GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

SUBSECRETARIA DE VIGILNCIA e PROTEO A SADE
SUPERINTENDNCIA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA AMBIENTAL E SAUDE DO TRABALHADOR
DIRETORIA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
COORDENADORIA DE DOENAS E AGRAVOS TRANSMISSVEIS

PROTOCOLO DE
VARICELA

Belo Horizonte, 2011

VARICELA

1. Introduo
A varicela ou catapora uma infeco viral primria, aguda, altamente
contagiosa, caracterizada por surgimento de exantema de aspecto maculopapular e distribuio centrpeta, que, aps algumas horas, torna-se vesicular,
evolui rapidamente para pstulas e, posteriormente, forma crostas, em 3 a 4
dias. Pode ocorrer febre moderada e sintomas sistmicos.

Vescula

Pstula

Crosta

2. Modo de Transmisso
Pessoa a pessoa, atravs de contato direto ou secrees respiratrias
(disseminao area de partculas virais/aerossis) e, raramente, atravs de
contato com leses de pele. Indiretamente transmitida atravs de objetos
contaminados com secrees de vesculas e membranas mucosas de
pacientes infectados. O perodo de transmissibilidade varia de 1 a 2 dias antes
da erupo at 5 dias aps o surgimento do primeiro grupo de vesculas.
Enquanto houver vesculas, a infeco possvel.

3. Perodo de incubao
Entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias aps o contato. Pode
ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo aps imunizao
passiva.

Febre
(se presente)
Exantema vesicular
5 a 10 dias
Perodo de Transmisso
Desde os prdromos at que todo o exantema
esteja na fase de crosta

exposio

3 4

Perodo de incubao
(mdia de 13 a 17 dias)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Dias

4. Quadro clnico

Perodo prodrmico: Apresenta uma durao varivel de horas

at trs dias, consistindo geralmente em manifestaes discretas com febre

baixa, cefalia, anorexia, vmitos, com estado geral do paciente bem
conservado. Na infncia, esses prdromos no costumam ocorrer, sendo o
exantema primeiro sinal da doena.

Perodo exantemtico: As leses da varicela frequentemente

aparecem primeiro no couro cabeludo, face ou tronco e se caracterizam por

serem pruriginosas e se associarem a sintomas de febre e mal-estar. Outra
caracterstica a evoluo rpida das vrias formas de leses. O exantema
inicial consiste no aparecimento de erupo na pele e mucosas, que, de
mculas eritematosas evoluem por meio de um estgio papular para formar
vesculas claras repletas de lquidos. Enquanto as leses iniciais tornam-se
crostosas,novos grupos de leses se formam no tronco e em seguida nos
membros; a presena simultnea de leses em vrios estgios de evoluo
caracterstica da varicela. As crostas se desprendem, sem deixar cicatriz,
quatro a seis dias depois.
Nos adultos imunocompentes, a doena cursa de modo mais grave do que
nas crianas, apesar de ser bem menos freqente (3% dos casos). A febre
mais elevada e prolongada, o estado geral mais comprometido, o exantema
mais pronunciado e as complicaes mais comuns, podendo levar a bito,
principalmente devido a pneumonia primria.

5. Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal. A infeco confere imunidade permanente.

6. Varicela e gravidez
A infeco materna no primeiro ou no segundo trimestre da gestao pode
resultar em embriopatia. Nas primeiras 16 semanas de gestao h um risco
maior de leses graves ao feto, que podem resultar em baixo peso ao nascer,
cicatrizes cutneas, microftalmia, catarata e retardo mental. Estes quadros
configuram a Sndrome da Varicela Congnita.

7. Varicela perinatal
Os recm-nascidos tm uma mortalidade particularmente alta quando a
me susceptvel contrai varicela prxima poca do parto, mas precisamente
nos cinco dias anteriores ao nascimento. A gravidade desta forma da doena
explicada pelo fato do RN receber um grande inoculo do vrus transmitido por
via sangnea e porque no teve tempo necessrio para receber os anticorpos
maternos. Os recm-nascidos cujas mes desenvolvem varicela de cinco dias
antes a dois dias aps o parto devem receber profilaxia com imunoglobulina
especfica contra varicela zoster.

8. Diagnstico
Principalmente atravs do quadro clnico-epidemiolgico. O vrus pode ser
isolado das leses vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupo.

9. Diagnstico diferencial
Varola

(erradicada),

coxsackioses,

infeces

cutneas,

dermatite

herpetiforme de During Brocq, impetigo, erupo variceliforme de Kaposi,

riquetsioses, entre outros.

10. Complicaes
O risco de complicaes varia com a idade, sendo encontrada
principalmente em menores de 1 ano e maiores de 15 anos. Recm-nascidos
prematuros, gestantes, adolescentes, adultos e imunodeprimidos so as
populaes sob maior risco de complicaes.
Infeco bacteriana secundria de pele: impetigo, abcesso, celulite,
erisipela, caudas por S. aureus, S. pyogenes, que podem levar a
quadros sistmicos de sepse.
A pneumonia ocorre em 16% a 50% dos adultos com varicela. Esta
complicao rara na infncia, no entanto uma complicao
importante em adultos. A pneumonia pelo VZV associada com

sintomas de tosse e dispnia, iniciando-se entre um e seis dias aps o

incio da erupo.
As complicaes neurolgicas so a segunda causa mais comum de
hospitalizao em crianas imunocompetentes com varicela. Incluem
doena

cerebelar,

encefalite,

meningite.

Os

quadros

de

meningoencefalite e ataxia cerebelar ocorrem mais comumente entre

dois e seis dias aps o incio da erupo vesiculosa, mas existem casos
descritos com incio durante o perodo de incubao.
A patognese da varicela inclui uma fase de replicao viral no fgado, e
50% das crianas podem ter elevao das transaminases, alm de
ocorrncia de hepatite, geralmente subclnica.
Trombocitopenia aguda, associada com petquias, leses purpricas,
hemorragias nas vesculas, epistaxe, hematria e sangramento
gastrintestinal podem ocorrer como manifestaes clnicas, geralmente
de curta durao.
Sndrome de Reye: Uso de cido acetil-saliclico. Quadro neurolgico de
rpida progresso e disfuno heptica.
Imunodeprimidos podem ter a forma de varicela disseminada, varicela
hemorrgica.

11. Tratamento

Sintomtico: Antihistamnicos sistmicos para atenuar o prurido.

Havendo infeco secundria, recomenda-se o uso de antibiticos

sistmicos.
Especfico: Antivirais Aciclovir
CRIANAS
Posologia
20 mg/kg/dose VO 4 x ao dia

Tempo
5 dias

ADULTOS
Posologia

Tempo

800mg VO 5 x ao dia
7 dias
Obs: S tem efetividade quando iniciado nas primeiras 24 horas.
CRIANAS IMUNOCOMPROMETIDAS OU ADULTOS GRAVES
Posologia
Tempo
10mg/kg IV A cada 8 horas com 1 7 a 14 dias
hora de infuso
Obs: Uso em gestantes com complicaes graves de varicela com restries.

Uso do Aciclovir no Tratamento da Varicela

ABSOLUTAMENTE INDICADO:
- Pacientes portadores de neoplasias, submetidos a transplantes de rgos ou
medula ssea ou que recebam esterides em doses altas.
- Imunodeficincias congnitas
- Infeco pelo HIV
- Varicela neonatal aps varicela maternal adquirida 5 dias antes ou 2 dias
aps o parto
- Pneumonia ou encefalite associada
- Se o paciente iniciar com sinais de pneumonia, hepatite, trombocitopenia ou
encefalite.
USO OPCIONAL:
- Doenas cutneas crnicas
- Doenas crnicas que podem se exacerbar por infeces pelo vrus da
varicela como no caso da fibrose cstica ou outras doenas pulmonares,
diabetes, doenas que necessitam de uso crnico de salicilatos ou teraputica
intermitente com corticosterides.
- Crianas saudveis, especialmente > 12 anos ou com contato secundrio
domiciliar.
Recentemente, pde ser observado o aparecimento de resistncia do
vrus varicela-zster ao aciclovir em pacientes imunodeprimidos, neste caso,
pode ser empregado o foscarnet, que deve ser administrado por via
intravenosa, mas apresenta nefrotoxicidade, causa depleo de clcio,
potssio, magnsio, fosfato, alm de anemia, convulses, neutropenia e
arritmia cardaca.

12. Profilaxia
Imunizao ativa
Vacina contra Varicela

As vacinas contra a varicela so de vrus vivo atenuado, provenientes da

cepa OKA. Contm traos de neomicina e gelatina. Deve ser administrada at
96 horas aps a exposio a uma fonte de infeco.
At o momento a vacinao universal contra a varicela no realizada
no Brasil, exceto nas populaes indgenas em caso de surto, a partir dos 6
meses. Alm disso, essa vacina encontra-se disponvel nos Centros de
Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE) para ser administrada de
acordo com as indicaes especficas.
Composio e esquema de aplicao:
1. VARIVAX (Laboratrio Merck)
Cada dose contm pelo menos 1350 PFU (Unidades formadoras de placa),
sacarose, gelatina hidrolizada, cloreto de sdio, L-glutamato monosdico,
fosfato dibsico de sdio, fosfato monobsico de potssio, cloreto de potssio.
Crianas de 12 meses a 12 anos: dose nica
A partir de 13 anos: duas doses com intervalo de 4 a 8 semanas.
2. VARILRIX (Laboratrio GlaxoSmithKline)
Cada dose contm pelo menos 2000 PFU, suplemento de aminocidos,
albumina humana, lactose, sulfato de neomicina, sorbitol e manitol.
Crianas a partir de 9 meses de idade: dose nica
A partir de 13 anos: duas doses com intervalo de 4 a 8 semanas.
3. VARICELA BIKEN (Aventis Pasteur)
Cada dose contm pelo menos 1000 PFU, sacarose purificada, hidrolisado
de gelatina, glutamato de sdio, kanamicina, eritromicina.
Dose nica a partir de 12 meses de idade.
Dose, via de administrao e conservao:
Cada dose equivale a 0,5ml e deve ser administrada por via subcutnea.
Aps a sua reconstituio deve ser administrada imediatamente. Os
produtos disponveis atualmente podem ser conservados em geladeira comum,
entre 2 e 8C.
Imunogenicidade, eficcia e durao da proteo:
Em um estudo, aps a vacinao de 6889 crianas entre 12 meses a 12
anos, observou-se uma soroconverso de 97%. A eficcia dessa vacina contra
infeco de 90% e 95% contra doena grave. Estudos realizados no Japo
mostraram que, cerca de 7 a 10 anos aps a vacinao, 97% das crianas

vacinadas apresentavam ttulos semelhantes s pessoas que apresentaram

varicela.
Contra-indicaes:

Imunodeficincia congnita ou adquirida.

Neoplasia maligna.

Uso de corticide em altas doses ou pessoas submetidas a

teraputicas imunossupressoras.

Durante a gestao.

Reao anafiltica em dose anterior.

Precaues:

Crianas imunocompentes que apresentarem leses cutneas ps-

vacina devem evitar contato apenas com pacientes de risco para varicela: RN,
gestantes e imunodeprimidos. A possibilidade do indivduo vacinado transmitir
o vrus vacinal muito rara.

Evitar a utilizao de salicilatos em crianas at 6 semanas aps a

vacinao, devido associao com Sndrome de Reye.

Vacinao simultnea:
Pode ser administrada simultaneamente com qualquer vacina do
Programa Nacional de Imunizao, no entanto, em relao vacina trplice
viral e febre amarela, caso no seja administrada no mesmo dia, recomenda-se
aguardar um intervalo de 1 ms.
Eventos adversos:
Cerca de 25% dos vacinados podero apresentar reao local, e menos
de 5% erupo cutnea que pode ocorrer at 1 ms aps a aplicao.
Indicaes para Vacinao contra Varicela
- Contatos domiciliares susceptveis de pacientes imunodeprimidos.
- Contatos hospitalares susceptveis.
- Pacientes com leucemia linfoctica aguda em remisso h um ano.
- Pacientes HIV positivos assintomticos com contagem de CD4 normal.
- Pacientes susceptveis candidatos a transplantes, pelo menos trs semanas
antes do transplante.
- Profissionais de sade susceptveis.
- Antes de quimioterapia, em protocolos de pesquisa.
- Nefropatas crnicos.
- Sndrome nefrtica: Crianas em uso de baixas doses de corticide ou se o
corticide tiver sido suspenso duas semanas antes da vacinao.
- Doadores de rgos slidos e medula ssea.

- Doenas dermatolgicas crnicas graves, tais como: ictiose, epidermlise

bolhosa, psorase, dermatite atpica grave, etc.
- Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas, trissomias.

Imunizao passiva:
Imunoglobulina especfica contra varicela zoster (VZIG)

A imunoglobulina especfica preparada a partir do soro de pacientes que

apresentaram zoster

contm

elevados ttulos

de

anticorpos.

Esta

imunoglobulina dever ser administrada at 96 horas do contato com o caso

ndice, na dose de 125UI para cada 10kg de peso (dose mnima de 125UI e
dose mxima de 625UI).
Indicaes para utilizao de Imunoglobulina especfica contra varicela
zoster (VZIG)
- Imunocomprometidos.
- Gestantes suscetveis, devido ao risco de complicao materna.
- RNs de mes que apresentaram varicela nos ltimos cinco dias antes e at
48 horas aps o parto.
- RNs prematuros com at 28 semanas de gestao (ou menos de 1000g ao
nascimento), independente de histria materna de varicela.

Imunoprofilaxia em surtos:

A varicela doena de notificao compulsria no Estado de Minas Gerais.

Os surtos decorrentes deste agravo em hospitais, creches, pr-escolares,
escolas, comunidade em geral, devem ser notificados e registrados no SINAN.

Ambiente hospitalar:

- Vacina contra varicela, para pessoas imunocompetentes suscetveis

(pacientes, acompanhantes, profissionais de sade), at 120 horas aps o
contato com o caso ndice.
- Imunoglobulina humana antivaricela zoster para as crianas menores de 9
meses de idade, gestantes suscetveis e imunocomprometidos, at 96
horas aps o contato com o caso ndice.
COMUNICANTES: com contato ntimo e prolongado, por mais de uma hora,
em ambiente fechado.
SUSCETVEIS: sem referncia de ter tido a doena (diagnstico clnico ou
informao verbal), ou no ter sido vacinado.

Nas situaes de controle de surto em hospitais, mesmo utilizando a vacina,

importante lembrar que existe a possibilidade de que um pequeno
percentual de pessoas desenvolva a doena.

Creches:

A vacina est indicada, a partir da ocorrncia do primeiro caso, no perodo

mximo de at 4 semanas do ltimo caso. Sero vacinadas as crianas na
faixa etria de 9 meses a 5 anos, 11 meses e 29 dias de idade, suscetveis a
doena.
Instrues adicionais:
- Identificar o nmero de crianas entre 9 meses e 5 anos de idade que no
tiveram varicela e que freqentam a instituio nas ltimas 4 semanas, a partir
da identificao dos casos, independente do nmero de horas que a criana
permanea na instituio.
- Identificar o nmero de pessoas imunocomprometidas e as gestantes
suscetveis que tiveram contato com os casos. Anotar o peso para clculo da
dosagem da imunoglobulina especfica.
- Identificar o nmero de funcionrios da instituio que no tiveram varicela e
tiveram contato com os casos.
- Monitorar o aparecimento de casos novos
- Recomenda-se no aceitar matrculas de crianas suscetveis at que tenham
decorrido 21 dias do ltimo caso. Na impossibilidade, vacinar a criana antes
da admisso.
- Aps 21 dias sem novos casos, considera-se surto controlado.
- As crianas com varicela devero ficar no seu domiclio por sete dias ou at
que todas as leses tenham evoludo para crosta.
- As doses aplicadas devem ser anotadas na carteira de vacinao e contar no
API.