Maria Clara Tabosa 1

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Medula espinhal

Generalidades
● Etimologicamente, medula significa o miolo e indica o que está dentro;
● Usualmente inicia-se o estudo do sistema nervoso central pela medula, por ser o órgão mais simples desse sistema e
onde o tubo neural foi menos modificado durante o desenvolvimento;
● A medula espinhal é uma massa cilindróide de tecido nervoso, situada dentro do canal vertebral;
● Cranialmente, a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente ao nível do forame magno do osso occipital;
● O limite caudal da medula tem importância clínica e no adulto situa-se geralmente na 2ª vértebra lombar (L2);
● A medula afilando-se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado filamento meníngeo, o
filamento terminal.

Forma e estrutura geral da medula

● A medula apresenta forma aproximadamente cilíndrica sendo ligeiramente achatada no sentido ântero-posterior;
● Seu calibre não é uniforme, pois apresenta duas dilatações denominadas intumescência cervical e lombar;
● Essas intumescências correspondem às áreas em que fazem conexão com a medula às grossas raízes nervosas que
forma os plexos braquial e lombossacral, destinadas a inervação dos membros superiores e inferiores;
● A formação dessas intumescências se deve à maior quantidade de neurônio e, portanto, de fibras nervosas que entram
ou saem destas áreas e que são necessárias para a inervação dos membros superiores e inferiores;
● A superfície da medula apresenta sulcos longitudinais que percorrem em toda a extensão;
● Sulco mediano posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior e sulco lateral posterior;
● Na medula cervical existe ainda o sulco intermediário posterior, situado entre o mediano posterior e o lateral posterior
e que continua em um septo intermédio posterior;
● Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexão, respectivamente, as raízes ventrais e dorsais dos nervos
espinhais;
● Na medula, a substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta, ou de um H;
● Nela distinguimos de cada lado três colunas que aparecem nos cortes como cornos e que são as colunas anterior,
posterior e lateral;
● A coluna lateral, entretanto, só aparece na medula torácica e parte da medula lombar;
● No centro da substância cinzenta, localiza-se o canal central da medula;
● A substância branca é formada por fibras, a maioria delas mielínicas, que sobem e descem na medula e que podem ser
agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões, a saber:
✔ Funículo anterior: situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior;
✔ Funículo lateral: situado entre os sulcos lateral anterior e posterior;
✔ Funículo posterior: entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este último ligado à substância
cinzenta pelo septo mediano posterior. Na parte cervical da medula, o funículo posterior é dividido pelo sulco
intermédio posterior em fascículo grácil e fascículo cuneiforme.

Conexões com os nervos espinhais – segmentos medulares

● Nos sulcos lateral anterior e posterior, fazem conexões pequenos filamentos nervosos denominados filamentos
radiculares, que se unem para formar, respectivamente, as raízes ventral e dorsal dos nervos espinhais, essas duas
raízes, por sua vez, se unem para formar os nervos espinhais;
● Existem 31 pares de nervos espinhais, aos quais correspondem 31 segmentos medulares assim distribuídos: 8 cervicais,
12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e, geralmente, um coccígeo.

Topografia vertebromedular
● No adulto, a medula não ocupa todo o canal vertebral, pois termina ao nível da 2ª vértebra lombar;
● Abaixo desse nível o canal vertebral contém apenas meninges e as raízes nervosas dos últimos nervos espinhais, que,
disposta em torno do cone medular e filamento terminal, constituem, em conjunto, a chamada cauda equina;
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● A diferença de tamanho entre a medula e o canal vertebral, assim como a disposição das raízes dos nervos espinhais
mais caudais, formando a cauda equina, resultam de ritmos de crescimento diferentes, em sentido longitudinal, entre a
medula e a coluna vertebral;
● Até o quarto mês de vida intra-uterina, medula e coluna crescem no mesmo ritmo, depois disso a coluna começa a
crescer mais que a medula, especialmente em sua porção caudal;
● Como as raízes nervosas mantêm suas relações com os respectivos forames intervertebrais, há o alongamento das raízes
e diminuição do ângulo que elas fazem com a medula. Estes fenômenos são mais pronunciados na parte caudal da
medula, levando à formação da cauda equina;
● Como consequência da diferença de ritmos de crescimento entre a coluna e a medula, temos um afastamento dos
segmentos medulares das vértebras correspondentes;
● É, pois, muito importante para o médico conhecer a correspondência entre vértebra e medula. Para isso existe uma
regra prática entre os níveis das vértebras C2 e T10, adicionam-se 2 ao número do segmento medular subjacente.

Envoltórios da medula
● A medula é envolvida por membranas fibrosas denominadas meninges, que são: dura-máter, pia-máter e aracnóide;
● A dura-máter é mais espessa, razão pela qual é chamada de paquimeninge;
● As outras duas constituem a leptomeninge;
● A meninge mais externa é a dura-máter, formada por abundantes fibras colágenas, que a tornam mais espessa a
resistente;
● A dura-máter espinhal envolve toda a medula, como se fosse um dedo de luva, o saco dural;
● A aracnóide espinhal se dispõe entre a dura-máter e a pia-máter, compreende um folheto justaposto à dura-máter e um
emaranhado de trabéculas, as trabéculas aracnóideas, que une este folheto à pia-máter;
● A pia-máter é a meninge mais delicada e mais interna, que adere ao tecido nervoso da superfície da medula e penetra
na fissura mediana anterior;
● Quando a medula termina no cone medular, a pia-máter continua caudalmente, formando um filamento denominado
filamento terminal, que perfura o osso do saco dural e continua caudalmente até o hiato sacral;
● Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal recebe vários prolongamentos da dura-máter e o conjunto passa a ser
denominado filamento da dura-máter espinhal. Este, ao inserir-se no periósteo da superfície dorsal do cóccix constitui o
ligamento coccígeo;
● A pia-máter forma de cada lado da medula uma prega longitudinal denominada ligamento denticulado, que se dispõe
em um plano frontal ao longo de toda a extensão da medula;
● A margem medial de cada ligamento continua com a pia-máter da face lateral da medula ao longo de uma linha
contínua que se dispõe entre as raízes dorsais e ventrais;
● Em relação com as meninges que envolvem a medula, existem três cavidades ou espaços:
✔ Espaço epidural ou extradural: situa-se entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral. Contém tecido
adiposo e um grande número de veias que constituem o plexo venoso vertebral interno;
✔ Espaço subdural: situado entre a dura-máter e a aracnóide, é uma fenda contendo uma pequena quantidade
de líquido, suficiente apenas para evitar a aderência das paredes;
✔ Espaço subaracnóideo: é o mais importante e contém uma quantidade razoavelmente grande de líquido
cérebro-espinhal ou líquor.
● A exploração clínica do espaço subaracnóideo ao nível da medula é facilitada por certas particularidades anatômicas da
dura-máter e da aracnóide;
● Sabe-se que o saco dural e a aracnóide que o acompanha terminam em S2, enquanto a medula termina mais acima, em
L2, entre esses dois níveis o espaço subaracnóideo é maior, contém maior quantidade de líquor e nele se encontram
apenas o filamento terminal e as raízes que formam a cauda equina. Não havendo perigo de lesão da medula, esta área
é ideal para a introdução de uma agulha no espaço subaracnóideo, o que é feito com as seguintes finalidades:
✔ Retirada de líquor, para fins terapêuticos ou de diagnóstico, nas punções lombares (ou raquidiana);
✔ Medida da pressão do líquor;
✔ Introdução de substâncias que aumentam o contraste das radiografias, tais como ar, hélio e certos sais de iodo;
✔ Introdução de anestésicos nas chamadas anestesias raquidianas.
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Anestesias nos espaços meníngeos

● Bloqueia as raízes nervosas que atravessam os espaços meníngeos da medula;
● Usado especialmente em cirurgias das extremidades inferiores, do períneo, da cavidade pélvica e em algumas cirurgias
abdominais.

Anestesias raquidianas
● O anestésico é introduzido no espaço subaracnóideo por meio de uma agulha que penetra no espaço entre as vértebras
L2-L3, L3-L4 ou L4-L5;
● No seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tela subcutânea, o ligamento interespinhoso, o ligamento
amarelo, a dura-máter e a aracnóide.

Anestesias epidurais (ou peridurais)

● São feitas na região lombar, introduzindo-se o anestésico no espaço epidural;
● Essas anestesias não apresentam alguns dos inconvenientes das anestesias anteriores, entretanto elas exigem uma
habilidade técnica muito maior.