Anatomia macroscpica da medula espinhal e seus envoltrios

Usualmente inicia-se o estudo do sistema nervoso central pela medula, por ser o rgo
mais simples deste sistema e onde o tubo neural foi menos modificado durante o
desenvolvimento. A medula espinhal uma massa cilindride de tecido nervoso situada
dentro do canal vertebral sem, entretanto, ocup-lo completamente. No homem adulto
mede aproximadamente 45 centmetros, sendo um pouco menor na mulher.
Cranialmente a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente ao nvel do forame
magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem importncia clnica e no adulto
situa-se geralmente em L2. A medula termina afilando-se para formar um cone, o cone
medular, que continua com um delgado filamento menngeo, o filamento terminal.

Forma e Estrutura Geral da Medula. A medula apresenta forma

aproximadamente cilndrica, sendo ligeiramente achatada no sentido antro-posterior.
Seu calibre no uniforme, pois apresenta duas dilataes denominadas intumescncia
cervical e intumescncia lombar, situadas em nvel cervical e lombar,
respectivamente. Estas intumescncias correspondem s reas em que fazem conexo
com a medula as grossas razes nervosas que formam os plexos braquial e lombossacral,
destinadas a inervao dos membros superiores e inferiores, respectivamente.

A superfcie da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais, que a percorrem em

toda a extenso: sulco mediano posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral
anterior e sulco lateral posterior. Na medula cervical existe ainda o sulco
intermedirio posterior, situado entre o mediano posterior e o lateral posterior e que
continua em um septo intermdio posterior no interior do funculo posterior. Nos
sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexo, respectivamente, as razes
ventrais e dorsais dos nervos espinhais.

Na medula, a substncia cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta forma de

H. nela distinguimos de cada lado trs colunas que aparecem nos cortes como cornos e
que so as colunas anterior, posterior e lateral. A coluna lateral, entretanto, s
aparece na medula torcica e parte da medula lombar. No centro da substncia cinzenta
localiza-se o canal central da medula, resqucio da luz do tubo neural do embrio.

A substncia branca formada por fibras, a maioria delas mielnicas, que sobem e
descem na medula e que podem ser agrupadas de cada lado em trs funculos ou
cordes:

1- Funculo anterior situado entre a fissura mediana anterior e o sulco

lateral anterior;
2- Funculo lateral situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior;

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 3- Funculo posterior entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano
posterior, este ltimo ligado substncia cinzenta pelo septo mediano
posterior. Na parte cervical da medula, o funculo posterior dividido pelo
sulco intermdio posterior em fascculo grcil e fascculo cuneiforme.

Conexes com os nervos espinhais segmentos medulares. Nos sulcos

lateral anterior e lateral posterior fazem conexo pequenos filamentos nervosos
denominados filamentos radiculares, que se unem para formar, respectivamente, as
razes ventral e dorsal dos nervos espinhais. As duas razes, por sua vez, se unem
para formar os nervos espinhais, ocorrendo a unio em um ponto situado distalmente
ao gnglio espinhal que existe na raiz dorsal. A conexo com os nervos espinhais marca
a segmentao da medula, que, entretanto, no completa, uma vez que no existem
septos ou sulcos transversais separando um segmento do outro. Considera-se segmento
medular de um determinado nervo a parte da medula onde fazem conexo os filamentos
radiculares que entram na composio deste nervo. Existem 31 pares de nervos
espinhais aos quais correspondem 31 segmentos medulares assim distribudos: 8
cervicais, 12 torcicos, 5 lombares, 5 sacrais e, geralmente, 1 coccgeo. Existem oito
pares de nervos cervicais, mas somente sete vrtebras. O primeiro par cervical (C1)
emerge acima da 1 vrtebra cervical, portanto, entre ela e o osso occipital. J o 8 par
(C8) emerge abaixo da 7 vrtebra, o mesmo acontecendo com os nervos espinhais
abaixo de C8, que emergem, de cada lado, sempre abaixo da vrtebra correspondente.

Topografia Vertebromedular. No adulto, a medula no ocupa todo o canal

vertebral, pois termina ao nvel da 2 vrtebra lombar. Abaixo deste nvel o canal
vertebral contm apenas as meninges e as razes nervosas dos ltimos nervos espinhais,
que, dispostas em torno do cone medular e filamento terminal, constituem, em conjunto,
a chamada cauda eqina. A diferena de tamanho entre a medula e o canal vertebral,
assim como a disposio das razes dos nervos espinhais mais caudais, formando a
cauda eqina, resultam de ritmos de crescimento diferentes, em sentido longitudinal,
entre medula e coluna vertebral.

Ainda como conseqncia da diferena de ritmos de crescimento entre coluna e medula,

temos um afastamento dos segmentos medulares das vrtebras correspondentes. Assim,
no adulto, as vrtebras T11 e T12 no esto relacionadas com os segmentos medulares
de mesmo nome, mas sim com segmentos lombares. O fato de grande importncia
clnica para diagnstico, prognstico e tratamento das leses vertebromedulares. Assim,
uma leso da vrtebra T12 pode afetar a medula lombar. J uma leso da vrtebra L3
afetar apenas as razes da cauda eqina, sendo o prognstico completamente diferente
nos dois casos. , pois, muito importante para o mdico conhecer a correspondncia

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entre vrtebra e medula. Para isso existe uma regra prtica: entre os nveis das vrtebras
C2 e T10, adiciona-se 2 ao nmero do processo espinhoso da vrtebra e tem-se o
nmero do segmento medular subjacente. Assim, o processo espinhoso da vrtebra C6
est sobre o segmento medular C8; o da vrtebra T10 sobre o segmento T12. Aos
processos espinhosos das vrtebras T11 e T12 correspondem os cinco segmentos
lombares, enquanto ao processo de L1 correspondem os cinco segmentos sacrais.
bvio que esta regra no muito exata, especialmente nas vrtebras logo abaixo de C2.
Na prtica, entretanto, ela funciona bastante bem.

Envoltrios da Medula. Como todo o sistema nervoso central, a medula

envolvida por membranas fibrosas denominadas meninges, que so: dura-mter,
aracnide e pia-mter. A dura-mter mais espessa, razo pela qual tambm
chamada paquimeninge. As outras duas constituem a leptomeninge.

A meninge mais externa a dura-mter, formada por abundantes fibras colgenas, que a
tornam espessa e resistente. A dura-mter espinhal envolve toda a medula, como se
fosse um dedo de luva, o saco dural. Cranialmente, a dura-mter espinhal continua com
a dura-mter craniana, caudalmente termina em um fundo-de-saco no nvel da vrtebra
S2. Prolongamentos laterais da dura-mter embainham as razes dos nervos espinhais,
continuando com o tecido conjuntivo (epineuro), que envolve estes nervos.

A aracnide espinhal se dispe entre a dura-mter e a pia-mter. Compreende um

folheto justaposto dura-mter e um emaranhado de trabculas, as trabculas
aracnideas, que une este folheto pia-mter.

A pia-mter a meninge mais delicada e mais interna. Ela adere intimamente ao tecido
nervoso da superfcie da medula e penetra na fissura mediana anterior. Quando a
medula termina no cone medular, a pia-mter continua caudalmente, formando um
filamento esbranquiado denominado filamento terminal. Este filamento perfura o
fundo-do-saco dural e continua caudalmente at o hiato sacral. Ao atravessar o saco
dural, o filamento terminal recebe vrios prolongamentos da dura-mter e o conjunto
passa a ser denominado filamento da dura-mter espinhal. Este, ao inserir-se no
peristeo da superfcie dorsal do cccix constitui o ligamento coccgeo.

A pia-mter forma de cada lado da medula uma prega longitudinal denominada

ligamento denticulado, que se dispe em um plano frontal ao longo de toda a extenso
da medula. A margem medial de cada ligamento continua com a pia-mter da face
lateral da medula ao longo de uma linha contnua que se dispe entre as razes dorsais e
ventrais. Os dois ligamentos denticulados so elementos de fixao da medula e
importantes pontos de referncia em certas cirurgias deste rgo.

Em relao com as meninges que envolvem a medula existem trs cavidades ou

espaos, epidural, subdural e subaracnideo. O espao epidural (extradural) situa-
se entre a dura-mter e o peristeo do canal vertebral. Contm tecido adiposo e um
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grande nmero de veias que constituem o plexo venoso vertebral interno. O espao
subdural, situado entre a dura-mter e a aracnide, uma fenda estreita contendo uma
pequena quantidade de lquido, suficiente apenas para evitar a aderncia das paredes. O
espao subaracnideo o mais importante e contm uma quantidade razoavelmente
grande de lquido crebro-espinhal ou lquor.

Sabe-se que o saco dural e a aracnide que o acompanha terminam em S2, enquanto a
medula termina mais acima, em L2. Entre estes dois nveis, o espao subaracnideo
maior, contm maior quantidade de lquor e nele se encontram apenas o filamento
terminal e as razes que formam a cauda eqina. No havendo perigo de leso da
medula, esta rea ideal para a introduo de uma agulha no espao subaracnideo, o
que feito com as seguintes finalidades:

1- Retirada de lquor nas punes raquidianas;

2- Medida da presso do lquor;
3- Introduo de substncias que aumentam o contraste das radiografias;
4- Introduo de anestsicos nas chamadas anestesias raquidianas.

Anestesias raquidianas. Neste tipo de anestesia, o anestsico introduzido no espao

subaracnideo por meio de uma agulha que penetra no espao entre as vrtebras L2-L3,
L3-L4 ou L4-L5. No seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tele
subcutnea, o ligamento interespinhoso, o ligamento amarelo, a dura-mter e a
aracnide. Certifica-se de que a agulha atingiu o espao subaracnideo pela presena do
lquor que goteja de sua extremidade.

Anestesias epidurais (peridurais). So feitas geralmente na regio lombar,

introduzindo-se o anestsico no espao epidural, onde ele se difunde e atinge os forames
intervertebrais, pelos quais passam as razes dos nervos espinhais. Certifica-se de que a
ponta da agulha atingiu o espao epidural quando se observa uma sbita baixa de
resistncia, indicando que ela acabou de perfurar o ligamento amarelo. Essas anestesias
no apresentam alguns dos inconvenientes das anestesias raquidianas, como, por
exemplo, o aparecimento freqente de dores de cabea, que resultam da perfurao da
dura-mter e do vazamento de lquor. Entretanto, elas exigem uma habilidade tcnica
muito maior.

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