[GABRIELA BARBOSA] Turma 74

PROBLEMA 01 – “ESTOU GRÁVIDA E AGORA” – PEDIATRIA

- Sinais: podem ser percebidos por um terceiro sem o relato;
- Sintomas: queixa do paciente, a partir de uma percepção própria;
- Presunção: julgamento baseado em indícios;
- Sinal de Hegar – amolecimento do istmo, podendo ser percebido no toque bimanual pela flexão do corpo sobre o colo uterino;
- Sinal de Piskacek ou Braton-Fernwald - abaulamento e amolecimento no local de implantação, formando um sulco entre as regiões;
- Sinal de Nobile-Budin - fundos do saco ocupados pelo corpo uterino, sendo percebido no toque vaginal;
- Sinal de Oslander - percepção dos batimentos do pulso vaginal nos fundos de saco;
- Sinal de Kluge - coloração violácea da mucosa vaginal;
- Sinal de Jacquemier ou de Chadwick - coloração violácea da mucosa da vulva;
- Sinal de Puzos - rechaço fetal intrauterino, a partir da impulsão do feto com os dedos no fundo do saco anterior;
- Sinal Placentário de Hartman – sangramento de implantação uterina do blastocisto;
- Sinal de Hunter – hiperpigmentação dos mamilos;
- Sinal de Halban - surgimento de lanugem entre o couro cabeludo e a fronte;
- Sinal de Goodel ou de Bonnaine - percepção do colo uterino com consistência amolecida;
- Sinal de Landin - região amolecida no meio da face anterior do istmo, percebida ao toque;
- Sinal de Rasch – com dois dedos posicionados no fundo do saco anterior se percebe a onda de líquido aminiótico provocada pelo piparote realizado com os dedos da
outra mão no fundo uterino;

a. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
- A avaliação clínica de sinais e sintomas fornece dados sobre o grau de probabilidade de uma gestação;
 Sinais e Sintomas de Presunção
- Sintomas e sinais que a paciente apresenta e que podem surgir em outras situações, sendo pouco específicos;
- Amenorreia (atraso menstrual) de 4 semanas em mulheres com ciclos regulares, sendo um dos sinais mais precoces;
**a amenorreia pode ser causada pela amamentação, pelo uso de certos medicamentos, por causas hipotalâmicas, hipofisárias, tireoidianas,
ovarianas e uterinas, por anemias, entre outros**
- Náuseas e vômitos – ocorre no período matutino do primeiro trimestre em cerca de 50% das mulheres -> 5 semanas;
- consequências possíveis: vômitos, anorexia, maior apetite, perversão alimentar (pica ou malacia);
- Mamas - congestão mamária – mamas congestas e doloridas -> 5 semanas;
- hipertrofia dos tubérculo de Montgomery (glândulas sebáceas na auréola e na área em torno do mamilo) -> 8 semanas;
- pigmentação da aréola primária (8 semanas) e da secundária (20 semanas) (sinal de Hunter);
- produção de colostro (líquido amarelado secretado pelas glândulas mamárias) -> 16 semanas;
- aparecimento da rede de Haller, devido o aumento da circulação venosa -> 16 semanas;
- Polaciúria (aumento da frequência urinária) - devido o aumento do volume e a anteflexão do útero, que ocasiona a compressão da bexiga;
- Mudança no apetite e sialorreia (salivação excessiva);
- Fadiga, tonturas e cefaléia;
- Sonolência, labilidade emnocional e nervosisto;
- Constipação e sialorreia;
- Dispneia, aversão por odores habituais e hiperosmia ou hiposmia;
- Cãibras e lombalgia;
- Percepção de aumento do volume abdominal e de movimentos fetais pela paciente;
- Aparecimento de cloasma ou melasma gravídico (hiperpigmentação das regiões zigomáticas, malar e frontal), linha negra e estrias no
abdômen, coxa, mamas e região glútea;
- Surgimento de lanugem entre o couro cabeludo e a fronte (sinal de Halban);
 Sinais e Sintomas de Probabilidade
- São sinais e sintomas mais evidentes de gravidez, porém não a caracterizam com certeza;
- Amenorreia de seis semanas (10 a 14 dias de atraso) em mulheres com ciclos regulares;
- Aumento de volume -> 6 semanas;
- Região amolecida no meio da face anterior do istmo, percebida ao toque (sinal de Landin) -> 5/6 semanas;
- Amolecimento do colo uterino, principalmente do istmo (sinal de Hegar) -> 8 semanas;
- Abaulamento e amolecimento no local de implantação, formando um sulco entre as regiões (sinal de Piskacek ou Braton-Fernwald) -> 8
semanas;
- Fundos do saco ocupados pelo corpo uterino (sinal de Nobile-Budin) -> 8 semanas;
- Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização permitindo a percepção dos batimentos do pulso vaginal nos fundos de sacos
laterais (sinal de Oslander) -> 8 semanas;
- Coloração violácea da mucosa vaginal e do colo (sinal de Kluge) -> 8 semanas; **(Ministério da Saúde traz como presunção)
- Coloração violácea da mucosa da mucosa vulvar, vestíbulo e meato urinário (sinal de Jacquemier ou de Chadwick) -> 8 semanas;
**(Ministério da Saúde traz como presunção)
- Colo uterino com consistência amolecida (sinal de Goodel ou de Bonnaine);
- Aumento do volume abdominal com palpação do útero -> 12 semanas;
- A partir do oitavo ou do nono dia após a fertilização pode-se constatar a positividade da fração beta do HCG no soro materno;
 Sinais de Certeza
- Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (110 a 160 bpm) – pela ultrossonografia 6 semanas;
- pelo Sonar -> 12 semanas;
- pelo estetoscópio de Pinard -> 20 semanas;
- Rechaço fetal intrauterino, a partir da impulsão do feto com os dedos no fundo do saco anterior (sinal de Puzos) -> 14 semanas;
- Percepção dos movimentos fetais pelo examinador -> 18/20 semanas;
- Palpação dos segmentos do feto pelas manobras de Leopold-> 18 semanas; - Ultrassonografia;
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b. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
- São necessárias apenas em casos de dúvida ou para confirmação do diagnóstico;
 Hormonal
 Gonadotrofina coriônica humana (hCG)
- Hormônio proteíco produzido a partir da implantação do ovo no endométrio (uma semana após a fertilização e cerca de 9/10 dias da ovulação), sendo o
marcador bioquímico mais precoce da gestação;
- É produzido inicialmente pelo sinciciotrofoblasto e depois pela placenta;
- Função: manutenção do corpo lúteo (principal produtor de progesterona) do oitavo dia após a ovulação até a sétima semana de gravidez;
- Possui duas porções beta-hCG e alfa- hCG, sendo que a alfa é muito semelhantes às subunidades do LH, do TSH e do FSH, enquanto a beta é específica;
- É detectado pela subunidade beta-hCG no plasma ou na urina cerca de 8 a 9 dias após a ovulação;
- Seu nível cresce exponencialmente nas primeiras semanas (duplica a cada 1,4 dias), atingindo cerca de 150.000 mUI/mL em torno de 8 a 10 semanas, cai até a
20ª semana, mantendo-se estável a partir desta (entre 5.000 e 15.000 mUl/mL);
- Níveis inferiores ao padrão – gravidez ectópica;
- Níveis superiores ao padrão – gestações múltiplas, feto com eritroblastose, doença trofoblástica gestacional, feto com síndrome de Down;

- Permite diagnóstico precoce e exato a partir da avaliação da presença de HCG (gonadotrofina coriônica humana);
- Testes Imunológicos – identifica o hCG por meio de anticorpos (antissoro) de outros animais, tornando a reação visível a partir de hemácias e
partículas de látex -> qualitativo;
- realizado após um atraso menstrual de 10 a 14 dias, oferecendo sensibilidade de 97 a 99%;
- falso-positivos – devido o uso de medicamentos psicotrópicos, proteinúria e em mulheres no climatério;
- falso-negativos – em urinas de baixa densidade e ou na primeira/segunda semana de atraso menstrual ou no segundo
trimestre, devido os níveis mais baixos de hCG;
- prova de inibição da aglutinação de látex (teste de lâmina) – dura poucos minutos, possui menor sensibilidade(1500 a
3500 Ul/l) e resultado discutível;
- prova de inibição da aglutinação da hemaglutinação (teste de tubo) – dura 2 horas, possui maior sensibilidade (750 a
1000 Ul/l) e resultado raramente duvidoso;
- Testes Radioimunológicos – identifica o beta- hCG a partir da competição deste hormônio com o traçador adequado (mesmo hormônio
marcado com radioiodo) pelo anticorpo (antissoro) -> qualitativo e quantitativo;
- realizado em 2 horas e com sensibilidade de 5mUl/ml;
- Teste ELISA – identifica o hCG a partir da competição deste hormônio por enzimas que atuam originando um produto colorido, de modo que
a intensidade da cor seja proporcional à quantidade de hormônio;
- Teste de Farmácia – identifica o beta-hCG da urina pelo menos 1 dia antes da amenorréia;
- deve ser realizado com a primeira urina da manhã e apresenta apenas caráter qualitativo;
- possui sensibilidade de 75% ou menos, podendo gerar resultados falso-negativos em níveis baixos de beta-hCG;
- Teste de Sangue – identifica o beta-hCG do sangue pelo menos 7 dias antes da amenorréia;
- níveis > 25 mUl/mL são positivos e menores que 5 mUl/mL são negativos;
 Ultrassom
- Usado para confirmar a suspeita de gestação, estabelecer a idade gestacional, determinar se a gravidez é tópica ou ectópica e única ou
gemelar;
- O saco gestacional (SG) pode ser observado a partir de 4 ou 5 semanas na parte superior do útero, por ultrassom intravaginal com apenas 2 a
3 mm ou quando atinge 5 mm por ultrassom transabdominal;
- A vesícula vitelina (VV) pode ser observada a partir de 5 semanas por via intravaginal ou a partir de em 7 semanas pela transabdominal;
- O eco embrionário e a BCF podem ser observados a partir de 6 semanas por via intravaginal ou a partir de 8 semanas pela transabdominal;
- A placenta pode ser identificada a partir de 12 semanas;
c. PRÉ-NATAL
 10 Passos para o Pré-Natal de Qualidade
- Iniciar o pré-natal da Atenção Primária até a 12ª semana;
- Deter recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários ao pré-natal;
- Promover a escuta ativa da gestante e de seus acompanhantes;
- Garantir o transporte público gratuito de gestantes para o pré-natal, quando necessário;
- Garantir ao parceiro a realização de consultas e exames e o acesso a informações;
- Garantir o acesso à unidade de referência especializada;
- Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico e elaborar o “plano de parto”;
- Garantir a gestante o direito de conhecer e visitar o serviço onde ocorrerá o parto;
- Garantir o conhecer e o exercer dos direitos garantidos por lei as mulheres no período gravídico;

- Programa de cuidados médicos e psicossociais que devem ser iniciados antes da concepção, estendendo-se pelo período gestacional até 42
dias após o parto;
- Objetivos – identificar gestantes com fatores de risco para desfechos desfavoráveis, prevenir os agravos materno-fetal, tratar enfermidades
intercorrentes, educar a gestante para um estilo de vida saudável e preparar o casal para o momento do nascimento e puerpério;
- Tem como porta de entrada preferencial a Unidade Básica de Saúde (UBS);
- Suas consultas são intercaladas entre o médico-generalista e o enfermeiro;
a. DIAGNÓSTICO/CAPTAÇÃO PRECOCE DE GESTANTES NA ESF
- A partir de visitas domiciliares o agente comunitário de saúde identifica as gestantes, orientando-as sobre a importância do pré-natal e sobre
os cuidado básicos de saúde, nutrição e sanitários, de modo a encaminhá-la ao serviço de saúde;
- Faz-se necessário a identificação precoce de todas as gestantes na comunidade, ainda no 1º mês de gravidez, para o pronto início do
acompanhamento pré-natal;
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- Para acelerar o início do pré-natal faz-se necessário a confirmação precoce da gravidez, desse modo o Teste Rápido de Gravidez pode ser
realizado na UBS;
- Teste Imunológico de Gravidez na UBS - todas as mulheres da área de abrangência com uma história de atraso menstrual de mais de 15 dias
devem realizá-lo;
- método sensível e confiável que detecta a presença de beta HCG no sangue periférico da mulher
grávida entre oito a onze dias após a concepção, de modo que níveis menores que 5mUl/ml são
negativos e acima de 25mUl/ml são positivos;
**os testes urinários apresentam elevada taxa de resultados falsos negativos, gerando atraso no início do pré-natal**
- Em casos de atraso menstrual superior a 12 semanas, a solicitação do TIG faz-se desnecessária, de modo que o diagnóstico de gravidez pode
ser feito pelo exame clínico, a partir da percepção dos sinais clínicos e físicos presentes em gestações mais avançadas;
b. DINÂMICA

 Classificação de Risco Gestacional

- A identificação precoce dos fatores de risco gestacionais permitem a redução da morbimortalidade materno-infantil e ampliação ao acesso a
um acolhimento de qualidade, sendo esse marcado pela prioridade clínica;
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Classificação de Risco – processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, a partir do potencial de
risco;
A avaliação do risco gestacional deve ocorrer em todas as consultas, pois a gestação é um processo dinâmico, marcado por complexas
alterações funcionais e anatômicas, de modo que se identificados fatores de um pior diagnóstico materno e perinatal a gravidez será
classificada como de alto risco;
- Gestação de Baixo Risco – morbidade e mortalidade materna e perinatal são iguais ou menores do que as da população em geral;
- não necessitam da utilização de uma alta densidade tecnológica, de modo que o pré-natal possa ser realizado
pela equipe de atenção básica;
- só é confirmada como de baixo risco após o parto e o puerpério;
na existência dos seguintes fatores de risco, faz-se necessário uma maior frequência de consultas e visitas
domiciliares: idade menor que 15 anos ou maior que 35, altura menor que 1,45m, IMC que evidencie baixo peso,
sobrepeso ou obesidade; trabalho que exija um excessivo esforço físico, carga horária extensa, rotatividade de
horário, estresse e exposição a agentes físicos, químicos e biológicos; baixa escolaridade; situação conjugal
insegura, situação familiar insegura e não aceitação da gravidez;condições ambientais desfavoráveis;
recém-nascido prévio com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado; macrossomia (excesso de peso)
fetal em outro filho; síndromes hemorrágicas ou hipertensivas em gravidez anterior; nuliparidade e multiparidade
(5 ou + partos) ou intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior que cinco; cirurgia uterina anterior ou
três ou mais cesarianas; ganho de peso ponderal inadequado na gestação atual; infecção urinária, durante esta
gestação;anemia, durante esta gestação;
- Gestação de Alto Risco – podem apresentar maior probabilidade de evolução desfavorável da gravidez;
- alguns casos necessitam de acompanhamento em pré-natal de alto risco, sendo esses os que envolvem fatores
clínicos mais relevantes e os que demandem intervenções com maior densidade tecnológica devido fatores
evitáveis, podendo retornar ao nível primário quando possuem sua situação resolvida ou sua intervenção já
realizada;
- quando encaminhada para o acompanhamento do serviço de acompanhamento do pré-natal de alto risco, a
gestante não deve perder o vínculo com a equipe da UBS, mantendo-a informada a respeito da evolução da
gravidez e dos tratamentos administrados;
- cardiopatias, pneumopatias (como asma brônquica) graves, nefropatias (como insuficiência renal crônica ou
mulheres que já passaram por transplante de rim), endocrinopatias (diabetes mellitus, hipotireoidismo e
e hipertireoidismo) e ginecopatias (malformação uterina, tumores anexiais, entre outros);
- doenças hematológicas(falciforme e talessemia), hipertensão arterial crônica e/ou use anti-hipertensivo, doenças
neurológicas (epilepsia), doenças psiquiátricas que necessitem de acompanhamento (psicoses e depressão
grave), doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico);
- alterações genéticas maternas;
- antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
- hanseníase ou tuberculose;
- portadores de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, sífilis terciária, AIDS e outras DSTs;
- dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
- portadoras de qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado;
- morte intrauterina ou perinatal, principalmente de causa desconhecida, em gestações anteriores;
- doença hipertensiva da gestação com mau resultado obstétrico e/ou perinatal, em gestações anteriores;
- abortamento habitual;
- esterilidade ou infertilidade;
- restrição do crescimento intrauterino, polidrâmnio ou oligoidrâmnio;
- gemelaridade;
- malformações fetais ou arritmia fetal;
- distúrbios hipertensivos da gestação, podendo ser uma hipertensão crônica preexistente ou uma gestacional;
- infecção urinária ou dois ou mais episódios de pielonefrite (inflamação no rim);
- anemia grave, sem respostas ao tratamento prolongado (30 a 60 dias) com sulfato ferroso;
- portadores de doenças como hepatites, toxoplasmose, AIDS, sífilis terciária e outras DSTs;
- infecções adquiridas na gestação como rubéola e citomegalovírus;
- proteinúria (excesso de proteína na urina);
- diabetes mellitus gestacional;
- desnutrição materna severa;
- obesidade mórbida ou baixo peso (encaminhamento para a avaliação nutricional);
- suspeita ou diagnóstico de câncer de colo de útero ou de mama (encaminhamento para o oncologista);
- adolescente com fatores de risco psicossocial;
- exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos;
- Em situações de emergência obstétrica, a equipe deve diagnosticar precocemente os casos graves, iniciar o suporte básico de vida e acionar o
serviço de remoção, para a continuidade do atendimento em serviços de emergências obstétricas;
- Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/emergência obstétrica: síndromes hemorrágicas, suspeita de pré-eclâmpsia, sinais
premonitórios de eclampsia em gestantes hipertensas (cefaléia occipital, epigastralgia,escotomas cintilantes ou dor intensa no hipocôndrio
direito), eclampsia, crise hipertensiva, amniorrexe (rompimento do âmnio) prematura, isoimunização Rh, anemia grave, trabalho de parto
prematuro, idade gestacional a partir de 41 semanas, hipertermia, suspeita/diagnóstico de abdome agudo, suspeita/diagnóstico de infecção,
suspeita de trombose venosa profunda, prurido gestacional/icterícia, quando em menos de 20 semanas faz-se presente vômitos incoercíveis
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não responsivos ao tratamento, vômitos inexplicáveis no 3º trimestre, restrição do crescimento intrauterino, oligodrâmnio, quando em menos
de 20 semanas de gravidez a mulher apresenta cefaléia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise aguda de asma;
 Cartão da Gestante
- Cartão em que se encontram registrados todos os dados referentes á gravidez, com o nome e o telefone tanto da maternidade quanto do
médico;
- Possui informações básicas e necessárias sobre a evolução da gravidez;
- Deve apresentar o registro da maternidade de referência;
- Deve andar sempre com a gestante, pois é de fundamental importância no momento do parto;
 Ficha Pré-natal
- Deve apresentar identificação da gestante, dados sócio-econômicos, antecedentes pessoais e familiares (relacionados às condições de saúde
e doenças), antecedentes ginecológicos, antecedentes obstétricos, condições e hábitos de vida (alimentação, uso de medicamentos e drogas),
exame físico geral e exame ginecológico e obstétrico;
- Fonte de consulta em casos de dúvida sobre a saúde da gestante;
 Calendário de Consultas
- O serviço pré-natal deve ser procurado ainda durante o primeiro trimestre de gravidez;
- Consultas – devem ocorrer no mínimo 6 consultas, com acompanhamento intercalado entre o médico e o enfermeiro;
- até a 36ª devem ocorrer consultas mensais e, a partir dessa semana, as consultas devem ser quinzenais;
- se o parto não ocorrer até uma semana após a data prevista, a gestante possui assegurada a consulta médica;
- Marcado pelo acompanhamento de uma equipe multiprofissional, composta por médico, enfermeiro, nutricionista, psicólogo e assistente
social;
- A Unidade de Saúde deve oferecer além da atividade médica, atividades de orientação, abordando temas como higiene, alimentação,
amamentação, vestuário, lazer, entre outros;
 Primeira Consulta
- Anamnese – identificação, número do cartão nacional de saúde e unidade de referência;
- dados socieconômicos – grau de instrução, profissão, estado civil, dependentes, renda familiar, entre outros;
- antecedentes familiares – doenças crônicas ou infectocontagiosas na família e no parceiro;
- antecedentes pessoais – doenças crônicas ou infectocontagiosas passadas ou presentes, cirurgias, alergias, transfusões de
sangue, alergias, vacinação, uso de medicamentos e uso de drogas (álcool, cigarro ou outras ilícitas);
- antecedentes ginecológicos – ciclo menstrual, métodos anticoncepcionais utilizados, tratamentos e cirurgias ginecológicas
prévias, doenças sexualmente transmissíveis, colpocitologia oncótica (papanicolau), malformações
uterinas, mamas e cirurgias ginecológicas;
- sexualidade – início da atividade sexual, dispareunia (dor ou desconforto durante o ato), prática sexual na gestação atual ou em
anteriores, número de parceiros e uso de preservativos;
- antecedentes obstétricos – número de gestações, de partos, de abortamentos, de filhos vivos, de pré-termos, de pós-termos, de
recém-nascidos de baixo peso, de recém-nascidos com mais de 4 kg, de mortes neonatais precoces
ou tardias, idade da primeira gestação, intervalo entre as gestações, natimortos, intercorrências
nas gestação anteriores, complicações nos puerpérios, aleitamentos e recém-nascidos com icterícia,
transfusão, hipoglicemia, entre outras;
- gestação atual – data da última menstruação (DUM), peso e altura prévios, sinais e sintomas da gestação em curso, hábitos
alimentares, medicamentos utilizados nessa gestação, internações nessa gestação, fumo, álcool, drogas ilícitas,
ocupação habitual, aceitação da gravidez pela gestante, pela família e pelo parceiro;
- Exame Físico – geral – inspeção da pele e das mucosas, mensuração dos sinais vitais, palpação da tireóide, ausculta cardiopulmonar, exame
do abdome, exame dos membros inferiores, avaliação do estado nutricional, procura de edema e determinação do
peso, da altura e do IMC;
- gineco-obstétrico – palpação obstétrica, medida da altura uterina, ausculta do BCF, registro dos movimentos fetais, teste de
estímulo sonoro amplificado (Tess), exame clínico das mamas, inspeção dos genitais, exame especular,
toque vaginal e coleta de material para papanicolau;
- Deve ser solicitado Hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh, Coombs indireto (se for Rh negativo), glicemia em jejum, teste rápido de
triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR, teste rápido diagnóstico anti-HIV, Anti-HIV, toxoplasmose IgM e IgG, sorologia para hepatite B (HbsAg),
urocultura + urina tipo I, ultrassonografia obstétrica (não é obrigatória), citopatológico de colo de útero (se for necessário), exame da secreção
vaginal (se houver indicação clínica), parasitológico de fezes (se houver indicação clínica);
- Deve-se preencher a ficha de cadastramento da gestante no SisPreNatal e o cartão da gestante;
- Verificação e orientação da atualização do cartão de vacina;
- Prescrever a suplementação de sulfato ferroso e ácido fólico;
- Orientar sobre as consultas subsequentes, as visitas domiciliares e as atividades educativas;
- Sanar duvidas, fornecer informações sobre as modificações e adaptações do organismo à gravidez e sobre os cuidados que deve ter;
- Orientar sobre a alimentação, exercício físico, hábitos de higiene e sinais de risco;
- Incentivar o aleitamento materno e o parto normal;
- Referencias as gestantes
 Estimativa para
da Idade atendimento odontológico e para serviços especializados quando necessário;
Fetal
- A ultrassonografia pode ser usada para medir o comprimento cabeça-nádega, da cabeça, ou do comprimento do fêmur e assim determinar a idade provável
e a data do parto;
- Clínica - a idade gestacional é cronometrada a partir do início do último período menstrual normal (UPMN);
- Embriologia - a idade gestacional é cronometrada a partir da fecundação do oócito, o que ocorre por volta da metade do ciclo menstrual;
- O período intrauterino pode ser dividido em dias, semanas ou meses;
 Data do Parto
-A data provável do parto de um feto é de 266 dias ou 38 semanas após a fecundação, ou seja, 280 dias ou 40 semanas após o UPMN (último período
menstrual normal);
** cerca de 12% dos fetos nascem uma ou duas semanas após a data provável do parto**
- Regra de Naegele – deve-se somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última
menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março);
- quando o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês passe os dias excedentes para o mês
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 Consultas Subsequentes
- São consultas mais simples, procurando completar eventuais falhas das consultas anteriores e detectar precocemente alterações que
surgiram após a última consulta;
- Anamnese – pesquisa de queixas e de sinais de intercorrências, buscando reavaliar o risco gestacional;
- Exame físico – medir a altura uterina, pesar a paciente, medir os dados vitais, verificar as mucosas, procurar edemas, avaliar o mamilo, exame
ginecológico, avaliação dos movimentos fetais, Tess e auscultar o BCF;
- Tarefas – verificar o cartão de vacina, avaliar o resultado dos exames complementares, revisar e atualizar o cartão da gestante;
- anotar a idade gestacional, o IMC, a altura uterina e a PA;
- tratar alterações encontradas;
- acompanhar as condutas realizadas nos serviços especializados;
 Consultas Especiais conforme Rezende
- 20 a 24 semanas – ultrassonografia abdominal morfológica -> avaliar as estruturas fetais;
- 24 a 28 semanas – teste oral de tolerância a glicose 75g;
- 28 semanas – repetir a dosagem de hemoglobina e VDRL;
- administrar a primeira dose de imunoglobulina anti-D para mulheres Rh-negativo não sensibilizadas;
- 36 a 37 semanas – fazer a cultura vaginorretal para estreptococo do grupo B;
- determinar a posição fetal;
- 41 semanas – propor o descolamento das membranas e a indução do parto;

 Ações Complementares
- Quando necessários o médico pré-natalista deve encaminhar a gestante para outras clínicas (odontológicas, endócrino, entre outros);
- Cabe ao médico orientar a gestante quanto à imunização por vacinas e quanto à realização dos exames laboratoriais de rotina;
- Nas consultas subseqüentes, o médico deve interpretar os exames complementares, de modo a confirmar a idade cronológica do concepto, a
partir da ultrassonografia;
- O exame obstétrico sistemático também deve ser realizado em meio às consultas, sendo esse composto pela aferição da pressão arterial,
análise da pele e mucosas, exame das mamas, palpação obstétrica, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, pesquisa
de edema de membros inferiores e reavaliação de riscos;
- O cálculo da idade gestacional por meio da regra de Nagele também deve ser realizado;
- O estado nutricional da gestante deve ser identificado , por meio do Nomograma de Jellife e do gráfico de peso ideal/altura em relação à
idade gestacional em semanas;
- A pressão arterial deve ser controlada, buscando detectar a doença hipertensiva materna de forma precoce, evitando suas futuras
consequências;
- O crescimento fetal deve ser acompanhado, permitindo a detecção de possíveis desvios;
- Os batimentos cardiofetais devem ser acompanhados rotineiramente nas consultas a partir da ausculta;
 Exames Complementares Preconizados pela FEBRASGO
- Hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh, sorologia para sífilis, parcial da urina, glicemia de jejum, teste simplificado de tolerância à glicose,
citologia oncótica (prevenção do câncer ginecológico do colo de útero e infecções vaginais), anticorpos anti-HIV e ultrasonografia;
- Em pacientes de risco, como profissionais de saúde, usuário de drogas e funcionários de banco de sangue, deve-se realizar a sorologia para
rubéola, toxoplasmose e hepatite;
- Preconiza ultrasonografias trimestrais ou, ao mínimo, uma entre a 20ª e a 22ª semana, para avaliar adequadamente a anatomia fetal e a
idade gestacional;
 Exames Complementares Preconizados pelo Ministério de Saúde
- 1º trimestre – Hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh, Coombs indireto (se for Rh negativo), glicemia em jejum, teste rápido de triagem
para sífilis e/ou VDRL/RPR, teste rápido diagnóstico anti-HIV, Anti-HIV, toxoplasmose IgM e IgG, sorologia para hepatite B (HbsAg), urocultura +
urina tipo I (sumário de urina – SU, EQU), ultrassonografia obstétrica, citopatológico de colo de útero (se for necessário), exame da secreção
vaginal (se houver indicação clínica), parasitológico de fezes (se houver indicação clínica);
- 2º trimestre - teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco (realize este exame
preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana), Coombs indireto (se for Rh negativo);
- 3º trimestre – Hemograma, glicemia em jejum, Coombs indireto (se for Rh negativo), VDRL, Anti-HIV, sorologia para hepatite B (HbsAg),
repita o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente, urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU), bacterioscopia de secreção
vaginal/triagem para streptococus B (a partir de 37 semanas de gestação);
 Toxoplasmose
- IgG – e IgM - , deve realizar a prevenção e repetir o exame trimestralmente, pois a gestante é susceptível;
- IgG + e IgM -, grávida considerada imunizada;
- IgG + e IgM +, deve realizar teste de avidez, para verificar se a infecção é antiga ou recente, se for recente deve-se realizar o tratamento;
- IgG - e IgM +, grávida com toxoplasmose, com infecção aguda, devendo ser realizado o tratamento;

d. IMUNIZAÇÃO/VACINAÇÃO
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- Busca a proteção da gestante e do feto;

- As vacinas com vírus vivos (virais atenuadas) não são recomendadas em situações normais, devido o risco de transmissão fetal, porém
quando for alto o risco de ocorrer a infecção de forma natura podem ser permitidas para grávidas;
- As vacinas com vírus inativados são seguras após o quarto mês de gestação;
- Vacina Dupla (dT) – busca proteger a gestante contra o tétano acidental e do neonatal;
- gestante não vacinada – inicia-se o esquema de três doses o mais precocemente possível, sendo que as doses devem
ocorrer 30 a 60 dias após a anterior e a última deve ser administrada no mínimo 20 dias antes
da data provável do parto;
- vacinada – esquema incompleto – deve ser completado;
- esquema completo - última dose há menos de 5 anos – não é necessário vacinar;
- última dose há mais de 5 anos e menos de 10 – deve-se aplicar uma dose de reforço;
- última dose há mais de 10 anos – esquema completo;
- contraindicada – caso de hipersensibilidade, choque anafilático ou síndrome de Guillain-Barré após a dose anterior;
- história de hipersibilidade a algum de seus componentes;
Vacina Adsorvida Difteria, Tétano e Pertussis Tipo Adulto (dTPa) – deve ser repetida a cada gestação a partir da 20ª semana;
Esquema de Vacinação – gestante não vacinada - inicia-se o esquema de três doses (2 de dT em qualquer momento da gestação e 1 de dTpa a
partir da 20ª semana) o mais precocemente possível, sendo que as doses devem ocorrer 30
a 60 dias após a anterior e a última deve ser administrada no mínimo 20 dias antes da data
provável do parto;
- gestante com esquema incompleto - 1 dose de dT – deve ser completado (1 dose de dT + 1 dose de dTpa);
- 2 doses de dT – completado com a dose de dTpa a partir da 20ª semana;
- Influenza – recomendada a todas as gestantes em qualquer período gestacional, durante a campanha anual contra influenza sazonal;
- contraindicação – história de alergia a algum de seus componentes;
- caso de reação anafilática grave em doses anteriores;
- Hepatite B- recomendada após o primeiro trimestre de gestação
- gestante não vacinada – inicia-se após o primeiro trimestre de gestação um esquema com três doses com intervalo de 30 dias
entre a primeira e a segunda dose e de 150 entre a segunda e a terceira;
- gestante vacinada – esquema incompleto – deve ser completado;
- esquema completo – não deve ser vacinada;
- recém-nascido de mãe positiva para hepatite B – administração nas primeiras 12 horas de vida de vacina contra hepatite e de
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imunoglobulina humana anti-hepatite B;

- Raiva- recomendada para gestantes em situações de pós-exposição e em pré-exposição quando não for possível evitar situações de possível
exposição;
- Febre Amarela – rotineiramente não recomendada para gestantes e lactentes, que amamentam crianças menores de seis meses;
- recomendada para gestantes em situações de surto ou quando se desloca ou reside em área com recomendação;
- Imunoglobulina Humana Antivaricela-zoster (IGHVAZ) – recomendada para gestantes suscetíveis que tenham contato com varicela;
**Tríplice Viral - recomenda-se evitar a gravidez durante um mês após a vacinação com tríplice viral**
 Vacinas permitidas/indicadas para gestantes pela FEBRASGO que diferem do Ministério da Saúde
- Hepatite A – recomendada em áreas de alto risco;
- Hepatite B – recomendada para mulheres que apresentam risco de adquirir hepatite B;
- dT – primeira dose a partir do segundo trimestre;
- Difteria-Tétano-Coqueluche acelular (DTPa) – indicada para gestantes entre a 27ª e a 36ª semana;
- Meningocócica, Antraz, Encefalite Japonesa – permitidas quando há risco de contaminação;
e. SUPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR
- Ferro e Folato – previne a instalação de baixos níveis de hemoglobina no parto e no puerpério;
- ausência de anemia (hemoglobina > 11g/dL) - é recomendado a ingestão de 40 mg/dia de ferro elementar (200 mg/dia de
sulfato ferroso) um hora antes das refeições, sendo que seu uso deve
continuar por 3 meses no pós-parto ou no pós-aborto;
- anemia leve (8 g/dL < hemoglobina < 11g/dL) – realizar exame parasitológico de fezes e tratar parasitoses caso presente;
- ingestão de 120 a 240 mg/dia de ferro elementar, correspondendo a 5
comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso, duas pela manhã, duas pela
tarde e uma à noite, 1 hora antes das refeições principais;
- novo exame entre 30 e 60 dias, se os níveis de hemoglobina estiverem
subindo, mantém-se o tratamento ate 11g/dL, porém se permanecerem
constantes ou apresentarem queda, a gestante deve ser encaminhada ao
pré-natal de alto risco;
- anemia grave – hemoglobina < 8 g/dL) – gestante deve ser referida ao pré-natal de alto risco;
- Folato Peri-concepcional (B9) – protege contra defeitos no tubo neural;
- deve ser utilizado pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses de gestação;
- sua suplementação deve ser continua em mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do
tubo neural e que ainda desejam engravidar;
- em 2002, o MS adotou a resolução RDC 344 que estabelece como obrigatório o acréscimo de ácido fólico na
farinha de trigo e milho;
**a FEBRASGO recomenda que seu uso deve ser iniciado um mês antes da gravidez**
- Cálcio – deve ser indicado para mulheres que apresentam alto risco de desenvolver hipertensão na gestação e para as que realizam baixa
ingestão;
- Vitamina A – sua suplementação deve ocorrer no pós-parto imediato na puérpera com uma dose de 200.000 UI de vitamina A, garantindo a
reposição dos níveis de vitamina da mãe e níveis adequados no leite materno, de modo a diminuir o risco de sua deficiência;
- A piridoxina (vitamina B6), o zinco e proteínas não possuem evidências para serem indicadas;
f. PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA
- O uso do ácido acetil salicílico consegue reduzir o risco de pré-eclâmpsia;
- Dose Ideal – 150 mg por noite, iniciando entre a 12ª e a 16ª semana e encerrando na 36ª semana – segundo dados das palestras do módulo;
Indicações

g. FATORES PSICOLÓGICOS
- A gravidez é um período de grande mudança metabólica, física, psíquica e interpessoal, sendo frequentemente marcada pela instabilidade
emocional;
- A gravidez é permeada de reorganizações e aprendizagens;
- A ambivalência em relação à gravidez deve-se ao medo e preocupação em relação ao futuro pessoal e do filho;
- A maneira como a mãe imagina o bebê e as expectativas criadas dão indícios de como será a relação com a futura criança;
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- A gravidez pode influir no casamento ou auxiliando na integração e aprofundamento do relacionamento do casal ou despertando ciúmes,
sensação de abandono;
- Primeira consulta – a gestante busca confirma a gravidez, certificar que o bebê está bem e alguém para amparar suas dúvidas e ansiedades;
- o profissional de saúde deve acolher a gestante e o acompanhante, buscando reconhecer o estado de ambivalência,
compreender suas demandas, responder suas dúvidas, identificar sua condição emocional;
- Questões emocionais dos períodos gestacionais – 1º trim. – ambivalência, ansiedade, dúvidas, oscilações de humor, instabilidade emocional
e introspecção e passividade;
- 2º trim. – alteração do desejo e do desempenho sexual, sentimentos de personificação do
feto (devido a percepção dos seus movimentos);
- 3º trim. – ansiedade e medo em relação ao parto, diminuição do desejo sexual;
- Deveres do profissional – preparar a gestante para o parto normal, buscando diminuir sua ansiedade e medo;
- permitir a expressão de crenças e sentimentos a respeito da gestação;
- estimular a amamentação;
h. SEXUALIDADE
- A relação sexual na gravidez não apresenta efeito adverso, sendo liberada;
- Pode ocorrer restrição médica, devido placenta prévia, risco de prematuridade ou sangramento gestacional;
i. PRÁTICAS EDUCATIVAS DURANTE O PERÍODO GESTACIONAL
- A assistência à saúde das gestantes é garantida pela Equipe de Saúde da Família (ESF), a partir de programas, como o Programa de Atenção
Integral a Saúde da Mulher (PAISM) e o Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN);
- Temas: transformações no desenvolvimento da gestação, medos e mitos, parto (planejamento individual, incentivo para o parto normal,
sinais e sintomas do parto, cuidados pós-parto), puerpério (período que decorre desde o parto até que os órgãos genitais e o estado geral da
mulher voltem às condições anteriores à gestação) e suas consultas, sintomas comuns, sinais de alerta, modificações corporais e emocionais,
hábitos saudáveis (alimentação e atividade física), cuidados de higiene, atividade sexual (prevenção das DST), rotinas das unidades que
realizam os partos, maternidades, cuidados com o recém-nascido, benefícios da amamentação, centralidade do papel da mulher durante o
parto, direitos da gestante (acompanhante), da família e do bebê, direitos previdenciários e trabalhistas, importância do pré-natal,
planejamento familiar, impacto das condições de trabalho, importância da figura paterna na gestação e no desenvolvimento da criança,
importância da triagem neonatal (teste do pezinho) e do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança;
- Práticas educativas: discussões em grupo, dramatizações, dinâmicas que facilitam a fala e a troca de experiências entre os participantes e
palestras (devem ser evitadas, pois reduzem a produtividade e ofuscam questões implícitas que podem ser mais relevantes);
- Temas e orientações das práticas educativas: realização do pré-natal, mudanças corporais e emocionais durante a gravidez, como aliviar os
desconfortos durante a gestação, a importância da alimentação balanceada e nutritiva para a saúde materna e fetal, o autocuidado durante a
gestação, a atividade sexual durante a gravidez, os benefícios do aleitamento materno exclusivo (até 6 meses), importância do pai, os sintomas
comuns, os sinais de alerta para procura do serviço de saúde, a prática de atividades físicas no período gestacional, os sinais que indicam
proximidade e início do trabalho de parto, planejamento para o parto, incentivo ao parto normal, cuidados com o recém-nascido, importância
do planejamento familiar, saúde mental, violência doméstica e benefícios e direitos legais da mulher;
- Objetivo: desenvolver gestações sem intercorrências para a saúde materna e fetal;
- Permite as gestantes ouvirem e falar sobre suas vivências, de modo a consolidar informações importantes sobre a gestação e outros assuntos
da saúde da criança;
- Importância – consolida informações importantes sobre a gestação e sobre os demais assuntos relacionados a saúda da criança, da mulher e
da família;
- aumenta a adesão das gestantes ao pré-natal;
- as atividades educativas permitem que as gestantes se atentem aos hábitos e cuidados necessários para o desenvolvimento de
uma gestação com menos riscos e desconfortos;
- contribui para a diminuição das altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal;
- compreensão sobre as modificações normais que ocorrem durante a gestação, sobre o parto e sobre os cuidados com o
recém-nascido nos primeiros dias;
- reduz as ansiedades, medos e dúvidas relativos ao período gestacional, permitindo uma vivência positiva em relação à gravidez
e ao parto, de modo a tornar a gestação uma experiência positiva e gratificante;
- possibilita uma participação ativa durante o pré-natal;
- reduz os riscos de complicações no puerpério;
- amplia o sucesso na amamentação;
**apesar das gestantes constituírem o foco principal do processo de aprendizagem; não se pode deixar de atuar, também, entre os
companheiros e familiares**

4. REFERÊNCIAS
- Ministério da Saúde.(2013). Caderno de Atenção Básica ao Pré-natal de Baixo Risco;
- Moreira, M. (2013). A Importância da Educação em saúde na Atenção ao Pré-Natal. (Trabalho de conclusão do curso de especialização em
Atenção Básica em Saúde da Família - Universidade Federal de Minas Gerais);
- Morin,V. e outras. Práticas Educativas no Ciclo Gravídico – Puerperal- Uma Perspectiva Interdisciplinar e de Atenção Integral.
- Assistência Pré-natal. Manual de Orientação. FEBRASCO;
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- Rezende. J., Montenegro. C.A. Rezende Obstetrícia. 13ª Edição. Guanabara Koogan;
- Costa. S., et al. Rotinas em Obstetrícia. 7ª Edição. Artmed;
- Sociedade Brasileira de Imunizações. (2019/2020) Calendário de Vacinação SBIm – Gestante;
- FEBRASGO. (2017). O uso do AAS na prevenção da Pré-Eclâmpsia. Link: https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/257-o-uso-do-aas-na-
prevencao-da-pre-eclampsia.