Problema 04 - Queda de Altura - Locomoção

[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 – Medicina Unimontes
PROBLEMA 04 – “QUEDA DE ALTURA” – LOCOMOÇÃO

 ANATOMIA MACROSCÓPICA E MICROSCÓPICA DA MEDULA
- Massa cilindróide de tecido nervoso que é o órgão mais simples do SNC, pois é onde o tubo neural foi menos modificado durante o
desenvolvimento;
- É o maior condutor de informações que entra e sai do encéfalo pelos nervos espinhais;
- Composta por substância branca e por substância cinzenta (por dentro da branca), sendo que a quantidade de substância branca em relação
à cinzenta é maior quanto mais alto o nível;
- Comissura Branca – formação de fibras nervosas que cruzam perpendicularmente o plano mediano para direções opostas, sendo essas os
tratos espinotalâmico anterior e lateral - presente entre a fissura mediana anterior e a substância cinzenta;
1. LOCALIZAÇÃO
- Encontra-se dentro do canal vertebral da medula espinhal, sem ocupá-lo completamente;
- Inicia-se posteriormente ao bulbo (ao nível do forame magno do osso occipital) e finda na altura da 2ª vértebra lombar (L2), através do cone
medular e da cauda equina, medindo cerca de 45 cm no homem adulto;
2. FORMA
- Cilíndrica ligeiramente achatada no sentido anteroposterior;
- Não apresenta calibre uniforme, devido as dilatações e ao seu término afilado, formando o cone medular que é contínuo com o filamento
terminal (delgado filamento meníngeo);
a. Dilatações
- São mais grossas devido à maior quantidade de neurônios e fibras nervosas que entram e saem destas áreas para inervação dos membros;
 Intumescência cervical
- Área em que ocorre a conexão das grossas raízes nervosas do plexo braquial com a medula, sendo essas responsáveis pela inervação dos
membros superiores;
 Intumescência lombar
- Área em que ocorre a conexão das grossas raízes nervosas do plexo lombossacral com a medula, sendo essas responsáveis pela inervação dos
membros inferiores;
b. Cauda Equina
- Raízes nervosas dos últimos nervos espinhais dispostas em torno do cone medular (meninges até L2) e do filamento terminal (abaixo de L2);
- Até o 4º mês de vida intrauterina a medula ocupa todo o comprimento do canal vertebral e os nervos passam pelos seus respectivos forames
vertebrais, formando ângulos retos, porém a partir do 4º mês a coluna começa a crescer mais que a medula em sua porção caudal, assim para
manutenção das relações das raízes nervosas com os respectivos forames intervertebrais as raízes nervosas da parte caudal da medula se
alongam e o ângulo dessas com a medula diminui, de modo a formar a cauda equina;
3. SULCOS LONGITUDINAIS
- Sulco mediano posterior (1) – liga-se à substância cinzenta pelo
septo mediano posterior – presente em toda a medula;
- Sulcos Intermédios posteriores (2) – um de cada lado entre o
sulco mediano posterior e o sulco lateral posterior- presente
apenas na medula cervical - continuam em um septo intermédio
posterior no interior do funículo posterior;
- Sulcos laterais posteriores (2) – um de cada lado do sulco
mediano posterior– presente em toda a medula;- fazem conexão
com as raízes dorsais (sensitivas) dos nervos espinhais, pelos
filamentos radiculares;
- Fissura mediana anterior (1) – presente em toda a medula;
- Sulcos laterais anteriores (2) – um de cada lado do sulco
mediano anterior – presente em toda a medula;- faz conexão com
as raízes ventrais (motoras) dos nervos espinhais, pelos filamentos
radiculares;
4. ENVOLTÓRIOS DA MEDULA / MENINGES

- São as membranas fibrosas que envolvem a medula;
a. Paquimeninge/Dura-máter
- Membrana mais externa, que envolve toda medula, formando o saco dural;
- Composta por abundantes fibras colágenas que a torna a mais espessa e resistente
meninge medular;
- Envolve toda a medula, sendo continua cranialmente com a dura-máter craniana e
terminando em fundo de saco no nível de S2;
- Apresenta prolongamentos laterais que envolvem as raízes dos nervos espinhais e que
continuam com o epineuro (tecido conjuntivo que envolve estes nervos), de modo a
obliterar os orifícios de passagem das raízes nervosas, impedindo a saída de líquor;
b. Leptomeninge  Ligamento Denticulado
 Aracnoide - Prega longitudinal formada pela pia-máter de cada lado da
- Meninge entre a dura-máter e a pia-máter; medula, em toda sua extensão;
- Trabéculas aracnóideas - emaranhado de trabéculas que a une à - São elementos de fixação da medula, já que a margem medial de
pia-máter; cada ligamento continua com a pia- máter da face lateral da
- Termina em S2; medula (por meio de uma linha contínua entre as raízes dorsais e
 Pia-máter ventrais nervosas) e sua margem lateral apresenta processos
- Membrana mais interna e mais delicada; triangulares (21) que se inserem firmemente na aracnóide e na
- Encontra-se aderida intimamente com o tecido nervoso da dura- máter em pontos alternados a emergência dos nervos;
medula, penetrando na fissura mediana anterior;
 Filamento Terminal
- Ramo da pia-máter que continua após o fim do cone medular;
- Perfura o fundo do saco dural e continua caudalmente até o hiato sacral, sendo revestida por prolongamentos da dura-máter (filamento da
dura-máter espinhal) ao atravessar o saco dural;
- Ligamento Coccígeo – inserção do filamento terminal no periósteo da superfície dorsal do cóccix;
c. Espaços entre as Meninges
 Anestesia nos Espaços Meningeanos
- Objetivo: bloquear as raízes nervosas que atravessam os espaços meningeanos da medula para realização de cirurgias abdominais, da cavidade pélvica, do
períneo e das extremidades inferiores;
Anestesia Raquidiana
- introduz anestésico no espaço subaracnóideo por uma agulha que penetra entre as vértebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5;
- trajeto: pele-> tela subcutânea-> ligamento interespinhoso -> ligamento amarelo -> dura-máter -> aracnóide -> espaço subaracnóideo;
- percebe-se que atingiu o espaço subaracnóideo pela presença de liquor que goteja em sua extremidade;
- possíveis efeitos adversos: dores de cabeça, devido à perfuração da dura-máter e vazamento do líquor;
Anestesia Epidural/Peridural
- introduz anestésico no espaço epidural para que esse se difunda nos forames intervertebrais, atingindo as raízes nervosas dos nervos espinhais;
- percebe-se que atingiu o espaço epidural quando se observa súbita baixa de resistência, presente ao perfurar o ligamento amarelo;
- geralmente feita na região lombar para partos;
 Espaço Subaracnóideo
 Espaço Epidural/Extradural - Até L2 - entre a aracnóide e a medula;
- Entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral; - Entre L2 e S2 - corresponde a todo o espaço delimitado pela
- Preenchido com tecido adiposo e com o plexo venoso vertebral aracnoide no saco dural - apresenta em seu interior apenas o
interno (veias sem válvulas, facilitando a disseminação de filamento terminal e as raízes da cauda eqüina – contém maior
infecções e células neoplásicas); quantidade de liquor;
 Espaço Subdural - Preenchido por grande quantidade de líquor (líquido
- Entre a dura-máter e a aracnóide; cerebroespinhal);
- Espaço estreito (pode ser considerado virtual) preenchido por - Sua parte distal, após o fim da medula (L2), é a área ideal para
pequena quantidade de líquido que impede a adesão dessas introdução de agulhas devido à grande quantidade de líquor,
meninges; buscando medir a pressão do líquor, retira-lo para exames,
introduzir contrastes, introduzir anestésicos (anestesia raquidiana)
e administrar medicamentos;
5. SUBSTÂNCIA CINZENTA
- Constituída por neurônios, células da glia e fibras (em sua maioria amielínicas);
- Apresenta a forma de uma borboleta/de um H, dentro da substância branca;
a. Colunas
- São divididas a partir de 2 linhas que são traçadas tangenciando os contornos anterior e
posterior do ramo horizontal do H;
- De cada lado da substância cinzenta divide-se 3 colunas/cornos;
- Coluna anterior – apresenta cabeça e base (conectada com a substância cinzenta
intermédia lateral);
- Coluna posterior – apresenta uma base, um pescoço e um ápice (possui área constituída
por tecido nervoso translúcido rico em células neuroglias e pequenos neurônios ->
substância gelatinosa);
- Substância cinzenta intermédia - pode ser dividida, a partir de duas linhas anteroposteriores, em substância cinzenta intermédia central e
substância intermédia lateral;
- Coluna lateral – aparece apenas na medula torácica e em parte da medula lombar – de T1 a L2;
- Canal central da medula/Canal do epêndima – resquício da luz do tubo neural do embrião presente no centro da substância cinzenta;
b. Classificação dos Neurônios Medulares
 Radiculares
- São classificados como neurônios de axônio longo (tipo I de Golgi), pois seus axônios são muito longos, saindo da medula e constituindo a raiz
ventral dos nervos;
 Viscerais
- Possuem seus corpos na substância cinzenta intermédia lateral de T1 a L2 (coluna lateral) ou de S2 a S4;
- Correspondem aos neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso autônomo, inervando os músculos lisos, cardíacos ou glândulas;
 Somáticos / Neurônios Motores Inferiores
- Possuem seus corpos na coluna anterior e inervam os músculos estriados esqueléticos;
- Alfa – são grandes e possuem axônio grosso;
- inervam as fibras musculares extrafusais (fora dos fusos neuromusculares) que contribuem efetivamente para contração muscular;
**unidade motora – neurônio alfa + fibras musculares que ele inerva**
- Gama – são pequenos e possuem axônios finos;
- fazem a inervação motora das fibras intrafusais, regulando a sensibilidade dos fusos neuromusculares;
- recebem influência de vários centros supraespinhais relacionados com a atividade motora, sendo ativados simultaneamente com os
motoneurônios alfa, de modo a tornar possível o envio de informações proprioceptivas ao SNC mesmo durante a contração
desencadeada pelos neurônios alfa;
 Cordonais
- São classificados como neurônios de axônio longo (tipo I de Golgi);
- Possuem axônios que ocupam a substância branca da medula, assumindo direção ascendente ou descendente, de modo a compor os
funículos medulares (região com vários tratos, ou seja, com feixes de fibras nervosas de mesma origem, função e destino);
- Seu axônio pode ser homolateral/ipsilateral (permanece em funículo do mesmo lado do corpo do neurônio) ou heterolateral/contralateral
(permanece em funículo do lado oposto do corpo do neurônio);
 Cordonais de Projeção
- Possuem um axônio ascendente longo que termina fora da medula, especificamente no tronco encefálico;
- Seus axônios constituem as vias ascendentes da medula;
 Cordonais de Associação
- Seu axônio ao passar para a substância branca se bifurca em um ramo ascendente e um descendente que terminam na substância cinzenta
da medula, formando os fascículos próprios presentes nos três funículos da medula;
- Integra segmentos medulares de níveis diferentes, permitindo os reflexos intersegmentares na medula;
 Internunciais
- São classificados como neurônios de axônio curto (tipo II de Golgi), pois apresentam um axônio curto que permanece na própria substância
cinzenta, ramificando-se próximo ao corpo celular, de modo a conectar as fibras aferentes (penetram pelas raízes dorsais) e os neurônios
motores -> arcos reflexos medulares;
- Recebe fibras que trazem impulsos do encéfalo;
 Célula de Renshaw / Interneurônio
- Tipo de neurônio de axônio curto presente na porção medial da coluna anterior;
- Seus impulsos inibem neurônios motores, uma vez que os neurônios motores emitem uma
ramo colateral recorrente que estabelece sinapse com a célula de Renshaw, enquanto as
células de Renshaw fazem sinapse com o mesmo neurônio motor que emitiu o colateral,
permitindo que os impulsos nervosos que saem pelos neurônios motores sejam capazes de
inibir o próprio neurônio motor;
- Regula a excitabilidade dos motoneurônios, estabiliza suas freqüências de disparos e
ajusta a excitabilidade dos motoneurônios em torno de uma articulação;
- Diminuição da sua atividade – gera: aumento dos reflexos e espasticidade;
c. Núcleos da Substância Cinzenta
- Grupo delimitado de neurônios com a mesma estrutura e a mesma função, que se agrupam em colunas longitudinais dentro da substância
cinzenta, podendo não se estender em toda medula;
 Núcleos da Coluna Anterior
 Núcleos do Grupo Medial
- Formado por neurônios motores que inervam a musculatura relacionada ao esqueleto axial;
- Presentes em toda medula;
 Núcleos do Grupo Lateral
- Formado por neurônios motores que inervam a musculatura apendicular dos membros superior e inferior;
- Presentes apenas nas regiões das intumescências cervical e lombar, originando os plexos braquial e lombossacral;
- Seus neurônios mais mediais inervam a musculatura proximal dos membros, enquanto os mais laterais inervam a musculatura distal dos
membros (mãos e pés);
 Núcleos Coluna Posterior
 Núcleo Torácico/Dorsal
- Formado por neurônios relacionados à propriocepção inconsciente e por neurônios cordonais de projeção, que emitem axônios que
terminam no cerebelo;
- Presente na região torácica e lombar alta (L1-L2);
 Substância Gelatinosa
- Formado por neurônios que recebem fibras sensitivas, que entram pelas raízes dorsais
dos nervos;
o Portão da dor
- Mecanismo que regula a entrada de impulsos dolorosos no sistema nervoso – fibras que
abrem o portão: os impulsos de dor entram pelas fibras finas do tipo A delta e C, formando
o trato espinotalâmico lateral;
- Fibras que fecham o portão: os impulsos de tato conduzidos por fibras grossas do tipo A
beta -> técnicas de estimulação transcutânea, sensibilizando as fibras táteis de nervos
periféricos ou do funículo posterior da medula inibem a entrada de impulsos dolorosos –
ex: esfregar um membro dolorido depois de machucá-lo;
- Via de analgesia: neurônios do núcleo magno da rafe emitem fibras serotoninérgicas para
neurônios encefalinérgicos na substância gelatinosa, de modo a inibir a sinapse entre os
neurônios I e II da via de dor (encefalina);
d. Lâminas/Extratos da Substância Cinzenta – Lâminas de Rexed
- São numeradas de I a X no sentido dorsoventral
- I a IV – área receptora, em que terminam os neurônios das fibras exteroceptivas que penetram pelas raízes dorsais;
- V a VI – recebe informações proprioceptivas;
- IX – área com neurônios motores, que corresponde aos núcleos da coluna anterior;
6. SUBSTÂNCIA BRANCA
- Constituída por fibras (em sua maioria mielínicas) que sobem e descem na medula e células da glia;
a. Funículos/Cordões
- Substância branca da medula que contém vários tratos ou fascículos;
- Anteriores (2) – entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior;
- Laterais (2) – entre os sulcos laterais anterior e posterior;
- Posteriores (2) – entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior - liga-se a substância cinzenta pelo septo mediano posterior - na
parte cervical, é dividido pelo sulco intermédio posterior em fascículo grácil e fascículo cuneiforme;
b. Tratos e Fascículos da Substância Branca
- Feixe de fibras nervosas com aproximadamente a mesma
origem, função e destino, que se agrupam em tratos e fascículos,
formando vias por onde passam os impulsos descendentes e
ascendentes;
**são nominadas pela a sua origem, pelo seu destino e pela sua
posição**
**não existem septos que os delimitam, de modo que as fibras da
periferia de um trato estão lado a lado do trato vizinho**
 Degeneração Walleriana
- Degeneração que ocorre no segmento distal de uma fibra mielínica após sua secção, sendo que a degeneração ocorre acima do ponto de secção quando o trato
é ascendente (corpo do neurônio abaixo da lesão) e quando o trato é descendente a degeneração ocorre abaixo do ponto de secção;
 Vias Descendentes
- Formadas por fibras que se originam no córtex cerebral e em várias áreas do tronco encefálico e terminam fazendo sinapse com neurônios
medulares;
- Vias descendentes viscerais - terminam em neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso autônomo;
- Vias que regulam a penetração dos impulsos sensoriais no sistema nervoso central – terminam em neurônios da coluna posterior;
- Vias motoras somáticas – terminam direta ou indiretamente em neurônios motores somáticos;
 Sistema Lateral
- Trato Corticoespinhal Lateral e Trato Rubroespinhal;
 Sistema Medial
- Trato Corticoespinhal Anterior, Trato Tetoespinhal, Trato Vestibuloespinhal, Trato Reticuloespinhal Pontino e Trato Reticuloespinhal Bulbar;
 Vias Ascendentes
- Conduzem impulsos aferentes de várias partes do corpo;
- Vias do Funículo Posterior: Fascículo Grácil e Cuneiforme;
- Vias do Funículo Anterior: Trato Espinotalâmico Anterior;
- Vias do Funículo Lateral: Trato Espinotalâmico Lateral, Trato Espino-reticular (Via Espino-Retículo-Talâmica),Trato Espinocerebelar Posterior
e Trato Espinocerebelar Anterior;
 Relação com as Raízes Dorsais do Nervo Espinhal
- Relacionam-se direta ou indiretamente com as fibras que penetram pela raiz dorsal do nervo espinhal;
- Os filamentos radiculares das raízes dorsais ao atingirem o sulco lateral posterior se dividem em fibras do grupo lateral (mais finas, que se
dirigem ao ápice da coluna posterior) e fibras do grupo medial (dirigem-se à face medial da coluna posterior), que se dividem novamente,
antes de entrar na coluna posterior, em ramo ascendente, ramo descendente (+ curto) e ramos colaterais mais finos;
- Os ramos ascendentes, descendentes e colaterais do grupo lateral e medial terminam na coluna posterior da medula, exceto um grande
contingente das fibras do grupo medial (fibras do fascículo grácil e cuneiforme) que possuem ramos ascendentes muito longos que terminam
no bulbo;
- As fibras e os colaterais da raiz nervosa podem fazer diversas sinapses na substância cinzenta, como: sinapse com neurônios motores na
coluna anterior (arcos reflexos simples ou monossinápticos – ex: reflexo patelar), sinapse com neurônios internunciais (arcos reflexos
polissinápticos – ex: reflexo de flexão ou de retirada), sinapse com os neurônios cordonais de associação (arcos reflexos intersegmentares – ex:
reflexo de coçar), sinapse com neurônios pré-ganglionares (arcos reflexos viscerais) e sinapse com neurônios cordonais de projeção (constitui
as vias ascendentes da medula, levando os impulsos ao tálamo e ao cerebelo);
**os impulsos nervosos que chegam por uma única fibra podem seguir mais de um dos caminhos, realizando mais de uma sinapse**
7. TOPOGRAFIA VERTEBROMEDULAR
- O tamanho da medula e do canal vertebral não é igual, devido ao ritmo de crescimento diferente desses a partir do 4º mês de vida
intrauterina, de modo que a medula se encerre no nível da 2ª vértebra lombar, ou seja, a medula não ocupa todo o canal vertebral;
- A medula termina em L2 e abaixo deste nível o canal vertebral apresenta apenas as meninges e a cauda equina;
a. Segmento Medular
Partes da medula que fazem conexão com os filamentos radiculares (pequenos filamentos nervosos) que se estendem dos sulcos laterais
anteriores para formar as raízes ventrais (motoras) e dos sulcos laterais posteriores para formar as raízes dorsais (sensitivas), sendo que essas
se unem distalmente ao gânglio espinhal da raiz dorsal para formar os nervos espinhais;
a conexão com os nervos espinhais marca a segmentação da medula, assim o segmento medular de um nervo é a parte da medula onde
ocorre a conexão dos filamentos radiculares que entram na composição deste mesmo nervo;
- Não são demarcados por septos ou sulcos, de modo que não se forma uma segmentação completa da medula;
- São 31, sendo 1 para cada par de nervo espinhal, distribuindo-se em 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo;
b. Local que o Nervo Emerge
- Até a 7ª vértebra cervical – acima da vértebra correspondente;
- A partir da 7ª vértebra cervical – abaixo da vértebra correspondente, iniciando com o 8º nervo cervical que emerge abaixo da 7ª vértebra
cervical;
**existem 8 pares de nervos cervicais, mas somente 7 vértebras, emergindo o 1º par cervical (C1) acima da 1ª vértebra cervical (entre ela e o
osso occipital) e o 8º par cervical (C8) abaixo da 7ª vértebra cervical**
c. Relação Segmento Medular e Vértebra
- Com a diferença de crescimento, os segmentos medulares passam a não coincidir com a vértebra correspondente, porém as raízes nervosas
mantêm suas relações com os forames intervertebrais - apresenta importância clínica para diagnosticar e tratar as lesões vértebromedulares;
- Entre C2 e T10 – nº do segmento medular subjacente = nº do processo espinhoso + 2;
- Entre T11 e T12 – contém os 5 segmentos medulares lombares;
- L1 – contém os 5 segmentos medulares sacrais;
8. NERVOS ESPINHAIS
 Nervos - Grupo A – fibras de grande porte, ricamente mielinizadas - classificadas conforme a

- Cordões constituídos por feixes de fibras nervosas (podem ser amielínicas ou velocidade de condução, da mais ágil para a menos, em alfa (velocidade até 120m/s),
mielínicas, sendo que um nervo pode ter os dois tipos de fibras ) revestidas de tecido beta (v. até 75 m/s) e gama;
conjuntivo (epineuro, perineuro e endoneuro); - Grupo B – fibras de médio porte, pré-ganglionares do sistema nervoso autônomo;
- Podem ser classificados como espinhais (ligam-se a medula espinhal) ou cranianos - Grupo C – fibras de pequeno porte, podendo ser pós-ganglionares não mielinizadas
(ligam-se ao encéfalo); do sistema nervoso autônomo ou sensitivas, responsáveis pela condução dos
- Muito vascularizado e praticamente insensível; impulsos térmicos e dolorosos;
**quando estimulado durante o trajeto a sensação é sentida no território que inerva **Classificação de axônios de tamanho equivalente que inervam músculos e tendões
e não onde ocorreu o estímulo** -> Grupos I, II, III e IV (amielínicas -> v. de 0,5 a 1 m/s)**
- Durante seu trajeto os nervos se bifurcam e se anastomosam, reagrupando fibras;  Dermátomo
- Origem Real – local onde se encontram os neurônios que os constituem (segmento - Território cutâneo inervado pelos axônios sensitivos situados dentro de uma única
medular); raiz dorsal, recebendo o nome dessa;
- Origem Aparente – ponto onde as fibras nervosas do nervo entram ou saem da - Permite localizar a partir da topografia corpórea a localização de lesões radiculares
superfície do sistema nervoso central; e medulares;
- Terminações Nervosas – extremidades periféricas dos nervos, que podem ser **quando sua raiz dorsal é seccionada o dermátomo não perde totalmente a
aferentes (sensitivas) ou eferentes (motoras); sensibilidade, pois as raízes dorsais adjacentes inervam áreas sobrepostas, de modo
- Podem ser mielínicos ou amielínicos, dependendo da presença ou não de mielina que para a perda total da sensibilidade de um dermátomo é necessário a secção de
em volta de seus axônios; cerca de 3 raízes adjacentes**
- Condução Saltatória – transmissão do sinal em fibras mielíncas, em que nenhum - As fibras podem chegar aos dermátomos por nervos unissegmentares (cada nervo
íon pode fluir pelas bainhas de mielina, assim os potencias de ação só ocorrem nos corresponde a um dermátomo) ou por nervos plurissegmentares (um nervo contribui
nodos de Ranvier - como os potenciais são conduzidos de nodo a nodo o processo com fibras para vários dermátomos, sendo essas originadas de várias raízes);
- Nível Sensorial – dermátomo mais baixo com função sensorial normal – pode variar
de despolarização pula longos trechos ao longo do eixo da fibra, aumentando a
de um lado para o outro;
velocidade de transmissão nervosa nas fibras mielinizadas;
 Miótomo
 Classificação das Fibras Nervosas Conforme a Velocidade de Condução
dos Impulsos Nervosos - Músculos ou grupos musculares chaves identificados como representantes de uma
- A velocidade de condução dos impulsos nervosos é diretamente proporcional ao única raiz nervosa espinhal;
calibre das fibras; **as raízes nervosas inervam mais de um músculo e os músculos geralmente
recebem fibras nervosas de mais de uma raiz nervosa**
- Fazem conexão com a medula espinhal;

- São responsáveis pela inervação do tronco, dos membros e de partes da cabeça, fazendo o caminho mais curto para atingir seu destino;
- Totalizam 31 pares, sendo um par por segmento medular, de modo que são 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo;
- As raízes que o constituem são funcionalmente independentes, podendo conduzir impulsos em direções diferentes e para estruturas
diferentes;
- Formados pela união das raízes dorsal e ventral da medula, formando o tronco do nervo espinhal;
**unidade motora – conjunto de um neurônio motor, com seu axônio e todas as fibras musculares por ele inervadas**
**unidade sensitiva – conjunto de um neurônio sensitivo, com todas suas ramificações e seus receptores**
**plexos – formados pelos ramos ventrais dos nervos espinhais (todos os ramos posteriores não formam plexos) – 20 nervos espinhais
formam plexo, enquanto 11 não formam (de T2 a T12 os ramos posteriores, nem os ramos anteriores formam plexos)**
a. Raízes Formadoras **os nervos motores fazem trajeto mais profundo**
 Raiz Dorsal
- Ligada pelos filamentos radiculares ao sulco lateral posterior; b. Classificação das Fibras
- Apresenta o gânglio espinhal, sendo esse uma estrutura onde se  Fibras Aferentes
encontram os corpos dos neurônios sensitivos pseudounipolares - Conduz impulsos nervosos da periferia para o sistema nervoso
que formam a raiz pelos seus prolongamentos periféricos e central;
centrais; - Viscerais – originam-se em interoceptores;
- É sensitiva; - Somáticas – exteroceptivas (conduzem impulsos originados na
**os nervos sensitivos fazem trajeto mais superficial** superfície, como temperatura, dor, pressão e tato) e
- Conectam o tronco simpático e o nervo espinhal; proprioceptivas (conduzem impulsos relacionados à percepção
- Ramos comunicantes brancos – chegam ao tronco simpático das partes do corpo e ao equilíbrio);
pelos nervos espinhais – passa fibras simpáticas pré-sinápticas;  Fibras Eferentes
- Ramos comunicantes cinzentos – sai do tronco simpático para o - Conduz impulsos nervosos do sistema nervoso central para a
ramo dorsal e ventral – passa fibras simpáticas pós-sinápticas; periferia;
 Neurônios Sensitivos - Viscerais – terminam em músculos lisos, cardíaco ou glândula;
- Seus prolongamentos são responsáveis por conduzir os impulsos nervosos sensitivos; - Somáticas – terminam em músculos estriados esqueléticos;
- Localização – seus corpos encontram-se nos gânglios das raízes dorsais dos nervos c. Classificação dos Nervos
espinhais (gânglio espinhal) e nos gânglios de alguns nervos cranianos;
- São pseudounipolares – prolongamento periférico (liga-se ao receptor, conduzindo o
- Nervos Plurissegmentares – contêm fibras originadas em mais de
impulso nervoso para o prolongamento central) e prolongamento central - liga-se aos um segmento medular - originados de plexos;
neurônios da medula ou do tronco encefálico, conduzindo o impulso nervoso - Nervos Unissegmentares – contêm fibras originadas de um único
centripetamente; segmento medular;
 Raiz Ventral - Nervos que penetram em músculos não são puramente motores,
- Ligada pelos filamentos radiculares ao sulco lateral anterior; pois apresentam fibras aferentes proprioceptivas;
- Formada por axônios dos neurônios das colunas anterior e - Nervos cutâneos não são puramente sensitivos, pois apresentam
lateral da medula; fibras eferentes viscerais do sistema autônomo para as glândulas
- É motora; sudoríparas, músculos eretores dos pelos e vasos superficiais;
9. GRANDES VIAS AFERENTES
 Trajeto Central
 Receptor - Trajeto pelo SNC, sendo constituído pelos tratos, fascículos e lemniscos
- Terminação nervosa sensível ao estímulo de uma via, sendo especializados para (agrupamento das fibras em feixes) e pelos núcleos relés (formados pelos neurônios
cada uma das modalidades de sensibilidade; II, III e IV das vias);
- Sua conexão com a sua área específica do córtex permite a discriminação sensorial **lemnisco – feixes de fibras sensitivas que levam os impulsos nervosos ao tálamo**
(perceber as diferentes formas de sensibilidade);  Área de Projeção Cortical
 Trajeto Periférico - Área do córtex cerebral usada para integração motora (inconsciente) ou para
- Nervo espinhal ou craniano + gânglio sensitivo anexado a estes; distinguir as sensibilidades (consciente), sendo que cada região de origem do
estímulo apresenta uma parte específica para ela na área cortical;
- São cadeias neuronais que unem os receptores ao córtex, conduzindo os impulsos de origem periférica até as áreas específicas do cérebro,
onde esses são interpretados, resultando em diferentes formas de sensibilidade;
- Transmitem impulsos gerados pelas diferentes modalidades sensoriais;
- Princípio das Vias Rotuladas – as fibras nervosas são específicas, transmitindo apenas uma modalidade sensorial;
- cada trato nervoso termina na área específica do sistema nervoso central para o impulso gerado pela
modalidade sensorial;
- As vias conscientes são constituídas, em sua maioria, por 3 neurônios, sendo o 1º encontrado fora do sistema nervoso central em um gânglio
sensitivo e se ligando ao receptor e ao sistema nervoso central, o 2º presente na coluna posterior da medula ou em um núcleo de nervos
cranianos do tronco encefálico e o 3º no tálamo, estando ligado ao córtex;
- As vias inconscientes são constituídas de 2 neurônios;
a. VIA DE DOR E TEMPERATURA
- Podem chegar ao cérebro por duas vias distintas;

- Nociceptores - receptores de dor que são terminações nervosas livres;
- Dor Visceral – os nociceptores das vísceras entram na medula pelo mesmo caminho dos exteroceptores, misturando suas informações, de
modo a causar sensação cutânea;
- Termoceptores;
**a parte anterior do giro do cíngulo e da ínsula respondem aos estímulos nociceptivos, estando envolvidos com o componente emocional da
dor, assim indivíduos com lesões nessas sentem a dor, mas são indiferentes a ela**
 Via Neospinotalâmica/Via Clássica
- Conduz impulsos térmicos e de dor aguda, bem localizada (em pontada), dos receptores do tronco e dos membros do lado oposto - principal
via de dor do cérebro;
 Neurônio I
- Presente nos gânglios espinhais das raízes dorsais, sendo que seu prolongamento periférico se conecta com os receptores sensitivos e o seu
prolongamento central se conecta com os neurônios II na medula;
 Neurônio II
- Presente na coluna posterior da medula;
- Seus axônios cruzam o plano mediano pela comissura branca e no funículo lateral do lado oposto fletem-se cranialmente, formando o trato
espinotalâmico lateral;
**o trato espinotalâmico lateral aumenta sua espessura a medida que sobe na medula, devido ao acréscimo de fibras**
- Suas fibras ao nível da ponte se unem com as fibras do trato espinotalâmico anterior, formando o lemnisco espinhal, que termina no tálamo
ao fazer sinapse com o neurônio III;
 Neurônio III
- Presente no núcleo ventral posterolateral do tálamo;
**a lesão do núcleo ventral posterolateral do tálamo gera a perda da dor superficial em pontada, mas a dor crônica profunda permanece
intacta**
- Seus axônios formam radiações talâmicas que chegam à área somestésica do córtex cerebral presente no giro pós-central;
 Via Paleoespinotalâmica / Via Espino-Retículo-Talâmica
- Constituída pelo trato espino-reticular e pelas fibras retículo-talâmicas;
- Não tem organização somatotópica, sendo responsável por um tipo de dor pouco localizada, profunda, do tipo crônico e em queimação;
 Neurônio I
- Presente nos gânglios espinhais das raízes dorsais;
 Neurônio II
- Seus axônios dirigem-se ao funículo lateral do mesmo lado e do lado oposto (muitas fibras não são cruzadas) e fletem-se cranialmente,
formando o trato espino-reticular;
- Sobe na medula junto ao trato espinotalâmico lateral, terminando nas sinapses com neurônios dos vários níveis de formação reticular do
tronco encefálico;
 Neurônio III
- Presente na formação reticular;
- Seus axônios formam as fibras retículotalâmicas que terminam no grupo medial do tálamo nos neurônios IV;
- Alguns dos seus axônios projetam-se para a amígdala, de modo a contribuir para o componente afetivo da dor;
 Neurônio IV/Intralaminares
- Presente no tálamo nos núcleos intralaminares – nesses a sensação da dor já se torna consciente;
**a lesão dos núcleos intralaminares do tálamo gera a perda da dor crônica profunda, mas a dor superficial em pontada permanece intacta**
- Projeta-se para diversos territórios do córtex cerebral, de modo a ativá-lo (não relacionado com a sensação de dor);
 Cordotomia
- Tratamento cirúrgico por secção do trato espinotalâmico lateral (principal via de condução dos impulsos de temperatura e dor) acima e do lado oposto ao processo doloroso;
**nas cordotomias anterolaterais secciona-se tanto as fibras espinotalâmicas como as espinorreticulares, abolindo tanto a dor aguda e bem localizada, quanto a dor profunda e
crônica**
- Indicação: casos de dor crônica resistente aos medicamentos;
- Gera: perda da dor (localizada e não localizada, crônica e aguda) e da temperatura do lado oposto, a partir de um dermátomo abaixo do nível de secção;
**para as dores viscerais deve-se realizar a cordotomia bilateral, devido ao grande número de fibras não cruzadas relacionadas a esse tipo de dor**
 Rizotomia
- Procedimento de secção da raiz do nervo antes de formá-lo – indicação: alívio de dor crônica;
b. VIA DE PRESSÃO E TATO PROTOPÁTICO
- Conduz os impulsos de pressão e de

tato protopático (pouco discriminativo)
do tronco e dos membros, a partir do
trato espinotalâmico anterior;
- Receptores - os axônios em torno dos
folículos pilosos, os corpúsculos de
Meissner e de Ruffini;
 Neurônio I
- Presente nos gânglios espinhais das
raízes dorsais;
 Neurônio II
- Seus axônios cruzam o plano mediano pela comissura branca e no funículo anterior do lado oposto fletem-se cranialmente, formando o trato
espinotalâmico anterior;
- Suas fibras ao nível da ponte se unem com as fibras do trato espinotalâmico lateral, formando o lemnisco espinhal, que termina no tálamo ao
fazer sinapse com o neurônio III;
 Neurônio III
- Presente no núcleo ventral posterolateral do tálamo – nesse os impulsos já se tornam conscientes;
- Seus axônios formam radiações talâmicas que chegam à área somestésica do córtex cerebral presente no giro pós-central;
c. VIA DE PROPRIOCEPÇÃO CONSCIENTE, TATO EPICRÍTICO E SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA
- Conduz impulsos nervosos de tato epicrítico, propriocepção
consciente (cinestesia) e sensibilidade vibratória;
**os impulsos que seguem por esta via se tornam conscientes
somente em nível cortical**
- Receptores de tato – as ramificações em torno dos folículos
pilosos, os corpúsculos de Ruffini e de Meissner;
- Receptores de propriocepção consciente – fusos
neuromusculares e órgãos neurotendinosos;
- Receptores de vibração – corpúsculos de Vater Paccini;
- As informações obtidas pelos fusos neuromusculares estimulam as terminações anuloespirais, ocasionando o surgimento de impulsos
nervosos que serão conduzidos até a medula, onde terminam fazendo sinapse com os grandes neurônios motores (motoneurônios alfa) da
coluna anterior da medula;
- Reflexo Miotático – é importante para manutenção reflexa do tônus muscular, sendo que o axônio dos motoneurônios alfa quando recebem
os impulsos que indicam a tração do músculo, conduzem novamente ao músculo os impulsos nervosos, gerando o reflexo das fibras
extrafusais das placas motoras;
 Neurônio I
- Presente nos gânglios espinhais das raízes dorsais;
- Seu ramo ascendente longo termina no bulbo, formando na medula os fascículos grácil e cuneiforme;
o Fascículo Grácil e Cuneiforme
- São formados por prolongamentos centrais dos neurônios sensitivos situados nos gânglios espinhais, uma vez que não terminam na coluna
posterior da medula, mas continuam a subir no funículo posterior e terminam no bulbo, fazendo sinapse nos núcleos grácil e cuneiforme do
bulbo (neurônio II);
- São funcionalmente homogêneos, conduzindo impulsos relacionados com: propriocepção consciente (sem o auxílio da visão situa um parte
do corpo ou percebe seu movimento), tato epicrítico/discriminatório (permite fazer a discriminação de 2 pontos e localizar e descrever as
características táteis de um objeto), sensibilidade vibratória (percebe estímulos mecânicos repetitivos) e estereognosia (capacidade de
perceber com as mãos a forma e o tamanho de um objeto);
**separados pelo septo intermédio posterior na medula cervical**
- Fascículo Grácil - iniciado no limite caudal da medula, sendo formado por fibras que penetram por raízes coccígea, sacral, lombar e torácicas
baixas, ou seja, conduz impulsos dos membros inferiores e da metade inferior do tronco – abaixo de T6;
- Fascículo Cuneiforme – evidenciado a partir da medula torácica alta, sendo formado por fibras que penetram pelas raízes cervicais e torácicas
superiores, ou seja, conduz impulsos dos membros superiores e da metade superior do tronco – acima de T6;
 Neurônio II
- Presente nos núcleos grácil (medial) e cuneiforme (lateral) do bulbo;
- Seus axônios percorrem o bulbo, formando as fibras arqueadas internas, que cruzam o plano mediano e fletem-se cranialmente, de modo a
constituir o lemnisco medial;
- Termina no tálamo, fazendo sinapse com o neurônio III;
 Neurônio III
- Presente no núcleo ventral posterolateral do tálamo;
- Seus axônios constituem radiações talâmicas que chegam à área somestésica do córtex cerebral, onde os impulsos se tornam conscientes;
**a sensibilidade tátil tem duas vias na medula uma direta no funículo posterior (funículo grácil e cuneiforme - tato epicrítico) e uma cruzada
no funículo anterior (trato espinotalâmico anterior - tato protopático), sendo difícil perder toda a sensibilidade tátil nas lesões medulares**
d. VIA DE PROPRIOCEPÇÃO INCONSCIENTE
- Permite que os impulsos proprioceptivos originados na musculatura esquelética cheguem
ao cerebelo;
- Além de conduzir os impulsos originados em receptores periféricos, conduzem impulsos
relacionados com a atividade elétrica do trato corticoespinhal (eventos que ocorrem dentro
da própria medula), como a chegada e a intensidade de impulsos motores na medula,
sendo essas informações usadas pelo cerebelo para o controle da motricidade somática;
- Receptores – fusos neuromusculares e órgãos neurotendinosos;

 Neurônio I
- Presente nos gânglios espinhais das raízes dorsais, sendo que seu prolongamento
periférico se conecta com os receptores sensitivos e o seu prolongamento central entra na
medula e divide-se em um ramo ascendente longo e em um ramo descendente curto, que
termina fazendo sinapse com os neurônios II da coluna posterior;
 Neurônio II
 Neurônio no Núcleo Torácico na Coluna Posterior
- Os axônios se dirigem para o funículo lateral do mesmo lado e fletem-se cranialmente, formando o trato espinocerebelar posterior;
- Termina no cerebelo, penetrando pelo pedúnculo cerebelar inferior;
 Neurônio na Base da Coluna Posterior e Na Substância Cinzenta Intermédia
- Os axônios em sua maioria cruzam para o funículo lateral do lado oposto e fletem-se cranialmente, formando o trato espinocerebelar
anterior;
- Termina fazendo sinapse no cerebelo ao entrar pelo pedúnculo cerebelar superior, sendo que o impulso nervoso termina no hemisfério
cerebelar situado do mesmo lado que foi originado (as fibras cruzadas, tornam se cruzar no cerebelo, voltando ao lado inicial – via
homolateral);
e. VIAS DE SENSIBILIDADE VISCERAL
- Receptor – terminação nervosa livre e corpúsculos de Vater Paccini;
- Os impulsos nervosos originados nas visceras são em sua maioria inconscientes, relacionando-se com a regulação reflexa da atividade
visceral, de modo que os que se tornam conscientes devem-se a dor visceral;
 Trajeto Periférico
- Os impulsos viscerais de dor são transmitidos por fibras viscerais aferentes que percorrem nervos simpáticos;
- Exceção - os impulsos de dor das vísceras pélvicas são transmitidos por fibras viscerais parassimpáticas;
- Os impulsos que seguem por nervos simpáticos passam pelo tronco simpático, ganham os nervos espinhais pelo ramo comunicante branco,
passam pelo gânglio espinhal e penetram na medula pelo prolongamento central deste gânglio;
 Trajeto Central
- Uma parte dos axônios segue o trato espinotalâmico lateral, enquanto a maior parte segue pelo funículo posterior;
 Fibras nociceptivas originadas das vísceras pélvicas e abdominais
- Fazem sinapse com os neurônios II da substância cinzenta intermédia medial, que se encontram próximos ao canal central;
- Os axônios dos neurônios II formam um fascículo que sobe no funículo posterior (medialmente ao fascículo grácil);
- O axônio II termina no núcleo grácil do bulbo, fazendo sinapse com os neurônios III;
- Os axônios dos neurônios III cruzam para o lado oposto (como parte do leminisco medial) e terminam no núcleo ventral posterolateral do
tálamo, seguindo para parte posterior da insula;
 Fibras originadas das vísceras torácicas
- Possuem o mesmo trajeto das vísceras pélvicas e abdominais, porém sobem ao longo do septo intermédio, que separa o fascículo grácil do
cuneiforme;
10. GRANDES VIAS EFERENTES
- Comunicam os centros suprassegmentares do sistema nervoso com os órgãos efetuadores;
a. VIAS EFERENTES VISCERAIS / VIAS DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
- Controla a atividade dos músculos lisos, do músculo cardíaco e das glândulas, de modo a regular o funcionamento das vísceras e dos vasos;
- Sua atividade é regulada pelo hipotálamo e pelo sistema límbico, do sistema suprassegmentar, sendo que esses se ligam aos neurônios pré-
ganglionares a partir dos tratos reticuloespinhais (circuitos da formação reticular – via indireta) e a partir de vias diretas hipotálamo-espinhais,
que conectam o hipotálamo aos neurônios pré-ganglionares do tronco encefálico e da medula;
- Apresenta dois neurônios, sendo esses o pré e o pós-ganglionar, presentes entre o sistema nervoso central e os órgãos efetuadores;
- Seus impulsos nervosos ganham os neurônios pré-ganglionares e passam aos neurônios pós-ganglionares, que os distribuem às vísceras;
b. VIAS EFERENTES/MOTORAS SOMÁTICAS
- Ligam as estruturas suprassegmentares relacionadas com o controle da motricidade somática ao neurônio motor que inerva os efetuadores
(músculos estriados esqueléticos);
- Controlam a atividade dos músculos estriados esqueléticos, de modo a permitir a regulação do tônus e da postura e realização de
movimentos voluntários ou automáticos complexos, a partir da ação coordenada – sistema motor somático;
- Apresenta várias vias que se projetam direta ou indiretamente dos centros motores superiores para o tronco encefálico e para a medula;
- Apresenta apenas um neurônio entre o sistema nervoso central e os órgãos efetuadores;
- Ação antecipatória – o sistema nervoso utiliza a experiência aprendida para antecipar a ação do sistema nervoso necessária ao ato motor
pensado, assim quando o indivíduo quer mover o corpo ou parte dele o cérebro forma a representação do movimento e planeja o programa
motor (planejamento da ação em toda sua extensão, especificando os aspectos espaciais do movimento, ângulos de articulação, força e
músculos a serem contraídos), de modo que o indivíduo consiga realizar o movimento sem pensar em qual músculo contrair;
- Ajuste do movimento – é realizado pela informação sensorial que o prevê e ajusta;
- Mecanismos de retroalimentação – a partir das informações recebidas pelos receptores da pele, articulações e fusos neuromusculares o
movimento em andamento pode ser corrigido, conforme a força de contração e a direção;
**via motora final comum dos impulsos que agem sobre o músculo esquelético -> neurônio motor: recebe impulsos de fibras excitatórias e
inibitórias e fibras envolvidas nos reflexos integrados da medula (como o reflexo miotático)**
 Conceitos Gerais das Alterações na Motricidade e da Sensibilidade
- Paresia – diminuição da força muscular;
- Paralisia/Plegia – ausência total de força, impossibilitando o movimento – flácida (paralisia com hiporreflexia, hipotonia e atrofia da musculatura – característica da síndrome do
neurônio inferior) ou espástica (paralisia com hiperreflexia, hipertonia e atrofia da musculatura discreta – característica da síndrome do neurônio superior);
- Hemiparesia e Hemiplegia – respectivamente, paresia e paralisia em um lado do corpo;
**tônus muscular – estado de relativa contração do músculo normal em repouso**
- Hipertonia (aumento do tônus muscular) X Hipotonia (diminuição do tônus muscular) X Atonia (ausência completa de tônus muscular);
- Arreflexia (ausência de reflexos musculotendinosos) X Hiporreflexia (diminuição de reflexos musculotendinosos) X Hiperreflexia (aumento de reflexos musculotendinosos);
- Reflexos patológicos- ex: sinal de Babinski presente na lesão dos tratos corticoespinhais ;
**sinal de Babinski – reflexo patológico que aparece na lesão do trato corticoespinhal, caracterizado pela flexão dorsal ou extensão do hálux na estimulação da pele da região plantar,
enquanto a resposta reflexa normal seria a flexão plantar do hálux**
- Anestesia – desaparecimento total de uma ou mais modalidades de sensibilidade após estimulação adequada – empregado principalmente para perda de sensibilidade tátil;
- Analgesia (perda de sensibilidade dolorosa) X Hipoestesia (diminuição da sensibilidade) X Hiperestesia (aumento da sensibilidade)
- Parestesia – aparecimento, sem estimulação, de sensações espontâneas e mal definidas;
- Algias – dores;
 Trato Corticoespinhal
- Trato que transmite impulsos aos neurônios motores da medula, sendo responsáveis pelos movimentos voluntários da musculatura axial;
- Distribuição da Origem – 1/3 na área motora primária (área 4 de Broddman), 1/3 na área pré-motora e motora suplementar (área 6 de
Broddman) e 1/3 no córtex suprassensorial (regula o fluxo de informação sensorial na coluna posterior);
- Trajeto das Fibras da Área Motora Primária: área 4 de Broddman -> coroa radiata -> perna posterior da cápsula interna -> base do pedúnculo
cerebral -> base da ponte -> pirâmide bulbar;
**parte das fibras do trato corticoespinhal originadas na área somestésica do córtex termina na coluna posterior, envolvendo-se no controle
dos impulsos sensitivos**
**suas fibras são fundamentalmente cruzadas, gerando a motricidade voluntária cruzada, pois o córtex de um hemisfério cerebral comanda os
neurônios motores na medula do lado oposto durante os movimentos voluntários**
 Trato Corticoespinhal Anterior
- Originado no córtex cerebral, mas é muito menor que o trato corticoespinhal lateral;
- Pequeno número de fibras motoras que não se cruza na decussação das pirâmides, continuando no funículo anterior da medula;
- Antes de terminar cruza o plano mediano e termina nos neurônios motores do lado oposto;
- Suas fibras vão penetrando na coluna anterior, de modo que termine, em média, no meio da medula torácica;
 Trato Cortiocespinhal Lateral
- Trato mais importante, formado pela parte das fibras (75 a 90% do total) que cruza na decussação das pirâmides, ocupa o funículo lateral ao
longo de toda a medula e termina na substância cinzenta intermédia, fazendo sinapses com interneurônios que se ligam aos motoneurônios
da coluna anterior, de modo a influenciar os neurônios motores da coluna anterior de seu próprio lado;
- Originado no córtex e percorre a medula no funículo lateral até a medula sacral, sendo que suas fibras pouco a pouco terminam na
substância cinzenta, assim, quanto mais baixo menor é o número delas;
Representa a maior parte das fibras motoras que se cruzam na decussação das pirâmides no bulbo;
lesão do trato corticoespinhal lateral acima da decussação das pirâmides -> paralisia da metade oposta do corpo;
- Função motora somática – a maioria das fibras do trato corticoespinhal lateral terminam em relação com neurônios motores que controlam a
musculatura distal dos membros (mãos e pés);
- Principal feixe de fibras responsáveis pela motricidade voluntária no homem, porém não é o único, uma vez que o trato rubroespinhal e os
reticuloespinhais também exercem essa função -> a lesão do trato corticoespinhal lateral não causa hemiplegia, mas sim déficits motores
pequenos, paresia (fraqueza muscular – pode ser muito pronunciada após a lesão, mas regride com o tempo) e dificuldade em contrair
voluntariamente os músculos com a mesma velocidade da condição normal, uma vez que ocorre ação compensadora dos tratos rubroespinhal
e reticuloespinhais;
- Sintoma mais evidente que não há recuperação –> incapacidade de fracionamento, ou seja, de realizar movimentos independentes dos
grupos musculares isolados, que possibilitam movimentos delicados – ex: incapacidade de mover os dedos isoladamente, tornando impossível
abotoar uma camisa – função mais importante e exclusiva do trato corticoespinhal que não pode ser compensada por outros tratos;
 Trato Corticonuclear
- Trato que transmite impulsos aos neurônios motores do tronco encefálico, permitindo o controle voluntário dos neurônios motores
presentes nos núcleos dos nervos cranianos;
- Trajeto das fibras: originadas na parte inferior da área 4 de Broddman (região de representação cortical da cabeça) -> joelho da cápsula
interna -> descem pelo tronco encefálico -> forma fibras que terminam nos neurônios motores dos núcleos da coluna eferente somática
(núcleos do III, IV, VI e XII), eferente visceral especial (núcleo ambíguo, IX e X) e núcleo motor do V e do VII;
- A maioria das suas fibras faz sinapses com neurônios internunciais da formação reticular, que se ligam aos neurônios motores próximos;
- Algumas das suas fibras terminam em núcleos sensitivos do tronco encefálico (núcleo grácil, cuneiforme, sensitivos do trigêmeo e do trato
solitário), relacionando-se com o controle dos impulsos sensoriais;
- Grande parte das suas fibras não se cruzam, ou seja, são homolaterais, permitindo que a maioria dos músculos da cabeça sejam
representados bilateralmente no córtex motor (principalmente nos grupos musculares que não podem ser contraídos voluntariamente de um
único lado – ex: músculos da laringe e faringe, músculos motores do olho e músculos da parte superior da face, como frontal e orbicular) ->
razão pela qual esses músculos não sofrem paralisia quando a interrupção do trato corticonuclear de um único lado;
**músculos da cabeça com representação heterolateral: músculos da língua e músculos da metade inferior da face (inervados por fibras
corticonucleares do córtex do lado oposto) – sofrem paralisia quando o trato corticonuclear que os inerva é interrompido**
 Trato Rubroespinhal
- Trajeto das fibras: originam-se no núcleo rubro do mesencéfalo -> decusam e se reúnem ao trato corticoespinhal no funículo lateral da
medula -> área motora primária (via cortico-rubroespinhal);
- É formado por um número muito pequeno de fibras;
- Liga-se aos neurônios motores laterais da coluna anterior, que controlam os músculos responsáveis pela motricidade da parte distal dos
membros;
**via indireta que durante a evolução perdeu sua importância para a via direta corticoespinhal**
 Trato Tetoespinhal
- Trajeto das fibras: originam-se no colículo superior (recebe fibras da retina e do córtex visual) -> ocupa o funículo anterior dos segmentos
mais altos da medula cervical (ocupados pelos neurônios motores responsáveis pelo movimento da cabeça e pelos reflexos visuomotores, em
que o corpo se orienta a partir dos estímulos visuais);
- Possui funções mais limitadas relacionadas aos movimentos que ocorrem devido a reflexos gerados por estímulos visuais;
 Tratos Vestibuloespinhais
- Trajeto das fibras: originam-se nos núcleos vestibulares do bulbo (área vestibular do IV ventrículo)-> conduzem impulsos nervosos
necessários à manutenção do equilíbrio, como os derivados da parte vestibular do ouvido interno e do vestibulocerebelo, aos neurônios
motores;
- Importante para manutenção do equilíbrio e da postura;
- Mantém a cabeça e os olhos estáveis diante dos movimentos do corpo;
- Realizam ajustes posturais a partir das suas projeções para a medula lombar, que ativam os músculos extensores das pernas, mantendo o
equilíbrio corpóreo mesmo após as alterações súbitas do corpo no espaço;
 Tratos Reticuloespinhais
- Trato que também exerce influência sobre a motricidade voluntária do homem, agindo sobre a musculatura axial e proximal dos membros;
- Conduzem influências supramedulares para o controle do tônus e da postura em nível medular, a partir dos reflexos miotáticos que agem
sobre os neurônios alfa e gama;
- Liga várias áreas da formação reticular (recebe informações do cerebelo e do córtex pré-motor) com os neurônios motores da medula,
controlando movimentos voluntários e automáticos dos músculos axiais e proximais dos membros;
- As aferências da área pré-motora permitem que os tratos reticuloespinhais determinem o grau de contração dos seus músculos, colocando o
corpo em uma postura básica de partida, que permite a execução de movimentos delicados pela musculatura distal dos membros (controlada
pelo trato corticoespinhal lateral);
**após a lesão do trato corticoespinhal, a motricidade voluntária da musculatura proximal dos membros é mantida pelos tratos
reticuloespinhais, permitindo a movimentação normal do braço e da perna**
**quando ocorre desequilíbrio entre as influências inibidoras ou facilitadoras trazidas pelos tratos reticuloespinhais pode se ter quadros de
hipertonia em determinados grupos musculares**
o Trato Reticuloespinhal Pontino
- Originado na formação reticular da ponte;
- Importante para manutenção do equilíbrio e da postura, pois promove a contração da musculatura extensora (antigravitária) do membro
inferior necessária para a manutenção da postura ereta, dando estabilidade ao corpo para fazer movimentos com os membros superiores;
- Controla a motricidade voluntária da musculatura axial e proximal;
o Trato Reticuloespinhal Bulbar
- Originado na formação reticular do bulbo;
- Importante para manutenção do equilíbrio e da postura, pois promove o relaxamento da musculatura extensora do membro inferior;
- Controla a motricidade voluntária da musculatura axial e proximal;
 Organização do Movimento Voluntário
- Etapa de Preparação - elabora o programa motor – acontece nas áreas motoras de associação do córtex cerebral em interação com o
cerebelo e o corpo estriado;
- Etapa de Execução – acontece na área motora primária, na área pré-motora do córtex e em suas ligações diretas e indiretas com os
neurônios motores;
- Existem mecanismo no SNC que atuam em cada parte da etapa de execução que realizam correções e ajustes no movimento já iniciado;
- Potenciais de preparação – aparecem em áreas de associação do córtex (área motora suplementar), no corpo estriado e no núcleo denteado
do cerebelo antes do início do movimento, sendo seguidos pela ativação da área pré-motora e motora, para ocorrer o movimento;
- Área pré-frontal (intenção do movimento)-> zona lateral do cerebelo, corpo estriado e área motora suplementar (elaboram o programa
motor) -> área motora primária (execução do movimento) -> via trato corticoespinhal (determina a contração muscular na sequência
adequada para o movimento) + vias mediais são ativadas, ajustando a postura e a musculatura proximal, conforme o movimento necessário +
trato reticuloespinhal pontino atua sobre a musculatura antigravitacional, mantendo a postura ereta imóvel + receptores proprioceptivos
conduzem informações sobre as características dos movimentos pelos tratos espinocerebelares para a zona intermédia do cerebelo,
permitindo o ajuste por anteroalimentação, ao comparar as características do movimento em andamento com o programa motor, de modo
que quando necessário realiza-se as correções necessárias pela via interpósito-tálamo-cortical + após alcançar o objetivo do movimento
ocorrem ajustes por retroalimentação relacionados à força e à postura;
- Aprendizado motor – o cerebelo armazena as informações geradas na execução do movimento para melhorar a execução futura de
movimentos semelhantes;
 Locomoção
- Ocorrem movimentos alternados de flexão e extensão das pernas em caráter rítmico e repetitivo;
- Centro Locomotor da Medula Lombar – centro de circuitos neurais com neurônios capazes de disparar potenciais de ação espontaneamente
na ausência de quaisquer aferências, de modo a manter o movimento automaticamente;
- Centro Locomotor Mesencefálico – controla a ação do centro locomotor da medula lombar a partir dos tratos reticuloespinhais,
determinando o início, o fim e a velocidade da locomoção;
- Com a secção da medula, raramente ocorrem movimentos automáticos de marcha, uma vez que os controles do equilíbrio e da marcha
dependem dos centros superiores;
 Lesão das Vias Motoras
 Síndrome do Neurônio Motor Superior / Síndrome Piramidal
- A lesão das fibras que exercem ação inibidora sobre os motoneurônios alfa e gama (neurônios motores inferior), permite o aumento da sua
excitabilidade, gerando a espasticidade;
- Sua sintomatologia deve-se a lesão do trato corticoespinhal e da demais vias motoras descendentes, como a corticoreticuloespinhal e a
corticorubroespinhal;
- Consequências: período inicial de paralisia flácida, substituída pela paralisia espástica (hiperreflexia e hipertonia, com presença do sinal de
Babinski);
**não ocorre hipotrofia muscular, devido à atividade do neurônio motor inferior**
- Ocorre nos acidentes vasculares cerebrais (AVC), que acometem a cápsula interna, gerando hemiplegia na metade oposta do corpo;
 Síndrome do Neurônio Motor Inferior
- Deve-se a destruição do neurônio motor inferior, presente na coluna anterior da medula ou em núcleos motores de nervos cranianos;
- Consequências: paralisia flácida (perda de reflexos e do tônus muscular), seguida de hipotrofia dos músculos inervados pelas fibras
destruídas;
- Ocorre na poliomielite (paralisia infantil);
 Equipamento de Proteção Coletiva (EPC)
- Dispositivos utilizados no ambiente de trabalho para proteção dos trabalhadores dos riscos inerentes;
- Não depende da vontade do trabalhador;
- Ex: enclausuramento acústico de fontes de ruídos, ventilação nos locais de trabalho, proteção de partes móveis de maquinas e sinalização de segurança;
 Equipamento de Proteção Individual (EPI)
- Todo dispositivo ou produto usado individualmente pelo trabalhador para proteção de riscos que
ameaçam a segurança e a saúde, minimizando os efeitos negativos do ambiente de trabalho;
- Indicação: não for possível eliminar os riscos do ambiente (medidas de proteção coletiva não são
suficientes para atenuar os riscos completamente);
- A empresa é obrigada a fornecê-los de forma gratuita aos trabalhadores, quando indicados;
- O tipo de EPI depende da atividade realizada e dos riscos auditivos – ex: proteção auditiva (protetores
auriculares), respiratória (máscara), visual e facial (óculos e viseiras), cabeça (capacetes), mãos e braços
(luvas e mangotes), pernas e pés (botas) e prevenção contra quedas (cintos de segurança);
 TRAUMA VERTEBROMEDULAR
- As manifestações neurológicas ou a piora de sintomas do paciente politraumatizado com lesão de coluna pode ser consequência da
isquemia, da progressão do edema medular ou da imobilização inadequada;
- Pode cursar com sequelas motoras e sensitivas permanentes que limitam a funcionalidade e/ou com alterações sistêmicas, na fase inicial,
que se não forem corretamente identificadas e tratadas podem ocasionar a morte ou o aumento da morbidade;
- Exclusão de lesões significativas da coluna em pacientes sem evidências de intoxicação ou lesões que desviem a atenção – doente normal do
ponto de vista neurológico (sem déficit neurológico), ausência de dor e de hipersensibilidade ao longo da coluna;
- Exclusão de lesões significativas da coluna em pacientes em coma ou com depressão no nível de consciência – radiografias para excluir a
presença de lesões, sendo que quando o resultado for inconclusivo deve-se manter a coluna protegida até a realização de outros exames;
1. EPIDEMIOLOGIA
- A lesão da medula espinal ocorre em 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral;
- Incidência da lesão da medula espinal no Brasil: 40 casos novos/milhão de habitantes -> 6 a 8 mil casos por anos;
- Ocorre com maior frequência no sexo masculino – proporção de 4:1;
- Faixa etária mais acometida: entre 15 e 40 anos de idade;
- Principais causas: acidentes automobilísticos, quedas de alturas, acidentes por mergulho em água rasa e ferimentos por arma de fogo;
- A lesão na coluna cervical apresenta incidência de 1% em crianças vítimas de trauma;
- 25% dos traumas de coluna são acompanhados por uma lesão cerebral, ao menos moderada;
- 5% das lesões cerebrais são acompanhadas por trauma de coluna;
- Localização: 2/3 das lesões de coluna vertebral ocorrem na região cervical, 10% na região torácica, 4% na região toracolombar – diretamente
relacionada ao mecanismo de trauma;
- 10% dos pacientes apresentam mais de uma fratura na coluna cervical, sendo essas não contíguas;
- 5% dos doentes com lesão de coluna apresentam manifestações neurológicas ou piora dos sintomas após chegarem ao serviço de
emergência;
2. FISIOPATOLOGIA
- O trauma ocasiona a transferência de energia cinética para a medula espinal, gerando o rompimento de axônios, a lesão de células nervosas
e a rotura de vasos sanguíneos, que juntamente caracterizam a lesão primária da medula espinal e o seu estágio agudo;
**separação física dos tratos da medula espinal – ocorre nos traumatismos penetrantes (ex: lesões por arma de fogo)**
a. ESTÁGIO AGUDO DO TRAUMA RAQUIMEDULAR
- Estágio que ocorre até 8 horas após o trauma;
- Eventos que o caracterizam: hemorragia, necrose da substância cinzenta e edema;
- Eventos do primeiro minuto após a lesão: ocorre a formação de petéquias hemorrágicas na substância cinzenta;
- Eventos da primeira hora após a lesão: as petéquias hemorrágicas se aglutinam, resultando em necrose central hemorrágica na substância
cinzenta, que devido à redução geral do fluxo sanguíneo no local da lesão pode se estender para a substância branca entre 4 e 8 horas;
- Interrupção da Condução dos Estímulos Nervosos – a energia cinética do trauma gera despolarização imediata da membrana do axônio e
falha na sua repolarização, gerando a perda de potássio;
 Lesão Secundária na Medula Espinal
- Gerada pela redução do fluxo sanguíneo para o segmento lesado da medula espinal, que ocasiona a morte das células e dos axônios que não
foram inicialmente lesados;
- Causas da redução do fluxo sanguíneo para o segmento lesado: alterações do canal vertebral, hemorragia, edema ou diminuição da pressão
sistêmica;
 Isquemia do Sistema Nervoso Central
- Falha das mitocôndrias + ativação das fosfolipases, lipases, proteases e adenosina trifosfatase + produção de radicais livres (devido à
impossibilidade da célula de converter completamente oxigênio em CO2 e H2O – causa peroxidação lipídica, com consequente falha na
membrana celular) -> perda de energia + colapso da membrana celular;
b. ALTERAÇÕES APÓS O ESTÁGIO AGUDO DO TRAUMA RAQUIMEDULAR
- Eventos entre 1 e 4 semanas após a lesão: as células inflamatórias migram para o local da lesão e as células da glia se proliferam, de modo a
gerar a formação do tecido cicatricial e cistos no interior da medula espinal;
- Separação Gradual dos Axônios – ocorre no local da lesão alguns dias após o traumatismo devido à lesão da membrana celular e a alteração
patológica de suas proteínas;
3. CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES
- As lesões medulares podem ser classificadas conforme o nível, a gravidade do déficit neurológico, o tipo de síndrome medular e a morfologia;
a. NÍVEL NEUROLÓGICO DA LESÃO MEDULAR
- É definido pelo segmento mais caudal da medula que conservam suas funções sensoriais (nível sensorial) e suas funções motoras em uma
escala de força mínima de 3/5 (nível motor) bilateralmente;
- Deve-se determinar o nível de lesão em ambos os lados;
- Zona de Preservação Parcial – segmento mais baixo ao nível da lesão completa e ao segmento normal que apresenta alguma evidência de
função sensorial ou motora, ainda que prejudicadas;
- Nível Ósseo da Lesão – vértebra cuja estrutura está danificada, gerando a lesão medular – é importante inicialmente para a estabilização das
lesões ósseas;
- Nível Neurológico da Lesão – determinado pelo exame clínico, podendo distinguir do nível ósseo devido à variedade de posição para
penetração dos nervos, que entram pelos forames exatos no canal medular, na medula – maior importância clínica;
- Quanto mais caudal o nível da lesão óssea, maior a discrepância entre os níveis ósseos e neurológicos da lesão;
 Lesão da Coluna Cervical

- Sua exposição e mobilidade fazem com que se torne vulnerável ao trauma;
- C1 - gera a perda da inervação central dos nervos frênicos, gerando apneia -> morrem no local do trauma (1/3 dos casos de lesão na parte
superior da coluna);
- Abaixo de C3 – maior probabilidade de gerar lesão medular;
- Lesão Medular Cervical Baixa - pode gerar hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais;
- Lesão Medular Cervical Alta ou Média - pode gerar hipoventilação por paralisia do diafragma, devido ao comprometimento dos segmentos
C3 e C5, que inervam o diafragma a partir dos nervos frênicos;
- Lesão traumática dos 8 primeiros segmentos cervicais da medula – gera quadriplegia;
- Evolução – após o trauma os pacientes que sobrevivem se mantêm neurologicamente intactos até chegar ao hospital;
- Ocorre com menor frequência em crianças menores de 8 anos de idade, uma vez que essas apresentam maior flexibilidade das cápsulas
articulares e dos ligamentos interespinhosos e facetas articulares e corpos vertebrais que tendem a se deslizar para a frente com a flexão;
- As diferenças da coluna vertebral de um adulto para uma criança diminuem até os 12 anos de idade;
 Lesão da Coluna Torácica
- Apresenta menor incidência de fraturas, devido à sua mobilidade restrita que é garantida pelo apoio adicional dos arcos costais;
- Fraturas da coluna torácica por compressão - não se associa a lesão medular;
- Fratura-luxação da coluna torácica – gera lesão medular completa, devido ao canal estreito no nível torácico;
- Transição toracolombar – região inflexível com níveis lombares mais robustos, sendo mais vulnerável ao trauma – 15% das lesões da coluna
ocorrem nessa região;
- Lesão Medular Torácica Alta - pode gerar hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais;
- Lesão traumática abaixo de T1 8– gera paraplegia;
b. GRAVIDADE DO DÉFICE NEUROLÓGICO
- Avalia qualquer sinal de preservação da função ao longo dos tratos da medula espinal;
- Deve-se classificá-la conforme a avaliação clínica dos tratos corticoespinhais laterais, espinotalâmicos e corticoespinhais posteriores, que
estão distribuídos aos pares, podendo ocorrer lesão uni ou bilateral durante o trauma raquimedular;
- Lesão Completa da Medula Espinal – não existe evidência de função motora ou sensorial abaixo de um determinado nível – para firmar seu
diagnóstico com precisão deve-se aguardar algumas semanas a partir do trauma, para excluir a possibilidade do choque medular –
consequências gerais: absoluta perda da sensibilidade dos movimentos e do tônus nos músculos inervados pelos segmentos medulares abaixo
da lesão, retenção de urina e de fezes e perda da função erétil (possível com estimulação manual), sendo que após um período variável
reaparecem movimentos reflexos exagerados como o sinal de Babinski - a lesão torácica completa gera paraplegia completa, a lesão cervical
incompleta gera quadriplegia incompleta e a lesão cervical completa gera quadriplegia completa;
- Lesão Incompleta da Medula Espinal – ocorre permanência de um certo grau de qualquer função sensorial ou motora abaixo do nível da
lesão, possibilitando um prognóstico de recuperação melhor do que a lesão completa – sinais: qualquer sensação (como o reconhecimento de
posição) ou movimentos voluntários nas extremidades inferiores, preservação sacral, contração esfincteriana anal voluntária e flexão
voluntária do hálux – a lesão torácica incompleta gera paraplegia incompleta;
- Preservação Sacral – evidência de função residual, caracterizada pela preservação da sensibilidade sensorial na região perianal e/ou
preservação da contração voluntária do esfíncter anal – não inclui o reflexo bulbocavernoso ou a contratilidade anal;
- Fatores que podem atrapalhar a avaliação do nível de lesão medular – dor, observação do exame pelo paciente e a alteração do nível de
consciência;
c. TIPOS DE SÍNDROMES MEDULARES
- Padrões característicos de lesão neurológica, que devem ser reconhecidos pelo examinador;
 Síndrome Central da Medula
- Desproporção entre a perda de força motora nas extremidades superiores (menor) e inferiores (maior), com graus variáveis de perda
sensorial;
- Causa: lesões por hiperextensão em doentes com estenose preexistente do canal medular cervical (manifestação da doença osteoartrítica
degenerativa), que acarretam um comprometimento vascular no território de distribuição da artéria espinhal anterior – geralmente ocorre em
uma queda para frente que resulta em impacto facial;
**a artéria espinhal anterior supre as porções centrais da medula, que apresentam as fibras motoras dos segmentos cervicais, de modo a
atingir predominantemente os braços e as mãos**
**podem ou não se relacionar com a fratura ou luxação da coluna cervical**
- Recuperação da força muscular – padrão característico: músculos dos membros inferiores -> função vesical -> musculatura proximal dos
membros superiores e das mãos;
- Apresenta prognóstico melhor do que as demais lesões incompletas;
 Síndrome Anterior da Medula

- Ocorre perda variável da função motora e dissociação da perda sensorial, com perda da sensibilidade à dor e à temperatura;
**preserva a função da coluna posterior (sensibilidade proprioceptiva, ao posicionamento, à vibração e à pressão profunda)**
- Causa: infarto da medula no território suprido pela artéria espinhal anterior;
- Apresenta pior prognóstico entre as demais lesões incompletas;
 Síndrome Posterior da Medula
- Ocorre perda da propriocepção, com conservação da função motora e da sensibilidade à dor e ao tato;
 Síndrome de Brown-Séquard
- Ocorre interrupção dos principais tratos que percorrem uma metade da medula, gerando sintomas abaixo do nível lesado;
- Causa: hemissecção da medula por traumatismo penetrante, isquemia de algum vaso, infecção, inflamação e tumores;
- Costuma ocorrer algum grau de recuperação;
- Os resultantes da secção dos tratos que não se cruzam na medula aparecem do mesmo lado da lesão e os resultantes da secção dos tratos
que se cruzam na medula se manifestam do lado oposto ao lesado;
**apenas no segmento lesado há o comprometimento do neurônio motor inferior ipsilateral, gerando anestesia cutânea ipsilateral**
 Sintomas do mesmo lado
- Síndrome do neurônio motor superior – causada pela lesão nas vias motoras
descendentes (trato corticoespinhal lateral), gerando paralisia espástica e o sinal do
Babinski;
- Perda da propiocepção consciente e do tato epicrítico, devido à interrupção das fibras dos
fascículos grácil e cuneiforme;
 Sintomas do lado oposto
- Perda da sensibilidade térmica e dolorosa a partir de 1 ou 2 dermátomos abaixo do nível
da lesão, devido à interrupção das fibras do trato espinotalâmico lateral;
- Diminuição pequena do tato protopático e da pressão devido ao comprometimento de
parte do trato espinotalâmico anterior – é pequeno pois as fibras que levam essa
sensibilidade dão ramos ascendentes muito grandes, que emitem colaterais em várias
alturas antes de realizarem sinapse na coluna posterior e cruzar para o lado oposto
d. MORFOLOGIA / TIPOS ESPECÍFICOS DE LESÃO ESPINHAL

- Formas de descrição das lesões traumáticas estáveis ou instáveis da coluna como fraturas, fraturas-luxações, lesões medulares sem
anormalidades radiológicas e lesões penetrantes;
**todos os pacientes durante o atendimento inicial, que apresentam evidências radiologias de lesão da coluna e com déficits neurológicos,
devem ser considerados portadores de uma lesão de coluna instável, sendo necessário imobilização até sua avaliação por um neurocirurgião
ou ortopedista**
- Tratamento – anticoagulação ou terapia antiplaquetária;
- Variam conforme os mecanismos de trauma da coluna, que podem ser por compressão axial, flexão, extensão, rotação, flexão lateral e
tração;
 LUXAÇÃO ATLANTO-OCCIPITAL / DISJUNÇÃO CRANIOCERVICAL
- Mecanismo de Trauma: movimentos acentuados de flexão e tração de natureza traumática;
- Possíveis consequências: destruição do tronco cerebral, apneia, lesões neurológicas graves, dependência de ventilador mecânico e
quadriplegia;
- A maioria dos indivíduos acometidos por essa lesão morre por apneia, sendo que os que sobrevivem deve-se a presença no local de trauma
de recursos imediatos para reanimação;
- Epidemiologia: são lesões pouco comuns, porém encontram-se em cerca de 19% dos pacientes portadores de lesões fatais da coluna cervical;
- Síndrome do Bebê Sacudido – bebê que morre imediatamente após a agressão devido à luxação atlanto-occipital;
- Recomendações de Tratamento – suporte respiratório, reanimação e imobilização da coluna desde o início;
 FRATURA DO ATLAS (C1)
dessas são acompanhadas de fraturas do áxis (C2);
- Mecanismo de Trauma: sobrecarga axial – ex: objeto pesado que cai verticalmente sobre a
cabeça, indivíduo que cai batendo a cabeça em posição neutra;
- Fratura de Jefferson – fratura por explosão da vértebra, com ruptura anterior e posterior
do anel de C1 e deslocamento lateral das massas laterais – lesão mais comum de C1;
- Fratura de um ramo do atlas ou comprometimento dos processos laterais – fraturas
recorrentes que tendem a ser estáveis, mas que devem ser tratadas como instáveis até
avaliação médica;
- Diagnóstico – radiografia transoral e tomografia axial;
- Recomendações de tratamento: colar cervical (implantado desde o início devido a
instabilidade dessa fratura);
- Epidemiologia: corresponde a 5% das - Quando o paciente sobrevive a essa fratura, ela geralmente não se encontra associada a
fraturas agudas da coluna cervical e 40% lesões da medula espinal;
 SUBLUXAÇÃO POR ROTAÇÃO EM C1

- Epidemiologia: fratura com maior frequência em crianças;
- Mecanismo de Trauma: traumatismos de grande ou pequeno
porte, acompanhado de infecções respiratórias altas ou artrite
reumatóide;
- O odontóide não se encontra eqüidistante dos processos laterais
de C1;
- Possíveis consequências: cabeça em rotação persistente
(torcicolo);
- Diagnóstico – radiografia transoral -> permite a visualização do
odontoide;
- Tratamento – o paciente não deve ser forçado a corrigir a
rotação da cabeça, mas imobilizado e conduzido ao tratamento
especializado;
 FRATURAS DO ÁXIS (C2)
- Devido ao seu tamanho e seu formato peculiar o áxis é suscetível a vários tipos de fraturas, dependendo da força e da direção do impacto;
- Epidemiologia: representa 18% de todas as fraturas da coluna cervical;
 Fraturas do Odontóide
**odontoide – protuberância óssea bem definida que se projeta cranialmente e realiza
contato com o arco anterior de C1, mantendo-se fixa pelo ligamento transverso;
- Epidemiologia: corresponde a 60% das fraturas de C2;
- Diagnóstico: radiografia lateral da coluna cervical, radiografia transoral e TC (permite a
definição mais clara);
- Fraturas do Odontoide Tipo I – afetam a extremidade do odontóide – são raras;
- Fraturas do Odontoide Tipo II – afetam a base do odontóide – mais frequentes – em
crianças menores de 6 anos essas fraturas podem ser confundidas com as epífises;
- Fraturas de Odontoide Tipo III – afetam a base do odontoide e se prolongam
obliquamente para o corpo do áxis;
 Fraturas dos Elementos Posteriores / Fratura do Enforcado
- Compromete a parte interarticular, ou seja, os elementos
posteriores de C2;
- Epidemiologia: 20% de todas as fraturas de áxis;
- Mecanismo de Trauma: lesão por extensão;
- Variantes: fraturas bilaterais que comprometem os processos
laterais ou os pedículos da vértebra;
- Tratamento – imobilização externa até atendimento
especializado;
 Outras Fraturas de C2
- Fraturas que não afetam o odontoide, mas são diferentes das fraturas por enforcamento;
- Podem afetar o corpo vertebral, o pedículo, os processos laterais, as lâminas e o processo espinhoso;
- Epidemiologia: 20% das fraturas do áxis;
 FRATURAS E LUXAÇÕES (C3 A C7)
- Fraturas de C3 - fraturas pouco comuns, devido a sua localização entre o áxis (mais vulnerável) e o fulcro reativo da coluna cervical (C5 e C6);
- Fulcro Reativo da Coluna Cervical (C5 e C6) – parte mais móvel das vértebras cervicais que se encontra presente na região de maiores
movimentos de flexão e extensão;
- Epidemiologia: C5 é o local mais frequente de fraturas de coluna cervical e entre C5 e C6 são os níveis mais comuns de subluxação da coluna
cervical;
- Padrões mais comuns de fraturas de C3 a C7 - fraturas dos corpos vertebrais com ou sem subluxação, subluxação dos processos articulares
(luxações das facetas articulares – geralmente acompanhadas de rupturas ligamentares e associada a lesões neurológicas) e as fraturas das
lâminas, dos processos espinhosos, dos pedículos ou das massas laterais;
- Luxações das facetas articulares unilaterais – 80% dos pacientes apresentam algum tipo de lesão neurológica, sendo 30% apenas lesão de raiz
nervosa, 40% lesão incompleta da medula espinal e 30% lesão completa;
- Luxação das facetas articulares bilaterais – apresenta maior morbidade – 84% dos pacientes apresentam lesão completa da medula espinal e
16% lesão incompleta;
 FRATURAS DA COLUNA TORÁCICA (T1 A T10)
- Tratamento fratura simples por compressão – devido a sua estabilidade são tratadas com colete rígido;
- Fraturas por explosão, fraturas de Chance e fraturas-luxações – devido a sua isntabilidade são tratadas por fixação interna;
 Lesões em Cunha por Compressão Anterior

- Mecanismo de Trauma: sobrecarga axial + flexão;
- Na maioria dos casos o encunhamento costuma ser pequeno, devido à rigidez da caixa torácica, gerando encurtamento raramente igual ou
superior a 25% da face anterior do corpo vertebral;
 Lesões por Explosão do Corpo Vertebral
- Mecanismo de Trauma: compressão vertical axial;
 Faturas de Chance
- Fraturas transversas no corpo vertebral;
- Mecanismo de Trauma: flexão sobre um eixo anterior à coluna
vertebral – geralmente presentes em colisões automobilísticos
com cinto abdominal;
- Podem encontrar-se associadas a lesões viscerais abdominais e
retroperitoneais;
 Fraturas-luxações
- São raras na coluna lombar e torácica devido à orientação das articulações das facetas;
- Mecanismo de Trauma: flexão extrema ou trauma contuso grave da coluna, que produz ruptura dos elementos posteriores das vértebras
(pedículos, facetas e lâmina);
- Geralmente resultam em défices neurológicos completos, devido ao canal medular estreito em relação a medula espinal;
 FRATURAS DA JUNÇÃO TORACOLOMBAR (T11 A L1)
- Fraturas instáveis resultantes da relativa imobilidade da coluna torácica, em comparação à coluna lombar;
- Mecanismo de Trauma: combinação da hiperflexão e rotação agudas – ex: quedas de alturas e acidentes automobilísticos em que o motorista
por estar usando cinto de segurança no momento do impacto sobre flexão com grande transferência de energia;
- Fratura no Nível de L1 – devido ao fim do cone medular próximo a L1, a lesão neste nível gera disfunção da bexiga e do intestino e redução da
sensibilidade e da motricidade nos membros inferiores;
- Os portadores de fraturas toracolombares são vulneráveis a movimentos de rotação, exigindo extremo cuidado ao realizar movimento de
rotação em monobloco;
 FRATURAS LOMBARES
- Diagnóstico – sinais radiológicos semelhantes aos presentes em fraturas toracolombares e torácicas;
- Acometem apenas a cauda equina, apresentando menor probabilidade de causar um défice neurológico completo;
 LESÕES PENETRANTES
- Mecanismo de Trauma: arma de fogo ou arma branca – deve-se determinar o trajeto do instrumento a partir das informações presentes na
história, no exame clínico (orifício de entrada e de saída) e nos exames de imagem (radiografia simples e exame tomográfico);
- Défice Neurológico Completo – presente quando o trajeto do instrumento atravessa diretamente o canal vertebral ou quando ocorre
transferência de energia de um projétil de alta velocidade que passa próximo à medula espinal, sem transfixá-la;
- Costumam ser estáveis, ocorrendo instabilidade apenas em casos que o projétil destrói parte considerável da vértebra;
 LESÕES VASCULARES CONTUSAS DAS ARTÉRIAS CARÓTIDA E VERTEBRAL
- Mecanismo de trauma: traumatismo contuso da cabeça e do
pescoço, que pode lesar as artérias carótida e vertebral;
- Devem ser reconhecidas e tratadas precocemente, buscando
reduzir os riscos de acidente vascular cerebral;
- Indicações para investigação: fraturas de C1 a C3, fraturas
cervicais com subluxação e fraturas envolvendo o forame
transverso -> 1/3 desses pacientes apresentam lesão vascular;
- Diagnóstico – angiotomografia cervical;
4. CHOQUE NEUROGÊNICO
- Causa: lesão das vias descendentes do sistema simpático da medula espinal cervical ou torácica alta;
**é raro nas lesões medulares abaixo de T6**
- Características: perda do tônus vasomotor (gera vasodilatação dos vasos viscerais e das extremidades inferiores e represamento de sangue) e
perda da inervação simpática do coração -> causa hipotensão e bradicardia (ou perca da taquicardia como resposta à hipovolemia),
sequencialmente;
- Causa da Bradicardia – a lesão das vias descendentes do sistema simpático medular gera a vasodilatação dos vasos viscerais e das
extremidades e a perda do tônus simpático cardíaco, fazendo com que o indivíduo não consiga elevar sua frequênca cardíaca;
- Tratamento – reposição volêmica moderada acompanhada do uso cauteloso de vasopressores para restaurar a pressão sanguínea, podendo
ser acompanhados do emprego da atropina para corrigir a bradicardia;
**nessa situação a pressão sanguínea não se normaliza a partir da infusão de líquidos – a infusão pode gerar sobrecarga hídrica e edema
pulmonar**
- Alterações cardiológicas autonômicas – bradiarritmias, taquiarritmia, episódios de hipotensão, episódios de hipertensão – podem
permanecer indefinidamente, principalmente nos traumas raquimedulares acima de T6, sendo indicado o uso de marca-passo e o tratamento
prolongamento com drogas vasoativas e cronotrópicas;
5. CHOQUE MEDULAR
- O choque causado pela lesão medular faz com que a medula espinal aparente ser totalmente desprovida de função por tempo variável;
- Caracterizado pela flacidez (perda de tônus muscular) e pela perda de reflexos presentes após a lesão medular;
6. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DAS LESÕES DA COLUNA
- Avaliação inicial do indivíduo no local do acidente, a partir dos
dados vitais, buscando reconhecer as lesões e prevenir lesões
adicionais durante o resgate e transporte;
- Objetivos: manutenção e restabelecimento das funções vitais do
paciente ao atuar sobre as condições de risco à vida;
- Deve ser realizada com o paciente em posição neutra, supina,
utilizando as técnicas adequadas de imobilização;
- Aplica-se o ABCDE do trauma, uma vez que a prioridade do
atendimento inicial é a avaliação, preservação e tratamento das
funções vitais básicas;
a. ETAPA A – AIRWAY - VIA AÉREA
- Verifica a possibilidade de obstrução da via área pérvia;
- Exclusão da possibilidade de obstrução momentânea - quando o paciente fala sem
dificuldades, porém a avaliação deve ser repetida no restante do exame ou se o paciente
apresentar alterações dos sinais vitais;
- Conduta na presença de algum sinal de obstrução – avalia a via aérea (observa a presença
de corpo estranho), aspira a via área quando necessário e, caso necessário, abre-se uma via
aérea definitiva ou não, mantendo a proteção da coluna cervical (sem extensão e flexão do
pescoço);
- Aspira às secreções que possam impedir a respiração;
- Em caso de necessidade deve-se abrir uma via aérea definitiva;
- Realiza a estabilização cervical e coloca o colar cervical;
**em caso de necessidade da retirada dos dispositivos de imobilização cervical, um dos
membros da equipe deve manter manualmente a posição neutra da coluna**
b. ETAPA B – BREATHING - VENTILAÇÃO
- O estabelecimento da via aérea pérvia não assegura uma ventilação adequada, sendo necessário também o funcionamento adequado dos
pulmões, da parede torácica e do diafragma;
- Exame clínico torácico: inspeção (avalia a frequência e a qualidade das respirações, a expansibilidade e a presença de sinais de lesões),
palpação (avalia a presença de crepitações e enfisema subcutâneo), percussão e asculta pulmonar;
- Lesões graves que colocam rapidamente a vida do paciente em risco e que podem ser suspeitadas por essa etapa da avaliação: pneumotórax
hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço e tórax instável – devem ser prontamente corrigidas a partir de medidas simples, como
toraconcentese e drenagem de tórax;
- Avalia e fornece oxigenação adequada e/ou suporte ventilatório, caso necessário;
- Inicia a reanimação, se necessário;
c. ETAPA C – CIRCULATION - CIRCULAÇÃO
- Avalia a necessidade de volume ou de sangue a partir da avaliação do pulso, da perfusão, da cor, da temperatura e da busca sangramentos
grandes;
- Busca-se sinais de choque, como sangramento, taquicardia, taquipneia e hipotensão – quando presentes deve-se realizar a reposição
volêmica e controlar o sangramento;
- Controle de sangramentos externos – compressão direta e, se necessário, tratamento cirúrgico;
- Sangramentos internos – geralmente ocorrem no tórax, abdome, pelve e em fraturas de ossos longos – tratamento: drenagem do tórax,
imobilização pélvica, fixação de fraturas e procedimentos cirúrgicos;
**hipotensão – deve-se diferenciar choque hipovolêmico (baixa PA, alta FC e extremidades frias) do choque neurogênico (baixa PA, baixa FC e
extremidades quentes)**
- Reposição Volêmica: reposição de líquidos com cristalóides aquecidos para controle da pressão e da temperatura – realizada inicialmente
com 1000 ml, de modo a evitar expansões vigorosas que acrescentem efeitos deletérios de sobrecarga volêmica;
- Estratégia de Controle de Danos – manutenção da hipotensão arterial permissiva (PA de 50 a 60 mmHg) em pacientes sob risco ou em
choque hemorrágico, buscando evitar o rompimento de coágulos de retenção e perpetuação do sangramento – conduta após o controle do
sangramento: deve-se realizar a otimização hemodinâmica – contraindicações: pacientes com suspeita de TCE (grande risco de lesão cerebral
secundária);
- A reanimação com líquidos em caso de lesão da medula espinal deve ser orientada por monitoramento da PVC, podendo ser necessário a
aplicação de drogas vasoativas;
** toque retal deve ser realizado antes da introdução do cateter urinário, para avaliar o tônus e a sensibilidade do esfíncter retal**
d. ETAPA D – DÉFICIT NEUROLÓGICO - EXAME NEUROLÓGICO SUMÁRIO
- Determina o nível de consciência e avalia as pupilas;

- Determina o Escore de Escala de Coma de Glasgow (GCS / ecg) -> Coma leve (13 a 15), coma moderado (9 a 12) e coma grave (3 a 8);
**em caso de alteração do nível de consciência deve-se reavaliar o ABC do trauma, buscando excluir problemas ventilatórios ou circulatórios
das possíveis causas**
- Reconhece paralisia/paresia;
e. ETAPA E – EXPOSIÇÃO DAS ZONAS AFETADAS
- Busca de lesões – o paciente deve ser completamente despido para avaliação da presença de outras lesões;
- Prevenção da hiportermia – realizada após o exame de busca de lesões, cobrindo o paciente e tomando as medidas necessárias para
prevenção da hipotermia;
7. CONDUTAS TERAPÊUTICAS INICIAS
- Buscam prevenir lesão secundária e tratar a primária;
- Os traumas instáveis da coluna vertebral sem lesão neurológica, em indivíduos politraumatizados, têm grande potencial de lesão adicional
das estruturas nervosas durante o resgate e o transporte;
 Triagem de Pacientes com Suspeita de Lesão da Coluna Cervical
- Evidência presuntiva de instabilidade da coluna: paraplegia ou quadriplegia;
- Situações que é improvável a presença de fratura ou instabilidade da coluna cervical: indivíduos acordados, alertas, sóbrios, neurologicamente normais, ausência
de queixa de dor no pescoço ou na linha média (quando ausentes lesões que desviem a atenção) –> Condução: com paciente em posição supina, remova o colar
cervical e palpe a coluna, caso não haja queixa de dor solicite o movimento voluntário (sem forçar) do pescoço de um lado para outro, caso ainda não haja queixa
de dor solicite o movimento voluntário de flexão e extensão do pescoço, quando mesmo assim não houver queixa de dor cervical pode-se descartar a necessidade
das radiografias da coluna vertebral;
- Situações que cabem ao médico excluir a existência de lesão na coluna cervical: indivíduos acordados, neurologicamente normais, cooperativos, que apresentem
queixa de dor no pescoço ou na linha média (quando ausentes lesões que desviem a atenção) -> Condução: tomografia ou, quando indisponível, radiografia , na
ausência de alterações remove-se o colar cervical e solicita ao paciente que voluntariamente flexione e estenda o pescoço para realização da radiografia lateral em
flexão e extensão, de modo que se ainda não evidenciar subluxação o colar pode ser removido definitivamente, porém caso haja suspeita o colar deve ser
recolocado e o paciente encaminhado ao especialista;
- Situações em que é impossível o relato da queixa dolorosa para avaliação: pacientes jovens demais para descrever os sintomas e pacientes com alteração do nível
de consciência -> Condução: tomografia ou, quando indisponível, radiografia, com complementação de TC em áreas suspeitas, na ausência de alterações (avaliada
por médico habilitado) o colar pode ser removido definitivamente;
- Na dúvida mantenha o colar;
- Em caso de suspeita ou confirmação de lesão da coluna o paciente deve ser encaminhado para médico habilitado;
- Permanência na prancha de pacientes paralíticos – devem ser removidos da prancha o mais rápido possível devido ao risco de desenvolver úlceras de pressão
após tempo superior a 2 horas;
- Pacientes que necessitam de cirurgia de emergência antes da avaliação completa da coluna – exigem tratamento similar a pessoas que apresentam lesão instável
da coluna, com transporte e mobilização cuidadosa, manutenção do colar cervical, mas a operação não deve ocorrer na prancha, com realização da técnica de
rolamento em bloco para a mesa de operação;
 Triagem de Pacientes com Suspeita de Lesão da Coluna Toracolombar

- Evidência presuntiva de instabilidade da coluna: paraplegia ou quadriplegia;
- Situações que é improvável a presença de fratura ou instabilidade da coluna cervical: indivíduos acordados, alertas, sóbrios, neurologicamente normais, ausência
de queixa de dor ou sensibilidade na linha média torácica ou lombar (quando ausentes lesões que desviem a atenção) -> Condução: realiza palpação e inspeção da
coluna vertebral, de modo que se não houver sensibilidade à palpação ou visualização de equimoses sobre os processos espinhosos é improvável a existência de
fratura instável, sendo desnecessária a realização de radiografia;
- Situações em que é impossível o relato da queixa dolorosa para avaliação: indivíduos que apresentem queixa de dor na linha média torácica ou lombar (quando
ausentes lesões que desviem a atenção), com défice neurológico, com alteração do nível de consciência ou que sejam suspeitos de intoxicação -> realiza
radiografias de toda a coluna lombar e torácica e em caso de áreas suspeitas, realiza-se a tomografia;
- Em caso de suspeita ou confirmação de lesão da coluna o paciente deve ser encaminhado para médico habilitado;
a. IMOBILIZAÇÃO
- Em todas vítimas de traumas múltiplos a lesão espinhal com o sem déficit neurológico deve ser considerada, sendo necessária a imobilização
adequada em todas, garantindo a proteção devida da coluna do paciente, para então realizar o exame da coluna e a exclusão de lesões
medulares mesmo na presença de instabilidades sistêmicas (ex: hipotensão e insuficiência respiratória);
- Deve ser realizada em todos os indivíduos vítimas de trauma sendo realizada imobilização completa da coluna, tanto acima quanto abaixo do
local suspeito de lesão da coluna, antes do transporte para o serviço de emergência;
- Pessoas necessárias para realizar a imobilização na prancha: uma para manter a imobilização manual e o alinhamento da cabeça e do
pescoço do paciente, uma para o tronco (pelve e quadril), uma para a pelve as pernas e uma para dirigir o procedimento e movimentar a
prancha;
- Imobilização Apropriada – mantém o indivíduo em posição neutra (supina, sem rotação ou arqueamento da coluna), não se tenta corrigir
deformações evidentes, realizar imobilização em prancha longa com uso de coxins, imobilizar o pescoço com colar semirrígido e com
imobilizadores de cabeça, empregar esparadrapo e ataduras;
- Existem inúmeros riscos associados à excessiva manipulação e à imobilização inadequada;
- A imobilização é de extrema importância, visto que de 3 a 25% das lesões medulares ocorrem após o trauma inicial, durante o transporte ou
nas fases inicias do atendimento;
- Uso do prancha – indicado como dispositivo de transporte para o doente, que deve ser mantida até a avaliação apropriada pelo especialista,
porém quando essa não ocorrer dentro de 2 horas o paciente deve ser removido da prancha e rodado lateralmente em monobloco, em
intervalos de 2 horas, de modo que mantenha a integridade da coluna, mas que evite a formação de lesões por pressão;
**intubação precoce – deve ser realizada mantendo o pescoço em posição neutra, sempre que houver evidências de comprometimento
respiratório**
- A imobilização deve ser mantida mesmo em pacientes inquietos, agitados ou violentos, podendo esse comportamento ser resultante de
hipóxia, hipotensão, uso de álcool ou drogas ou de distúrbio de personalidade, de modo que o médico deve buscar a causa responsável e
tentá-la corrigir quando possível ou empregar agentes sedativos ou bloqueadores neuromusculares de curta duração (controle e proteção
simultânea da via área, para garantir a ventilação);
- Imobilização de crianças com torcicolo e de idosos com cifose da coluna ou com doenças degenerativas graves da coluna que causam
deformidades com angulação – devem ser imobilizados em prancha longa, em posição confortável (não se deve tentar realizar o alinhamento
da coluna com o intuito de imobilizar o paciente, se isso provocar dor), com uso de coxins;
- Riscos da imobilização prolongada – formação de graves lesões por pressão em doentes com lesões vertebromedulares e desconforto em
pacientes acordados;
b. FLUIDOS ENDOVENOSOS
- Devem ser administrados em indivíduos com suspeita de lesão da coluna;
- Choque Neurogênico – pode ser evidenciado caso após a reposição de 2 ou + litros de líquido a hipotensão e a bradicardia persistam, mesmo
em casos que foram excluídos a suspeita de hemorragia ativa (choque hipovolêmico – também apresenta taquicardia);
- A administração excessiva de líquidos em pacientes com choque neurogênico pode resultar em edema pulmonar;
- Monitoração invasiva por cateter venoso central;
- Cateter urinário – deve ser posicionado durante as fases de avaliação primária e reanimação, para monitorar o débito urinário (melhor
indicador de perfusão tecidual na fase inicial de atendimento) e evitar a distensão da bexiga – contraindicação: suspeita de lesão de uretra,
devido à uretrorragia, hematoma perineal e próstata elevada ou móvel ao toque retal;
- Sonda gástrica – deve ser passada nos portadores quadriplegia e paraplegia para prevenir a distensão gástrica e a aspiração;
c. MEDICAMENTOS
- Drogas Vassopressoras (hidrocloridrato de fenilefrina, dopamina ou norepinefrina) – uso recomendado quando a pressão arterial não sofre
melhora mesmo após a infusão de fluidos endovenosos;
- Esteroides – não existem evidências suficientes para a sustentação do seu uso rotineiro em lesões medulares;
d. TRANSFERÊNCIA
- Deve ser antecedida pela estabilização das condições do paciente (pode incluir a realização de intubação, quando há dúvidas a respeito da
eficiência da ventilação) e pela aplicação das medidas necessárias para imobilização;
- Deve ocorrer para serviços que possuam recursos para realizar todo o tratamento definitivo, sendo esse definido após consulta telefônica
com especialista;
- Deve ser realizada de forma rápida, evitando demora desnecessária;
 Características Clínicas que Indicam Fratura da Coluna Vertebral Sem Lesão Neurológica
- Apresentam dor local que pode se irradiar para os membros;
- Marcada pela incapacidade funcional, acompanhada de espasmos da musculatura adjacente;
 Características Clínicas que Indicam Fratura da Coluna Vertebral Com Lesão Neurológica
- Respiração diafragmática, perda da resposta ao estímulo doloroso, incapacidade de realizar movimentos voluntários nos membros, alterações do controle dos
esfincteres, priapismo e reflexos patológicos (sinal de Babinski e Oppenheim);
- Suas características indicam a lesão do neurônio motor superior;
- Podem apresentar choque neurogênico (queda da PA + bradicardia);
 Escala de Manchester
- O trauma raquimedular entra na prioridade zero, exigindo atendimento imediato;

8. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA – AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
- Realizado após o término do exame primário e a normalização dos sinais vitais do paciente;
- Objetivo: diagnosticar lesões que não foram percebidas no exame primário, pois não causam risco imediato à vida, mas que apresentam
chances de complicações tardias e seqüelas;
a. ETAPA 1 – História AMPLA
- Deve ser obtida com o próprio paciente, porém em casos de alteração da consciência, com seu acompanhante ou com a equipe de
tratamento pré-hospitalar;
- Dados investigados pelo mnemônico AMPLA: A (alergias), M (medicamentos de uso habitual), P (passado médico e prenhez), L (líquidos
ingeridos e a última alimentação) e A (ambiente e mecanismo de trauma – podem direcionar às possíveis lesões associadas;
- Deve-se registrar os medicamentos administrados antes da chegada do doente e durante as fases de avaliação e tratamento;
b. ETAPA 2
- Reavaliar o nível de consciência e as pupilas;
- Exame detalhado da cabeça aos pés, buscando identificar lesões leves ou moderadas não identificadas no exame primário;
- Partes avaliadas: cabeça (face, couro cabeludo, visão, nariz e ouvido), pescoço (pulsos carotídeos,vértebras e laringe), tórax, abdome, períneo
(toque retal e exame vaginal) e sistema musculoesquelético (membros inferiores e superiores – busca fraturas, contusões e lacerações – inclui
a palpação de pulsos periféricos);
c. ETAPA 3 – Exame Neurológico
- Reavaliar o escore na Escala de Coma Glasgow;
d. ETAPA 4 – AVALIAÇÃO DA COLUNA
- Palpar toda a coluna posterior usando a manobra de rolamento em bloco, buscando identificar: deformações, edemas, crepitação, piora da
dor à palpação, contusões e lacerações ou ferimentos penetrantes – auxilia a determinar o nível esquelético da lesão (vértebra lesionada);
- Avaliar a presença, localização e nível neurológico da dor, da paralisia e da parestesia;
- Mede os reflexos tendinosos profundos, porém esses durante a emergência não fornecem tantas informações;
- Documenta-se o exame neurológico;
 Exame para Identificação do Nível de Lesão da Medula Espinal
- Nível de Lesão Neurológica – segmento mais caudal da medula espinal que apresenta as funções sensitivas e motoras normais de forma
bilateral;
- Deve ser realizado frequentemnte e documentado, uma vez que o paciente com lesão da medula espinal pode apresentar variações nos
níveis do défice neurológico;
 Etapa 1 – Exame da Melhor Resposta Motora

- Avalia a integridade dos tratos corticoespinhais, ao determinar o grau de movimento que o paciente apresenta;
- O movimento deve ser quantificado com relação ao grau de força muscular bilateralmente;
- Escala do Grau de Força Muscular - paralisia total (0 pontos), presença de contração
muscular palpável ou visível (1 ponto), presença de movimento ativo, mas que não vence a
gravidade (2 pontos), presença de movimento ativo que vence a força da gravidade (3
pontos), presença de movimento ativo que vence alguma resistência (4 pontos) e presença
de movimento ativo normal (5 pontos) - permite a avaliação da melhora ou da piora em
exames subseqüentes;
**a constatação da presença ou ausência do movimento nas extremidades é insuficiente para avaliação da resposta motora**
- Nível motor - miótomo mais caudal em que existe movimento ativo e normal (5 pontos);
- Nível de Quadriplegia – avaliado ao testar o nível das raízes nervosas dos membros superiores -> deltóide/C5 (elevar o cotovelo até o nível do
ombro), bíceps/C6 (flexionar o antebraço), tríceps/C7 (estender o braço), C8 (flexionar o punho e os dedos), T1 (abrir e estender os dedos);
- Nível de Paraplegia - avaliado ao testar o nível das raízes nervosas dos membros superiores -> iliopsoas/L2 (flexão do quadril), quadríceps/L3-
L4 (extensão do joelho), tendões/L4-L5 a S1 (flexão do joelho), extensor longo do hálux/L5 (flexão dorsal do hálux) e gastrocnêmio/S1 (flexão
plantar do tornozelo);
 Etapa 2 – Exame da Sensibilidade
- É realizado em sentido crânio-caudal, desde a região cervical, avaliando a integridade do trato espinotalâmico lateral (fibras na porção
anterolateral da medula espinal, que conduzem estímulos relacionados à dor, à temperatura e ao tato) e dos funículos grácil e cuneiforme
(trato posterior da medula espinal que conduz estímulos relacionados à vibração [emprega-se o diapasão] e à posição espacial dos membros);
- Nível Sensitivo - dermátomo mais caudal em que existe a sensibilidade ao estímulo;
- Sensibilidade nas áreas do pescoço e clavícula – apresentam padrão incomum em que os dermátomos sensitivos de C2 até C4 formam uma
capa cervical ou manta que se estende inferiormente até os mamilos – o nível de sensibilidade dessas áreas deve ser correlacionado com o
nível de resposta motora;
 Etapa 3 – Exame dos Reflexos Tendíneos Profundos
- Avalia a integridade das células do corno anterior da medula espinal que mediam os reflexos tendíneos profundos e do córtex cerebral, que
exerce ação inibidora para evitar respostas exacerbadas aos estímulos recebidos;
- Ausência de reflexos tendíneos profundos – pode indicar lesão do nervo periférico (interrompe o arco reflexo) ou presença de choque
medular;
- Reflexos tendíneos profundos que podem ser testados – biccipital (C5), estilorradial (C6), tricipital (C7), patelar (L4) e do calcâneo (S1);
- Ausência dos reflexos abdominais e cremastéricos -> indica lesão do neurônio motor superior;
**sinais de lesão do neurônio motor superior: presença de reflexos patológicos evidenciados pelos testes de Babinski ou de Oppenheim**
- Presença assimétrica dos reflexos abdominais e cremastéricos -> indica lesão do neurônio motor inferior;
- Reflexo Bulbocavernoso – estimulação do clitóris ou do pênis causa o movimento reflexo
de contração dos músculos esquio e bulbocavernoso – ausência: ocorre imediatamente
após o trauma raquimedular com a lesão incompleta e permanente da medula espinal,
conciliado à ausência de sensibilidade e dos movimentos – retorno do reflexo: indica o
término do choque medular, permitindo a determinação do déficit neurológico após a
lesão;
 Avaliação e Classificação Neurológica do Trauma Raquimedular da American Spine Injury Association (ASIA)
- Fornece um score baseado na determinação do nível de lesão neurológica, do nível motor e do nível sensitivo;
- Exame da sensibilidade tátil e dolorosa – pesquisa 28 dermátomos de ambos os lados atribuindo valores conforme os achados clínicos – sensibilidade ausente (0), sensibilidade
comprometida (1), sensibilidade normal (2), sensibilidade não testada (NT) – a soma dos valores obtidos ao fim do exame origina o score que apresenta 112 como valor máximo total;
- Exame da função motora – pesquisa 10 pares de miótomos, graduando sua força muscular a partir escala padrão (0 a 5) – a soma dos valores obtidos ao fim do exame origina o score
que apresenta 100 como valor máximo total;
**avaliação do esfíncter anal – testa sua sensibilidade e sua função motora– avaliação da sensibilidade: a partir da introdução do dedo do examinador no orifício anal, sendo que se a
sensibilidade for presente a lesão é incompleta, enquanto se a sensibilidade for ausente a lesão é completa – avaliação da função motora: avalia a capacidade de contração
voluntária**
- Graus de incapacidade: A (lesão completa – não existe função motora ou sensitiva nos segmentos sacrais S4 e S5), B (lesão incompleta – não existe preservação da sensibilidade e
perda da força motora abaixo do nível neurológico, estendendo até os segmentos sacrais S4 a S5), C (lesão incompleta – existe preservação da função motora abaixo do nível
neurológico e a maioria dos músculos-chave abaixo desse nível tem grau menor ou igual a 3), D (lesão incompleta – existe preservação da função motora abaixo do nível neurológico e
a maioria dos músculos chave abaixo desse nível apresenta grau maior ou igual a 3) e E (normal – sensibilidade e força motora normais);
e. ETAPA 5
- Repete frequentemente o exame motor e sensorial até a consulta com o especialista, buscando avaliar a identificação de lesões
associadas/ocultas;
f. RETIRADA DA PRANCHA - ROLAMENTO EM BLOCO
- Movimentação segura do doente para inspeção e palpação da região dorsal, que deve ser realizada com extremo cuidado, visto que mudar a
posição do paciente com lesão instável da coluna vertebral pode causar ou agravar a lesão medular;
- Deve ocorrer o mais rápido possível, sendo necessário um planejamento prévio;
- Quando indicada, ocorre após a realização das radiografias de coluna cervical, do tórax e da pelve;
- Compõe a avaliação secundária, devendo ser realizado um planejamento prévio uma vez que exige a participação de 4 ou mais indivíduos
para conseguir rolar ou levantar o doente, mantendo o alinhamento anatômico neutro de toda a coluna vertebral -> uma para manter a
imobilização e o alinhamento da cabeça e do pescoço, outras do mesmo lado do tronco para evitar manualmente a rotação segmentar, a
flexão, a extensão e o dobramento lateral ou encurvamento do tórax ou do abdome, e uma para movimentar as pernas, remover a prancha e
examinar o dorso do paciente;
- Deve ser realizada o mais rápido possível ao chegar na emergência, devido aos maiores riscos de úlcera por pressão, não devendo esperar a
realização de radiografias adicionais;
9. AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
- Deve ser associada ao exame clínico cuidadoso;
- Deve ser feita de forma completa para confirmar a presencia ou ausência de lesões importantes na coluna espinal;
- É mais difícil em pacientes com diminuição do nível de consciência ou em choque, devendo realizar reavaliações repetidas após tratar as
lesões que comprometem a vida;
- Deve-se realizar uma avaliação secundária adequada, buscando evitar a falha no reconhecimento de lesões medulares incompletas;
a. RADIOGRAFIA DA COLUNA CERVICAL
- Indicação: pacientes traumatizados portadores de dor na linha
média do pescoço, sensibilidade à palpação, défices neurológicos
relacionados à coluna cervical, alteração do nível de consciência,
suspeita de intoxicação e/ou mecanismo de trauma significativo
que cause lesão que desvie a atenção;
- Opções para avaliação radiológica: tomografia axial com cortes
finos do occipício a T1 com reconstrução sagital e coronal
(preferencial) ou radiografia de incidência lateral, anteroposterior
(AP) e transoral (locais em que não disponibilidade de tomografia)
- Radiografia de Incidência Lateral – permite avaliar a base do

crânio, as sete vértebras cervicais e a primeira vértebra torácica –
observações: para visualização das vértebras cervicais mais baixas
pode ser necessário puxar para baixo os ombros do paciente e
quando a radiografia lateral convencional não for suficiente para
visualização de todas as vértebras cervicais, deve-se realizar
radiografia em posição de nadador para examinar a região cervical
inferior e torácica superior;
- Radiografia de Incidência Transoral – permite a visualização do odontoide por inteiro e as articulações de C1 a C2;
- Radiografia de Incidência Anteroposterior – permite a identificação de luxações unilaterais das facetas articulares;
- Tomografia Axial com Cortes Finos do Occipício a T1 com Reconstrução Sagital e Coronal – são mais sensíveis que radiografias, devendo ser
usadas de forma preferencial na avaliação da coluna cervical - indicações necessárias: áreas suspeitas identificadas nas radiografias simples ou
no segmento inferior da coluna cervical quando não é visualizado de forma adequada nas radiografias;
- Avalia-se: a deformidade óssea, as fraturas dos processos ou do corpo vertebral, o desalinhamento da face posterior dos corpos vertebrais, o
aumento da distância entre os processos espinhosos, o processo odontóide (alinhamento, o espaço anterior e o clivus), a articulação atlanto-
occipital o estreitamento do canal vertebral e o aumento do espaço das partes moles pré-vertebrais;
 Avaliação da Articulação Atlanto-occipital
- Linha de Wackenhelm – corre
posteriormente ao clivus – radiografia
normal: não intercepta o odontoide na
radiografia normal da coluna cervical;
- Índice de Power – relaciona a distância entre
base (B) e arco posterior de C1 (C), com a
distância entre o arco anterior de C1 (A) e o
opistótono na margem posterior do forame
magno (O), a partir da equação BC/AO – o
índice de Power > 1 indica lesão atlanto-
occipital;
- Apresenta sensibilidade superior a 97%, devendo ser avaliadas cuidadosamente por médico experiente antes da retirada do colar cervical;
- Lesão puramente ligamentar – pode resultar em instabilidade, sem nenhuma fratura associada - descartada quando as radiografias da coluna
cervical nas 3 incidências e a tomografia forem normais, sem edema anterior de partes moles e sem angulação anormal;
- Pacientes com dores cervicais, mas com imagens de RX e tomografia normais – indica-se ressonância magnética, radiografias com extensão-
flexão (detecta instabilidade oculta ou determina a estabilidade da fratura laminar ou por compressão conhecida) ou tratamento com colar
cervical semirrígido por 2 a 3 semanas, com repetição dos exames de imagem;
- Ressonância Nuclear Magnética – exame sensível para detectar lesões de tecidos moles (como hematoma extradural ou hérnia de disco
traumática), contusões ou rupturas da coluna espinal, lesões de partes moles e de ligamentos paraespinhais – quando não há possibilidade de
empregá-la devido à instabilidade hemodinâmica do paciente ou à não disponibilidade do paciente deve-se empregar a mielografia por
tomografia, buscando diagnosticar/excluir compressão aguda da medula por hérnia de disco traumática ou hematoma extradural;
- Movimentos durante os exames de imagem – devem ser voluntários e não podem ser forçados em posição que haja dor – devem ser
acompanhados por médicos;
**pacientes portadores de lesão importante de partes moles – podem apresentar espasmo muscular paraespinhal, de modo a limitar o grau
de extensão e flexão tolerado – prosseguimento diagnóstico/terapêutico – aplicação do colar cervical semirrígido por 2 a 3 semanas antes de
tentar repetir a radiografia em flexão e extensão**
- Justificativa da Varredura Radiológica Completa de Toda Coluna – deve ser realizada em qualquer indivíduo com fratura cervical, uma vez que
10% dos pacientes com fratura cervical apresentam uma segunda fratura não contígua na coluna vertebral, e em todo paciente em coma;
b. RADIOGRAFIA DA COLUNA TORÁCICA E LOMBAR
- Indicação: pacientes traumatizados portadores de dor na linha média torácica ou lombar, sensibilidade à palpação, défices neurológicos
relacionados à coluna torácica ou lombar, alteração do nível de consciência, suspeita de intoxicação e/ou mecanismo de trauma significativo
que cause lesão que desvie a atenção;
- Opções para avaliação radiológica: radiografias anteroposteriores e laterais e tomografia computadorizada com cortes axiais em áreas
suspeitas - permite o diagnóstico de mais de 99% das lesões instáveis;
- Triagem Inicial – deve ser feita com a varredura tomográfica da coluna torácica e lombar, quando disponível;
- Radiografia de Incidência Anteroposterior – permite observar o alinhamento vertical dos pedículos e a distância entre os pedículos de cada
vértebra lombar e torácica, sendo que nas fraturas instáveis geralmente ocorre aumento na distância interpedicular;
- Radiografia de Incidência Lateral – permite detectar subluxações, fraturas por compressão e fraturas de Chance;
- Tomografia Computadorizada – permite detectar fraturas dos elementos posteriores (pedículos, lâmina e processos espinhosos), determinar
o grau de compressão do canal gerado por fraturas com explosão e diagnosticar as fraturas de Chance de forma adequada;
- Os exames de imagem devem ser realizados e avaliados por médico habilitado antes de retirar as imobilizações e as proteções da coluna;
- Avalia-se: a deformidade óssea, as fraturas dos processos ou do corpo vertebral, o desalinhamento da face posterior dos corpos vertebrais, o
aumento da distância e a posição central dos processos espinhosos, a assimetria dos pedículos, a altura dos processos discais, o estreitamento
do canal vertebral, a intrusão do corpo vertebral no canal medular e o aumento do espaço das partes moles pré-vertebrais;
**a remoção da prancha longa não deve aguardar a interpretação final da radiografia, devido à possibilidade de úlcera por pressão**
10. TRATAMENTO
- Prevenção – método terapêutico mais importante, uma vez que a força causadora da lesão e o tipo de lesão das estruturas nervosas são os
fatores mais importantes na determinação do prognóstico;
a. METILPREDNISOLONA
- Mecanismo de Ação: reduz/inibe a capacidade de peroxidação lipídica e preserva a integridade das estruturas neuronais no nível da lesão
medular, tentando impedir a isquemia do SNC secundária à ação dos radicais livres;
- Dose – total: 154,2 mg/kg de peso em 24 (consumida nas primeiras 8 horas após o trauma) – distribuição: 30 mg/kg aplicada em bolo durante
15 min + 5,4 mg/kg em infusão constante 45 minuto após a dose inicial;
- Estudos a associam a melhora neurológica significativa quando empregada até 8 horas após a lesão da medula espinal, sendo que após esse
período a administração da metilprednisolona não alcança o objetivo desejado e pode acarretar efeitos nocivos graves;
- Contraindicação: ferimentos por arma de fogo ou por arma branca, pacientes com risco de morte, indivíduos abaixo de 14 anos e mulheres
grávidas;
**pode ser substituída pela dexametasona e pelo mesilato de tiralazade, porém a metilprednisolona apresenta maior efeito na inibição da
peroxidação lipídica**
b. GANGLIOSÍDEOS
- Moléculas de glicopeptídeos derivados do ácido siálico;
- Mecanismo de Ação: estimulam a formação e o crescimento de neuritos (expansões protoplasmáticas dos axônios, que são capazes de
originar novas conexões e de realizar a regeneração funcional);
- Melhora a recuperação dos índices sensitivos e motores e a função esficteriana;
**não devem ser administrados em conjunto com à metilprednisona, pois os resultados da associação são inferiores à administração isolada
dos fármacos**
c. TRATAMENTO DA LESÃO VERTEBRAL
- Meios de descompressão indireta das estruturas nervosas do segmento vertebral: realinhamento da coluna vertebral e ligamentotaxia
(produzida pela instrumentação dos elementos vertebrais);
 Tratamento Definitivo da Lesão Vertebral

- Objetivos: preservação da anatomia e da função da medula espinal, restauração do
alinhamento da coluna vertebral, estabilização do segmento vertebral lesado, prevenção de
complicações gerais e locais e reestabelecimento precoce das atividades dos pacientes;
- Deve ser realizado o mais cedo possível, quando as condições gerais do paciente
permitirem;
- Indicações: presença de instabilidade do segmento vertebral e/ou de lesão neurológica
(sendo indicação absoluta a paralisia após intervalo de quadro neurológico normal, a
paralisia progressiva rápida e a paralisia incompleta que evolui para completa);
- Gera a estabilização precoce das lesões, facilitando a mobilização rápida dos pacientes e
reduzindo as complicações da lesão;
**não existe tratamento cirúrgico capaz de restaurar as funções da medula espinal
lesada**
 Tratamento Conservador
- Indicação: impossibilidade da realização do tratamento definitivo;
- Ocorre a partir da redução da fratura e realinhamento do canal vertebral, que são obtidos ao aplicar a tração longitudinal;
d. TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS
- Pesquisas vêm sendo realizadas com o objetivo de recuperar a lesão medular com a utilização de fármacos e procedimentos, porém esses
ainda se mostram pouco reprodutíveis e com resultados controversos;
- Classificação dos estudos para reparo das lesões medulares (três R) -> resgate (visa à preservação do tecido por meio da descompressão
cirúrgica, hipotermia terapêutica, manipulação da resposta inflamatória e dieta neuroprotetora), reativação (visa ao aproveitamento de
circuitos sobreviventes por intermédio da estimulação epidural, alívio do bloqueio de condução e hipoxia intermitente e religamento (visa à
regeneração axonal através da manipulação genética de neurônios corticais, transplante de células da glia, células-tronco neurais,
neutralização de inibidores de mielina e modificação da matriz);
- Medicamentos em fase de experimentação: anticorpos bloqueadores dos fatores inibitórios de regeneração, fatores neurotróficos,
antagonistas do N-metil-D-aspartato, bloqueadores dos canais de cálcio, 4-aminopiridina, antioxidantes e bloqueadores de radicais livres;
11. REFERÊNCIAS
- Machado.A. Neuroanatomia Funcional. 3ª Edição. Cap 4, 29 e 30;
- Sizínio. K. Hebert. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Práticas. 5ª Edição. Cap 41 – Pg 979 a 989;
- Colégio Americano de Cirurgiões. Suporte avançado de vida no trauma (ATLS). 9ª Edição. Cap 7 – Pg 211 a 242;
- Medicina USP. Clínica Médica – Volume 2. 2ª Edição. Cap 13 – Pg 957 a 969;
- Prefeitura São Luis – Maranhão. Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco – Política Municipal de Humanização (PMH);
- Guia Trabalhista. EPI – Equipamento de Proteção Individual. 2019. Link de acesso: http://www.guiatrabalhista.com.br/tematicas/epi.htm.

Problema 04 - Queda de Altura - Locomoção

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Problema 04 - Queda de Altura - Locomoção

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[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 – Medicina Unimontes

PROBLEMA 04 – “QUEDA DE ALTURA” – LOCOMOÇÃO

4. ENVOLTÓRIOS DA MEDULA / MENINGES

 Nervos - Grupo A – fibras de grande porte, ricamente mielinizadas - classificadas conforme a

- Fazem conexão com a medula espinhal;

- Podem chegar ao cérebro por duas vias distintas;

b. VIA DE PRESSÃO E TATO PROTOPÁTICO

- Conduz os impulsos de pressão e de

- Receptores – fusos neuromusculares e órgãos neurotendinosos;

 Lesão da Coluna Cervical

 Síndrome Anterior da Medula

d. MORFOLOGIA / TIPOS ESPECÍFICOS DE LESÃO ESPINHAL

 SUBLUXAÇÃO POR ROTAÇÃO EM C1

 Lesões em Cunha por Compressão Anterior

- Determina o nível de consciência e avalia as pupilas;

 Triagem de Pacientes com Suspeita de Lesão da Coluna Toracolombar

- O trauma raquimedular entra na prioridade zero, exigindo atendimento imediato;

 Etapa 1 – Exame da Melhor Resposta Motora

- Radiografia de Incidência Lateral – permite avaliar a base do

 Tratamento Definitivo da Lesão Vertebral

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