico, do prognstico e da definio teraputica por

critrios eminentemente clnicos.

(...) os critrios ento adotados pelos mdicos hipocrticos obedeciam a

juzos de valor que guardavam estreita relao com sua postura diante do
homem doente. O olhar clnico era o que presidia os critrios de
classificao das doenas. As entidades nosolgicas eram entidades
clnicas. (Frias 1997, p. 16)

A descrio pormenorizada de cada caso trazia em si uma verdade que

no podia escapar a um corpo de saber. Portanto, atravs destas descries,

Hipcrates e seus discpulos criavam categorias que caracterizassem os

diversos tipos da natureza humana. As formas de apario das doenas, as

predisposies de cada indivduo e suas relaes com a natureza, passavam a

fazer parte de um conjunto de critrios relativos a semelhanas e diferenas

 27

que vo compor uma tipologia do humano. Nisto podemos detectar o germe do

raciocnio sindrmico que vai nortear toda a medicina moderna alm de nos

apontar para uma medicina, desde seu incio, preocupada em classificar

aristotlicamente o mundo.

(...) o eidos designa em primeiro lugar a forma, as caractersticas

formais visveis de um grupo de indivduos comparados com os de outro
grupo. Mas logo se torna extensivo a todos os traos comuns que de
algum modo se possam descortinar em qualquer pluralidade de
fenmenos anlogos, e adquire, sobretudo no plural, o significado de
tipos ou classes. ( Jaeger, 1986, p.703).

Importante ressaltar que para Hipcrates fazer uma nosologia era buscar

a unidade da doena para atravs dela poder prever seu curso. O prognstico

era o bem maior da medicina hipocrtica, o seu grande tesouro, aquilo que

fazia do mdico um ser especial dentre os homens.

O Diagnstico/Prognstico:

As observaes clnicas que resultavam em descries da doena,

tinham como objetivo o diagnstico e o prognstico. Estes dois procedimentos

estavam, na verdade, estreitamente associados, pois para um mdico

hipocrtico fazer um diagnstico era poder prever a evoluo do quadro clnico.

Como exemplo temos o seguinte aforismo:

Nos casos em que se formam pstulas nas urinas, isso significa que os
rins esto infeccionados e a doena ser longa. (Hipcrates, Aforismos)

O diagnstico visava reconhecer a entidade nosolgica que dava origem

aos sintomas; este reconhecimento era feito atravs da observao e

 28

descrio dos fenmenos pelos quais se apresenta a doena. Ao observar os

sinais e sintomas, o mdico hipocrtico, o fazia a partir de um instrumental

cognitivo ordenador do raciocnio que o levava a identificar entidades tericas,

portanto, doenas, a partir de conjuntos sindrmicos similares .

(...) o raciocnio clnico faculta ao mdico a possibilidade de ordenar os

dados obtidos na observao clnica, no sentido de identificar, em meio
multiplicidade sintomatolgica, a unidade da doena. tambm atravs
do mtodo que se torna factvel lidar com as singularidades dos
indivduos sem que isso conduza a uma particularizao desprovida de
sentido (Frias 1997, p.22).

A partir desta ordenao, e s a partir dela, ser possvel emitir um juzo

diagnstico que ao mesmo tempo ser lgicamente prognstico. Alis,

mesmo o prognstico, isto , a previso do curso da doena, aquilo que vai

possibilitar o diagnstico. Isto nos faz estabelecer uma diferena para com o

procedimento clnico atual que preconiza a necessidade de diagnosticar para

tratar sem se aventurar no prognstico. A relutncia que se constata hoje em

dia em prognosticar atribuda por Benoit (1989, p. 102-103) a uma tentativa

de afastar da prtica mdica qualquer idia que remeta o mdico ao lugar de

Deus. Mas ser mesmo o prognstico o que colocaria o mdico neste patamar

divino?

O prognstico hipocrtico tentava deduzir a evoluo dos sintomas a

partir das observaes feitas e de uma ordenao destas observaes,

possibilitando assim um julgamento sobre os sinais observados. Portanto, no

se tratava de uma prerrogativa divinal e sim de um clculo como nos prope

Frias (1997, p.11): O prognstico exige um clculo , pois a observao pura e

 29

simples dos sinais no seria suficiente para criar uma identidade constituinte de

uma entidade clnica. com a insero da observao numa estrutura

discursiva, como prope Clavreul (1983, p. 83), isto , com a descrio da

histria da doena, da forma de apresentao e da ordem de ocorrncia dos

sintomas, que se torna possvel apreender uma melodia dos sinais que

permite distinguir um paciente do outro (Frias, op.cit., p.11), uma forma clnica

de outra, uma particularidade de uma singularidade, um acidente de uma

essncia.

A associao do diagnstico ao prognstico num s e mesmo tempo,

toma sentido na medida em que a concepo hipocrtica da doena independe

do rgo afetado e da maneira como esta afeco se mostra clnicamente, j

que, o que era valorizado era o estado geral do enfermo. Littr, tradutor de

Hipcrates para o francs, reconhece, na introduo que faz das obras

completas do mestre de Cs, que no mtodo hipocrtico a observao de todo

o organismo prevalece sobre a observao de um rgo, que o estudo dos

sintomas gerais prevalece sobre o estudo dos sintomas locais e que a idia de

um conjunto de doenas prevalece sobre a idia das particularidades de cada

doena.

Podemos depreender, ento, que se por um lado, esta maneira de

entender a doena, est na base de um raciocnio sindrmico, por outro se

mostra bastante distante da medicina atual que, em seus critrios

classificatrios, fragmenta o corpo de tal forma que qualquer possibilidade de

se pensar a doena como uma entidade clnica fica totalmente impedida.

 30

Hipcrates acreditava, como acreditavam todos at o sculo XVII, que,

fossem os sintomas os que fossem, todas as enfermidades eram causadas
por uma desordem comum do organismo. (Haggard 1941, p.85)

Na epistme hipocrtica no h possibilidade de se considerar uma

doena como um fato isolado que atinge a um nico rgo. A doena que

atinge o homem nas suas peculiaridades est em estreita ligao com todas as

leis universais que regem a natureza na qual ele se insere como um dos

elementos deste conjunto. Esta concepo de natureza tambm expe uma

tica que atravessa a prtica mdica hipocrtica. Ao situar que a natureza do

paciente o mdico que cura suas doenas (Hipcrates, Das Epidemias)

podemos deduzir que Hipcrates entende que a doena est no homem mas

no o homem, e que a cura tambm est nele sem s-lo. O que vem

confirmar a hiptese de que para ele no h doena em si e que a

constituio do doente para sermos fieis ao discurso mdico - que determina

o tipo de doena e o modo de seu desenvolvimento. O doente, para

Hipcrates, no era um outro estado do ser humano, e sim, um efeito do

discurso mdico. H trs coisas a considerar: o mdico, a doena e o homem

(Hipcrates, Das Epidemias), no aparecendo a o doente. O que se conclui

que tanto o mdico quanto o homem entram neste discurso a partir daquilo

que o objeto do discurso mdico, ou seja, a doena, e que a to cantada,

relao mdico-paciente, na verdade no existe a no ser mediada por um

discurso que tem como causa a doena.

J a partir do ponto de vista da medicina atual, podemos entender que

s h homem se doente e s como doente ele pode falar, falar da doena, e

 31

que o discurso ao qual ela se prope segue na mesma direo: o doente e a

doena. Esta, nos parece, a conseqncia que se operou a partir do advento

da tecnologia como centro das decises mdicas, incluindo-se a o diagnstico.

O mdico deixa de lidar com o homem em toda a sua complexidade para lidar

com suas partes, seus rgos, atravs dos vrios aparelhos diagnsticos

disponveis. A clnica, como sustentculo da prtica mdica, perde terreno para

os procedimentos de alta resoluo mapeamentos, tomografias,

ressonncias e ultrassonografias de tal modo que um achado clnico s ter

relevncia se for tambm um achado tecnolgico. Teremos oportunidade de

discutir esta conseqncia e suas repercusses ao tratar de um caso clnico na

ltima parte desta dissertao. (cf. Caso Fabiana)

Os mdicos hipocrticos davam grande importncia relao mdico-

paciente. Para eles a previso correta da evoluo sintomatolgica era um fator

decisivo no estabelecimento da confiana no mdico. ...s sabendo fazer um

prognstico exato se conquista a confiana do enfermo. (Hipcrates,

Prognstico, cap.I)

Devemos situar, porm, que esta previso no era uma predio, ela se

baseava, como j tivemos a oportunidade de examinar, no conhecimento

racional, num clculo que permitia ao mdico um juzo prognstico ao

interpretar os sintomas.

Retomando: a confiana no mdico era decisiva na cura do paciente e

esta dependia do conhecimento do mdico sobre medicina e da relao que

estabelecia com o paciente. Havia no mdico um saber que se bem operado

 32

racionalmente resultaria na cura do paciente, porm, este raciocnio dependia

tambm de um saber que estava no doente. Podemos depreender isto da

valorizao dada anamnese; como a histria que o doente conta de sua

doena, ela era includa nas observaes que gerariam as descries do

estado clnico; era tida e explorada como uma forma de conhecimento que o

mdico adquiria a partir do doente. As informaes, a forma de descrever suas

dores, a percepo que o paciente tinha das alteraes produzidas em seu

corpo pela doena, assim como as respostas s apalpaes, compem o

exame clnico e demonstram um momento em que o saber do mdico s se

constitua a partir do saber do paciente. Este tambm um ponto de contato

com a fenomenologia de Jaspers, conforme veremos a seguir, mas nos parece

que a medicina hipocrtica vai alm da preocupao compreensivista proposta

por este ultimo, j que inclui, de certa forma, a figura do mdico nos caminhos

que a doena tomar.

Para o mdico indubitavelmente uma grande recomendao ter um

belo aspecto e estar bem nutrido, porque o pblico considera que os que
no sabem curar o prprio corpo no sero capazes de curar o dos
outros. (Hipcrates, Do Mdico)

O mdico chamado a ocupar um certo lugar no imaginrio do paciente

como condio de possibilidade ao diagnstico/prognstico e tratamento,

sendo esta uma responsabilidade tica relativa a sua prtica. A verdade sobre

a doena seria estabelecida justamente a partir desta suposio de saber

sobre a doena sustentada pelo ideal do saber mdico. O que ousamos

aproximar, guardadas as devidas propores, da transferncia em psicanlise.

 33

(...) o fato de os seus pareceres de mdico estarem de acordo com a

anamnese do doente constitui nem mais nem menos que um critrio de
verdade.(Jaeger, 1986, p. 697).

Ao mesmo tempo que preconizava que o mdico se assemelhava a

Deus, Hipcrates no deixava de valorizar o saber que este teria que captar

no paciente para com ele constituir a boa prtica mdica.

1.1.2. A era de Pinel:

De meados do sculo XVII a meados do sculo XVIII, a loucura se

manteve reclusa em hospitais. Estes estabelecimentos foram construdos,

apesar do nome que lhes foi dado, sem nenhuma pretenso de oferecer

qualquer tipo de tratamento aos chamados insanos. Tampouco eram somente

os loucos que neles eram recolhidos. O critrio vigente na poca para a

recluso tinha o cunho de afastar do convvio social pessoas que de alguma

forma no se encaixavam no regime de produo da sociedade burguesa. O

internamento foi ento ligado nas suas origens e no seu sentido primordial a

esta reestruturao do espao social. (Foucault, 1968)

Aps o perodo em que a loucura ficou silenciosa3, sobreveio um

segundo momento, em meados do sculo XVIII, quando o mundo passou por

um perodo de reflexo crtica a respeito dos critrios de excluso. A partir

desta preocupao o diagnstico das doenas mentais ganha um status

aparentemente mais cientfico e, em conseqncia, gera uma srie de sistemas

classificatrios para justificar a excluso de uns e no de outros. Com isto os

3
Expresso de Foucault que faz contrastar com a loucura falante do sculo XV e XVI. Seus argumentos
vem da vasta literatura produzida no final do sculo XV onde a loucura, assim como a morte, eram temas
recorrentes. Cf. Foucault 1968, p. 76-78.
 34

locais de internamento passam a ser dirigidos por mdicos e a excluso toma

ares de medida de carter mdico. Foucault (op.cit., p. 81) nos mostra que esta

mudana foi relativa pois s fez estreitar em torno do louco (id.) as antigas

prticas de internamento. Esta foi a era de Pinel.

Pinel, considerado o libertador dos insanos, se ligou corrente do

idelogos, se contrapondo tendncia especulativa das escolas alem e

inglesa (Serpa Jr., 1992, p.79), fez uso da observao emprica dos fenmenos

e criou uma classificao pelo agrupamento destes. Este mtodo foi tributrio

tanto da anlise combinatria de Condillac quanto da metodologia

classificatria da Histria Natural. Partindo da observao clnica sistemtica

de pacientes internados, Pinel formulou uma classificao das doenas

mentais usando os mesmos critrios que eram usados para as doenas

orgnicas j que para ele os problemas mentais eram fruto de um distrbio das

funes do sistema nervoso central.

A nosografia de Pinel classificava as doenas mentais em grandes

categorias atravs dos sintomas mais salientes (Bercherie, 1989, p. 37). Este

fato associado a seu horror aos sistemas (id.) culminou numa nosografia um

pouco confusa e mutante, pois um determinado estado poderia se transformar

em outro em funo do agravamento ou da regresso do sintoma saliente,

acarretando, assim, uma mudana de classe.

Seus critrios em nada se assemelham aos atuais:

Pinel naturalmente viu tudo, mas no com nosso olhar; sua nosologia
visou a criar grandes classes fenomenais e comportamentais, convencido
 35

que ele estava de que grandes divises abarcavam algo da essncia do

real." (id.)

Assim, temos por exemplo, que a agitao era um fenmeno

privilegiado, no importando se estava relacionado mania, esquizofrenia ou

epilepsia. Todos os fenmenos de agitao estavam classificados dentro da

categoria de mania. Tendo em vista esta explicao, podemos passar a

descrever a nosografia pineliana das doenas mentais.

Numa classificao geral das doenas, as neuroses faziam parte da

classe das afeces do sistema nervoso sem inflamao nem leso

estrutural (Ibid., p. 35) e sem febre4. Dentre elas poderiam haver afeces

comatosas e perturbaes de funo, tambm chamadas de vesnias. As

vesnias poderiam se apresentar atravs de formas alienantes ou no. Nas

formas alienantes temos a mania (ou alienao mental ou loucura5), a

melancolia, a demncia e o idiotismo. Nas formas no alienantes temos a

hipocondria, o sonambulismo e a hidrofobia.

Com esta classificao, Pinel tentou ordenar os fenmenos provenientes

de sua observao emprica. Influenciado pelo pensamento de Locke e

Condillac, Pinel foi agrupando e classificando os fenmenos em funo de

semelhanas e diferenas, com isso criou classes, gneros e espcies nos

moldes das cincias naturais: as categorias extradas da experincia recebiam

enfim o nome que lhes dava vida na cincia. (Bercherie, op.cit., p. 31-35)

4
Pinel manteve a definio de neurose de Cullen, definindo-a como uma doena que no acompanhada
de febre ou patologia localizada, mas que sempre fruto de uma espcie de colapso fisiolgico. (cf.
Alexander, 1966, p. 156-158)
5
Mania nesta poca era sinnimo de loucura e dela que vem o nome manicmio. (cf. Bercherie, 1985,
p.45, nota 13)
 36

Pinel tinha preocupaes etiolgicas, tanto assim que em alguns

momentos de sua obra, como nos aponta Bercherie (op.cit., p.35), cita leses

cerebrais como causa de doenas mentais mas tambm mostrava que

alteraes idnticas podiam ser notadas em quadros onde nenhuma leso

estava presente. As causas por ele identificadas podiam ser de ordem fsica,

hereditria ou moral, porm, no as relacionava s manifestaes das

doenas, estas eram explicadas pelo tipo fsico do doente.

Nas causas fsicas estavam as perturbaes mentais produzidas por

traumatismo ou por disfunes simpticas e nas morais estavam aquelas

produzidas por paixes, por hbitos desregrados de vida e por educao

perniciosa. Estas ltimas que justificavam o tratamento moral, preconizado

por Pinel, que consistia em disciplina severa, ameaas, punies e

recompensas, assim como duchas e cadeiras giratrias, visando reeducar o

esprito.

O tratamento moral foi sendo considerado pouco mdico, e Pinel

passou a ser encarado mais como um educador na medida em que acreditava

que o esprito poderia ser aperfeioado j que a mente, para ele, era produto

de percepes e sensaes. A doena mental era entendida como desrazo e

a tentativa de Pinel era de reconduzir o enfermo razo afastando-o das

percepes que causaram a doena e proporcionando-lhe novas percepes

atravs da vivncia de medidas corretivas de cunho educativo.

Diante desta perspectiva da doena e do tratamento, Pinel se manteve

afastado da corrente antomo-patolgica, dominante na medicina da poca,

 37

por isso foi execrado por colegas e abandonado por alunos mas tambm com

esta perspectiva que inaugura a clnica psiquitrica.

Segundo Bercherie (1989, p. 45), Pinel inaugura a clnica psiquitrica ao

introduzir uma distncia entre a observao pura dos fenmenos e a teoria que

os explicava, no se tratando mais de um sincretismo entre a forma mrbida e

a sua explicao conceitual.

Pinel no se alinhou nem aos antomo-patologistas nem aos

fisiologistas da poca, considerava que a nica possibilidade de se conhecer

alguma coisa das doenas mentais s poderia ser obtida atravs da

observao metdica dos fenmenos exteriores da doena. Apesar do

descrdito dos partidrios destas correntes, Pinel conseguiu manter sua idias

em voga por quase 50 anos, atravs de seu discpulo Esquirol, mas no de

forma hegemnica.

Neste mesmo perodo surge a frenologia de Gall que fez as primeiras

localizaes cerebrais e sustentou a idia de que a diferentes reas da

superfcie cortical correspondiam diferentes funes psquicas (Serpa Jr.,

1992, p. 88) e que com a localizao destas poderia, pela palpao detectar

talentos e patologias. (id.). Esta vai se mostrar uma tendncia importante na

psiquiatria at os dias atuais, onde j no so mais as palpaes que atuam

mas sim as substncias.

 38

1.2. Karl Jaspers e a fenomenologia

A Fenomenologia:

H uma pluralidade de procedimentos que se balizam pelo mtodo

fenomenolgico, muitos deles no mereceriam esta denominao, porm,

vrios comentadores (Lyotard, 1986; Scherer, s/d; Kelkel, Schrer, 1982,

Marcondes, 1998) reconhecem que h um estilo fenomenolgico que se

alicera na afirmativa husserliana de que deve-se ir diretamente as coisas

mesmas, para identificar e descrever a partir delas a essncia das coisas.

Assim, podemos entender que por mais diversidades que hajam o estilo

mantido por um certo modo de pensar, uma certa atitude de base que autoriza

as diversas prticas fenomenolgicas. Diante desta pluralidade, achamos

conveniente reafirmar os princpios bsicos do mtodo fenomenolgico.

O mtodo fenomenolgico:

Historicamente temos que a palavra fenomenologia foi usada, pela

primeira vez por um filsofo e matemtico alemo, em meados do sculo XVIII,

chamado Johann Lambert para designar a cincia das aparncias, o estudo

ou a descrio da aparncia (Marcondes, 1998, p.257). Foi Husserl (1859-

1938), discpulo de Brentano, quem usou o termo fenomenologia para

conceber um novo modo de abordar os problemas filosficos e cientficos. Este

mtodo visava explicar a experincia humana do real revelando o sentido

dessa experincia atravs de uma anlise da conscincia na sua relao com

este real. Tentava superar a oposio entre realismo e idealismo pela

 39

descrio dos elementos bsicos da experincia humana numa volta as coisas

mesmas. Buscava um tipo de conhecimento, no objetivo, fruto da

especulao filosfica, que naquela poca se instaurava no meio filosfico

como um psicologismo.

Entendendo que a conscincia sempre conscincia de alguma coisa,

esta se caracterizaria pela intencionalidade com que conheceria um objeto.

Esta postulao tem a inteno de aproximar sujeito e objeto, considerando

que a experincia reflexiva possibilita conscincia um conhecimento

verdadeiro do objeto. Husserl voltou-se para a anlise das essncias,

entendendo-as como unidades ideais de significao, elementos constitutivos

do sentido de nossa experincia (Marcondes, op. cit., p. 258)

Husserl tentou fundamentar em bases psicolgicas, a Lgica Elementar.

Seu objetivo era criar um mtodo de conhecimento que unificasse estas duas

formas: o conhecimento objetivo e o conhecimento subjetivo. O mtodo

fenomenolgico vai alicerar a Fenomenologia Pura ou Transcendental na qual

se encerram as bases da Psicologia Fenomenolgica. Esta ltima descrita

como uma psicologia que pretende analisar o fenmeno vivido enquanto tal,

excluindo qualquer pressuposto relativamente a uma natureza psquica, a uma

conscincia interna (Kelkel, Schrer, 1982, p.28-29). O que Husserl prope

abordar a conscincia viva atravs de como ela se exprime, como ela d

sentido sua experincia, o que coloca a fenomenologia para alm do

empirismo j que este se encerra na prpria experincia, tomando a

experincia como afirmao primeira e como prova ltima da verdade cientfica

 40

(Lyotard, 1986, p. 16).

Seu mtodo consiste em captar os fenmenos, atravs de uma atitude

natural, depois proceder a uma depurao (reduo) daquilo que particular e

varivel at alcanar o que geral e permanente a essncia. A essncia,

portanto, constituda pelo invariante, que permanece idntico atravs das

variaes (Lyotard, 1986, p. 18). Isto implica na suspenso de todo juzo sobre

aquilo que a experincia sensvel nos apresenta. Atravs desse mtodo,

Husserl tentava chegar ao essencial do eterno devir humano. A proposta da

Psicologia Fenomenolgica visava investigar os modos de organizao da

realidade psquica pela compreenso e descrio dos fenmenos psquicos,

isenta de pressupostos e ateortica, tentando captar e analisar estes

fenmenos em seu essencial-imanente. Para tal necessrio que o mundo

natural seja colocado entre parnteses, atitude fenomenolgica por excelncia,

que possibilitar que a reduo se d e o geral ou tpico apaream destacados

daquilo que contingente. Segundo Husserl s assim seria possvel se chegar

autntica apreenso dos contedos fenomnicos em sua pureza original.

Levando em conta que o psquico seria um todo unitrio e

dinamicamente estruturado e integrado, o que se teria de geral, de fato tpico,

seriam as vivncias. Estas conceituadas como sendo os prprios contedos

reais, imediatos da conscincia de cada indivduo, fruto de suas percepes,

idias e sentimentos, so o alvo da investigao fenomenolgica atravs dos

processos de captao e compreenso. Sem nos estendermos muito neste

aspecto podemos, contudo, situar que uma das principais formas de

 41

compreenso tem como instrumento privilegiado a intuio, privilegiado a tal

ponto que a ela est ligada a prpria noo de fenmeno: fenmeno todo

objeto aparente, intudo num dado momento, ele no tomado como apario

de algo mas ele o prprio ser do aparecer (Schrer, op.cit., p.177). Para

Husserl a intuio no se confunde com percepo sensorial, pois aquilo que

intumos no so s objetos sensveis mas tambm intumos juzos, idias e

vivncias. A intuio um instrumento que vai propiciar a apreenso

fenomenolgica e esta, por sua vez, vai conduzir compreenso esttica das

vivncias. Este processo se d sem a concorrncia de nenhuma forma de

explicao, correlao ou interpretao, visando, acima de tudo, a descrio

clara e unvoca da vivncia.

Para alcanar o conhecimento verdadeiro, essencial-imanente, foi

necessrio distingir o que fato do que essncia.

Husserl postula que fato aquilo que nos dado pela experincia

sensvel atravs de uma atitude natural, ele emprico, temporal, individual e

contingente, variando conforme as circunstncias. Dele no podemos tirar

nenhuma forma de conhecimento verdadeiro j que ele passvel de ser

confundido com outros fatos que lhe sejam anlogos, similares ou prximos. J

a essncia intemporal, universal, nica, sempre idntica a si mesma e

imutvel. Todo fato possui uma essncia que est nele prprio e a operao

que extrai de um fato a sua essncia consiste em buscar, em reconhecer, o

geral naquilo que se apresenta como particular e separar o que essencial

daquilo que acidental. Isto se d pelo processo da reduo, conforme

 42

descrito anteriormente, o que vai nos levar a entender que para a

fenomenologia podem existir fatos empiricamente semelhantes mas

fenomenologicamente diferentes e outros que sejam aparentemente diferentes

mas que guardem entre si algo comum que lhes essencial. Podemos

considerar que a fenomenologia, mesmo advinda da raiz empirista da filosofia

do conhecimento, d um passo a mais, e se distancia do empirismo estrito ao

incluir o sujeito na observao atravs do advento da intencionalidade.

(...) o objeto intencional da representao O MESMO que o seu objeto

verdadeiro eventualmente exterior e ABSURDO estabelecer uma
distino entre os dois. O objeto transcendente no seria, de modo
nenhum, o objeto desta representao se no fosse o seu objeto
intencional. (...) o que existe a inteno, o visar de um objeto de tal
espcie, mas no o objeto. Se, pelo contrrio, o objeto intencional existe,
no somente a inteno, o ato de visar que existe, mas tambm o que
visado. (grifos do autor) (Husserl apud Kelkel, Schrer, 1982, p.80-81)

Deste breve e sucinto resumo das principais bases do pensamento

fenomenolgico, podemos extrair algumas consideraes que orientaro nossa

discusso posterior.

Primeiro: em sua busca pelo universal, pressupe que este universal

esteja na essncia dos fenmenos e que esta essncia est dada de antemo.

A essncia j estaria l e o conhecimento se daria mais como um

reconhecimento.

Segundo: temos tambm a idia de que o particular no possibilitaria o

conhecimento a no ser que se extrasse dele o universal. Os fenmenos que

no possibilitassem a apreenso do universal seriam ignorados porque

 43

entendidos como puramente acidentais.

Terceiro: que o mtodo fenomenolgico se abstm de juzos,

pressupostos de toda ordem, inclusive tericos, que possam induzir a se tomar

as partes pelo todo falseando a apreenso da essncia na sua pureza

originria. Isto implica em uma prtica sem orientao terica onde a teoria

vista como um pr-conceito que influenciaria o conhecimento chegando mesmo

a false-lo.

Quarto: teramos a primazia do todo sobre as partes, entendendo que

este todo seria muito mais que a simples soma das partes, ele constituiria algo

como uma entidade acima das partes.

Fenomenologia e Psicopatologia:

A questo sobre o que h de fundamentalmente humano

nas doenas mentais, obriga a ver-se nelas no um
fenmeno geral da natureza, mas um fenmeno natural
especificamente humano. (Jaspers, 1913, p. 19)

Vamos circunscrever nossa discusso da fenomenologia psiquitrica a

Karl Jaspers por entender que se ele no foi o primeiro a se preocupar com a

nosologia psiquitrica foi sem dvida o primeiro a ter preocupaes

metodolgicas em relao ao modo de se fazer um diagnstico.

Precisamos situar, porm, que a esta altura a psiquiatria j tinha

conhecimento da psicanlise e os trabalhos de Freud foram incorporados a ela

atravs de Bleuler e Jung, constituindo a chamada psiquiatria dinmica.

Kraepelin, expoente da psiquiatria antes de 1900, formulou uma nosografia

 44

fisicalista, mas diante das crticas foi absorvendo-as e incorporando em sua

obra vrias tendncias da psiquiatria da poca, tanto assim que publicou oito

edies de seu compndio. Na stima a influncia da psicanlise se faz

presente na categoria das neuroses psicognicas e a oitava tentou ser to

atual e incluir tantas abordagens diferentes que demorou cinco anos para ser

publicada na sua totalidade de 2500 pginas. Mas Jaspers, aluno de

Kraepelin, que vai promover o que Bercherie chamou de uma nova ortodoxia

(op.cit., p.251).

Jaspers aquele que, reconhecidamente, melhor representa o

pensamento fenomenolgico dentro da psiquiatria. Foi discpulo de Husserl e

sua preocupao epistemolgica e seu interesse filosfico, que ficou patente

quando assumiu o ensino da Filosofia na Universidade de Heidelberg, fizeram

com que seus trabalhos em psiquiatria fossem obras de referncia no s para

aqueles diretamente implicados no tema como tambm para os estudiosos de

diversas reas que queiram conhecer a aplicao do mtodo fenomenolgico.

Sua obra mais famosa, na qual vamos nos basear, um tratado de

psiquiatria intitulado Psicopatologia Geral Psicologia Compreensiva,

Explicativa e Fenomenologia de 1913 onde ele se prope a fazer uma anlise

crtica e reflexiva sobre os mtodos da psiquiatria, suas concepes e

caminhos de investigao.

Circunscrevendo espaos e delimitando objetos de estudo, na mais

autntica preocupao metodolgica, ele faz a diferenciao dos campos de

abrangncia da psicopatologia, da psiquiatria, da psicologia e da medicina,

 45

situando a primeira como uma cincia que se preocupa com o universal, a

segunda como uma prtica que se prope a cuidar dos casos particulares e

mostrando que no h paralelismo entre os fenmenos psquicos e os

somticos, tendncia dominante na poca. Com isso tenta evitar o que

considera um dos erros mais primrios em cincia que a utilizao de uma

grade conceitual para analisar fenmenos que pertencem a outro campo de

estudo cujos mtodos no so compatveis.

como se um continente desconhecido fosse investigado por dois

lados, mas as expedies de investigao nunca se encontrassem, uma
vez que haveria sempre entre elas uma larga faixa impenetrvel. Das
cadeias causais entre o psiquico e o somtico sempre s conhecemos os
elos finais. (Jaspers, op.cit., p.15)

Com esta preocupao ele no abole a teorizao mas d primazia ao

mtodo, dizendo que o dogmatismo aprisiona o investigador, no permitindo

que este seja surpreendido pelo novo, enquanto que a conscincia

metodolgica possibilita que a realidade seja apreendida sempre como nova.

Para ele a cincia requer um pensamento conceitual que seja sistemtico e

possa ser comunicado (Jaspers, op.cit., p.12), estando livre de absolutismos

tanto do ponto de vista das idias como do ponto de vista dos mtodos; que

estes devem ser aplicados dentro de suas fronteiras (p.49) evitando que a

infinidade tome conta do pensamento, j que, toda realidade, em sua

existncia concreta, todo pensamento em suas possibilidades no tem fim

(p.47), devendo-se saber suspeitar e poder terminar (id.) e podendo

reconhecer as obscuridades.
 46

Jaspers pretende com esta atitude apreender as experincias

verdadeiras tal como elas se apresentam conscincia, compreendendo,

assimilando e atribuindo a elas um lugar na estrutura dos mtodos. (p. 50)

pela sistematizao metodolgica que ele v a possibilidade de se conhecer

positivamente os fenmenos psquicos com amplitude e clareza. Esta

sistematizao s possvel atravs da conscincia metodolgica que apesar

de no criar os mtodos so criadores apenas no uso e no na reflexo

sobre os mesmos (p.58) esclarecedora.

Para Jaspers a Psiquiatria Fenomenolgica a doutrina dos fenmenos

subjetivos da vida mental mrbida. Ele a define como o estudo dos estados-

de-alma, tais como os enfermos os experimentam. A tarefa do psiquiatra

fenomenlogo apresentar de maneira viva, analisar em suas relaes de

parentesco, delimitar, distinguir da forma mais precisa possvel e designar com

termos fixos os estados psquicos que os pacientes realmente vivenciam.

(p.71) tentar aplicar uma certa racionalidade ao caos fenomnico das

vivncias dos pacientes, idealmente, sem nenhuma orientao terica.

Para que isso acontea fundamental que o psiquiatra participe

conscientemente do jogo relacional mdico-paciente de modo a confrontar,

atravs da ressonncia emptica, as experincias relatadas pelo paciente com

as suas prprias experincias e intuies. A empatia permitir que o

psicopatlogo aprenda sobre as variaes de quantidade e qualidade dos

fenmenos psquicos mrbidos, sua conexes e derivaes motivacionais, mas

no causais, alm de poder apreender os limiares de impenetrabilidade e de

 47

incompreensibilidade dos mesmos.

Neste processo, as explicaes causais que porventura se venha a fazer

esbarraro justamente nestes limites (impenetrabilidade e

incompreensibilidade) e no contaro com nenhum critrio de certeza absoluta,

apenas com possibilidades compreensivas destes fenmenos.

Tese principal da sua obra, descrever os fenmenos patolgicos a partir

daquilo que o paciente relata, toma forma de guia para se entender o princpio

fenomenolgico bsico:

(...) s o que realmente existe na conscincia deve ser representado.

Tudo o que no se encontrar realmente na conscincia, no existe. Temos
de deixar de lado todas as teorias, as construes psicolgicas, tudo que
simples interpretao e julgamento. Devemo-nos voltar puramente para o
que podemos compreender, distinguir e descrever em sua existncia real
(p.72)

Jaspers acredita numa realidade psquica limitada pela conscincia.

Porm, ele no pra por a, vai alm do princpio fenomenolgico ao distinguir

dois mtodos para a investigao do psiquismo: a compreenso, mtodo

prprio da fenomenologia e a explicao, para a qual ele d novo sentido. Pela

compreenso ele aceita a proposta fenomenolgica de que esta se d pela

descrio clara da vivncia a partir da intuio e da empatia. Pela explicao

ele entende a busca metdica de leis que esto fora da conscincia e que

venham estabelecer conexes de tipo causal para os fennemos psquicos.

Serpa Jr. (1992) se estende no estudo do que conscincia, extraconscincia

e inconsciente na obra de Jaspers e dele o trecho a seguir que clarifica estes

 48

conceitos:

(...) a explicao causal lana mo de mecanismos extraconscientes para

explicar como se produzem fenmenos psquicos, ao passo que a
compreenso, tanto esttica quanto gentica, detm-se na conscincia,
penetrando no inconsciente apenas no sentido daquilo que foi vivido mas
est despercebido, enquanto a explicao invade as fronteiras do
inconsciente no sentido do que extraconsciente. (Serpa Jr., 1992,
p.125)

Os fenmenos psquicos so tanto passveis de compreenso quanto de

explicao, porm, h algo de incompreensvel no adoecer psquico que

remete Jaspers aos conceitos de reao, desenvolvimento e processo.

Por reao patolgica ele entende a reao a vivncias que podem ser

de dois tipos: psicoses puramente desencadeadas e reaes autnticas. As

psicoses puramente desencadeadas aparecem de forma espontnea sem

nenhum elo causal seja com a biografia do indivduo ou com suas vivncias,

sendo totalmente incompreensveis. As reaes autnticas guardam um elo

causal indelvel com alguma vivncia e por isso so compreensveis. Elas

causariam estados reativos que podem ser de trs tipos conforme as causas

da reao: causas externas que transformam a vida do indivduo; conforme o

tipo da estrutura psquica: reaes desmedidas, dramatizadas, exaltao com

estreitamento da conscincia, perplexidade ou aparente infantilidade; conforme

o tipo de constituio psquica: precondies que podem ser congnitas,

devido a uma fase ou em funo de exausto.

Por desenvolvimento Jaspers entende as psicoses que aparecem de

 49

forma insidiosa sem que nenhum momento causal especfico seja identificado

como desencadeante, nem que nenhum dado biogrfico mostre-se decisivo.

Sua evoluo se d numa sucesso contnua e constante.

Por processo Jaspers entende o fenmeno patolgico que rompe num

espao de tempo curto e localizvel, com a incidncia de sintomas variados,

sem causas desencadeadoras ou vivncias justificadas e que altera

consideravelmente o curso de vida do indivduo.

Para Jaspers o aprofundamento penetrante num caso particular ensina

fenomenologicamente o que geral para inmeros casos (p.72); o que importa

para ele que se adquira uma viso interna do caso particular sem

necessidade do acmulo de casos para dar credibilidade ao achado. As

correlaes que podem ser estabelecidas pelas constataes estatsticas no

significam um conhecimento causal. So indicaes de possibilidades que

requerem interpretao. (p.38). A conscincia metodolgica possibilita

reconhecer o que h de idntico dentro da multiplicidade (p.73)

Assim Jaspers constitui unidades nosolgicas atravs da apreenso de

constelaes mais ou menos fixas definidas em funo de complexos

sintomticos, da ocorrncia ou no de leses, do curso da doena e de

explicaes tericas causais.

Os quadros mrbidos que tm causas iguais, forma psicolgica bsica

igual, desenvolvimento e curso iguais, xito igual e achado cerebral
igual; que, portanto, coincidem no quadro global, so unidades
nosolgicas naturais que se podem dizer verdadeiras. (p. 687)
 50

Assim ele apresenta a sua nosologia:

Grupo I: As doenas somticas conhecidas com distrbios psquicos que

se subdivide em : doenas cerebrais, doenas somticas com psicoses

sintomticas e intoxicaes.

Grupo II: Os trs crculos das grandes psicoses: epilepsia verdadeira,

esquizofrenia e doenas manaco depressivas.

Grupo III: As psicopatias: reaes anormais autnomas, que no se

baseiam em doenas dos Grupos I e II, as neuroses e sindromes neurticas, e

as personalidades anormais e seus desenvolvimentos.

No se trata, em Jaspers, nem de simples apreenso fenomnica nem

de um conhecimento que se encerra na experincia. Trata-se de uma

classificao elaborada, fruto de uma psicopatologia refinada que, se por um

lado se mostra bastante econmica, por outro evidencia uma abrangncia

descritiva, no se restringindo unicamente aos sintomas observados e

relatados mas tambm a uma rede de representaes captadas do paciente.

Sua nosologia em nada se parece a uma grade pr-formada a espera apenas

de que os dados se encaixem, pelo contrrio, ela parece sempre aberta a

surpresas, bem de acordo com a sua idia de que o psquico s podia ser

representado e que s se tinham evidncias dele naquilo que ele se mostrava

dissonante do esperado. Esta maneira de pensar proporcionou

psicopatologia uma das formas mais originais de se tratar o fenmeno psquico

e principalmente o diagnstico. Enquanto a tradio da poca criava elos

estreitos com a quantificao e a cientificidade positivista, Jaspers esnobava

 51

esta preocupao e no entanto apresentava uma psicopatologia consistente e

conseqente com os princpios fenomenolgicos.

A base do mtodo proposto por Jaspers prev um conhecimento

imediato onde o que interessa conscincia est dado no aqui e agora, onde o

passado s ter sentido se estiver se manifestando no presente. Sua crtica

recaa no s na viso psicofisiolgica dos fenmenos mentais como tambm

na psicanlise. Se ele no limitava seus horizontes por aquilo que passvel de

ser observado em seu estado natural, por outro lado tambm no aceitava as

explicaes psicanalticas da poca, que segundo ele, queriam tudo

compreender ficando cegas aos limites da inconclusividade. (p. 429-430)

O compreensivismo jasperiano dizia respeito a uma realidade objetiva

que seria passvel de ser captada na sua essncia atravs da atribuio de

nexo entre um ato e suas motivaes. As explicaes estavam referidas s

causas, no como uma etiologia mas sim numa relao de causa e efeito,

causa externa. Isto traz alguns problemas: se um fenmeno pode ser apontado

como tendo uma motivao ele compreensvel, caso contrrio ele explicado

como causado por fatores externos conscincia. Em ambos a conscincia

que compreende e explica, seja esta do indivduo que padece, colocado aqui

como objeto da observao, ou do observador.

Para encerrar este tpico dedicado a Jaspers nada melhor do que

transcrever a sua opinio sobre a importncia do diagnstico:

O diagnstico a ultima coisa na compreenso psiquitrica de um caso

(...); o que h de menos essencial no trabalho realmente
 52

psicopatolgico. Transformado no principal, torna-se uma antecipao de

algo que se acha no fim ideal da investigao. O importante so a anlise
e o fato de no se eliminar, para o conhecimento, o caos dos fenmenos
por meio de um nome dado no diagnstico. Urge, ao contrrio, torn-lo
acessvel a uma viso global e transparente no contexto de seus mltiplos
nexos. Muitas vezes em psiquiatria, diagnosticar eqivale a girar
estrilmente em crculos onde s muitos poucos fenmenos entram no
campo de viso de um saber consciente. (p. 34)

Esta citao vale um comentrio final. Assim colocado o diagnstico

compreensivista visaria um ideal de apreenso da realidade do fato psquico

tomando-o naquilo em que ele se deixa mostrar, portanto, nos fenmenos. Isto

aponta para uma f na realidade dos fenmenos que limita a possibilidade de

compreenso dos mesmos, pois se eles se explicam por si s para que extrair

deles uma essncia? Mais ainda, no seriam realmente poucos os fenmenos

que possibilitariam o conhecimento j que s poderamos contar com eles em

sua multiplicidade catica?

 53

1.3. O diagnstico pelos DSMs:

Brevemente vamos tentar situar o momento cientfico em que se

configura um tipo de diagnstico que privilegia o fenmeno mental e que o

classifica baseado numa concepo do mental como cerebral, seja na sua

vertente anatomo-patolgica quanto na sua vertente neuroqumica.

Primeiro devemos discriminar um movimento que vai da observao

experimentao. Este movimento iniciado com o advento da biologia no

sculo XIX, marcadamente com a teoria da clula de Virchow, com a teoria da

evoluo de Darwin, com a anlise qumica de Bernard, com o estudo da

hereditariedade iniciado com as ervilhas de Mendel, com os estudos sobre a

fermentao que vo redundar na descoberta das bactrias por Pasteur e na

sntese dos compostos orgnicos de Berthelot. So esses os lances decisivos

para o acesso biologia do sculo XX (Serpa Jr, 1998, p.169).

At esta poca tnhamos um tipo de observao passiva que no

interferia no objeto observado. Com o advento da nova biologia passa-se a

isolar o objeto de estudo e a inserir nele variveis impostas pelo observador.

(...) o deslocamento da descrio dos caracteres externos, observveis e

invariantes das espcies, para o estudo da organizao funcional interna
dos rgos, aparelhos e sistemas, que subjazem queles caracteres e
sustentam a vida, no mais suficiente. (id.)

A biologia, ento, tem duas possibilidades: entender o organismo como

uma unidade dentro da tradio vitalista ou entender o organismo a partir de

sua fragmentao buscando aquilo de que ele se constitui. Esta ltima posio
 54

acaba por se tornar hegemnica nos dias atuais.

Partindo das primeiras concepes fragmentadas do organismo vamos

desembocar numa biologia de partes extra partes, vulgarmente conhecida

como teoria dos tijolinhos onde, no mximo, a soma das partes compe um

mosaico.

A fisiologia de Claude Bernard o exemplo que Serpa Jr.(1998) toma

para mostrar o incio dessa mudana: rgos so isolados e pesquisados fora

do corpo em condies diferentes das naturais. Esta foi uma mudana que teve

como respaldo a teoria da clula e seu pressuposto bsico de que todos os

organismos so subdivisveis em fragmentos microscpios sem que suas

caractersticas macroscpicas essenciais sejam alteradas.

Da fsica a biologia recebeu uma importante contribuio. Os estudos da

termodinmica permitiram uma aproximao do mundo orgnico com o mundo

inorgnico atravs dos conceitos de energia, entropia e eqivalncia. Os seres

vivos so compostos da mesma matria que os seres no animados retirando

dos humanos a exclusividade no que tange vida.

A biologia tambm foi fortemente marcada pelo estudo da probabilstica

e da estatstica. Assim no era mais preciso estudar casos individualmente

para provar a universalidade dos achados. A tomada dos resultados obtidos

por um grande grupo j imprime confiabilidade tese que se queria provar. A

natureza, ento, se torna calculvel e previsvel em termos estatsticos, e o

determinismo que a dominava passa a ser probabilstico. A mdia passa a ser

a ordem, e o acaso, uma desordem calculvel. So estas noes que vo fazer

 55

da biologia uma cincia quantitativa e modificar o seu campo de conhecimento

pelo modelo das cincias duras6.

Vamos reter deste brevssimo resumo dos caminhos da biologia aquilo

que nos serve para mostrar o eterno ir e vir da psiquiatria em relao a uma

abordagem fisicalista dos fenmenos mentais. Ele tambm nos servir para,

mais adiante, entendermos as bases estatsticas em que se assenta o

diagnstico psiquitrico na atualidade.

O diagnstico em psiquiatria prev, de modo geral, uma coleta de dados

a respeito do paciente e de sua histria clnica para, a partir deles ser possvel

uma classificao. Baseados nestes dados ser feita uma hiptese diagnstica

que vai levar a um diagnstico provisrio, este, por sua vez, dar origem ao

diagnstico definitivo. O passos para a coleta de dados so a anamnese, o

exame psicopatolgico e o exame clnico. A anamnese visa determinar a

queixa do paciente, o motivo da consulta, a histria da doena e sua histria

pessoal e familiar. O exame psicopatolgico visa aferir as funes psquicas

superiores tais como pensamento, ateno e concentrao, memria,

inteligncia, afetividade e humor, senso-percepo, vontade e motricidade e

orientao espao-temporal. A anamnese privilegia as palavras do paciente e

dela feita a smula psicopatolgica que, de forma sucinta, relatar as

impresses do mdico em termos tcnicos. O exame clnico visa investigar

problemas fsicos que tanto podem ser conseqncia como causa de sintomas

psquicos, nele investiga-se tambm se h comorbidade.

6
No nos cabe um estudo mais extenso sobre os desenvolvimentos que culminaram na modificao do
campo da biologia. Tomamos to somente seus aspectos iniciais e apontamos suas conseqncias. Um
estudo mais aprofundado pode ser feito em Serpa Jr., 1998, captulo II.
 56

Coletados os dados renem-se os sinais e sintomas de forma a proceder

ao diagnstico sindrmico pois, os tratamentos existentes em psiquiatria visam

sndrome. No tratamos doenas, mas sndromes. (Numes, Bueno e Nardi,

1996, p. 33) o diagnstico nosolgico que vai determinar qual a doena.

Alm desses dois, feito tambm o diagnstico diferencial que visa distinguir

uma sndrome das demais que apresentem sintomas semelhantes. O

diagnstico sindrmico vai determinar o tratamento imediato a ser seguido e o

nosolgico vai orientar procedimentos de longo prazo assim como o

prognstico para o quadro. Ambos vo indicar qual o transtorno em questo.

A tentativa de classificar os transtornos mentais sempre fez parte da

preocupao da medicina desde os tempos mais antigos. Muitas

nomenclaturas foram desenvolvidas tendo como base a descrio de

fenmenos, a etiologia ou o curso da doena e cada uma visando um objetivo:

a clnica, a pesquisa ou os estudos estatsticos. Foi em funo da coleta de

informaes estatsticas sobre a freqncia da idiotia no censo de 1840 nos

Estados Unidos que se elaborou o que hoje considerado o primeiro registro

com tentativa classificatria dos transtornos mentais. No censo seguinte, 1880,

o elenco de categorias foi ampliado, porm, s em 1917 foi formulado um plano

para a coleta uniforme de dados entre os hospitais psiquitricos americanos

com a colaborao da Associao Psiquitrica Americana. O que at ento

permanecia com objetivos puramente estatsticos foi sendo ampliado para um

uso mais clnico visando o diagnstico e o tratamento.

Em 1948 a Organizao Mundial de Sade, que j publicava a Lista

 57

Internacional de Causas de Morte, lana o Manual Internacional de

Classificao de Doenas, Leses e Causas de Morte, conhecido pela sigla

CID-6, onde pela primeira vez aparecem as doenas mentais. Em 1952, a

Associao Psiquitrica Americana publica o DSM-I (Manual Diagnstico e

Estatstico de Transtornos Mentais ) como uma variao americana do CID-6

tentando sistematizar as classificaes diagnsticas dos transtornos mentais

atravs de um glossrio de descries de categorias diagnsticas com objetivo

clnico.

Esta primeira classificao tinha por base a idia de que as doenas

mentais representavam reaes da personalidade a fatores psicolgicos,

sociais e biolgicos (DSM-IV, p. xvii), o que dificultou sua penetrao ficando

seu uso restrito aos Estados Unidos. Esta primeira verso do DSM fazia uma

abordagem biopsicossocial dos problemas mentais e mostra a enorme

influncia da psicanlise americana, naquele momento, dentro da Associao

Psiquitrica Americana. Praticamente todos os psiquiatras na poca eram

psicanalistas. Segundo Nunes, Bueno e Nardi, foi justamente por fazer uso de

uma terminologia francamente psicodinmica (1996, p. 38) que a primeira

verso do DSM no foi amplamente aceita. O mesmo se deu com o DSM-II,

publicada em 1968, que se mostrou mais psicodinmica ainda. O termo reao,

que caracterizava na primeira edio a tendncia psicanaltica, desapareceu,

porm, a classe das neuroses foi bastante ampliada chegando a ser a maior

classe das perturbaes mentais nesta segunda verso. O que prova que se

por um lado houve um recuo em relao a entender as perturbaes mentais

como reaes s dificuldades impostas pelo ambiente, por outro, a concepo

 58

psicanaltica destas perturbaes nunca foi to clara. Segundo Russo e

Henning (1999) a DSM II no tinha unidade conceitual e o que predominava

dentre as vrias tendncias classificatrias ali presentes era uma concepo

geral da doena mental evidentemente psicanaltica. A doena mental

correspondia a nveis de desorganizao psicolgica do indivduo e eram

expresses visveis de uma realidade psicolgica oculta a ser interpretada no

curso do diagnstico e do tratamento (Ibid.).

Em 1974 comeou o trabalho de elaborao do DSM-III. Este empenho

acompanhava a elaborao, pela OMS, do CID-9 publicado em 1975 e

implementado em 1978. O DSM-III trouxe muitas inovaes sendo a

preocupao dominante excluir qualquer tendncia terica, propondo-se to

somente a descrever as manifestaes sintomticas dos distrbios mentais,

tais como se apresentavam, sem levar em conta a etiologia da doena, mesmo

porque, para falar da etiologia teria-se que abrir mo da neutralidade terica.

Todo este esforo objetivava, principalmente, afastar desta verso a influncia

psicanaltica. Tambm passam a fazer parte desta classificao os critrios

operacionais para fins diagnsticos de modo a que, obedecendo a estes

critrios, qualquer psiquiatra de qualquer parte do mundo chegasse ao mesmo

diagnstico. Outra inovao foi a introduo do sistema multiaxial com 5 eixos

que, enfocando diferentes domnios de informaes, eram avaliados e geravam

no s o diagnstico como tambm o plano de tratamento.

Estes procedimentos redundaram na extino das grandes categorias da

psiquiatria clssica, o que gerou muita discusso, j que por este novo critrio
 59

de classificao das manifestaes fenomnicas per si, manifestaes antes

agrupadas numa determinada categoria, por exemplo neurose, foram

desmembradas em vrias outras fazendo com que esta categoria deixasse de

existir. Ponto para a corrente fisicalista que consegue, assim, neutralizar a

fora dos psicanalistas dentro da Associao Psiquitrica Americana.

O CID-9 assim como o DSM-III acarretaram muitas reaes por parte da

classe mdica.

Em vista da insatisfao em todos os campos da medicina com a falta de

especificidade do CID-9, ocorreu ento a deciso de modific-lo para o
uso nos Estados Unidos, resultando no CID-9-MC (Modificao Clnica)
(...) A experincia com o DSM-III revelou diversas inconsistncias no
sistema e alguns casos nos quais os critrios no se mostravam
inteiramente claros. (DSM-IV, p. xvii)

Na tentativa de apurar os critrios para se chegar a uma classificao

diagnstica mais amplamente aceita, foram constitudos grupos de

especialistas que trabalharam com bases nos estudos epidemiolgicos da

Universidade de St. Louis, para, em 1987, se chegar ao DSM-III-R. Visavam

com isto padronizar internacionalmente os critrios classificatrios das doenas

mentais e utiliz-los como referncia para as pesquisas em psiquiatria,

proporcionando-lhe confiabilidade e fidedignidade universal.

Em 1994 foi lanado o DSM-IV, feito de forma coordenada com o CID-

10, publicado em 1992. Os trabalhos de elaborao do DSM-IV contaram com

a participao de um contingente enorme de especialistas em sade mental, de

diversos pases, dedicados prtica e pesquisa de diferentes transtornos,

 60

assim como de diversas organizaes de sade, tentando cobrir a

multiplicidade da incidncia dos transtornos mentais. Este esforo foi dividido e

subdivido em grupos de trabalho e grupos de trabalhos especficos contando

tambm com consultores para cada tipo de transtornos. (cf. DSM-IV, p.799-

820) O foco principal do trabalho foi, apoiado por uma ampla base emprica,

obter brevidade nos conjuntos de critrios, clareza de linguagem e relatos

explcitos dos construtos incorporados nos critrios diagnsticos, alm de

facilitar as pesquisas e melhorar a comunicao entre clnicos e

pesquisadores, proporcionando o aperfeioamento da coleta de informaes

clnicas e o uso do DSM-IV como um instrumento didtico, para o ensino de

psicopatologia (Ibid., p.xv).

Assim, o que era apenas um estudo de incidncias passa a ter o cunho

de um tratado que visa ensinar psicopatologia aos clnicos novatos, o que

implica que a psicopatologia, antes entendida como o estudo das doenas

mentais, passa a ser uma simples constatao daquilo que existe em maior

numero, sem nenhum estudo descritivo.

As metas ambiciosas foram bem recebidas por uma parte da psiquiatria

atual que se perfila diante da busca de objetividade nos fenmenos psquicos.

Como representantes desta corrente em nosso pas temos a opinio de Nunes,

Bueno e Nardi (1996):

Hoje, a psiquiatria mundial tem ao seu dispor duas classificaes muito

similares: a CID-10 (dcima edio, OMS, de 1992) e a DSM-IV (quarta
edio, APA, de 1994). As duas classificaes tentam ser atericas
quanto a possveis etiologias, manejo clnico e tratamento. Usam
 61

descries fenomenolgicas dos sintomas, acatam termos aceitos

cientificamente, e so instrumentos teis para pesquisa, clnica e ensino.
Apresentam simplicidade operacional, ausncia de ambigidade e a
maior especificidade possvel. (p.38)

Ao se eximirem do conhecimento etiolgico estas classificaes foram

obrigadas a promover uma mudana terminolgica: ao invs de doena passou

a ser usado o termo transtorno. A justificativa para esta mudana de que para

se falar de doena temos necessariamente que nos referirmos a uma etiologia,

enquanto ao falarmos de transtorno, isto no necessrio, j que ele indica to

somente, a existncia de um conjunto de sintomas ou comportamentos

clinicamente observveis. (id.) Este foi o meio adotado para, fugindo do termo

doena, no recair na reconhecida falta de especificidade do termo sndrome.

Se por um lado esta atitude se mostra consonante com uma certa perspectiva

dita cientfica que diante do desconhecido no arrisca suas verbas de pesquisa

em terreno pantanoso, deixando os desafios para os mais afoitos, por outro

expe uma ideologia de base, seno vejamos: o termo transtorno foi a traduo

escolhida para o autntico termo ingls disorder. Inicialmente a traduo que

apareceu nas primeiras edies da DSM III foi distrbio. Por considerar que

distrbio ainda estaria muito prximo da idia de doena os tradutores,

orientados por eminentes psiquiatras DSMistas, acabaram por optar pelo termo

transtorno. Isto no elidiu que o termo original disorder quer dizer exatamente

desordem, e que este termo s se coloca em relao a uma ordem pr-

estabelecida. A est a teoria que subjaz ao DSM: uma teoria fisicalista,

normatizante, biologizante, e remedicalizante. A norma dada pelo que

considerado um equilbrio no funcionamento neuro-qumico dos neuro-

 62

transmissores. No caso de uma desordem neste funcionamento a ordem

restabelecida atravs da administrao de substncias que compensem este

desequilbrio.

Ainda no satisfeitos com a tentativa de globalizao do psiquismo

empreendida pelos CIDs, defensores mais aguerridos do DSM-IV guardam

reservas quanto ao uso do CID-10, pois vem nele um hbrido conjunto que

mistura conceitos psicodinmicos com definies comportamentais (Ibid.,

p.39). O que est em jogo nesta crtica no so as definies

comportamentais, que em si so uma teoria, mas sim os conceitos

psicodinmicos. Devemos constatar que estes temores aos conceitos

psicodinmicos tem fundamento, tanto assim que, ao descrever os

Transtornos Dissociativos (ou Conversivos), encontramos o seguinte texto no

CID-10 relativo converso:

O termo converso amplamente aplicado a alguns desses transtornos e

implica em que o afeto desprazeroso produzido pelos problemas e
conflitos que o paciente no pode resolver de alguma forma
transformado nos sintomas. (p. 150)

No nos resta outro comentrio a no ser o de que mesmo tirando a

histeria do quadro nosogrfico ela continua a ser um enigma para a psiquiatria

a ponto de faz-la capitular e recorrer, sem o menor escrpulo, s teses

psicanalticas.

O DSM-IV tido como o sistema classificatrio mais amplamente aceito

pelos psiquiatras, inclusive, e talvez to somente, porque faz parte das

exigncias internacionais na rea de pesquisa e publicao cientfica. Toda

 63

esta unanimidade no ocorre sem crticas. Os defensores da psiquiatria de

base mais humanista ou social, como alguns preferem, apontam como falha

do DSM-IV o fato das descries serem por demais objetivas, reducionistas e

mesmo casusticas, vendo a eliminao das grandes categorias como neurose

e psicose como um empobrecimento da prpria clnica psiquitrica.

Hoje em dia os testes, os protocolos, os exames de alta complexidade e

os novos psicofrmacos, se por um lado promoveram o retorno triunfal da

psiquiatria ao seio da medicina (Serpa Jr.,1992, p.133) por outro a afastaram

enormemente da clnica psiquitrica inaugurando, na verdade, uma clnica da

substncia. Queremos propor este termo nos seus dois aspectos, ou seja,

substncia sob o ponto de vista de uma substancialidade, de substrato

orgnico para a doena e substncia no sentido de que a causa estaria ligada

a uma substncia qumica que por excesso ou carncia desequilibraria o

organismo.

O que temos ento uma psiquiatria que substancializa a doena

mental e que assim procedendo indica a sua teraputica; se algo da ordem de

uma substncia vai mal, nada melhor que uma outra substncia venha

restabelecer a normalidade funcional

Esta crtica tem sido amplamente divulgada, porm, sempre dentro de

certos limites onde a indstria farmacutica no comparece com seu poder

financeiro para imimiz-la. Outro aspecto deste fator financeiro apontado

por Serpa Jr. como determinante da hegemonia biologizante da psiquiatria.

Trata-se dos processos sofridos por mdicos e clnicas nos Estados Unidos
 64

onde pacientes cobram eficincia dos procedimentos teraputicos por eles

adotados, baseados num cdigo do consumidor. Como consumidor, o

usurio dos servios mdicos tem a prerrogativa de exigir que o produto que

lhe vendido corresponda ao que propagandeado. Assim, a psiquiatria

biolgica, ao se dizer positivamente cientfica, se compromete com resultados

na forma de uma previsibilidade matemtica, o que, em se tratando de

perturbaes mentais, uma ousadia que beira a irresponsabilidade.

O diagnstico pelo DSM IV:

A DSM IV um sistema diagnstico multiaxial, isto quer dizer que ele

trabalha com 5 eixos, cada um abrangendo um domnio de informaes, que

ao serem cruzados possibilitaro um diagnstico mais preciso e,

consequentemente, facilitaro o planejamento do tratamento e a predio

prognstica. Atravs destes eixos pretende-se incluir na avaliao diagnstica

dos transtornos mentais as condies mdicas gerais, os problemas

psicossociais e ambientais e seus nveis de funcionamento.

Descreveremos, a seguir, brevemente, os cinco eixos:

Eixo I: Transtornos Clnicos e outras condies que podem ser um foco

de ateno clnica.

Fazem parte deste eixo o delirium, a demncia, os transtornos

diagnosticados pela primeira vez na infncia ou adolescncia, os transtornos

amnsicos, os cognitivos, os mentais devido a uma condio mdica, os

 65

relacionados a substncias, os do humor, de ansiedade, os somatoformes,

factcios, dissociativos, sexuais e da identidade de gnero, alimentares, do

sono, de ajustamento, do controle dos impulsos (quando no classificveis em

outro eixo), a esquizofrenia e outros transtornos psicticos e outras condies

que podem ser foco de ateno clnica.

Eixo II: Transtornos da personalidade e retardo mental

So eles os transtornos de personalidade de tipo paranide, esquizide,

esquizotpica, anti-social, borderline, histrinica, narcisista, dependente,

obsessivo-compulsivo, esquivo, transtorno de personalidade sem outra

especificao e retardo mental.

Vale notar que os termos boderline e narcisista fizeramparte de uma

tentativa da Associao Psicanaltica Internacional de produzir uma

psicopatologia psicanaltica nos mesmos moldes classificatrios da psiquitrica.

Nesta empreitada entram tambm os termos neuroses de carter e

personalidades como se, que acabaram por no vingar.

Eixo III: Condies mdicas gerais.

Tratam-se de condies mdicas que sejam relevantes para o

diagnstico e tratamento do transtorno mental, como, por exemplo: doenas

infecciosas e parasitrias, endcrinas, do sistema nervoso, complicaes da

gravidez, parto ou puerprio, anomalias congnitas, etc...

Eixo IV: Problemas psicossociais e ambientais.

Este eixo usado para os problemas que, pelo julgamento do clnico,

 66

afetem o diagnstico, o tratamento e o prognstico do transtorno mental

verificado no eixo I. Estes problemas esto agrupados em nove modalidades:

1. Com o grupo de apoio primrio, ou seja, aqueles relacionados

famlia, como morte ou doena de familiar, questes conjugais, de

disciplina, de proteo, etc...

2. Com o ambiente social, ou seja, aqueles ligados ao grupo social mais

abrangente, como amizades, cultura, ciclo de vida, etc...

3. Educacionais, tanto com relao ao desempenho escolar quanto aos

relacionamentos na escola

4. Ocupacionais, tanto em relao aos nveis de estresse funcional,

quanto ao relacionamento no trabalho.

5. De moradia, ou seja, condies de moradia ou mesmo

relacionamentos com a vizinhana.

6. Econmicos, ou seja, nveis de pobreza e de dependncia

previdenciria.

7. Com relao ao acesso aos servios de sade, disponibilidade e

adequao dos servios.

8. Relacionados interao com o sistema legal, se tem ou teve

alguma pendncia legal.

9. Outros problemas no listados

 67

Eixo V: Avaliao Global de Funcionamento.

Esta avaliao se d pelo julgamento do clnico ou pela utilizao da

Escala de Avaliao Global de Funcionamento (AGF)

Os dois ltimos eixos so considerados de pouca importncia clnica

mas de relevncia para as pesquisas em psiquiatria.

O que temos, ento, a partir do estudo empreendido neste captulo?

Em Hipcrates temos um tipo de observao onde sujeito e objeto esto

nitidamente separados, em que o observador no est includo no fenmeno a

ser observado, onde o critrio de racionalidade est dado pela operao

executada pelo observador. O tratamento inclui a subjetividade do mdico

somente naquilo que ela pode sugestionar o paciente durante o tratamento,

mas no na observao em si. A doena o fenmeno a ser classificado e

tratado.

A fenomenologia tenta uma aproximao entre sujeito e objeto, entre a

conscincia e o mundo a ser conhecido. Nela j no se trata de uma

observao pura mas sim de uma descrio orientada pela conscincia que se

caracteriza por uma intencionalidade. O mtodo diagnstico dela derivado traz

consigo os determinantes desse tipo de pensamento. O que o caracteriza o

privilgio que concede s vivncias do paciente, efetuando o raciocnio

diagnstico a partir destas vivncias, entendendo que a partir delas se chegar

essncia da doena.

J o modelo atual de diagnstico baseado em critrios estatsticos at

 68

difcil de ser comparado com os demais. Fruto do empirismo stritu sensu ele

guarda uma certa aproximao com a observao pura, porm, sem

preocupao com a riqueza descritiva. Pelo contrrio temos um enxugamento

dos fenmenos a um mnimo de incidncia estatstica, o que torna a descrio

ao mesmo tempo extensa e pobre.

O diagnstico, tal como proposto pelo DSM, no uma fenomenologia

, talvez, um fenomenismo, uma apreenso mais imediata dos fenmenos

atravs dos sinais e sintomas de maior incidncia. A fenomenologia mais

sofisticada, uma estrutura de pensamento articulada na qual a criao das

grandes classes nosolgicas passa por uma reflexo sobre o que de ordem

processual e o que da ordem de um desenvolvimento; implica na

considerao de sintomas primrios como determinantes do quadro clnico,

dando nfase ao conjunto destes sintomas sob o ponto de vista qualitativo. No

diagnstico atual temos uma fragmentao sintomtica onde a doena perde a

sua qualidade, isto , os sintomas deixam de ser adjetivos para serem

substantivos e, como tal, quantificveis. Todos os sintomas passam a ter a

mesma importncia, j que eles s contam para formar sndromes. A causa e a

cura, ficam esquecidas, ou melhor, foracludas, o que interessa a remisso

quase cirrgica do sintoma sem que seja levada em conta a funo deste para

o sujeito.

Verificamos, como nos alerta Foucault (1968), que, atualmente, a

patologia mental volta a ser dominada por uma patologia geral impondo-lhe,

maneira de prejuzos, os mesmos conceitos, e indicando-lhes os mesmos

 69

mtodos maneira de postulados (p.8). H uma reduo do psquico ao

biolgico onde a subjetividade dos sintomas abolida assepticamente. Esta

assepsia traz conseqncias como as que vamos discutir no captulo III desta

dissertao mas j podemos adiantar que ao classificar algum como

deprimido, por exemplo, o que se apaga a verdade deste sujeito veiculada

pelo seu sintoma. O nome dado pelo mdico ao sintoma passa a designar um

contingente enorme, e cada vez maior, de pessoas. Nesta massa

aparentemente uniforme de deprimidos o sujeito no comparece com sua

singularidade, o que implica que se exclui a possibilidade dele se tratar, dele

conhecer aquilo que nele se faz representar pela depresso.

 70

Captulo 2:

A Clnica da estrutura:

No fazemos confiana a priori no fenmeno

(Lacan apud Vieira 1998a, p.207)

Para falarmos de uma clnica da estrutura precisamos definir o que

estrutura. Esta no uma tarefa fcil, porm, podemos contar com grandes

autores que se debruaram sobre o tema. Iniciaremos nosso percurso situando

o estruturalismo, depois tentaremos esclarecer o que do estruturalismo foi

utilizado por Lacan na sua formalizao de estrutura, para propor, atravs da

releitura que faz de Freud, uma abordagem metodolgica que permitisse

sistematizar as construes de base estruturalista presentes na obra freudiana.

Feito isso nos restar apontar como Lacan aplicava clnica a sua idia de

estrutura e como esta maneira de entender a clnica modifica toda a idia de

diagnstico tal como vnhamos trabalhando at este captulo.

2.1. O Estruturalismo:

Para delimitar o que estrutura vamos esclarecer suas origens, discutir

sua repercusso no pensamento de uma poca e suas conseqncias na

psicanlise.

Dois autores e duas obras nos serviro de guia: Gilles Deleuze em seu

texto Em que se pode reconhecer o estruturalismo? (1967) e Eduardo Prado

Coelho em seu texto Introduo a um pensamento cruel: estrutura,

 71

estruturalidade e estruturalismo (s/d).

Prado Coelho inicia seu texto citando diversos autores e suas verses

sobre o estruturalismo. Faz isso para marcar que no h um estruturalismo

ideal e que cada domnio do conhecimento faz uso do pensamento estrutural a

seu modo, j que como mtodo, o estruturalismo se presta sempre ao campo

em que est sendo aplicado. No mesmo sentido Deleuze diz que mais

importante que definir o que o estruturalismo tentar extrair alguns princpios

gerais dos autores que, cada um a seu modo, participam de uma certa visada

que pode ser reconhecida como sendo produto de um esprito do tempo

estruturalista. Ambos afirmam o carter plural e multifacetado dos autores

estruturalistas afirmando que coloc-los sob esta denominao s possvel

pelo reconhecimento de suas manifestaes, de um certo modo de pensar que

os identifica e os remete s mesmas bases conceituais.

O estruturalismo (...) no designa um objeto preciso, definido, mas o

termo conveniente e indispensvel para englobar um certo tipo de
atividade (segundo Barthes) e uma certa forma de linguagem. (Prado
Coelho, s/d, p.x)

As bases do estruturalismo esto, indubitavelmente, na lingistica, tanto

de Saussure quanto de Jakobson e se uma teoria da linguagem utilizada para

uma variedade to grande de domnios do conhecimento porque s se

conhece aquilo que se coloca no discurso, no porque a linguagem seja,

meramente, um instrumento para exprimir idias mas sim porque na

linguagem que as idias, elas mesmas, emergem. No h pensamento sem

linguagem, no h linguagem sem teoria. A influncia da lingistica no

 72

estruturalismo no passa pelos modelos que ela aplica ao seu objeto e que

seriam aplicados da mesma forma pelo estruturalismo. A influncia mais

radical, est na base da lingistica assim como est na base do estruturalismo:

s h estrutura daquilo que linguagem. (Deleuze, p. 272)

A lingistica alvo de estudos desde a Antigidade. Os esticos

especulavam sobre as formas gramaticais do grego e do latim. No incio do

sculo XIX, ao se ter contato com o snscrito, passou-se a investigar o grau de

parentesco entre as lnguas, de uma forma que Benveniste (1995) chama de

gentica da lngua (p. 21). At ento se tratava de Filosofia da Linguagem,

dentro da concepo de que a linguagem existia para nomear aquilo que existe

no mundo. A partir da publicao do Curso de Lingistica Geral de Ferdinand

de Saussure, em 1916, a lingistica ganha seu objeto de estudo: em que

consiste e como funciona uma lngua.

Saussure prope que a lngua seja entendida como um sistema, isto ,

como uma forma organizada por leis que lhe so prprias: A lngua um

sistema que conhece somente sua ordem prpria. (p. 31) Portanto, seu estudo

deve situar-se como o estudo de cada lngua, uma a uma, para entender suas

leis internas. Este sistema lngua - composto de signos, signos lingisticos,

que formam, cada um deles, uma unidade composta de um conceito e uma

imagem acstica, chamadas de significado e significante e representadas pelo

algortmo

S
 73

O signo lingistico teria duas caractersticas fundamentais: a

arbitrariedade e a linearidade. A arbitrariedade seria devida a duas realidades: -

uma que o signo imposto ao ser falante na medida em que ele nasce numa

dada lngua, e outra, que aquilo que une o significante ao significado

imotivado. A linearidade, afirma Saussure, prpria do significante, j que este

se desenvolveria no tempo. Como tempo ele representa uma extenso formada

por uma linha onde seus elementos, os signos, apresentam-se um aps outro

formando uma cadeia (A, B, C,...)

Nesta cadeia formam-se relaes de vizinhana que vo determinar o

valor lingistico do signo. Saussure nos fala de dois tipos de valor: o conceitual

e o material. O valor conceitual dado pela relao de vizinhana entre os

signos que estabelecem entre si semelhanas e diferenas produzindo a

significao. Assim, temos que na cadeia A, B, C, ... o sentido de cada signo

vai ser dado pela posio que ele ocupa em relao aos demais, por exemplo:

o signo manga ganha um sentido ao ser predicado com o signo doce , o

mesmo signo manga predicado pelo signo curta ganha outro sentido. O valor

material tambm dado pelas relaes de diferenas na medida em que pela

diferena entre o som de /p/ e o som de /b/ que temos a diferena entre pata e

bata. Assim ele concebe que o carter arbitrrio do signo correlativo ao fato

dele se constituir a partir de diferenas. Estes dois valores so relativos ao

signo como uma unidade lingistica e estabelecem diferenas em termos

positivos. Por outro lado, temos que o signo se compe de significante e

significado e entre eles tambm opera uma diferena: a imagem acstica

cadeira nada tem a ver com o objeto cadeira. A relao entre eles arbitrria
 74

tambm, porm, a diferena que se estabelece entre eles no pressupe

nenhuma positividade: ao significante cadeira nada serve de referente, assim

como ao significado cadeira, eles so pura negatividade. a partir disso que

Saussure vai poder dizer que na lngua h apenas diferenas sem termos

positivos (p. 139) no que se refere ao significante ou ao significado tomados

de forma isolada, mas que em relao ao signo em sua unidade o que temos

so relaes de oposio e no mais de diferena. (p.139/140) Assim,

Saussure guarda o termo diferena para aquilo que aponta para uma diferena

pura sem referente, como o significante e o significado, e o termo oposio

para aquilo que da ordem do signo ao qual ele vai se dedicar ao estudar a

lngua. A diferena, ento, no constituda pelas unidades, ela constitutiva

dessas unidades.

Esta conceitualizao vai ser importante mais adiante quando falarmos

do falo como significante. No momento o que nos interessa poder marcar o

ponto em que Lacan se distancia de Saussure dando primazia ao significante e

enfatizando que entre eles opera uma barra. Para Saussure este trao entre

significante e significado mostra a unio entre eles que assim formam a

unidade lingistica. A unidade lingistica uma coisa dupla, constituda da

unio de dois termos (p. 79) que esto intimamente ligados e onde um

reclama pelo outro. Ao enfatizar a barra entre significante e significado, Lacan

pe em jogo uma outra questo: que eles no esto unidos e que a

articulao entre eles que vai produzir o sentido. Ao desvincular o significante

do significado, Lacan vai constituir uma outra concepo de significante, ele vai

dizer que o significante aquilo que representa o sujeito para outro significante,
 75

portanto, vai entender que ele autnomo em relao ao significado e que

acima da barra desliza uma cadeia de significantes (S1, S2, S3, ...) que pelo

seu efeito metafrico vai produzir o sujeito como efeito desta cadeia.

Delimitando aproximaes e diferenas podemos reconhecer que

Saussure no s rompe com a idia de que a linguagem representa o mundo

como tambm prope que a lngua cria a realidade ao mesmo tempo em que

criada pelas relaes que se estabelecem dentro da prpria lngua. Para

Saussure, e para Lacan, a realidade um fato lingistico.

O poeta Manoel de Barros (1993) nos mostra como a lngua constitui o

mundo:

O rio que fazia uma volta atrs de nossa casa

era a imagem de um vidro mole que fazia uma
volta atrs de casa.
Passou um homem depois e disse: Essa volta
que o rio faz por trs de sua casa se chama
enseada.
No era mais a imagem de uma cobra de vidro
que fazia uma volta atrs de casa.
Era uma enseada.
Acho que o nome empobreceu a imagem. (p.27)

A lngua no s organiza como cria a realidade, da ela ser uma outra

forma de racionalidade em contraste com a racionalidade clssica7. Ela

constitui um sistema cujas partes esto unidas, no por um simples somatrio,

mas pela relao que estas partes mantm entre si. Estas relaes formam

assim unidades lingisticas. Portanto, poderamos dizer que as relaes de

dependncia esto situadas dentro da lngua, desde seus substratos

7
A racionalidade clssica trabalha com a idia de uma realidade pr-existente na qual a razo vai operar
para extrair dela a sua ordem. J a racionalidade estrutural entende que a realidade construda a partir da
linguagem: a nomeao tem funo de construo e no de reconhecimento.
 76

(unidades) at o conjunto de uma dada lngua, formando, assim, um sistema no

qual todas as partes esto ligadas entre si por relaes que se delimitam e se

articulam mutuamente.

Tal qual elementos de uma estrutura, as unidades lingisticas no tm

uma designao extrnseca nem uma significao intrnseca, o sentido

formado pela posio topolgica, isto , por uma ordem de vizinhana, como

efeito de combinaes possveis dentro de uma dada lngua. Como exemplo

podemos pensar no seguinte poema de E.E. Cummings, na sua verso em

portugus e em ingls:

i ( abe ) m un ( bee ) mo

v vi
e ( lha ) l n ( in ) g
voc ( n are ( th
a ) est ( e ) you ( o
nica ) nly )

dorm ( rosa ) indo asl ( rose ) eep

possvel perceber que para cada uma das lnguas a ordem de

vizinhana diferente pois a partir delas que se tem o efeito de sentido.

Isto que Saussure chamou de sistema, Jakobson e a posteridade, deram

o nome de estrutura. Desde ento, a lingistica de Saussure passou a ser o

marco de origem do estruturalismo, influenciando toda uma gerao de

pensadores.

Definida por Deleuze (op.cit.), uma estrutura um conjunto aberto de

lugares, posies ou elementos que se definem exclusivamente pelas relaes

 77

que mantm entre si, segundo leis prprias a estas relaes. Prado Coelho

(op.cit., p.xxi) frisa que as leis que regem as relaes so independentes das

leis que regem cada elemento e que estas leis de conjunto implicam que

qualquer alterao em um dos elementos necessariamente promover uma

alterao em todos os outros e que o valor de cada elemento depende,

sobretudo, da posio que ele ocupa em relao aos demais elementos do

conjunto.

Assim, numa estrutura esto implicados certos elementos atmicos

(Deleuze, p. 273-275) que pretendem dar conta ao mesmo tempo da formao

do todo e da variao de suas partes. Ela no tem nenhuma relao com uma

forma sensvel, nem com uma figura de imaginao, nem com uma essncia

inteligvel. A Lingistica trabalha, pois, no terreno limtrofe onde os elementos

das duas ordens se combinam; esta combinao produz uma forma, no uma

substncia (Saussure, op.cit., 131). A estrutura trata de uma combinatria

referente a elementos formais que em si mesmos no tm nem forma, nem

significao, nem representao, nem contedo, nem realidade emprica dada,

nem modelo funcional hipottico, nem inteligibilidade por trs das aparncias

(Deleuze, p.275; Gadet, 1987, p.55).

A tradio filosfica se acostumou a trabalhar com a oposio entre real

e imaginrio, numa oposio de dois termos que davam conta do homem e de

suas formas de conhecer o mundo. A novidade que o estruturalismo faz surgir

no contexto do pensamento filosfico e cientfico a insero de um terceiro

termo: o simblico.
 78

Da lingistica foi retirada a idia de que para alm da palavra em sua

realidade em suas partes sonoras, alm das imagens e dos conceitos

associados s palavras existe um elemento de natureza diferente desses dois:

o objeto estrutural ou objeto simblico ou terceiro elemento. Para Foucault este

terceiro elemento o que situa a arqueologia do pensamento, para Lacan alm

do pai real e das imagens do pai tem o pai simblico chamado de Nome-do-

Pai.

O simblico, ento, estaria, no dizer de Deleuze, no princpio de uma

gnese (p.274). O real tende a fazer um, o imaginrio define-se pelo jogo de

espelhos, de desdobramentos, de identificaes, sempre sob o modo do duplo,

portanto do dois. O simblico faz trs: um terceiro para alm do um e do dois e

um terceiro no prprio simblico a estrutura ao menos tridica, sem o que

ela no circula. O simblico interpretativo porque faz com que novas leituras

sejam possveis, porque faz daquilo que est no discurso algo que possa se

tornar objeto de reinterpretaes profundas ( p. 275).

Entendendo a estrutura como uma rede de relaes, temos que precisar

que para haver relao necessrio no mnimo dois elementos. Este o

chamado binarismo jakobsoniano: toda significao lingistica diferencial

(Jakobson, 1985, p. 29) e a diferena se d entre os elementos, que tomados

numa relao diferencial, mostram que em si no tm existncia, valor ou

significao; eles se determinam em reciprocidade pela lgica das relaes.

Estas determinaes que vo constituir singularidades. Deleuze articula o

carter diferencial da estrutura com a produo de singularidades dessa forma:

Os elementos simblicos e suas relaes determinam a natureza dos

 79

seres e objetos que vm efetu-los, ao passo que as singularidades

formam uma ordem dos lugares que determina simultaneamente os
papis e as atitudes desses seres enquanto os ocupam. A determinao da
estrutura culmina, assim, numa teoria das atitudes que exprimem seu
funcionamento. (p. 281)

Assim, as singularidades no se confundem com os elementos

simblicos e suas relaes, elas operam com eles simbolizaes. O

verdadeiro sujeito a prpria estrutura: o diferencial e o singular, as relaes

diferenciais e os pontos singulares, a determinao recproca e a determinao

completa (p. 282).

A estrutura produz singularidades na medida mesma em que, alm de

diferencial, ela tambm diferenciadora. por esse vis, da produo de

singularidades, que Deleuze vai falar de causalidade estrutural.

Causalidade estrutural um termo cunhado por Althusser, para marcar a

diferena entre ela e as duas formas de causalidade at ento reconhecidas: a

relao de causa-efeito cartesiana e a prevalncia do todo sobre as partes,

sendo as partes expresso do todo. A causalidade estrutural designaria a

presena da estrutura em seus efeitos, isto quer dizer que, na medida em que

a estrutura no tem materialidade nem substancialidade, ela nos seus efeitos.

um modo particular de estar presente nos efeitos sem se confundir com eles,

de determinar efeitos e ser determinada por eles.

Para Prado Coelho a causalidade estaria ligada a duas formas de

estrutura: a primeira, chamada de estrutura I, seria aquela em que a

causalidade a presena da estrutura nos seus efeitos; a segunda, chamada

de estrutura II ou estruturalidade, seria a causalidade como eficcia de uma

 80

estrutura ausente (p. xxix). Neste caso a estrutura no est no exterior,

atuando de fora, ela atua de dentro pela presena de sua ausncia, presena

aqui designando uma eficcia produzida pela ausncia.

Esta eficcia da ausncia nos conduz a outro critrio de reconhecimento

do estruturalismo: a casa vazia.

Se a estrutura um jogo combinatrio temos que entender que isto se

d entre elementos ou sries em que incide uma fora centrfuga que por sua

ao impossibilita a emergncia de um centro que condense o todo.

Este descentramento estrutural condio do prprio campo que pela

falta de um centro se organiza em sries. A estrutura sempre serial e

multisserial, sendo, justamente, nas series e entre elas que a combinatria se

d. As sries so sempre divergentes mas tm um ponto de convergncia: um

objeto estrutural, um lugar, uma casa vazia. Este objeto no pertence a

nenhuma srie em particular mas est presente em todas. Ele um elemento

simblico e como tal d mobilidade estrutura, ele est presente em todas as

sries no por uma presena positiva, mas sim porque marca um lugar de falta.

Pode ser das mais diversas naturezas: hau, mana, falo, carta, dvida, coroa8; o

que o caracteriza que ele sempre falta ao seu lugar e est sempre deslocado

em relao a si prprio: nunca est onde procurado e s pode ser encontrado

onde no est.

Segundo Deleuze o inconsciente para o estruturalismo diferencial. Ele

feito de variaes de relaes diferenciais num sistema simblico em funo

8
Estamos nos referindo aqui a diversos objetos identificados como estruturais por diferentes autores em
seus estudos estruturalistas: hau de Marcel Mauss, mana de Lvi-Strauss, falo de Sigmund Freud, carta
do conto A Carta roubada de Edgar Alan Poe, a dvida no Caso do Homem dos Ratos de Freud e coroa
em Hamlet de Shakespeare.
 81

de reparties de singularidades (p. 287). No se tratando, portanto, de

percepes do real mas de variaes. Deleuze cita Lvi-Strauss para dizer que

ele tem razo em dizer que o inconsciente no nem de desejos nem de

representaes, que ele sempre vazio, consistindo unicamente nas leis

estruturais que ele impe tanto s representaes quanto aos desejos. (p.

287)

Para Prado Coelho o inconsciente radicalmente irredutvel

conscincia e caracteriza-o no s uma inteira independncia em relao ao

tempo (a temporalidade especfica do inconsciente), como o desconhecimento

das categorias da razo (coerncia, no-contradio), a soberania do princpio

de prazer, a indistino sujeito-objeto, etc. (p. xlii).

A partir da idia do inconsciente como diferencial ele produziria

singularidades pelo ordenamento dos elementos numa dada estrutura, este

ordenamento produzido e produz efeitos. Sob o ponto de vista clnico estes

efeitos configurariam um certo modo de produzir questes e de tentar

respond-las a partir do campo simblico em que elas se colocam. por esta

via que poderemos falar tanto de clnica da estrutura quanto de um diagnstico

estrutural.
 82

2.2. Lacan e a estrutura:

Lacan vai pensar a estrutura na clnica partindo do inconsciente

freudiano e promovendo uma releitura deste a partir dos pressupostos mais

sistematicamente estruturalistas, tendo em vista que em Freud j podemos

encontrar estrutura. A experincia do inconsciente decisiva tambm na

abordagem que ele vai fazer dos pressupostos saussureanos.

Ele parte de contextos alheios medicina, como a Lingistica Estrutural,

a Lgica, a Topologia e a Antropologia Estrutural para pensar o inconsciente

como universal sem deixar de lado as categorias diagnsticas da Psiquiatria

clssica, articulando-as, a seu modo, ao pensamento estruturalista.

Vamos a seguir situar esta influncia do estruturalismo no ensino de

Lacan, porm, sem esquecer que Lacan tambm influenciou o pensamento

estruturalista ao propor, em sua releitura dos textos freudianos, que o

inconsciente estruturado como uma linguagem. (Lacan, 1964b, p. 25) Esta

formalizao implica em uma gama de mudanas no cerne do conceito de

estrutura. Ele juntou s bases do estruturalismo o isso pensa, no como

causa mas sim como efeito da estrutura; ele foi alm de Saussure ao propor a

primazia do significante sobre o significado; foi alm de Lvi-Strauss ao propor

que o inconsciente uma reserva de significantes. Assim podemos dizer que

Lacan foi um marco no estruturalismo.

A influncia definitiva da Lingistica Estrutural em Lacan reconhecida

por Miller nestes termos:

 83

(...) tudo pode formular-se simplesmente a partir de uma oposio de

dois, a partir de um vocabulrio reduzido ao mais e ao menos, marcado e
no marcado, a partir ento de uma mnima oposio simblica binria.
Lacan manter esta estrutura binria at o fim de seu ensino - com S1 -
S2. a herana direta da hiptese estruturalista: o mnimo de
significantes dois. (1994, p.92)

No texto Struc dure (1994), Miller situa que o estruturalismo do qual se

trata em Lacan o estruturalismo cuja fonte Saussure, Jakobson e Lvi-

Strauss (p.90-91). Deles Lacan vai tomar a tese anti-substancialista, situando

que nos seres no h propriedades intrnsecas que lhes dem substncia e

que as magnitudes devem ser definidas pelas relaes que estabelecem,

rompendo assim com toda a possibilidade evolucionista no seio da psicanlise.

Esta tese pode ser reconhecida em Saussure, no Curso de Lingistica

Geral (1916), em que ele diz que o ponto de vista que cria o objeto (p.15) e

que o fenmeno lingistico apresenta sempre duas faces que se

correspondem e das quais uma no vale seno pela outra ( p.15),

estabelecendo assim, que a lngua um sistema (p.31) e que nela s existem

diferenas (p.139). Portanto, no h substncia, j que as combinaes

lingisticas s produzem formas sem substncia (p.131). Por este vis Lacan

vai dizer que no existe realidade concreta, substancializada, e sim uma rede

de relaes que se do entre oposies sem substncia.

Para Jakobson, em seus estudos de fonologia, esta oposio binria e

se d entre dois fonemas que compem um par de opostos, um mais e um

menos. Lacan retm deste binarismo a idia de que o mnimo de significante

dois (Miller, op.cit., p.92) que tanto na cadeia significante, S1-S2 mantm
 84

entre si relaes de oposio, quanto que o sujeito do inconsciente, enquanto

desusbstancializado, s pode aparecer como efeito de significao entre S1 e

S2, onde um significante representa o sujeito para outro significante, j que um

significante no pode significar a si mesmo. (Lacan, 1960, p. 833)

Dentro desta viso diferencial, binria, devemos entender tambm a

proposta lacaniana de que no se pode tomar um dos elementos de uma

cadeia sem estar, necessariamente, referido a um outro. Lacan introduz a a

noo de grande Outro atravs de uma toro onde o outro significante, ao

qual qualquer um est referido, tanto o Outro como pura alteridade, quanto o

Outro tambm o conjunto de cadeias significantes chamado por ele de

tesouro dos significantes.

Ainda seguindo Miller, temos que a hiptese estruturalista da

dessubstancializao produz uma falta-a-ser. Esta se justifica pela no

consistncia de um sujeito uno, indivduo nico e isolado que se definiria a

partir de si mesmo, mas faz com que este se estruture a partir de uma falta. A

este elemento estrutural em torno do qual o sujeito se constitui numa relao

de exterioridade Lacan vai dar o nome de objeto a. Esta formalizao traz

como conseqncia a impossibilidade de se pensar o sujeito como fruto de

identificaes auto-geradas; cada elemento tem sua identidade fora de si (...)

donde esta identidade est fraturada, clivada, colocada fora de si mesma.

(p.94) Assim sendo, o objeto no mais que a presena de uma ausncia para

onde vo convergir os esforos do sujeito em se significar; esta ausncia

marcada pela positividade do objeto a como aquilo que faz a estrutura se

 85

mover no seno uma lei. neste sentido, segundo Miller, que Lacan vai se

referir ao objeto a como fora da estrutura da linguagem, como aquilo que faz

funcionar a cadeia por uma presena em ausncia.

Miller reafirma que a hiptese estruturalista est referida a uma tpica,

ao lugar que os elementos ocupam e no s suas propriedades, j que ao

mudarem de lugar os elementos no carregam consigo estas propriedades, ao

contrrio, adquirem as propriedades do lugar que ocupam. Assim podemos

entender a funo paterna referida ordem simblica diferenciada das

imagens do pai e do pai real: so todas determinadas pelo lugar ocupado em

cada registro, assim o que se articula no simblico uma lei, no imaginrio

uma representao e no real um resto.

A formulao de Lvi-Strauss de que o inconsciente sempre vazio e

que sua funo se limita a impor uma lei estrutural que reduz a realidade a

elementos articulados (Lvi-Strauss apud Miller, p.96), vai introduzir na

proposta estruturalista, segundo Miller, a diferena entre o simblico e o

imaginrio, colocando o primeiro como um lugar onde no h mais que

diferenas sem termos positivos, e o segundo como um reservatrio de

imagens e recordaes acumuladas. Lacan utiliza esta imagem para dizer,

ento, que se o inconsciente um reservatrio, no , seno, um reservatrio

de significantes, pois no se constitui por uma realidade, apenas pelas leis que

o estruturam. Assim o inconsciente lacaniano no tem substncia,

estruturado como uma linguagem e o sujeito, como efeito, grafado como S

justamente para marcar este vazio do inconsciente.

 86

Na leitura que Miller faz de Lvi-Strauss ele identifica uma

incompatibilidade entre a estrutura e o sujeito propondo que o estruturalismo

exclui o sujeito na medida em que este identifica o sujeito conscincia,

assinalando que neste ponto Lacan se separa do estruturalismo por incluir nele

o sujeito.

No podemos considerar, como Miller, que o estruturalismo como um

todo exclua o sujeito, mas sim que Lvi-Strauss o faz, para tanto podemos

contar com a definio de Prado Coelho, j citada anteriormente, onde o

inconsciente no se reduz conscincia por no fazer uso das categorias da

razo clssica, ser atemporal, no estar regido pelo princpio do prazer, nem

distinguir sujeito de objeto.

No podemos deixar de apontar, porm, que a leitura de Prado Coelho

j se faz a partir de Lacan e que a leitura de Miller se faz a partir de Lvi-

Strauss, naquilo que este discorda de Lacan. Isto aponta para diferenas

importantes, ou seja, que Prado Coelho trabalha com a idia de que o sujeito

emerge na estrutura da linguagem na sua articulao com a palavra, enquanto

Lvi-Strauss trabalha com a idia da estrutura da linguagem como simblica,

ou seja, fora do sujeito, e que este seria o da conscincia.

O que nos interessa desta discusso precisar como Lacan inclui o

sujeito na estrutura e como o concebe a partir da formulao de que o

inconsciente est estruturado como uma linguagem. Voltando a Miller, temos

que a estrutura da linguagem no se confunde com a da palavra, seno,

vejamos:
 87

A estrutura da linguagem, como Saussure prope, prev um vai e vem,

no sentido de que uma palavra endereada a um outro simtrico: do senhor A

ao senhor B e do senhor B ao senhor A . J a estrutura da palavra, segundo

Miller tomada emprestado da leitura que Kojve faz de Hegel, supe que

aquele que recebe a mensagem est em posio de mestre em relao quele

que a emite, isto porque ele quem decide o sentido da mensagem. A tentativa

de Lacan, que Miller chama de um patchwork, em articular estrutura da

linguagem e estrutura da palavra em um mesmo registro que faz surgir o

Outro, dado que a relao no simtrica, mas mediada pela palavra. O

sujeito, ento, emergiria da estrutura da linguagem mediado pela palavra, sob a

forma de uma aluso, j que lhe impossvel designar-se a si mesmo. Assim

Lacan prev um Outro, a quem se dirige todo ser falante. Ser no retorno desta

mensagem dirigida ao Outro que o sujeito encontrar seu estatuto.

O exemplo dado por Miller evoca um circuito onde a afirmativa tu s

meu mestre leva necessariamente a uma localizao do sujeito na afirmativa

que lhe retorna: eu sou seu discpulo. Porm ele nos adverte que este Outro,

a partir de onde a mensagem retorna, no o da linguagem e que o esforo

de Lacan em unificar estas duas estruturas levou-o a construir o grafo do

desejo no texto Subverso do sujeito e dialtica do desejo no inconsciente

freudiano (1960). Neste grafo o que Lacan vai nos mostrar que:

(...) o conjunto dos significantes que a estrutura da linguagem obriga

a isolar como tal - deve estar situado no lugar do Outro, na estrutura da
palavra; que a dissimetria no s implica que este Outro decide o sentido
do que lhe digo como tambm, precisamente, porque o destinatrio da
 88

mensagem, deve ser tambm o lugar do cdigo que permite decifr-la.

(Miller, 1988, p. 100)

Nesta frase Miller nos mostra como Lacan articulou a estrutura da

linguagem com a da palavra, numa interseo do eixo sincrnico com o

diacrnico, onde o sujeito comparece numa virtualidade. Esta articulao

escrita com o matema S(A) e dela nasce o sujeito como barrado S.

O sujeito barrado uma imposio da estrutura, como estrutura da

linguagem, j que, de incio, ele depende do significante que vem do Outro pois

no pode significar-se a si mesmo. Portanto, o sujeito um efeito da cadeia

significante, ele no existe per si, ele no tem substncia, ele s aparece nos

efeitos, naquilo que na cadeia se mostra como irregularidades, dissimetrias,

tropeos (id., p. 102), assinalando, justamente com isso, a sua presena.

tambm devido a esta articulao da estrutura da linguagem com a da

palavra impondo ao sujeito a condio de ser sempre efeito da cadeia que, nos

diz Miller, Lacan coloca o sujeito no mesmo lugar do significado no grafo do

desejo.

Podemos deduzir, ento, que o sujeito, para Lacan s se inscreve na

estrutura por uma falta mas que esta falta est sempre contornada por

significantes que na sua relao de vizinhana dariam estatuto ao sujeito. Esta

inscrio do sujeito na cadeia, pela falta de um significante que d conta dele

mesmo, aponta para a interseo da estrutura da linguagem com a estrutura da

palavra, o S(A), mas aponta tambm para a falta de um significante no Outro

de modo a mostrar que a estrutura tambm no completa. No se trata

 89

porm de dizer que no Outro falte algo mas sim de apontar nele uma

inconsistncia. Para a ordem simblica, o sujeito sempre uma exceo ou

um significante novo a acrescentar, no advindo ainda ou em vias de advir.

(Coelho dos Santos, 1999, p.47)

Este tambm um ponto de divergncia entre Lacan e a lingistica, pois

para esta toda lngua seria capaz de nomear tudo, inclusive o sujeito,

colocando a lngua como sem falta.

Outro ponto que precisamos esclarecer diz respeito ao que se inscreve

como pura diferena e o binarismo jakobsoniano. Quando Lacan diz que o

significante no pode significar-se a si mesmo o que est em jogo a pura

diferena e no uma relao de oposio conforme se configura para

Jakobson. Isto relevante dado que a pura diferena toma, para Lacan, o

estatuto de lei que pode ser extrada da formulao estruturalista da casa vazia

mas no se esgota nela. A pura diferena se refere lei da castrao, aquela

que aponta para um limite no significante que ele mesmo. Para Zizek (1991)

este limite no se refere a impossibilidade do significante tocar o real mas sim

que o significante falta na medida em que no performativo do sujeito, ele

no s no realiza o sujeito como tambm est desencontrado de si mesmo,

isto , no pode representar a si mesmo. (p.64-65)

Podemos antecipar uma idia: a pura diferena no tem oposto, j o

binarismo trabalha com oposies. Vamos entender melhor esta questo.

Milner (1996) comea por mostrar por onde as relaes de diferena

esto na base do pensamento estrutural: dado um objeto da cultura, s o

 90

conhecemos adequadamente impondo-nos ali considerar apenas as

propriedades que se analisam, em ultima instncia, como relaes de

diferena (p. 80-82). Assim, os elementos de um sistema s existem se eles

mantiverem relaes de diferena com os demais, as propriedades que nele

contam sero somente aquelas que se prestem a estabelecer diferenas.

Deduzimos da que as relaes vm a partir dos elementos, portanto, os

elementos em suas propriedades so primeiros. O que Milner chama ateno

que a diferena enquanto lei primeira e ela que autoriza as propriedades

(p. 81)

Dizer que o /b/ sonoro apenas porque diferente do /p/ corresponde a

dizer que a afirmao da diferena precede a atribuio da propriedade
sonora. Como alm disso, s existem propriedades se atribudas na
base da diferena, isso quer dizer que a prpria diferena disjunta da
toda propriedade. (p. 81/82)

Portanto, a pura diferena a lei da estrutura, a lei que rege os

significantes, a lei que diz que um significante no pode significar a si

mesmo, que na estrutura h uma falta tambm chamada de pura diferena.

Assim, a pura diferena produz o sujeito como ex-cntrico a si mesmo e produz

tambm um resto que o objeto.

Podemos concluir, ento, que temos uma estrutura a partir da qual a

falta ou a pura diferena, como origem, causa a articulao entre significantes,

de onde emerge o sujeito em excluso interna ao objeto, o gozo em incluso

externa ao desejo (Huber Peed, 1999, p. 142) e que se por um lado o

significante puro ente de razo, puro resto de pensamento (id.), por outro
 91

ele gera efeitos ao estar sempre remetido a outro significante, criando assim a

questo de que um significante nunca ser ltimo, deixando sempre um resto.

O resto desta operao o que Lacan chama de objeto a e que Miller

diz ser um produto e no um efeito da estrutura (1994, p. 103). Algo que foge

ao simblico e ao imaginrio apontando para o real. Miller vai dizer que o

objeto a no se refere estrutura da linguagem mas sim estrutura do

discurso (id.). Como podemos entender isso?

Ao deixar um resto, a estrutura precisa redobrar-se sobre ele fazendo-o

produzir, produzir novos significantes. Na anlise, chamamos esta produo de

significantes de Durcharbeitung, termo utilizado por Freud e traduzido por

trabalho analtico conforme prope Figueiredo (1997, p. 132-133) em

contraposio traduo oficial de elaborao ou mesmo a de perlaborao,

esta ultima advinda do francs. Tomando este termo trabalho analtico

podemos entender que esta produo significante, prpria do trabalho analtico,

no pode se eternizar e que nela devem incidir as trs operaes propostas por

Miller em seu seminrio sobre O osso de uma anlise (1998): a reduo, a

convergncia e a evitao. No nos estenderemos neste ponto, apenas

queremos marcar que a reduo incide sobre a repetio fazendo com que da

proliferao significante se chegue a uma formula que d conta da posio

subjetiva e da economia de gozo praticada por aquele sujeito; a convergncia

se d a partir da reduo visando se chegar a um significante mestre, uma

marca significante do sujeito; a evitao seria uma reduo maior ainda que

levaria ao real.
 92

Tendo delineado o que estrutura para Lacan resta-nos falar da

estrutura na clnica, tal como ele a fez incidir nas categorias da psiquiatria e na

psicopatologia freudiana.
 93

2.3. A estrutura na clnica:

De incio necessrio esclarecer que a maneira de Lacan pensar e fazer

o diagnstico foi distinta, a partir das variaes na concepo do simblico, ao

longo de novas formulaes em sua teoria dos trs registros.

De forma esquemtica podemos delimitar que at os anos 60, Lacan

trabalhava com as categorias da psiquiatria clssica utilizando-se

principalmente dos ensinamentos de Clrambault, a quem dedicou sua tese de

doutorado em psiquiatria (1932) e a quem considerou como seu nico mestre.

Utilizou-se do automatismo mental e dos fenmenos elementares de

Clrambault como traos distintivos para o diagnstico da psicose.

Nos anos 70, Lacan, cada vez mais referido topologia, vai trabalhar o

diagnstico a partir dos modos de amarrao dos trs registros no n

borromeano.

Devemos situar tambm que, diferentemente de Freud, Lacan vem da

psiquiatria, tendo trabalhado desde o comeo de sua vida profissional em

hospitais psiquitricos e que seu interesse pela psicose, sendo este o tema de

sua tese de doutoramento, marca todo o percurso de seu ensino.

bem verdade que o uso que Lacan faz das categorias psiquitricas

tem uma peculiaridade. Ele as usa de forma estrutural, isto quer dizer que ele

tenta extrair dos tipos descritivos a estrutura do sujeito, cernindo no discurso de

cada paciente aquilo que, funcionando como um operador estrutural, organiza

o modo de cada sujeito lidar com a castrao. Isto nos mostra que, antes de
 94

ser um estruturalista, Lacan era um psicanalista, o que no sem

conseqncias, j que seu modo de entender as estruturas clnicas levava em

conta a descoberta freudiana do inconsciente e consequentemente a

transferncia. Assim, quando trata dos tipos descritivos, ele o faz levando em

considerao que eles foram observados e descritos de fora da transferncia e

que, no caso da psicanlise, todo trabalho feito na transferncia. Portanto,

sua busca da estrutura, no era apenas uma veleidade terica, uma tentativa

de inserir a psicanlise na onda estruturalista, esta preocupao revelava

tambm um rigor terico que implicava numa nova prtica.

Lacan no escolheu as categorias clssicas por desconhecer as novas

formas de classificao. Ele conheceu o DSM I e II mas considerou que estes

tinham sido feitos pelo mesmo mtodo das descries clssicas e ponderou

que, sendo assim, preferia as descries da psiquiatria clssica pois elas

seriam mais ricas e menos objetivantes. Soler (1996, p. 23) deduz que para

Lacan tanto a clnica clssica quanto os DSMs tinham em comum a construo

dos sintomas pelo aspecto descritivo e que isso redundava em uma clnica

descritiva. Assim sendo, ele tomou as categorias psiquitricas luz dos

postulados psicanalticos. Ao invs da proliferao de categorias nosolgicas,

ele busca reduzi-las, inicialmente, a dois grandes campos, neurose e psicose,

e, posteriormente, com a teoria dos ns, a uma nica concepo de estrutura

com modos diferentes de amarrao.

Vamos percorrer, de forma breve, o modo de diagnstico que Lacan

empreendeu at os anos 60, chamado de perodo clssico por Milner (1996) ou

 95

de primeira clnica por Miller e outros (Miller, Henry e Jolibois,1997).

Nesse perodo Lacan entendia que o simblico era, por excelncia, o

registro que organizava a estruturao psquica, ele era capturado na cadeia

significante, produzindo um furo no real, tambm chamado de assassinato da

Coisa. Mas na mesma medida em que abria um furo no real tinha o poder de

reconstitu-lo pela palavra.

A definio de que o simblico produz o furo e capaz de promover, ele

mesmo, a restituio simblica do objeto originalmente perdido, faz com que

possamos falar deste perodo como aquele da supremacia do simblico em

relao ao imaginrio, seno vejamos:

Nossa doutrina do significante , para comear, a disciplina na qual

aqueles a quem formamos se exercitam nos modos de efeito do
significante no advento do significado, nica via para conceber que, ao se
inscrever a, a interpretao possa produzir algo novo ( Lacan, 1958c, p.
600)

O imaginrio era o lugar da iluso, do desconhecimento e da alienao

(Lacan, 1953-54, p. 67), que mesmo tendo como funo dar conta da

imaturidade do homem ao nascer, promovendo a unificao do corpo,

dependia diretamente de uma operao simblica que abarcasse, na

constituio do eu, a constituio do sujeito enquanto referido ao Outro da

linguagem.

Deste modo o sintoma neurtico era entendido como uma mensagem

em forma de metfora pronta a ser decifrada, portanto, com lugar na cadeia

 96

significante.

Pois por esses fenmenos se ordenarem nas figuras desse discurso que
eles tm fixidez de sintomas, que so legveis e se resolvem ao serem
decifrados. (Lacan, 1958a, p. 556)

No texto De uma questo preliminar a todo tratamento possvel da

psicose (1958a), Lacan, ao defender a sua formalizao do Outro como o lugar

do inconsciente freudiano, evoca a Outra-cena como este lugar alhures onde o

isso pensa. Ele quer com isso mostrar que segue as indicaes freudianas do

inconsciente, entendendo que, se ele no feito dos mesmos pensamentos da

conscincia, mesmo assim, feito de pensamentos que so articulados por

uma lei, que no se situam em outro lugar seno no simblico.

(...) o estado do sujeito S (neurose ou psicose) depende do que se

desenrola no Outro A. O que nele se desenrola articula-se como um
discurso (o inconsciente o discurso do Outro), do qual Freud procurou
inicialmente definir a sintaxe relativa aos fragmentos que nos chegam em
momentos privilegiados, sonhos, lapsos, chistes. (Ibid., p. 555)

A partir desta concepo do simblico, Lacan postula a psicose como

um acidente no registro do simblico (Ibid., p. 582) ou, como diz Soler, um

dficit do simblico (1996, p. 26). Este acidente a foracluso do Nome-do-

Pai no lugar do Outro, o fracasso da metfora paterna em significar o desejo

da Me.

O efeito deste dficit no simblico produzir no imaginrio uma

desordem denotada nos fenmenos psicticos de rupturas na cadeia

significante, onde um significante ao ficar fora, desconectado do simblico,

 97

retorna no real na forma de alucinaes e delrios.

A psicose para Lacan tinha como condio este acidente e a direo do

tratamento caminhava no mesmo sentido: restabelecer, atravs de uma

suplncia simblica, esta conexo com a cadeia significante, criando uma

metfora delirante que desse conta, imaginariamente, do furo do simblico.

Partindo de Freud, Lacan vai considerar a castrao como o ponto a

partir do qual a estrutura se organiza. A castrao vista por Freud como

complexo alada, por Lacan, condio de lei.

Seguindo Freud e Lacan, temos que o falo est colocado para os dois

sexos como o elemento central do dipo, assim, Freud no texto sobre A

Organizao Genital Infantil (1923) diz que a diferena sexual anatmica dos

dois sexos faz com que apenas o rgo sexual masculino seja levado em

considerao nesta organizao. Isto se d no porque se trate propriamente

do rgo como pnis, mas sim do rgo elevado a sua condio simblica de

operador de diferena. Estamos ento, sob a primazia do falo, elemento

simblico organizador da estrutura edpica, operador da diferena sexual.

Para Freud o saber sobre a diferena sexual impe ao menino a ameaa

de castrao corroborada pelos desejos incestuosos deste para com a me.

Esta conjuno se constitui no complexo de dipo freudiano que pela ameaa

de castrao faz com que o menino abandone a me como objeto de seus

desejos e busque no pai uma identificao que lhe possibilite desejar outras

mulheres; esta operao de deslizamento do desejo da me para as outras

mulheres marca o que Freud denominou o declnio do complexo de dipo (cf.

 98

Freud, 1924).

Na menina, porm, a ameaa de castrao no funciona do mesmo

modo, j que sob o ponto de vista anatmico ela no tem o pnis, portanto, no

pode sofrer, a partir da, nenhuma ameaa. Se a livra da ameaa no a livra da

condio de querer t-lo. Assim, se instala a inveja do pnis, assunto to

controvertido e debatido pelas feministas e pelos ps-freudianos de primeira

hora. Pois isto que Freud denominou inveja do pnis que vai possibilitar

menina a sua entrada no dipo pela mesma via pela qual o menino sai, ou

seja, vai desviar seus desejos em relao me e transferi-los para o pai,

criando assim a possibilidade de se identificar com a me, buscando nela os

atributos femininos, constituindo a feminilidade como um enigma.

Tomando o complexo de dipo freudiano como um operador da

estrutura, Lacan, vai entender a castrao como uma lei e o falo como um

significante. Ele prope trs tempos lgicos para o dipo:

No primeiro tempo a criana (de ambos os sexos) se identifica com o

falo por tom-lo como o objeto do desejo da Me. A princpio o que a criana

deseja ser o objeto do desejo da me, algo no discurso bruto da me aponta-

lhe um lugar, de l que a criana surgir identificada ao falo (Lacan, 1957-58,

p.207). Ser ou no ser o falo depender da designao da Me, enquanto

colocada no lugar do grande Outro, detentora do poder de vida e morte. Neste

primeiro tempo temos trs termos: a me, a criana e o falo

No segundo tempo a lei que antes estava encarnada na Me como

Outro absoluto, toma uma nova ordenao a partir da entrada do pai. O pai
 99

promove uma separao entre me e filho atravs da privao imaginria que

impe me. Ele aponta para a criana que o desejo da me est em outro

lugar, para alm dela, a criana. Esta operao, que apesar de no se dar sem

um suporte real de um pai, eminentemente simblica, a lei da castrao.

O pai real o agente da castrao, aquele que promove a falta simblica

do falo como objeto imaginrio. Ele no se confunde com o pai imaginrio

personagem do romance familiar, o pai da fantasia, nem com o pai simblico,

pura conjectura, o Pai morto, para Lacan. O pai real aquele para quem o

desejo por uma mulher marca a sua prpria castrao, ele no o falo, mas

aquele que a criana supe ter o que falta me. Lacan, no Seminrio sobre

as Formaes do Inconsciente (1957-58) fala de um pai que pode dar me o

que ela deseja, e pode dar porque possui. Aqui intervm, portanto, a existncia

da potncia no sentido genital da palavra digamos que o pai um pai

potente. (p.200)

Esta nova ordem, da castrao como lei, implica que um significante

metaforize o Desejo da Me, impondo-lhe uma proibio que far com que a

criana tenha que lanar mo de outros recursos para se situar como sujeito na

trama edpica. A este significante do pai que barra a me Lacan chamou o

Nome-do-Pai e a operao em que este faz valer a lei do pai, inclusive para a

me, ele chamou de Metfora Paterna.

(...) na medida em que o objeto do desejo da me tocado pela

proibio paterna que o crculo no se fecha completamente em torno da
criana e ela no se torna, pura e simplesmente, o objeto do desejo da
me. ( Lacan, Ibid., p. 210)
 100

PAI ME

ME X

Estes so os elementos em jogo no segundo tempo do dipo: o pai, a

me, a criana e o falo. Assim o que temos que o pai vem no lugar da me,

como um significante que substitui o significante materno. Esta operao

implica que ao significante materno esteja associado um significado o falo.

justamente esta operao, metfora paterna, e o modo como cada um

vai poder articular estes elementos que iro definir o modo de estruturao do

sujeito como neurtico ou psictico.

No terceiro tempo o sujeito neurtico, atravs da metfora paterna,

ascender funo flica que implica em no mais ser o falo mas sim se

posicionar em relao a ele na partilha dos sexos atravs das identificaes: o

menino atravs da identificao ao pai se colocaria no lado do ter, enquanto a

menina, ao reconhecer o homem como aquele que o possui (Lacan, Ibid.,

p.203) vai em sua direo buscando ter com ele um filho equivalente

simblico do falo imaginrio. Temos ento a metfora paterna constituda.

PAI ME ME
= PAI
ME
 101

Assim temos que o significante materno cai, e o significante do pai o

Nome-do-Pai - se apodera, pela via metafrica, do objeto do desejo da me -

X, que ento se apresenta sob a forma do falo (Lacan, Ibid., p.181). Ficando

claro que o que se d nesta operao uma substituio significante, portanto,

uma metfora. assim que Lacan vai dizer que o pai uma metfora (Lacan,

Ibid., p. 180).

A metfora paterna produz como efeitos o falo como objeto imaginrio e

o falo como significante. Como efeito imaginrio temos o falo como objeto do

desejo do Outro, um objeto metonmico que tentaria dar conta daquilo que o

neurtico supe faltar ao Outro, isto que o faz inventar respostas para o

enigma o que o Outro quer de mim? Como efeito simblico temos o falo

articulado linguagem, portanto, como significante da falta, propriamente dito,

inserindo o sujeito no discurso possibilitando-lhe produzir significaes sobre a

vida, a morte e o sexo.

O falo o significante privilegiado dessa marca, onde a parte do logos

se conjuga com o advento do desejo (Lacan, 1958b, p. 699), j que o desejo

efeito da falta: sem falta no h desejo.

No sujeito psictico o segundo tempo do dipo no se d da mesma

maneira que no neurtico. Na psicose a metfora paterna no opera,

impossibilitando assim, a colocao substitutiva do pai como smbolo, ou

significante, no lugar da me (Lacan, 1957-1958, p. 186), ou seja, h a

foracluso do Nome-do-Pai.

Nesse momento do ensino de Lacan, a foracluso do Nome do Pai

 102

significa que a metfora paterna no operou porque diante da espera de um

significante da lei do pai que viesse barrar o Outro-Me no veio nada, o prazo

para que esta operao se desse expirou e o sujeito perdeu o direito de criar

para si uma pergunta, um enigma sobre o desejo do Outro. A criana no pode

metaforizar o desejo da me e, no lugar de uma pergunta neurtica sobre o

que o Outro quer, o que veio foi uma certeza psictica, isto , surge algo no

real que tomado como uma resposta para uma pergunta que sequer foi

formulada.

A conseqncia maior da foracluso do Nome-do-Pai a no submisso

castrao simblica, acarretando a impossibilidade da funo flica. Como

efeito da no operao da funo flica temos a dificuldade do sujeito psictico

se situar em relao partilha dos sexos, j que nesta partilha est em jogo o

significante da diferena.

Para que o ser humano possa estabelecer a relao mais natural, aquela
do macho com a fmea, preciso que intervenha um terceiro, que seja a
imagem de alguma coisa de bem-sucedido, o modelo da harmonia. (...)
preciso a uma lei, uma cadeia, uma ordem simblica, a interveno da
ordem da palavra, isto , do pai. No o pai natural, mas do que se chama
o pai. A ordem que impede a coliso e o rebentar da situao no conjunto
est fundada na existncia desse nome do pai. ( Lacan, 1955-56, p. 114)

Esta passagem a primeira meno que Lacan faz ao Nome-do-Pai,

mesmo ligando a lei simblica ordem da palavra, ao invs da ordem da

linguagem como far mais tarde, o que importa que j a coloca na funo de

ordenar a partilha dos sexos

 103

Se a funo flica tributria da metfora paterna compreende-se

porque, no caso da foracluso do Nome-do-Pai, o falo, enquanto significante,

no pode possibilitar efeitos de significao. Estes efeitos promovem uma

modificao na maneira de lidar com o significante, muito evidente nos

distrbios de linguagem caractersticos da psicose. Na psicose, diz Lacan, o

sujeito se situa em relao ao conjunto da ordem simblica, da ordem original,

meio distinto do meio real e da dimenso imaginria, com a qual o homem

sempre lida, e que constitutivo da realidade humana. (Ibid., p. 141)

Por esse dficit da funo simblica temos, em conseqncia, um

desarranjo no imaginrio. Ao estudar o caso do Presidente Schreber no

Seminrio sobre As Psicoses (1955-56), Lacan vai situar este prejuzo da

funo imaginria atravs do termo dissoluo imaginria. Com isso ele quer

apontar as repercusses imaginrias da no insero do sujeito na ordem

flica.

sugestivo ver que, para que tudo no se reduza de repente a nada,

para que toda tela da relao imaginria no torne a enrolar-se a um s
tempo, e no desaparea num preto hiante, do qual Schreber no estava
to longe do incio, preciso a essa rede de natureza simblica, que
conserva uma certa estabilidade da imagem nas relaes inter-humanas.
(p. 117)

Este prejuzo pode ser da ordem do corpo e da ordem da linguagem.

Freud havia trabalhado a formao do eu atravs do narcisismo, teoria

do eu e de suas relaes com os objetos. No texto Sobre o Narcisismo: uma

Introduo (1914), Freud, evocava um narcisismo primrio, auto-ertico, onde

 104

todos os investimentos libidinais estavam dirigidos ao eu, sem que este eu

ainda estivesse constitudo: ele se constituiria, justamente destes

investimentos. Um segundo momento seria o do narcisismo secundrio onde a

energia libidinal depositada nos objetos retornaria ao eu atravs de um

movimento de reverso da libido. J em Freud podemos entender o narcisismo

como fundador do eu, aquele que vai proceder s identificaes no complexo

de dipo, e que permitir ao sujeito uma imagem de totalidade em relao ao

seu corpo.

Lacan, por sua vez, vai trabalhar o narcisismo freudiano atravs do que

ele chamou o estdio do espelho (cf. Lacan,1949), momento coincidente com o

primeiro tempo do dipo lacaniano. Ele faz uso da metfora do espelho para

explicar como o eu se constitui de imagens, de imagens fora dele, na superfcie

do espelho. Assim o eu se constitui a partir de um outro especular, de uma

imagem completa, que cria no eu a convico de totalidade. justamente esta

operao imaginria que possibilita ao ser humano no se considerar apenas

um punhado de rgos, que lhe d a experincia da unidade, da consistncia,

fundamentais para poder se relacionar com seus semelhantes sem risco de

perda da integridade psquica. tambm, em contrapartida, a operao que o

aliena no outro, sede da ambivalncia que o dividir de forma radical. Para

Lacan o estdio do espelho funciona como uma matriz simblica9 feita de

imagos, que dar condio ordem simblica de se instaurar. Estas imagos

so como os protopseudos da ordem simblica, e delas surgir o je, o sujeito

9
A assuno jubilatria de sua imagem especular por esse ser ainda mergulhado na impotncia motora e
na dependncia da amamentao que o filhote do homem nesse estgio de infans parecer-nos- pois
manifestar, numa situao exemplar, a matriz simblica em que o [eu] se precipita numa forma
primordial, antes de se objetivar na dialtica da identificao com o outro e antes que a linguagem lhe
restitua, no universal, sua funo de sujeito. (Lacan, 1949, p. 97).
 105

do inconsciente.

At este momento do ensino de Lacan, o imaginrio depende da ordem

simblica, tributrio desta, pois somente a partir das significaes produzidas

por esta ultima, ser possvel ao homem se constituir como corpo significado,

isto , inserir o corpo na linguagem.

Outros desenvolvimentos vo se seguir na formalizao do imaginrio

na teoria lacaniana. Falaremos deles mais adiante, pois o que nos interessa

neste momento poder situar isto que foi evocado acima como a dissoluo

imaginria prpria ao sujeito psictico.

Assim, no tendo a ordem simblica operado, o que se tem so os

efeitos brutos de um imaginrio solto, sem ordenao significante, pois sem o

simblico o corpo puro corpo, em toda a sua dimenso escatolgica. o

imaginrio, enquanto lugar de iluso e de alienao mas tambm de unificao,

que possibilita ao sujeito ir vivendo sem pensar no sangue que lhe corre nas

veias, na forma to estupidamente estranha como vem ao mundo, na

incompreensibilidade do ato sexual, enfim em toda a incidncia do real sobre

ns. O imaginrio pe vus sobre o real graas ao advento simblico da

linguagem.

O sujeito psictico, ao contrrio do neurtico, estaria exposto ao real

sem nenhuma intermediao simblica. disso que podemos deduzir a

maneira peculiar como o psictico lida com o corpo e com a linguagem.

Na ordem do corpo temos, como efeito desta dissoluo imaginria, os

 106

fenmenos da fragmentao corporal, onde o sujeito no consegue imaginar

seu corpo como uma unidade. Trata-se do corpo despedaado, fenmeno to

comum na esquizofrenia. Temos tambm as sensaes de estranhamento, de

invaso e manipulao do corpo. Esta perspectiva o resultado da no

incidncia no corpo do significante enquanto promotor do corpo simbolizado,

impondo ao psictico, uma disjuno entre o significante e os rgos do corpo.

Na ordem da linguagem temos as alucinaes classificadas em

fenmenos de dois tipos, conforme Lacan prope no texto De uma questo

preliminar a todo tratamento possvel da psicose (1966). So eles os

fenmenos de cdigo e os fenmenos de mensagem.

Segundo Lacan, primeiro teramos os fenmenos de cdigo que

consistem nos neologismos, nas significaes neolgicas, na reduplicao dos

significantes sem que para eles contribua nenhum sentido e nos significantes

desprovidos de significao mas que justamente por isso tomam para o sujeito

um valor de certeza.

Nos fenmenos de mensagem estariam as mensagens interrompidas no

exato momento em que a significao iria se dar, isto , so frases que se

interrompem no ponto em que os termos no cdigo indicam a posio do

sujeito a partir da mensagem e que so designados por shifters (Quinet, 1997,

p.16-17)

Lacan, ento, retira a alucinao do mbito da percepo e a coloca fora

do ouvido, no lugar do Outro: a alucinao a voz do Outro. a voz que tenta

significar o sujeito psictico. uma voz direta que vem do Outro como
 107

imperativa, sem equvocos ou possveis negociaes.

Segundo Miller (1997), a voz, como um objeto pulsional, tudo o que do

significante no converge para o efeito de significao diferente da funo da

palavra que comporta alm do dizer a inteno de significao. A voz para

Lacan uma funo da cadeia significante, portanto, no est ligada a nenhum

orgo dos sentidos. Essa voz que vem do Outro a que o sujeito psictico

ouve e para a qual o neurtico ensurdece como efeito da operao da metfora

paterna (p. 12).

A alucinao nas formas psicticas delirantes funciona como suplente

deste vazio de significao, porm, existem alucinaes onde no se tem este

efeito de assentamento na cadeia significante do delrio. So vozes que se

infinitizam porque seu estatuto no d conta de dizer nada do sujeito. O sujeito

fica, assim como as vozes, deriva. Um eterno deslizamento metonmico que

no ancora o sujeito a nenhum porto. Elas se infinitizam justamente porque no

conseguem amarrar o sujeito numa significao. Mesmo no dando conta

imaginariamente do sujeito, h nelas um ponto de certeza inabalvel prprio da

alucinao psictica.

Freud nos diz que o psictico cr na realidade da alucinao (Freud

1915b). Vamos partir desta afirmativa para articular a crena do neurtico e a

certeza do psictico tentando provar que a alucinao psictica tem um

estatuto diferenciado da alucinao na neurose.

A crena do neurtico se baseia na possibilidade da descrena. O

neurtico est sempre dividido por uma afirmao primordial (Bejahung) e uma
 108

denegao (Verneinung) desta afirmao, tendo em vista que a denegao,

como nos explica Jean Hyppolite (1954, p.895), um processo dialtico que

nega para afirmar, que suprime para conservar. Diferentemente do neurtico, o

psictico est imerso numa certeza sem vacilaes porque esta afirmao

primordial (Bejahung) no foi negada e assim afirmada ou, como diz Freud,

"o que se passa que a pessoa se recusa a crer na autocensura

(Freud,1892), sendo a autocensura o primeiro tempo desta negao.

A partir destas consideraes podemos tentar entender que a certeza

que o psictico tem das suas alucinaes seja fruto justamente disto que lhe

falta, ou seja, o recalque, e que a certeza que o assola vem em lugar daquilo

que ficou foracludo: o Nome-do-Pai.

Em sntese podemos dizer que, nesta primeira formalizao, as

alucinaes relatadas pelos sujeitos histricos so fruto de um mecanismo

totalmente diferente daquelas relatadas pelos psicticos. Seno, vejamos:

As alucinaes nos casos psicticos vm de um Outro que goza dele,

um Outro que para o sujeito existe, consistente a ponto de falar com ele,

demonstrando assim a falta de um significante que venha metaforizar o desejo

do Outro e que inscreva o sujeito na ordem flica.

Agora, vamos retomar um ponto que ficou suspenso at ento. Trata-se

da concepo do simblico que Lacan formula a partir dos anos 70. Este

estudo no ser to exaustivo quando gostaramos porque ele est em

andamento neste momento da nossa pesquisa. Pretendemos, contudo, nos

dedicarmos a ele em estudos posteriores, visando uma tese de doutorado.

 109

A efetiva entrada da topologia no ensino de Lacan possibilitou-lhe a

utilizao do n borromeano para articular os trs registros: real, simblico e

imaginrio. Isto acarretou uma modificao com relao primazia do

simblico em relao aos demais registros.

A partir de 1966, algumas formalizaes de Lacan j apontam para um

novo estatuto para o simblico. Soler (1996) cita os textos A lgica do

fantasma e A posio do Inconsciente, ambos de 1966, para localizar esta

virada em relao ao simblico. A estes dois textos ns somamos um terceiro:

Do Trieb de Freud e do desejo do psicanalista de 1964. Neles o que est em

jogo a idia de que o desejo no pode ser capturado todo pela linguagem,

portanto, que no simblico falta um significante e que o desejo desejo de

desejo, desejo do Outro (...) submetido Lei. (Lacan, 1964, p.866)

A lei qual o significante est submetido, a lei da castrao antes

a assuno da castrao que cria a falta pela qual se institui o desejo (id.),

porque a lei est a servio do desejo que ela institui pela proibio do incesto

(id.).

Mas esta lei no propriamente a da ameaa de castrao. Lacan teria

tentado diferenciar o mito edpico da estrutura da linguagem fazendo com que

de um lado estivesse a castrao na linguagem que nos remeteria falta real

de um significante capaz de nomear o desejo feminino e de outro a ameaa de

castrao como uma falta imaginria, fantasia edpica, que antes encobre a

falta real do que a revela (Coelho dos Santos, 1998).

Tendo a linguagem como estrutura (Miller, 1994) o que se esboa que

 110

esta falta um dado da estrutura, falta fundamental em torno da qual o sujeito

se organiza. Se estrutura falta algo, como poderamos conceber o simblico

como sem buracos? Assim, no s o simblico cria buracos no real, como

tambm ele mesmo tem seu buraco irredutvel (Soler, 1996, p. 27). Este

buraco, diz Soler, tamponado pelo fantasma, h algo, de uma s vez

imaginrio e real no fantasma que pode cumprir a funo de tampo (p.28).

Tomando o simblico como no-todo, e sendo esta uma condio da

estrutura, temos que admitir que isto ocorre tanto para a neurose quanto para a

psicose.

Neste ponto uma questo se impe: como entender, a partir deste novo

estatuto do simblico, as estruturas clnicas organizadas em torno da operao

da metfora paterna, tendo o Nome-do-Pai como o significante da lei?

A princpio constata-se que se a castrao opera na linguagem e esta

a lei da estrutura, no h porque se entender que na neurose opera o Nome-

do-Pai enquanto que na psicose ele est foracludo. Pois se a castrao est

para todos, a foracluso de um significante que venha no lugar da falta na

estrutura tambm existe para todos.

Esta deduo vai fazer com que Lacan entenda que no h um Nome do

Pai e sim Nomes-do-Pai. Isto quer dizer que tanto o mito edpico da neurose,

quanto o delrio na psicose, quanto o fetiche na perverso so Nomes do Pai;

so formas de na linguagem dar conta do insuportvel da castrao, de tentar

dar conta deste significante que falta no Outro, entendendo o Outro na vertente

do lugar dos significantes.

 111

O Nome-do-Pai tem ento a funo de ser um significante que amarre

os 3 registros Real, Simblico e Imaginrio. Como significante o Nome-do-Pai

uma exceo pois ele no um significante que significa o sujeito para outro

significante, sua funo outra, a de possibilitar que o sujeito venha a ser

representado pelo significante (Soler, 1991). Ele, portanto, no tampona a falta

mas possibilita que tampes se constituam.

Na medida em que o Nome-do-Pai no tampona a falta no Outro, esta

falta sempre estar em jogo para o sujeito que tentar signific-la a seu modo.

Como esta tentativa ser sempre uma tentativa, ela deixar restos e deles

que o neurtico tentar extrair o gozo, atribuindo ao Outro um desejo que para

ele, neurtico, ser enigmtico. Na psicose o gozo no enigmtico tirnico,

nela o que temos o gozo do Outro que xinga o sujeito e o humilha atravs do

que as vozes lhe dizem. Mas em ambos os casos temos um efeito de sentido:

o Outro quer que eu seja brilhante ou o Outro faz com que eu goze como uma

mulher (no caso Schreber). Este efeito dado pelo ponto de basta.

Ponto de basta aquilo que retroativamente produz sentido, qualquer

que seja ele, e havendo produo de sentido h sujeito, mesmo que o sentido

se produza na forma de um delrio.

Assim, teramos que pensar que, o que est em jogo na psicose, no a

foracluso do Nome do Pai mas um modo de Nome-do-Pai, ou seja, um modo

do ponto de basta produzir sentido: pelo sintoma ou pelo delrio. A referncia

s 3 categorias neurose, psicose e perverso fica, ento, relativizada.

a partir da teoria dos ns que Lacan vai passar a fazer os seus

 112

diagnsticos, afastando-se das categorias psiquitricas. Isto implica que as

estruturas clnicas no seriam ordenadas pelo ter ou no ter o Nome-do-Pai e

sim por uma gradao entre diferentes maneiras de operar com o Nome-do-Pai

fazendo-o eqivaler ao sintoma. Vamos tentar ir um pouco mais adiante nesta

discusso.

No seminrio indito sobre O Sinthoma (1975-76) Lacan vai fazer o

Nome-do-Pai se eqivaler ao sintoma. Para tal faz uso da homofonia entre

perverso e pre-version para dizer que o pai tem verses e que uma delas o

sintoma. Diz mais, que toda realidade psquica, quer dizer o sintoma, depende,

em ultima anlise, duma estrutura em que o Nome-do-Pai um elemento

incondicionado. (Ibid., p. 28) Ora, assim, o Nome-do-Pai, como o sintoma e

toda a realidade psquica, justamente este quarto elemento sem o qual

nada possvel no n do simblico, do imaginrio e do real (id.). por esta via

que Miller vai poder entender que o Nome-do-Pai e o sintoma so duas formas

de se fazer o ponto de basta (Miller, Henry, Jolibois, 1997) e que clnicamente

podemos constatar uma gradao com relao a esta amarrao, muito mais

que uma diferena. A clnica borromeana teria mais um carter continusta que

descontinusta, fruto de uma gradao em relao ao ponto de basta, uma

gradao em relao ao compromisso estrutural do sujeito com a linguagem.

Nela no caberia a idia de que na psicose haveria um dficit no simblico, o

que redunda em conseqncias na clnica da psicose, bem como no seu

diagnstico.

Pelo percurso feito em nossa exposio temos duas concepes do

 113

diagnstico, que mesmo no se opondo, e at mesmo se complementando,

marcam dois momentos das formulaes lacanianas sobre o diagnstico: a

primeira referida s categorias psiquitricas e a segunda referida estrutura da

linguagem. Podemos considerar que est segunda clnica, se superposta

primeira, nos d indicaes de critrios moebianos de diagnstico onde os

lados da fita estariam indicados por uma maior ou menor consistncia do

Outro.
 114

Captulo 3:

O Diagnstico da Psiquiatria e o diagnstico da Psicanlise:

Uma discusso.

Neste captulo vamos trabalhar a maneira de se proceder a um

diagnstico na psiquiatria em contraste com a maneira de se operar um

diagnstico na psicanlise. Faremos isto utilizando dois casos clnicos. Ambos

fazem parte dos casos discutidos na nossa pesquisa atravs dos mtodos e

procedimentos adotados por ela: so casos atendidos no Instituto de

Psiquiatria da UFRJ, passaram pela entrevista psicanaltica10; esta foi gravada

e transcrita e este material faz parte do nosso banco de dados; os casos foram

discutidos pela equipe de pesquisadores, tanto em relao ao diagnstico

quanto com relao ao atendimento psicanaltico.

3.1. Caso Amanda11:

Trata-se de uma senhora de 64 anos, casada, com filhos e netos.

levada para internao pelo marido porque h 4 dias no come, no fala, no

evacua nem urina, s fica deitada e se recusa a tomar banho. J foi internada

mais de 20 vezes, muitas delas no prprio IPUB, sendo isto uma constante em

sua vida desde 1976, sempre pelos mesmo motivos. Esta ultima internao se

d em fevereiro de 1997 e um ms depois levada para a entrevista

10
A entrevista psicanaltica conduzida pelo Dr. Antonio Quinet, Professor-convidado do PROPPSAM,
IPUB/UFRJ.
11
Os dados da histria psiquitrica desta paciente foram fornecidos por Fernando Tenrio, pesquisador da
nossa equipe, a quem agradeo.
 115

psicanaltica pela equipe clnica que a acompanha.

Em todas as internaes anteriores esta senhora s saiu da crise

atravs da utilizao de uma mdia de 5 sesses de ECT

(eletroconvulsoterapia), sendo este o pedido que a famlia faz ao intern-la.

Anamnese psiquitrica:

A paciente no fala e sua histria colhida com o marido. A primeira

internao data de 1976 por quadro de apatia, mutismo, recusa de ingesta

alimentar e insnia terminal. Desde ento tem sido internada constantemente

sempre pelos mesmos motivos, nunca tendo apresentado alucinaes, delrios,

vises, humor exaltado nem mania de grandeza. No responde ao exame

clnico e o mdico registra que a paciente permaneceu deitada todo o tempo.

Ao ser chamada por seu nome, ela entreabriu os olhos em direo ao mdico e

depois voltou a fech-los. O mdico registra ainda que a paciente resiste

ativamente s mobilizaes dos membros e tranca os lbios, cerra os dentes, e

mostra resistncia ao exame fsico e s tentativas de ergu-la do leito

(Tenrio, 1997)

Em razo do seu mutismo no foi possvel, segundo o mdico, avaliar

suas funes psquicas superiores (pensamento, senso-percepo, memria e

inteligncia) o que pode ser constatado no relato da smula psicopatolgica:

atitude negativista, mutismo, hipovigilncia e hipotenacidade, humor triste,

afeto esmaecido, hipocinesia, hipopragmatismo e negativismo ativo. (Tenrio,

1997)
 116

O diagnstico de sndrome catatnica foi concludo com o adendo de

que estaria mais exato se definisse a sndrome como estuporosa. Cabe aqui

a explicao de que ao apontar a sndrome como estuporosa esta poderia ser

catatnica, depressiva, dissociativa ou manaca, ou seja, se levado em conta o

adendo ficara-se entre a esquizofrenia, a histeria e a doena afetiva bipolar, ao

concluir-se por sndrome catatnica fecha-se o diagnstico em esquizofrenia.

Alm do diagnstico sindrmico, a psiquiatria faz tambm o diagnstico

nosolgico e o diferencial. Neste caso o diagnstico nosolgico foi de

transtorno depressivo recorrente, episdio atual grave com sintomas

psicticos sob o cdigo F33.3 do CID-10 e, espantosamente, transtorno

depressivo maior recorrente, severo sem aspectos psicticos sob o cdigo

296.33 do DSM-IV. No diagnstico diferencial foi indicada a esquizofrenia

catatnica como segunda hiptese diagnstica.

Vamos examinar cuidadosamente estes diagnsticos. Primeiro nos

chama a ateno que no diagnstico nosolgico aparea uma discordncia

com relao a haver ou no fenmenos psicticos nas duas classificaes

utilizadas, o CID-10 e o DSM-IV.

Pelo CID-10 temos que a classificao transtorno depressivo maior

recorrente uma subcategoria dos transtornos de humor (afetivos) que

esto, no que concerne ao interesse deste caso, desmembrados em episdios

e transtornos. A classificao de episdio depressivo (F32) utilizada para os

casos em que se trata da primeira ocorrncia de transtorno de humor, ficando a

classificao transtorno depressivo (F33) queles onde houve a ocorrncia de

 117

mltiplos episdios depressivos.

O episdio depressivo tpico descrito como aquele em que,

o indivduo usualmente sofre de humor deprimido, perda de interesse e

prazer e energia reduzida levando a uma fatigabilidade aumentada e
atividade diminuda. Cansao marcante aps esforos apenas leves e
comuns. Outros sintomas comuns so: concentrao e ateno reduzida;
auto-estima e autoconfiana reduzidas; idias de culpa e inutilidade;
vises desoladas e pessimistas do futuro; idias ou atos autolesivos ou
suicdio; sono perturbado e apetite diminudo. (p. 117)

Ele est dividido entre leve, moderado e grave. Os episdios graves

podem ser sem sintomas psicticos ou com sintomas psicticos. Os episdios

depressivos graves com sintomas psicticos so aqueles em que esto

presentes delrios alucinaes ou estupor depressivo, sendo que no

diagnstico diferencial o estupor depressivo deve ser diferenciado da

esquizofrenia catatnica, do estupor dissociativo e das formas orgnicas de

estupor. (p.122)

O transtorno depressivo recorrente caracterizado por:

(...) episdios repetidos de depresso, como especificado em episdio

depressivo leve, moderado ou grave sem qualquer histria de episdios
independentes de elevao do humor e hiperatividade que preencham os
critrios para mania. Contudo, a categoria deve ainda ser usada se h
evidncia de episdios breves de elevao do humor e hiperatividade
leves, os quais preenchem os critrios para hipomania, imediatamente
aps o episdio depressivo ( as vezes aparentemente precipitado pelo
tratamento de uma depresso). A idade de incio e a gravidade, durao e
freqncia dos episdios de depresso so todas altamente variveis. De
 118

maneira geral, o primeiro episdio ocorre mais tardiamente do que no

transtorno bipolar, com uma mdia de idade de incio na quinta dcada.
( p.122)

So sete os tipos de transtornos depressivos recorrentes divididos pelo

estado atual ou em remisso. Dentre os transtornos depressivos recorrentes

temos os sem sintomas psicticos e com sintomas psicticos, sendo esta a sua

nica diferena, tendo ambos a caracterstica de apresentarem pelo menos

dois episdios depressivos de durao mnima de duas semanas com vrios

meses sem nenhuma alterao significativa do humor.

J o DSM-IV no classifica os episdios apesar de descrev-los e utiliz-

los como blocos de construo para o diagnstico dos transtornos. So todos

Transtornos de Humor que se dividem em Transtornos Depressivos,

Transtornos Bipolares e dois transtornos baseados na etiologia Transtorno de

Humor Devido a uma Condio Mdica Geral e Transtorno de Humor Induzido

por Substncias. (p.303) Os Transtornos Depressivos, por sua vez, se dividem

em Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Distmico e Transtorno

Depressivo Sem Outra Especificao, e se diferenciam dos Transtornos

Bipolares pela total ausncia de Episdio Manaco, Misto ou Hipomanaco.

O Transtorno Depressivo Maior caracteriza-se por um ou mais

Episdios Depressivos Maiores (isto , pelo menos 2 semanas de humor
deprimido ou perda de interesse, acompanhados por pelo menos quatro
sintomas adicionais de depresso) (p.303)

O critrio para recorrente diz respeito ao nmero de episdios

depressivos que tem que preencher a condio de ter acontecido duas ou mais
 119

vezes. O especificador severo sem aspectos psicticos diz respeito ao fato de

apresentar a maioria dos sintomas que caracterizam um episdio depressivo e

de uma incapacitao claramente observvel (p.359), sendo que os sintomas

interferem acentuadamente no funcionamento ocupacional, em atividades

habituais ou relacionamentos com outros (p.360). O especificador para a

cronicidade do caso diz respeito ao fato de todos os critrios para Episdio

Depressivo Maior foram satisfeitos continuamente, no mnimo durante os

ltimos 2 anos (p. 364). Para o especificador com caractersticas catatnicas

os critrios so: imobilidade motora evidenciada por catalepsia ou estupor;

atividade motora excessiva (aparentemente sem propsito e no influenciada

por estmulos externos), negativismo extremo (resistncia aparentemente

imotivada a todas as instrues, ou manuteno de uma postura rgida,

contrariando tentativas de mobilizao) ou mutismo; peculiaridades do

movimento voluntrio, evidenciadas por posturas (adoo voluntria de

posturas inadequadas ou bizarras), movimentos estereotipados, maneirismos

proeminentes ou trejeitos faciais proeminentes; ecolalia ou ecopraxia (p.365).

O quadro clnico deve apresentar pelo menos dois destes critrios.

Pela exaustiva descrio sintomatolgica que procedemos podemos

detectar algumas questes. A princpio temos uma classificao nos moldes da

botnica onde cada elemento observado descrito e classificado e, a partir da

soma da classificao de cada elemento, temos uma classificao do quadro

como um todo. Este critrio aponta para uma metodologia onde a soma das

partes faz o todo. Este todo se complica quando nem todos os critrios

previstos para fazerem parte de um quadro se positivam. Este o caso, acima

 120

relatado, da paciente que, apesar de apresentar o fenmeno do estupor, no

apresenta as caractersticas esperadas pelo CID-10 no item com sintomas

psicticos. Mesmo no DSM-IV o que se nota que ela preenche minimamente

os critrios para com caractersticas catatnicas. Entendemos que este deve

ter sido, justamente, o obstculo uma classificao nica e precisa pretendida

pela equipe clnica.

Poderamos comparar esta forma descritiva de Hipcrates? (cf. cap. 1

desta dissertao). Acreditamos que no, pois Hipcrates no s descrevia os

fenmenos como tambm estabelecia relaes entre eles buscando com isso

uma forma de causalidade. exatamente desta tarefa que as classificaes

modernas (CID e DSM) se eximem.

Poderamos buscar a gnese do diagnstico atual na tradio da

fenomenologia de Jaspers? Tambm acreditamos que no, j que Jaspers

mantinha uma disposio frrea para compreender as afeces psquicas a

partir da vivncia dos pacientes, portanto, de uma posio emptica e

relacional. A proposta das classificaes atuais justamente retirar a

subjetividade do mdico, visando com isso um campo neutro e universal de

observao. De onde ento viriam os mtodos atuais de diagnstico

psiquitrico? De Bichat?

As classificaes anteriores, DSM-I e II, principalmente, foram acusadas

de estarem contaminadas pela psicanlise e procedeu-se a uma varredura

desta influncia para a confeco das atuais classificaes. Ento, vamos partir

da. O que teria de verdade nesta acusao? Talvez o fato da psicanlise no

 121

estar inserida numa metodologia de observao-descrio.

No caso apresentado acima podemos comparar estas duas posies

utilizando, para fins de contraponto, a entrevista psicanaltica feita com esta

paciente.

Necessrio esclarecer que, neste caso, a entrevista psicanaltica foi

pedida pela equipe clnica12 devido a uma dvida diagnstica surgida a partir do

momento em que esta equipe no cedeu s presses da famlia e no aplicou

o eletrochoque. Foi utilizada medicao benzodiazepnica e visitas constantes

ao leito da paciente. No final de duas semanas a paciente saiu da crise e a

equipe que, mesmo acreditando e apostando na sua conduta, acabou por se

surpreender com o resultado. Este resultado funcionou como resposta prova

teraputica que a equipe fez. A dvida foi: como pode um estupor catatnico

ser debelado com benzodiazepnicos e conversas ao leito? Com esta pergunta

surgiu a dvida em relao ao diagnstico do caso.

Entrevista psicanaltica:

Esta entrevista tem como objetivo deixar falar o sujeito. Ela no tem

roteiro prvio nem contato prvio entre o paciente e o psicanalista ou da equipe

clnica com o psicanalista, a no ser por uma rpida conversa do mdico

responsvel pelo paciente com o psicanalista com o objetivo de inform-lo

sobre os motivos que levaram a equipe a pedir a entrevista; esta conversa se

d minutos antes do psicanalista ser apresentado ao paciente.

12
A equipe clnica uma equipe multidisciplinar composta por psiquiatras, residentes em psiquiatria,
assistente social, terapeuta de famlia, terapeuta ocupacional, enfermeiros e psiclogos.
 122

A entrevista foi feita numa pequena sala onde estavam presentes alm

do psicanalista, os alunos da ps-graduao do IPUB matriculados nesta

atividade e os profissionais que cuidam do caso.

A entrevista transcrita e na aula seguinte o caso construdo, a partir

desta construo o diagnstico e a direo a ser dada ao tratamento so

discutidos.

A entrevista com Amanda se deu um ms aps sua alta hospitalar,

quando ela estava em atendimento ambulatorial psiquitrico e psicoterpico.

Antes da entrevista seu marido abordou o mdico e avisou que a

entrevista no ia dar certo porque ela no fala. No foi isso o que ocorreu,

Amanda falou todo o tempo, sem necessidade de muita estimulao.

Respondeu s perguntas, quando estas surgiam e assim pode nos contar a

sua histria. Faremos alguns recortes da entrevista, aqueles que se mostrarem

significativos na nossa argumentao.

Disse, logo no incio, que estava doente h 18 anos: no como, no

bebo, no tomo banho, s fico em cima da cama, no falo com ningum... H

18 anos venho assim. Disse tambm que a doena vem de repente e que esta

de famlia. Teve dois sobrinhos que morreram dessa doena e dois irmos

tambm doentes. Explica que os sobrinhos ficavam agitados, j a minha

doena calma, eu no falo com ningum. Acrescenta que a bisav morreu

louca e que um de seus irmos tambm morreu dessa doena. O nome

desse irmo muito parecido com o nome dela ambos comeam pelas letras:

AMA.
 123

Sobre este irmo Amanda nos conta uma cena que queremos recortar: .

Ele ficava nervoso, ficava sem falar, a minha me ficava falando com ele, ele

no respondia, ficava assim nervoso, a eu tambm ficava nervosa. Com o

passar da entrevista o entrevistador percebe que o nome de todos os filhos

formam anagramas com a palavra AMAR e aponta esta coincidncia.

Ela ns fala do seu pai dizendo que ele era carrancudo e que parecia

que no gostava da gente; achava que sua irm mais velha que era a filha

preferida pelo pai. De sua me diz que ela batia muito nos filhos e que ela no

gostava da gente brincar, n? Gostava que a gente ficasse dentro de casa, se

a gente no ficasse, a ela vinha e a batia.

Em determinado ponto, na seqncia de sua fala sobre o irmo e os

sobrinhos que eram doentes o entrevistador lhe pergunta: E a sua doena,

comeou quando? Ao que ela responde: A minha doena comeou aos

dezoito anos. O entrevistador estranha: Dezoito anos? E ela no acusa o

golpe: . Eu tava com 46 anos, conserta. Este outro recorte que queremos

fazer na sua fala. Reconhecemos este acontecimento como um ato falho, algo

aparentemente sem nexo, que emerge no discurso, sem inteno consciente e

que aponta para o recalcado.

A este ato falho segue-se justamente o relato de seu casamento quando

ela tinha 18 anos, com o seu primeiro namorado, com quem est casada at

hoje e que considera um bom casamento.

Fala da morte da me e do pai. A me morreu de cncer quando ela

estava com 50 anos e o pai morreu numa cirurgia de prstata h vinte e um

 124

anos atrs. Feitas as contas chega-se poca em que ela adoeceu.

Assim que fala da morte do pai conta uma outra cena que tambm

queremos recortar. Ao conversar com a me sobre o pai diz: Eu pensava, eu

falava sempre com minha me assim, que ele ficava carrancudo, n? A eu

falava com a minha me : eu acho que o papai no gosta de mim no. A a

mame falou assim: ah, gostava sim, porque ele pediu pr mim perdoar voc.

Porque para me casar, eu fugi de casa, n? A minha me no quis me perdoar,

a ele ajoelhou nos ps dela e pediu pr ela me perdoar. A ela me perdoou. A

ela disse assim: voc t vendo, ele gosta de voc, voc pensa que ele no

gosta de voc mas ele gosta, ele pediu pr mim perdoar voc. Esta cena tem

especial interesse porque no a posteriori vai dar sentido ao ato falho dela ao

dizer que tinha adoecido aos 18 anos.

Segue dizendo que o pai no dava muita opinio e que a me que

gostava mais de mandar.

Volta a afirmar que se no fosse a doena eu seria muito feliz. A

doena que me faz ainda ficar triste.

Sobre o eletrochoque diz que pediu ao Dr. S. para no lhe dar choque e

ele no deu, diz ter pavor do choque.

Volta a falar que a sua doena de famlia e diz que sua me, quando a

via doente dizia: , eu acho que essa doena de famlia, porque voc e seus

irmos so todos doentes, sua av j morreu louca, e vocs so todos doentes,

eu acho que isso de famlia. Neste momento o entrevistador pergunta se ela

 125

acha que o que tem loucura, ao que ela responde: Olha, o meu no

loucura porque eu fico... eu sou normal, n? Eu sei o que t se passando, eu

no..., a minha cabea t boa. Eu s fico mesmo sem comer, sem beber, sem

falar, mas eu sei de tudo. S no falo. Eu no reajo. A doena no deixa eu

reagir. Diz que quando fica doente e v o marido e os filhos tristes a me d

vontade de reagir mas eu no reajo, fico em cima da cama, no como, no

bebo, no tomo banho...

J chegando ao final da entrevista ela nos d uma prova insofismvel da

estrutura pela forma da denegao. Ao ser perguntada se tinha alguma coisa

que gostaria de contar, alguma coisa que achasse que tenha sido realmente

importante na sua vida, responde: No tem nada marcante na minha vida,

no.

Discusso do caso:

Atravs da construo do caso vamos tentar chegar estrutura. Temos

ento que extrair dos ditos a posio do sujeito na estrutura. Os ditos so os

fenmenos da estrutura, neles que vamos perceber como se articulam os 3

registros: real, simblico e imaginrio.

Amanda nos d mostras da sua diviso subjetiva ao dizer que no fala

querendo falar, no reage quando quer reagir. Isto nos aponta para um conflito,

que como Freud nos indicou est na base do sintoma.

Seu sintoma no falar. Ele est referido a uma cena em que v a me

pedir ao irmo para falar e este no o faz. Esta cena se repete toda vez que
 126

Amanda adoece: os outros pedem que ela fale e ela no fala. Isto nos mostra

que ela se coloca numa posio especular em relao ao irmo, tomando este

trao no falar como um trao identificatrio. Ela no se identifica com o irmo

e sim com aquilo que falta a ele e que, porque falta, instaura na me um

desejo. Amanda supe, pela demanda insistente da me ao filho, que este

trao que causa desejo na me, confundindo, assim, demanda com desejo.

O sintoma uma resposta do inconsciente, na forma do retorno do

recalcado, quilo que causa enigma no sujeito: o que o outro quer de mim? O

sintoma de Amanda o que retorna como uma tentativa de resposta a este

enigma articulado ao desejo da me. Atravs de um ato falho ela nos diz que o

que se constituiu como uma cena traumtica para ela foi a sua fuga de casa

para se casar: minha doena comeou aos 18 anos, data, no do incio de

sua doena, mas sim, de quando foge para se casar.

Este ato falho, tomado como uma formao do inconsciente ns d a

direo do que no foi significado e retorna. O que tomou o carter de

traumtico para esta paciente foi o fato de, aos 18 anos, ter que abandonar o

amor do pai para fugir com o marido e, atravs dele, tentar obter o amor que

supunha no ter do pai. Esta deciso se configurou como uma escolha forada,

isto , por no ocupar o lugar da filha preferida, objeto do amor do pai, Amanda

se v impelida a fugir de casa para buscar ocupar este lugar em relao a um

outro homem, o marido, aquele que por um deslizamento metonmico d

seqncia a srie pai.

Importante salientar que o pai sucede a me no dipo feminino. Como j

 127

vimos no captulo anterior, o primeiro objeto de amor a me, ela que ocupa

o lugar do grande Outro para a criana; com a entrada do pai h uma

ressignificao da me atravs da metfora paterna, por isso, o pai sucede a

me. Este lugar do pai, como grande Outro para a menina, vai deslizar para os

outros homens a quem ela possa dirigir suas demandas de amor, quando do

declnio do dipo.

O que podemos verificar neste caso que a fuga de casa configurou-se

como um apelo ao pai na forma de uma demanda de amor e este apelo ao

pai que vai ser atualizado quando, logo aps a morte deste, ela adoece.

Articulando a primeira cena, da me com o filho, com a segunda, a fuga

de casa, podemos construir uma srie onde o filho est para a me assim

como Amanda gostaria de estar para o pai, como objeto de amor.

Filho ----------------------------- Me

Amanda -------------------------- Pai

J no sintoma o que se articula uma atualizao da cena traumtica

onde o apelo ao pai como objeto de amor se dirige ao marido numa

equivalncia simblica da relao do filho com a me.

 128

Filho ----------------------------- Me

Amanda -------------------------- Marido

Na articulao das duas cenas (da me com o filho e do sintoma) as

sries que se formam tomam esta configurao: o filho est para a me assim

como Amanda est para o marido.

No sintoma se condensam as duas cenas e Amanda se coloca em

relao ao marido na posio de objeto tal qual o filho estava para a me. Esta

configurao nos mostra que a posio subjetiva de Amanda a de objeto

tanto com relao ao pai quanto ao marido, atravs do trao pelo qual ela se

identifica ao irmo.

Interessante notar que no era o pai que estava como objeto do desejo

da me e sim o filho, era ao filho que a me dirigia sua demanda, e no ao pai.

Talvez esta substituio o filho no lugar do pai em relao ao desejo da me

que tenha levado Amanda a se identificar com o trao no falar do irmo

tomado como causa de desejo.

A entrada do filho no lugar do pai enquanto objeto do desejo da me,

como aquele que poderia completar a falta na me, denota uma certa

impotncia do pai diante do desejo da me. Nenhum pai d conta do desejo da

me mas isto no impede que ela continue a dirigir sua demanda a ele. O que

se coloca, neste caso, que a demanda materna se dirige ao filho e no ao

pai.

Esta situao de impotncia do pai diante da me dramatizada na

 129

segunda cena que recortamos: o pai de joelhos pede que a me perdoe a filha.

Esta cena particularmente interessante, j que, nela que Amanda tem a

prova do amor do pai, justamente, quando este se humilha diante da me,

mostrando que o pai imaginrio est na base da fantasia neurtica.

O que podemos construir que o pai, na sua vertente imaginria, se

colocava para Amanda como impotente diante do desejo da me, mas na sua

vertente simblica, como funo paterna, foi eficaz o suficiente para produzir

um significante que barrasse o desejo da me. Sua palavra, mesmo que de

joelhos, tinha valor para a me, tanto assim que ela perdoa a filha a pedido

do marido.

Vamos tomar o esquema L de Lacan para demonstrar como o sintoma

surge no lugar do sujeito pela articulao dos eixos simblico e imaginrio.

S a
Amanda irmo
Muda

a A
Amanda Pai
 130

A relao especular se d com o irmo em funo da identificao

produzida com trao no falar. O pai est na posio do Outro, que no

primeiro tempo do dipo era ocupado pela me, mas com a metfora paterna,

esta foi resignificada pelo pai. O apelo dirigido ao Outro toma a forma de um

apelo de amor ao pai, ser a filha preferida, ser o alvo do perdo paterno e dos

apelos deste me. a partir do pai no lugar do Outro que Amanda busca

uma significao atravs do sintoma, no seu caso, ser o objeto de amor.

O sujeito colocado na posio de objeto, aparentemente, faz com que

ele no comparea na posio de desejante, porm, dessa posio de objeto

que Amanda pode desejar: desejar ser o objeto.

Esta posio subjetiva pode ser verificada pela maneira como ela se

oferece ao Outro atravs da forma enigmtica de seu sintoma. Tanto assim

que o marido quem quer que ela fale, ela mesma no d a sua libra de

carne, pelo contrrio, extrai deste sintoma um gozo. Ela se oferece, como

objeto, medicina para poder gozar: gozar do estupor. O gozo obtido como

objeto a fixa nesta posio, o que faz com que ela precise constantemente

repetir a cena: chegar muda (trao do irmo) ao hospital para assim poder

tomar eletrochoque. A primeira forma de gozo pelo estupor que

rapidamente trocada pelo eletrochoque quando ela chega ao hospital.

Temos ento o diagnstico feito a partir da construo do caso. Vemos

que o operador estrutural, aquele que amarra real, simblico e imaginrio, fez

sua funo na forma do sintoma. Este operador o Nome-do-Pai e em torno

dele que se d a estruturao psquica. O Nome-do-Pai no caso de Amanda

 131

aparece articulado ao Complexo de dipo como uma suplncia que nos

referencia categoria da neurose. o Nome-do-Pai sob a forma de sintoma

que possibilita que as series se liguem e se superponham, articulando desejo e

gozo.

A estrutura existe pelos seus efeitos, portanto, vamos buscar estes

efeitos.

Amanda no apresenta nenhum dos fenmenos tpicos da psicose: no

tem fenmenos elementares, no alucina nem delira e no produz

neologismos. O que emerge uma formao do inconsciente que retorna sob a

forma do sintoma que est l para ser decifrado. No retorna no real dos

fenmenos psicticos, retorna no campo do simblico sob a forma metafrica

do sintoma.

A esse propsito podemos dizer que o estado estuporoso apresentado

pela paciente no da ordem da catatonia pois no responde a uma forma de

gozo absoluto do Outro. O Outro no goza dela, ela que goza, quando entra

no estado estuporoso, como objeto de cuidados e preocupao. Ela sai deste

estado com o eletrochoque mas isso no se sustenta por muito tempo. Ela

sempre volta para apontar o furo no Outro, a inconsistncia do saber mdico.

O eletrochoque consistente/inconsistente, ele faz com que Amanda

volte s suas funes de dona de casa como quer o marido, mas esta, que

poderia ser uma forma de identificao com a me, vacila e ela retorna a

posio de filha. O significante dona de casa, no seu caso, poderia ter duas

vertentes identificatrias com a me: a de dona de casa e a da dona da casa,

 132

lugar falicizado ocupado tambm pela me. Ela recusa a ambos, fixada que

est no gozo pelo mutismo.

O seu gozo est inserido na ordem flica, um gozo na forma de

sintoma, portanto, articulado cadeia significante. Ele vem no lugar daquilo

que aponta uma falta no Outro, seu mutismo se lana como enigma ao Outro

mostrando nele uma inconsistncia.

Da mesma forma podemos dizer que seu estupor no melanclico,

pois no esto presentes os fenmenos tpicos da melancolia, quais sejam, a

autocomiserao, a auto-acusao e a autoflagelao. O que aparece uma

indiferena com relao ao seu estado, uma bela indiferena, onde ela no se

implica no sintoma de famlia; onde so os outros que querem que ela

fale, so os outros que sofrem por ela, so os outros que devem cuidar dela: o

marido controla a medicao, as filhas lhe do banho e a cura depende dos

mdicos e dos remdios.

Quanto a este fenmeno ser um estupor dissociativo, na linguagem

psiquitrica, seria at mais razovel, porm, precisamos diferenciar o que da

ordem dos transtornos dissociativos para a psiquiatria do que da ordem da

histeria para a psicanlise. O estupor dissociativo definido por causao

psicognica na forma de eventos estressantes recentes ou de problemas

interpessoais ou sociais proeminentes. (CID-10, p.153) Os transtornos

dissociativos de modo geral so entendidos como estando intimamente

associados no tempo a eventos traumticos, problemas insolveis e

intolerveis ou relacionamentos perturbados. (CID-10, p. 149).

 133

Objetivamente nada disso pode ser constatado na paciente, mas se

tomarmos seu discurso poderemos ter surpresas. O que seriam

relacionamentos perturbados? O pai carrancudo que a paciente supe no

gostar dela e preferir a irm mais velha? A me que no gostava que os filhos

brincassem, que no aceitou seu casamento? A famlia que pede o

eletrochoque dizendo ser esta a nica maneira dela melhorar? E o evento

traumtico acontecido h 46 anos atras? A sua atualidade no estaria na

reedio do traumtico a partir do efeito de significao dado a posteriori?

A objetividade traz problemas, ela impede que se escute o sujeito. Ao

tomar o tempo como algo linear se perde a dimenso do inconsciente como

atemporal e o que limita a apreenso fenomnica ao aqui e agora. Sem trauma

recente no h histeria? Mas no a histeria que sofre de reminiscncias,

como nos ensina Freud?

A justificativa dada para que o termo histeria tenha sido banido das

classificaes atuais foi em virtude de seus muitos e variados significados.

(CID-10, p. 149), fato alis, j apontado por Freud em seus Estudos sobre a

histeria (1895), o que no o fez deixar de usar o termo, mas sim, tentar precis-

lo.

Sempre que um sintoma histrico, como uma anestesia ou um ataque

caracterstico, era observado num caso complicado de degenerao
psquica, todo esse estado era descrito como de histeria, de modo que
no surpreende que as piores e mais contraditrias coisas fossem
reunidas sob esse rtulo. (Freud, 1895, Cap. IV)

Se quisermos falar em termos de uma nosologia temos que situar este

 134

sujeito como histrico, mas na verdade o que fundamental que dando valor

ao seu prprio discurso podemos destacar os significantes que o representam

e estes esto no seu prprio nome: AMA. Estas trs letras marcam este sujeito

no seu universo simblico, no s na sua particularidade mas tambm na

universalidade da estrutura da linguagem. AMA est presente no nome de

todos os filhos do casal, imprimindo neles uma herldica desta unio. Para

ilustrar podemos dizer que, na crise subsequente a relatada, Amanda sai dela

dizendo para a chefe da equipe: doutora, o meu mal amar demais.

 135

3.2. Caso Fabiana:

Anamnese psiquitrica13:

Aos 11 anos teve um desmaio na fila da escola. Na poca relatou ter

ouvido vozes distantes, caindo logo em seguida. A partir de ento, seu

comportamento mudou, no falava mais com as pessoas, ficava a maior parte

do tempo deitada, recusava a alimentao, no conseguia dormir porque ouvia

vozes que diziam coisas ininteligveis como shumbarianos, nani, e outros.

O primeiro recurso da famlia foi lev-la a um neurologista que

prescreveu medicao que no trouxe melhoras ao quadro, recorreram ento

psiquiatria. O efeito da medicao foi de eliminar as vozes porm seu

comportamento continuou sendo de isolamento e falando coisas estranhas.

Neste perodo abandonou os estudos.

Fugiu 5 vezes de casa sem motivos aparentes retornando por conta

prpria sem saber o que tinha ocorrido nestes perodos apenas se indignando

com a pobreza e a misria que teria visto ao perambular pelas ruas, sobre isto

diz: Eu no queria viver num mundo desses (sic). Neste perodo comea a

falar muito, a inventar coisas sobre FBI, guerra do Vietn e a dizer que seus

pais no so seus pais de sangue.

Dois meses antes da internao, a primeira de sua vida, comeou a

apresentar episdios em que cai para trs e bate com a cabea no cho.

Segundo a me estes no se relacionam com aborrecimentos ou necessidade

13
Estes dados foram cedidos pelo Dr. Adriano Amaral de Aguiar, mdico residente que a atendeu no
IPUB, a quem agradeo a colaborao.
 136

de chamar ateno, ela simplesmente dizia que estava tonta e caa para trs.

Estas quedas foram se tornando to freqentes que a famlia decidiu pela

internao. Durante a internao, segundo relato da enfermagem, estas

quedas apareciam nos momentos em que a paciente se sentia contrariada ou

na presena de seus pais e sempre sem perda de conscincia e sem que

nunca fosse observado nenhum ferimento decorrente das quedas.

Na entrevista com o psiquiatra, na sala do planto, permaneceu deitada;

tinha acabado de sofrer uma dessas quedas logo na entrada do Instituto. Sua

fala estava acelerada e desconexa, com riqueza de neologismos. Ao relatar a

queda disse ter cado aps sentir uma dor na cabea, tonteira e ouvir uma

msica (pirilim, pirilim, pirilim,...). Aps a queda abriu os olhos e viu uma

mulher loura chamada Bilie Jeans. Segundo seu relato e o do mdico no

houve perda da conscincia. Durante a entrevista teve um momento em que

colocou a mo sobre o peito e comeou a gritar como quem est com muita dor

e dizia: No, Dr. A , eu no quero ver isso! Eu estou vendo essa mulher

loura...

Contou tambm que aos 19 anos recebeu uma mensagem

psiquiatricamente, que nunca mais teria problemas de regulao, problemas de

mocinha. O pai relata que a paciente, quando era criana, falava muito

sozinha e dizia estar conversando com sua amiguinha.

Nesta poca estava fazendo uso de haloperidol, 15 mg/dia sem ter

ocorrido interrupo, conforme garantiram os pais. Na internao chegou a

usar 30 mg/dia de haloperidol sem alterao do quadro.

 137

Na histria pregressa o relato do mdico que o desenvolvimento da

paciente foi normal, nasceu de parto normal a termo e teve as doenas comuns

da infncia sem maiores complicaes. Menarca aos 10 anos. A me relata

que a paciente nunca gostou de ficar menstruada e sempre pedia um remdio

para mandar essa droga embora. Uma vez na sala de aula manchou a

cadeira e quando levantou os colegas ficaram rindo e a chamando de Fabiana

babona... Disse que nunca mais iria escola. Com o uso da medicao

neurolptica passou perodos em amenorria e outros em que seus ciclos

duravam cerca de 3 meses.

Entrevista psicanaltica:

Durante a entrevista psicanaltica Fabiana falava rpido e usava muitos

neologismos. O que passamos a relatar j uma construo a partir do que ela

disse na entrevista.

Fabiana relacionou a primeira crise com o fato de ter ficado menstruada

pela primeira vez e de ter ouvido os pais tendo relao sexual. Diz que a

primeira queda foi no dia seguinte menarca e que isto foi uma regulao,

separao incrvel, uma mudana de regulamento. Descreve este desmaio

com as expresses me derrubaram dentro da noite e eu vi a madrugada. Diz

que sua doena um Kalism que comeou aos 11 anos e que vai acabar no

dia em que ela fizer 20 anos. Quando isso acontecer ela voltar para a escola.

Sobre a relao sexual dos pais diz que este o trauma de sua vida,

o sexo me traumatizou, eu ouvi coisas que no posso repetir porque so

pornogrficas e eu no tenho idade para isso. Descreve manifestaes

 138

corporais como rajadas pelo corpo e o incio de alucinaes auditivas,

geralmente sob a forma de barulhos.

Vejamos a seguir um quadro que tenta mostrar como Fabiana explica o

desencadeamento e a evoluo de seu caso.

A primeira menstruao e o ouvir os pais tendo relaes sexuais 14 so

acontecimentos que levam Fabiana perplexidade. Diante deles ela precisaria

de um significante que a representasse, que a situasse diante do universo

simblico, para com ele tentar dar conta do real do sexo. Tomamos o

significante derrubar da frase me derrubaram dentro da noite como aquele

que liga a menstruao s quedas e que fala desse encontro traumtico com o

sexo, mas este significante no a representa. O que se constitui como

traumtico para ela , justamente, isto: no poder lanar mo do Nome-do-Pai,

14
Pelo relato da paciente no podemos precisar se isto se tratou de um fenmeno elementar ou no,
mesmo porque Fabiana dormiu no quarto dos pais at a adolescncia e sua me no soube precisar at que
idade.
 139

de um nome de Um pai, neste encontro com Um Pai. Na medida em que isto

no acontece, este Um Pai, com quem ela se encontra, se mostra na sua

vertente monstruosa, emergindo no real pela falta da funo paterna. Assim o

que se constitui para Fabiana um Outro que goza do seu corpo pelas quedas.

Importante notar que no h separao entre o corpo que cai e o

significante cair. Quando cai, cai no real.

Se at ento, como criana, Fabiana pode transitar imaginriamente

entre os dois sexos, a chegada da primeira menstruao exigiu dela um

significante que a significasse nesta partilha dos sexos. A esta exigncia ela

responde com a perplexidade: vi a madrugada. Houve uma mudana de

regulamento que promoveu uma separao incrvel entre os sexos. Diante

da diferenciao sexual no real de seu corpo sangrando, Fabiana sofre um

curto-circuito a crise. O sangue que cai leva junto a iluso da no

diferenciao sexual a infncia.

A diferenciao sexual no se inscreve mas ela se desloca, graas

estrutura da linguagem, para as mulheres brancas que menstruam e mulheres

pretas que no menstruam como veremos mais adiante.

O fim de sua doena se dar aos 20 anos quando no mais ter

problemas de regulao, problemas de mocinha. Ela soube disso atravs de

uma mensagem que recebeu psiquiatricamente, uso neolgico que alm de

mostrar como se d a sua comunicao com o Outro, mostra tambm um tipo

de relao muito especial com a ordem mdica.

 140

No podemos deixar de assinalar que regulamento, regulao,

incomodado, tm a forma da holfrase, isto , um significante que condensa

maciamente toda uma frase. Na holfrase no h separao entre os

elementos da cadeia; no S1 esto solidificados todos os demais significantes

em que este S1 poderia se desdobrar.

O Kalism entendido como um perodo de sua vida ao final do qual

nada vai mudar, nenhuma mudana vai se produzir, ela vai retomar o ponto no

qual estava antes da crise. A crise, se comparada com o sintoma neurtico no

se constitui num enigma j que um perodo que vai passar.

O Delrio de Fabiana:

Fabiana est em franca produo delirante sem que tenha sido

observada a constituio de um Outro persecutrio que sustente seu delrio.

Podemos perceber isto pela no subjetivao das vozes e pelos vrios pontos

de fixao (basicamente neologismos e resignificaes) em que este delrio se

constitui; so temticas paralelas sem um fio que as interligue e que no se

mostram suficientes para historicizar a produo delirante.

Tentamos esquematizar seu delrio para facilitar a compreenso, mas

alertamos que este delrio ainda no est estruturado e que esta uma

construo nossa a partir da entrevista.

Ela diz que tem um Kalism que define como o castigo que Deus lhe

deu. Este castigo lhe impe como sacrifcio ter que passar por esta doena

(crise). A doena ela chama de Sindrominus grau - uma doena da cabea

 141

cumulada no crebro. Esta doena provoca calor, tontura, ferve a cabea e

ela desmaia. uma doena de quem tem problema de ortopedia - traumo-

ortopedia e explica: trauma. Eu tenho trauma.

Vejamos agora o esquema15 do delrio de Fabiana:

Dos 11 aos 17 anos ouvia vozes. No sabe dizer o que as vozes diziam,

s sabe que eram vozes em alto relevo, isto , vozes que vinham de longe.

As vozes no lhe diziam nada, eram barulhos, vozes indistintas (de pessoas da

famlia e/ou de amigos). So vozes no subjetivadas, portanto, que no

personificam um Outro perseguidor, mas que mesmo assim mostram que o

Outro goza dela.

15
Este esquema e o quadro anterior foram feitos em conjunto com Oswaldo Frana Neto, pesquisador da
nossa equipe, a quem agradeo a colaborao.
 142

Como Fabiana explica a sua doena? Ela diz que industrializaram nela

esta doena, me educaram para essa doena. Importante notar que estas

expresses a colocam, de alguma forma, na posio de objeto do gozo de um

Outro que no tem nome.

E quem fez isso com ela? Foi um mdico frio negro. Aqui voltamos a

encontrar uma aproximao do Outro com a medicina, alm disso vamos poder

entender que o mdico ser negro se insere numa das temticas principais de

seu delrio: a filiao pela cor da pele.

Ento, partindo da sua doena, o Sindrominus grau, ela explica que em

sua famlia tinha uma criana doente um caso de Biotnico Fontoura. Em

alguns momentos ela parece ser esta criana, j que usa os mesmos

significantes para falar dela e da criana. Em outros diz que a criana no

ela, individual, um esqueleto com um monte de costela, mas se inclui na

srie das crianas doentes de Biotnico Fontoura; ela esclarece que no

s uma criana no, so cinco crianas doentes e complementa: Eu sou a

sexta.

Seu pai definido como ignorante e agressivo e aparentemente tem

uma participao na industrializao de sua doena. Quando cessa a sua

menstruao (aos 18 anos, provavelmente em virtude da medicao) ela

desconfia que seu pai e sua me no eram pais de sangue, isto porque o pai

era do lado do diabo e a me era de armao com Ni. Armao com Ni mexe

com sangue, feito por mulheres ciganas, sangue que vem por baixo. Aluso

clara menstruao.
 143

Conta que no queria ficar menstruada, que sentiu-se humilhada quando

isto aconteceu. Explica que menstruao coisa de mulher negra porque

mulher negra suja e que mulher branca no tem menstruao.

filha nica de um casal negro, diz que seu pai tem feies de ndio e

sua me tem cabelo duro. Em sua famlia tm pessoas pretas e brancas.

Apesar de ser negra ela se diz branca. Por conta desta questo ela localiza em

uma fotografia de seu batizado uma mulher branca e passa a dizer que esta

mulher a sua me de sangue, a Consuelo e esclarece que individual com

a Consuelo porque ela branca como eu.

Ainda na temtica do diabo/demnio, ela diz que tem queda de presso,

queda de cabea que isto Sindrominus grau, Predominncia, o

demnio toma conta do corpo...uma forma de caloria...caloria demonaca.

Predominado calor demais, incomodado.

Outra temtica a doena do globo ocular. Ela diz que est passando

mal de globo ocular, que isto um problema de endocrinologia e explica que

endocrinologia o que a gente tem dentro da cabea - clula, crebro, que

uma doena grave. Ao dizer isto ela faz um deslizamento metonmico com

Marco Polo, Marco Ltico, Marco Viti, dizendo que este um mdico que tem

viso e completa dizendo que tem problema de vista curva, alucinado e que

quando cai v luzes.

Atendimento de Fabiana:
 144

Fabiana me recebia geralmente deitada e em algumas ocasies assim

permaneceu ao longo do atendimento. Sua fala, geralmente desconexa, foi aos

poucos ficando mais inteligvel para mim. Durante o primeiro atendimento ela

falou muito, de forma rpida e desconexa, sempre em torno da temtica

delirante: armao com Ni, magia negra, tia Ftima (a tia branca), FBI, lavagem

fecal ... Ao final, quando fiz meno de me despedir, disse que queria me falar

sobre um namorado. Neste momento a fala se organiza minimamente e ela

comea a cantar uma msica que diz ser da cantora Rosana que fala sobre o

amor e o poder. Quando pra de cantar explica que a msica de uma novela

chamada Mandala e conta que nesta novela tinha o dipo e a Jocasta. Eles

eram do pecado porque ela era me dele e incesto pecado. Pergunto o que

ela quer me dizer e ela me conta que na poca da novela namorava um rapaz

de nome Israel, que ele a beijava na boca mas que ela no gostava, isto era

uma humilhao para uma moa. Ao beijar o rapaz diz ter cometido um

pecado porque esse o nome do pas de Jesus. Eu s beijei porque no sabia

que o nome dele era esse. No podemos desconsiderar a assonncia

existente entre pas e pais, pois s assim poderemos entender porque beijar

algum chamado Israel pecado.

Suponho que a abordagem feita sem estar pautada na investigao de

seus sintomas (quedas, desmaios) possibilitou que Fabiana pudesse passar a

me contar suas histrias, o que efetivamente aconteceu a partir da.

Numa ocasio, falando sobre sua tese de que as mulheres negras

menstruam porque so sujas diz que mulher branca no menstrua e me

 145

pergunta se eu menstruo, ao que ela mesma responde dizendo que no,

porque sou branca como ela. Podemos perceber por este dilogo que o outro

no existe em alteridade ao um, que os efeitos de imaginarizao marcam a

sua relao com seus semelhantes. Os semelhantes no so outros; h uma

captura imaginria do outro como ele mesmo onde eu e o outro so pura

especularidade.

Quando pergunta ela mesma responde, abolindo assim a dvida, porque

a resposta j estava l: brancas no menstuam. Esta resposta vem do delrio:

sou branca e no menstruo.

Durante todo o tempo que a atendi ela sempre manifestou a vontade de

voltar para casa, sua oposio internao foi se intensificando na medida em

que o tempo passava; foram ao todo 3 meses de internao justificados por

uma pesquisa que a equipe clnica estava fazendo em torno da suspeita de que

haveria a concomitncia de um quadro epilptico. Esta investigao se deu

atravs de vrios EEGs, inclusive com mapeamento cerebral, ressonncia

magntica e prova teraputica com uso de anticonvulsivantes. Toda esta

movimentao investigativa era trazida por ela aos nossos encontros como

simples comunicados, sem que nenhum efeito subjetivo pudesse ser extrado

da. Ela se submetia aos procedimentos mdicos sem nenhuma crtica ou

reflexo. Em contrapartida sua atitude de revolta quanto internao foi se

agravando ao ponto de incluir em seu delrio um estuprador da UFRJ e,

paralelamente, uma negativa em conversar comigo. Neste perodo Fabiana me

avisa que meu primo David Neves Machado (nome composto com o meu
 146

sobrenome a quem ela havia denominado como Ondina Iolanda Machado) est

atrs de mim para me matar, e diz: T avisando... e sa sem nada mais falar.

Este foi o ltimo contato que tive com Fabiana; na semana seguinte quando

cheguei para atend-la, ela havia recebido alta, sem que nada fosse

esclarecido quanto epilepsia16, e no mais voltou, nem mesmo para o

atendimento ambulatorial que j havia ficado acordado com ela e sua famlia

para depois da alta.

Discusso do caso:

Este caso foi alvo de uma investigao intensa por parte da equipe

clnica no sentido de saber se esta paciente era ou no epilptica. No que

este diagnstico exclusse o de esquizofrenia, mas tratava-se de saber se

havia comorbidade. O fenmeno das quedas era o enigma em questo que

mobilizou todo um aparato tecnolgico e clnico com o objetivo de explicar este

fenmeno. Este tambm foi o motivo pelo qual esta paciente ficou internada por

quase 3 meses, ultrapassando a mdia das internaes.

No incio da internao foi medicada com neurolpticos mas estes foram

retirados para no atrapalhar a investigao neurolgica, depois passou a fazer

uso exclusivo de anticonvulsivantes. Esta medicao se justificava pela

hiptese da epilepsia e fazia parte de uma estratgia de tipo prova teraputica.

O que esta conduta quer dizer? Que a esquizofrenia era de somenos

importncia diante de uma possvel epilepsia? Que o diagnstico de epilepsia

mudaria o diagnstico de esquizofrenia? Mudaria a conduta teraputica a ser

16
A sua epilepsia foi diagnosticada atravs de um EEG com mapeamento como do tipo incipiente.
 147

adotada? Se epilptica, o uso de anticonvulsivantes faria com que ela deixasse

de achar que sofria de Sindrominus grau?

O que queremos discutir exatamente em que a psicanlise poderia

contribuir para o elucidao desta questo da comorbidade, em que a sua

teoria pode servir de suporte para uma conduta psiquitrica mais voltada para

as questes relativas ao sujeito. Esta questo no nova para os

psicanalistas, Freud j lidava com ela.

Em 1928 Freud escreve um artigo sobre Dostoievski, to conhecido por

ser um grande escritor quanto por ser epilptico a ponto de figurar como

exemplo em qualquer tratado sobre o tema.

Freud vai estabelecer como diagnstico a histeria e vai tomar o caso de

Dostoievski a partir da relao dele com o pai, tentando com isso decifrar as

crises epilpticas que acometiam o escritor.

Dostoievski viveu uma relao de profunda ambigidade com seu pai.

Este era muito severo e agressivo e acabou sendo assassinado quando

Dostoievski estava com 18 anos. Mesmo com dados pouco precisos sobre uma

possvel epilepsia, Freud constri, sob o ponto de vista da psicanlise, uma

etiologia para a doena de Dostoievski levando em conta o complexo de dipo

e sua conseqente ameaa de castrao. Na construo de Freud, as crises

de Dostoievski eram punies, carregadas de satisfao superegica, para o

desejo de matar o pai, tirando-o de seu caminho em direo realizao do

desejo incestuoso. A doena dele foi denominada por Freud de

histeroepilepsia, marcando assim a maneira relativizante com que lidava com

 148

as explicaes orgnicas do processo epilptico e dizendo que a epilepsia por

si s, neste caso, no constituiria uma entidade clnica isolada. Assim, orientou

a sua anlise em extrair destas crises a posio do sujeito frente ao desejo.

Mais ainda, demonstra que em vrios relatos de epilepsia na poca, a primeira

crise era debitada a motivos emocionais e d como exemplo desta motivao

emocional um susto qualquer que a pessoa leve.

Na sua argumentao Freud vai apontar para a semelhana entre a

descarga epilptica e a descarga de impulsos sexuais, mostrando que ambos,

se retidos, tm ao txica no organismo; vai mostrar tambm que a reao

epilptica um fenmeno, dentre tantos outros, pelo qual uma neurose pode

se fazer manifestar. Freud no descarta a existncia de epilepsias orgnicas

mas diz que preciso distingui-las das epilepsias afetivas.

Em sua construo Freud vai procurar os ditos do sujeito nos relatos das

conversas de Dostoievski com amigos e com o irmo, bilhetes que deixava ao

pressentir as crises, dirio da esposa e na prpria obra literria que nos legou.

deles que Freud extrai o material a ser analisado e decifrado e que mostra a

posio subjetiva do escritor.

Nesta construo pode detectar que mesmo aps ter sido punido pelo

czar, com anos de priso na Sibria por motivos polticos, a culpa fantasmtica

pelo assassinato do pai no expiada e Dostoievski segue, por toda a sua

vida, procura da marca simblica da lei.

O que tiramos como lio deste texto de Freud o prprio mtodo da

psicanlise, uma busca da etiologia da doena para alm dos fenmenos. Ao

 149

proceder assim, Freud d valor fala do paciente, buscando nela os efeitos de

uma estruturao subjetiva. Ele no se deixa cegar pelo fenmeno avanando

na busca da estrutura.

Lio aprendida, voltemos ao caso de Fabiana. Nele o que temos uma

paciente esquizofrnica com episdios de quedas constantes. Vamos fazer

como Freud, tomar os ditos da paciente e atravs deles tentar entender em que

se constituem estas quedas.

Primeiramente, devemos reconhecer que nelas existe uma cena que

antecede a queda: Fabiana ouve uma msica e v uma mulher loura chamada

Bilie Jeans. Esta mesma personagem aparece quando, na entrevista de

anamnese, pe a mo sobre o peito e grita dizendo eu no quero ver isso! Eu

estou vendo essa mulher loura.... H, a, uma cena onde a personagem

principal uma mulher loura que ela no quer ver e, que diante disto que ela

no quer ver, ela desmaia. H, portanto, na queda, a emergncia de um sujeito

que no se faz representar por um significante e sim pelas quedas. O seu

desmaio constitudo de uma cena que a horroriza a ponto de desconect-la.

No chega a ser uma crise de ausncia mas um curto-circuito que a faz cair

como objeto do gozo do Outro. Podemos deduzir, ento, que h a a

emergncia do real sem a mediao de um significante. Seu delrio no

contempla as quedas, estas no comparecem como uma questo para o

sujeito, qual ele poderia tentar dar significao como por exemplo ela tenta

fazer com relao a sua filiao. Mais ainda, ela fala das quedas mas no

menciona a Bilie Jeans, no fala disso a no ser na presena do fenmeno,

 150

no h fala no a posteriori do fenmeno que pudesse possibilitar uma

significao.

A respeito da loura Bilie Jeans no podemos deixar de inclu-la na srie

das mulheres brancas que no menstruam, em contraste com a srie das

mulheres negras e sujas que menstruam. Porm, estas sries so

metonmicas, elas no se articulam entre si, elas no se constituem na forma

da metfora prpria ao sintoma, so formas de na linguagem escrever uma

diferenciao que no se inscreveu no simblico. Por no estar referida

diferenciao sexual ela estabelece uma diferena no campo das mulheres. No

lugar da metfora o que vem a queda.

O que a psiquiatria faz com as quedas? Tenta explic-las pelo

diagnstico de epilepsia como se isso resolvesse a questo. Decifrar as

doenas mentais reconhec-las e classific-las? pergunta Miller. (Miller,

Henry, Jolibois, 1997, p. 192)

A psicanlise tenta dar conta de uma causalidade, o que no

exatamente uma etiologia em termos mdicos. A etiologia mdica est em

busca de uma causa como algo que j estava l e que s falta ser reconhecido.

A psiquiatria fenomenolgica, seguindo esta mesma concepo de

causalidade, vai em busca de uma essncia, enquanto a psiquiatria biolgica

vai em busca de uma substncia. A psicanlise ao articular os elementos de

um discurso no descobre, cria. Este o tempo do a posteriori, no mesmo

momento em que a construo se d h um reconhecimento, como se essa

construo tivesse se inserido no passado a partir de um tempo futuro. O que

 151

se constitui como causa para a psicanlise essa construo, por isso

podemos sair da encruzilhada etiolgica e com isso privilegiar a fala do sujeito

j que com ela que vamos fazer nossa construo. A psicanlise aposta no

sujeito, no por humanismo mas por estrutura. Afinal, existiria alguma doena

sem sujeito?

Articulando os dois casos podemos perceber que em ambos o sujeito se

coloca como objeto, porm, de formas distintas.

A posio de objeto de que se trata no caso Amanda est referida

trama edpica, onde o objeto em questo o objeto de amor. J no caso

Fabiana, o que vemos emergir um sujeito que se oferece ao gozo de um

Outro absoluto. Amanda se oferece ao Outro para extrair da um gozo para si,

um gozo que advm do sintoma: ser amada. Seu sintoma responde ao enigma

do desejo do Outro: o que o Outro quer de mim para me amar? Fabiana no

goza, o Outro que goza nela, goza de seu corpo. Ela no se pergunta sobre o

que o Outro quer dela, ela sabe e sabe antes mesmo que a pergunta se

constitua: ela o objeto do gozo do Outro.

Amanda dirige seu sintoma (o mutismo) ao saber mdico na forma de

enigma esperando com isso capturar o mestre e seguir governando. No

exatamente isto que ela faz h 20 anos? Amanda testa o saber do Outro,

mostrando atravs da persistncia do sintoma que o Outro no sabe tudo sobre

ela, que ele inconsistente. J Fabiana governada pelo Outro porque o Outro

sabe tudo dela, foi o Outro que a industrializou, a educou. Ela no duvida do

Outro, ela tem certeza, certeza da consistncia do Outro.

 152

O delrio seria uma forma de responder a um vazio de significao que

na neurose se constitui pela dvida, nela o sujeito tenta responder com o

sintoma; o sintoma vai represent-lo, vai signific-lo diante dos outros

significantes. No caso Fabiana o sujeito cai, o real da queda, portanto, no h

significante que a represente e a soluo que ela est buscando o delrio de

filiao que vai, quem sabe, poder constituir uma suplncia a este vazio.

No caso Amanda o desejo se constitui como insatisfeito e toda a

manobra sintomtica se direciona neste sentido: manter o desejo como

insatisfeito. Na sua bela indiferena ela pe o desejo do Outro em causa e com

isso denega a sua falta-a-ser pois s pela falta que o sujeito pode se

constituir como desejante. Em Fabiana como podemos falar de desejo?

O sintoma na neurose se articula ao desejo pela via da rememorao.

Ele reedita o desejo inconsciente extraindo dele um gozo. Gozo e desejo no

se confundem justamente porque o primeiro est referido a um excesso e o

segundo a uma falta. na vertente do desejo, isto , como falta-a-ser que o

neurtico reedita no sintoma seu desejo. No caso Amanda temos que algo do

seu desejo inconsciente traduz-se na demanda de amor, demanda por ser

cuidada. Fabiana no demanda nada. Ela no se constitui como sujeito pela via

da falta e sim pela do excesso. Em Amanda se trata de um gozo que tem o seu

limite no falo, j em Fabiana o gozo do Outro sem limites.

 153

Concluso:

O percurso feito neste trabalho iniciou-se por uma investigao sobre o

diagnstico na medicina para, a partir dele, poder situar o diagnstico na

psiquiatria. Este, por sua vez, precisou ser tomado em duas vertentes, a

fenomenolgica e a dos DSMs, j que, como pudemos verificar, eles guardam

alguma aproximao quanto concepo de causalidade, mas so totalmente

diferentes na maneira como entendem a doena. Depois foram apresentadas

as bases tericas de um diagnstico estrutural para, a seguir, demonstrar,

atravs de casos clnicos, como ele se d e como se diferencia dos outros tipos

de diagnstico. Agora o que nos resta articular de forma mais geral os

mtodos estudados, para tal, vamos recortar de cada um deles aquilo que

consideramos o seu conceito principal, articula-los entre si e ver o que

fenmeno para cada um. Assim, temos que, para a psiquiatria de base

fenomenolgica o privilgio dado essncia enquanto na psiquiatria de base

biolgica o que importa a substncia que atua no organismo produzindo um

determinado efeito, por sua vez, na psicanlise de orientao lacaniana a

primazia a estrutura do sujeito.

Para a psiquiatria fenomenolgica a essncia o invariante, o geral e

permanente e o fenmeno aquilo que revela a essncia. Por ele se chegaria

essncia atravs de uma operao de reduo desses fenmenos ao mais

tpico e geral. Estamos diante de uma doutrina essencialista que aponta como

causa ltima dos fenmenos psquicos a essncia do ser.

Nos DSMs o que temos um substancialismo, onde o fenmeno a

 154

substncia em ao no organismo. Fenmeno e substncia esto colados e o

que diagnosticado e tratado justamente este fenmeno substancial.

No diagnstico estrutural o fenmeno o discurso. Os ditos dos sujeitos

so tomados como efeitos da estrutura e, a partir deles, vai ser possvel

construir as leis que regem a lgica significante de cada sujeito apontando para

a sua posio subjetiva .

Se traarmos um contnuo entre a psiquiatria clssica e os DSMs vamos

perceber que o que se deu foi um deslocamento da essncia para a substncia

como causa ltima dos transtornos psquicos. Da idia de doena como

essncia passou-se para a idia de sndrome como substncia. Da idia da

doena como uma totalidade passou-se para a idia de que so as substncias

que, por excesso ou por carncia, transtornam o equilbrio neuro-qumico.

A sndrome substancializada nos neuro-transmissores, so eles que

do o substrato orgnico das sndromes. A medicao e o ECT so uma forma

imediata de responder ao da substncia com uma outra substncia, no se

tratando, portanto, de curar e sim de debelar o sintoma. Uma substncia

responde a outra num jogo neuro-qumico sem fim, j que a cada crise

corresponde um tratamento que eficaz para aquela crise, e a cada crise o

ciclo se repete, justificando-se, assim, no s a eficcia como tambm a

rapidez na remisso sintomtica.

Se para a psiquiatria fenomenolgica a busca da essncia da doena

orientava a clnica em direo ao ser do doente, o que se observa na

psiquiatria biolgica que o ser abandonado, donde ela pode se dizer no

 155

metafsica, pois supe ter o fsico nas mos.

Assim, temos a doena como uma entidade afetando o ser do homem se

estendendo at a materialidade da substncia afetando o rgo, estando

ambas referidas a uma causa essencial, o que s faz com que essncia e

substncia tenham o mesmo estatuto causal.

O contnuo que se formou da essncia substncia se rompe quando

falamos de estrutura. O diagnstico estrutural opera um corte no modo de

entender os fenmenos e na concepo de causalidade.

A estrutura nem uma substncia nem uma essncia. Por sua vez

uma essncia tambm no uma substncia, porm, entre elas h uma certa

aproximao na medida em que em ambas existe a idia de que algo j estava

l. Este algo, que tem a forma de uma essncia na psiquiatria fenomenolgica,

vai se deslocar para a substncia na psiquiatria dos DSMs. J a estrutura, por

impor uma nova concepo de temporalidade, faz um corte radical na idia de

causa. A estrutura no est l, ela se constitui l. O tempo que se trata um

tempo passado que se constitui a partir de um tempo futuro; o tempo do a

posteriori, da significao retroativa, isto , o passado passa a se inscrever no

sujeito a partir de uma significao que feita em ato, no ato da fala. por isso

que podemos dizer que ela no uma essncia, que ela no est l desde

sempre, nem que ela uma substncia, algo palpvel e localizvel.

A estrutura no psicolgica nem orgnica, mas ao mesmo tempo no

puro empirismo e se ela guarda algum rano da idia de essncia devido a

uma leitura equivocada do que seja estrutura. A fenomenologia decanta o

 156

fenmeno at chegar essncia do ser, Lacan no trata do ser mas sim do

sujeito na sua relao com o objeto que falta e que porque falta constitui o

sujeito. No se trata, portanto, do ser mas sim da falta-a-ser constitutiva do

sujeito. No se trata tambm do campo psicolgico j que este ou inter-

pessoal ou pura interioridade. A estrutura relacional pela lgica que se

estabelece entre os significantes, no entre as pessoas; ela tambm no uma

representao do mundo interno j que no h dualismo entre interno e externo

sob o ponto de vista da estrutura da linguagem, atravs da banda de Moebius

Lacan demonstra que interno e externo ocupam a mesma superfcie.

Outro ponto sobre o qual se impe uma concluso a questo da

articulao entre neurose e psicose, muito usadas por Lacan na primeira

clnica, e a segunda clnica onde estas categorias tm seu sentido modificado.

Temos, a princpio, que neurose e psicose se diferenciam pelos mecanismos

do recalque e da foracluso. Como foi exposto ao final do captulo sobre a

Clnica da estrutura, esta diferena toma um outro sentido quando trabalhamos

com a idia da foracluso generalizada. Tivemos a oportunidade de explicar

que a foracluso est para todos na medida em que sempre falta um

significante no campo do Outro que d conta de representar-se a si mesmo.

Assim, a castrao opera na linguagem e uma lei da estrutura, portanto, est

posta para todo o ser falante, seja ele neurtico ou psictico. Tendo isto em

vista como podemos justificar que ao analisar os casos clnicos tenhamos nos

referido, de um modo ou de outro, neurose e psicose, mais especificamente,

esquizofrenia?
 157

Entendemos que a primeira clnica no se apaga diante da segunda, que

neurose e psicose so marcaes que vm da primeira mas que na segunda

ficam nuanadas, no apagadas. Com esta ultima perspectiva a psicanlise s

tem a ganhar na sua prtica clnica, pois ela permite que possamos entender

que o diagnstico pela estrutura que possibilita que o sujeito seja cernido em

seu sintoma, seja este na forma sintomtica da neurose ou na forma delirante

da psicose.

Tomemos os casos apresentados nesta dissertao. Ambos foram

analisados a partir dos mesmo elementos estruturais, ou seja, o que foi

extrado do discurso do sujeito foi a sua relao ao Outro, ao desejo e ao gozo.

Em ambos o que se tentou cernir foi a articulao do sujeito com o objeto.

A segunda clnica no entendida como oposio primeira, e sim

numa relao de atravessamento, o que possibilita, tambm, que possamos

desmistificar a idia de que uma psicose pior que uma neurose. Amanda no

mais normal que Fabiana, ela inclusive mais psiquiatrizada, seu destino

no certo. Ela est at hoje sendo constantemente internada, e em algumas

ocasies voltou a tomar ECT. J Fabiana pode, tambm no certo,

estabilizar-se atravs do delrio de filiao que na poca estava comeando a

ser construdo. Estes dois casos foram escolhidos justamente por

possibilitarem esta discusso, no importando tanto a polarizao entre

neurose e psicose, mas muito mais porque ambos vinham de uma dificuldade

diagnstica inicial em funo de apresentarem fenmenos pouco comuns. Na

medida em que empreendemos um diagnstico estrutural foi possvel situar

 158

cada caso a partir dos elementos discursivos e traar uma certa direo para o

tratamento. Amanda em seu mutismo, recusava-se a trabalhar, a operar com

os significantes de modo a deixar produzir uma significao descolada do

sintoma. O que ela precisava no era de eletrochoque, isso s reforava sua

posio de objeto da qual extraa um gozo. O choque de que precisava era um

choque de significantes. Por sua vez, Fabiana j estava trabalhando, a direo

do tratamento era muito mais sustentar esta aposta no trabalho psquico do

que diagnosticar uma epilepsia; em que isso iria ajud-la?

Ao aplogo mdico diagnsticar para tratar Freud contrape o

diagnosticar tratando mostrando que o diagnstico em psicanlise uma

construo e no uma classificao. No basta circunscrever um nome e d-lo

ao sujeito, pois este na sua eterna ex-centricidade nunca vai estar l onde

esperado. O diagnstico psicanaltico visa a causa mas no a da doena e sim

a do sujeito.
 159

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