Arlete Hilbig, Laura T.

Canti e Luísi Rabaioli AD2012

MEDULA ESPINHAL

FORMA E ESTRUTURA GERAL DA MEDULA

A medula é a porção do SNC que está situada dentro do canal vertebral e estabelece
uma conexão direta com o meio externo da maior parte do organismo, através dos nervos
espinhais. Ela é a porta de entrada de informações coletadas na periferia e é a partir da
medula que saem a maior parte dos comandos originados pelo processamento de
informações no SNC e que serão executados pelos órgãos efetuadores (músculos e
glândulas).
É também na medula que ocorrem as menores modificações do tubo neural durante o
desenvolvimento (ver capítulo introdução à neuroanatomia), o que torna mais fácil o seu
estudo em comparação a outras porções do SNC.
No homem adulto mede cerca de 45 cm. Seu limite cranial fica aproximadamente ao
nível do forame magno; e termina afilando-se para formar o cone medular, ficando o
limite caudal ao nível do disco L1-L2. O canal vertebral está preenchido apenas por raízes
abaixo deste nível – cauda eqüina. Este limite apresenta importância clínica, pois abaixo
dele é o local ideal para punções e anestesias, já que não existe mais medula, somente
raízes.
Tem forma aproximadamente cilíndrica e ligeiramente achatada ântero-posteriormente,
mas seu calibre não é uniforme, apresentando duas dilatações correspondentes às áreas
em que as raízes nervosas dos plexos fazem conexão com a medula para inervação dos
membros superiores e inferiores.
o Intumescência cervical: estão os neurônios para o plexo braquial, que vão
para membros superiores.
o Intumescência lombar: estão os neurônios para o plexo lombossacral, que
vão para membros inferiores.
Sua superfície apresenta sulcos longitudinais em toda sua extensão:
o Fissura mediana anterior;
o Sulco lateral anterior: origem das raízes ventrais (motoras) dos nervos
espinhais;
o Sulco mediano posterior;
o Sulco lateral posterior: origem das raízes dorsais (sensitivas);
o Sulco intermédio posterior – apenas na região cervical, entre o sulco mediano
posterior e o sulco lateral posterior. É contínuo com o septo intermédio posterior,
no interior do funículo posterior.

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As raízes ventrais e dorsais se unem para formar os nervos espinhais e, junto à raiz
posterior, encontramos um gânglio sensitivo, onde está colocado o primeiro neurônio das
vias sensitivas.
O primeiro nervo espinhal emerge acima da vértebra C1, entre esta e o osso occipital.
As raízes cervicais emergem pelo forame de conjugação acima da vértebra
correspondente e C8 está entre C7 e T1. A partir de T1, o nervo emerge abaixo da
vértebra correspondente.

SEGMENTOS MEDULARES E TOPOGRAFIA VERTEMBROMEDULAR

 A medula apresenta uma segmentação incompleta (sem septos ou sulcos

transversais separando um segmento do outro). Cada segmento medular corresponde à
parte da medula onde fazem conexão os filamentos radiculares que compõem um par de
nervos espinhais ou radiculares.

 Existem 31 pares de nervos espinhais, sendo cada um formado por uma raiz
ventral (sulco lateral anterior) e uma dorsal (sulco lateral posterior).
o 8 cervicais;
o 12 torácicos;
o 5 lombares;
o 5 sacrais;
o 1 coccígeo.

Até o 4º mês de vida embrionária, a coluna vertebral e a medula têm o mesmo

tamanho. A partir daí, a coluna certebral cresce mais do que a medula, especialmente na
porção caudal. Como as raízes nervosas mantêm suas relações com os respectivos
forames intervertebrais, há alongamento das raízes e diminuição do ângulo que elas
fazem com a medula. Desta forma, não existe correspondência entre vértebra e
segmento medular, somente entre vértebra e nervo espinhal.

 Correspondência entre vértebra e segmentos medulares (aproximada):

o Entre os níveis das vértebras C2 a T10, adiciona-se 2 ao do processo
espinhoso e tem-se o do segmento medular subjacente;
o T11 a T12 correspondem aos 5 segmentos lombares;
o L1 corresponde aos 5 segmentos sacrais.

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ENVOLTÓRIOS DA MEDULA - MENINGES

Diferente do encéfalo, no canal vertebral a dura-máter não está acolada ao osso e é

externamente recoberta pela gordura epidural e plexo venoso vertebral. Superiormente,
ela é contínua com a dura-máter craniana e, caudalmente, termina em um fundo de saco
ao nível de S2.
Justaposta à dura-máter está a aracnóide e entre ela e a pia-máter está o espaço
subaracnóideo contendo líquor. Do limite inferior da medula até S2 está a cisterna lombar,
contendo a cauda eqüina e utilizada para punções e anestesias.
A pia-máter está aderida intimamente ao tecido nervoso da superfície da medula e
penetra na fissura mediana anterior. No final da medula, a pia máter continua
caudalmente como filamento terminal, que perfura o fundo de saco dural e vai até o
hiato sacral; a partir daí, passa a receber prolongamentos de dura-máter, inserindo-se no
periósteo da superfície dorsal do cóccix e formando o ligamento coccígeo.
Os folhetos de pia-máter, que revestem a medula anterior e posteriormente, se unem
de cada lado formando os ligamentos denticulados, que se dispõe em um plano frontal ao
longo de toda a extensão da medula. São 21 processos triangulares que se inserem
firmemente na aracnóide e na dura-máter em pontos que se alternam com a emergência
dos nervos espinhais, e auxiliam na fixação da medula.

 Em relação com as meninges que envolvem a medula, existem 3 espaços

meníngeos no canal vertebral: epidural, subdural e a subaracnóideo.

ESPAÇO LOCALIZAÇÃO CONTEÚDO

Epidural (extradural) Na medula: entre a dura-máter Na medula: tecido
e o periósteo do canal vertebral. adiposo e plexo venoso
No encéfalo: espaço virtual entre vertebral interno.
a lâmina óssea interna do crânio e No encéfalo: artérias e
a dura-máter. veias meníngeas
Subdural Na medula e no encéfalo: espaço Na medula e no encéfalo:
virtual entre a dura-máter e a pequena quantidade de
aracnóide. líquor
Subaracnóideo Na medula e no encéfalo: entre Na medula e no encéfalo:
a aracnóide e a pia-máter. líquor

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SUBSTÂNCIA CINZENTA

 Na medula, a substância cinzenta situa-se no interior e apresenta a forma da letra

H. Ela pode ser dividida em substância cinzenta intermédia ou comissura parda e em
três colunas ou cornos de cada lado:
o Corno anterior: subdivide-se em cabeça e base; nele estão situados os
corpos dos neurônios motores. É mais dilatada ao nível dos intumescimentos
lombar e cervical;
o Corno posterior: subdividido em base, pescoço e ápice; nele estão situados
os corpos de neurônios sensitivos. No ápice, há uma área de tecido nervoso
translúcido rico em células neurogliais e pequenos neurônios, a substância
gelatinosa (de Rolando);
o Corno lateral: só existe na região torácica, L1 e L2 e nele estão situados os
neurônios do SNA – porção simpática.

 Os neurônios medulares agrupam-se em núcleos ora mais, ora menos definidos,

que formam colunas longitudinais dentro das 3 colunas da medula. Alguns núcleos,
porém, não se estendem ao longo de toda a medula. Aqueles situados medialmente
controlam o esqueleto axial enquanto os laterais controlam o esqueleto apendicular e
aparecem apenas nas regiões das intumescências cervical e lombar.

 No centro da substância cinzenta, há o canal ependimário ou canal central da

medula, resquício da luz do tubo neural do embrião. Esse canal é revestido por epêndima
e continua-se superiormente com a porção inferior do 4º ventrículo.

SUBSTÂNCIA BRANCA

 Formada principalmente por fibras (axônios) que transitam na medula em direção

ao encéfalo (vias ascendentes - sensitivas) ou que se originam no encéfalo e dirigem-se
aos diversos segmentos da medula (vias descendentes - motoras), além das fibras de
associação. Podem ser agrupadas em três funículos ou cordões:
o Funículo anterior: entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral
anterior;
o Funículo lateral: entre sulco lateral anterior e o sulco lateral
posterior;

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o Funículo posterior: entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano

posterior. Na região cervical, é dividido pelo sulco intermédio posterior em
fascículos grácil (mais medial) e cuneiforme (mais lateral).

 Entre a fissura mediana anterior e a substância cinzenta, há a comissura branca,

local de cruzamento de fibras.

 A quantidade de substância branca em relação à cinzenta é tanto maior quanto

mais superior o nível considerado.

ORGANIZAÇÃO DA SUBSTÂNCIA BRANCA DA MEDULA

 As fibras da substância branca da medula agrupam-se em tractos e fascículos,

formando vias por onde passam os impulsos nervosos. Não existem, entretanto, septos
delimitando os diversos tractos e fascículos e as fibras se dispõem lado a lado.

 Existem também vias que contêm fibras ascendentes e descendentes misturadas: e

as vias de associação da medula, formadas por prolongamentos dos neurônios cordonais
de associação que, em conjunto, formam os fascículos próprios da medula.

 O estudo da distribuição anatômica das diferentes formas de sensibilidade e da

motricidade na medula tem grande importância clínica na localização de lesões do SNC. O
seu estudo inicia o capítulo da neuroanatomia funcional e é importante que sejam
entendidos alguns conceitos que passaremos a descrever:
a. Tracto: feixe de fibras nervosas, amielínicas ou mielínicas, com aproximadamente a
mesma origem, função e destino.
b. Fascículo: corresponde ao tracto ou a um tracto mais compacto.
c. Lemnisco: feixe de fibras sensitivas que levam impulsos nervosos ao tálamo e tem
forma de fita.
d. Funículo: significa cordão e é usado para substância branca da medula. Contém
várias tractos ou fascículos.
e. Decussação: formação anatômica constituída por fibras nervosas que cruzam
obliquamente o plano mediano e têm aproximadamente a mesma direção.
f. Comissura: fibras nervosas que cruzam perpendicularmente o plano mediano e
têm direções diametralmente opostas.
g. Fibras de projeção: fibras que ultrapassam os limites de determinada área ou
órgão do Sistema Nervoso Central.
h. Fibras de associação: associam pontos mais ou menos distantes de certa área ou
órgão sem, entretanto, abandoná-lo.

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VIAS SENSITIVAS

Antes de falar na organização anatômica das vias, é necessário fazer algumas

considerações sobre os diferentes tipos de sensibilidade que existem.
O nosso relacionamento com o meio externo e a nossa capacidade de adaptação é
tanto melhor quanto maior for a informação que recebemos sobre esse meio. Existem
diferentes formas de “enxergar” o mundo exterior e isso se traduz em formas de
sensibilidade diversas. Ao tocar um objeto, temos a sensação do toque, mas podemos
também dizer se ele está quente ou frio; se o segurarmos, podemos saber se é leve ou
pesado, se é liso ou enrugado e que forma tem. Isso só é possível pela integração central
dos diferentes tipos de sensibilidade que transitam por locais específicos e formam as
grandes vias sensitivas.
Estas vias têm início na periferia, em receptores específicos para cada forma de
sensibilidade (sensibilidade geral) ou em um órgão receptor (sensibilidade especial ou
sentidos) – figura 1.
Os receptores que estão localizados na pele e/ou tecido subcutâneo (estruturas com
origem no folheto ectodérmico do embrião) formam as chamadas sensibilidade
exteroceptiva; os com receptores nas articulações e músculos (origem mesodérmoca), a
sensibilidade proprioceptiva; e aquelas com receptores nas vísceras (origem
endodérmica), a sensibilidade visceroceptiva.
As fibras “ligadas” a esses receptores penetram pela raiz dorsal dos nervos espinhais e
seu corpo celular está localizado no gânglio sensitivo (na raiz posterior), trazendo
impulsos de várias partes do corpo.
As formas conscientes de sensibilidade destinam-se ao tálamo, enquanto as
inconscientes vão ao cerebelo.

Figura 1 – Divisão da Sensibilidade

Sensibilidade Geral
Exteroceptiva:

ƒ Protopática: sensibilidade mais grosseira, relaciona-se com

percepção de tato grosseiro ou contato, dor (algesia) e
temperatura.

ƒ Epicrítica: é um “tato fino” ou discriminativo.

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Proprioceptivas: Podem ser conscientes ou não.

ƒ Consciente: cinético-postural, barestésica, vibratória e dor

profunda.
o Inconsciente: destinadas ao cerebelo

Interoceptivas: não são individualizadas topograficamente.

Sensibilidade Especial
Visão, Audição, Olfato e Gustação

Todas as formas de sensibilidade geral estão representadas na medula e formam as

grandes vias ascendentes. A sensibilidade especial será estudada com o tronco encefálico.

A. VIAS ASCENDENTES:

1. VIAS ESPINOTALÂMICAS (cruzam na medula)

1.1. SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA PROTOPÁTICA DE CONTATO

Trato espino-talâmico anterior

 O 1º neurônio (protoneurônio) está no gânglio sensitivo, penetra pela raiz posterior

e faz sinapse na cabeça do corno posterior com o 2º neurônio (deutoneurônio); este
cruza na medula, na frente do canal medular, indo para o funículo anterior onde passa a
ser ascendente, formando o trato espino-talâmico anterior (FETA) que vai ao tálamo.

 No diencéfalo (tálamo óptico) está o 3º neurônio, cujo axônio irá até o córtex
sensitivo.

1.2. SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA PROTOPÁTICA TERMOALGÉSICA:

Trato espino-talâmico lateral

 O 1º neurônio está no gânglio sensitivo, penetra pela raiz posterior e faz sinapse
com o 2º neurônio localizado na cabeça do corno posterior. Esse 2º neurônio cruza a
medula na frente do canal medular (comissura branca) até o funículo lateral, quando
passa a ascender e integra o trato espino-talâmico lateral.

 A 2ª sinapse ocorre no tálamo óptico, e o 3º neurônio vai até o córtex cerebral.

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2. VIAS DO CORDÃO POSTERIOR (não cruzam na medula)

2.1. SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA EPICRÍTICA E SENSIBILIDADE
PROPRIOCEPTIVA CONSCIENTE
Fascículos Grácil e Cuneiforme

 O 1º neurônio está no gânglio sensitivo, penetra pela raiz posterior do nervo

espinhal e segue, sem fazer sinapse, em direção ao funículo posterior do mesmo lado, nos
fascículos grácil e cuneiforme; a partir daí, ascende até os núcleos grácil e cuneiforme do
bulbo, onde ocorrerá a sinapse com o 2º neurônio que cruza a linha média e vai ate o
tálamo óptico, onde faz sinapse com o 3º neurônio, que vai ao córtex cerebral.

2.2.VIA PROPRIOCEPTIVA INCONSCIENTE

Feixe espinocerebelar anterior (cruzado) e posterior (direto)

 O 1º neurônio está no gânglio sensitivo, penetra pela raiz posterior e vai até o colo
do corno posterior, onde realizará a sinapse com o 2º neurônio.
o Se o estímulo vier dos membros, o 2º neurônio cruza a linha média
até o funículo anterior, onde integra o feixe espinocerebelar anterior. Sobe
até o pedículo cerebelar superior e cruza, novamente, até o córtex.
o Se o estímulo vier do tronco, o 2º neurônio vai ao feixe
espinocerebelar posterior do mesmo lado, onde ascende ao pedúnculo
cerebelar inferior, penetrando no cerebelo.

B. VIAS DESCENDENTES

Formadas por fibras que se originam no córtex cerebral ou no tronco

encefálico e fazem sinapse com neurônios medulares.

1. VIAS PIRAMIDAIS
Feixes córtico-espinhais lateral (cruzado) e anterior (direto).

 O 1º neurônio sai do córtex motor e vai até o bulbo, na sua porção anterior e do
mesmo lado.
o 80% (fig. Esquerda) das fibras cruzam na decussação das
pirâmides, formando o feixe piramidal cruzado, descem no funículo lateral
da medula. Fazem sinapse com os neurônios motores do corno anterior da
medula no segmento medular onde saem pela raiz anterior.

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o 20% (fig. Direita) das fibras seguem pelo funículo anterior, formando
o feixe piramidal direto e só cruzam na medula, para fazer sinapse com o
neurônio motor do corno anterior do lado oposto.
Relacionam-se com a motricidade voluntária. Assim, percebe-se que essa motricidade é
cruzada, indicando que uma lesão acima da decussação das pirâmides causará paralisia
(perda de força) da metade oposta do corpo.

2. VIAS EXTRAPIRAMIDAIS
São vias que servem para modular a motricidade voluntária, sendo fundamentais
para as características do movimento: velocidade, amplitude, coordenação.
Participam também na execução de movimentos automáticos e reflexos.

 Feixe tecto-espinal: sai do colículo superior e dirige-se à medula. Relação com

reflexos decorrentes de estímulos visuais.

 Feixe vestíbulo-espinhal: sai dos núcleos vestibulares do 4º ventrículo. Relação

com manutenção do equilíbrio e postura.

 Feixe rubro-espinhal: do núcleo rubro do mesencéfalo.

 Feixe retículo-espinhal: da formação reticular do tronco encefálico. Relação com

manutenção do equilíbrio e postura.

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O feixe rubro-espinhal relaciona-se com a motricidade distal dos membros, enquanto os

demais têm relação com a musculatura axial (tronco) e proximal dos membros.
Todas as vias piramidais e extrapiramidais fazem sinapse com os neurônios motores do
corno anterior da medula. Este neurônio foi denominado via final comum por Sherrington,
pois nele fazem sinapse todas as vias motoras, piramidal e extrapiramidal..

VIA MOTORA FINAL COMUM (DE SHERRINGTON)

Ponto de conexão da via motora com o território muscular dado por um

neurônio motor periférico conectado a cada feixe muscular esquelético.

Figura 2 – Principais vias ascendentes e descendentes

A. Vias Sensitivas

B. Vias Motoras

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ARCO REFLEXO

Na medula espinhal, temos funções independentes do resto do sistema

nervoso central, que funcionam como arcos reflexos. O arco reflexo
explica o funcionamento da medula como um centro integrador de
sensibilidade e gerador de resposta motora.
Nos seres humanos, este arco é feito com 3 neurônios. Inicia-se na
periferia, onde o estímulo é captado por receptores sensitivos (neurônio
pseudounipolar) e levado ao corno posterior da medula, fazendo sinapse
com um neurônio internuncial que está entre os núcleos sensitivo e
motor e fará sinapse com um neurônio motor do corno anterior,
responsável pela ativação da resposta motora.

Exemplo: ao encostar o dedo em uma chapa quente, o retiramos

imediatamente e insconcientemente de perto da fonte de calor.

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