Araújo, Bastos, Souza & Oliveira 445

Investigação Clínica, Laboratorial e Terapêutica / Clinical, Laboratory and Therapeutic Investigation

Onicomicoses por fungos emergentes: análise clínica,

diagnóstico laboratorial e revisão*
Onychomycosis caused by emergent fungi: clinical
analysis, diagnosis and revision*
Adauto José Gonçalves de Araújo1 Otilio Machado P. Bastos2
Maria Auxiliadora Jeunon Souza3 Jeferson Carvalhaes de Oliveira 4
Resumo: FUNDAMENTOS - As dermatomicoses causadas por fungos emergentes são entidades clínicas raras, à exceção das onicomicoses.
Como certos fungos e leveduras podem residir na pele, a positividade em culturas de escamas ungueais deve ser interpretada obrigato -
riamente em concordância com os respectivos dados clínicos, exames diretos das amostras, quantificação das colônias isoladas em
relação aos pontos de inoculação e, principalmente, deve a positividade ser mantida após a repetição dos cultivos. A invasão da unha
por fungos não dermatofíticos ( nondermatophytic molds , NDM) em diferentes estudos varia de 1,45% a 17,6%.
O BJETIVOS - Os objetivos do trabalho são mostrar a ocorrência e realçar a importância dos fungos emergentes como causadores de oni -
comicose.
M ÉTODOS - As unhas dos pacientes atendidos nos consultórios dos dermatologistas foram examinadas, e, caso houvesse suspeita clínica
de onicomicose, coletavam-se amostras que eram enviadas para exame micológico no laboratório.
R ESULTADOS - Neste estudo, foram avaliados 2.271 pacientes e diagnosticada onicomicose em 400 deles, sendo 264 com acometimento das
unhas do pé, e 136 das unhas da mão. O agente etiológico foi confirmado pelo exame micológico direto e crescimento em cultura. A
onicomicose por fungos emergentes representou 4,5% de todas as infecções de unha. Foram detectadas as leveduras do gênero Candida
(49%) como agentes etiológicos mais freqüentes de onicomicoses nas unhas das mãos e em mulheres. Em contraste, os dermatófitos
foram os mais freqüentes de todas as onicomicoses dos pés, no total de 186 (46,5%).
C ONCLUSÃO - Ao contrário da rotina diagnóstica hoje utilizada, concluiu-se que o diagnóstico correto do agente etiológico da onicomicose
não dermatofítica deve obedecer a determinados critérios, dos quais se destaca o conjunto formado pela positividade no exame direto,
na cultura, com comprovação na repetição do exame.
Palavras-chave: diagnóstico; onicomicose.

Summary: B ACKGROUND - Dermatomycoses caused by emergent fungi are rare clinical entities, except in onychomycosis. As certain
fungi and yeasts can be resident in the skin, the positivity in cultures of ungual samples should be interpreted in accordance with
respective clinical data, direct exams of the samples, quantification of isolated colonies in relation to the inoculation points and per -
sistent positivity after multiple cultures. The invasion of fingernails by nondermatophytic fungi (NDF) is rare and in various studies
the prevalence ranges from 1.45% to 17.6%.
O BJETIVES - The objectives of this work were to describe the occurrence and underscore the importance of emergent fungi as causes of
onychomycosis.
M ETHODS - The finger and toenails of patients presenting at dermatologists' consulting rooms were examined. Whenever there was clin -
ical suspicion of onychomycosis, nail samples were obtained for mycological examination at a central laboratory.
R ESULTS - In this study, 400 of 2271 patients with onychomycosis were followed-up, 264 and 136 with involvement of the toenails and
fingernails, respectively. The etiological agent was confirmed by means of a direct mycological exam and growth in culture. In the
present work, yeasts of the Candida genus (49%) were detected as the most frequent etiological agents of fingernail onychomycosis,
occurring more often in women. In contrast, the dermatophytes were the most frequent pathogen in toenails, in 186 patients (46.5%).
Onychomycosis by emergent fungi represented 4.5% of all nail infections.
C ONCLUSION - The authors consider that a correct diagnosis of the etiological agent of non-dermatophytic onychomycosis should follow
certain criteria, among which the positivity of direct exam, in the culture and its confirmation by means of repeated exams.
Key words: diagnosis; onychomycosis.
Recebido em 10.10.2001. / Received in October, 10t h of 2001.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 18.11.2002. / Approved by the Consultive Council and accepted for publication in November, 18th of 2002.
* Trabalho realizado no Instituto Oswaldo Cruz - Laboratório de Investigação em Dermatologia e na Universidade Federal Fluminense. / Work done at "Instituto Oswaldo Cruz -
Laboratório de Investigação em Dermatologia e na Universidade Federal Fluminense.".

1
Pesquisador titular do Departamento de Endemias Samuel Pessoa - ENSPE / FIOCRUZ; Doutor em Paleoparasitologia pela FIOCRUZ. / Titular Researcher, Dept. of Endemic Diseases
Samuel Pessoa - ENSPE/FIOCRUZ; Ph.D Paleoparasitology from FIOCRUZ.
2
Professor adjunto da Universidade Federal Fluminense; Doutor em Parasitologia pela FIOCRUZ. / Adjunct Professor, "Universidade Federal Fluminense"; Ph.D. in Parasitology from
FIOCRUZ.
3
Professora da UERJ; Dermatologista; Chefe do setor de Dermatopatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. / Professor, UERJ; Dermatologist; Head of the
Dermatopathology Dept., "Universidade do Estado do Rio de Janeiro".
4
Doutor em Biologia Parasitaria pela FIOCRUZ; Professor adjunto da Universidade Federal Fluminense. / Ph.D. in Parasitic Biology, from FIOCRUZ; Adjunct Professor, "Universidade
Federal Fluminense".

©2003 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):445-455, jul./ago. 2003.

446 Araújo, Bastos, Souza & Oliveira
INTRODUÇÃO
A onicomicose definida como infecção fúngica
ungueal representa 20% das doenças das unhas e é uma das
mais freqüentes causas de onicopatias em todo o mundo.
Na Austrália, Inglaterra e nos Estados Unidos, a prevalên-
cia é estimada em torno de 3% do total da população em
geral, elevando-se para 5% com o aumento da idade acima
dos 55 anos.1,2 Existe uma diversidade de formas clínicas
de onicomicoses e agentes etiológicos que podem ser der-
matófitos, leveduras e fungos não dermatofíticos. A maio-
ria dos autores diagnostica como agentes mais freqüentes
os dermatófitos (80 a 90%), seguidos pelas leveduras (5 a
17%) e por fim fungos filamentosos não dermatofíticos (2
a 12%). 3,4,5 Em Barcelona a prevalência dos fungos fila-
mentosos foi de 7,6%, sendo o Scopulariopsis brevicaulis
a espécie mais freqüentemente encontrada. 6
Os fungos filamentosos não dermatofíticos isolados
de unhas constituem uma longa lista, mas apenas algumas
espécies são causadoras de onicomicoses. Essas incluem o
Scopulariopsis brevicaulis , o Fusarium sp., o Acremonium
sp., o Aspergillus sp., o Scytalidium sp. e o Onychocola
canadiensis.7 Muitos outros não-dermatófitos e algumas
leveduras considerados sapróbios também podem parasitar
a lâmina ungueal diretamente. Entre eles se incluem algu-
mas espécies dos gêneros Alternaria, Curvularia,
Penicillium, Scytalidium, Trichosporon e Hendersonula.
Outros fungos não dermatofíticos podem excepcional-
mente causar onicomicoses.8
Nos últimos anos, os casos de onicomicoses não
dermatofíticas, que eram considerados raros, estão aumen-
tando rapidamente, sobretudo na Europa, onde são respon-
sáveis por percentagem que varia de 1,6 a 6%, de acordo
com diferentes estudos.9
De acordo com as recomendações da nomenclatura
das infecções fúngicas proposta pela "Internacional Sociedade
de Micologia Humana e Animal", o termo onicomicose deve
ser substituído por tinea unguium quando o agente for der-
matófito; oníquia por levedura ou candidose ungueal se forem
leveduras do gênero Candida as responsáveis pelas lesões e
micoses ungueais quando o agente causal for fungo filamen-
toso oportunista ou não-dermatófito.6
As onicomicoses são consideradas como as micoses
superficiais mais difíceis de diagnosticar e tratar. A forma
clínica mais freqüente da onicomicose por fungos filamen-
tosos não-dermatófitos é a proximal, associada a infla-
mação da dobra proximal, podendo ser limitada a região da
lúnula ou afetar a totalidade da unha. A presença de infla-
mação sugere onicomicose por fungo não-dermatófito, o
que quase nunca é visto com onicomicose por dermatófito.
A onicomicose por Acremonium, por outro lado, não é
associada a características clínicas peculiares. Ao con-
trário, é freqüente o acometimento subungueal distal e late-
ral ( DLSO), indistinguível da onicomicose dermatofítica. 7
Para confirmar a etiologia das onicomicoses não-
dermatofíticas, os critérios padrões para o diagnóstico
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):445-455, jul./ago. 2003.
INTRODUCTION
Onychomycosis is defined as an ungual fungal infec-
tion that represents 20% of all nail disease and is one of the
most frequent causes of onychopathy all over the world. In
Australia, England and in the United States, the prevalence is
estimated to be around 3% of the total population in general,
rising to 5% among those over 55 years of age.1,2 There is a
diversity in the clinical forms of onychomycoses and the etio-
logical agents can be dermatophytic, as well as nondermato-
phytic yeasts and fungi. Most authors diagnose dermato-
phytes as the most frequent agents (80 to 90%), followed by
the yeasts (5 to 17%) and finally filamentous nondermato-
phytic fungi (2 to 12%).3,4,5 In Barcelona the prevalence of the
filamentous fungi has reached 7.6%, of which Scopulariopsis
brevicaulis is the species most frequently found.6
Nondermatophytic filamentous fungi isolated from
nails constitute a long list, but only a few species cause ony-
chomycoses. These include Scopulariopsis brevicaulis,
Fusarium sp., Acremonium sp., Aspergillus sp., Scytalidium
sp. and Onychocola canadiensis. 7 Many other nondermato-
phytes and some yeasts considered saprobic can also para-
sitize the ungual layer directly. Among them are included
some species of the genera Alternaria, Curvularia,
Penicillium, Scytalidium, Trichosporon and Hendersonula.
In exceptional cases other nondermatophytic fungi can
cause onychomycoses.8
In the last few years, cases of nondermatophytic ony-
chomycoses, which had been considered rare are increasing
rapidly, especially in Europe, where percentages now vary
between 1.6% and 6.0%, according to various studies.9
In agreement with the recommendations for the
nomenclature of fungal infections proposed by the
International Society of Human and Animal Mycology, the
term "onychomycosis" should be replaced by "tinea
unguium" when the agent is dermatophytic; "onychia" for
yeast or ungual candidosis if yeasts of the genus Candida
were responsible for the lesions, and "ungual mycoses"
when the causal agent is opportunistic filamentous fungus or
nondermatophytic. 6
Onychomycoses are considered to be the most diffi-
cult to diagnose and treat of the superficial mycoses. The
most frequently seen clinical form of onychomycosis due to
nondermatophytic filamentous fungi is the proximal, as-
sociated with inflammation of the proximal fold, which could
be limited to the area of the lunula or affect the entire nail.
The presence of inflammation suggests onychomycosis due
to nondermatophytic fungus, as this is almost never
observed with dermatophytic onychomycosis. Onycho-
mycosis caused by Acremonium, on the other hand, is not
associated with particular clinical characteristics. On the
contrary, there is frequently subungual distal and lateral
( DLSO) involvement and is consequently indistinguishable
from dermatophytic onychomycosis.7
To confirm the etiology of the nondermatophytic ony-
chomycoses, the standard criteria for mycological diagnosis
Araújo, Bastos, Souza & Oliveira
micológico devem ser bem aplicados. O diagnóstico de
onicomicose tem que se basear, sempre, em pontos funda-
mentais: no aspecto clínico que será sugestivo de tal lesão,
na procedência do paciente, nos antecedentes de outras
infecções correlacionadas com a onicomicose e em pos-
síveis tratamentos prévios específicos. O diagnóstico
micológico é definitivo e baseado no exame direto, no cul-
tivo e na identificação do agente etiológico, seja mor-
fológico e/ou com auxílio de provas bioquímicas.
A coleta da amostra deve ser feita nas regiões mais
periféricas da lesão, onde o fungo se encontra mais ativo,
representada pelo limite entre a parte normal e a parte afe-
tada da unha.6 O instrumental usado para a coleta de
amostra tem que ser estéril, como também os coletores
para recolher, conservar e transportar a amostra.
No exame direto a morfologia das hifas orienta a
possível etiologia fúngica: hifas regulares fazem pensar em
dermatófitos, hifas irregulares e atípicas, com ou sem coní-
dios, induzem a suspeita de diferentes fungos. Caso sejam
observadas leveduras não pigmentadas, a suspeita é de
Candida.6
Não se duvida que o exame direto é sugestivo, uma
vez que o exame direto da amostra da unha e da pele hiper-
queratótica pode produzir resultados falsos positivos ou
negativos. Isto ocorre ao se confundir as bordas das células
epiteliais, gotículas de gordura ou bolha de ar com hifas, ou
estas podem não ser vistas, devido a cor excessiva e a
espessura da queratina ungueal que impede uma boa dis -
persão e também freqüentemente escasso número de ele-
mentos fúngicos.
O cultivo é fundamental para diagnosticar as
micoses ungueais, devendo ser inoculados sempre em
diferentes meios tipo Sabouraud, com e sem ciclohexami-
da (actidiona).
O achado de uma hifa de dermatófito em uma lesão
ungueal é diagnóstico de uma tinea unguium, mesmo que
não se consiga isolar o fungo no meio de cultura. O isola-
mento de um fungo não-dermatófito ou de uma levedura
pode ser resultado de contaminação ambiental, oriundo da
microbiota normal do paciente, ou ser o agente de uma
infecção real. O exame direto positivo de fungo filamen-
toso não-dermatófito e o número de colônias correspon-
dente ao número de pontos inoculados, são orientativos,
porém é necessário solicitar amostras posteriores para
comprovar o diagnóstico inicial. A procedência do
paciente, seu contato com possíveis focos, como outras
pessoas enfermas ou animais, a ocupação que favorece o
desenvolvimento das micoses e a região do país de onde
procede, tendem a orientar sobre o valor dos cultivos de
espécies pouco habituais.
As dermatomicoses primárias por fungos filamen-
tosos não-dermatófitos são raras, com exceção em oni-
comicoses, com oscilação entre 1 a 10%, dependendo dos
autores e da região de procedência da amostra.6 Descre-
vem-se dois grupos de agentes etiológicos, os fungos hiali-
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):445-455, jul./ago. 2003.
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should be judiciously applied. The diagnosis of onychomy-
cosis must always be based on fundamental points: the clini-
cal aspect should be suggestive of such a lesion, the area of
the patient's origin, the antecedents of other infections cor-
related with onychomycosis and possible previous specific
treatments. Mycological diagnosis is definitive and based on
direct examination, culture and identification of the etiologi-
cal agent, whether by morphological aspects and/or with the
aid of biochemical tests.
Collection of the sample should be made in the more
peripheral areas of the lesion, where the fungus is most
active, as represented by the boundary between the normal
part and affected region of the nail. 6 The instrument used for
the sample collection must be sterile, as well as the contai-
ners used to collect, conserve and transport the specimen.
In the direct exam the morphology of the hyphas indi-
cates the possible fungal etiology: regular hyphas suggest
dermatophytes, irregular and atypical hyphas, with or with-
out conidia, arouse a suspicion of the presence of a different
fungi. When unpigmented yeasts are observed, Candida is
suspected.6
Undoubtedly the direct exam is merely suggestive
since direct exam of the nail sample and of the hyperkera-
totic skin can produce both false positive and false negative
results. This occurs due to confusing the edges of the epithe-
lial cells, fat droplets or air bubbles with hyphas, or because
these cannot be seen due to excessive dye color or to the
thickness of the ungual keratin, which impedes an adequate
dispersion. Also there is frequently a sparse number of fun-
gal elements.
Culture is fundamental in diagnosing ungual myco-
ses. It should always be carried out by inoculation in vari-
ous types of Sabouraud's agar, with or without the use of
cyclohexamide (actidione).
The finding of a dermatophytic hypha in an ungual
lesion indicates a diagnosis of tinea unguium, even if there
is no success in isolating the fungus in culture medium. The
isolation of a nondermatophytic fungus or of a yeast may be
the result of environmental contamination, or it may be one
originating from patient's normal microbiota, it could also
be the agent of a real infection. Positive direct exam of fil-
amentous nondermatophytic fungus and the number of
colonies corresponding to the number of inoculated points
are significant, however, it will be necessary to request sub-
sequent samples in order to confirm the initial diagnosis.
The patient's origin, his/her contact with possible focuses
such as other sick people or animals, work environment that
favors the development of mycoses and the area of the coun-
try he/she comes from, are all factors that help understan-
ding the results of culture for rarely seen species.
Primary dermatomycoses due to filamentous non-
dermatophytic fungi are rare, with the exception of ony-
chomycoses, which oscillate between 1 and 10%, depen-
ding on the authors and on the area from which the sample
originated.6 Two groups of etiological agents, namely hya-
448 Araújo, Bastos, Souza & Oliveira
nos e os fungos dematiáceos. Também se encontram estes
fungos associados a leveduras ou aos fungos dermatófitos.
Neste último caso, só são considerados como meros conta-
minantes de tinea unguium.6
O gênero Scopulariopsis possui uma ampla dis-
tribuição geográfica, sendo o solo seu habitat principal,
chegando a ser encontrado em cavernas, junto ao
Histoplasma. São fungos filamentosos hialinos, as colônias
de cor amarelada, nunca verde. A forma de conidiogênese
é em pincel, lembrando um Penicillium, sendo a principal
diferença, as cores de suas colônias, a princípio brancas,
passando posteriormente a cor marrom ou canela, as
fiálides bem formadas, em forma de garrafa; os conídios
apresentam anelídeos e estes possuem parede grossa e
rugosa, dispondo-se em cadeias, com os mais jovens nas
bases. Os estados teleomórfos são vários e incluem os
gêneros Microascus e Chaetomium.6
A espécie S. brevicaulis é, dos fungos filamentosos
não-dermatófitos, a mais freqüente como agente causal de
onicomicoses dos pés, envolvendo mais a unha do hálux. A
localização proximal é mais freqüente e caracteriza-se por
coloração branca, amarela ou alaranjada que surge na lúnu-
la e se estende para a região distal da unha. O tempo de
evolução antes do exame situa-se entre 1 mês à 12 anos
(média 2 anos). 7,8
As espécies do gênero Fusarium são fitopa-
tógenos de ampla distribuição. A característica principal
deste gênero é a produção de conídios multiseptados em
forma de fuso, com as extremidades afiladas. Estes coní-
dios são produzidos em sucessão basípeta e acumulados
em massa gelatinosa nas fiálides. Existem também
microconídios unicelulares, alguns destes apresentam
uma maior variedade de formas, e pode-se achá-los
agrupados em massa ou em nó. A taxonomia desse
gênero é complexa devido ao grande número de espécies
que existem na natureza e à complicada conidiogênese
que diferencia uma espécie da outra. O reconhecimento
é difícil, especialmente quando não se produzem macro -
conídios, já que podem ser confundidos com outras
espécies, como Acremonium, Cylindrocarpon ou
Verticillium.
As espécies mais freqüentes causadores das oni-
comicoses por fungos não dermatófitos são o Fusarium
solani e o F. oxysporum, que produzem, também, outras
doenças como dermatomicoses e infecções sistêmicas; na
cultura são muito sensíveis à ciclohexamida. 6
O Fusarium solani e F. oxysporum provocam com-
prometimento proximal da unha associado a dor e infla-
mação periungueal. A unha afetada apresenta cor branca-
amarelada e, freqüentemente, superfície opaca. A dobra
proximal da unha e a cutícula tomam cor branca-amarelada,
indicando a origem proximal da infecção. A unha distal
pode tomar coloração amarelada quando há progressão da
micose. A evolução da onicomicose por Fusarium é de 1
mês a 15 anos (média de 3 anos). 7
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):445-455, jul./ago. 2003.
line fungi and dematiaceous fungi have been described.
There have also been reports of these fungi associated with
yeasts or dermatophytic fungi. In the latter case, they are
considered to be merely contaminants of tinea unguium. 6
The genus Scopulariopsis presents a wide geogra-
phical distribution. The soil being its main habitat,
although it has even been found in caves, along with
Histoplasma. They are filamentous hyaline fungi; the
colonies are of yellowish color and never green.
Conidiogenesis is in the form of a brush, reminiscent of
Penicillium, the main difference being the colors of their
colonies, at first white and over time becoming a brown or
cinnamon color. The phialides are clearly formed, in a bot-
tle shape; the conidia present annelids and these possess a
thick and wrinkled wall, being arranged in chains, with the
youngest in the bases. There are several teleomorphic
states and these include the genera Microascus and
Chaetomium.6
Among the filamentous nondermatophytic fungi, the
species S. brevicaulis is the most frequent causal agent of
onychomycoses of the feet, most often involving the nail of
the hallux. The proximal location is more frequent and is
characterized by white, yellow or orange coloration that
starts in the lunula and extends to the distal area of the nail.
The disease duration before examination ranges between 1
month and 12 years (mean 2 years).7,8
Species of the genus Fusarium are phytopathogens
with a wide distribution. The main characteristic of this
genus is the production of multiseptated conidia in spindle
form, with pointed extremities. These conidia are produced
in basipetal succession and accumulate in a gelatinous
mass in the phialides. There are also unicellular microconi-
dia, some of which present a greater variety of forms and
can be found grouped in a mass or knot. The taxonomy of
this genus is complex due to the great number of species
existent and to the complicated conidiogenesis that diffe-
rentiates one species from another. Identification is difficult,
especially when macroconidia are not produced, because
they can be easily confused with other species such as
Acremonium, Cylindrocarpon or Verticillium.
The species of nondermatophytic fungi that most fre-
quently causes onychomycoses are Fusarium solani and F.
oxysporum that also cause other diseases, such as der-
matomycoses and systemic infections. In culture they are
very sensitive to cyclohexamide.6
Fusarium solani and F. oxysporum lead to proximal
involvement of the nail, associated with periungual pain
and inflammation. The affected nail presents a white-yel-
lowish color and, frequently, an opaque surface. The proxi-
mal fold of the nail and the cuticle develop a yellowish-
white color, indicating the proximal origin of the infection.
The distal nail may take on a yellowish coloration when
there is a progression of the mycosis. The course of ony-
chomycosis due to Fusarium is from one month to 15 years
(mean three years). 7
Araújo, Bastos, Souza & Oliveira
Na onicomicose por Acremonium sp. observa-se
uma linha branca longitudinal estendendo da margem distal
para proximal da placa ungueal. Geralmente assintomática,
com duração de 2 meses a 4 anos (média de 16 meses).
O gênero Aspergillus isola-se com certa freqüência
nas onicomicoses podais. Em Barcelona, a espécie mais
comum tem sido A. versicolor, com uma freqüência de
5,8%. Outras espécies descritas, causadoras também de oni-
comicoses, são: A. terreus, A. flavus, A. niger, A. fumigatus,
A. sydowii ou A. unguis. A unha apresenta aspecto branco-
leitoso, comprometendo toda a placa ungueal. Na onicomi-
cose por A. niger, a lúnula mostra uma coloração escura.7
Todos estes são fungos filamentosos e hialinos de rápido
crescimento. A maioria deles, de distribuição universal e fre-
qüentemente contaminantes de laboratório, pode passar des-
percebida por esse motivo. A ausência de fatores locais ou
gerais que poderia favorecer o desenvolvimento de onicomi-
coses sugere a patogenicidade primária destes fungos.
Devido à elevada taxa de falhas terapêuticas e à sensibili-
dade variável aos antifúngicos, muitos autores sugerem a
necessidade de um estudo "in vitro" frente a diferentes
antifúngicos para se testar a resistência destes fungos.6
O gênero Scytalidium produz infecção adquirida
pelo contato com terra ou material vegetal, não ocorrendo a
transmissão inter-humana. Existem duas espécies descritas,
uma dematiácea e outra hialina. A forma dematiácea é o S.
dimidiatum, cujo teleomorfo é a Hendersonula toruloidea e
a espécie não dematiácea é o S. hyalinum.
O S. dimidiatum é um fungo filamentoso com artro-
conídios e apresenta duas formas diferentes, tipos A e B,
dependendo de sua procedência. Se é de zonas do Caribe e
do oeste da África, apresenta um crescimento rápido com
presença de abundante micélio algodonoso grisáceo ou
negro, é chamado por alguns autores Scytalidium tipo A.
Em troca, se a procedência é da Ásia, Índia e leste da África,
apresenta um crescimento lento com escasso micélio aéreo
e menor número de artroconídios, a princípio hifas hialinas
que com tempo passam a cor marrom, alguns autores
chamam este tipo de crescimento Scytalidium tipo B.6
A Hendersonula/Nattrassia são sinônimos descritos
recentemente. É um fungo dematiáceo, produtor de fialo-
conídios tricelulares agrupados em picnídios, fitopatógeno,
de procedência tropical e subtropical e causa dermatomi-
coses e onicomicoses.6
O S. hyalinum, como seu nome indica, é um fungo
hialino, porém pertence ao gênero Scytalidium pelas semel-
hanças com S. dimidiatum, do qual diferencia-se pela cor.
Inicialmente, apresenta colônias claras ou pálidas, para
depois exibir uma textura granular bege. Em estudos
microscópicos podem ser encontradas hifas em espiral e
artroconídios de cadeia ramificada. Este fungo não é
encontrado no meio ambiente e o seu achado significa, em
geral, infecção.6
Tanto o gênero Scytalidium como o gênero
Fusarium são capazes de metabolizar a queratina das
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):445-455, jul./ago. 2003.
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In onychomycosis due to Acremonium sp. a longitudi-
nal white line is observed, extending from the distal margin to
the proximal of the nail plate. It is usually asymptomatic, with
a duration of two months to four years (mean 16 months).
The genus Aspergillus is isolated frequently in podal
onychomycoses. In Barcelona, the most common species
has been A. versicolor, with a frequency of 5.8%. Other
described species also causing onychomycoses are: A. ter-
reus, A. flavus, A. niger, A. fumigatus, A. sydowii and A.
unguis. The nail presents a milky-white aspect, involving
the entire nail plate. While in onychomycosis due to A.
niger, the lunula shows a dark coloration. 7 All these are
filamentous fungi and hyalines with fast growth. Most of
them are of universal distribution and frequent laboratory
contaminants and may pass unnoticed for this reason. The
absence of local or general factors that could favor the
development of onychomycoses suggests the primary patho-
genicity of these fungi. In view of the high rate of therapeu-
tic failure and variable sensitivity to fungicides, many
authors have suggested the need for an in vitro study to test
the resistance of these fungi against the various fungicides. 6
The genus Scytalidium produces an infection
acquired by contact with soil or vegetable material; it does
not occur by inter-human transmission. Two species have
been described, one is dematiaceous and the other hyaline.
The dematiaceous form is S. dimidiatum, whose teleomorph
is Hendersonula toruloidea and the species that is not dema-
tiaceous is S. hyalinum.
S. dimidiatum is a filamentous fungus with arthro-
conidia that presents two different forms, types A and B,
depending on its origin. If it is from areas of the Caribbean
and the west of Africa, it presents a fast growth with the
presence of abundant gray or black cottony mycelia, it is
denominated by some authors as Scytalidium type A. On
the other hand, if the origin is Asia, India or East Africa, it
presents a slow growth with sparse airborne mycelia and a
smaller number of arthroconidia. Initially it presents hya-
line hyphae that with time turn a brown color, some authors
classify this type of growth as Scytalidium type B.6
Hendersonula and Nattrassia are synonymous.
Described recently, it is a dematiaceous fungus (producing
tricellular phialoconidia grouped into pycnidia) and a phy-
topathogen of tropical and subtropical origin and causes
both dermatomycoses and onychomycoses.6
S. hyalinum, as its name indicates, is a hyaline fun-
gus, however it belongs to the genus Scytalidium due to its
similarities to S. dimidiatum, from which it differs in color.
Initially, it presents clear or pale colonies that later become
beige with a granular texture. In microscopic studies,
hyphae can be found in spirals and arthroconidia in
branched chains. This fungus is not found in the environ-
ment and its finding generally indicates the presence of an
infection. 6
Both the genus Scytalidium and the genus Fusarium
are capable of metabolizing the keratin of the nails, but with
450 Araújo, Bastos, Souza & Oliveira
unhas, mas com intensidade menor que os dermatófitos.
Tal habilidade metabólica não é igual para todos as espé-
cies ou amostras, sendo menor no Scytalidium tipo A e
muito inferior ou quase nula no Scytalidium tipo B. Tem-se
descrito perfis enzimáticos de secreção de amilase, lipase e
proteases, porém não de colagenase. Estas enzimas
extracelulares auxiliam os fungos na metabolização dos
lipídios superficiais da pele para seu crescimento no corpo
humano.6
Em algumas ocasiões, no exame direto realizado com
hidróxido de potássio, pode-se observar grupamentos de
células dematiáceas esféricas e de hifas septadas. Tem-se
descrito casos produzidos por várias espécies de diferentes
gêneros, concretamente dos gêneros Chaetomium, Wangiella
dermatitidis, Curvularia, Drechslera, Ulocaladium,
Exophiala e Stamphylium, todos eles com baixa freqüência e
alguns devem ter sido identificados como contaminantes e
não como agentes reais de onicomicoses. A maioria das
infecções por fungos não-dermatófitos afetam principal-
mente as unhas dos dedos do pé.6
As infecções por leveduras se associam a infecções
cutâneas, paroníquias e oníquias. Nas onicomicoses cau-
sadas pelas leveduras pode-se destacar a presença de pseu-
do-hifas e blastoconídios, sendo difícil diferenciar os
gêneros Trichosporon e Geotrichum que apresentam
cadeias de artroconídios, confundindo com os dermatófitos.
A Candida albicans é resistente à ciclohexamida presente
nos meios de cultivos e diferencia-se de outras espécies do
gênero que são sensíveis e não crescem neste tipo de meio.
Nos últimos anos, a maior detecção de casos de oni-
comicoses causadas por NDM , particularmente Fusarium
sp., que é um agente relativamente comum na Itália,7 mas
também S. brevicaulis e Aspergillus, obriga a incluir estes
fungos como possíveis agentes etiológicos destas doenças.
Os fatores locais não são importantes para ocorrên-
cia deste tipo de onicomicose. Embora a colonização
secundária da unha distrófica por fungos não-dermatófitos
seja comum, somente alguns pacientes notam alteração na
unha, como modificação da cor ou inflamação periungueal,
antes do início da onicomicose e não se observa espessa-
mento anormal da unha nesses casos. Não se demonstrou
onicomicose por fungos filamentosos associada a doença
sistêmica, mas em alguns casos de imunodeficiência, como
é o caso da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
( SIDA), o paciente morreu devido a infecção sistêmica por
Fusarium que provavelmente originou-se de unha infec-
tada. Neste caso, a confirmação de onicomicose por
Fusarium deve ser considerada uma doença séria em
pacientes imunocomprometidos. 10,11 Não se isolou
Scytalidium na Itália, mas este gênero é comumente isolado
no Norte da Europa, no Canadá e nos Estados Unidos da
América. 7
Os objetivos do trabalho são mostrar a ocorrência e
realçar a importância dos fungos emergentes como cau-
sadores de onicomicose.
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):445-455, jul./ago. 2003.
lesser intensity than the dermatophytes. Such a metabolic
ability is not at the same level in all the species or samples,
being less in Scytalidium type A and much less or almost
nonexistent in Scytalidium type B. Enzymatic profiles have
been described of amylase secretion, lipase and proteases,
however not collagenase. These extracellular enzymes aid
the fungi in the metabolizing of the superficial lipids of the
skin for their growth in the human body.6
On some occasions, in direct exam performed with
potassium hydroxide, groupings of spherical dematiaceae
cells and of septate hyphas may be observed. Cases have
been described involving several species of different gene-
ra, certainly of the genera Chaetomium, Wangiella der-
matitidis, Curvularia, Drechslera, Ulocaladium, Exophiala
and Stamphylium, all of these are observed infrequently
and some must have been identified as contaminants
rather than actual agents of onychomycoses. Most of the
infections by nondermatophytic fungi affect principally
the toenails. 6
Infections by yeasts are associated with cutaneous
infections, paronychias and onychias. In the onychomy-
coses caused by yeasts the presence of pseudo-hyphas and
blastoconidia can be significant because of the difficulty in
differentiating the genera Trichosporon and Geotrichum
that present chains of arthroconidia, and are thus easily
confused with dermatophytes. Candida albicans is resistant
to the presence of cyclohexamide in culture mediums and
differs from other species of the genus that are sensitive and
do not grow in this type of medium.
In recent years, the greater detection of cases of
onychomycoses caused by NDF , particularly Fusarium
sp., which is an agent relatively common in Italy, 7 but
also S. brevicaulis and Aspergillus, necessitates the
inclusion of such fungi as possible etiological agents of
these diseases.
Local factors are not important in the occurrence of
this type of onychomycosis. Although the secondary colo-
nization of nail dystrophy by nondermatophytic fungi is
common, only a few patients notice alteration in the nails,
such as modification of color or periungual inflammation,
before the onset of the onychomycosis. Abnormal thickening
of the nail is not observed in these cases. Onychomycosis by
filamentous fungi has not been demonstrated to be associa-
ted with systemic disease, but in some cases of immunode-
ficiency, notably Acquired Immunodeficiency Syndrome
( AIDS), patients have died due to a systemic infection of
Fusarium that probably originated in an infected nail.
Consequently, with the confirmation of onychomycosis due
to Fusarium, it should be considered a serious disease in
immunocompromised patients. 10,11 Scytalidium has not been
isolated in Italy, but this genus is frequently found in north-
ern Europe, Canada and the United States of America.7
The objectives of this work were to describe the
occurrence and underscore the importance of emerging
fungi as causes of onychomycosis.
Araújo, Bastos, Souza & Oliveira
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Pacientes
No período de janeiro de 1998 a dezembro de 2000
foram realizados exames micológicos (direto e cultura) de
unhas de 2271 pacientes originários da cidade do Rio de
Janeiro com provável diagnóstico clínico de onicomicose.
Esses pacientes foram examinados por dermatologistas e
enviados para exame micológico no laboratório dos
autores. Antes da coleta da amostra micológica foi
preenchido um protocolo e realizada uma avaliação clínica
localizada, para seleção da unha mais comprometida.
Métodos
A amostra da unha do paciente com suspeita de oni-
comicose subungueal distal foi obtida através do raspado
subungueal, entre o limite da unha normal e da unha afeta-
da, e do leito subungueal hiperqueratótico. Na onicomicose
proximal, usou-se um estilete para coleta mais profunda. A
amostra era microscopicamente estudada após clarificação
por 30 minutos no hidróxido de sódio a 20%. Para cultura,
foi inoculado o raspado da unha em ágar Sabouraud e em
ágar seletivo com cloranfenicol e com ciclohexamida,
incubada a 27° C por três semanas. A identificação do
agente etiológico foi baseada no estudo do aspecto da colô-
nia macroscópica e microscópica, com uso de lactofenol
azul algodão.
O diagnóstico de fungos emergentes foi baseado no
conjunto dos seguintes critérios: aspecto clínico da unha
anormal relacionado com este diagnóstico; achado de
estruturas fúngicas no exame direto da unha com hidróxido
de sódio a 20%; o não isolamento de dermatófito na cul-
tura; crescimento da colônia do mesmo fungo em duas
amostras consecutivas.
RESULTADOS
Dos 2271 pacientes com unhas anormais, submeti-
dos a exame micológico direto e cultura, foi diagnosticado,
após confirmação do agente etiológico pelo exame
micológico direto e crescimento em cultura, onicomicose
em 400 casos estudados, 264 envolveram unha de pododác-
tilo e 136 unha de quirodáctilo. Encontramos as leveduras
do gênero Candida (49%) como os agentes etiológicos mais
freqüentes de onicomicoses, ocorrendo mais nas unhas das
mãos e em mulheres (83,16%). Em contraste, os dermatófi-
tos foram mais isolados das unhas dos pés e em homens,
resultando num total de 186 (46,5%). A onicomicose por
fungos emergentes representou 4,5% de todas as onicomi-
coses. Nas onicomicoses por fungos emergentes encon-
traram-se infecções por Fusarium sp., Scytalidium sp.,
Trichosporon beigelii, Curvularia sp. e Charalopsis sp.
(Tabela 2). A localização mais freqüente foi a unha do pé
(5,68%). A unha da mão foi envolvida particularmente
quando o paciente tinha profissão na qual as mãos per-
maneciam freqüentemente úmidas, ou por contaminação
devido ao contato das mãos com solo ou plantas.8
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):445-455, jul./ago. 2003.
451
PATIENTS AND METHODS
Patients
From January 1998 to December 2000, mycological
exams were performed (direct and culture) in the nails of
2271 patients, resident in the city of Rio de Janeiro with
suspected clinical diagnosis of onychomycosis. These
patients were examined by dermatologists and referred for
mycological exam to the authors' laboratory. Before col-
lection of the mycological sample a questionnaire was
filled out, and a localized clinical evaluation was carried
out to select the most affected nail.
Methods
The sample of the patient's nail suspected of subun-
gual distal onychomycosis was obtained by subungual
scraping between the limits of the normal nail and the
affected nail, and of the subungual hyperkeratotic bed. In
proximal onychomycosis, a probe was used for deeper col-
lection. The sample was microscopically studied after clar-
ification for 30 minutes in 20% sodium hydroxide. For the
culture, the scraping from the nail was inoculated into
Sabouraud's agar and in selective agar with chloram-
phenicol and cyclohexamide, then incubated at 27°C for
three weeks. Identification of the etiological agent was
based on the colonies' macroscopic and microscopic
aspect, with use of lactophenol cotton blue stain.
The diagnosis of emerging fungi was based on a
combination of the following criteria: the clinical aspect of
the abnormal nail as related to this diagnosis; the finding
of fungal structures in the direct exam of the nail with 20%
sodium hydroxide; failure to isolate dermatophytes in the
culture; and growth of a colony of the same fungus in two
consecutive samples.
RESULTS
Onychomycosis was diagnosed in 400/2271
patients whose abnormal nails were submitted to direct
mycological exam and culture. The etiological agent was
confirmed by direct mycological exam and growth in cul-
ture; of these 400, 264 and 136 involved the toe and fin-
ger nails, respectively. Yeasts of the genus Candida
(49%) were found to be the most frequent etiological
agents of onychomycoses, occurring mostly in the finger
nails and especially among women (83.16%). In con -
trast, dermatophytes were isolated more frequently in the
toe nails and especially in men, (n = 186/400, 46.5%).
Infections by emerging fungi accounted for 4.5% of the
total cases of onychomycosis, namely: Fusarium sp.,
Scytalidium sp., Trichosporon beigelii, Curvularia sp.
and Charalopsis sp. (Table 2). The most frequent location
was in the toenails (5.68%). While finger nails were
especially involved when the patient worked under con-
ditions in which the hands often remained wet, or
because of contamination through contact of the hands
with soil or plants. 8
452 Araújo, Bastos, Souza & Oliveira
Neste estudo, o Trichosporon beigelii foi o agente
mais freqüente responsável pela onicomicose por fungos
emergentes, tendo sido obtido no exame de 6 pacientes do
grupo de 400 (1,5 %), representando 33,3 % do total das
onicomicoses por fungos emergentes. Em 26 casos foi
observada associação do T. beigelii com dermatófito, não
tendo sido considerado patogênico.
Em todos os casos que tinham como agente os fun-
gos emergentes, a onicomicose subungueal distal e lateral
foi a predominante, ocorrendo mais nas unhas dos pés e no
hálux. Em contraste ao observado na literatura, 3 pacientes
eram de idade abaixo dos 50 anos e 1 deles abaixo de 30
anos.8 A infecção por Scopulariopsis brevicaulis não foi
encontrada em nenhum dos nossos pacientes.
A infecção ungueal devido ao Scytalidium dimiatum
foi de 1,25% dos casos de onicomicoses investigadas e de
27,7% se somente onicomicoses por fungos emergentes
forem consideradas. A localização preferencial foi a unha
do hálux.
A infecção por Fusarium sp. representou 0,5% do
total das onicomicoses e 11,1% se considerada somente oni-
comicoses por fungos emergentes, sendo a onicomicose
subungueal distal e lateral a mais freqüente.
Foi detectado um caso de onicomicose da mão pela
Nocardia sp. (actinomiceto), outro caso por Chalaropsis sp.
e um caso na unha do pé por Curvularia sp. (Tabela 2).
DISCUSSÃO
A habilidade dos fungos emergentes (não-dermatófi-
tos e outros microrganismos), em particular Alternaria sp.,
Scopulariopsis brevicaulis e Aspergillus niger, em atingir o
fragmento de unha foi descrito inicialmente por English 12 e
depois por Roobaert.13 Entretanto, só nos últimos anos, o
número de casos de onicomicoses por fungos emergentes têm
aumentado, em especial na Europa, tanto em pacientes com
imunodepressão como em hospedeiros imunocompetentes.
Os autores estudaram, de 1998 a 2000, micologica-
mente 2271 pacientes com unhas anormais, tendo sido diag-
nosticado onicomicose em 400, dos quais 186 com der-
matofitose, 196 com candidíase e 18 com fungos filamen-
tosos não-dermatófitos e algumas leveduras não Candida
(tabela 1). Entre estes, foram isolados Scytalidium sp.,
Curvularia sp., Fusarium sp. e Trichosporon sp. (tabela 2).
Em todos os nossos pacientes com unha anormal causada
Tabela 1: Distribuição de onicomicoses em grupos de agentes etiológicos de 400 pacientes diagnosticados na
cidade do Rio de Janeiro no período de 1998 a 2000. / Table 1: Distribution of onychomycoses, according to
etiological agent of 400 patients diagnosed in the city of Rio de Janeiro from 1998 to 2000.
Dermatófitos / Dermatophytes
Leveduras (Candida spp.) / Yeast (Candida spp.)
Fungos emergentes / emergent fungi
Total
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):445-455, jul./ago. 2003.
In this study, Trichosporon beigelii was the most fre-
quent agent responsible for onychomycosis due to emerging
fungi, having been isolated in the exam of six patients out of
the group of 400 (1.5%), representing 33.3% of the total
onychomycoses involving emerging fungi. In 26 cases, an
association of T. beigelii with a dermatophyte was
observed, though this was not considered pathogenic.
In all of the cases in which the etiological agent an
emerging fungus, distal and lateral subungual onychomy-
cosis was predominant, occurring mostly in the toenails and
especially in the hallux. On the contrary to that reported in
the literature, three patients were below 50 years of age and
one of these was under 30.8 No infection by Scopulariopsis
brevicaulis was found in any of the patients.
Ungual infection due to Scytalidium dimiatum com-
prised 1.25% of the cases of investigated onychomycoses and
27.7% if only onychomycoses of emerging fungi were con-
sidered. The preferential location was the nail of the hallux.
Infection by Fusarium sp. represented 0.5% of the
total onychomycoses, and 11.1% if only the onychomycoses
caused by emerging fungi were considered, lateral and dis-
tal subungual onychomycosis was the most frequent form.
One case of onychomycosis of the hand was detect-
ed, caused by Nocardia sp. (actinomycetes), another case
due to Chalaropsis sp. and one case of Curvularia sp. in the
toenail (Table 2).
DISCUSSION
The ability of the emerging fungi (nondermatophytes
and other microorganisms), in particular Alternaria sp.,
Scopulariopsis brevicaulis and Aspergillus niger, to involve the
nail fragment was described initially by English 12 and later by
Roobaert.13 However, only in the last few years has the number
of cases of onychomycoses caused by emerging fungi been
increasing, especially in Europe and in both immunodeficient
patients and immunocompetent hosts.
From 1998 to 2000, the authors undertook a mycologi-
cal study of 2,271 patients with abnormal nails and onycho-
mycosis was diagnosed in 400. Of these 186 presented der-
matophytosis, 196 candidiasis, 18 nondermatophytic filamen-
tous fungi and some yeasts other than Candida (Table 1).
Among these, Scytalidium sp., Curvularia sp., Fusarium sp.
and Trichosporon sp. were isolated (Table 2). In all this sam-
ple of patients with abnormal nails caused by emerging fungi
Total n Percentagem / Percentage
186 46.5
196 49.0
818 4.5
400 100
Araújo, Bastos, Souza & Oliveira 453

Tabela 2: Agentes etiológicos de 400 pacientes com onicomicoses das mãos e pés diagnosticados na cidade do
Rio de Janeiro no período de 1998 a 2000. / Table 2: Etiological agents of 400 patients with onychomycosis
of the hands and feet, diagnosed in the city of Rio de Janeiro from 1998 to 2000.
Tipo de Organismo / Type of Organism Número de Organismos / Number of Organisms
Unha do Pé / Toenails Unha da Mão / Fingernails
Dermatófito / Dermatophyte 180 (68.18%) 6 (4.41%)
Homem/male = 102 Homem/male = 3
Mulher/Female = 78 Mulher/Female = 3
Trichophyton rubrum 116 4
T. mentagrophytes var. mentagrophytes 50 1
T. mentagrophytes var. interdigitale 9 0
T. tonsurans 2 0
Microsporum canis 0 1
Epidermophyton floccosum 3 0

Levedura / Yeast: Candida spp. 69 (26.13%) 127 (93.38%)

Homem/male = 14 Homem/male = 19
Mulher/Female = 55 Mulher/Female = 108

Não-dermatófito e outros microrganismos 15 (5.68%) 3 (2.2%)

Nondermatophyte and other Microorganisms
Homem/male = 1 Homem/male = 0
Mulher/Female = 4 Mulher/Female = 3
Scytalidium dimidiatum 4 1
Curvularia sp. 1 0
Trichosporon beigelii 4 2
Fusarium sp. 2 0
Demácio 3 0
Chaloropsis sp. 1 0
Nocardia sp. 0 1

Homem/male = 117 Homem/male = 22

Mulher/Female = 147 Mulher/Female = 114
Total de organismos / Total organisms 264 136
Total de pacientes / Total patients 400

por fungos emergentes e que foram clinicamente consis -
tentes com o diagnóstico de onicomicose, a localização foi
distal e lateral. A experiência dos autores é importante, pois
as amostras foram pessoalmente coletadas e processadas
após exame dos pacientes, reduzindo em muito os resulta-
dos falso negativos, por dúvidas na técnica do exame.
Um fato interessante foi a observação de estruturas
reprodutivas no exame micológico direto de um caso posi-
tivo de Fusarium sp. e outro de Curvularia sp.. Nesses
casos, os agentes etiológicos foram definidos no exame
direto e secundariamente confirmados na cultura. Isto é
explicado porque a unha apresentava onicólise e esse desco-
lamento propicia a formação de cavidade que, em contato
com o ar, permite a formação de esporos pelo fungo, pro-
duzindo um quadro semelhante à micotização.
A incidência de fungos filamentosos não-dermatófi-
and that were clinically consistent with a diagnosis of ony-
chomycosis, the location was distal and lateral. The authors'
experience is important, because the samples were collected
personally and processed after the patients' exam, thereby
reducing considerably the possibility of false negative results,
due to doubts about the technique used in the exam.
An interesting fact was the observation of repro-
ductive structures in the direct mycological exam of a posi-
tive case of Fusarium sp. and another of Curvularia sp. In
these cases, the etiological agents were defined in the direct
exam and then confirmed in culture. The explanation of this
is because the nails presented onycholysis and such sepa-
ration leads to the formation of a cavity which on contact
with the air, enables the formation of spores by the fungus,
producing a picture similar to mycotization.
The incidence of nondermatophytic filamentous fungi

An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):445-455, jul./ago. 2003.

454 Araújo, Bastos, Souza & Oliveira

tos na patogênese das onicomicoses é variável e em estudos
epidemiológicos torna-se muito difícil estabelecer causali-
dade com a metodologia empregada e com o fenômeno de
migração populacional dentro dos países; isto é particular-
mente evidente para casos europeus onde 1,5 a 6% de todas
onicomicoses1,2 parecem ser causadas por estes fungos. A
casuística do estudo demonstrou maior parasitismo entre
mulheres (89,47 %) e pessoas que tem como "hobby" a jar-
dinagem. Em conseqüência de intensos movimentos
migratórios nas últimas décadas, os fungos do gênero
Scytalidium, que são mais freqüentes na África, Tailândia,
Inglaterra e Austrália, 14,15 e raríssimos no Brasil, tem agora
sido isolado com maior freqüência em nosso país. Outro fator
que tem contribuído para o crescimento da onicomicose por
não-dermatófito é a imunodepressão. 16,17 Recentemente,
alguns autores sugeriram que o não tratamento de onicomi-
cose por não-dermatófitos pode significar uma porta de
entrada para infecção e disseminação de micoses, que são de
difícil tratamento em imunocomprometidos.18,19
Onicomicoses em pacientes imunocompetentes, par-
ticularmente afetam pessoas que manuseiam solo e plantas
pois, em geral, estes fungos habitam microecosistema onde
se apresentam como parasitas ou epífitas em muitas plan-
tas. 20,21 Experiência no tratamento de onicomicose não-der-
matofítica é ainda limitada, devido a variedade de agentes
etiológicos potencialmente envolvidos, sua menor freqüên-
cia e poucos casos relatados na literatura. O tratamento com
terbinafina e itraconazol durante três meses pode ser con-
siderado efetivo em pacientes imunocompetente.8
A descrição de novas espécies fúngicas produtoras
de onicomicoses é uma realidade e sua importância pouco
conhecida. Para aumento de seu conhecimento é necessário
um diagnóstico preciso, com uma metodologia de estudo
correta e padronizada, e publicação de estudos estatísticos,
detalhando a etiologia específica e respectivas apresen-
tações clínicas.
in the pathogenesis of onychomycoses is variable and in epi-
demiologic studies becomes very difficult to establish causal-
ity between the methodology being used and the phenomenon
of population migration within each country. This is particu-
larly evident in European cases where 1.5% to 6.0% of all
onychomycoses 1,2 appear to be caused by these fungi. The
sample population of the study demonstrated greater para-
sitism in women (89.47%) and among people that include
gardening as a hobby. As a consequence of intense migrato-
ry fluxes in the last decades, fungi of the genus Scytalidium,
which are more frequent in Africa, Thailand, England and
Australia 14,15 and were very rare in Brazil, are now being iso-
lated more frequently in our Country. Another factor that has
been contributing to the growth of nondermatophytic ony-
chomycosis is increased immunodeficiency. 16,17 Recently,
some authors suggested that the failure to treat onychomyco-
sis due to nondermatophytes can signify an entry site for
infection and the spread of mycoses, which are difficult to
treat in immunocompromised individuals.18,19
Onychomycosis in immunocompetent patients, par-
ticularly affects people that handle soil and plants because,
in general, these fungi inhabit microecosystems where they
are found as parasites or epiphytes in many plants.20,21
Experience in the treatment of nondermatophytic onychomy-
cosis is still limited due to the variety of etiological agents
potentially involved, in addition to the low frequency of inci-
dence and few cases reported in the literature. Treatment
with terbinafine and itraconazole for three months can be
considered effective in immunocompetent patients.8
The description of new fungal species producing
onychomycoses is a reality, but its importance is little
known. To increase awareness, precise diagnostics are nec-
essary, with an appropriate and standardized study
methodology, together with publication of statistical studies
providing detailed descriptions of the specific etiology and
respective clinical presentations.

CONCLUSÃO
Os fungos emergentes foram mais isolados no sexo
feminino e a localização mais freqüente no hálux direito.
Um fato interessante foi que a onicólise propiciou a
formação de estruturas reprodutivas no parasitismo em um
caso de Fusarium sp. e em Curvularia sp.
As bactérias do gênero Nocardia sp. são também
responsáveis por onicopatias (onicobacteriose) das unhas
das mãos, sendo encontrado um caso neste estudo.
A descrição de novas espécies produtoras de oni-
comicoses é uma realidade, sendo necessário maior número
de estudos sobre o tema para melhor compreensão da
prevalência e importância deste tipo de infecção.
CONCLUSION
Emerging fungi were isolated predominantly in
females and the most frequent location was in the right hallux.
An interesting fact was that the onycholysis promote-
d the formation of reproductive structures in the parasitism
in one case of Fusarium sp. and in another of Curvularia sp.
Bacteria of the genus Nocardia sp. are also respon-
sible for onychopathies (onychobacteriosis) of the finger-
nails, one such case was observed in the present study.
The description of new species producing ony-
chomycoses is a reality, a greater number of studies on this
theme are necessary to promote a better understanding of
q the prevalence and importance of this type of infection. q

An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):445-455, jul./ago. 2003.

Araújo, Bastos, Souza & Oliveira
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