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Globus farngeo: Reviso da literatura

Globus pharyngeus: Literature review

ARTIGO DE REVISO REVIEW ARTICLE


Marta Canas Marques Marco Simo Alberto Santos Carlos Macor scar Dias Mrio Andrea

RESUMO ABSTRACT
O Globus a sensao de corpo estranho na faringe. um sintoma Globus is a sensation of a lump or tightness in the throat. This is
extremamente frequente contribuindo para 4% das primeiras a commoen disorder accounting for 4% of new otolaryngological
consultas ORL. referrals. The etiologoly of glogus is still an enigma and is frequently
Ainda mal compreendido e frequentemente atribudo ao refluxo attributed to laryngopharyngeal and gastroesophageal reflux.
gastroesofgico e faringolarngeo, no existe consenso quanto ao seu There is no consensus in its management. This article reviews last
diagnstico e tratamento. So revistos os ltimos desenvolvimentos developments e recent works on Globus and discuss aspects of its
e trabalhos recentes sobre o Globus discutindo aspectos da sua etiology and management.
etiopatogenia e da abordagem. Keywords: globus, reflux, pharyngolaryngeal reflux, gastroe-
Palavras-chave: globus, refluxo faringolarngeo, refluxo gastroe- sophageal reflux, diagnosis, treatment.
sofgico, diagnstico, tratamento.
INTRODUO
A palavra Globus derivada do Latim utilizada para designar
a sensao de bola na garganta1. O Globus tem uma
prevalncia de cerca de 6% na populao geral, constituindo
um motivo de consulta ORL em 4% dos casos1-7.
Embora a designao de Globus hystericus tenha sido
abandonada em 1968 quando Malcomson sugeriu que a
maioria dos doentes com globus no tem uma personalidade
histrinica2, assiste-se a um ressurgimento da importncia de
factores psicolgicos e emocionais. Estudos apontam para
que os doentes com globus apresentem nveis mais elevados
Marta Canas Marques
Interno Complementar - Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbaes da de somatizao3, ansiedade e depresso4; tambm tm mais
Comunicao do Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar Lisboa-Norte
frequentemente sndrome do clon irritvel, cefaleias e dor
Marco Simo abdominal5.
Assistente Hospitalar - Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbaes da
Comunicao do Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar Lisboa-Norte Uma das caractersticas do GF a sua variabilidade na
Alberto Santos qualidade, localizao e intensidade, que surge no s entre
Assistente Hospitalar Graduado - Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbaes
da Comunicao do Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar Lisboa-Norte doentes mas tambm no mesmo doente5 (Tabela1). Pode
Carlos Macor lateralizar e embora a sua intensidade tambm seja varivel
Assistente Hospitalar Graduado - Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbaes
da Comunicao do Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar Lisboa-Norte
ao longo do tempo, caracteristicamente no progressiva5.
O doente com globus tem necessidade de degluties de
scar Dias
Chefe de Servio - Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbaes da Comunicao saliva repetidas e de pigarrear o que perpetua e acentua as
do Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar Lisboa-Norte
queixas4,5.
Mrio Andrea
Director de Servio - Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbaes da A presena ou ausncia das queixas na deglutio no
Comunicao do Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar Lisboa-Norte
factor discriminativo de organicidade uma vez que, embora a
Correspondncia:
maioria dos doentes refira uma melhoria das queixas durante
Marta Canas Marques
Departamento de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbaes da Comunicao
a ingesto alimentar, cerca de 20% tm persistncia e em
HSM/CHLN alguns casos a deglutio de alimentos pode acentuar as
Av Professor Egas Moniz - 1700 Lisboa
mcanasmarques@gmail.com queixas1,4,5.

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TABELA 1 Outros mecanismos etiopatognicos apontados tm sido a
Caractersticas do Globus
disfuno farngea e a dismotilidade esofgica que podem ser
Sensao subjectiva primrios ou secundrios ao refluxo gastroesofgico14,15,17.
Inespecfica
Variabilidade DIAGNSTICO
No progressiva Para a maioria dos autores o GF um diagnstico
Degluties repetidas de saliva clnico1,2,5,8. Um questionrio efectuado no Reino Unido a
Pigarro otorrinolaringologistas concluiu que no existe conformidade
Autoperpeptua-se
na abordagem do doente com globus, e que a maioria dos
clnicos investiga, mas de forma varivel2. No h portanto
Relao com ingesto alimentar
protocolos nem critrios de diagnstico do globus.
ETIOLOGIA contudo consensual que a sensao de globus associada
a disfagia, dor, perda de peso, disfonia, unilateralidade ou
O GF uma entidade nosolgica multifactorial com
progresso dos sintomas, deve ser investigada no sentido de
fisiopatologia enigmtica. So mltiplas as situaes descritas
excluir neoplasia, especialmente se se tratar de um doente
na literatura como causa de GF, embora grande parte delas
com mais de 40 anos de idade e com histria de hbitos
sejam igualmente prevalentes na populao geral (Tabela 2).
etanolicotabgicos2,5.
Sero ento essas meras associaes ou so efectivamente
causas de GF? Remacle6 sugere a sua classificao em GF A abordagem do doente com globus passa pela histria clnica
primrio quando no se identifica uma causa evidente e GF e a observao ORL1,2,5,8. Esta deve incluir a videolaringoscopia
secundrio quando a causa detectvel. rgida ou flexvel que permite excluir vrias causas de globus
secundrio como hipertrofia da base da lngua, alteraes da
TABELA 2 conformao da epiglote, salincias por osteofitos cervicais,
Causas de Globus secundrio
divertculos, quistos, etc. Contudo no diagnstico de DRGE
Hipertrofia base lngua e RFL, a causa tida como mais frequente na actualidade, a
Retroverso da epiglote videolaringoscopia pouco especfica e pouco sensvel como
Faringite crnica mostram alguns estudos13. A inspeco e palpao cervicais
Dismotilidade esofgica devem ser igualmente sistemticas, com especial ateno
Disfuno do cricofarngeo para as cadeias ganglionares e glndula tiroideia tendo em
Sndrome de Eagle
conta que est provada uma relao de leses da tiride com
a sensao de globus1,8. Para muitos otorrinolaringologistas
Osteofitose da coluna cervical
num caso de globus tpico em que a observao ORL negativa
Mucosa gstrica ectpica
a investigao pra por aqui, e nesse caso o tratamento
Divertculos faringo-esofgicos baseia-se fundamentalmente em assegurar ao doente a
Refluxo gastroesofgico benignidade da sensao anormal.
Rinosinusite crnica A primeira preocupao na investigao do doente com
Leses tiroideias sintomas de globus prende-se com a excluso de malignidade.
Tumores das vias aerodigestivas superiores A introduo da esofagoscopia transnasal18 como ferramenta
diagnstica oferece uma avaliao completa das vias
A associao do GF e doena do refluxo gastroesofgico aerodigestivas superiores em apenas uma consulta, reduzindo
(DRGE) e refluxo faringolarngeo (RFL) tem sido amplamente o tempo de investigao ao obviar a necessidade de realizao
citada e estudada1,3,9-15, embora o papel do refluxo na gerao de endoscopia digestiva alta. tambm mais confortvel
dos sintomas de globus no esteja esclarecido. proposto que para o doente e mais segura uma vez que no necessita de
o globus pode surgir na sequncia da inflamao da mucosa anestesia geral ou sedao, permite uma boa visualizao da
faringolarngea por contacto directo com o contedo gstrico, regio retrocricoideia e seio piriforme e no tem o risco de
por reflexo vasovagal por acidificao do esfago distal e perfurao esofgica (1%) associado esofagoscopia rgida.
disfuno do cricofarngeo resultante do refluxo6,9. Uma grande proporo de clnicos no Reino Unido utiliza o
Embora esta associao causal ainda seja muito debatida, esofagograma baritado no estudo do doente com globus2.
Oridate et al16 sugere a diviso dos doentes com globus Embora este exame seja um mtodo para identificar leses
em dois grupos: um DRGE/RFL-positivo e outro DRGE/RFL- benignas potenciais causas de globus secundrio como
negativo. Existem no entanto limitaes na discriminao osteofitose cervical e divertculos faringo-esofgicos5,7,
dos dois grupos que so inerentes tecnologia e critrios de trata-se de uma tcnica diagnstica comprovadamente
diagnstico actuais de DRGE e RFL. pouco sensvel no diagnstico de outras situaes igualmente

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acusadas de causas de globus como o refluxo, neoplasias e seja no s menos invasivo, menos moroso e dispendioso
disfuno farngea, para alm da desvantagem da elevada mas tambm sensvel e especfico. Nesse sentido foram
dose de radiao que implica, equivalente a 75 Rx trax7. Outro desenvolvidos testes baseados nos achados da observao
aspecto contra a utilizao do estudo baritado do esfago na e sintomas do doente como o Reflux Finding Score (RFS)
investigao do globus passa pelo facto de que os achados e o Reflux Symptom Index (RSI). Park et al demonstrou
mais frequentes neste exame so prevalentes na populao que estes tm baixa especificidade no havendo diferenas
geral pelo que difcil estabelecer a sua relao causal5. significativas entre os grupos globus-RFL positivo e globus-
Tendo em conta a actual teoria de que uma das principais RFL negativo3. Contudo pode-se apontar como limitao do
causas de GF o refluxo, naturalmente a sua investigao estudo o meio diagnstico de refluxo ser a pHmetria que j

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passa pela pesquisa da presena de RGE e RFL. Existem vrios no considerado o gold standard e cujos resultados contm
exames auxiliares de diagnstico que tm sido amplamente algum grau de subjectividade.
utilizados na pesquisa de refluxo e na investigao da sua A ecografia da tiride pode ser considerada um meio
associao com globus, embora as evidncias ainda sejam auxiliar de diagnstico no sentido em que parece existir uma
inconclusivas. A endoscopia digestiva alta permite fazer o associao de leses tiroideias (mesmo aquelas infraclnicas)
diagnstico de esofagite de refluxo. No entanto, este pode com o globus farngeo e que este resolve aps tiroidectomia
existir mesmo na ausncia de alteraes macroscpicas da (relaes estatisticamente significativas)1. Contudo parece
mucosa19. pouco sensato a realizao deste exame a todos os doentes
Sabe-se que a mucosa faringolarngea muito mais sensvel com globus e ficaria sempre a questo de realizar ou no
que a mucosa esofgica agresso cida/pptica uma vez que tiroidectomia tendo em conta os riscos inerentes a esta
no apresenta os mesmos mecanismos de defesa epitelial19, cirurgia.
pelo que os sintomas de globus podem surgir em casos de
refluxo de cido fraco ou no cido, escasso e/ou intermitente TRATAMENTO
ao passo que as leses esofgicas surgem na sequncia de A maioria dos autores concorda que a abordagem de primeira
exposies prolongadas e frequentes ao cido10-12. Assim se linha do doente com GF deve consistir na tranquilizao
pode justificar tambm a persistncia das queixas em muitos relativamente a benignidade do quadro1,5,8,16 Estudos de
doentes sob teraputica com inibidores da bomba de protes follow-up a longo prazo (entre 2 e 7 anos) de doentes com
(IBP). Na base deste conceito os limiares de diagnstico GF mostram que esta entidade tem uma evoluo benigna
da pHmetria tm sido alterados para valores de PH mais e que em mais de 50% dos casos os sintomas melhoram ou
altos, tempos de exposio menores e menos episdios de resolvem espontaneamente ao longo do tempo. 20 No foram
refluxo comparativamente aos utilizados na pHmetria at no entanto identificados factores prognsticos e numa poro
aqui considerada o gold standard no diagnstico de refluxo. significativa dos casos as queixas persistem a longo-prazo20.
Tambm se pensava que os casos de globus com pHmetria Considerando que o globus um dos sintomas cardinais de
negativa se deviam a refluxo proximal. Contudo estudos RFL e que este tido como o principal factor etiopatognico
com pHmetria de dupla sonda medindo tambm o pH da do GF parece-nos lgico que o tratamento do GF passe pelo
hipofaringe so difceis de interpretar uma vez que os valores tratamento do RFL.
normais de pH nesta zona no esto ainda bem estabelecidos5.
As formas de tratamento do RFL mais frequentemente
A impedancimetria com pHmetria uma tecnologia utilizadas e recomendadas assentam no tratamento emprico
relativamente recente que permite medir o refluxo com base em dados clnicos inespecficos consistindo
gastroesofgico cido e no cido, a sua composio (lquido, fundamentalmente na aplicao de medidas higienodietticas
misto ou gasoso) e o nvel do refluxo. Estudos realizados com e na prescrio de antagonistas dos receptores H2 e/ou IBP.
este exame permitiram identificar um grupo de doentes com
Tanto a experincia clnica como os estudos mostram-nos que
globus que apresenta refluxo gastroesofgico proximal no
a resposta do RFL aos IBP muito varivel e imprevisvel e que
cido em que os inibidores da bomba de protes (IBP) no
geralmente os sintomas esofgicos de refluxo resolvem muito
so eficazes10. Neste grupo de doentes portanto necessrio
mais rapidamente que os sintomas extraesofgicos6,21. Com
considerar outras alternativas teraputicas como agentes
base neste facto e na observao de que as manifestaes
procinticos ou fundoplicao. A impedancimetria com
larngeas de RFL resolvem mais tardiamente que os respectivos
pHmetria vem assim sendo considerada por alguns autores o
sintomas22, o Committee on Speech, Voice and Swallowing
actual gold standard no diagnstico do refluxo gastroesofgico
Disorders da AAO-HNS recomenda a utilizao de IBP 2x/dia
e faringolarngeo11,16.
durante um perodo mnimo de 6 meses no tratamento do
Os vrios mtodos de diagnstico de refluxo referidos no RFL, sugerindo ainda que alguns doentes podem necessitar de
so passveis de serem realizados facilmente em consulta tratamento mais prolongado e/ou crnico19.
pelo que existe a necessidade de um meio diagnstico que

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Estas medidas no so no entanto comummente aceites nem associao tem sido crescentemente demonstrada em
protocoladas como mostra um estudo no Reino Unido em que inmeros estudos. Contudo, o diagnstico de RFL tambm
apenas uma minoria dos otorrinolaringologistas prescreve ele prprio alvo de controvrsia e pode envolver a realizao
doses mais agressivas e prolongadas de IBP no tratamento de exames morosos e dispendiosos que nem sempre esto
do doente com RFL24. Alm disso, uma reviso sistemtica disponveis na prtica clnica. Desse modo, uma abordagem
dos estudos efectuados sobre o tratamento emprico do emprica com prova teraputica no RFL em doentes com GF
RFL com IBP concluiu que esta recomendao baseada parece ser sensata se a clnica e a observao laringoscpica
em baixos nveis de evidncia resultantes de estudos no forem compatveis. No doente com GF refractrio com
controlados25. Como alternativa, a fundoplicao parece ser nveis de ansiedade elevados a Terapia da Fala e a Terapia
eficaz no controlo dos sintomas extraesofgicos de RGE e Cognitiva Comportamental associada a ansiolticos e em casos
especificamente do RFL que no respondem ao tratamento seleccionados antidepressivos, so abordagens promissoras.
mdico23. So no entanto necessrios estudos prospectivos controlados
A ausncia de estudos controlados avaliando a eficcia dos para melhor provar a sua eficcia.
tratamentos antirefluxo especificamente no tratamento do
GF e falta de consenso no tratamento do RFL reflectem-se em Referncias bibliogrficas:
opinies divergentes quanto ao tratamento do doente com GF 1.Khalil H. The Diagnosis and Management of Globus: a perspective from the
clinicamente diagnosticado com RFL.1,2,5,6,8,16. United Kingdom. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2008;16:516-520.
A Terapia da Fala pode ser uma alternativa eficaz (nvel de 2.Webb CJ, Makura Z, Fenton J, et al. Globus Pharyngeus: a Postal
evidncia Ib) quando o doente no responde tranquilizao Questionnaire Survey of UK ENT Consultants. Clin Otolaryngol 2000;25:566-
relativamente aos sintomas e terapia antirefluxo ou quando 569.
existe concomitantemente um quadro de disfonia e/ou 3.Park KH, Choi SM, Kown SU et al. Diagnosis of Laryngopharyngeal Reflux
excessiva tenso larngea1,8. among Globus Patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2006Jan;134(1):81-85.

Os doentes com GF raramente so referenciados Psiquiatria 4.Deary IJ, Wilson JA, Harris MB et al. Globus Pharyngis: Deveolpment of a
Symptom Assessment Scale. J Psychosom Res 1995;39(2):203-213.
ou Psicologia2. Contudo, embora ainda no existam estudos
direccionados para o tratamento do GF, a Terapia Cognitiva 5.Cathcart R, Wilson JA. Lump in the Throat. Clin Otolaryngol 2007;32:108-
110.
Comportamental tem bons resultados no tratamento de
6.Remacle M. The Diagnosis and Management of Globus: a Perspective from
outros sintomas medicamente inexplicados como o sndrome
Belgium. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2008;16:511-515.
do clon irritvel. Assim, nos doentes com elevados nveis de
7.Caylakli F, Yavuz H, Erkan A, et al. Evaluation of Patients with Globus
ansiedade e stress psicolgico associados ao GF esta pode
Pharyngeus with Barium Swallow Pharyngoesophagography. Laryngoscope
eventualmente desempenhar algum papel5,8. Nestes casos, as
2006Jan;116:37-39.
benzodiazepinas podem ser includas na teraputica. Reduzem
8.Burns P, ONeill JP. The Diagnosis and Management of Globus: a Perspective
a ansiedade ajudando no controlo do RFL ao contribuir para
from Ireland. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2008;16:503-506.
ajudar a controlar o aumento da produo gstrica de cido,
9.Rival R, Wong R, Mendelsohn M et al. Role of Gastroesophageal Reflux
bem como para a regulao do peristaltismo e do trnsito Disease in Patients with Cervical Symptoms. Otolaryngol Head Neck Surg
intestinal. Limitando a ansiedade, ajudam directamente a 1995Oct;113(4):364-369.
diminuir a sensao subjectiva caracterstica do globus. Estes 10.Anandasabapathy S, Jaffin BW. Multichannel Intraluminal Impedance in
frmacos possuem igualmente um bom efeito miorelaxante. the Evaluation of Patients With Persistent Globus on Proton Pump Inhibitor
Os antidepressivos tambm podem ter indicao, mas num Therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115(8):563-570.
grupo mais restrito de doentes em que a depresso seja 11.Bajbouj M, Becker V, Neuber M, et al. Combined pH-Metry/Impedance
cofactor associado. Monitoring Increases the Diagnostic Yield in Patients with Atypical
Gastroesophageal Reflux Symptoms. Digestion 2007;76:223-228.
CONCLUSO 12.Fornari F, Sifrim D. Gastroesophageal Reflux and Atypical Symptoms: The
Role of Impedance-pH Monitoring. Digestion 2007;76:221-222.
O GF uma situao muito frequente na prtica clnica.
A sua fisiopatologia permanece obscura sendo provvel 13.Woo P, Noordzij P, Ross J. Association of Esophageal Reflux and Globus
Symptom: Comparison of Laryngoscopy and 24-hour pH Manometry.
uma etiologia multifactorial. A gerao de consensos e
Otolaryngol Head Neck Surg 1996Dec;115(6):502-507.
protocolos relativamente sua abordagem diagnstica e
14.Ott DJ, Ledbetter MS, Koufman J et al. Globus Pharyngeus: Radiographic
tratamento torna-se difcil. no entanto consensual que
Evaluation and 24-hour Monitoring of the Pharynx and Esophagus in 22
aps excluso de malignidade a abordagem do doente com
Patients. Radiology 1994;191:95-97.
GF passa necessariamente pela tranquilizao do doente e
15.Chen C, Tsai C, Chou AS et al. Utility of Ambulatory pH Monitoring and
explicao dos sintomas. Apesar da considervel controvrsia
Videofluoroscopy for the Evaluation of Patients with Globus Pharyngeus.
relativamente ao papel do RFL nos doentes com GF, esta Dysphagia 2007;22:16-19.

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