CICLO OVARIANO MENSAL

FASE FOLICULAR - CRESCIMENTO DO FOLÍCULO OVARIANO

quando uma criança do sexo feminino nasce, cada óvulo é circundado por
uma camada única células da granulosa, compondo o folículo primordial
células da granulosa oferecem nutrição ao óvulo e secretam fator inibidor da
maturação do oócito, o que o mantém em seu estado primordial

após a puberdade, FSH e LH da hipófise anterior começam a ser secretados em

quantidades significativas e, assim, os ovários, em conjunto com alguns dos
folículos em seu interior, começam a crescer
primeiro estágio de crescimento folicular é o aumento moderado do próprio
óvulo, com desenvolvimento de outras camadas das células da granulosa;
nesse estágio, o folículo é denominado folículo primário

Desenvolvimento dos folículos antrais e vesiculares

nos primeiros dias de cada ciclo sexual mensal feminino, as concentrações de
FSH e LH aumentam moderadamente, e o aumento do FSH é ligeiramente
maior do que o de LH e o precede em alguns dias
hormônios, especialmente FSH, causam o crescimento acelerado de 6 a 12
folículos primários por mês
efeito inicial é a rápida proliferação das células da granulosa, levando ao
aparecimento de muitas outras camadas dessas células
células fusiformes, derivadas do interstício ovariano, agrupam-se em diversas
camadas por fora das células da granulosa, levando ao aparecimento de uma
segunda massa de células, denominadas teca, que se dividem em duas
camadas

teca interna > células adquirem características epitelioides semelhantes às das

células da granulosa e desenvolvem a capacidade de secretar mais hormônios
sexuais esteroides (estrogênio e progesterona)
teca externa > se desenvolve, formando cápsula de tecido conjuntivo muito
vascular, que passa a ser a cápsula do folículo em desenvolvimento

depois da fase proliferativa inicial, massa de células da granulosa secreta o

líquido folicular que contém concentração elevada de estrogênio
acúmulo desse líquido ocasiona o aparecimento de antro dentro da massa de
células da granulosa

crescimento inicial do folículo primário até o estágio antral é estimulado,

principalmente, por FSH
há crescimento muito acelerado, levando a folículos ainda maiores,
denominados folículos vesiculares

crescimento acelerado é causado pelos seguintes fatores:

estrogênio. é secretado no folículo e faz com que as células da granulosa
formem quantidades cada vez maiores de receptores de FSH, o que provoca
um efeito de feedback positivo, já que torna as células da granulosa ainda
mais sensíveis ao FSH

FSH e estrogênios. se combinam para promover receptores de LH nas células

originais da granulosa, permitindo, assim, que ocorra a estimulação pelo LH,
além da estimulação do FSH, e provocando aumento ainda mais rápido da
secreção folicular

estrogênios e LH. elevada quantidade de estrogênio na secreção folicular mais

a grande quantidade de LH da hipófise anterior agem em conjunto, causando a
proliferação das células tecais foliculares e aumentando também a sua
secreção

Seleção do folículo dominante e atresia

após 1 semana ou mais de crescimento, um dos folículos começa a crescer
mais do que os outros, e os outros folículos em desenvolvimento involuem
(atresia)

causa da atresia não é conhecida, mas sugere-se que as grandes quantidades

de estrogênio do folículo em crescimento mais rápido agem no hipotálamo,
deprimindo a secreção mais intensa de FSH pela hipófise anterior,
bloqueando o crescimento posterior dos folículos menos bem desenvolvidos
sendo assim, o folículo maior continua a crescer por causa de seus efeitos de
feedback positivo intrínsecos, enquanto todos os outros folículos param de
crescer e, efetivamente, involuem
processo de atresia é importante, pois normalmente permite que apenas um
dos folículos cresça o suficiente todos os meses para ovular, o que, em
termos gerais, evita que mais de uma criança se desenvolva em cada gravidez
Ovulação
ovulação na mulher que tem ciclo sexual de 28 dias se dá 14 dias depois do
início da menstruação
pouco antes de ovular, a parede externa protuberante do folículo incha
rapidamente, e a pequena área no centro da cápsula folicular, denominada
estigma, projeta-se como um bico

líquido começa a vazar do folículo através do estigma > estigma se rompe

inteiramente, permitindo que um líquido mais viscoso, que ocupava a porção
central do folículo, seja lançado para fora
líquido viscoso carrega consigo o óvulo cercado por massa de milhares de
pequenas células da granulosa, denominada coroa radiada

Pico de LSH.
LH é necessário para o crescimento folicular final e para a ovulação
cerca de 2 dias antes da ovulação, secreção de LH pela hipófise anterior
aumenta bastante

FSH também aumenta em cerca de duas a três vezes ao mesmo tempo, e FSH
e LH agem sinergicamente causando a rápida dilatação do folículo, durante os
últimos dias antes da ovulação
LH tem ainda efeito específico nas células da granulosa e tecais, convertendo-
as, principalmente, em células secretoras de progesterona
portanto, a secreção de estrogênio começa a cair cerca de um dia antes da
ovulação, enquanto quantidades cada vez maiores de progesterona começam
a ser secretadas

ovulação ocorre, portanto, em ambiente de:

• crescimento rápido do folículo
• menor secreção de estrogênio após fase prolongada de sua secreção
excessiva
• início da secreção de progesterona que ocorre a ovulação

Início da ovulação.
LH ocasiona rápida secreção dos hormônios esteroides foliculares que contêm
progesterona
 • teca externa (i. e., a cápsula do folículo) começa a liberar enzimas
proteolíticas dos lisossomos, o que causa a dissolução da parede
capsular do folículo e o consequente enfraquecimento da parede,
resultando em mais dilatação do folículo e degeneração do estigma
• simultaneamente, há um rápido crescimento de novos vasos
sanguíneos na parede folicular, e, ao mesmo tempo, são secretadas
prostaglandinas (hormônios locais que causam vasodilatação) nos
tecidos foliculares

promovem transudação de plasma para o folículo, contribuindo para sua

dilatação
por fim, a combinação da dilatação folicular e da degeneração simultânea do
estigma faz com que o folículo se rompa, liberando o óvulo

FASE LÚTEA - CORPO LÚTEO

primeiras horas depois da expulsão do óvulo do folículo, as células da
granulosa e tecais internas remanescentes se transformam em células
luteínicas
aumentam em diâmetro e ficam repletas de inclusões lipídicas > processo de
luteinização; formação do corpo lúteo
suprimento vascular bem desenvolvido também cresce no corpo lúteo

células da granulosa no corpo lúteo desenvolvem vastos retículos

endoplasmáticos lisos intracelulares, que formam grandes quantidades dos
hormônios sexuais femininos progesterona e estrogênio (mais progesterona
do que estrogênio durante a fase lútea)(receptores FSH e LH)
células tecais formam os androgênios androstenediona e testosterona
(receptores LH)

maioria desses hormônios também é convertida pela enzima aromatase, nas

células da granulosa, em estrogênios, os hormônios femininos

corpo lúteo cresce atingindo esse estágio de desenvolvimento 7 a 8 dias após a

ovulação
começa a involuir e perde suas funções secretoras cerca de 12 dias depois da
ovulação > formação do corpo albicans
corpo albicans é progressivamente substituído por tecido conjuntivo e
absorvido ao longo de meses

Involução do corpo lúteo e início do próximo ciclo ovariano.

estrogênio, em especial, e a progesterona, em menor extensão, secretados
pelo corpo lúteo durante a fase luteínica do ciclo ovariano, têm potentes
efeitos de feedback na hipófise anterior, mantendo intensidades secretoras
reduzidas de FSH e LH

células luteínicas secretam pequenas quantidades do hormônio inibina

inibe a secreção de FSH pela hipófise anterior
resultado são concentrações sanguíneas reduzidas de FSH e LH, e a perda
desses hormônios, por fim, faz com que o corpo lúteo se degenere
completamente, processo denominado involução do corpo lúteo

involução final normalmente se dá ao término de quase 12 dias exatos de vida

do corpo lúteo, em torno do 26o dia do ciclo sexual feminino

parada súbita de secreção de estrogênio, progesterona e inibina pelo corpo

lúteo remove a inibição por feedback da hipófise anterior, permitindo que ela
comece a secretar novamente quantidades cada vez maiores de FSH e LH
FSH e o LH dão início ao crescimento de novos folículos, começando novo
ciclo ovariano

escassez de progesterona e estrogênio, nesse momento, também leva à

menstruação uterina
 CICLO ENDOMETRIAL MENSAL

FASE PROLIFERATIVA - ESTROGÊNIO

no início de cada ciclo mensal, grande parte do endométrio foi descamada pela
menstruação
após a menstruação, permanece apenas uma pequena camada de estroma
endometrial, e as únicas células epiteliais restantes são as localizadas nas
porções remanescentes profundas das glândulas e criptas do endométrio
sob a influência dos estrogênios, secretados em grande quantidade pelo
ovário, durante a primeira parte do ciclo ovariano mensal, as células do
estroma e as células epiteliais proliferam rapidamente
superfície endometrial é reepitelizada de 4 a 7 dias após o início da
menstruação

durante a próxima semana e meia, antes de ocorrer a ovulação, a espessura

do endométrio aumenta bastante, devido ao crescente número de células
estromais e ao crescimento progressivo das glândulas endometriais e novos
vasos sanguíneos no endométrio

glândulas endometriais, especialmente as da região cervical, secretam

um muco fino e pegajoso
filamentos de muco efetivamente se alinham ao longo da extensão do canal
cervical, formando canais que ajudam a guiar o espermatozoide na direção
correta da vagina até o útero

FASE SECRETORA - PROGESTERONA

grande parte da última metade do ciclo mensal, depois de ter ocorrido a
ovulação, a progesterona e o estrogênio são secretados em grande
quantidade pelo corpo lúteo
estrogênios causam leve proliferação celular adicional do endométrio durante
essa fase do ciclo
progesterona causa inchaço e desenvolvimento secretor acentuados do
endométrio
glândulas aumentam em tortuosidade, e um excesso de substâncias
secretoras se acumula nas células epiteliais glandulares
citoplasma das células estromais aumenta; depósitos de lipídios e glicogênio
aumentam bastante nas células estromais; e o fornecimento sanguíneo ao
endométrio aumenta ainda mais, em proporção ao desenvolvimento da
atividade secretora, e os vasos sanguíneos ficam muito tortuosos
finalidade geral dessas mudanças endometriais é produzir endométrio
altamente secretor que contenha grande quantidade de nutrientes
armazenados, para prover condições apropriadas à implantação do óvulo
fertilizado, durante a última metade do ciclo mensal
momento em que o óvulo fertilizado chega à cavidade uterina, vindo da
trompa de Falópio (3 a 4 dias depois da ovulação), até o momento em que o
óvulo se implanta (7 a 9 dias depois da ovulação), as secreções uterinas
fornecem nutrição ao óvulo em suas divisões iniciais
quando o óvulo se implanta no endométrio, as células trofoblásticas, na
superfície do ovo implantado (no estágio de blastocisto), começam a digerir o
endométrio e absorver as substâncias endometriais armazenadas,
disponibilizando, assim, grandes quantidades de nutrientes para o embrião
recém-implantado

Menstruação.
se o óvulo não for fertilizado, cerca de 2 dias antes do final do ciclo mensal, o
corpo lúteo no ovário subitamente involui
secreção dos hormônios ovarianos (estrogênio e progesterona) diminui,
seguindo-se a menstruação

menstruação é causada pela redução de estrogênio e progesterona,

especialmente da progesterona, no final do ciclo ovariano mensal
primeiro efeito é a redução da estimulação das células endometriais por esses
dois hormônios, seguida rapidamente pela involução do endométrio

durante as 24 horas que precedem o surgimento da menstruação, os vasos

sanguíneos tortuosos, que levam às camadas mucosas do endométrio, ficam
vasoespásticos, supostamente devido a algum efeito da involução, como a
liberação de material vasoconstritor possivelmente um dos tipos
vasoconstritores das prostaglandinas
vasoespasmo, a diminuição dos nutrientes ao endométrio e a perda de
estimulação hormonal desencadeiam necrose no endométrio, especialmente
dos vasos sanguíneos
consequentemente, o sangue primeiro penetra a camada vascular do
endométrio, e as áreas hemorrágicas crescem rapidamente durante um
período de 24 a 36 horas
gradativamente, as camadas externas necróticas do endométrio se separam
do útero, em locais de hemorragia, até que, em cerca de 48 horas depois de
surgir a menstruação, todas as camadas superficiais do endométrio tenham
descamado
massa de tecido descamado e sangue na cavidade uterina mais os efeitos
contráteis das prostaglandinas ou de outras substâncias no descamado em
degeneração agem em conjunto, dando início a contrações que expelem os
conteúdos uterinos

normalmente, o líquido menstrual não coagula porque uma fibrinolisina é

liberada em conjunto com o material endometrial necrótico
se houver sangramento excessivo da superfície uterina, a quantidade de
fibrinolisina pode não ser suficiente
presença de coágulos durante a menstruação, muitas vezes, representa
evidência clínica de doença uterina

4 a 7 dias após o início da menstruação, a perda de sangue cessa, pois já há

início da reepitalização

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REGULAÇÃO HORMONAL DO CICLO

GnRH > hipotálamo

FSH e LH > adenohipófise
estrogênio, progesterona, inibina e hormônio anti-mulleriano > ovário

folicular inicial
pouco antes do início de cada ciclo, a secreção de gonadotrofinas pela adeno-
hipófise aumenta
influência do FSH > grupo de folículos ovarianos terciários começa a crescer

células da granulosa (FSH) e suas células da teca (LH) começam a produzir

hormônios esteroides
células da granulosa também começam a secretar AMH > diminui a
sensibilidade do folículo ao FSH, o que impede o recrutamento de folículos
primários adicionais após um grupo ter iniciado o desenvolvimento

células da teca sintetizam androgênios que se difundem para as células

vizinhas da granulosa, onde a aromatase os converte em estrogênios
gradualmente, níveis crescentes de estrogênio na circulação têm diversos
efeitos

• retroalimentação negativa na secreção de FSH e de LH pela adeno-

hipófise, o que impede o desenvolvimento adicional de folículos no
mesmo ciclo
• estimula a produção de mais estrogênio pelas células da granulosa;
alça de retroalimentação positiva permite que os folículos continuem
sua produção de estrogênio mesmo que os níveis de FSH e de LH
diminuam

útero > menstruação termina durante a fase folicular inicial

estrogênio proveniente dos folículos > endométrio começa a crescer, ou
proliferar
período é caracterizado por aumento no número de células e aumento do
suprimento sanguíneo para levar nutrientes e oxigênio para o endométrio
espessado
estrogênio também estimula as glândulas mucosas do colo do útero a
produzirem um muco claro e aquoso

folicular tardia
secreção de estrogênio ovariano atinge o seu ponto máximo
somente um folículo ainda está se desenvolvendo
células da granulosa do folículo dominante começam a secretar inibina e
progesterona, além do estrogênio

IMPORTANTE!
• estrogênio muda para uma retroalimentação positiva, levando ao pico
pré-ovulatório de GnRH

antes da ovulação, os níveis persistentemente altos de estrogênio, auxiliados

pelos níveis crescentes de progesterona, aumentam a responsividade da
adeno-hipófise ao GnRH
resultado > secreção de LH aumenta significativamente, um fenômeno
conhecido como pico de LH
FSH também aumenta, mas em menor grau, presumivelmente por estar sendo
suprimido pela inibina e pelo estrogênio

pico de LH é parte essencial da ovulação, pois ele desencadeia a secreção de

inúmeros sinais químicos necessários para os passos finais da maturação do
ovócito
líquido antral acumula-se, e o folículo cresce, atingindo seu maior tamanho,
preparando-se para liberar o ovócito
altos níveis de estrogênio na fase folicular tardia preparam o útero para uma
possível gestação

ovulação
16 a 24 horas após o pico de LH, a ovulação ocorre
folículo maduro secreta prostaglandinas e enzimas proteolíticas > dissolvem
o colágeno e outros componentes do tecido conectivo que mantêm as células
foliculares unidas
prostaglandinas podem contribuir para a ruptura da parede folicular em seu
ponto mais fraco
líquido antral jorra do ovário junto com o ovócito óvocito é arrastado para
dentro da tuba uterina para ser fertilizado ou para morrer

lútea inicial
células foliculares da teca migram para o espaço antral, misturando-se com as
células da granulosa > transformam-se em células lúteas do corpo lúteo
processo de luteinização envolve mudanças bioquímicas e morfológicas

acumulam gotículas de lipídeos e grânulos de glicogênio em seu citoplasma

e começam a secretar hormônios
fase lútea progride > corpo lúteo produz continuamente quantidades
crescentes de progesterona, estrogênio e inibina
progesterona é o hormônio dominante na fase lútea
síntese de estrogênio diminui inicialmente e depois aumenta

combinação de estrogênio e progesterona exerce retroalimentação negativa

sobre o hipotálamo e a adeno-hipófise
secreção de gonadotrofinas, adicionalmente inibidas pela produção de
inibina lútea, permanece baixa ao longo da maior parte da fase lútea

influência da progesterona > o endométrio continua sua preparação para a

gestação e se torna uma estrutura secretora
glândulas endometriais enrolam-se e crescem vasos sanguíneos
adicionais na camada de tecido conectivo
células endometriais depositam lipídeos e glicogênio no seu citoplasma
depósitos fornecerão a nutrição para o embrião em desenvolvimento
enquanto a placenta, a conexão materno-fetal, está se desenvolvendo

lútea tardia
corpo lúteo tem uma duração intrínseca de aproximadamente 12 dias
gestação não ocorreu > corpo lúteo sofre apoptose espontânea
células lúteas degeneram > produção de progesterona e de estrogênio
diminui
queda retira o sinal de retroalimentação negativa sobre a hipófise e o
hipotálamo, e, assim, a secreção de FSH e de LH aumenta

remanescentes do corpo lúteo formam uma estrutura inativa, chamada de

corpo albicante.

manutenção de um endométrio secretor depende da presença de

progesterona
corpo lúteo degenera > produção hormonal diminui >> os vasos sanguíneos da
camada superficial do endométrio contraem >>> sem oxigênio e nutrientes, as
células superficiais morrem
cerca de dois dias após o corpo lúteo parar de funcionar > endométrio começa
a descamar a sua camada superficial, e a menstruação inicia

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SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS

Fisiopatologia
morphologic characteristics of PCO were attributed at first to pathologic changes in
the ovaries themselves that prevented ovulation, they now are recognized as
reflecting the disordered endocrine milieu that results from chronic anovulation
in contrast to the cyclic pattern of hormone concentrations that occurs during the
normal cycle, the endocrine milieu in women with chronic anovulation is
characterized by a “steady state” in which gonadotropin and sex steroid
concentrations vary relatively little

average daily production of both androgens and estrogens is increased in women

with PCOS, as reflected by elevated serum concentrations of testosterone,
androstenedione, dehydroepiandrosterone (DHEA), dehydroepiandrosterone sulfate
(DHEA-S), 17α-hydroxyprogesterone (17-OHP), and estrone
increases in serum testosterone, androstenedione, and 17-OHP derive from the
ovary and are LH-dependent, whereas those in DHEA and DHEA-S derive from the
adrenal

serum estradiol levels in women with PCOS fluctuate but generally remain within the
range typically observed in the early follicular phase, reflecting continued low-level
production from limited follicular development
unlike the cyclic fluctuations in the HPO hormone concentrations that occur during
and are determinants of normal ovulatory menstrual cycles, an altered pattern of
gonadotropin secretion, chronic hyperandrogenemia, and insulin resistance (usually,
though not always, associated with obesity) all contribute, to varying degrees, to the
ovarian dysfunction of PCOS

numerous genetic variants and environmental factors interact, combine, and

contribute to the pathophysiology
Gonadotropinas
compared to normally cycling women, those with PCOS generally exhibit increased
serum LH concentrations, low-normal FSH levels, and increased LH to FSH ratios
increase in serum LH levels results from abnormal LH secretory dynamics,
characterized by an increase in LH pulse frequency and, to a lesser extent, also in
pulse amplitude
decrease in FSH levels results from the increase in GnRH pulse frequency, the
negative feedback effects of chronically elevated estrone concentrations (derived
from peripheral aromatization of increased androstenedione), and normal or
modestly increased levels of inhibin B (derived from small follicles)

LH pulse frequency in women with PCOS does not exhibit the normal cyclic
variation seen in ovulatory women and is relatively constant, at approximately one
pulse per hour
this pattern presumably reflects a similar increase in hypothalamic GnRH pulse
frequency, which favors secretion of LH more than FSH
LH response to an acute exogenous GnRH stimulus is exaggerated in women with
PCOS
elevated serum LH concentrations in women with PCOS also exhibit increased
bioactivity

androgens also may contribute more directly to the abnormal pattern of

gonadotropin secretion in women with PCOS
increased androgen concentrations may affect GnRH pulse generator
programming, predisposing to an increased pulse frequency and LH secretion
decreases basal and estrogen-induced hypothalamic progesterone receptor
concentrations, offering a mechanistic explanation for how androgens might
decrease hypothalamic sensitivity to progesterone feedback

hyperandrogenemia from any cause induces abnormalities in the feedback control

of pulsatile GnRH secretion, resulting in increased LH secretion, which stimulates
increased ovarian androgen production, in a self-perpetuating cycle

excessive LH secretion or stimulation may be an important cause of disordered

follicular development and anovulation, but is not the proximate cause of PCO or of
increased ovarian androgen production in women with PCOS
gonadotropin levels or ratios are not reliable in helping diagnose PCOS

Insulina
significant correlations between basal levels of plasma insulin, androstenedione, and
testosterone and between insulin and testosterone levels after an oral glucose load

insulin resistance is a condition in which endogenously or exogenously administered

insulin has less than normal effects on fat, muscle, and the liver
in adipose, insulin resistance results in increased hydrolysis of stored triglycerides
and elevated circulating free fatty acid levels
decreased glucose utilization (primarily in muscle) and increased hepatic
gluconeogenesis (which insulin normally inhibits) result in increased blood glucose
concentrations and a compensatory hyperinsulinemia

increased circulating insulin levels cause or contribute to hyperandrogenism in

women with PCOS in at least two important ways—by stimulating increased
ovarian androgen production and by inhibiting hepatic SHBG production
insulin also potentiates the action of LH, insulin and LH act synergistically to
stimulate androgen production

high insulin concentrations also inhibit hepatic SHBG production, as do high

androgen concentrations
the combined actions of insulin and androgens lower SHBG concentrations, yielding
increased free androgen levels, which aggravate the underlying insulin resistance
ultimately, these conditions foster a self-propagating positive feedback loop that
can increase in severity over time

insulin stimulates ovarian androgen production acting via insulin receptors on

theca/interstitial cells in the ovarian stroma

what causes insulin resistance in women with PCOS is not entirely clear
not surprisingly, given the complexity and polygenic nature of the disorder, evidence
suggests that more than one mechanism may be involved

phosphatidyl-inositol 3-kinase (PI-3K) pathway mediates the metabolic effects of

insulin, and the mitogen-activated protein kinase (MAPK) pathway mediates the
proliferative actions of insulin
luteinized granulosa cells obtained from women with PCOS display both a selective
increase in insulin activation of the mitogenic pathway, via MAPK, and resistance in
the PI-3K–mediated metabolic pathway of insulin action
these and similar observations illustrate how insulin actions can be selectively
inhibited and enhanced at the same time, via different signaling pathways,
explaining how insulin can stimulate hyperandrogenism in women who are “insulin
resistant”

studies in cultured skin fibroblasts, muscles, and adipocytes from women with PCOS
indicate that insulin resistance results from defects early in the postreceptor
signaling pathway
insulin receptors exhibit a constitutive increase in phosphorylation of serine
residues and a decrease in insulin-stimulated phosphorylation of tyrosine residues
serine phosphorylation of insulin receptor substrates prevents their binding with
PI-3K and thereby inhibits insulin signaling
increased serine phosphorylation can be induced by intracellular metabolites of
free fatty acids, which are increased in most women with PCOS and have been
demonstrated to cause insulin resistance in vivo
high circulating free fatty acid levels also can increase androgen production in
women, by inducing serine phosphorylation of P450c17

observations offer a mechanism for insulin resistance that also further helps to
explain the link between insulin and hyperandrogenism in women with PCOS
insulin resistance and hyperinsulinemia are the cause, not the result, of
hyperandrogenism in PCOS
treatment with a GnRH agonist can normalize elevated serum androstenedione and
testosterone levels in women with PCOS, but has limited or no effect on insulin
resistance

important to emphasize that 25–50% of women with PCOS have no demonstrable

insulin resistance
moreover, among all women with insulin resistance, the prevalence of PCOS is
relatively low (approximately 15%)

Androgênios
hyperandrogenism is the key feature of PCOS, resulting primarily from excess
androgen production in the ovaries and, to a lesser extent, in the adrenals as well
as in excess body fat

primary mechanisms > increased LH stimulation resulting from abnormal LH

secretory dynamics and increased LH bioactivity and hyperinsulinemia due to
insulin resistance, which potentiates the action of LH and is worsened by obesity

probably also relates to the increased volume of theca cells in an expanded ovarian
stroma, which ultimately respond to the excess LH secretion, further perpetuating
ovarian androgen production
androgen production remains elevated in long-term cultures of theca cells from
women with PCOS, even after suppression of LH levels by treatment with a GnRH
agonist, suggesting that increased androgen production in women with PCOS, to
some extent, also reflects an intrinsic dysregulation of key steroidogenic enzymes

adrenal androgen production (androstenedione, DHEA, DHEA-S) also is increased in

women with PCOS
adrenal androgens have little or no intrinsic androgenic activity, but contribute to
the pathophysiology of PCOS via conversion to testosterone in the periphery
no one mechanism explains the moderate adrenal androgen excess commonly
observed in women with PCOS

high local androgen concentrations contribute to the polycystic morphogenesis of

the ovaries, via conversion to more potent 5α-reduced androgens, which cannot be
aromatized to estrogen and inhibit both aromatase activity and FSH induction of LH
receptors on granulosa cells, thereby impeding or preventing progressive follicular
development
granulosa cells obtained from PCO are not functionally impaired; they are sensitive
to FSH and insulin-like growth factors and produce estrogen, but cannot generate
and maintain the estrogenic follicular milieu required to achieve more advanced
stages of development
consequently, new follicular growth continues but arrests long before full follicle
maturation is achieved, resulting in multiple small follicular cysts (typically
measuring 2–10 mm in diameter), surrounded by hyperplastic theca cells, which
often become luteinized due to increased LH stimulation
atretic follicles ultimately contribute to an expanding ovarian stroma that increases
in volume over time, further increasing the cellular mass that contributes to
producing androgens; the net result is a self-propagating cycle that predisposes to
chronic anovulation

observations again illustrate the important point that PCO are not a characteristic
feature of a specific endocrine disorder
they result from a functional derangement in follicular development induced or
sustained by increased intraovarian androgen levels and represent a consequence
of chronic anovulation, whatever the cause

Etiopatogenia
ainda não é conhecida, mas admite-se que seja multifatorial
 • hiperativação do sistema relacionado ao estresse e à liberação
hipotalâmica do hormônio liberador da corticotrofina (CRH)
• diminuição do tônus dopaminérgico hipotalâmico
• alterações nos pulsos de liberação do hormônio liberador de
gonadotrofinas (GnRH)
• resistência à insulina com hiperinsulinismo
• hipersensibilidade das células ovarianas às gonadotrofinas
• ação local anormal dos moduladores (amplificadores e
atenuadores) das gonadotrofinas

hipótese genética envolve muta-ções nos genes ligados à

esteroidogênese (CYP17, CYPllA), ao metabolismo dos carboidratos
(receptor deinsulina, insulina-variable nucleotide tandem repeat,fator
denecrosetumoral alfa) ou na regulação e ação das gonadotrofinas
(subunidades beta-LH. beta-FSH)

Diagnóstico***
têm-se atualmente como critérios para definir a SOP:
• hiperandrogenismo clínico ou bioquímico
• oligoouanovulação e/ou ovários policísticos à ultrassonografia
• exclusão de hiperprolactinemia, disfunções da tireoide, hiperplasía
adrenal de manifestação tardia e tumores de ovário e adrenal
produtores de androgêrúos
Quadro clínico
• amadurecimento sexual mais precoce (57%);
• obesidade androide (28 a 41%);
• acne (19 a 37%);
• acanthosis nigricans (5 a 50%);
• hirsutismo (51 a 68% nas caucasianas, IO a 20% nas orientais);
• alopecia androgênica (5 a 8%);
• amenorreia primária associada à obesidade (14%);
• amenorreia secundária (19a 51%);
• oligomenorreia, habitualmente desde a menarca (26 a46%);
• acrocórdones (1 a 5%);
• abortamento habitual ou recorrente (30 a 50%).

acanthosis nigricans > common skin pigmentation disorder. Dark patches of

skin with a thick, velvety texture characterize the condition. The affected areas
of your skin may also itch or have an odor
presence of acanthosis nigricans is a predictor of abnormal glucose
tolerance in women who have PCOS
caused by hormone imbalances that occur in diabetes and obesity
Exames laboratoriais

• androgênios normais ou elevados

• hiperinsulinernia basal
• curva insulinica anormal ao teste de sobrecarga com glicose
• hipersecreçao de LH
• diminuiçao de secreçao de FSH
 • dislipidemia

Tratamento

Diretrizes gerais

• proteger a mulher contra os fatores de risco de câncer endometrial,

diabete mellto, hipertensão arterial e doenças cardiovasculares
• ter como alvo a etiologia
• considerar o desejo de gravidez
• assegurar suplementação/produção de progesterona
 • considerar a presença de:
- hiperlipidemia:
- hiperinsulinismo:
- obesidade androide:
- síndrome metabólica;
- elevação de androgênios.

Medidas gerais
deve incluir medidas gerais e ser adequado ao perfil clínico, endócrino,
metabólico e reprodutivo de cada paciente
• recomendar mudança de hábitos, estilo de vida;
• estimular a perda de peso
• indicar técnicas de relaxamento, domínio do estresse
• recomendar antidepressivos, ansioliticos
• aconselhar o uso de medidas cosméticas

Tratamento direcionado ao fenótipo

pacientes com sinais clinicos de hiperandrogenismo isolado.
• nenhum tratamento
• Acompanhamento
• medidas cosméticas
• uso de antiandrogênios puros com ação na unidade pilossebácea.

pacientes com hiperandrogenismo bloquímico (hiperandrogenemia).

• medidas cosméticas
• uso de anticoncepcional hormonal oral que contenha progestagênios
destituídosde ação androgênica
• prevalecendo androgênios de fonte adrenal, pode-se associar
dexametasona à combinação estrógeno-progestogênio

pacientes que desejam engravidar.

pode-se utilizar o citrato declomifeno ou inibidores da aromatase (letrozol)
na falha desses, associa-se gonadotrofinas, em dias alternados, nos 10 dias
iniciais do ciclo estimulado

pacientes obesas.
diminuição do tecido adiposo é a principal meta
recomendam-se dieta hipocalórica e atividade física de modo regular
havendo hiperandrogenismo, deve-se dar preferência à espironolactona,
particularmente se houver elevação dos níveis pressóricos

pacientes com hiperinsulinismo.

deve-se prescrever dieta hipocalórica e sensibilizadores da ação da insulina
biguanida metforrnina inibe a produção hepática de glicose sem elevar a
secreção de insulina
amplifica o efeito da insulina na captação de glicoseno músculo esquelético e
adipócito e diminui a absorção intestinal de glicose
clínica e laboratorialmente, com a administração de metformina, há:
• restabelecimento dos ciclos ovulatórios em algumas pacientes
• pequena redução do peso corpóreo
• elevação da globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG)
• redução dos androgênios;
• diminuição da insulina emjejum
• inibição da enzima 17-hidroxilase