[GABRIELA BARBOSA] Turma 74

PROBLEMA 03 – “AFINAL, O QUE É MELHOR” – PEDIATRIA

1. TIPOS DE PARTO
a. PARTO NORMAL
 Pontos Positivos  Riscos
- Menor permanência hospitalar; - Mais associado com a presença de mecônio (água da bolsa
- Menores taxas de histerectomia por hemorragia pós-parto; escura, devido fezes fetais);
- Menores índices de parada cardíaca; - Associado a um maior risco de prolapso genital, devido aos
- Menos distúrbios respiratórios neonatais; danos dos músculos do assoalho pélvico;
- Maior influência sobre as disfunções sexuais;
- Maiores taxas de incontinência urinária e fecal;
 Parto Vaginal Instrumentado/Parto Vaginal Operatório

- Parto vaginal em que se utiliza instrumentos para auxiliar o nascimento;

- Torna-se opção quando ocorrem distócias no período expulsivo que tornam o desprendimento fetal espontâneo demorado, difícil e/ou
perigoso para o feto;
- Busca solucionar problemas que surgem no período expulsivo em regime de urgência;
- Realiza parcialmente o mecanismo de parto, quando este não acontece espontaneamente;
- Fórcipe – instrumento de ferro composto por dois ramos, sendo cada um composto de um cabo, uma haste e uma colher, de modo a ajudar
na passagem do pólo cefálico pela bacia óssea materna;
- Vácuo-extrator – possui uma campânula (ventosa) e uma bomba que cria vácuo na campânula, para que essa se fixe no pólo cefálico do feto
no momento da contração uterina, permitindo a tração do feto;
- exerce menor força sobre a cabeça fetal, requer menos anestesia e possui menor risco de laceração da vagina e do colo do
útero;
- Versão Interna e Extração Podal – manobra que busca colocar o feto em apresentação pélvica e extraí-lo imediatamente;
- condições para realização – certeza da proporção feto-pélvica;
- dilatação completa do colo;
- analgesia para relaxar o útero e permitir a introdução das mãos em sua
cavidade;
- indicação – 2º feto na gravidez gemelar, prolapso do cordão umbilical, quando não consegue extrair o polo
cefálico da maneira usual;
- técnica – insere-se a mão no lado do útero em que se encontra os membros inferiores do feto e com os
dedos empurra o pólo cefálico no sentido do dorso;
- introduz a outra mão nos membros inferiores fetais e os traciona, enquanto a outra mão
empurra o pólo cefálico para cima;
- após a rotação fetal e a exteriorização dos membros inferiores, realiza-se a extração;
- Possui menor morbidade materna do que uma cesariana de urgência indicada no período expulsivo;
 Condições para Aplicação
- Feto vivo;
- Certeza da proporção feto-pélvica, com pólo cefálico abaixo do estreito médio nos planos +1, +2 ou +3 de DeLee;
- Dilatação completa do colo (10 cm);
- Bolsa das águas rotas;
- Indicação correta;
- Domínio da técnica;

 Indicações - Em casos de hipoatividade uterina por

- Sofrimento fetal crônico ou agudo, pois nessas situações quanto mais curto foi o período trabalho de parto prolongado, uso
expulsivo melhor para o feto; abusivo de ocitocina ou de analgésico,
- Parada de progressão do pólo cefálico e/ou da rotação no período expulsivo; de modo a dificultar a participação da
- Período expulsivo prolongado – nulíparas- falta de progresso depois de 3 horas quando parturiente, pois essa não sente as
sem analgesia, ou depois de 4 com analgesia; contrações;
- multíparas – falta de progresso depois de 1 hora quando - Exaustão materna;
sem analgesia, ou depois de 2 com analgesia; - Quando a mãe apresenta doenças
- Fórcipe profilático, buscando mover mais rapidamente a deflexão do pólo cefálico para sistêmicas (cardiopatias, distúrbios
reduzir a duração do período expulsivo; mentais, doenças neurológicas,
eclampsia, hérnias abdominais,
anestesia condutiva) que impedem o
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esforço físico (puxo) no período expulsivo; - Cabeça fetal não encaixada;

- Complicações maternas (distúrbios cardovasculares, pulmonares, neurológicos, - Posição fetal desconhecida.
descolamento de retina, varizes e esofagianas) que contraindicam a manobra de Valsalva; - Apresentações anômalas como a de
- Em casos de hemorragia intraparto, sendo necessário tornar curto o parto, para que haja face ou fronte com mento posterior;
menos sangramento materno; - Suspeita de desproporção
- No desprendimento do pólo cefálico na apresentação pélvica; cefalopélvica;
- No prolapso do cordão umbilical, quando sua aplicação é mais rápida do que a cesariana; - Prematuridade;
- Para extração do pólo cefálico na cesariana; - Macrossomia fetal em gestante
diabética -> maior risco de distócia de
 Contraindicações ombros;
- Quando o risco para a parturiente ou para o feto é inaceitável;
- Distúrbios desmineralizantes fetais conhecidos;
- Distúrbios hemorrágicos fetais;

 Riscos
- Quando incorretamente indicado e mal-aplicado aumenta a morbimortalidade perinatal e traumatismos nos genitais da parturiente;
- Maiores riscos de lacerações cervicais e vaginais graves;
- Lesões do assoalho pélvico de 3° e 4° graus;
- Lacerações de bexiga;
- Fístulas vesicovaginais ou retrovaginais;
- Hematomas vaginais;
- Prolongamento da episiotomia;
- Aumento da perda sanguínea com necessidade de transfusão sanguínea;
- Incontinência fecal e retenção ou incontinência urinária;
- Distopias genitais;
- Hemorragia intracraniana, subgaleal e retiniana no feto;
- Cefaloematoma no feto;
- Fratura do crânio fetal;
- Paralisia do nervo facial ou braquial fetal;
- Hiperbilirrubinemia fetal;
- Marcas e lacerações faciais e do couro cabeludo fetal;
- Sequela neurológica tardia, afetando o desenvolvimento intelectual das crianças nascidas de fórceps;
**as lesões maternas são mais frequentes e mais extensas com o fórcipe em comparação com o vácuo-extrator**
 Parto Humanizado
- Modelo baseado em uma abordagem centrada na mulher, que incorpora conhecimentos, práticas e atitudes tendo em vista a garantia do
parto e nascimento saudáveis e a prevenção da morbimortalidade materna e perinatal;
- Propósito – proteger o caráter natural fisiológico no processo de nascer, propiciando à mulher experiência otimista sem traumas e sem
manobras invasivas;
- Proporciona à mulher autonomia, devendo essa participar ativamente das decisões, como escolher a posição do parto e os mecanismos não
farmacológicos de alívio da dor, caminhar segundo sua necessidade, ser massageada e fazer exercícios;
- Conduz a mulher como protagonista, interagindo com as decisões a serem tomadas sobre o seu cuidado e sobre o cuidado do bebê;
- Prática em que o profissional de saúde respeita a fisiologia do parto, identificando os aspectos sociais e culturais do parto, promovendo apoio
físico e emocional à mulher e sua família e não utilizando intervenções desnecessárias sem o seu consentimento;
- Recomenda modificação nas práticas hospitalares consideradas desnecessárias e geradoras de risco, como a episiotomia, a amniotomia, o
enema, a tricotomia e o parto cirúrgico;
- A gestante deve ser estimulada a entender seu corpo, observar as contrações, controlar a respiração e compreender a dor como parte
integrante do nascimento do bebê;
 Aspectos Fundamentais
- É dever das unidades de saúde receber com dignidade a mulher, seus familiares e o recém-nascido, a partir de uma atitude ética e solidária,
criando um ambiente acolhedor que rompa com o tradicional isolamento imposto à mulher na rotina hospitalar;
- Deve-se adotar medidas e procedimentos sabidamente benéficos para o acompanhamento do parto e nascimento, evitando práticas
intervencionistas desnecessárias, que não beneficiem a mulher nem o recém-nascido;
 Princípios
- Toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério;
- Toda gestante tem direito de saber e de ter assegurado o acesso à maternidade que será atendida no parto;
- Toda gestante tem direito ao acompanhamento pré-natal adequado de acordo com os princípios gerais;
- Toda gestante tem direito à assistência ao parto e ao puerpério, sendo esses realizados de forma humanizada e segura, conforme os
princípios gerais e condições estabelecidas na prática médica;
- Todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura;
 Incentiva
- Parto vaginal, aleitamento materno no pós-parto imediato, alojamento conjunto da mãe e do recém nascido, a presença de acompanhante
no processo de parto, a atuação de enfermeiras obstétricas na atenção aos partos normais e a inclusão de parteiras no sistema de saúde nas
regiões sem rede hospitalar;
- No pós-parto imediato, colocar o recém-nascido no seio materno, buscando fortalecer os vínculos e criar condições que facilitem a
amamentação;
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 Atenção Durante as Fases

- Admissão – respeitar a privacidade da mulher e a escolha do acompanhante;
- Durante o trabalho de parto – oferecer líquidos via oral para prevenção de hipoglicemia e suporte emocional empático;
- prestar informações sempre que necessário e sempre que solicitado;
- evitar toque vaginais desnecessários;
- respeitar o direito da mulher à respeito da decisão sobre a episiotomia;
- cortar o cordão umbilical somente após a parada dos seus batimentos;
- Posição durante o trabalho de parto – encorajar a posição supina;
- proporcionar liberdade de deambulação e movimentação;
- Controle da dor – alívio por meios não farmacológicos ou invasivos, como massagens, técnicas de relaxamento e banhos de imersão;
- Monitoração durante o trabalho de parto – do bem-estar físico e emocional da parturiente e do feto, pela ausculta;
- Após a dequitação – inspeção da placenta + uso de ocitocina no 3º estágio se houver risco de hemorragia;
- prevenção da hipotermia do recém-nascido;
- amamentação da primeira hora;
- A mulher deve ser chamada pelo nome e ter a privacidade e suas necessidades emocionais atendidas;
 Responsabilidades das Unidades Integrantes do SUS
- Atender a todas as gestantes que as procurem;
- Garantir a internação de todas as gestantes atendidas e que dela necessitem;
- Estar vinculada à Central de Regulação Obstétrica e Neonatal de modo a garantir a internação da parturiente nos casos de demanda
excedente;
- Transferir a gestante e ou o neonato em transporte adequado, mediante vaga assegurada em outra unidade, quando necessário;
- Estar vinculada a uma ou mais unidades que prestam assistência pré-natal, conforme determinação do gestor local;
- Garantir a presença de pediatra na sala de parto;
- Realizar o exame de VDRL na mãe;
- Admitir a visita do pai sem restrição de horário;
- Dispor dos recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à adequada assistência ao parto.
- Garantir a realização das seguintes atividades:realização de partos normais e cirúrgicos, e atendimento a intercorrências obstétricas;
recepcionar e examinar as parturientes; assistir as parturientes em trabalho de parto; assegurar a execução dos procedimentos pré-
anestésicos e anestésicos; proceder à lavagem e antissepsia cirúrgica das mãos; assistir a partos normais; realizar partos cirúrgicos; assegurar
condições para que as parturientes tenham direito a acompanhante durante a internação, desde que a estrutura física assim permita; assistir
ao abortamento incompleto, utilizando, preferencialmente, aspiração manual intra-uterina (AMIU); prestar assistência médica e de
enfermagem ao recém-nascido; elaborar relatórios médico e enfermagem e fazer registro de parto; registrar a evolução do trabalho de parto
em partograma; proporcionar cuidados no pós-anestésico e no pós-parto; garantir o apoio diagnóstico necessário;
b. PARTO CESÁREA
- Parto que ocorre por dupla incisão, sendo a primeira a laparotomia (abdominal) e a segunda a histeretomia (uterina);
- Ao ser escolhida deve-se realizar o balanço entre os riscos e os benefícios para a mãe e o concepto;
 Cesariana de Emergência
- Sofrimento fetal;
- Descolamento prematuro de placenta (DPP) – recomenda-se a cesariana na maioria dos casos, devido a associação da morbidade e da
mortalidade fetais com o intervalo de diagnóstico e nascimento;
- quando se identifica morte fetal intrauterina e a mãe encontra-se estável pode se aguardar a
evacuação uterina por via baixa em um período de 4 horas;
- Iminência de rotura uterina;
- Prolapso de cordão umbilical – indica-se cesariana de emergência;
- o parto normal só é indicado quando a apresentação fetal está baixa e o colo uterino completamente
dilatado, de modo a permitir o nascimento imediato por via vaginal;
- Distócia funcional;
- Desproporção cefalopélvica – diagnosticada na fase ativa do trabalho de parto a partir da constatação da parada da dilatação cervical durante
duas horas ou mais, após atingir 6 cm de dilatação, ou quando há ausência de descida da apresentação na
dilatação completa;
- Acidentes de punção na amniocentese e na cordocentese;
- Eclâmpsia;
 Cesarianas Eletivas
 Indicação Absoluta
- Cicatriz uterina prévia corporal;
- Situação fetal transversa;
- Herpes genital ativo;
- Morte materna com feto vivo – quando ocorre PCR em gestante o feto deve ser retirado por cesariana antes do 5º minuto após o
diagnóstico, visando tirar o feto vivo com seu potencial neurológico preservado, além de aumentar a chance
de sobrevivência materna ao aumentar o seu débito cardíaco com a retirada do feto;
- Situação transversa – devem ser submetidos à cesariana fora do trabalho de parto, pois quando essa gestação evolui para o trabalho de parto
os índices de morbidez fetal são aumentados;
- Placenta prévia;
- Placenta acreta;
- Malformações genitais;
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 Indicação Relativa
- Condição fetal não tranquilizadora – em chance de comprometimento fetal agudo o nascimento deve ocorrer pela via mais rápida;
- malformações congênitas – o feto com neingomielocele, hidrocefalia com macrocrania, defeitos de
parede anterior com fígado extracorpóreo, teratomas sacroccígeos,
hidropisia ou trombocitopenia aloimune se beneficia do nascimento por
cesariana;
- o feto com hidrocefalia sem macrocania, defeitos de parede anterior sem
exteriorização hepática ou displasias ósseas não se beneficiam da cesariana;
- Gestante com doenças infecciosas, como HIV e herpes;
- Mães cardiopatas, com pneumopatias específicas, com dissecção aórtica ou com condições associadas à elevação da pressão intracraniana;
- História de fístula retrovaginal;
- Oligoidrâmnio;
- Apresentação pélvica;
- Apresentação cefálica defletida de segundo grau (fronte) – como os diâmetros de insinuação fetal ultrapassam os diâmetros do estreito
superior da bacia feminina o parto pode ser obstruído, assim se não ocorrer a
evolução para a variedade de face após a dilatação total é recomendado a
realização da cesariana;
- Apresentação cefálica defletida de terceiro grau (face) com mento posterior – essa posição prejudica os fenômenos plástico da cabeça fetal,
sendo indicado a cesariana;
- Gravidez gemelar (dependendo da relação entre os fetos);
- Cesariana prévia – deve-se aos riscos de ruptura uterina, que aumenta conforme o aumento do número de cesarianas anteriores;
- o parto normal não é recomendado em mulheres com três ou mais cesarianas prévias, exceto em situação de óbito fetal;
- quando a cicatriz da cesariana anterior é fúndica ou em T invertido tem indicação de cesariana eletiva;
- para decidir entre as vias de parto nesse caso, deve-se utilizar um cálculo sobre as taxas de sucesso do parto vaginal, de
modo que as mulheres com chance de parto vaginal com sucesso inferior a 60% devem optar por uma cesariana eletiva;
- critérios para parto normal após cesariana prévia: sem contraindicações tradicionais ao trabalho de parto ou ao parto
vaginal, uma única incisão uterina transversa baixa, pelve materna adequada ao exame clínico, sem história de ruptura
uterina, médico obstetra acompanhando a fase ativa do trabalho de parto para indicar cesariana de emergência se
necessário, médico anestesista de sobreaviso caso haja necessidade de cesariana de emergência;
- contraindicações para o trabalho de parto em cesarianas prévias – absolutas (incisão uterina corporal clássica prévia ou
em formato de T invertido, cicatriz corporal por miomectomia intramural ou correção cirúrgica de malformação uterina,
ruptura uterina prévia, impossibilidade ou dificuldade de realização de cesariana de emergência e mais do que duas
cesarianas prévias), relativas (duas cesarianas segmentares prévias, gestação gemelar, macrossomia, idade materna > 40
anos, cesariana prévia há menos de 12 meses);
- Cicatriz uterina prévia;
- Mães com correção de incontinência anal, urinária e fístulas;
- Macrossomia fetal – a cesariana é considerada nesse caso um método de prevenção de distocia de ombro ;
- Colo uterino desfavorável à indução do parto;
- Psicopatia;
- Tumores prévios obstrutivos nas mães;
- Prematuridade – quando há a necessidade de interrupção pré-termo de gestações de alto risco deve-se realizar a cesariana;
- quando ocorre o trabalho de parto com feto prematuro em apresentação cefálica pode-se realizar o parto normal;
- Cesariana a pedido – ocorre quando há a solicitação de cesariana quando não existem indicações médicas ou obstétricas para essa;
- vêm aumentando numericamente devido a relevância que se tem dado a autonomia dos pacientes;
- o médico deve informar a gestante sobre os eventuais riscos relacionados a sua realização;
- benefícios potenciais – prevenção de tocotraumatismos, redução de hemorragia pós-parto grave, redução em defeitos
do assoalho pélvico, redução dos riscos associados à cesariana de emergência;
- riscos e desvantagens – período de recuperação mais longo, morbidade materna 3 vezes maior;
- aumento de risco de ruptura uterina, histerectomia e inserção anômala da placenta em
gestações futuras;
- maiores riscos de complicações hemorrágicas, infecciosas e no aleitamento materno;
- maiores riscos de problemas respiratórios neonatais, como a síndrome da angústia respiratória
e a taquipneia transitória do recém-nascido;
- não deve ser realizada antes de 39 semanas completas;
- deve ser desencorajada para mulheres que desejam outras gestações, devido os riscos de acretismo placentário,
placenta de inserção baixa e histerectomia nos partos subsequente;
- deve ser desaconselhado como uma opção não dolorosa de parto em detrimento do vaginal;
 Aspectos Legais que Amparam a Cesariana a Pedido, conforme o Conselho Federal de Medicina (CFM)
- É direito da gestante optar pela realização de cesariana, garantida por sua autonomia, desde que tenha recebido todas as informações sobre o parto vaginal e a
cesariana e seus respectivos benefícios e riscos;
- A decisão deve ser registrada em termo de consentimento livre e esclarecido;
- Deve ser realizada a partir da 39ª semana em casos de risco habitual;
- É ético o médico realizar a cesariana a pedido, mas se houver discordância entre a decisão médica e a vontade da gestante o médico pode alegar seu direito de
autonomia profissional e referenciar a gestante a outro profissional;
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 Pontos Positivos  Riscos

- Quando realizada sem indicação - Maior tempo de permanência hospitalar;
médica, antes do início do trabalho de - Hemorragias;
parto, tem efeito protetor em relação à - Aumento de histerectomia puerperal;
morte materna, histerectomias, morte - Aumento de parada cardiorrespiratória;
neonatal e índice de morbidade e - Infecção da ferida operatória -> cerca de 4 a 7 dias após a cesariana;
mortalidade perinatal; - Extração fetal difícil – pode se ampliar a histerotomia inicial com incisão para uma em T
- Quando eletiva (a pedido) apresenta invertido ou J;
menor taxa de transfusões, hemorragias, - Complicações urinárias e intestinais, devido à chance de lesões – o diagnóstico e o reparo
menos complicações cirúrgicas, menor devem ser realizados no intraoperatório;
chance de incontinência urinária e anal e - Maiores riscos de trombose venosa e embolismo;
de lesões do plexo braquial; - Complicações para futuras gestações – predispões a ocorrência de placenta prévia,
- Apresenta menores lesões perineais e acretismo placentário e ruptura uterina;
operatórias; - maiores riscos quando maior o número de
- Menores índices de encefalopatia cesarianas prévias;
hipóxico-isquêmica neonatal e asfixia - maiores índices de óbito fetal em gestação futura;
neonatal; - Maior morbidade neonatal respiratória;
- Menor número de traumas ao neonato - Relação direta com distúrbios alérgicos, asma e doenças autoimunes;
no momento do parto; - Cesarianas de emergência – maiores taxas de transfusão, de morbidade febril, de infecção
- Menor índice de aspiração meconial; cirúrgica, de morbidade e de mortalidade maternas;
- Ausência de dor durante o parto; - Maior dor abdominal;
- Maior necessidade de nova cirurgia;
- Histerectomia;
- Maior necessidade de unidade intensiva materna;
2. ASPECTOS ÉTICOS E PROFISSIONAIS NA OBSTETRÍCIA
- O alvo de toda atenção do médico deve ser a saúde do ser humano, devendo agir em benefício dessa com o máximo de zelo e com o melhor
da sua capacidade profissional;
- Os cuidados obstétricos e ginecológicos da paciente devem manter-se confidenciais;
- É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação
direta possa lhe provocar dano, assim deve-se realizar a comunicação ao seu representante legal;
- É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser
realizado, salvo em caso de risco iminente de morte;
- Autonomia Feminina – enfatiza o papel da mulher na tomada de decisões com respeito aos cuidados de sua saúde;
- os médicos devem solicitar sua opção e respeitar suas opiniões;
- ao decidirem sobre os cuidados médicos as mulheres devem receber informações completa sobre as opções
terapêuticas disponíveis, seus riscos e seus benefícios;
- nas situações eletivas podem optar pela realização de cesariana, desde que tenha recebido as informações de forma
pormenorizada sobre o parto vaginal e cesariana e seus respectivos riscos e benefícios;
- Quando o médico não for capaz ou não desejar praticar um ato por razões extramédicas ou contrárias aos ditames de sua consciência deve
oferecer uma adequada referência à paciente, ressalvados os casos de risco de morte do paciente;
- Ao oferecer os cuidados ginecológicos e obstétricos os profissionais devem considerar o bem-estar da mulher e sua satisfação psicológica;
- Ao oferecer os cuidados de saúde a mulher deve ser praticado o princípio da justiça, tratando com igual consideração as diferentes classes
socioeconômicas;
- O médico deve atender á vontade da gestante de realizar o parto cesariano, garantida a autonomia do médico, da paciente e segurança do
binômio materno fetal;
3. PUERPÉRIO
- Ocorre o retorno dos órgãos reprodutivos ao estado pré-gravídico;
- Imediato – até o 10º dia após o parto;
- Tardio – 11º ao 45º dia após o parto;
- Remoto – 45º ao 60º dia após o parto;
- Após o 60º dia, as puérperas que não amamentam possuem todas as funções orgânicas reestabelecidas;
 1ª Hora de Pós-Parto
- Período de vigilância devido o risco de complicações, devendo ser avaliado os sinais vitais a cada 15 min;
- Pode ser marcado por calafrios, devido à diminuição da massa corporal e ao reajuste dos sensores térmicos, devendo aquecer a paciente;
- O sangramento vaginal deve ser observado com palpação uterina, sendo que quando aumentado deve-se revisar o canal de parto e se
necessário procedimentos para parar esse devem ser realizados;
- O útero deve atingir o tônus adequado, podendo ser massageado;
 Cuidados no Alojamento em Conjunto
- Alimentação - após o parto vaginal - pode ser estabelecida imediatamente;
- com anestesia peridural - deve-se aguardar 2 horas para alimentação;
- após cesárea – 4 a 6 h após o parto, sendo que nas primeiras 24 h a dieta deve ser líquida, buscando evitar a distensão
abdominal por gases e vômitos;
- Hidratação – fundamental para o bom funcionamento intestinal e para amamentação;
- Sinais Vitais – devem ser verificados no mínimo duas vezes ao dia, sendo mais frequentes dependendo da patologia de base das pacientes;
- elevação da temperatura -> início de infecção ou de quadro de ingurgitamento mamário;
- Palpação Uterina – palpado rotineiramente para verificar sinais de subinvolução, redução da consistência, mobilidade e aumento da dor;
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- Lóquios – sua quantidade, cor e cheiro devem ser examinados rotineiramente;

- Membros Inferiores – devem ser examinados diariamente, buscando detectar edema ou dores unilaterais;
- a deambulação precoce deve ser estimulada, buscando favorecer a função vesical, o bom funcionamento intestinal,
reduzir o risco de trombose venosa profunda e de embolia pulmonar;
- Episiorrafia – deve ser procedida de analgesia e de gelo nas primeiras horas para evitar o aparecimento da dor e edema;
- devem ser examinadas a procura de hematomas, infecções e deiscências;
- Ferida Pós-operatória – deve ser diariamente examinada, buscando sinais de seroma, hematoma e infecção;
- devem ser feitos curativos diários com soro fisiológico e gaze inserida;
- Imunizações – a paciente Rh-negativa com recém-nascido Rh-positivo deve receber imunoglobulina anti-D por via intramuscular em até 72
horas de pós-parto;
- quando não imunizadas previamente devem receber: vacina para hepatite B, dupla-adulto, rubéola e para gripe;
 Cuidados Domiciliares
- Consultas pós-parto – primeira consulta – deve ocorrer de 7 a 10 dias após o parto;
- busca assegurar a saúde da mulher e do recém-nascido, pois boa parte das situações de morbidade
e mortalidade materna e neonatal acontecem na primeira semana pós-parto;
- avalia o estado de saúde da mulher e do recém-nascido, apóia a família para amamentação,
orienta sobre cuidados básicos com o recém-nascido, avalia a interação da mãe com o recém-
nascido, identifica situações de risco ou intercorrências e recomenda o planejamento familiar;
- segunda consulta – deve ocorrer em 6 semanas de pós-parto;
- avalia o estado de saúde da mulher e do recém-nascido; caracteriza o padrão de amamentação,
reafirmando o aleitamento exclusivo até 6 meses de vida; avaliar o retorno do fluxo menstrual e da
atividade sexual e oferecer orientação sobre anticonceptivos;
- Anticoncepção – o risco de engravidar é máximo após o parto, mas decresce nos primeiros 21 dias e só desaparece após 42 dias de pós-parto;
- métodos contraceptivos devem ser utilizados para prevenir gravidez com pequeno intervalo interpartal, podendo ser
realizados por meio de anticoncepcional a partir do 21º dia de pós-natal;
- as pílulas anticoncepcionais recomendadas são as de progesterona, pois não prejudicam a amamentação;
- Relação sexual – perda de satisfação sexual devido ao trauma da cicatrização perineal, ao ressecamento da vagina devido à lactação e aos
efeitos da depressão pós-parto;
a. FISIOLÓGICO
- Puerpério que ocorre dentro da normalidade;
 Útero
- Pós-parto imediato – diminui de volume, reduzindo cerca de 1000g e atingindo o espaço entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
- globoso e de consistência lenhosa;
- sua contração leva a compressão vascular (ligaduras vivas de Pinnard), minimizando as perdas sanguíneas;
- pode ser massageado para retirar os coágulos acumulados;
- dilatação reduz para de 3 a 4 cm;
- 2 dias após – colo uterino permite a passagem de um dedo ao toque;
- 3 dias – início da regeneração endometrial do leito placentário, por meio da endometrite (processo inflamatório regenerativo);
- Uma semana – colo uterino fechado e útero pesando cerca de 500 g;
- Duas semanas – pesa cerca de 300/200 g e é palpado na cavidade pélvica;
- 16º dia – endométrio completamente reconstituído;
- Seis semanas – atinge seu tamanho normal;
- Sofre contrações no pós-parto, sendo essas mais intensas durante a amamentação;
- A involução uterina, gera a diminuição do volume abdominal;
 Lóquios
- Eliminação do conteúdo uterino após o parto, sendo esse constituído pela decídua externa remanescente que sofre necrose;
**deve ser avaliado, pois quando abundantes ou fétidos são associados a quadros de retenção placentária ou infecção pélvica**
- Lóquios Vermelhos/Sanguíneos (lochia rubra/cruenta) – constituído por sangue vivo e restos de decídua;
- eliminado nos primeiros dias após o parto (3 ou 4 primeiros dias);
- Lóquios Serosossanguíneos (lochia fusca) – serossanguinolento (vermelho descorado) e posteriormente serosos (lochia serosa/flava);
- eliminado a partir do 4º dia do pós-parto;
- Lóquios Claros (lochia Alba) – esbranquiçado/mucoso -> deve-se a grande quantidade de leucócitos e pouco conteúdo líquido;
- eliminado em torno do 10º dia do pós-parto, mantendo-se por 4 a 8 semanas;
 Vagina e Vulva
- Involuem no puerpério imediato, ocorrendo rápida cicatrização (em 4 ou 5 dias) das pequenas lacerações no momento do nascimento;
- Apresenta coloração avermelhada, pois a mucosa vulvovaginal perde as camadas externas, permitindo a visualização dos vasos das camadas
profundas -> perdura até a proliferação tecidual;
- Atrofia secundária ao hipoestrogenismo – ocorre em algumas semanas após o parto, podendo se prolongar nas pacientes que amamenta;
- Carúnculas mirtiformes – pequenas saliências que aparecem na prega himenal remanescente, devido a laceração durante a passagem fetal;
 Ovulação
- Paciente que não amamenta -> 6 a 8 semanas após o parto;
- Pacientes que amamentam -> ovulação menos frequente;
- Os ciclos menstruais nesse período são geralmente anovulatórios;
- Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna em média do 45º dia de pós-natal;

Após o 10º dia, tem-se a locchia flava (loquiação amarela), de aspecto purulento e com odor
semelhante a queijo; sendo que em condições patológicas (infecções) pode adquirir odor
putrefato desagradável; odor fétido está associado à infecção puerperal
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 Mamas
 Períodos
- Mamogênese – ocorre durante a gestação, sendo evidenciado pelo aumento do volume das glândulas mamárias;
- deve-se a proliferação dos ductos lactíferos e a diferenciação do epitélio secretor, estimuladas pelo estrogênio e pela progesterona;
- Lactogênese – fase de implantação da lactação, estimulada pela insulina e glicocorticóides;
- Galactogênese – iniciada com a amamentação e sendo mantida pelo reflexo de sucção;
 Reflexo de Sucção
- A amamentação gera reflexo neuronal que ocasiona a liberação de ocitocina e a liberação de dopamina;
- Prolactina – hormônio essencial para lactação;
- seus níveis plasmáticos reduzem após o parto, porém o ato de sucção aumenta os seus níveis;
- inibe a produção de estrogênio e progesterona -> diminuição necessária à lactação;
**a amamentação ao elevar o PRL e inibir o FSH e o LH pode inibir a fertilidade**
- Ocitocina – sua secreção estimula a expressão do leite pela mama;
- como sua liberação também é modulada pelo sistema nervoso central fatores, como ansiedade e depressão podem diminuir sua
produção;
- Colostro – líquido amarelo-limão que contém mais minerais, proteínas, globulinas e menos açúcar e gordura, em relação ao leite maduro;
- apresenta anticorpos, sendo que seu conteúdo de IgA oferece proteção para o recém-nascido contra patógenos entéricos (intest.);
- secretado por cerca de 5 dias do pós-parto, evoluindo gradualmente para o leite maduro nas 4 semanas seguintes;
**o leite e o colostro apresentam macrófagos, complemento, linfócitos, lactoferina, lactoperoxidase e lisozimas**
- Leite – suspensão de gordura e proteína em solução de hidrato de carbono-mineral;
- sua descida pode ser provocada pelo choro do bebê e pode ser inibida pelo medo ou estresse;
- Amamentação – reduz a incidência de diversas infecções e protege contra doenças crônicas e alergias;
- deve ser exclusiva por 6 meses, devendo continuar a partir desse período com a introdução de alimentos complementares;
- contraindicada – infecção materna por HIV; positivas para células T humanas de vírus tipo linfotrópico I ou II ou brucelose;
mulheres com lesões herpéticas mamárias; varicela desenvolvida 5 dias antes ou 2 depois do parto,
tuberculose ativa e gripe H1N1(risco de contaminação por gotículas, podendo bombear o leite e dar à
criança); hepatite; abuso de substâncias; ingestão e álcool; tabagismo; galactosemia na criança;
- realizada em ambientes calmo e confortável com cotovelo apoiado;
- orientações – tomar sol nas mamas, passar pomadas e atritar a aréola durante a gestação;

 Sistema Circulatório
- O sistema de coagulação que apresentava-se fisiologicamente estimulado durante a gestação age estancando os sangramentos nos pós-parto
e protegendo a puérpera de fenômenos tromboembólicos;
- No pós-parto imediato ocorre aumento em 10% do débito cardíaco e do volume plasmático, devido a descompressão aorto-cava -> volta ao
estado pré-gravídico em 2 semanas, por meio da perda durante o parto e pela perda líquida na amamentação;
- A pressão arterial nos 4 primeiros dias de puerpério sofre acréscimo de 5% em relação as valores do término da gestação;
- O edema dos membros inferiores persiste até o 10º dia devido à retenção de líquido para amamentação, à compressão dos vasos abdominais
pelo útero em regressão e à relativa imobilização pós-operatória;
- A pressão venosa aumentada nos membros inferiores retorna ao normal com a involução uterina, melhorando as hemorroidas e as varizes e
edemas nos membros inferiores;
 Trato urinário
- O traumatismo vesical durante a saída do polo cefálico e pela passagem de sonda pode gerar disúria e algúria;
- A diurese pode ser reduzida devido a desidratação gerada pela perda sanguínea, pelo esforço físico e pelo jejum;
- Sintomas de superdistensão, sensação de esvaziamento incompleto e a excessiva quantidade de urina residual, deve-se ao aumento da
capacidade vesical com menor sensibilidade do aumento da pressão intravesical -> retorna ao estado pré-gravídico entre 2 a 8 semanas;
- Pode ser afetado por infecções, sendo evidenciadas por febre no pós-parto;
 Digestivas
- Quando é realizado enema no trabalho de parto, normalmente não há funcionamento intestinal nas 48 h subsequentes;
- Perda de peso – puerpério imediato – diminuição de 5 a 6 quilos, devido o esvaziamento uterino e a perda sanguínea;
- posteriormente perda de 2 a 3 quilos pela diurese;
- ao final do 6º mês – puérpera em seu peso final;
- a prática de esportes e a dieta podem ser utilizados para perda de peso;
b. PATOLÓGICO
 Infecção da Episiorrafia
- Hematoma – deve ser drenado sob anestesia;
- infecção – fáscia superficial – antibiótico de amplo espectro;
- quando houver melhora clínica após 48 horas de antibioticoterapia, quando houver manifestações sistêmicas
ou eritema e edema com flutuação ou necrose da incisão a ferida deve ser desbridada com intensa lavagem e
realizado fechamento por segunda intenção;
- superficial – analgesia e observação da evolução;
- fascite necrosante – amplo desbidramento cirúrgico e antibioticoterapia de amplo espectro;
- mionecrose (necrose até o músculo) – amplo desbridamento cirúrugico e penicilina;
 Ferida Operatória Infeccionada
- Os pontos devem ser abertos para a drenagem da secreção serosa ou purulenta;
- Deve-se utilizar antibioticoterapia;
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 Hemorragia Pós-parto (HPP)

- Perda sanguínea estimada superior a 500 ml após parto vaginal ou superior a 1000 ml após parto cesárea, sendo essa suficiente par diminuir
em 10% os níveis de hemoglobina ou hematócrito e causar sintomas de hipovolemia;
- Etiologia – os processos fisiopatológicos que podem causá-la podem ocorrer isoladamente ou em combinação, sendo esses os quatro Ts;
- tônus – anormalidade na contração uterina, ou seja, atonia uterina -> principal causa de HPP primária;
- diagnóstico – exame pélvico bimanual após o cateterismo vesical;
- tratamento – ocitocina e alcalóides de ergot;
- tecido – retenção de produtos da concepção ou coágulos;
- diagnóstico – ultrassonografia -> mostra massa ecogênica uterina;
- tratamento – curetagem uterina, seguida de massagem, compressão e administração de ocitocina;
- trauma – lesões no trato genital;
- diagnóstico – inspeção do trato genital inferior;
- tratamento – sutura de lesões;
- hematomas – pode ser necessário abordagem cirúrgica com incisão e drenagem do sangue, sendo que
pode ser necessário a colocação de dreno e/ou tamponamento vaginal;
- inversão uterina – deve ser revertida e deve introduzir o uso de agentes uterotônicos para prevenção da
recorrência;
- rotura uterina – deve ser tratada pelo reparo do defeito ou histerectomia;
- trombina – distúrbios de coagulação;
- coagulação intravascular disseminada (CID) – pode ser desencadeada pelo descolamento prematuro de placenta, pela
rotura uterina, por embolia do líquido amniótico, infecção intrauterina,
pré-eclâmpsia, mola hidatiforme e choque hemorrágico;
- diagnóstico – apesar da transfusão os testes de coagulação permanecem
anormais;
- fibrinogênio diminuído e tempo de trombina aumentado;
- tratamento – administração de fibrinogênio e de concentrado de plaquetas;
- Primária/Precoce – ocorre nas primeiras 24 horas após o parto;
- tem como principal causa a atonia uterina, sendo essa também em grande número gerada pelo trauma ou placentação
anômala;
- Secundária/Tardia – ocorre entre 24 h e 6 semanas após o parto;
- causada principalmente pela retenção de produtos, subinvolução do sítio placentário e infecção uterina;
- Pode estar associada ao choque hipovolêmico, à coagulação intravascular disseminada (CIVD), à perda de fertilidade, à síndrome de Sheehan
(pan-hipotuitarismo permanente) e à insuficiência renal, hepática e/ou respiratória;
- Fatores de risco: obesidade, idade materna avançada, gestações com fetos grandes e partos cirúrgicos;
- Prevenção – abordagem preventiva ao identificar fatores de risco no anteparto;
- em todas pacientes deve-se adotar conduta ativa no terceiro estágio do trabalho de parto, a partir da administração de
ocitocina após o desprendimento do ombro anterior e da tração controlada do cordão umbilical;
- Abordagem inicial – acesso venoso calibroso (antebraço, fossas antecubitais, veia subclávia ou jugular interna), infusão de cristaloides,
reserva de hemoderivados e hemograma completo (contagem de plaquetas, coagulograma e dosagem de fibrinogênio);
 Hemorragia Persistente
- Quando a hemorragia não é controlada, devido o risco iminente para a vida do paciente a rescuscitação volêmica do paciente deve ser
continuada com infusão de cristalóides e hemoderivados;
- Tamponamento uterino – a partir da colocação de uma compressa ou de um cateter de Foley;
- busca diminuir o sangramento causado pela atonia uterina após parto normal;
- usado para o controle de danos até uma medida definitiva;
- Embolização da artéria uterina – cateterismo da artéria uterina via artéria femoral e ilíaca interna;
-Intervenções cirúrgicas – ligadura dos vasos uterinos – liga a artéria uterina na porção superior do segmento uterino, sendo que na cesariana
deve ser de 2 a 3 cm inferiormente à histerotomia;
- inclui a artéria, veia uterina e o miométrio;
- se o sangramento persistir deve ser realizada no lado contralateral, se ainda persistir
deve ser realizada a ligadura dos vasos ovarianos;
- ligadura a artéria ilíaca interna – liga a artéria ilíaca interna 2,5 cm distalmente à bifurcação das artérias
ilíacas interna e externa, diminuindo o fluxo sanguíneo uterino;
- suturas compressivas/técnica de B-Lynch – sutura em volta do útero;
- histerectomia periparto – utiliza a técnica de clampagem, secção e ligadura;
- sangramento persistente após histerectomia – pode se realizar a técnica de embolização da artéria uterina, a
ligadura das artérias ilíacas internas ou empacotamento da pelve
com compressas estéreis;
 Choque Hemorrágico
- Quando a anormalidade do sistema circulatório, devido à hemorragia, resulta em perfusão e oxigenação teciduais inadequadas;
- Diagnóstico – constatação da perfusão e oxigenação tecidual inadequada, por meio da identificação de taquicardia e vasoconstrição cutânea;
- Tratamento – deve buscar restaurar o volume sanguíneo circulante;
- busca-se manter a saturação de oxigênio pela ventilação;
- as soluções eletrolíticas isotônicas devem ser usadas na ressuscitação volêmica inicial, aumentando o volume circulante;
- Parâmetros de estabilização hemodinâmica – pressão sanguínea, amplitude de pulso, frequência cardíaca e débito urinário;
**quando a perda é superior à estimada e/ou a hemorragia é persistente deve-se realizar tratamento cirúrgico e realizar hemotransfusão**
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 Infecção Puerperal/Febre Puerperal

- Qualquer infecção bacteriana que acometa os órgãos genitais femininos após o parto, sendo essa a principal causa da morbidade materna;
**podem ser polimicrobianas, por Streptococus beta-hemolíticos do grupo A, Escherichia colo, Bacterioides fragilis, Chlamydia trachomatis
(infecção tardia)**
- Causa – parto normal - contaminação da cavidade uterina com bactérias da flora vaginal ou pele, sendo que a decídua necrótica e o sangue
intraútero são excelentes meios de cultura para crescimento bacteriano;
- cesárea – trauma cirúrgico, a rotura da decídua basal com desvitalização de tecidos, a formação de hematoma na linha de sutura e os
fios de sutura aumenta o risco de infecção;
- Principal sinal – febre com temperatura axilar maior ou igual a 38°C, em quatro momentos distintos, em dois dos 10 primeiros dias após o
parto, exceto as primeiras 24 h;
**febre superior a 39°C nas primeiras 24 h após o parto sugere infecção grave**
- Fatores predisponentes – baixo nível socioeconômico, desnutrição, obesidade, amniocentese, cordocentese, infecções urinárias, genitais ou
respiratórias, trabalho de parto prolongado, rotura prematura das membranas, excesso de toques vaginais,
antissepsia inadequada, monitorização fetal interna, uso de fórcipe, parto cesárea, tempo cirúrgico prolongado,
complicações cirúrgicas, retenção de restos placentários, hemorragias e precária higiene pessoal;
- Infecções no Canal de Parto – a contaminação por bactérias da vagina e da pele é favorecida por lacerações do trajeto não suturadas, por
lacerações do reto, por episiotomia, por hematomas e por antissepsia inadequada;
- diagnóstico – queixa de dor local, com hiperemia, calor, edema e saída de secreção purulenta;
- tratamento – exploração da ferida operatória, com drenagem da secreção purulenta e cicatrização perineal por
segunda intenção;
- uso de antibiótico e analgésico;
- Infecção de Ferida Operatória Pós-cesariana – fatores de risco: tempo prolongado de internação, imunossupressão, desnutrição, má-técnica
cirúrgica, tempo cirúrgico aumentado e infecções em outros órgãos;
- diagnóstico – sinais flogísticos limitados à incisão cirúrgica, com evolução para formação de
celulite, abscesso, edema da parede, dor, febre e mal-estar geral;
- tratamento – acometimento apenas da pele – deve-se explorar a ferida operatória, com
retirada dos pontos e limpeza exaustiva + utilização de cefalosporina;
- celulite sem comprometimento sistêmico – cuidados locais e antibioticoterapia;
- celulite com comprometimento sistêmico – internação com esquema antibiótico
endovenoso de amplo espectro + abordagem cirúrgica;

- Endometrite – inicia com o acometimento do leito placentário e posteriormente da musculatura uterina;

- diagnóstico – febre por pelo menos 2 dias entre o terceiro e o sétimo do puerpério + dor à palpação abdominal + útero de
volume aumentado e consistência amolecida + colo dilatado + eliminação de secreção purulenta e fétida;
- tríade de Bumm – ao toque vaginal útero doloroso, hipoinvoluído e amolecido;
- tratamento – antibioticoterapia;
- Parametrite, Anexite e Abscesso Pélvico – deve-se a propagação da infecção para os ligamentos e anexos uterinos com possível formação de
abscesso;
- diagnóstico – dor à palpação dos anexos no toque v. e evidência de abscessos na ultrassonografia;
- tratamento – antibióticos por via endovenosa + drenagem dos abscessos não responsivos;
- Peritonite – consequente a rotura de abscessos da endometrite não diagnosticada e tratada;
- diagnóstico – dor abdominal, irritação peritoneal, febre alta e sinais de comprometimento sistêmico (pulso fino, palidez ...);
- tratamento – antibioticoterapia de amplo espectro + exploração cirúrgica, com limpeza exaustiva da cavidade abdominal;
- Choque Séptico – sintomas: hipotensão arterial, calafrios, febre alta ou hipotermia e queda do nível de consciência;
- tratamento – expansão volêmica + antibioticoterapia de amplo espectro + remoção do foco infeccioso por cirurgia;
- Fasciíte Necrotizante – complicação das infecções de ferida, devido à necrose tecidual, atingindo a fáscia e o subcutâneo;
- diagnóstico – celulite e creptação dos tecidos adjacentes às feridas operatórias;
- tratamento– debridamento cirúrgico intenso, com retirada do tecido necrosado + antibioticoterapia;
- Tromboflebite Pélvica Séptica– infecção miometrial causa a trombose das veias miometriais, com extensão para as veias pélvicas e ovarianas;
- diagnóstico – permanência de picos febris com antibipticoterapia + tomografia demonstrando trombose das
veias ovarianas;
- Prevenção – uso de antibióticos profiláticos em cesarianas e em parto vaginal após a clampagem de cordão em casos de bolsa rota por mais
de 6 horas, toques vaginais excessivos (<5), trabalho de parto prolongado (<12h), parto em condições inadequadas de
antissepsia, uso de fórcipe, extração manual da placenta, curetagem pós-parto, diabetes em uso de insulinoterapia, obesidade
mórbida, isso de corticoterapia, gestante com doenças imunossupressoras;
- Mastite Puerperal – acomete principalmente as primíparas com dificuldade de amamentação;
- causa – contaminação das fissuras mamárias ou dos ductos lactíferos por patógenos da pele, do meio ou da boca do
lactente;
- diagnóstico – indisposição, dor mamária, febre, edema, hiperemia e endurecimento localizados na mama;
- abscessos – quando superficiais as áreas de flutuação são percebidas ao exame clínico, já quando profundos
são evidenciados na ultrassonografia;
- tratamento – antibióticos + aplicação de compressas frias + drenagem de abscessos;
- prevenção - banho de sol nas mamas por 10 a 15 min, antes das 10 h ou após as 16 h;
- lavar as mãos e limpar o mamilo com algodão úmido antes das mamadas;
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-Infecções do Trato Urinário – fatores de risco – cateterismo vesical, trauma tecidual, toques vaginais e contaminação perineal;
- diagnóstico – baixa – disúria, algúria e polaciúria + urocultura;
- pielonefrite – febre, calafrios e comprometimento sistêmico + urocultura;
- tratamento – cefalosporina de 1ª geração via oral (ITU baixa) ou endovenosa (pielonefrite);
- prevenção – deixar a sonda vesical de demora pelo mínimo tempo;
 Depressão Pós-Parto
- Início – pode resultar de uma evolução contínua desde a gravidez, começar no momento do nascimento ou apenas na 4ª ou 6ª semana de
pós-parto;
- Fatores de risco: história de depressão em gestações e puerpérios anteriores, gestação inadequada, eventos traumáticos na gestação e no
parto, baixo suporte social, baixo nível socioeconômico, adolescência, história de síndrome pré-menstrual com sintomas depressivos, presença
de transtornos de humor ou mentais prévios, tabagismo, uso de drogas ilícitas e hiperêmese gravídica;
- Características: mudança de humor, ansiedade, irritabilidade, depressão, pânico, fenômenos obsessivos e sintomas psicoóticos;
- Sua intensidade pode perturbar o desenvolvimento neonatal;
- Tratamento – aconselhamento por terapeutas treinados + grupos de ajuda e/ou medicações antidepressivas seguras para a amamentação;
4. REFERÊNCIAS
- Corrêa, M., et. All. Noções Práticas de Obstetrícia. 14ª Edição. Coopmed – Editora Médica;
- Rezende. J., Montenegro. C.A. Rezende Obstetrícia. 13ª Edição. Guanabara Koogan;
- Costa. S., et. All. Rotinas em Obstetrícia. 7ª Edição. Artmed;
- Xavier. T., et. All. Assistência à Mulher para a Humanização do Parto e Nascimento. (2018). Revista de Enfermagem UFPE On Line. Recife;
- Priszulnik. G., Maia. A. Parto Humanizado: Influências no Segmento Saúde. (2009). O mundo da Saúde. São Paulo;
- Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Ética em Ginecologia e Obstetrícia. 3ª Edição. (2004);
- Camara. R., et. All. Cesariana a Pedido Materno. (2016). Revista Col. Bras. Cir;
- Portarina Nº 569, de 1º de Junho de 2000. Ministério da Saúde;
- Resolução CFM Nº 2.144/2016;