MONKEYPOX EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

TRANSMISSÃO
O contato físico próximo é a principal via de transmissão de humano
para humano, o que pode exigir contato próximo prolongado. A transmissão
pode ocorrer através do contato com lesões cutâneas de pacientes
infectados, objetos contaminados e gotículas respiratórias.
Raramente, resulta da transmissão viral através da placenta. Como
existem protocolos rígidos para triagem de doações de sangue, não houve,
até o momento, relatos de disseminação de VMH através de transfusões. No
surto atual, erupções cutâneas de VMH têm sido comumente encontradas na
área genital e provavelmente contribuem para a transmissão durante o
contato sexual.
Além disso, as erupções cutâneas da varíola podem se assemelhar às
de doenças sexualmente transmissíveis, incluindo herpes e sífilis.

FATORES DE RISCO
Além daqueles que têm contato próximo com pacientes com VMH ou
contato com um animal infectado e imunocomprometidos (como, por
exemplo, HIV positivos) também podem estar em risco. Outros fatores de
risco têm sido relatados na literatura, como recém-nascidos, crianças,
gestantes, prática de sexo com outros homens e sexo sem preservativo.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O sinal mais comum de VMH em crianças e adolescentes é uma
erupção cutânea que progride de lesões maculopapulares para vesículas,
pústulas e, finalmente, crostas, semelhante às infecções em adultos. Antes
do surto, febre e linfadenopatia eram comumente associadas à VMH; no
entanto, durante o surto atual, isso nem sempre ocorreu.
Outros sintomas podem incluir fadiga e cefaleia. Disfagia ou tosse
podem ocorrer quando lesões orofaríngeas estão presentes. Lesões
intraoculares, edema palpebral ou crostas palpebrais podem ocorrer
quando há lesões oculares ou próximas aos olhos do paciente, quando o
paciente toca esses locais com a mão após contato com uma lesão.
A síndrome clínica pode ser dividida em duas fases. Após um período
de incubação de 7 a 13 dias, variando de 5 a 21, geralmente há um período
prodrômico de 1 a 5 dias com febre, linfadenopatia e um quadro gripal
precedendo o início de uma erupção cutânea (embora a erupção possa
ocorrer sem pródromos).
Tanto a morfologia quanto a distribuição da erupção evoluem ao longo
da doença, começando como máculas e progredindo ao longo de 2 a 3
semanas pelos estágios papular, vesicular, pustuloso e umbilicado antes da
formação de crostas e descamação. Durante esse período, a erupção
geralmente se move da área facial distalmente para as extremidades,
incluindo as palmas das mãos e plantas dos pés (disseminação centrífuga).
O envolvimento da mucosa orofaríngea, anogenital ou ocular pode
resultar em ulceração, que pode ser dolorosa e resultar em desidratação,
desnutrição e outras manifestações graves, como encefalite e sepse. A VMH
é geralmente uma doença autolimitada com sintomas que duram de 2 a
4 semanas, podendo ocorrer complicações:
Quadro 1 – MANIFESTAÇÕES DA VARÍOLA DOS MACACOS EM CRIANÇAS

Fase prodrômica (inicial)

Amigdalite / Febre / Cefaleia / Dor nas costas / Fadiga / Linfadenopatia /
Mal-estar / Mialgia / Tosse

Fase secundária
Erupção cutânea em evolução em estágios sequenciais – máculas, pápulas,
vesículas, pústulas e umbilicação, antes da formação de crostas e
descamação por um período de 2 a 3 semanas.
A erupção tende a ser centrífuga, começando na face e progredindo em
direção a mãos e pés, podendo envolver as membranas mucosas orais,
conjuntiva, córnea e/ou genitália.
As observações do surto de 2022 descrevem lesão(ões) começando na
genitália (geralmente com apenas uma única lesão observada) e uma
predisposição para erupção cutânea sem uma fase prodrômica.

Manifestações graves
Infecções bacterianas da pele e tecidos moles (celulite, abscessos,
necrosante de tecidos moles).
Pneumonia grave.
Ceratite (que pode levar à perda de visão).
Vômitos e diarreia (que podem resultar em desidratação grave,
anormalidades eletrolíticas e choque).
Sepse.
Encefalite.
Fonte: Adaptado de Huang et al., 2022 e Webb et al., 2022 (2,8).

A erupção da VMH pode ser confundida com outras doenças eruptivas

que são comumente consideradas em crianças, incluindo: varicela,
síndrome mão-pé-boca, sarampo, escabiose, molusco contagioso, herpes,
sífilis (englobando sífilis congênita) e erupções cutâneas alérgicas. Embora
as informações sobre os efeitos da infecção em gestantes sejam escassas, a
transmissão vertical tem sido associada a óbito fetal e infecção congênita.
As coinfecções são possíveis. O julgamento clínico deve ser usado para
determinar as etiologias testadas. Crianças e adolescentes que apresentem
sinais e sintomas suspeitos devem ser testados, particularmente se
atenderem aos critérios epidemiológicos. Pacientes com suspeita de VMH
devem ser avaliados quanto ao contato com pessoas ou animais com
erupção cutânea ou com VMH confirmada. Os casos devem ser prontamente
avaliados pela equipe de saúde e, quando indicado, considerados para
tratamento.
 Quadro 2 – CONDIÇÕES CLÍNICAS EM QUE O TRATAMENTO CONTRA O
VÍRUS MONKEYPOX DEVE SER CONSIDERADO EM PEDIATRIA

Condições clínicas Exemplos

Doença grave Doença hemorrágica, lesões
confluentes, encefalite, obstrução
das vias aéreas devido a
linfadenopatia ou outras condições
que requerem hospitalização.
Presença de complicações Pneumonia, sepse, lesões oculares,
celulite ou abscesso.
Pacientes com risco de doença grave Idade inferior a 8 anos.

Imunossuprimidos.

História ou presença de dermatite

atópica ou com outras condições
esfoliativas ativas da pele – eczema,
queimaduras, impetigo, varicela
zoster, herpes simples, acne grave,
dermatite de fralda grave com
extensas áreas de pele desnudada,
psoríase ou doença de Darier
(ceratose folicular).
Infecções extensas, como as que
envolvem os olhos, rosto ou
genitália.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, 2022 (3). 

TECOVIRIMAT

O antiviral, também conhecido como TPOXX ou ST-246, funciona

inibindo a proteína do envelope viral VP37, que bloqueia as etapas finais da
maturação viral e liberação da célula infectada, inibindo assim a propagação
do vírus dentro de um hospedeiro infectado. Está sendo usado atualmente
como tratamento de primeira linha contra a VMH, inclusive para crianças e
adolescentes com doença grave ou condições clínicas subjacentes que os
colocam em risco de doença grave e quando a doença evolui com
complicações. Todavia os riscos e benefícios individuais devem ser
considerados antes de seu início.

Crianças com no mínimo 13 kg de peso corporal podem ingerir

cápsulas ou o conteúdo de uma cápsula misturado com alimentos.
Entretanto, devido ao desafio da administração de uma dosagem precisa
para crianças com menos de 13 kg, o uso intravenoso (IV) é atualmente
recomendado para esse grupo de pacientes quando o tecovirimat é indicado
Quadro 3.
Quadro 3 – INFORMAÇÕES SOBRE O USO DE TECOVIRIMAT

Modo de administração VO ou IV
Posologia Adultos: 600 mg duas vezes ao dia por 14 dias.
Crianças:
13 a 25 kg: 200 mg duas vezes por 14 dias.
25 a 40 kg: 400 mg duas vezes ao dia por 14
dias.
> 40 kg: 600 mg duas vezes diariamente por 14
dias.
Mecanismo de ação Inibidor da proteína de envolvimento do
envelope do Orthopoxvirus VP37
Efeitos adversos Cefaleia.
Dor abdominal.
Náuseas e vômitos.
Reações no local da infusão podem ocorrer com
a administração IV.
Interações medicamentosas Repaglinida – hipoglicemia (monitorar a
glicemia e seus sintomas em caso de
coadministração).
Midazolam – diminuição da eficácia do
midazolam.
Observações VO – Não é necessário ajuste hepático/renal.
IV – Não deve ser administrado em pacientes
com insuficiência renal grave.
A monitorização da função renal (no mínimo
semanalmente) é recomendada durante o
tratamento de crianças e adolescentes
 recebendo tecovirimat IV, especialmente em
pacientes com menos de 2 anos de idade.

Fonte: Rizk et al., 2022 e Centers for Disease Control and Prevention, 2022 (3,9).

Outros tratamentos podem ser considerados, mas devem ser

reservados para circunstâncias incomuns, como infecções muito graves,
progressão da doença apesar do tratamento com tecovirimat ou quando o
tecovirimat é contraindicado ou indisponível. Contudo, de acordo com o
CDC, o uso dessas alternativas deve ser feito em consulta com especialistas
em doenças infecciosas, farmacêuticos e departamentos de saúde locais.
A administração de outros antivirais, como o cidofovir e o
brincidofovir também pode ser considerada, mas com cautela devido à
potencial toxicidade. Assim como o tecovirimat, esses antivirais não estão
disponíveis no Brasil no momento.
Conforme recomendações do CDC, a imunoglobulina vaccinia,
licenciada para o tratamento de complicações da vacina contra o vírus
Vaccinia, pode ser usada para o tratamento de infecção grave por VMH,
embora não se saiba se as crianças se beneficiarão do tratamento.

MEDIDAS DE CONTROLE DE INFECÇÃO

Conforme as recomendações do CDC, para crianças hospitalizadas com
suspeita ou confirmação de VMH ou para crianças hospitalizadas com
exposição à doença, os procedimentos de isolamento e controle de infecção
devem levar em consideração a idade e as necessidades da criança, as
preferências e fatores individuais do paciente e do cuidador, incluindo o
curso da doença do paciente, a extensão e localização das lesões, a
capacidade de cobrir as lesões e o risco para os cuidadores (por exemplo,
gestantes ou imunocomprometidos). Devemos nos lembrar que a presença
de cuidadores no hospital proporciona benefícios imensuráveis às crianças. 
Com relação ao aleitamento materno, as decisões sobre se um bebê
infectado pode ou não amamentar diretamente de um cuidador sem a
doença devem ser consideradas caso a caso, ponderando os benefícios do
leite materno com quaisquer riscos incertos de a criança transmitir infecção
ao cuidador, particularmente a um cuidador imunocomprometido ou em
risco de infecção grave. No caso de a lactante estar contaminada, os riscos
também devem ser avaliados. Se for possível que a mulher continue
amamentando e tenha contato próximo, o ideal é reduzir o risco de
contaminação para o bebê por meio de medidas como cobrir as lesões e
usar uma máscara. O risco de infecção precisará ser cuidadosamente
balanceado com o potencial dano e sofrimento causados pela interrupção
da amamentação e contato próximo entre pais e filhos. Ainda não se sabe se
o monkeypox pode ser transmitido através do leite materno; esta é uma área
que precisa de mais estudos.

PREVENÇÃO
Medidas de isolamento e controle de infecção podem impedir a propagação
do vírus. Cuidados extras devem ser tomados para garantir que
imunocomprometidos evitem contato próximo com pacientes infectados
pelo monkeypox. Se inevitável, as crianças com idade superior a dois devem
usar uma máscara bem ajustada ao interagir com membros da família que
estejam com a doença. Se uma criança ou adolescente desenvolver VMH,
deve evitar o contato com pessoas e animais de estimação não infectados
até que a erupção tenha desaparecido, as crostas tenham caído e uma nova
camada de pele intacta tenha se formado. O CDC aconselha que, quando
possível, seja no hospital ou em casa, o número de cuidadores seja limitado
a uma pessoa. Os cuidadores devem cobrir as áreas de pele acometidas na
medida do possível e evitar o contato direto com a erupção cutânea. Luvas
devem ser descartadas após o uso, seguidas de lavagem das mãos. Se
alguma roupa, ou do cuidador ou do paciente, entrar em contato com a
erupção cutânea, ela deve ser lavada imediatamente.
VACINAS
Conforme orientações da OMS, alguns países estão recomendando a
vacinação para pessoas em risco, sendo que a vacinação em massa não é
recomendada neste momento. Embora a vacina contra a varíola tenha
demonstrado ser protetora no passado, os dados atuais sobre a eficácia das
vacinas mais recentes contra varíola/VMH na prevenção na prática clínica e
em ambientes de campo são limitados.