Psiquiatria ?

PSIQUIATRIA
Priscilla Godoi.
SUMÁRIO:
➤ Transtornos do Humor - 3.
➤ Transtornos de Ansiedade - 24.
➤ Transtorno Obsessivo-compulsivo - 46.
➤ Esquizofrenia - 51.
➤ Transtorno Esquizoafetivo - 67.
➤ Transtornos da Personalidade - 69.
➤ Transtornos Alimentares - 100.
➤ Transtornos Neurocognitivos - 111.
➤ Emergência Psiquiátrica (Suicídio) - 127.
➤ Eletroconvulsoterapia - 134.
➤ Psicofarmacologia (antidepressivos) - 136

TRANSTORNOS DO
HUMOR
Depressão - T. Bipolar - Ciclotimia - Distimia
DEPRESSÃO MAIOR E TRANSTORNO BIPOLAR:
➤ O humor pode ser definido como uma emo o ou um tom de sentimento difuso e
persistente que influencia o comportamento de uma pessoa e colore sua percep o de ser
no mundo. Os transtornos do humor – s vezes chamados de transtornos afetivos –
consistem em transtorno depressivo, transtorno bipolar e outros transtornos.
➤ O humor pode ser l bil, flutuar ou alternar rapidamente entre os extremos (p. ex., rindo
alto e de modo expansivo em um momento, choroso e desesperado no seguinte).
➤ Outros sinais e sintomas de transtorno do humor incluem mudan as no n vel de

atividade, nas capacidades cognitivas, na fala e nas fun es vegetativas (p. ex., sono,
apetite, atividade sexual e outros ritmos biol gicos). Esses transtornos quase sempre
resultam em comprometimento do funcionamento interpessoal, social e ocupacional.
➤ Pacientes apenas com epis dios depressivos maiores t m transtorno depressivo maior ou
depress o unipolar. Aqueles com epis dios tanto man acos quanto depressivos ou somente
com episódios man acos s o considerados com transtorno bipolar. Os termos “mania
unipolar” e “mania pura” s vezes s o usados para pacientes bipolares que n o t m
epis dios depressivos. Hipomania um epis dio de sintomas man acos que n o satisfaz os
crit rios para epis dio man aco. Ciclotimia e distimia s o transtornos que representam formas
menos graves de transtorno bipolar e de depress o maior, respectivamente.
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INTRODUÇÃO:
➤ Depressão:
Um transtorno depressivo maior ocorre sem uma hist ria de um epis dio man aco, misto ou hipoman aco.
Também experimenta pelo menos quatro sintomas que inclui altera es no apetite e peso, altera es no sono e na atividade,
falta de energia, sentimentos de culpa, problemas para pensar e tomar decis es e pensamentos recorrentes de morte ou
suic dio.
➤ Mania:
Um epis dio man aco um per odo distinto de humor anormal e persistentimemte elevado, expansivo ou irrit vel que dura
pelo menos uma semana, ou menos se o paciente tiver de ser hospitalizado.
Um epis dio hipoman aco n o é grave o suficiente para causar comprometimento no funcionamento social ou ocupacional e
aspectos psic ticos n o estão presentes.
Transtorno Bipolar I: um ou mais episódios maníacos e, às vezes, episódios depressivos maiores.
Transtorno Bipolar II: episódios de depressão maior e hipomania.
➤ Distimia e Ciclotimia: ambos s o caracterizados pela presen a de sintomas menos graves do que os de transtorno depressivo
maior e de transtorno bipolar I, respectivamente.
A distimia caracterizada por pelo menos dois anos de humor deprimido n o grave o suficiente para receber o diagn stico
de epis dio depressivo maior.
O transtorno ciclotímico caracterizado por pelo menos dois anos de ocorr ncia frequente de sintomas hipoman acos que
n o podem ser diagnosticados como um epis dio man aco e de sintomas depressivos que n o podem ser diagnosticados
como um epis dio depressivo maior.
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EPIDEMIOLOGIA:
➤ A taxa de preval ncia ao longo da vida para depress o maior de 5 a 17%. A incidência anual de doen a
bipolar geralmente considerada inferior a 1%.
➤ Sexo: A preval ncia duas vezes maior de transtorno depressivo maior em mulheres do que em homens.
➤ Idade: A idade de in cio do transtorno bipolar I mais precoce, variando da inf ncia (a partir dos 5 ou 6
anos) aos 50 anos. 50% de todos os pacientes com transtorno depressivo maior tem in cio entre os 20 e os
50 anos. Dados epidemiol gicos recentes revelam que a incid ncia de transtorno depressivo maior pode
estar aumentado entre pessoas com menos de 20 anos. poss vel que isso esteja relacionado ao aumento do
uso de lcool e do abuso de drogas nessa faixa et ria.
➤ Estado civil: Tanto o transtorno depressivo maior quanto o transtorno bipolar correm mais frequentemente
em pessoas sem relacionamentos interpessoais ntimos e naquelas que s o divorciadas ou separadas.
➤ Fatores Socioeconômicos: N o foi encontrada correla o entre condi o socioecon mica e transtorno
depressivo maior. Uma incid ncia mais alta do que a m dia de transtorno bipolar I encontrada entre os
grupos socioeconômicos mais altos.
➤ Comorbidade: Indiv duos com transtornos depressivos maiores t m maior risco de apresentar um ou mais
transtornos com rbidos. Os mais frequentes s o abuso ou depend ncia de lcool, transtornos de p nico,
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e transtorno de ansiedade social. Os transtornos por uso de
subst ncias e de ansiedade com rbidos pioram o progn stico da doen a e aumentam de maneira acentuada o
risco de suic dio entre indiv duos com depress o maior unipolar e bipolar.
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ETIOLOGIA:
➤ Fatores Genéticos: Dados familiares indicam que, se um dos genitores tem um transtorno do humor, um dos filhos tem um
risco entre 10 e 25% de tamb m apresent -lo. Se ambos os genitores s o afetados, o risco praticamente duplica.
➤ Aminas biogênicas: A norepinefrina e a serotonina são os dois neurotransmissores mais implicados na fisiopatologia dos
transtornos do humor.
➤ Alterações da Regulação Hormonal: Estresse prolongado pode induzir altera es no estado funcional dos neur nios e
acabar levando a morte celular. Uma hist ria de trauma precoce est associada com atividade HHS aumentada acompanhada
de altera es estruturais (i.e., atrofia ou diminui o de volume) no c rtex cerebral.
➤ Alterações da Neurofisiologia do Sono: A depress o est associada com perda prematura do sono profundo (de onda
lenta) e aumento no despertar noturno. Este ltimo refletido por quatro tipos de dist rbio: (1) aumento nos despertares
noturnos, (2) redu o no tempo de sono total, (3) aumento do sono de movimentos oculares r pidos (REM) f sico e (4)
aumento da temperatura corporal.
➤ Distúrbios Imunológicos: Incluindo diminuição da prolifera o de linf citos em resposta a mit genos e outras formas de
imunidade celular comprometida.
➤ Imagem Estrutural e Funcional: Alguns pacientes deprimidos tamb m podem ter volumes reduzidos do hipocampo ou do
n cleo caudado, ou de ambos, sugerindo defeitos mais focais em sistemas neurocomportamentais relevantes. reas de
atrofia difusas e focais foram associadas com maior gravidade da doen a, bipolaridade e aumento dos n veis de cortisol. O
achado de tomografia por emiss o de p sitrons (PET) mais amplamente reproduzido na depress o uma diminui o no
metabolismo cerebral anterior, que em geral mais pronunciada no lado esquerdo.
➤ Considerações Neuroanatômicas: Os transtornos do humor envolvem patologia do c rebro. A neuroci ncia afetiva
moderna focaliza-se na import ncia de quatro regi es cerebrais na regula o das emo es normais: o c rtex pr -frontal, o
cingulado anterior, o hipocampo e a am gdala.
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ETIOLOGIA:
➤ Fatores Psicossociais:
Acontecimentos de vida e estresse ambiental: eventos de vida estressantes

mais frequentemente precedem os primeiros epis dios de transtornos do
humor, e n o os subsequentes. *O evento de vida associado com mais frequ ncia ao desenvolvimento da
depress o a perda de um dos genitores antes dos 11 anos de idade. O estressor ambiental mais associado ao in cio de um
epis dio de depress o a perda do c njuge. Outro fator de risco o desemprego.
Fatores de personalidade: Todos os seres humanos, com qualquer padr o de

personalidade, podem e ficam deprimidos sob determinadas circunst ncias.
Aqueles com certos transtornos da personalidade – obsessivo-compulsiva,
histri nica e borderline – podem ter um risco maior de depress o do que
pessoas com personalidade antissocial ou paranoide.
➤ Teoria Cognitiva: A tr ade cognitiva da depress o, que consiste em (1) vis o sobre
si pr prio – uma autopercep o negativa, (2) sobre o mundo – uma tend ncia a
experimentar o mundo como hostil e exigente e (3) sobre o futuro – a expectativa
de sofrimento e fracasso. A terapia tem por objetivo modificar essas distor es.
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CRIT RIOS DIAGN STICOS DO DSM-5 PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR:
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo per odo de duas semanas e representam uma mudan a em rela o ao
funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
Nota: N o incluir sintomas nitidamente devidos a outra condi o m dica.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança)
ou por observa o feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crian as e adolescentes, pode ser humor irrit vel.)
2. Acentuada diminui o do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato
subjetivo ou observa o feita por outras pessoas).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma altera o de mais de 5% do peso corporal em um m s), ou redu o ou
aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em crian as, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Ins nia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agita o ou retardo psicomotor quase todos os dias (observ veis por outras pessoas, n o meramente sensa es subjetivas de inquieta o ou de
estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (n o meramente autorrecriminação
ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminu da para pensar ou se concentrar, ou indecis o, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observa o feita por outras pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte (n o somente medo de morrer), idea o suicida recorrente sem um plano espec fico, uma tentativa de suic dio
ou plano espec fico para cometer suic dio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou preju zo no funcionamento social, profissional ou em outras reas importantes da vida
do indiv duo.
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CRIT RIOS DIAGN STICOS DO DSM-5 PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR:
Nota: Ao diferenciar luto de um epis dio depressivo maior (EDM), til considerar que, no
luto, o afeto predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM h humor
deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no luto
pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conheci- das
como “dores do luto”. Essas ondas tendem a estar associadas a pensamentos ou lembran as
do falecido. O humor deprimido de um EDM mais persistente e n o est ligado a
pensamentos ou preocupa es espec ficos. A dor do luto pode vir acompanhada de emo es
e humor positivos que n o s o caracter sticos da infelicidade e ang stia generalizadas de um
EDM. O conte do do pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupa o com
pensamentos e lembran as do falecido, em vez das rumina es autocr ticas ou pessimistas
encontradas no EDM. No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que no EDM
os sentimentos de desvalia e avers o a si mesmo s o comuns. Se presente no luto, a idea o
autodepreciativa costuma envolver a percep o de falhas em rela o ao falecido (p. ex., n o
ter feito visitas com frequ ncia suficiente, n o dizer ao falecido o quanto o amava). Se um
indiv duo enlutado pensa em morte e em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no
falecido e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no EDM esses pensamentos t m o
foco em acabar com a pr pria vida por causa dos sentimentos de desvalia, de n o merecer
estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da depress o.
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CRIT RIOS DIAGN STICOS DO DSM-5 PARA TRANSTORNO BIPOLAR I
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, necess rio o preenchimento dos crit rios a seguir para um epis dio man aco. O epis dio man aco pode ter
sido antecedido ou seguido por epis dios hipoman acos ou depressivos maiores.
Epis dio Man aco
A. Um per odo distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irrit vel e aumento anormal e persistente da atividade dirigida a
objetivos ou da energia, com dura o m nima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer dura o, se a
hospitalização se fizer necess ria).
B. Durante o per odo de perturba o do humor e aumento da energia ou atividade, tr s (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor apenas
irrit vel) est o presentes em grau significativo e representam uma mudan a not vel do comportamento habitual:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redu o da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas tr s horas de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou press o para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experi ncia subjetiva de que os pensamentos est o acelerados.
5. Distratibilidade (i.e., a aten o desviada muito facilmente por est mulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou
observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agita o psicomotora (i.e., atividade
sem prop sito n o dirigida a objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequ ncias dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de
compras, indiscri es sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
C. A perturba o do humor suficientemente grave a ponto de causar preju zo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de
hospitaliza o a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem caracter sticas psic ticas.
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DIAGNÓSTICO:
➤ Transtorno Depressivo Maior, episódio único: A depress o pode ocorrer como um epis dio nico ou
ser recorrente. A depress o maior envolve um conjunto heterog neo de transtornos. Um deles avaliou a
estabilidade do diagn stico de depress o maior em pacientes ao longo do tempo e constatou que 25 a
50% deles foram posteriormente reclassificados com uma condi o psiqui trica diferente ou uma
condi o m dica n o psiqui trica com sintomas psiqui tricos.
➤ Transtorno Depressivo Maior, recorrente: Indiv duos que est o vivenciando pelo menos um segundo
epis dio de depress o s o classificados com transtorno depressivo maior, recorrente.
➤ Transtorno Bipolar I: É sin nimo do que antes era conhecido como transtorno bipolar – uma s ndrome
em que um conjunto completo de sintomas de mania ocorre durante o curso do transtorno.
T.B. I, episódio maníaco único: Os pacientes devem estar vivenciando seu primeiro epis dio
man aco.
T.B. I, recorrente: As quest es relativas defini o do fim de um epis dio de depress o tamb m se
aplicam defini o do fim de um epis dio de mania. Os epis dios man a- cos s o considerados
distintos quando s o separados por pelo menos dois meses sem sintomas significativos de mania ou
hipomania.
➤ Transtorno Bipolar II: Episódios depressivos e hipomaníacos durante o curso do transtorno, mas os
episódios de sintomas maníaco-símiles não satisfazem por completo os critérios diagnósticos para uma
síndrome maníaca completa.
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DIAGNÓSTICO:
➤ Especificadores dos Transtornos de Humor (características dos sintomas):
Com aspectos psicóticos: A presen a de aspectos psic ticos no transtorno depressivo maior reflete
doen a grave e um indicador de mau progn stico. Os pr prios sintomas psic ticos s o, muitas vezes,
categorizados como congruentes com o humor, ou seja, em harmonia com o transtorno do humor (“Eu
mere o ser punido porque sou muito mau”), ou incongruentes com o humor, em desarmonia com o
transtorno do humor.
Com aspectos melancólicos: Uma depressão caracterizada por anedonia grave, despertar matinal
precoce, perda de peso e sentimentos profundos de culpa (frequentemente por acontecimentos triviais).
Com aspectos atípicos: excesso de apetite e de sono.
Com aspectos catatônicos: Os sintomas caracter sticos de catatonia – estupor, afeto embotado,
reclus o extrema, negativismo e retardo psicomotor acentuado –.
Com início no período periparto: Se o início dos sintomas ocorrer durante a gravidez ou nas 4
semanas seguintes ao parto.
Ciclagem rápida: 4 ou mais episódios maníacos no período de 1 ano. O estresse ou tratamento

medicamentoso, pode estar envolvido em sua patog nese.
Padrão sazonal: Tendem a vivenciar epis dios depressivos durante uma determinada esta o, mais
comumente o inverno.
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EXAME DO ESTADO MENTAL - EPISÓDIO DEPRESSIVO:

➤ Descrição Geral: O retardo psicomotor generalizado o sintoma mais comum de depress o. Torcer as m os e arrancar cabelos s o os sintomas mais
observados da agita o. O indiv duo deprimido tem uma postura encurvada, sem movimentos espont neos e com o olhar desviado para baixo, sem
encarar
➤ Humor, afeto e sentimentos: Membros da fam lia ou empregadores muitas vezes os conduzem para tratamento devido a reclus o social e redu o
generalizada da atividade.
➤ Fala: Evidenciam uma redu o da taxa e do volume da fala; demoram a responder a perguntas e o fazem de forma monossil bica.
➤ Distúrbios da Percepção: Depressão psic tica para alguns pacientes cuja regress o vis vel – mudos, sem tomar banho e evacuando nas roupas,
descritos com aspectos catat nicos. Diz-se que os del rios e as alucina es consistentes com um humor deprimido s o congruentes com o humor,
incluem os de culpa, pecado, inutilidade, pobreza, fracasso, persegui o e doen as som ticas terminais (tais como c ncer ou “apodrecimento” do
c rebro).
➤ Pensamentos: Costumam ter vis es negativas do mundo e de si pr prios. O conte do de seus pensamentos muitas vezes inclui ruminações n o
delirantes sobre perda, culpa, suic dio e morte. Cerca de 10% de todos os pacientes deprimidos têm bloqueio do pensamento e profunda pobreza de
conte do.
➤ Sensório e Cognição:
Orientação: A maioria dos pacientes deprimidos est orientada em rela o a pessoa, lugar e tempo, embora alguns possam n o ter energia ou
interesse suficientes para responder a perguntas sobre esses assuntos durante a entrevista.
Memória: Cerca de 50 a 75% de todos os pacientes deprimidos t m um comprometimento cognitivo ( pseudodem ncia depressiva ). Queixam-se
de dificuldade de concentra o e de esquecimento.
➤ Controle dos Impulsos: Em torno de 10 a 15% de todos os indiv duos deprimidos cometem suic dio. Os que apresentam aspectos psic ticos s vezes
consideram matar algu m como resultado de seus sistemas delirantes, mas os mais gravemente deprimidos com frequ ncia n o t m a motiva o e a
energia para agir de forma impulsiva ou violenta. Pessoas com transtornos depressivos t m aumento do risco de suic dio medida que come am a
melhorar e a readquirir a energia necess ria para planejar e executar um suicídio (suic dio paradoxal). Em geral, clinicamente imprudente dar a um
paciente deprimido uma grande prescri o de antidepressivos, sobretudo de agentes tric clicos, no momento de sua alta do hospital.
➤ Julgamento e Insight: O julgamento do paciente mais bem avaliado revisando suas a es no passado recente e seu comportamento durante a
entrevista. As descri es dos pacientes deprimidos a respeito de seu transtorno s o muitas vezes hiperb licas.
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EXAME DO ESTADO MENTAL - EPISÓDIO MANÍACO:
➤ Descrição Geral: São excitados, tagarelas, s vezes divertidos e, frequentemente, hiperativos. s vezes, est o francamente psic ticos
e desorganizados, necessitando de conten o f sica e inje o intramuscular de sedativos.
➤ Humor, afeto e sentimentos: São euf ricos, mas tamb m podem ser irrit veis. Apresentam baixa toler ncia frustra o, que pode
levar a sentimentos de raiva e hostilidade. Eles podem apresentar labilidade emocional, mudando do riso para irritabilidade e para
depress o em minutos ou horas.
➤ Fala: Não podem ser interrompidos enquanto est o falando e costumam ser intrusivos e desagrad veis para com as pessoas a seu
redor. Sua fala frequentemente confusa. medida que a mania fica mais intensa, a fala se torna mais alta, mais r pida e dif cil de
interpretar. Quando o estado de ativa o aumenta, a fala repleta de trocadilhos, piadas, rimas, jogos de palavras e irrelev ncias.
Apresentam baixa concentração, fuga de ideias, resson ncia e neologismos. Na excita o man aca aguda, a fala pode ser totalmente
incoerente e indistingu vel da de uma pessoa com esquizofrenia.
➤ Distúrbios da Percepção: Del rios ocorrem em 75% de todos os pacientes man acos. Os del rios congruentes com o humor s o
frequentemente relacionados com grande riqueza, capacidades extraordinárias ou poder.
➤ Pensamento: O conte do do pensamento de pacientes man acos inclui temas de autoconfian a e autoengrandecimento. Esses
indiv duos distraem-se com facilidade, e o desempenho cognitivo no estado man aco caracteriza-se por um fluxo de ideias incontido
e acelerado.
➤ Sensório e Cognição: De modo gen rico, a orienta o e a mem ria est o intactas, ainda que alguns pacientes man acos possam ser
t o euf ricos a ponto de responder incorretamente a perguntas para testar a orienta o.
➤ Controle de Impulsos: Cerca de 75% de todos os pacientes maníacos são agressivos ou ameaçadores.
➤ Julgamento e Insight: Eles podem violar leis sobre cart es de cr dito, atividades sexuais e finan as e, por vezes, envolvem suas
fam lias na ru na financeira.
➤ Confiabilidade: São notoriamente não confiáveis em suas informações. Uma vez que a mentira e o disfarce são comuns na mania.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
➤ Transtorno Depressivo Maior:
Doenças Clínicas: Muitas doen as neurol gicas e cl nicas, bem como agentes farmacol gicos, podem produzir sintomas de depress o. A avalia o
deve incluir testes para as fun es tireoidiana e suprarrenal, porque doen as de ambos os sistemas end crinos podem aparecer como transtornos
depressivos. Medicamentos anti-hipertensivos, sedativos, hipn ticos, antipsic ticos, antiepil pticos, antiparkinsonianos, analg sicos,
antibacterianos e antineopl sicos s o todos comumente associados com sintomas depressivos.
Condições Neurológicas: Os problemas neurol gicos mais comuns que manifestam sintomas depressivos s o doen a de Parkinson, doen as
demenciais (incluindo Alzheimer), epilepsia, doen as cerebrovasculares e tumores.
Pseudodemência: Os sintomas cognitivos do transtorno depressivo maior t m in cio s bito, e outros sintomas, como autoacusa o, tamb m est o
presentes. Pode ocorrer uma varia o diurna dos problemas cognitivos, que n o observada nas dem ncias prim rias. Pacientes deprimidos com
dificuldades cognitivas muitas vezes n o tentam responder a perguntas (“n o sei”), enquanto aqueles com dem ncia podem confabular.
Transtornos Mentais: Transtorno bipolar I (s ndromes man aca e depressiva completas), transtorno bipolar II (epis dios depressivos maiores
recorrentes com hipomania) ou transtorno ciclot mico (s ndromes depressiva e man aca incompletas) e distimia. Talvez a diferenciação mais dif cil
seja entre transtorno de ansiedade com depress o e transtornos depressivos com ansiedade acentuada.
LUTO N O COMPLICADO: O luto n o complicado n o considerado um transtorno mental, ainda que cerca de um ter o de todos os c njuges
enlutados satisfa a por um tempo os crit rios diagn sticos para transtorno depressivo maior. Alguns pacientes com luto n o complicado
desenvolvem transtorno depressivo maior, mas o diagn stico n o feito a menos que n o ocorra a resolu o do luto. A diferencia o baseia-se na
gravidade e na dura o dos sintomas. No transtorno depressivo maior, sintomas comuns que evoluem a partir de um luto n o resolvido s o uma
preocupa o m rbida com inutilidade; idea o suicida; sentimentos de que a pessoa cometeu um ato (n o apenas uma omiss o) que causou a
morte do cônjuge; mumifica o (manter os pertences do falecido de maneira exata como estavam); e uma rea o de anivers rio particularmente
grave que inclui tentativa de suic dio. Nas formas graves de depress o por luto, o paciente definha, incapaz de viver sem a pessoa falecida, em geral
um c njuge. Essas pessoas t m uma condi o cl nica grave. Sua fun o imunol gica muitas vezes decai, e a condi o cardiovascular prec ria. A
morte pode ocorrer em poucos meses da de um c njuge, sobretudo entre homens idosos. Essas considera es sugerem que seria clinicamente
imprudente retirar os antidepressivos de muitas pessoas que est o vivenciando um luto t o intenso.
➤ Transtorno Bipolar: Ciclotimia, transtorno do humor causado por uma condição médica, transtorno do humor induzido por substâncias,
transtornos de personalidade Borderline, Narcisista, Histriônica e Antissocial.
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CURSO E PROGNÓSTICO:
➤ Transtorno Depressivo Maior:
Curso:
1. Início: Cerca de 50% dos pacientes que est o tendo o primeiro epis dio de transtorno depressivo maior exibiram sintomas
depressivos significativos antes do primeiro epis dio identificado.
2. Duração: Um epis dio depressivo n o tratado dura de 6 a 13 meses; a maioria dos epis dios tratados dura cerca de 3 meses. A re-
tirada dos antidepressivos antes desse per odo quase sempre resulta no retorno dos sintomas.
3. Desenvolvimento de episódios maníacos: Cerca de 5 a 10% dos indiv duos com o diagn stico inicial de transtorno depressivo
maior t m um epis dio man aco 6 a 10 anos ap s o primeiro epis dio depressivo.
4. Prognóstico: O transtorno depressivo maior n o uma condi o benigna. Ele tende a ser cr nico, e os indiv duos costumam ter
recidivas.
5. Indicadores de prognóstico: Epis dios leves, aus ncia de sintomas psic ticos e interna o hospitalar curta s o bons indicadores.
Os indicadores psicossociais de um curso favor vel incluem hist ria de amizades s lidas durante a adolesc ncia, funcionamento
familiar est vel e funcionamento social geralmente sadio nos cinco anos anteriores ao transtorno, aus ncia de um transtorno
psiqui trico com rbido e de um transtorno da personalidade e idade de in cio avan ada.
➤ Transtorno Bipolar I
Curso: O transtorno bipolar I, com muita frequ ncia, come a com depress o. A maioria experimenta tanto epis dios depressivos quanto
man acos, ainda que 10 a 20% experimentem apenas epis dios man acos. Os epis dios man acos costumam ter in cio r pido (horas ou
dias), mas podem evoluir ao longo de algumas semanas. Um epis dio man aco n o tratado dura cerca de tr s meses; portanto, os m dicos
n o devem interromper a administração de medicamentos antes desse tempo.
Prognóstico: Pacientes com transtorno bipolar I t m um prognóstico pior do que os afetados por transtorno depressivo maior. Mesmo que
a profilaxia com l tio melhore o curso e o prognóstico do transtorno, provavelmente apenas 50 a 60% dos pacientes consigam um controle
significativo de seus sintomas com a subst ncia. A curta dura o dos epis dios man acos, idade de in cio avan ada, poucos pensamentos
suicidas e poucos problemas psiqui tricos ou cl nicos predizem um melhor progn stico.
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TRATAMENTO:
➤ Primeiro, a seguran a do paciente deve ser garantida. Segundo, uma
avalia o diagn stica completa do paciente necess ria. Terceiro, deve ser
iniciado um plano de tratamento que trate n o apenas os sintomas
imediatos, mas tamb m vise ao bem-estar futuro do paciente.
➤ Acontecimentos estressantes da vida tamb m est o associados com

aumentos nas taxas de reca da. Portanto, o tratamento deve ser voltado
redu o do n mero e da gravidade dos estressores nas vidas dos pacientes.
Hospitalização: Indica es claras para hospitaliza o s o o risco de

suic dio ou homic dio, a capacidade acentuadamente reduzida do
indiv duo de obter alimento e abrigo, a necessidade de procedimentos
diagn sticos, uma hist ria de sintomas de r pida progress o e a ruptura
do sistema de apoio habitual. Pessoas com transtornos do humor muitas
vezes n o querem entrar no hospital de forma volunt ria e podem ter de
ser hospitalizadas contra sua vontade -internação compulsória-.
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TRATAMENTO:
➤ Terapia Psicossocial: Uma combina o de psicoterapia e farmacoterapia o tratamento mais eficaz para transtorno depressivo
maior, alguns dados sugerem outra vis o: tanto uma quanto a outra isoladas s o eficientes, pelo menos em epis dios depressivos
maiores leves. Baixa disfun o social sugeriu boa resposta a terapia interpessoal; baixa disfun o cognitiva sugeriu boa resposta a
terapia cognitivo-comportamental e a farmacoterapia; alta disfun o no trabalho sugeriu boa resposta a farmacoterapia; e alta
gravidade da depress o sugeriu boa resposta a terapia interpessoal e a farmacoterapia.
Terapia Cognitiva: focaliza as distorções cognitivas, que incluem aten o seletiva aos aspectos negativos das circunst ncias e
infer ncias m rbidas n o realistas sobre suas consequ ncias. O objetivo da terapia cognitiva ajudar o paciente a identificar e
testar as cogni es negativas; desenvolver formas de pensar alternativas, flex veis e positivas; e ensaiar novas respostas
cognitivas e comportamentais. A maioria dos estudos verificou que sua efic cia da TC igual da farmacoterapia e est
associada com menos efeitos adversos e melhor evolu o.
Terapia Interpessoal: Primeiro, prov vel que os problemas interpessoais atuais tenham suas ra zes em relacionamentos
disfuncionais precoces. Segundo, esses problemas podem estar envolvidos na precipita o e na perpetua o dos sintomas
depressivos atuais. Comportamentos distintos – como falta de autoafirma o, comprometimento das habilidades sociais e
pensamento distorcido – podem ser abordados apenas no contexto de seu significado, ou de seu efeito, nos relacionamentos
interpessoais.
Terapia Comportamental: Padrões comportamentais mal-adaptativos resultam de o indiv duo receber poucas respostas
positivas e talvez rejei o direta da sociedade. Ao abordar os comportamentos mal-adaptativos no tratamento, os pacientes
aprendem a funcionar no mundo de maneira que recebam refor o positivo.
Terapia de Orientação Psicanalítica: Seu objetivo efetuar uma mudan a na estrutura da personalidade ou no car ter do
paciente, n o simplesmente aliviar os sintomas. Melhoras na confian a interpessoal, na capacidade para intimidade, nos
mecanismos de enfrentamento, na capacidade de enfrentar o luto e na capacidade de vivenciar uma ampla gama de emo es.
Terapia Familiar: É indicada se o transtorno amea ar o casamento do paciente ou o funcionamento da fam lia, ou se for
promovido ou mantido pela situa o familiar. A terapia examina o papel do membro com a perturba o do humor no bem-
-estar psicol gico geral de toda a fam lia; tamb m examina o papel da fam lia na manuten o dos sintomas do paciente.
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TRATAMENTO:
➤ Farmacoterapia: O objetivo é a remissão dos sintomas, não apenas sua redução.
Transtorno Depressivo Maior: Todos os antidepressivos atualmente dispon veis podem levar at 3 a 4 semanas para exercer efeitos terap uticos
significativos. A escolha dos antidepressivos determinada pelo perfil de efeito colateral menos prejudicial a condi o f sica, temperamento e estilo de vida
de um determinado paciente. O erro cl nico mais comum que leva a uma tentativa malsucedida de um medicamento antidepressivos o uso de uma
dosagem muito baixa por um tempo muito curto. A menos que eventos adversos impe am, a dosagem de um antidepressivo deve ser elevada ao n vel
m ximo recomendado e mantida nesse n vel por pelo menos 4 ou 5 semanas antes que a tentativa seja considerada infrut fera.
Duração e Profilaxia: O tratamento antidepressivo deve ser mantido por pelo menos seis meses ou de acordo com a dura o de um epis dio anterior, o que
for maior. Quando o tratamento antidepressivo interrompido, a dose do medicamento deve ser diminu da gradualmente ao longo de 1 a 2 semanas,
dependendo da meia-vida do composto em particular. V rios estudos indicam que a manuten o da medica o antidepressiva parece ser segura e eficaz para
o tratamento da depress o cr nica.
Seleção do Medicamento Inicial: Os antidepressivos dispon veis n o diferem na eficácia global, na velocidade de resposta ou na efic cia de longo prazo. A
falha em tolerar ou responder a um medicamento n o significa que outros medicamentos tamb m ir o falhar. Em geral, cerca de 45 a 60% de todos os
pacientes ambulatoriais com transtorno depressivo maior n o complicado, n o cr nico, n o psic tico, que iniciam o tratamento com medicamento
respondem (obt m redu o de pelo menos 50% nos sintomas basais); contudo, apenas 35 a 50% alcan am a remiss o (praticamente aus ncia de sintomas
depressivos).
Tratamento de Subtipos Depressivos: Pacientes com transtorno depressivo maior com aspectos at picos podem responder preferencialmente a tratamento
com IMAOs ou ISRSs. Antidepressivos com a o dupla tanto em receptores seroton rgicos como noradren rgicos demonstram maior efic cia nas depress es
melanc licas. O tratamento de epis dios depressivos maiores com aspectos psic ticos pode requerer uma combina o de um antidepressivo e um
antipsic tico at pico. V rios estudos tamb m demonstraram que a ECT eficaz para essa indica o.
Fracassos do Tratamento Agudo: Os pacientes podem n o responder a um medicamento, porque (1) n o conseguem tolerar os efeitos colaterais, mesmo
diante de uma boa resposta cl nica; (2) um evento adverso ocorre; (3) a resposta cl nica n o adequada; ou (4) um diagn stico errado foi feito. A aus ncia
de uma resposta parcial em 4 a 6 semanas indica que uma mudan a no tratamento necess ria. Aproximadamente metade dos pacientes requer uma
segunda tentativa de tratamento medicamentoso porque o inicial foi mal tolerado ou ineficaz.
Escolha de uma Segunda Opção de Tratamento: Quando o tratamento inicial for malsucedido, a mudan a para um tratamento alternativo ou um refor o
ao atual uma op o comum. Via de regra, mudar em vez de acrescentar prefer vel ap s a falha de um medicamento inicial. No entanto, estrat gias de
acr scimo s o teis com pacientes que obtiveram algum benef cio com o tratamento inicial, mas que n o alcan aram a remiss o. Uma combina o de um
ISRS e bupropiona tamb m muito utilizada.
Tratamento Combinado: Uma combina o de farmacoterapia e psicoterapia para pacientes ambulatoriais com depress o cr nica mostraram resposta e
taxas de remiss o mais altas para a combina o do que para cada um dos tratamentos usados de maneira isolada.
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TRATAMENTO:
➤ Transtornos Bipolares: O tratamento farmacol gico dos transtornos bipolares dividido em fases aguda e de manuten o. Entretanto, ele
tamb m envolve a formula o de estrat gias diferentes para o paciente que est vivenciando mania ou hipomania ou depress o.
Tratamento de Mania Aguda: Os agentes podem ser usados de forma isolada ou em combina o para diminuir a exalta o do paciente. mais
aconselh vel tratar pacientes com mania grave no hospital.
1. Carbamazepina: Tratamento de primeira linha para a mania aguda. Dose: 600-1.800mg/dia.
2. Valproato: Ultrapassou o uso do lítio para mania aguda. Dose: 750-2.500 mg/dia.
3. Carbonato de Lítio: prot tipo do “estabilizador do humor”. O in cio de sua a o antiman aca lento, ele geralmente suplementado nas
fases iniciais do tratamento por antipsic ticos at picos, anticonvulsivantes estabilizadores do humor ou benzodiazep nicos de alta
pot ncia. Níveis terapêuticos: 0,6-1,2 mEq/L.
4. Clonazepam e Lorazepam: Ambos podem ser eficazes e s o amplamente utilizados para tratamento adjuvante de agita o man aca aguda,
ins nia, agressividade e disforia, bem como de p nico.
5. Antipsicóticos: Todos os antipsic ticos at picos – olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol – demonstraram efeitos
antiman acos. Comparados com agentes mais antigos, como haloperidol e clorpromazina, os antipsic ticos at picos est o menos sujeitos
a potencial p s-sin ptico excitat rio e discinesia tardia; muitos n o aumentam a prolactina.
Tratamento da Depressão Bipolar Aguda: Os medicamentos antidepressivos s o, muitas vezes, potencializados com um estabilizador do humor
no tratamento de primeira linha para um primeiro epis dio ou um epis dio isolado de depress o bipolar. Uma combina o fixa de olanzapina e
fluoxetina demonstrou efic cia.
Tratamento de Manutenção do Transtorno Bipolar: L tio, carbamazepina e cido valproico, isolados ou em combina o, s o os agentes de mais
ampla utiliza o no tratamento de longo prazo de pacientes com transtorno bipolar.
*A suplementa o tireoidiana muitas vezes necess ria durante o tratamento de longo prazo. Muitos pacientes tratados com l tio desenvolvem
hipotireoidismo, e muitos com transtorno bipolar t m disfun o tireoidiana idiop tica.
*O l tio tem efeitos antissuic dio e neuro-protetores.

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CRÉDITOS:
➤ Tutoria - Problema 3: ESPOSA “FESTEIRA”
Jovem senhora de 26 anos, do lar, segundo grau de escolaridade, casada, sem filhos, procedente de outro estado, encontrava-se internada há dois
dias em hospital psiquiátrico onde foi medicada com diazepam 10mg (2 Amp EV) e Haloperidol 5mg (2 Amp IM). Por solicitação da família e
após exame neurológico com EEG e TC de crânio, foi transferida para leito Hospital Geral para continuar tratamento psiquiátrico. Entrevista
com familiares: segundo os informantes, a crise atual teve início há cerca de 40 dias, com alterações do comportamento como insônia, perda do
apetite, agitação psicomotora, falando muito e não ligando uma ideia a outra. Há 15 dias, quando o marido foi pescar com os cunhados, sentiu-
se muito só é ligou em prantos para a casa da mãe. Na ausência do marido comprou muitas roupas e deu muitas coisas aos outros (sic). No mês
anterior, como era a “festeira” da festa da Padroeira da Cidade, envolveu-se exageradamente na organização. Parecia que tal situação era muito
importante para ela. No entanto, decepcionou-se muito pelo não comparecimento dos irmãos (sic). Há dois meses, sua irmã Altina de 27 anos
casou-se e a atenção que recebeu provocou muito ciúmes na paciente. O marido informa que sempre houve problemas de “competição” entre as
irmãs. A primeira hospitalização, ocorrida há 9 anos, durou 25 anos. Os sintomas foram semelhantes aos atuais, porém sem relato de
agressividade. Foi tratada com Haloperidol e Eletroconvulsoterapia (ECT). Três anos após, ocorreu nova crise, com duração de 15 dias com os
mesmos pródromos, mas sem necessidade de hospitalização. A paciente é filha do 2º casamento do pai com uma prima. O pai faleceu há 3 anos
e 4 meses em acidente de avião. Segundo os familiares, paciente sempre foi muito apegada ao pai. Está casada há 5 anos, no entanto, não
consegue engravidar. Segundo o marido, já foram excluídas possíveis causas de infertilidade na esposa. Aos 7 anos teve quadro de nefrite.
Negaram passado cirúrgico, doenças orgânicas importantes e uso de álcool e substâncias psicoativas, exceto tabagismo. Interessa-se por artes e
gosta de ler e escrever. É muito comunicativa, tem muitos amigos e gosta de se envolver em atividades comunitárias. O marido é alcoolista e
teve toxoplasmose. Antecedentes psiquiátricos na família: pai e irmão mais velho eram alcoolistas. O irmão costuma falar exageradamente em
tom exaltado, mesmo não estando sob efeito de álcool. Uma prima apresentou depressão puerperal e outro quadro semelhante ao da paciente.
Os familiares desconhecem outros casos psiquiátricos na família e casos de suicídio. Exame do Estado Mental atual: ao exame, paciente
apresenta-se acompanhada pelos familiares, sedada e internada e internada em leito de Hospital Geral. A sedação inviabiliza o exame do estado
mental atual. Os familiares informam que nos últimos dias não se alimentava e não conseguia dormir. Negam ideação suicida. Antes da sedação
em hospital psiquiátrico estava com pensamento tão acelerado a ponto de não conseguir completar as frases. Por vezes fazia rimas com palavras
e frases. De tão falante era difícil interrompê-la em seu discurso. HD: Transtorno afetivo, Episódio Maníaco com sintomas psicóticos. CD:
internação integral; orientações para enfermagem; manter sedação com neurolépticos; solicitar exames das funções tireoidiana e renal.
Introduzir estabilizador do humor. Dados da internação em Hospital Geral: a evolução favorável do quadro permitiu alta hospitalar em 13 dias,
com remissão parcial dos sintomas. Seguiu em tratamento ambulatorial tomando Haloperidol VO 8mg/dia e Carbonato de Lítio 900mg/dia.
Recebeu orientação familiar é indicação de continuidade do tratamento psicofarmacológico combinado com psicoterapia.

TRANSTORNOS DE
ANSIEDADE
Pânico - Agorafobia - Fobia especí ca -
Fobia social - TAG
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VISÃO GERAL:
➤ Os transtornos de ansiedade est o associados com morbidade significativa e com frequ ncia s o cr nicos e resistentes a tratamento. Eles podem ser
vistos como uma fam lia de transtornos mentais relacionados, mas distintos, que inclui (1) transtorno de p nico, (2) agorafobia, (3) fobia espec fica, (4)
transtorno de ansiedade social ou fobia e (5) transtorno de ansiedade generalizada. Há uma extraordinária intera o entre fatores gen ticos e experi ncia.
Evid ncias indicam que acontecimentos de vida traum ticos e estresse tamb m s o etiologicamente importantes.
➤ Ansiedade normal: todo mundo experimenta ansiedade. É uma sensa o difusa, desagrad vel e vaga de apreens o, muitas vezes acompanhada por
sintomas auton micos como cefaleia, sudorese, palpita es, aperto no peito, leve desconforto estomacal e inquieta o, indicada por uma incapacidade de
ficar sentado ou em p por muito tempo.
Manifestações periféricas da ansiedade:
1. Diarreia
2. Vertigem
3. Hiperidrose
4. Reflexos aumentados Palpita es
5. Dilata o da pupila Inquieta o (p. ex., marchar)
6. S ncope
7. Taquicardia
8. Formigamento das extremidades Tremores
9. Perturba o estomacal (“borboletas”) Frequ ncia, hesita o, urg ncia urin ria
➤ Sintomas de ansiedade: um sentimento de vergonha pode aumentar a ansiedade – “os outros perceber o que estou assustado”. Al m dos efeitos
motores e viscerais, a ansiedade afeta o pensamento, a percep o e o aprendizado. Tende a produzir confus o e distor es da percep o, n o apenas do
tempo e do espa o, mas tamb m das pessoas e dos significados dos acontecimentos. Essas distor es podem interferir no aprendizado ao diminuir a
concentração, reduzir a mem ria e perturbar a capacidade de fazer rela es. Um aspecto importante das emo es seu efeito sobre a atenção seletiva.
Os indiv duos ansiosos ficam predispostos a selecionar certos aspectos de seu ambiente e subestimar outros em seu esfor o para provar que se justifica
considerar sua situa o aterradora.
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ANSIEDADE PATOLÓGICA:
➤ Epidemiologia: 1 em cada 4 pessoas satisfaz o crit rio diagn stico de pelo menos um transtorno
de ansiedade e que h uma taxa de preval ncia em 12 meses de 17,7%. As mulheres (com
preval ncia durante a vida de 30,5%) t m mais probabilidade de ter um transtorno de ansiedade do
que os homens (preval ncia durante a vida de 19,2%).
➤ Contribuição das ciências psicológicas:
Teorias Psicanalíticas: Freud definiu a ansiedade como um sinal da presen a de perigo no

inconsciente. Ela era percebida como resultado de conflito ps quico entre desejos sexuais ou
agressivos inconscientes, com as amea as correspondentes do superego e da realidade externa.
Em resposta a esse sinal, o ego mobilizava mecanismos de defesa para evitar que pensamentos
e sentimentos inconscientes inaceit veis emergissem para a percep o consciente. O papel da
am gdala, que facilita a resposta de medo sem qualquer refer ncia mem ria consciente,
fundamenta o conceito de Freud de um sistema de mem ria inconsciente para respostas de
ansiedade. De um ponto de vista psicodin mico, o objetivo do tratamento n o
necessariamente eliminar toda a ansiedade, mas aumentar a toler ncia a ela, isto , a
capacidade de experiment -la e utiliz -la como um sinal para investigar o conflito subjacente
que a criou.
Teorias Comportamentais: a ansiedade uma resposta condicionada a um est mulo espec fico
do ambiente. No modelo de aprendizagem social, uma crian a pode desenvolver uma resposta
de ansiedade imitando a ansiedade no ambiente, por exemplo, em casos de pais ansiosos.
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ANSIEDADE PATOLÓGICA:
➤ Contribuições das ciências biológicas:
Sistema nervoso autônomo: sua estimula o causa certos sintomas – cardiovasculares (p. ex., taquicardia), musculares (p.
ex., cefaleia), gastrintestinais (p. ex., diarreia) e respirat rios (p. ex., taquipneia). Os sistemas nervosos aut nomos de
alguns pacientes com transtorno de ansiedade, sobretudo aqueles com transtorno de p nico, exibem t nus simp tico
aumentado, se adaptam lentamente a est mulos repetidos e respondem de maneira excessiva a est mulos moderados.
Neurotransmissores: os tr s principais neurotransmissores associados a ansiedade, com base em estudos com animais e
em respostas a tratamento medicamentoso, s o a norepinefrina (NE), a serotonina e o cido -aminobut rico (GABA). Os
pacientes afetados podem ter um sistema noradren rgico com problemas de regula o, com surtos ocasionais de atividade.
Eixo Hipotálamo-Hipófise-Suprarrenal: muitas formas de estresse psicol gico aumentam a s ntese e a libera o de
cortisol. O cortisol serve para mobilizar e reabastecer os estoques de energia e contribui para aumentar o alerta, a vigil ncia,
a aten o focada e a forma o de memória; inibe o crescimento e o sistema reprodutivo; e cont m a resposta imune. A
secre o excessiva e cont nua dessa subst ncia pode ter efeitos adversos graves, entre eles hipertens o, osteoporose,
imunossupressão, resist ncia a insulina, dislipidemia, dist rbios de coagulação e, por fim, aterosclerose e doen a
cardiovascular.
➤ Estudos genéticos: H evid ncia s lida de que pelo menos algum componente gen tico contribui para o desenvolvimento dos
transtornos de ansiedade. A hereditariedade tem sido reconhecida como um fator predisponente no desenvolvimento desses
transtornos. Quase metade dos pacientes com transtorno de p nico tem, no m nimo, um parente afetado.
➤ Considerações neuroanatômicas:
Sistemas límbico: além de receber inerva o noradren rgica e seroton rgica, o sistema l mbico cont m, ainda, alta
concentra o de receptores GABAA. Este sistema está implicado na gera o de respostas de ansiedade e medo.
Córtex Cerebral: o c rtex cerebral frontal conecta-se com a regi o para-hipocampal, o giro do c ngulo e o hipot lamo e,
dessa forma, pode estar envolvido na produ o dos transtornos de ansiedade. O c rtex temporal tamb m foi implicado no
local fisiopatol gico dos transtornos.
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TRANSTORNO DE PÂNICO:
➤ Um ataque intenso agudo de ansiedade acompanhado por sentimentos de desgra a iminente conhecido como transtorno de p nico. A
ansiedade caracterizada por per odos distintos de medo intenso que podem variar de v rios ataques durante um dia a apenas poucos ataques
durante um ano.
➤ Epidemiologia: a preval ncia é de 1 a 4%. As mulheres t m tr s vezes mais probabilidade de serem afetadas. S o poucas as diferen as entre
hisp nicos, brancos e negros. O nico fator social identificado como contribuindo para o desenvolvimento desse transtorno hist ria recente
de div rcio ou separa o. A idade m dia de apresenta o em torno dos 25 anos.
➤ Comorbidade: dos pacientes com transtorno de p nico, 91% t m pelo menos outro transtorno psiqui trico. Cerca de um ter o das pessoas
com transtornos de p nico j tinham transtorno depressivo maior antes de seu in cio. Entre aquelas com a condi o, 15 a 30% tamb m t m
transtorno de ansiedade social ou fobia social, 2 a 20% t m fobia espec fica, 15 a 30% t m TAG, 2 a 10% t m TEPT, e at 30% t m TOC.
➤ Etiologia:
Fatores Biológicos: os sintomas est o relacionados a uma s rie de anormalidades biol gicas na estrutura e na fun o do c rebro. Há
uma regula o anormal dos sistemas noradren rgicos, o que tamb m est envolvido na fisiopatologia do transtorno.
Substâncias indutoras de pânico: ou panicog nicas induzem ataques na maioria dos pacientes com transtorno de p nico e em uma
propor o muito menor de indiv duos sem o transtorno ou sem hist ria de ataques de p nico. Elas incluem di xido de carbono
(misturas de 5 a 35%), lactato de s dio e bicarbonato. Substâncias neuroquímicas indutoras de pânico que atuam por meio de sistemas
neurotransmissores espec ficos incluem o flumazenil, um antagonista dos receptores GABAB; a colecistocinina; e a cafe na.
1. Imagens cerebrais: RM, em pacientes com transtorno de p nico implicaram o envolvimento patol gico dos lobos temporais,
em particular o hipocampo e a am gdala. Um estudo por RM relatou anormalidades, especialmente atrofia cortical, no lobo
temporal direito desses pacientes. De maneira espec fica, transtornos de ansiedade e ataques de p nico est o associados com
vasoconstri o cerebral, que pode resultar em sintomas do SNC, como tonturas, e em sintomas do sistema nervoso perif rico
que podem ser induzidos por hiperventila o e por hipocapnia.
Fatores Genéticos: os parentes em primeiro grau de pacientes com transtorno de p nico t m um risco 4 a 8 vezes maior para o
transtorno do que os parentes em primeiro grau de outros pacientes psiqui tricos.
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Fatores psicossociais: as teorias psicanalíticas conceituam que o ataque de pânico tem origem em uma defesa
malsucedida contra impulsos provocadores de ansiedade. O que era anteriormente uma leve ansiedade-sinal se torna
um sentimento esmagador de apreens o, junto com sintomas som ticos. Os pacientes t m uma incid ncia mais alta de
acontecimentos de vida estressantes (sobretudo perdas) nos meses anteriores ao in cio do transtorno de p nico do que
indiv duos-controle. A separa o da m e cedo na vida tinha claramente mais probabilidade de resultar em transtorno
de p nico do que a separa o do pai. Cerca de 60% das mulheres com ataques de p nico apresentam hist ria de abuso
sexual, comparadas com 31% daquelas com outros transtornos de ansiedade.
Temas psicodinâmicos no transtorno de pânico:
1. Dificuldade de tolerar raiva.
2. Separa o f sica ou emocional de pessoa significativa tanto na inf ncia como na vida adulta.
3. Pode ser desencadeado por situa es de aumento de responsabilidade no trabalho.
4. Percep o dos pais como controladores, assustadores, cr ticos e exigentes.
5. Representa es internas de relacionamentos envolvendo abuso sexual ou f sico.
6. Sensa o cr nica de se sentir em uma armadilha.
7. C rculo vicioso de raiva relacionada a comportamento de rejei o dos pais seguida pela ansiedade de que a fantasia
destruir o elo com os pais.
8. Falha da fun o da ansiedade-sinal no ego relacionada a fragmenta o do self e a confus o dos limites self-outro.
9. Mecanismos de defesa t picos: forma o de rea o, anulação, somatiza o, exterioriza o.

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➤ Diagnóstico:
DSM-5:
A. Ataques de p nico recorrentes e inesperados. Um ataque de p nico um surto abrupto de medo intenso ou desconforto intenso
que alcan a um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso.
1. Palpita es, cora o acelerado, taquicardia.
2. Sudorese.
3. Tremores ou abalos.
4. Sensa es de falta de ar ou sufocamento.
5. Sensa es de asfixia.
6. Dor ou desconforto tor cico.
7. N usea ou desconforto abdominal.
8. Sensa o de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
9. Calafrios ou ondas de calor.
10. Parestesias (anestesia ou sensa es de formigamento).
11. Desrealiza o (sensa es de irrealidade) ou despersonalização (sensa o de estar distanciado de si mesmo).
12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
13. Medo de morrer.

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➤ Caraterísticas clínicas: com frequ ncia, o primeiro ataque de p nico completamente espontâneo, embora muitos
possam estar relacionados com excita o, esfor o f sico, atividade sexual ou trauma emocional moderado. Os m dicos
devem tentar avaliar qualquer h bito ou situa o que costume preceder os ataques de um paciente. Essas atividades
podem incluir uso de cafe na, lcool, nicotina ou outras subst ncias; padrões incomuns do sono e de alimenta o; e
situa es ambientais espec ficas, como ilumina o desagrad vel no trabalho. O ataque com frequ ncia come a com um
per odo de 10 minutos de sintomas rapidamente crescentes. O ataque dura, em m dia, de 20 a 30 minutos e raramente
mais de uma hora. O exame formal do estado mental durante o ataque de p nico pode revelar rumina o, dificuldade
de fala (p. ex., gagueira) e comprometimento da mem ria. Os sintomas podem desaparecer de forma r pida ou gradual.
Entre os ataques, os pacientes podem manifestar ansiedade antecipat ria de terem um novo ataque.
➤ Diagnóstico diferencial: doenças cardiovasculares (angina, ICC, HAS, IAM); doenças pulmonares (asma, TEP);
doenças neurológicas (doença cerebrovascular, epilepsia, doença de Huntington, enxaqueca, AIT); doenças endócrinas
(Addison, Cushing, DM, hipotireoidismo, hipoglicemia, hipoparatireoidismo, distúrbios da menopausa,
feocromocitoma); intoxicação por drogas (anfetamina, cocaína, alucinógenos, maconha, nicotina); abstinência de
drogas (álcool, opiáceos, sedativos-hipnóticos). Transtornos mentais: fobia social e específica, TEPT, TOC, TAG.
➤ Curso e prognóstico: geralmente tem seu início no começo da vida adulta. O transtorno de p nico em geral cr nico.
Cerca de 30 a 40% dos pacientes parecem ficar livres de sintomas no acompanhamento a longo prazo, em torno de 50%
t m sintomas suficientemente leves para n o afetar sua vida de modo significativo, e 10 a 20% continuam a ter
sintomas relevantes. As pessoas podem tentar manter os ataques de p nico em segredo e, assim, preocupam seus
familiares e amigos com as mudan as inexplic veis no comportamento. A frequ ncia e a gravidade dos ataques podem
oscilar. Eles podem ocorrer v rias vezes por dia ou menos de uma vez por m s. A ingest o excessiva de cafe na ou
nicotina pode exacerbar os sintomas. As intera es na fam lia e o desempenho na escola e no trabalho costumam ser
afetados. Aqueles com bom desempenho pr -m rbido e sintomas de dura o breve tendem a ter bom progn stico.
*O segredo para diagnosticar de maneira correta o transtorno de p nico e diferenciar a condi o de outros transtornos de ansiedade envolve a documenta o
de ataques de p nico espont neos recorrentes em algum momento na doen a.
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➤ Tratamento: os dois tratamentos mais eficazes são a farmacoterapia e a terapia cognitivo-comportamental.
Farmacoterapia: todos os ISRSs são eficientes para o transtorno de pânico e são considerados agentes de primeira linha no tratamento.
A Paroxetina t m efeitos sedativos e tendem a acalmar os pacientes de imediato, o que leva a maior ades o e a menos interrup es, mas
isso deve ser contrabalan ado com seu potencial de ganho de peso. O citalopram, o escitalopram, a fluvoxamina e a sertralina s o as
seguintes mais bem toleradas. Relatos emp ricos sugerem que indiv duos com transtorno de p nico s o particularmente sens veis aos
efeitos ativadores dos ISRSs, em especial da fluoxetina, portanto eles devem ser administrados em pequenas doses iniciais, elevadas
pouco a pouco. Na dose terap utica – por exemplo, 20 mg por dia de paroxetina –, alguns pacientes podem experimentar aumento da
seda o. Uma abordagem para pacientes com transtorno de p nico administrar 5 a 10 mg/dia de paroxetina por 1 a 2 semanas e,
ent o, aumentar a dose em 10 mg/dia de paroxetina a cada 1 a 2 semanas, at o m ximo de 60 mg de paroxetina. A venlafaxina pode ser
til no transtorno de p nico combinado com depress o. Se o controle r pido de sintomas graves for desejado, um tratamento breve com
alprazolam deve ser iniciado junto com o ISRS, seguido pela redu o gradativa da utiliza o do benzodiazepínico. O clonazepam pode
ser prescrito para pacientes que antecipam uma situa o em que pode ocorrer p nico (0,5-1 mg conforme necessidade).
1. Falta de resposta ao tratamento: se os pacientes deixam de responder a uma classe de medicamentos, outra deve ser tentada. Dados
recentes defendem a efic cia da venlafaxina. A combina o de um ISRS ou um tric clico e um benzodiazep nico ou de um ISRS e l tio
ou um medicamento tric clico pode ser tentada.
2. Duração da farmacoterapia: o tratamento farmacol gico, em geral, deve continuar por 8 a 12 meses. Dados indicam que o transtorno
de p nico uma condi o cr nica, talvez para toda a vida, que tem recorr ncia quando o tratamento interrompido.
*Ap s 4 a 12 semanas, o uso dos benzodiazep nicos pode ser reduzido pouco a pouco (ao longo de 4 a 10 semanas), enquanto o medicamento seroton rgico continuado. A
maior reserva entre os m dicos relativa ao uso dos benzodiazep nicos para o transtorno de p nico o potencial para depend ncia, comprometimento cognitivo e abuso, em especial
ap s a utiliza o a longo prazo. Os pacientes devem ser instru dos a n o dirigir ou operar equipamentos perigosos enquanto estiverem utilizando esses agentes. Embora eles
provoquem uma sensa o de bem-estar, sua interrup o gera uma s ndrome de abstin ncia bem documentada e desagrad vel.
Psicoterapia: a combinação de terapia cognitivo-comportamental com farmacoterapia é mais eficaz do que cada abordagem isolada. Os
dois focos principais da terapia cognitiva para transtorno de p nico s o a instru o sobre as falsas cren as do paciente e a informa o
sobre os ataques de p nico. O primeiro ponto se concentra na tend ncia do paciente a interpretar de forma equivocada sensa es
corporais leves como indicativos iminentes de ataques de p nico, trag dia ou morte. O segundo inclui explica es de que, quando os
ataques de p nico ocorrem, s o de tempo limitado e n o amea am a vida.
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AGORAFOBIA
➤ “Medo de estar em espaços abertos ou no meio de uma multidão.”. Refere-se a um medo ou uma ansiedade em rela o a lugares dos quais a fuga possa ser dif cil.
poss vel que seja a mais incapacitante das fobias, porque pode interferir de maneira significativa na capacidade de uma pessoa funcionar no trabalho e
em situa es sociais fora de casa. A agorafobia quase sempre se desenvolve como uma complicação em pacientes com transtorno do pânico. Ou seja, o
medo de ter um ataque de p nico em um lugar p blico do qual a fuga seria angustiante e dif cil que cause a agorafobia.
➤ Epidemiologia: prevalência entre 2 e 6%. Três quartos dos pacientes afetados também têm transtorno de pânico. Em muitos casos, o início da agorafobia
segue-se a um acontecimento traumático.
➤ Diagnóstico e Características Clínicas:
DSM-5:
A. Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situa es seguintes:
1. Uso de transporte p blico (p. ex., autom veis, nibus, trens, navios, avi es).
2. Permanecer em espa os abertos (p. ex., reas de estacionamentos, mercados, pontes).
3. Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).
4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multid o.
5. Sair de casa sozinho.
B. O indiv duo tem medo ou evita essas situa es devido a pensamentos de que pode ser dif cil escapar ou de que o aux lio pode n o estar
dispon vel no caso de desenvolver sintomas do tipo p nico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos idosos;
medo de incontin ncia). (...)
D. As situa es agoraf bicas s o ativamente evitadas, requerem a presen a de uma companhia ou s o suportadas com intenso medo ou ansiedade.
E. O medo ou ansiedade desproporcional ao perigo real apresentado pelas situa es agoraf bicas e ao contexto sociocultural.
F. O medo, ansiedade ou esquiva persistente, geralmente durando mais de seis meses.
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou preju zo no funcionamento social, profissional ou em outras reas
importantes da vida do indiv duo.
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AGORAFOBIA
➤ Diagnóstico diferencial: transtorno depressivo maior, esquizofrenia, transtornos de personalidade paranoide ou de esquiva ou dependente.
➤ Curso e prognóstico: acredita-se que a maioria dos casos de agorafobia seja causada por transtorno de p nico. Quando esse transtorno tratado,
a agorafobia muitas vezes melhora com o tempo. Agorafobia sem uma hist ria de transtorno de p nico frequentemente incapacitante e cr nica,
e os transtornos depressivos e a depend ncia de lcool muitas vezes complicam seu curso.
➤ Tratamento:
Psicoterapia: a psicoterapia de apoio envolve o uso de conceitos psicodin micos e uma alian a terap utica para promover o
enfrentamento adaptativo. As defesas adaptativas s o encorajadas e fortalecidas, e as mal-adaptativas s o desencorajadas. O terapeuta
auxilia no teste de realidade e pode oferecer conselho em relação ao comportamento. Na psicoterapia orientada ao Insigh o objetivo
aumentar o desenvolvimento de insight do paciente a respeito dos conflitos psicol gicos, que, se n o resolvidos, podem se manifestar como
sintomas comportamentais. Terapia Comportamental, as t cnicas incluem refor o positivo e negativo, dessensibiliza o sistem tica,
inunda o, implos o, exposi o gradual, preven o de resposta, interrup o de pensamento, t cnicas de relaxamento, terapia de controle do
p nico, automonitora o e hipnose. Terapia Cognitiva é baseada na premissa de que o comportamento mal-adaptativo secund rio a
distor es em como as pessoas se percebem e em como os outros as percebem. O tratamento de curto prazo e interativo, com atribui o
de li o de casa e tarefas a serem realizadas entre as sess es enfocando a corre o de suposi es e cogni es distorcidas. A nfase em
confrontar e examinar situações que evocam ansiedade interpessoal e depress o leve associada. Terapia Virtual, fora. desenvolvidos
programas de computador que permitem que os pacientes se vejam como avatares que s o, ent o, colocados em espa os abertos ou
superlotados (p. ex., um supermercado). medida que se identificam com os avatares em sess es virtuais repetidas, eles s o capazes de
dominar sua ansiedade por meio de descondicionamento.
Farmacoterapia: benzodiazepínicos s o os agentes com in cio de a o mais r pido contra p nico. Alguns pacientes os utilizam conforme
necess rio quando se defrontam com um est mulo f bico. Alprazolam e lorazepam s o os mais frequentemente prescritos. O clonazepam
tamb m demonstrou ser eficaz. Os efeitos colaterais mais comuns s o tontura e seda o leves, que costumam ser atenuados pelo tempo ou
pela mudan a da dose. ISRS ajudam a reduzir ou prevenir reca das de v rias formas de ansiedade, incluindo agorafoba. As doses efetivas
s o essencialmente as mesmas que para o tratamento de depress o, embora seja costumeiro iniciar com doses mais baixas do que na
depress o para minimizar um efeito ansiol tico inicial, que quase sempre de curta dura o, e elev -las de modo gradual at uma dose
terap utica. As principais vantagens dos antidepressivos ISRSs incluem seu melhor perfil de seguran a na superdosagem e carga de efeitos
colaterais mais toler vel. Os efeitos colaterais comuns da maioria dos ISRSs s o dist rbio do sono, seda o, vertigem, n usea e diarreia;
muitos desses efeitos adversos melhoram com o uso continuado. Outro efeito colateral disfun o sexual (i.e., diminui o da libido,
ejacula o retardada em homens, orgasmo retardado em mulheres), que raramente melhoram com o tempo ou com uma mudan a para
outro ISRS. Medicamentos Tricíclicos e Tetracíclicos, clomipramina e imipramina s o os mais eficazes no tratamento desses transtornos.
As dosagens devem ser elevadas gradual e lentamente para evitar estimula o excessiva (p. ex., síndrome de “nervosismo”).
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FOBIA ESPECÍFICA:
➤ O termo fobia refere-se a um medo excessivo de objeto, circunst ncia ou situa o espec ficos. A fobia espec fica um medo intenso e persistente
de um objeto ou de uma situa o. O diagn stico de fobia espec fica requer o desenvolvimento de ansiedade intensa, mesmo a ponto de p nico,
quando da exposi o ao objeto temido.
➤ Epidemiologia: a preval ncia ao longo da vida de fobia espec fica de cerca de 10%. o transtorno mais comum entre as mulheres e o segundo
mais comum entre os homens, atr s apenas dos transtornos relacionados a subst ncias. A idade de pico para o in cio das fobias do tipo ambiente
natural e do tipo sangue-inje o-ferimentos dos 5 aos 9 anos.
➤ Comorbidade: transtornos comórbidos comuns com a fobia específica incluem os de ansiedade, de humor e relacionados a substâncias.
➤ Etiologia:
Fatores comportamentais: o modelo tradicional de est mulo-resposta do reflexo condicionado para explicar o surgimento da fobia: a
ansiedade desencadeada por um est mulo naturalmente assustador que ocorre em contiguidade com um segundo est mulo inerentemente
neutro. Como resultado da contiguidade, sobretudo quando os dois est mulos s o pareados em ocasi es sucessivas, o est mulo neutro
original se torna capaz de desencadear ansiedade por si pr prio. Assim, passa a ser um est mulo condicionado para produ o de ansiedade.
Nas fobias, a atenua o da resposta ao est mulo n o ocorre; o sintoma pode durar anos sem qualquer refor o externo aparente. A teoria do
condicionamento operante fornece um modelo para explicar esse fen meno: a ansiedade um impulso que motiva o organismo a fazer o
que puder para evitar o afeto doloroso. Esses padr es/comportamentos de esquiva permanecem est veis por longos per odos, como sintoma
devido à sua eficiência em proteger o indivíduo da ansiedade fóbica.
Fatores psicanalíticos: Freud hipotetizou que a principal fun o da ansiedade sinalizar para o ego que um impulso inconsciente proibido
est for ando sua express o para a consci ncia, a fim de que fortale a e re na suas defesas contra a for a instintiva amea adora. Em
pacientes com fobias, a principal defesa o deslocamento; isto , o conflito sexual deslocado da pessoa que o evoca para um objeto ou uma
situa o aparentemente sem import ncia, que passa a ter, ent o, o poder de despertar uma constela o de afetos, um dos quais se
denomina ansiedade-sinal. O objeto ou a situa o f bica podem ter uma conex o associativa direta com a fonte prim ria do conflito e,
assim, simboliz -lo (mecanismo de defesa de simboliza o). A situa o ou o objeto costumam ser algo que o indivíduo pode evitar; com o
mecanismo de defesa adicional de esquiva, o indiv duo pode se livrar do sofrimento da ansiedade grave. O resultado final que a
combina o de tr s defesas (repress o, deslocamento e simboliza o) pode eliminar a ansiedade. Estressores, como a morte ou a separa o
de um dos genitores, cr tica ou humilha o por irm os mais velhos, bem como viol ncia em casa, podem ativar a di tese latente na crian a,
que, ent o, se torna sintom tica.
Fatores genéticos: incid ncia familiar do tipo sangue-inje o-ferimentos particularmente alta. Estudos relataram que de dois ter os a
tr s quartos das pessoas afetadas t m pelo menos um parente em primeiro grau com fobia espec fica do mesmo tipo.
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FOBIA ESPECÍFICA:
➤ Diagnóstico: o aspecto fundamental de cada tipo de fobia que os sintomas de medo ocorrem apenas na
presen a de um objeto espec fico.
DSM-5:
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situa o (p. ex., voar, alturas, animais, tomar uma
inje o, ver sangue).
Nota: Em crian as, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou
comportamento de agarrar-se.
B. O objeto ou situa o f bica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou ansiedade.
C. O objeto ou situa o f bica ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento.
D. O medo ou ansiedade desproporcional em rela o ao perigo real imposto pelo objeto ou situa o
espec fica e ao contexto sociocultural.
E. O medo, ansiedade ou esquiva persistente, geralmente com dura o m nima de seis meses.
F. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou preju zo no funcionamento

social, profissional ou em outras reas importantes da vida do indiv duo.
*ACROFOBIA: medo de altura; AGORAFOBIA: medo de espaços abertos; AILUROFOBIA: medo de gatos; HIDROFOBIA: medo de água;
CLAUSTROFOBIA: medo de espaços fechados; CINOFOBIA: medo de cães; MISOFOBIA: medo de sujeira e germes; PIROFOBIA: medo de fogo;
XENOFOBIA: medo de estranhos; ZOOFOBIA: medo de animais.
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FOBIA ESPECÍFICA:
➤ Características clínicas: o principal achado no exame do estado mental a presen a de um medo irracional e egodist nico (em conflito com o
ego) de uma situa o, uma atividade ou um objeto espec ficos; os pacientes s o capazes de descrever como evitam o contato com a fobia. Com
frequência é encontrado depressão no exame do estado mental.
➤ Diagnóstico diferencial: uso de subst ncias (em particular alucin genos e simpatomim ticos), tumores do SNC e doen as cerebrovasculares.
Esquizofrenia, porque os pacientes que a apresentam podem ter sintomas f bicos como parte de suas psicoses. Entretanto, diferentemente dos
pacientes com esquizofrenia, aqueles com fobia t m consci ncia da irracionalidade de seus medos e n o apresentam a qualidade bizarra e os
outros sintomas psic ticos que acompanham a esquizofrenia. Transtorno de pânico, agorafobia, transtornos de personalidade de esquiva e
paranoide, hipocondria e TOC.
➤ Curso e prognóstico: exibe uma idade de in cio bimodal, com um pico na inf ncia para fobia de animais, fobia de ambiente natural e fobia de
sangue-inje o-ferimentos, e um pico no in cio da idade adulta para outras fobias, como a do tipo situacional. A maioria das fobias espec ficas
que come am na inf ncia e continuam at a vida adulta persiste por muitos anos. Acredita-se que a gravidade da condi o permane a
relativamente constante, sem o curso oscilante observado em outros transtornos de ansiedade.
➤ Tratamento:
Psicoterapia: terapia comportamental, as caracter sticas fundamentais do tratamento bem-sucedido s o: (1) compromisso do paciente
com o tratamento; (2) problemas e objetivos identificados com clareza; e (3) estratégias alternativas dispon veis para lidar com os
sentimentos. Outra técnica é a dessensibiliza o sistem tica, nesse m todo o paciente exposto em s rie a uma lista predeterminada de
est mulos que provocam ansiedade, graduada em uma hierarquia do menos ao mais assustador. Por meio do uso de medicamentos
antiansiedade, hipnose e instru o de relaxamento muscular, os pacientes s o ensinados a como autoinduzir um repouso mental e f sico.
Na inunda o imagin ria, os pacientes s o expostos ao est mulo f bico por tanto tempo quanto possam tolerar o medo, at chegar ao
ponto em que n o o sintam mais. Psicoterapia orientada ao insight, Freud reconheceu que os terapeutas tinham que ir al m em seu papel
anal tico e incentivar ativamente os indiv duos f bicos a procurar a situa o f bica e experimentar a ansiedade e o insight resultantes. Essa
abordagem capacita o paciente a compreender a origem da fobia, o fen meno do ganho secund rio e o papel da resist ncia, bem como o
incentiva a procurar formas sadias de lidar com os est mulos provocadores de ansiedade. Terapia Virtual, os pacientes s o expostos ou
interagem com o objeto ou a situa o f bicos na tela do computador.
Farmacoterapia: antagonistas dos receptores β-adren rgicos podem ser teis no tratamento de fobia espec fica, em especial quando
associada com ataques de p nico. A farmacoterapia (p. ex., benzodiazepínicos), a psicoterapia ou a terapia combinada dirigida aos ataques
tamb m podem ser ben ficas.
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TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL:
➤ Envolve o medo de situa es sociais, incluindo aquelas que envolvem contato com estranhos. As pessoas com
transtorno de ansiedade social temem se embara ar em situa es sociais (i.e., reuni es sociais, apresentações orais,
encontro com pessoas novas). Elas podem ter medos específicos de realizar determinadas atividades, como comer ou
falar na frente dos outros, ou podem experimentar um medo vago e inespecíficos de “embara ar-se”. Em ambos os
casos, o medo no transtorno de ansiedade social do embara o que pode ocorrer na situa o, n o da situa o em si.
➤ Epidemiologia: preval ncia ao longo da vida variando de 3 a 13%. As mulheres s o afetadas com mais frequ ncia do
que os homens. A idade de pico de in cio para transtorno de ansiedade social na adolesc ncia, embora seja comum
dos 5 aos 35 anos.
➤ Comorbidade: pessoas com transtorno de ansiedade social podem ter hist ria de outros transtornos de ansiedade,
transtornos do humor, transtornos relacionados a subst ncias e bulimia nervosa.
➤ Etiologia: algumas crian as possivelmente tenham um tra o caracterizado por um padr o consistente de inibi o
comportamental. Esse tra o pode ser mais comum nos filhos de pais com transtorno de p nico e pode se desenvolver
para timidez grave medida que crescem. Talvez associados com esse tra o, que se acredita ter uma base biol gica,
estejam os dados baseados em estudos psicol gicos que indicam que os pais de pessoas com transtorno de ansiedade
social, como um grupo, foram menos carinhosos, mais rejeitadores e mais superprotetores de seus filhos do que
outros pais.
Fatores neuroquímicos: tônus aumentado para liberação de norepinefrina e epinefrina. Há também uma
disfun o dopamin rgica no transtorno de ansiedade social.
Fatores genéticos: parentes em primeiro grau de pessoas com transtorno de ansiedade social t m cerca de tr s
vezes mais probabilidade de ser afetados com a condi o do que parentes em primeiro grau de indiv duos sem
transtornos mentais.
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➤ Diagnóstico:
DSM-5:
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situa es sociais em que o indiv duo exposto a poss vel
avalia o por outras pessoas. Exemplos incluem intera es sociais (p. ex., manter uma conversa, encontrar pessoas que
n o s o familiares), ser observado (p. ex., comendo ou bebendo) e situa es de desempenho diante de outros (p. ex.,
proferir palestras).
Nota: Em crian as, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e n o apenas em intera es com
adultos.
B. O indiv duo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que ser o avaliados negativamente (i.e., ser
humilhante ou constrangedor; provocar a rejei o ou ofenderá a outros).
C. As situa es sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade.
D. As situa es sociais s o evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.
E. O medo ou ansiedade desproporcional amea a real apresentada pela situa o social e o contexto sociocultural.
F. O medo, ansiedade ou esquiva persistente, geralmente durando mais de seis meses.
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou preju zo no funcionamento social,
profissional ou em outras reas importantes da vida do indivíduo. (...)
J. Se outra condi o m dica (p. ex., doen a de Parkinson, obesidade, desfigura o por queimaduras ou ferimentos) est
presente, o medo, ansiedade ou esquiva claramente n o relacionado ou excessivo.
Especificar se: (1)Somente desempenho: Se o medo est restrito fala ou ao desempenho em p blico.
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➤ Diagnóstico diferencial: o transtorno de ansiedade social precisa ser diferenciado do medo adequado e da timidez normal.
Agorafobia, transtorno de p nico, transtorno da personalidade esquiva, transtorno depressivo maior e transtorno da personalidade
esquizoide. Um indiv duo com agorafobia sente-se, muitas vezes, confortado pela presen a de outra pessoa em uma situa o que
provoque ansiedade, mas um com transtorno de ansiedade social fica mais ansioso pela presen a de outra pessoa. Enquanto falta de
ar, tontura, sensa o de sufoca o e medo de morrer s o comuns no transtorno de p nico e na agorafobia, os sintomas associados
com transtorno de ansiedade social geralmente envolvem rubor, tens o muscular e ansiedade em rela o a escrut nio.
➤ Curso e prognóstico: tende a come ar no fim da inf ncia ou in cio da adolesc ncia. Costuma ser cr nico, embora os pacientes cujos
sintomas sofrem remiss o tendem a permanecer bem. O transtorno pode perturbar profundamente a vida de um indiv duo ao longo
de muitos anos.
➤ Tratamento: tanto a psicoterapia como a farmacoterapia s o teis no tratamento do transtorno de ansiedade social. Alguns estudos
indicam que a utilização de ambas produz resultados melhores do que cada tratamento isoladamente.
Psicoterapia: para o transtorno de ansiedade social em geral envolve uma combina o de m todos comportamentais e
cognitivos, incluindo retreinamento cognitivo, dessensibiliza o, treinos durante as sess es e uma variedade de recomenda es
de tarefas de casa.
Farmacoterapia: os medicamentos eficazes no tratamento incluem 1) ISRSs, 2) os benzodiazep nicos, 3) venlafaxina e 4)

buspirona. A maioria dos m dicos considera os ISRSs o tratamento de primeira linha para pacientes com formas de transtorno
de ansiedade social mais generalizada. Em casos graves, tem sido relatado o tratamento bem-sucedido com IMAOs
irrevers veis, como a fenelzina, e tamb m com os revers veis, como a moclobemida e a brofaromina. As doses terap uticas da
fenelzina variam de 45 a 90 mg ao dia. O tratamento do transtorno associado com situações de desempenho, utiliza-se
Antagonistas β-adren rgicos um pouco antes da exposi o a um estímulo f bico. Os dois compostos mais amplamente
utilizados s o atenolol, 50 a 100 mg administrados cerca de 1 hora antes do desempenho, ou propranolol, 20 a 40 mg. Outra
op o para ajudar na ansiedade de desempenho um benzodiazep nico de a o relativamente curta ou intermedi ria, tal como
lorazepam ou alprazolam.
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TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA:
➤ Este transtorno definido como ansiedade e preocupa o excessivas com v rios eventos ou atividades na maior parte dos
dias durante um per odo de pelo menos seis meses. A preocupa o dif cil de controlar e est associada com sintomas
som ticos, como tens o muscular, irritabilidade, dificuldade para dormir e inquieta o. Ela subjetivamente perturbadora e
compromete reas importantes da vida da pessoa.
➤ Epidemiologia: a prevalência ao longo da vida é próxima de 5%. A proporção de mulheres para homens é de
aproximadamente 2:1. O transtorno, em geral, come a no fim da adolesc ncia ou in cio da vida adulta, embora seja comum
ver casos em adultos mais velhos.
➤ Comorbidade: é prov vel que o transtorno de ansiedade generalizada seja o que coexiste com mais frequ ncia com outro
transtorno mental, em geral fobia social, fobia espec fica, transtorno de p nico ou transtorno depressivo.
➤ Etiologia:
Fatores biológicos: reas do c rebro que t m sido, por hip tese, envolvidas nesse transtorno s o os g nglios da base,
o sistema l mbico e o c rtex frontal. Uma variedade de anormalidades no EEG foi observada no ritmo alfa e nos
potenciais evocados. Estudos de EEG do sono relataram aumento da descontinuidade do sono, redu o do sono delta,
redu o do est gio 1 e diminui o do sono de movimentos oculares r pidos. Essas altera es em sua arquitetura
diferem daquelas observadas nos transtornos depressivos.
Fatores psicossociais: as duas principais escolas de pensamento sobre fatores psicossociais que levam ao
desenvolvimento de transtorno de ansiedade generalizada s o a cognitivo-comportamental e a psicanal tica. De acordo
com a escola cognitivo-comportamental, indiv duos com transtorno de ansiedade generalizada respondem de forma
incorreta e imprecisa aos perigos percebidos. Isso gerado pela aten o seletiva a detalhes negativos no ambiente, por
distor es no processamento de informa es e por uma vis o global negativa sobre a pr pria capacidade de enfrentar os
problemas. A escola psicanal tica postula a hip tese de que a ansiedade um sintoma de conflitos inconscientes n o
resolvidos.
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➤ Diagnóstico:
DSM-5:
A. Ansiedade e preocupa o excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos
eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).
B. O indiv duo considera dif cil controlar a preocupa o.
C. A ansiedade e a preocupa o est o associadas com tr s (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes
na maioria dos dias nos ltimos seis meses). Nota: Apenas um item exigido para crian as.
1. Inquieta o ou sensa o de estar com os nervos flor da pele.
2. Fatigabilidade.
3. Dificuldade em concentrar-se ou sensa es de “branco” na mente.
4. Irritabilidade.
5. Tens o muscular.
6. Perturba o do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfat rio e inquieto).
D. A ansiedade, a preocupa o ou os sintomas f sicos causam sofrimento clinicamente significativo ou preju zo no funcionamento social,
profissional ou em outras reas importantes da vida do indiv duo.
➤ Características clínicas: A tens o motora manifesta-se mais comumente como tremor, inquieta o e cefaleias. Indiv duos com transtorno de
ansiedade generalizada costumam procurar um cl nico geral em busca de ajuda para um sintoma som tico. De forma alternativa, procuram um
especialista para um sintoma espec fico (p. ex., diarreia cr nica, precordialgia, dispneia), gastroenterologista, cardiologista e pneumologista,
respectivamente.
➤ Diagnóstico diferencial: transtornos neurol gicos, endocrinológicos, metab licos e relacionados a medicamentos. Transtornos de ansiedade de
coocorr ncia comum também devem ser considerados, incluindo transtorno de p nico, fobias, TOC e TEPT. Pacientes com transtorno de
ansiedade generalizada com frequ ncia desenvolvem transtorno depressivo maior. Essa condi o tamb m deve ser reconhecida e diferenciada.
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➤ Curso e prognóstico: a maioria dos pacientes com o transtorno relata apresentar estados ansiosos desde que podem se lembrar. Em geral, eles chegam
aten o de um m dico na faixa dos 20 anos, ainda que esse primeiro contato possa ocorrer em qualquer idade. Apenas um ter o dos pacientes com
transtornos de ansiedade generalizada procura tratamento psiqui trico. Alguns dados indicam que acontecimentos da vida est o associados com o in cio
do transtorno de ansiedade generalizada: a ocorr ncia de v rios acontecimentos negativos aumenta a probabilidade de desenvolvimento do transtorno.
Por defini o, esse transtorno uma condi o cr nica que pode durar a vida toda.
➤ Tratamento: o mais eficaz para o transtorno de ansiedade generalizada provavelmente seja um que combine psicoterapia, farmacoterapia e abordagens
de apoio.
Psicoterapia: as abordagens cognitivas tratam diretamente as distor es cognitivas hipot ticas, e as comportamentais tratam os sintomas
som ticos. As principais t cnicas utilizadas nas abordagens comportamentais s o o relaxamento e o biofeedback. Alguns dados preliminares
indicam que a combina o de abordagens cognitivas e comportamentais mais eficaz do que cada uma utilizada de forma isolada. A terapia de
apoio oferece encorajamento e conforto para os pacientes, ainda que sua efic cia a longo prazo seja duvidosa. A psicoterapia orientada ao insight
enfoca a revela o de conflitos inconscientes e a identifica o de for as do ego. Se os m dicos descobrem situa es externas que sejam
provocadoras de ansiedade, podem ser capazes – sozinhos ou com o aux lio do paciente e da fam lia – de modificar o ambiente e, assim, reduzir as
press es estressantes. De acordo com a perspectiva psicanal tica, a ansiedade, s vezes sinaliza, uma perturba o inconsciente que merece
investigação. Para pacientes psicologicamente dispostos e motivados a compreender as fontes de sua ansiedade, a psicoterapia pode ser o
tratamento de escolha. O objetivo da abordagem psicodin mica pode ser aumentar a toler ncia ansiedade (a capacidade de experiment -la sem
ter de descarreg -la), e n o elimin -la. A pesquisa emp rica indica que muitos pacientes com tratamento psicoterap utico bem-sucedido podem
continuar a experimentar ansiedade ap s seu t rmino, mas o aumento do dom nio do ego possibilita a utiliza o dos sintomas de ansiedade como
um sinal para refletir esfor os internos e para expandir sua percep o e compreens o.
Farmacoterapia: As tr s principais op es de medicamentos a serem consideradas para o tratamento desse transtorno s o os benzodiazep nicos,
os ISRSs, a buspirona e a venlafaxina. Outros agentes que podem ser teis s o os tric clicos (p. ex., a imipramina), os anti-histam nicos e os
antagonistas β-adren rgicos (p. ex., o propranolol). Embora o tratamento medicamentoso do transtorno de ansiedade generalizada seja, s vezes,
considerado uma interven o de 6 a 12 meses, alguma evid ncia indica que ele deve ser a longo prazo, talvez por toda a vida. Uma abordagem
alternativa é prescrever o benzodiazepínico por um per odo limitado, durante o qual abordagens psicossociais s o implementadas, é seu uso deve
durar de 2 a 6 semanas, seguidas por 1 a 2 semanas de redu o gradativa da utiliza o do medicamento antes de sua interrup o. O erro cl nico
mais comum no tratamento com os benzodiazepínicos continu -lo por tempo indefinido. A buspirona é mais eficaz na redução dos sintomas
cognitivos do que somáticos, maior desvantagem que seus efeitos levam de 2 a 3 semanas para se tornarem evidentes. A Venlafaxina é eficaz no
tratamento de ins nia, m concentra o, inquieta o, irritabilidade e tens o muscular excessiva associadas com o transtorno de ansiedade
generalizada. um inibidor n o seletivo da recapta o de tr s aminas biog nicas – serotonina, norepinefrina e, em menor grau, dopamina. A
desvantagem maior dos ISRSs, sobretudo da fluoxetina, que eles podem aumentar a ansiedade de forma transit ria e causar estados agitados. Por
essa raz o, os ISRSs sertralina, citalopram ou paroxetina s o escolhas melhores para pacientes com transtorno de alta ansiedade. razo vel iniciar
o tratamento com sertralina, citalopram ou paroxetina em associa o com um benzodiazepínicos e, ent o, reduzir gradualmente o uso do
benzodiazap nico ap s 2 a 3 semanas.
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CRÉDITOS:
➤ Tutoria - Problema 4: MEDO DE REUNIÕES
José Antônio da Silva, brasileiro, branco, procedente de Santa Cruz das Posses-SP, nascido em Jabuticabal-SP, tem 55 anos. É casado com esposa saudável,
colaboradora, de nível universitário e que trabalha fora de casa. Tem filho único, saudável, de 18 anos, estudando em cursinho. É engenheiro, chefe de
Unidade de produção de artefatos de borracha de 130 funcionários, na região de Ribeirão Preto. Classe média alta. Católico não praticante.
Motivo da procura por tratamento: foi encaminhado por seu cardiologista, por excluir causas orgânicas frente às suas queixas. Referiu medo de morrer de
ataque cardíaco, pois vem sofrendo de “batedeiras” que o incomodam muito. Relata medo exagerado, quase fora do controle, em reuniões com chefia de
serviço e na presença de outros colegas de trabalho.
HMA: refere que há 6 meses, com a mudança do seu superior hierárquico, começou a se sentir mal nas reuniões quinzenais de supervisão do seu trabalho.
Apesar de preparar suas apresentações com slides e dominar o tema, acha que a voz vai lhe faltar deixando-o mudo perante os colegas. Logo ao entrar para
a reunião tem premência miccional que o obriga a sair para o banheiro, mas ao retornar é preciso conviver com o mal-estar até o término da reunião. Como
esses sintomas se repetem reunião após reunião, passou a ter medo de frequenta-las. Coincidindo com essas dificuldades surgiu um medo difuso de ser
demitido que o mantém persistentemente incomodado. No entanto, como é funcionário há mais de 10 anos e ganhou prêmio de produtividade no trabalho
no ano passado, entende que seu medo de ser demitido não faz o menor sentido, mas mesmo assim, o medo deixa-o inquieto.
Passado Pré-mórbido: tem sobrepeso, pois pesa 106 kg. Nunca repetiu na escola e sempre foi um aluno acima da média. Aos 9 anos, com um amiguinho,
pôs fogo em canavial perto da sua casa e diante da enorme fogueira e a correria com bombeiros ficou assustadíssimo. Teve medo enorme de ser castigado
pelo pai. Até hoje guarda segredo do ocorrido. Considera-se um italiano esquentado que não leva desaforo pra casa.
Antecedentes Familiares: tem irmã adulta, casada, que precisa do auxílio econômico dos pais. Seus pais são vivos. Pai é aposentado como dirigente de
Usina de álcool da região de Ribeirão Preto-SP. A mãe é doméstica. O pai é descrito como homem rígido de princípios que lhe exigia muito e lhe dava pouca
atenção.
Exame do Estado Mental atual. Apresentação: aparenta a idade cronológica, veste-se adequadamente, higiene preservada, está visivelmente com sobrepeso,
passa a falar espontaneamente e rápido sobre suas queixas principais denotando muita preocupação. Movimenta-se, esfrega uma mão na outra, gesticula
com os braços e em nenhum momento da consulta recosta-se na poltrona. Fala fluente em tom elevado, rápida, com alguma dramaticidade. Seu vocabulário
é compatível com sua escolaridade. Pensamento lógico e coerente com conteúdo voltado para queixas e preocupações atuais. Ausência de delírios.
Pensamento abstrato mantido. Afeto ansioso, denotando preocupação acentuada com seu sofrimento no trabalho. Associação ideo-afetiva preservada.
Modula adequadamente as emoções. Equivalentes orgânicos do afeto: insônia inicial, apetite aumentado, sexo regular e atividade do dia a dia mantida.
Apresentou senso-percepção preservada durante a consulta. Lucidez e claridade no campo da consciência. Funções cognitivas preservadas. Juízo crítico da
realidade preservado. Nível intelectual elevado.
Impressão diagnóstica: TAG, obesidade e síndrome metabólica.
TRANSTORNO
OBSESSIVO-COMPULSIVO
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO:
➤ É representado por um grupo diverso de sintomas que incluem pensamentos intrusivos, rituais, preocupa es e compuls es. Essas obsess es ou
compulsões recorrentes causam sofrimento grave pessoa. Elas consomem tempo e interferem significativamente em sua rotina normal, em seu
funcionamento ocupacional, em atividades sociais ou nos relacionamentos. Um indiv duo com TOC pode ter uma obsess o, uma compuls o ou ambos.
Uma obsess o um pensamento, um sentimento, uma ideia ou uma sensa o recorrentes ou intrusivos. Uma compuls o um comportamento
consciente, padronizado e recorrente, como contar, verificar ou evitar. Um indiv duo com TOC percebe a irracionalidade da obsess o e sente que tanto
ela quanto a compuls o s o egodist nicas (comportamentos indesejados). Apesar de poder ser realizado em uma tentativa de reduzir a ansiedade
associada com a obsess o, o ato compulsivo nem sempre tem sucesso nisso. A ansiedade tamb m aumentada quando uma pessoa resiste em executar
uma compuls o.
➤ Epidemiologia: prevalência de 2 a 3% na população geral. O TOC é o quarto diagnóstico psiquiátrico mais comum. Homens e mulheres são igualmente
afetados. Os sintomas de cerca de 2/3 das pessoas afetadas tem início antes dos 25 anos.
➤ Comorbidade: a preval ncia vital cia de transtorno depressivo maior em pessoas com TOC de cerca de 67%, e, de fobia social, de 25%. Outros
diagn sticos psiqui tricos com rbidos comuns em pacientes com TOC incluem transtornos por uso de lcool, transtorno de ansiedade generalizada,
fobia espec fica, transtorno de p nico, transtornos alimentares e da personalidade. A incid ncia de transtorno de Tourette em pacientes com TOC de 5
a 7%, e de 20 a 30% dos pacientes com TOC t m hist ria de tiques.
➤ Etiologia:
Fatores biológicos:
1. Sistema serotoninérgico: a desregula o da serotonina est envolvida na forma o do sintoma de obsess es e compuls es no
transtorno.
2. Neuroimunologia: infecção estreptoc cica de grupo ABeta-hemol tico pode causar febre reum tica, e aproximadamente 10 a 30% dos
pacientes desenvolvem coreia de Sydenham e exibem sintomas obsessivo-compulsivos.
3. Estudos de imagem: vários estudos funcionais de TC – por exemplo, tomografia por emiss o de p sitrons (PET) – demonstraram
atividade aumentada (p. ex., metabolismo e fluxo sangu neo) nos lobos frontais, nos g nglios da base (especialmente o caudado) e no
c ngulo de pacientes com TOC. Estudos, tanto de TC quanto de RM, encontraram caudados bilateralmente menores em pacientes com
TOC.
4. Genética: o transtorno tem um componente gen tico significativo. Familiares de probandos com TOC consistentemente t m uma
probabilidade 3 a 5 vezes maior de apresentar caracter sticas de TOC do que fam lias de probandos-controle.
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Fatores comportamentais: de acordo com te ricos da aprendizagem, as obsess es s o est mulos condicionados. Um est mulo relativamente neutro se torna
associado com medo ou ansiedade por meio de um processo de condicionamento replicante ao ser associado com eventos que sejam nocivos ou que produzam
ansiedade. Compuls es s o estabelecidas de maneira diferente. Quando descobre que determinada a o reduz a ansiedade associada a um pensamento
obsessivo, uma pessoa desenvolve estrat gias ativas de evita o, na forma de compuls es ou comportamentos ritual sticos, para controlar a ansiedade.
➤ Diagnóstico e características clínicas: pacientes com insight bom ou razo vel reconhecem que suas ideias do TOC definitiva ou provavelmente
n o s o verdadeiras, ou podem ou n o ser verdadeiras. Os com insight pobre acreditam que suas ideias do TOC s o provavelmente verdadeiras, e
aqueles com insight ausente est o convencidos de que suas ideias s o verdadeiras. A maioria das pessoas com esse transtorno tem tanto
obsess es quanto compuls es (at 75%). Por exemplo, uma obsess o sobre ferir uma crian a pode ser seguida de uma compuls o mental para
repetir uma prece espec fica determinado n mero de vezes. Tais pacientes provavelmente ter o pensamentos repetitivos de um ato sexual ou
agressivo que lhes seja repreens vel. Uma ideia ou um impulso se imp em com insist ncia e de forma persistente na percep o consciente da
pessoa. T picas obsess es associadas com TOC incluem pensamentos sobre contamina o (“Minhas m os est o sujas”) ou d vidas (“Esqueci de
desligar o fog o”). Uma sensa o de terr vel ansiedade acompanha a manifesta o central, e a caracter stica-chave de uma compuls o que ela
reduz a ansiedade associada com a obsess o. A obsess o ou a compuls o s o estranhas ao ego. N o importa o qu o v vida ou persuasiva seja a
obsess o ou a compuls o, a pessoa normalmente a reconhece como algo absurdo e irracional.
Padrões dos sintomas:
1. Contaminação: o padr o mais comum uma obsess o de contaminação, seguida de lavagem ou acompanhada de evita o
compulsiva do objeto que se presume contaminado. O objeto temido costuma ser dif cil de evitar (p. ex., fezes, urina, p ou
germes).
2. Dúvida patológica: o segundo padr o mais comum uma obsess o de d vida, seguida de uma compuls o por ficar verificando. A
obsess o costuma implicar algum perigo de viol ncia (p. ex., esquecer de desligar o fog o ou de trancar uma porta). A verifica o
pode envolver m ltiplas viagens de volta para casa para verificar o fog o, por exemplo.
3. Pensamentos intrusivos: é o terceiro padr o mais comum. Tais obsessões costumam ser pensamentos repetitivos de um ato
agressivo ou sexual repreens vel para o paciente. As ideias suicidas tamb m podem ser obsessivas, mas uma avalia o cuidadosa
sobre os riscos de suicídio deve sempre ser feita.
4. Simetria: o quarto padr o mais comum a necessidade de simetria ou precis o, que pode levar a uma compuls o de lentid o. Os
pacientes podem literalmente levar horas para terminar uma refei o ou fazer a barba.
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DSM-5:
A. Presen a de obsess es, compuls es ou ambas: Obsess es s o definidas por (1) e (2):
1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que s o vivenciados, em algum momento durante a
perturba o, como intrusivos e indesejados e que na maioria dos indiv duos causam acentuada ansiedade ou sofrimento.
2. O indiv duo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutraliz -los com algum outro
pensamento ou a o.
As compuls es s o definidas por (1) e (2):
1. Comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as m os, organizar, verificar) ou atos mentais (p. ex., orar, contar ou repetir
palavras em sil ncio) que o indiv duo se sente compelido a executar em resposta a uma obsess o ou de acordo com regras
que devem ser rigidamente aplicadas.
2. Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou evitar algum evento ou
situa o temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais n o t m uma conex o realista com o que visam
neutralizar ou evitar ou s o claramente excessivos.
Nota: Crian as pequenas podem n o ser capazes de enunciar os objetivos desses comportamentos ou atos mentais.
B. As obsess es ou compuls es tomam tempo (p. ex., tomam mais de uma hora por dia) ou causam sofrimento clinicamente
significativo ou preju zo no funcionamento social, profissional ou em outras reas importantes da vida do indiv duo.
➤ Exame do estado mental: indiv duos com TOC podem exibir sintomas de transtornos depressivos. Tais sintomas est o presentes
em cerca de 50% dos pacientes. Alguns com TOC t m tra os de car ter que sugerem transtorno da personalidade obsessivo-
compulsiva (p. ex., necessidade excessiva de precis o e arruma o), mas n o s o a maioria.
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➤ Diagnóstico diferencial: o conceito do TOC como transtorno dos g nglios da base derivado da semelhan a fenomenol gica entre TOC
idiop tico e transtornos semelhantes ao TOC que se associam a doen as do g nglio da base, tais como coreia de Sydenham e doen a de Huntington.
Cerca de 90% das pessoas com transtorno de Tourette apresentam sintomas compulsivos, e at dois ter os enquadram-se nos crit rios diagn sticos
para TOC. Em sua forma cl ssica, o transtorno de Tourette est associado com um padr o de tiques vocais e motores recorrentes. As chaves para
diferenciar o TOC da psicose s o: (1) pacientes com TOC quase sempre podem reconhecer a natureza insensata de seus sintomas, e (2) doen as
psic ticas s o, em geral, associadas com diversos outros atributos que n o s o caracter sticos do TOC.
➤ Curso e prognóstico: mais de 50% dos indiv duos com TOC t m um in cio s bito dos sintomas. Esse in cio ocorre ap s um evento estressante,
como uma gesta o, um problema sexual ou a morte de um parente. Como muitas pessoas conseguem manter seus sintomas em segredo,
costumam demorar de 5 a 10 anos at chegar aten o psiqui trica. Um progn stico pobre indicado por ceder (em vez de resistir) s
compuls es, in cio na inf ncia, compuls es bizarras, necessidade de hospitaliza o, um transtorno depressivo maior coexistente, cren as
delirantes, presen a de ideias supervalorizadas e presen a de um transtorno da personalidade (especialmente da personalidade esquizotípica).
Um bom progn stico indicado por bom ajuste social e ocupacional, presen a de um evento precipitante e pela natureza epis dica desses
sintomas. O conte do das obsess es n o parece estar relacionado ao progn stico.
➤ Tratamento:
Farmacoterapia: a abordagem-padr o iniciar o tratamento com um ISRS ou clomipramina e depois passar a outras estrat gias
farmacológicas se as drogas espec ficas seroton rgicas n o forem efetivas. Exemplo de ISRSs: fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram.
Doses mais altas foram frequentemente necess rias para um efeito ben fico, como 80 mg de fluoxetina por dia. Os melhores desfechos
cl nicos ocorrem quando os ISRSs s o usados em combina o com terapia comportamental. A pot ncia de recapta o de serotonina da
clomipramina excedida apenas pela sertralina e pela paroxetina. Se o tratamento com clomipramina ou com um ISRS n o obtiver sucesso,
muitos terapeutas aumentam a primeira droga com a adi o de valproato, l tio ou carbamazepina.
Psicoterapia: a terapia comportamental t o efetiva quanto as farmacoterapias no TOC, sendo que alguns dados indicam que os efeitos
ben ficos s o mais duradouros com a terapia comportamental. Muitos cl nicos, portanto, consideram essa terapia o tratamento de escolha
para o TOC. As principais abordagens comportamentais no TOC s o a exposi o e a preven o de resposta. Dessensibiliza o, preven o de
pensamentos, inunda o, terapia implosiva e condicionamento aversivo tamb m foram usados em pacientes com TOC. A terapia de apoio
tem seu lugar, especialmente para aqueles com TOC que, apesar de terem sintomas e graus variados de gravidade, s o capazes de trabalhar
e de fazer ajustes sociais. Com contato cont nuo e regular com um profissional interessado, simp tico e encorajador, os pacientes podem
conseguir funcionar devido a esse aux lio, sem o qual seus sintomas os deixariam incapacitados.
*Para casos extremos, que resistem a tratamento e s o cronicamente debilitantes, a eletroconvulsoterapia (ECT) e a psicocirurgia devem ser consideradas .
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ESQUIZOFRENIA
ESQUIZOFRENIA:
➤ A esquizofrenia engloba um grupo de transtornos com etiologias heterog neas e inclui pacientes com apresenta es cl nicas, resposta ao tratamento e
cursos da doen a vari veis. Os sinais e sintomas variam e incluem altera es na percep o, na emo o, na cogni o, no pensamento e no
comportamento. O transtorno costuma come ar antes dos 25 anos, persiste durante toda a vida e afeta pessoas de todas as classes sociais. A
esquizofrenia um dos mais comuns dos transtornos mentais graves. Os m dicos devem entender que o diagn stico de esquizofrenia tem base
inteiramente na hist ria psiqui trica e no exame do estado mental.
➤ Epidemiologia: nos Estados Unidos, a preval ncia de esquizofrenia ao longo da vida de cerca de 1%, ou seja, em torno de uma pessoa em cada 100 ir
desenvolver o transtorno durante sua vida.
Gênero e idade: igualmente prevalente em homens e mulheres. O in cio mais precoce entre homens. As idades de pico do in cio s o entre 10 e
25 anos para os homens e entre 25 e 35 anos para as mulheres.
Fatores reprodutivos: o uso de psicof rmacos, as pol ticas de portas abertas dos hospitais, a desinstitucionaliza o dos hospitais p blicos, a
nfase na reabilita o e o atendimento comunit rio levaram ao aumento nos casamentos e nas taxas de fertilidade entre os indiv duos com
esquizofrenia. Parentes biol gicos em primeiro grau t m um risco 10 vezes maior de desenvolver a doen a do que a popula o em geral.
Doenças clínicas: pessoas com esquizofrenia t m taxa de mortalidade mais alta em decorr ncia de acidentes e de causas naturais do que a
popula o em geral. At 80% de todos os pacientes com a condi o t m doen as cl nicas concomitantes significativas.
Abuso de substância: pacientes que relatavam n veis elevados de uso de Cannabis (mais de 50 ocasi es) tinham seis vezes mais risco de
desenvolver o transtorno, comparados com n o usu rios. A preval ncia de abuso de qualquer droga (que n o o tabaco), ao longo da vida de um
paciente com esquizofrenia, superior a 50%. O abuso de lcool aumenta o risco de hospitaliza o e, em alguns pacientes, pode aumentar os
sintomas psic ticos.
Fatores socioeconômicos e culturais:
1. Economia: por ter um in cio precoce, a esquizofrenia causa preju zos significativos e de longa dura o, exige tratamento hospitalar e requer
tratamento cl nico, reabilita o e servi os de apoio cont nuos, estima-se que o custo financeiro da doen a nos Estados Unidos seja superior ao de
todos os tipos de c ncer combinados. H relatos de que pacientes com um diagn stico de esquizofrenia representam 15 a 45% dos norte-
americanos moradores de rua.
2. Hospitalização: o desenvolvimento de agentes antipsic ticos eficazes, as mudan a nas atitudes pol ticas e populares em rela o ao tratamento e
aos direitos das pessoas com doen as mentais mudaram de forma significativa os padr es de hospitaliza o de pacientes com esquizofrenia
desde meados da d cada de 1950. Mesmo com os antipsic ticos, a probabilidade de uma nova interna o no per odo de dois anos ap s a alta da
primeira interna o de cerca de 40 a 60%. Pacientes com esquizofrenia ocupam cerca de 50% de todos os leitos de hospitais psiqui tricos.
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ESQUIZOFRENIA:
➤ Etiologia:
Fatores genéticos: existe uma contribui o gen tica a algumas, talvez todas, formas de esquizofrenia, e uma alta propor o da varia o na
suscetibilidade ao transtorno se deve a efeitos gen ticos cumulativos. Apesar disso, dados de g meos monozig ticos demonstram com clareza que
n o existe garantia de que indiv duos geneticamente vulner veis esquizofrenia desenvolvam a doen a; outros fatores (p. ex., ambiente) devem
estar envolvidos.
Fatores bioquímicos: a formula o mais simples da hip tese da dopamina na esquizofrenia postula que o transtorno resulta do excesso de
atividade dopamin rgica, o que está associado gravidade de sintomas psic ticos positivos. Há um aumento nos receptores D2 no n cleo caudado
de pacientes com esquizofrenia livres de medicamentos. As hip teses atuais postulam o excesso de serotonina como uma das causas de sintomas
tanto positivos como negativos na esquizofrenia. A anedonia – o comprometimento da capacidade para gratifica o emocional e a diminui o da
capacidade de experimentar prazer – h muito tem sido observada como um aspecto proeminente da esquizofrenia. Alguns pacientes t m uma
perda de neur nios GABA rgicos no hipocampo. O GABA tem um efeito regulador sobre a atividade da dopamina, e a perda de neur nios
GABA rgicos inibidores poderia levar hiperatividade dos neur nios dopamin rgicos.
Neuropatologia: a perda de volume cerebral amplamente relatada em c rebros de indiv duos com esquizofrenia parece resultar da densidade
reduzida de ax nios, dendritos e sinapses que medeiam as fun es associativas do c rebro. Os exames por TC de pacientes com esquizofrenia t m
mostrado consistentemente alargamento dos ventr culos laterais e do terceiro ventr culo e alguma redu o no volume cortical. Volumes reduzidos
da subst ncia cinzenta cortical foram demonstrados durante os primeiros est gios da doen a. H uma simetria reduzida em v rias reas do c rebro
na esquizofrenia, incluindo os lobos temporal, frontal e occipital. O hipocampo n o apenas menor em tamanho na esquizofrenia como tamb m
funcionalmente anormal, como indicado por dist rbios na transmiss o de glutamato. Há evidências que apoiam anormalidades anat micas no
c rtex pr -frontal e déficits funcionais que foram demonstrados por imagens do c rebro. Os g nglios da base e o cerebelo t m sido de interesse
te rico na esquizofrenia por pelo menos duas raz es. Primeiro, muitos pacientes exibem movimentos bizarros, mesmo na aus ncia de transtornos
do movimento induzidos por medicamentos (p. ex., discinesia tardia). Esses movimentos podem incluir marcha desajeitada, caretas e
estereotipias.
Circuitos neuronais: uma les o no in cio do desenvolvimento dos tratos de dopamina para o c rtex pr -frontal resulta no dist rbio da fun o do
sistema pr -frontal e l mbico e pode levar aos sintomas positivos e negativos e aos comprometimentos cognitivos observados em pacientes com
esquizofrenia. Há também uma ruptura do circuito neural normal da mem ria de trabalho em pacientes com esquizofrenia.
Eletrofisiologia aplicada: possivelmente pacientes com esquizofrenia tem mais anormalidades do lado esquerdo do que o habitual. Eles tamb m
exibem incapacidade de filtrar sons irrelevantes e t m extrema sensibilidade a ru dos de segundo plano. A inunda o sonora resultante dificulta a
concentra o e pode ser um fator na produ o de alucina es auditivas.
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ESQUIZOFRENIA:
Teoria psicanalítica:
1. Sigmund Freud postulou que a esquizofrenia resultava de fixa es precoces do

desenvolvimento. Essas fixa es produzem d ficits no desenvolvimento do ego, e
esses d ficits contribuem para os sintomas do transtorno. A desintegra o do ego na
esquizofrenia representa um retorno poca em que este ainda n o havia se
desenvolvido, ou tinha acabado de ser estabelecido. Uma vez que o ego afeta a
interpreta o da realidade e o controle de impulsos internos, como sexo e
agressividade, essas fun es do ego est o comprometidas. Assim, o conflito
intraps quico originado das fixa es precoces e de fragilidade do ego, que pode ter
resultado de rela es objetais iniciais pobres, o combust vel dos sintomas psic ticos.
A teoria psicanal tica tamb m postula que os v rios sintomas da esquizofrenia t m um
significado simb lico para cada paciente. Por exemplo, fantasias a respeito do fim do
mundo podem indicar a percep o de que o mundo interno est se desintegrando.
Sentimentos de inferioridade s o substitu dos por del rios de grandeza e onipot ncia.
As alucina es podem ser substitutos para a incapacidade de lidar com a realidade
objetiva e representar seus desejos ou medos mais ntimos. Os del rios, de forma
semelhante s alucina es, s o tentativas regressivas e restitutivas de criar uma nova
realidade ou de expressar medos ou impulsos ocultos.
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ESQUIZOFRENIA:
➤ Diagnóstico:
DSM-5:
A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um
per odo de um m s (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1. Del rios.
2. Alucina es.
3. Discurso desorganizado.
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catat nico.
5. Sintomas negativos (i.e., express o emocional diminu da ou avolia).
B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou
mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, rela es interpessoais ou autocuidado, est
acentuadamente abaixo do n vel alcan ado antes do in cio (ou, quando o in cio se d na inf ncia ou na
adolesc ncia, incapacidade de atingir o n vel esperado de funcionamento interpessoal, acad mico ou profissional).
C. Sinais cont nuos de perturba o persistem durante, pelo menos, seis meses. Esse per odo de seis meses deve
incluir no m nimo um m s de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que precisam satisfazer ao Crit rio A
(i.e., sintomas da fase ativa) e pode incluir per odos de sintomas prodr micos ou residuais. Durante esses per odos
prodr micos ou residuais, os sinais da perturba o podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por
dois ou mais sintomas listados no Crit rio A presentes em uma forma atenuada (p. ex., cren as esquisitas,
experi ncias perceptivas incomuns). (...)
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ESQUIZOFRENIA:
➤ Subtipos:
Tipo paranoide: marcado sobretudo pela presen a de del rios de persegui o ou grandeza. Esses pacientes costumam ter seu primeiro episódio
da doença em idades mais avançadas, demonstram menos regress o de suas faculdades mentais, de respostas emocionais e de comportamento do
que em outros tipos do transtorno. Indiv duos com esquizofrenia paranoide tendem a ser tensos, desconfiados, cautelosos, reservados e, s vezes,
agressivos, mas tamb m ocasionalmente capazes de se comportar de forma adequada em algumas situa es sociais. Sua intelig ncia nas reas que
n o s o invadidas pela psicose tende a permanecer intacta.
Tipo desorganizado: caracterizado por regress o acentuada para um comportamento primitivo, desinibido e desordenado. O in cio desse
subtipo costuma ser precoce, ocorrendo antes dos 25 anos de idade. Os pacientes desorganizados em geral s o ativos, mas de uma forma n o
construtiva, sem objetivo. Seu transtorno do pensamento pronunciado, e o contato com a realidade pobre. Sua apar ncia pessoal desleixada, e
o comportamento social e as respostas emocionais s o inadequados, com frequ ncia explodindo em risos sem nenhuma razão aparente. São bem
descritos como tolos ou insensatos.
Tipo catatônico: um dist rbio acentuado da fun o motora, que pode envolver estupor, negativismo, rigidez, excita o ou posturas bizarras. Por
vezes, o paciente exibe altern ncia r pida entre extremos de excita o e estupor. As caracter sticas associadas incluem estereotipias, maneirismos e
flexibilidade c rea. O mutismo particularmente comum. Durante a excita o catat nica, os pacientes necessitam de supervis o constante para
impedir que machuquem a si mesmos ou outras pessoas. Pode ser necess rio atendimento m dico devido a desnutri o, exaust o, hiperpirexia ou
autolesões.
Tipo indiferenciado: pacientes que claramente t m esquizofrenia, mas n o podem ser enquadrados em um subtipo com tanta facilidade. Eles s o
classificados com esquizofrenia do tipo indiferenciado.
Tipo residual: evid ncias cont nuas do transtorno na aus ncia de um conjunto completo de sintomas ativos ou de sintomas suficientes para
satisfazer o diagn stico de outro tipo de esquizofrenia. Embotamento emocional, retraimento social, comportamento exc ntrico, pensamento
il gico e frouxid o leve das associa es s o comuns nesse tipo. Quando ocorrem, del rios ou alucina es n o s o proeminentes nem
acompanhados de rea es afetivas significativas.
Outros subtipos: esquizofrenia pseudoneurótica, esses pacientes s o caracterizados por sintomas de pan-ansiedade, panfobia, pan-ambival ncia e, s vezes, sexualidade ca tica.
Eles t m uma ansiedade flutuante que dificilmente desaparece. Essa condi o hoje diagnosticada como transtorno da personalidade borderline. Transtorno deteriorante simples,
caracteriza-se por uma perda insidiosa e gradual do impulso e da ambi o. Indiv duos com o transtorno em geral n o s o francamente psic ticos e n o vivenciam alucina es ou
del rios persistentes. Seu sintoma prim rio o retraimento das situa es sociais e relacionadas ao trabalho. Transtorno depressivo pós-psicótico, ap s um epis dio agudo de
esquizofrenia, alguns pacientes se tornam deprimidos. Os sintomas do transtorno depressivo p s-psic tico da esquizofrenia podem lembrar muito os da fase residual da
esquizofrenia e os efeitos adversos de antipsic ticos de uso comum. Esses estados depressivos ocorrem em at 25% dos pacientes com esquizofrenia e est o associados com um risco
maior de suic dio. Esquizofrenia deficitária, os pacientes deficit rios t m um curso da doen a mais grave do que os n o deficit rios, com uma preval ncia mais alta de movimentos
involunt rios anormais antes da administra o de medicamentos antipsic ticos e funcionamento social mais pobre antes do in cio dos sintomas psic ticos. O in cio do primeiro
epis dio psic tico mais frequentemente insidioso, e esses pacientes apresentam menor taxa de recupera o das fun es a longo prazo do que os n o deficit rios.
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ESQUIZOFRENIA:
➤ Diagnóstico:
Testagem psicológica: pacientes com esquizofrenia em geral t m desempenho deficiente em uma ampla variedade de testes
neuropsicol gicos. Vigil ncia, mem ria e forma o de conceitos s o os aspectos mais afetados, o que compat vel com o
envolvimento patol gico do c rtex frontotemporal. A capacidade motora tamb m comprometida, possivelmente devido
assimetria cerebral.
Testes de inteligência: pacientes com esquizofrenia tendem a apresentar pontua o mais baixa nos testes de intelig ncia. As
evid ncias indicam que a baixa intelig ncia muitas vezes est presente desde o in cio do transtorno, podendo continuar a se
deteriorar com a progress o da doen a.
Testes projetivas e de personalidade: testes projetivos, como o teste de Rorschach e o Teste de Apercep o Tem tica (TAT),
podem indicar idea o bizarra.
➤ Características clínicas: primeiro, nenhum sinal ou sintoma cl nico patognom nico para esquizofrenia. Portanto, a hist ria do
paciente essencial para o diagn stico do transtorno; os m dicos n o podem diagnosticar sua exist ncia simplesmente pelos resultados
de um exame do estado mental, os quais podem variar. Segundo, os sintomas do paciente mudam ao longo do tempo. Terceiro, os
m dicos devem levar em conta o n vel de escolaridade do paciente, sua capacidade intelectual e sua identidade cultural e subcultural.
Organiza es e cultos religiosos podem ter costumes que parecem estranhos para pessoas de fora, mas que s o normais para aquelas
que compartilham desse contexto cultural.
Sinais e sintomas pré-mórbidos: na hist ria pr -m rbida t pica da esquizofrenia os pacientes tinham personalidade esquizoide
ou esquizot pica, caracterizados como quietos, passivos e introvertidos; na inf ncia, tinham poucos amigos. Adolescentes pr -
esquizofr nicos podem n o ter amigos pr ximos, nem interesses rom nticos, e tamb m evitar esportes de equipe. Muitas vezes,
preferem assistir a filmes ou televis o, escutar m sica ou jogar games de computador a participar de atividades sociais. Alguns
pacientes adolescentes podem exibir in cio s bito de comportamento obsessivo-compulsivo como parte do quadro prodr mico.
Embora com frequ ncia se acredite que a primeira hospitaliza o marque o in cio do transtorno, os sinais e sintomas muitas vezes
estavam presentes por meses ou mesmo anos. Outros sinais e sintomas prodr micos incluem comportamento acentuadamente
exc ntrico, afeto anormal, discurso incomum, ideias bizarras e experi ncias perceptuais estranhas.
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ESQUIZOFRENIA:
➤ Exame do estado mental:
Descrição geral: a apar ncia de um paciente com esquizofrenia pode variar de uma pessoa completamente desleixada, aos gritos e agitada at
algu m obsessivamente arrumado, silencioso e im vel. Seu comportamento pode se tornar agitado ou violento sem motivo aparente, mas isso
costuma ocorrer em resposta a alucina es. Em contraste, no estupor catat nico, muitas vezes referido como catatonia, eles parecem n o dar sinal
de vida e podem exibir ind cios como mutismo, negativismo e obedi ncia autom tica. Pessoas com esquizofrenia muitas vezes s o desleixadas, n o
tomam banho e se vestem com roupas quentes demais para as temperaturas do momento. *PRECOX FEELING: alguns m dicos experientes descrevem um
pressentimento, uma experi ncia intuitiva de sua incapacidade de estabelecer uma rela o emocional com o paciente. Embora a experi ncia seja comum, n o h dados que indiquem ser
este um crit rio v lido ou confi vel para o diagn stico de esquizofrenia.
Humor, sentimentos e afeto: responsividade emocional reduzida, s vezes grave o bastante para justificar o r tulo de anedonia, e emo es
exageradamente ativas e impr prias, tais como extremos de raiva, felicidade e ansiedade. O afeto plano ou embotado pode ser um sintoma da
pr pria doen a, dos efeitos adversos parkinsonianos de medicamentos antipsic ticos ou de depress o, e diferenci -los pode ser um desafio cl nico.
Distúrbios perceptuais: nas alucinações, qualquer um dos cinco sentidos pode ser afetado por experi ncias alucinat rias. As alucina es mais
comuns, s o as auditivas, com vozes muitas vezes amea adoras, obscenas, acusat rias ou ofensivas. Alucina es visuais s o comuns, ao contr rio
das t teis, olfativas e gustativas, cuja presen a deve levar o m dico a considerar a possibilidade de um problema cl nico ou neurol gico subjacente.
Alucinações cenestésicas são sensa es infundadas de estados alterados em rg os do corpo. Os exemplos incluem sensa o de queima o no c rebro, sensa o de press o nos vasos
sangu neos e sensa o cortante na medula ssea. Distor Ilusões s o distor es de imagens ou sensa es reais, enquanto as es corporais tamb m podem ocorrer.
alucina es n o se baseiam na realidade. Sempre que ocorrem ilus es ou alucina es, os m dicos devem levar em conta a possibilidade de que a
causa dos sintomas esteja relacionada a uma subst ncia, mesmo quando o paciente j recebeu um diagn stico de esquizofrenia.
Pensamentos: os transtornos do conteúdo do pensamento, refletem as ideias, cren as e interpreta es de est mulos do paciente. Os del rios, o
exemplo mais bvio de transtorno do conte do do pensamento, s o variados na esquizofrenia e podem assumir formas persecut rias, grandiosas,
religiosas ou som ticas. Os pacientes podem acreditar que uma entidade externa controla seus pensamentos ou comportamentos, ou que eles
controlam eventos externos de forma extraordin ria (p. ex., fazer o sol nascer e se p r ou prevenir terremotos). Demostram um interesse intenso e
profundo por ideias esot ricas, abstratas, simb licas, psicol gicas ou filos ficas. Os transtornos da forma do pensamento s o observ veis de modo
objetivo na linguagem falada e escrita dos pacientes e incluem frouxid o de associa es, descarrilamento, incoer ncia, tangencialidade,
circunstancialidade, neologismos, ecolalia, verbigera o, salada de palavras e mutismo. Os transtornos no processo de pensamento dizem respeito
ao modo como as ideias e a linguagem s o formuladas. Incluem fuga de ideias, bloqueio do pensamento, comprometimento da aten o, pobreza de
conte do do pensamento, baixa capacidade de abstração, associa es idiossincr sicas (p. ex., associa es por sons), inclus o excessiva e
circunstancialidade. A irradia o de pensamentos, na qual ele acredita que outras pessoas podem ler sua mente ou que seus pensamentos s o
transmitidos pela televis o ou pelo r dio. A express o perda dos limites do ego descreve a aus ncia de no o clara de onde terminam o corpo, a mente e a influ ncia do
indiv duo e onde come am os limites de outros elementos animados e inanimados. Por exemplo, os pacientes podem pensar que outras pessoas, a televis o ou os jornais est o se
referindo a eles (ideias de refer ncia). Outros sintomas da perda dos limites do ego incluem a sensa o de que a pessoa se fundiu fisicamente a um objeto externo (p. ex., uma
rvore ou outra pessoa) ou que se desintegrou e se fundiu ao universo inteiro (identidade c smica).
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ESQUIZOFRENIA:
Impulsividade, violência, suicídio e homicídio: pacientes com esquizofrenia podem ser agitados e ter pouco controle
dos impulsos quando em surto. O comportamento violento (excluindo o homic dio) comum entre indiv duos com
esquizofrenia n o tratados. Del rios de natureza persecut ria, epis dios anteriores de viol ncia e d ficits neurol gicos
s o fatores de risco para o comportamento violento ou impulsivo. O suic dio a principal causa de morte prematura
entre pessoas com esquizofrenia. Tentativas de suic dio s o cometidas por 20 a 50% dos pacientes. O perfil do paciente
com maior risco um homem jovem que j teve altas expectativas, declinou de um n vel superior de funcionamento,
percebeu a probabilidade de seus sonhos nunca se realizarem e perdeu a f na efic cia do tratamento. Quanto ao
homicídio, apesar do sensacionalismo promovido pela m dia quando um paciente com esquizofrenia comete um
assassinato, os dados dispon veis indicam que esses pacientes n o t m mais probabilidade de cometer homic dios do
que um membro da popula o em geral. Os poss veis preditores de atividade homicida s o hist ria de viol ncia,
comportamento perigoso durante a hospitaliza o e alucina es ou del rios envolvendo esse tipo de viol ncia.
Sensório e cognição: quanto a orientação, geralmente s o orientados em rela o a pessoa, tempo e lugar. A mem ria,
testada no exame do estado mental, costuma estar intacta, mas pode haver defici ncias cognitivas menores. Pacientes
com esquizofrenia normalmente exibem disfun o cognitiva sutil nas esferas de aten o, fun o executiva, mem ria de
trabalho e mem ria epis dica. Mesmo que uma porcentagem substancial de pacientes tenha QI normais, poss vel que
toda pessoa com esquizofrenia tenha uma disfun o cognitiva, em compara o com o que ela seria capaz de fazer sem o
transtorno. Indivíduos com esquizofrenia s o descritos com insight pobre sobre a natureza e a gravidade de seu
transtorno. A chamada falta de insight est associada com baixa ades o ao tratamento. Ao examinar esses indiv duos,
os m dicos devem definir com cuidado v rios aspectos do insight, tais como a consci ncia dos sintomas, a dificuldade
de se relacionar com as pessoas e as raz es para tais problemas. Essas informa es podem ser clinicamente teis na
elabora o da estrat gia de tratamento individual e teoricamente teis para postular quais reas do c rebro contribuem
para a falta de insight observada (p. ex., os lobos parietais). Quanto a confiabilidade, um paciente com esquizofrenia
n o menos confi vel do que qualquer outro paciente psiqui trico. A natureza do transtorno, no entanto, requer que o
examinador verifique informa es importantes por meio de fontes adicionais.
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ESQUIZOFRENIA:
➤ Comorbidade somática: achados neurológicos, incluem sinais como disdiadococinesia, estereognosia, reflexos primitivos, destreza diminu da,
tiques, estereotipias, caretas, habilidades motoras finas comprometidas, t nus motor anormal e movimentos anormais. Al m do transtorno do
rastreamento ocular cont nuo (movimento sac dico), pacientes com esquizofrenia t m taxa elevada de pestanejo, que se acredita ser reflexo de
atividade hiper- dopamin rgica. Os transtornos da fala (p. ex., frouxid o de associa es) tamb m podem indicar uma forme fruste de afasia, talvez
implicando o lobo parietal dominante.
Outras comorbidades: obesidade, isso deve-se, pelo menos em parte, ao efeito de muitos medicamentos antipsic ticos, bem como a
equil brio nutricional pobre e atividade motora diminu da. Diabetes melito, doenças cardiovasculares, HIV, DPOC, artrite reumatoide.
➤ Diagnóstico diferencial: transtornos induzidos por substâncias - anfetaminas, alucinógenos, alcalóides, cocaína - ; epilepsia - especialmente do
lobo temporal - ; neoplasias, doença cerebrovascular ou trauma; porfiria; deficiência de vitamina B12; Doença de Huntington; neurosífilis;
hidrocefalia de pressão normal; LES.
Psiquiátricos: psicose atípica; transtorno autista; transtorno delirante; transtorno factício; simulação; transtornos do humor (os del rios
vistos na depress o psic tica s o normalmente congruentes com o humor e envolvem temas como culpa, autodeprecia o e puni o
merecida; os delírios na mania também são congruentes com o humor, em geral envolvem temas de grandeza); adolescência normal; TOC;
transtorno esquizoafetivo; transtornos da personalidade - esquizotípica, esquizoide, Borderline, paranoide (transtornos da personalidade,
diferentemente da esquizofrenia, t m sintomas leves e hist ria de ocorr ncia durante toda a vida; eles tamb m n o t m uma data de in cio
precisa).
➤ Curso e prognóstico: de forma caracter stica, os sintomas come am na adolesc ncia e s o seguidos pelo desenvolvimento de sintomas
prodr micos em um intervalo de dias a alguns meses. Altera es sociais ou ambientais, tais como a mudan a para cursar universidade em outra
cidade, o uso de uma subst ncia ou a morte de um parente, podem precipitar os sintomas perturbadores, e a s ndrome prodr mica pode durar um
ano ou mais antes do in cio de sintomas psic ticos manifestos. O curso cl ssico da esquizofrenia de exacerba es e remiss es. Ap s o primeiro
epis dio psic tico, o paciente se recupera de forma gradual e funciona de modo relativamente normal por um longo tempo. As reca das s o
comuns, e o padr o da doen a durante os primeiros cinco anos ap s o diagn stico em geral indica o curso do paciente. A deteriora o do
funcionamento basal cada vez maior ap s cada reca da da psicose. Esse fracasso em retornar ao n vel anterior de funcionamento a principal
distin o entre a esquizofrenia e os transtornos do humor. Embora cerca de um ter o de todos os indiv duos com esquizofrenia tenha alguma
exist ncia social, ainda que marginal ou integrada, a maioria tem vidas caracterizadas por falta de objetivos, inatividade; hospitaliza es
frequentes e, no contexto urbano, falta de moradia e pobreza. Ao longo de um per odo de 5 a 10 anos ap s a primeira hospitaliza o psiqui trica,
apenas cerca de 10 a 20% dos pacientes podem ser descritos como tendo um desfecho positivo. Mais de 50% deles apresentam resultado
insatisfat rio, com hospitaliza es repetidas, maior exacerba o de sintomas, epis dios de transtorno do humor e tentativas de suic dio.
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ESQUIZOFRENIA:
➤ Tratamento: os pacientes com esquizofrenia beneficiam-se mais da combina o de uso de medicamentos antipsic ticos e tratamento psicossocial do que
de um ou outro tratamento usado de forma nica.
Hospitalização: indicada para fins de diagn stico; estabiliza o da medica o; seguran a do paciente devido a idea o suicida ou homicida; e
comportamento flagrantemente desorganizado ou inadequado, incluindo a incapacidade de cuidar das necessidades b sicas, como alimenta o,
vestu rio e abrigo. Estabelecer uma associa o efetiva entre o paciente e os sistemas de apoio da comunidade tamb m um dos objetivos da
hospitaliza o.
Farmacoterapia: os antipsic ticos diminuem a express o do sintoma psic tico e reduzem as taxas de reca da. Aproximadamente 70% de pacientes
tratados com qualquer antipsic tico alcan am a remiss o. Os medicamentos usados para tratar a esquizofrenia t m uma ampla variedade de
propriedades farmacol gicas, mas todos t m em comum a capacidade de antagonizar os receptores de dopamina p s-sin pticos no c rebro. Os
antipsic ticos podem ser classificados em dois grupos principais: os convencionais, mais antigos, que tamb m s o chamados de antipsic ticos de primeira gera o, ou antagonistas
do receptor de dopamina, e os mais recentes, que t m sido chamados de antipsic ticos de segunda gera o, ou antagonistas de serotonina e dopamina (ASDs).
➤ Fases do tratamento na esquizofrenia:
1. Tratamento da psicose aguda: essa fase em geral dura de 4 a 8 semanas. A esquizofrenia aguda normalmente est associada com agita o
grave, que pode resultar de sintomas como del rios assustadores, alucina es ou desconfian a ou de outras causas (incluindo abuso de
estimulantes). Os antipsic ticos e os benzodiazep nicos podem acalmar os pacientes com bastante rapidez. Com aqueles muito agitados, a
administra o intramuscular de antipsic ticos produz um efeito mais r pido. Uma vantagem dos antipsic ticos que uma nica inje o
intramuscular de haloperidol, flufenazina, olanzapina ou ziprasidona, muitas vezes, resultar em efeito calmante sem seda o excessiva. O uso
de benzodiazep nicos tamb m pode reduzir a quantidade de antipsic tico necess ria para controlar pacientes psic ticos. O lorazepam tem a
vantagem de uma absor o confi vel quando administrado por via oral ou intramuscular.
2. Tratamento durante as fases de estabilização e manutenção: na fase est vel ou de manuten o, a doen a est em um est gio relativo de
remiss o. Os objetivos durante essa fase s o prevenir reca da psic tica e ajudar os pacientes a melhorar seu n vel de funcionamento. Pacientes
est veis que s o mantidos com um antipsic tico t m uma taxa de reca da muito mais baixa do que aqueles que t m seus medicamentos
descontinuados. Embora as diretrizes n o fa am recomenda es definitivas sobre a dura o do tratamento de manuten o ap s o primeiro
epis dio, dados recentes sugerem que 1 ou 2 anos poderia n o ser adequado. Esta uma preocupa o particular quando os pacientes alcan aram
uma boa situa o profissional e est o envolvidos em programas educacionais, porque t m muito a perder se sofrerem outra descompensa o
psic tica. Em geral, recomendado que pacientes com epis dios m ltiplos recebam tratamento de manuten o por pelo menos cinco anos, e
muitos especialistas recomendam a farmacoterapia por tempo indeterminado.
*FALTA DE ADESÃO: a falta de ades o ao tratamento antipsic tico de longo prazo muito alta. Estima-se que 40 a 50% dos pacientes deixem de usar seu medicamento em 1 ou 2 anos. A ades o
aumenta quando medicamentos de a o prolongada s o usados em vez dos orais. Flufenazina e haloperidol tem formulações de ação prolongada injetáveis. H in meras vantagens em usar
medicamentos injet veis de a o prolongada. Os m dicos sabem imediatamente quando ocorre a falta de ades o e t m algum tempo para iniciar interven es apropriadas antes que o efeito do
f rmaco se dissipe; h menos variabilidade di ria nos n veis sangu neos, facilitando o estabelecimento de uma dose eficaz m nima; e, afinal, muitos pacientes preferem essa formula o a ter de
lembrar diariamente os hor rios das prepara es orais.
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ESQUIZOFRENIA:
➤ Estratégias para pacientes resistentes ao tratamento: quando se administra um medicamento antipsic tico a pacientes com esquizofrenia aguda,
aproximadamente 60% ir o melhorar, no sentido de que alcan ar o uma remiss o completa ou ter o apenas sintomas leves; os restantes 40% ir o melhorar, mas
ainda demonstrar o n veis vari veis de sintomas positivos resistentes aos medicamentos. Alguns pacientes resistentes est o t o gravemente doentes que requerem
hospitaliza o cr nica. Outros respondem a um antipsic tico com supress o substancial de seus sintomas psic ticos, mas demonstram sintomas persistentes,
como alucina es ou del rios. Antes de considerar um paciente resistente a determinada droga, importante assegurar-se de que ele tenha recebido uma tentativa
adequada do medicamento. Uma tentativa de 4 a 6 semanas em uma dose adequada de um antipsic tico considerada apropriada para a maioria das pessoas.
Pacientes que demonstram mesmo uma leve melhora durante esse per odo podem continuar a melhorar a uma taxa constante por 3 a 6 meses. Pode ser til
confirmar que o paciente esteja recebendo uma quantidade adequada do medicamento por meio da monitora o da concentra o plasm tica. Mudar para outro
medicamento prefer vel a titular para uma dose alta. Se um paciente respondeu mal a um ARD (antagonista do receptor de dopamina) convencional, improv vel
que responda bem a outro ARD. Provavelmente seja mais til mudar para um ASD (antagonista de serotonina e dopamina).
➤ Tratamento dos efeitos colaterais: embora uma resposta cl nica possa demorar dias ou semanas para ocorrer ap s o in cio do medicamento, os efeitos colaterais
iniciam-se quase imediatamente. Para medicamentos de baixa pot ncia, prov vel que esses efeitos colaterais incluam seda o, hipotens o postural e efeitos
anticolin rgicos, enquanto os de alta pot ncia tendem a causar efeitos colaterais extrapiramidais.
Efeitos colaterais extrapiramidais: as alternativas para tratar esses efeitos colaterais, inclui reduzir a dose do antipsic tico (que mais comumente um
ARD), adicionar um medicamento antiparkinsoniano, e mudar o paciente para um ASD, que tem menos probabilidade de causar esses efeitos. Os
medicamentos antiparkinsonianos mais eficazes s o os anticolin rgicos. Entretanto, estes t m seus pr prios efeitos colaterais, incluindo boca seca,
constipa o, vis o turva e, com frequ ncia, perda de mem ria. Al m disso, muitas vezes, eles s o apenas parcialmente eficazes. Os beta-bloqueadores de
a o central, como o propranolol, tamb m costumam ser eficazes para tratar acatisia. A maioria dos pacientes responde a dosagens de 30 e 90 mg por dia.
Discinesia tardia: as recomenda es para prevenir e tratar discinesia tardia incluem (1) usar a dose efetiva mais baixa de antipsic tico; (2) prescrever com
cautela para crian as, idosos e indiv duos com transtornos do humor; (3) examinar os pacientes regularmente para evid ncia desse efeito colateral; (4)
considerar alternativas ao antipsic tico que est sendo utilizado e considerar redu o da dosagem quando a condi o for diagnosticada; e (5) considerar uma
s rie de op es se ela piorar, incluindo a descontinua o do antipsic tico ou mudan a para um agente diferente. Foi demonstrado que a clozapina eficaz
para reduzir discinesia tardia grave ou distonia tardia.
*OUTROS EFEITOS COLATERAIS: elevam os n veis de prolactina, o que pode resultar em galactorreia e menstrua o irregular. Eleva es de longo prazo na prolactina e a resultante
supress o no horm nio liberador da gonadotrofina podem causar supress o nos horm nios gonadais. Estes, por sua vez, podem ter efeitos sobre a libido e o funcionamento sexual.
➤ Monitorização da saúde em pacientes recebendo antipsicóticos: devido aos efeitos dos ASDs sobre o metabolismo de insulina, os psiquiatras devem monitorar
uma s rie de indicadores de sa de, incluindo IMC, glicose sangu nea de jejum e perfis de lip deos. Os pacientes devem ser pesados, e seus IMCs calculados, em
cada consulta por seis meses ap s uma mudan a de medica o.
➤ Outras terapias biológicas: estudos com pacientes de in cio recente indicam que a eletroconvulsoterapia (ECT) t o eficaz quanto medicamentos antipsic ticos e
mais eficaz do que psicoterapia. Outros estudos indicam que a suplementa o de medicamentos antipsic ticos com ECT mais eficaz do que apenas esses
medicamentos. Medicamentos antipsic ticos devem ser administrados durante e ap s o tratamento com ECT.
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ESQUIZOFRENIA:
➤ Terapias psicossociais: incluem uma variedade de m todos para aumentar as habilidades sociais, a autossufici ncia, as habilidades pr ticas e a
comunica o interpessoal em pacientes com esquizofrenia. O objetivo capacitar indiv duos com doen a grave a desenvolver habilidades sociais
e vocacionais para uma vida independente.
Treinamento de habilidades sociais: s vezes referido como terapia de habilidades comportamentais. O treinamento de habilidades
sociais trata os comportamentos (pouco contato visual, retardo incomum das rea es, express es faciais estranhas, falta de espontaneidade
em situa es sociais e percep o incorreta ou falta de percep o das emo es das outras pessoas) com o uso de v deos de outras pessoas e
do paciente, dramatiza es na terapia e “li es de casa” para as habilidades espec ficas que est o sendo praticadas. O treinamento de
habilidades sociais demonstrou reduzir as taxas de reca da medidas pela necessidade de hospitaliza o.
Terapia familiar: os sintomas psic ticos muitas vezes assustam os membros da fam lia, e falar claramente com o psiquiatra e com o
parente afetado ajuda a tranquilizar todos os envolvidos. Os terapeutas podem direcionar a terapia familiar para a aplica o de estrat gias
de redu o do estresse e de enfrentamento com vistas reintegra o gradual do paciente vida cotidiana.
Terapia de grupo: eficaz para reduzir o isolamento social, aumentar o sentido de coes o e melhorar o teste de realidade.
Terapia cognitivo-comportamental: tem sido usada para melhorar as distor es cognitivas, reduzir a distratibilidade e corrigir erros de
julgamento. Existem relatos de melhora dos del rios e das alucina es em alguns pacientes.
Psicoterapia individual: a capacidade do paciente com esquizofrenia formar uma alian a terap utica preditiva de seu desfecho. Os que
s o capazes de estabelecer uma rela o t m probabilidade de continuar na psicoterapia e permanecer aderentes medica o. Estabelecer
um relacionamento muitas vezes dif cil. Pessoas com esquizofrenia s o desesperadamente solit rias, mas ainda assim evitam a
proximidade e a confian a; tendem a se tornar desconfiadas, ansiosas ou hostis ou a regredir quando algu m tenta se aproximar. Os
terapeutas devem respeitar a dist ncia e a privacidade do paciente e demonstrar simplicidade, paci ncia, franqueza e sensibilidade s
conven es sociais. O principal objetivo transmitir a ideia de que o terapeuta confi vel, quer compreender o paciente, tenta faz -lo e
tem f em seu potencial como ser humano, por mais perturbado, hostil ou bizarro que ele possa parecer no momento.
Terapia vocacional: usada para ajudar os pacientes a recuperar antigas habilidades ou desenvolver novas, incluindo oficinas protegidas
de trabalho, clubes e programas de emprego de meio per odo ou tempor rio.
Arteterapia: proporciona uma sa da para o constante bombardeio de suas fantasias internas. Ela os ajuda a se comunicarem e a
compartilhar seu mundo interior, frequentemente assustador, com os outros.
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CRÉDITOS:
➤ Tutoria - Problema 1: COMIDA ENVENENADA
Trata-se adulto jovem de 21 anos, universitário, que necessitou de internação involuntária durante episódio psicótico com agitação
psicomotora é vozes alucinatórias que ameaçam o paciente e lhe dava ordens.
O senhor João procurou tratamento psiquiátrico pela primeira vez aos 19 anos. No primeiro ano na universidade teve ajustamento difícil.
Não tinha amigos íntimos e mantinha-se isolado da família. Embora fosse um bom aluno com notas de seis a sete no colegial, não atingiu
o mesmo desempenho na faculdade. Tornou-se cada vez mais angustiado, com sensação de isolamento e incapacidade de manter um nível
adequado de notas. Na metade do primeiro ano universitário consultou psiquiatra que diagnosticou reação de ajustamento ao novo
ambiente. Não foi medicado, mas foi encaminhado para psicoterapia de apoio. Após duas consultas abandonou o tratamento. Pouco tempo
depois, passou a sentir que os demais estudantes olhavam para ele e riam nas costas, como se estivessem lhe pregando peças mandando
mensagens secretas pelo rádio com o fim de atormentá-lo.
Essas experiências duraram mais de 6 meses. Nesse ínterim, começou a ouvir duas vozes que não conseguia reconhecer, que comentavam
seu comportamento e criticavam suas ações. Diziam para ficar fora do quarto de dormir à noite e avisava que a comida do dormitório
estava envenenada. Em uma noite foi preso pela polícia por vadiagem e levado ao pronto-socorro, onde se apresentou ao psiquiatra
despenteado, com barba por fazer, agitado durante a entrevistava e andando pela sala de exame. Usava óculos escuro, embora fosse noite,
porque não queria que o examinador lesse sua mente ao olhar em seus olhos e assim justificava o uso noturno dos óculos escuros.
Seu discurso apresentava curso e velocidade normais, embora com longas pausas em algumas de suas respostas. Era capaz de responder
claramente as questões e seus processos de pensamento eram lógicos, embora às vezes falasse com irritação como se estivesse
respondendo às vozes. Ao ser indagado disse que as vozes ordenavam que se matasse nas duas noites anteriores. Esforçava-se para não
dar atenção a elas. Teve apenas uma discreta dificuldade de concentração ao exame cognitivo. O discernimento era adequado no sentido de
reconhecer que precisava de ajuda, mas não demonstrava juízo crítico sobre seus sintomas. Assim sendo, ele foi considerado
potencialmente perigoso conta si mesmo devido a essas alucinações auditivas de comando, sendo indicada internação involuntária.
Na internação desenvolveu um quadro de agitação psicomotora tratada com Haloperidol e Lorazepam, ambos IM, com rápida melhora e
concordância em aceitar a hospitalização e o tratamento. A medicação logo foi passada para VO e uma semana após, as alucinações
auditivas e a ideação paranoide começaram a diminuir. Já dormia melhor e não se preocupava mais com os alimentos que ingeria.

TRANSTORNO
ESQUIZOAFETIVO
TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO:
➤ Tem caracter sticas tanto da esquizofrenia como dos transtornos do humor.
➤ Epidemiologia: a prevalência é de menos de 1% ao longo da vida. O subtipo depressivo é duas vezes mais prevalente entre as
mulheres, já o subtipo bipolar é igualmente prevalente entre homens e mulheres. A idade de início para mulheres é mais tardia,
como na esquizofrenia.
➤ Diagnóstico:
DSM-5:
A. Um per odo ininterrupto de doen a durante o qual h um epis dio depressivo maior ou man aco concomitante com o
Crit rio A da esquizofrenia.
Nota: O epis dio depressivo maior deve incluir o Crit rio A1: humor deprimido.
B. Del rios ou alucina es por duas semanas ou mais na aus ncia de epis dio depressivo maior ou man aco durante a
dura o da doen a ao longo da vida.
C. Os sintomas que satisfazem os crit rios para um epis dio de humor est o presentes na maior parte da dura o total das
fases ativa e residual da doen a.
Determinar o subtipo: (F25.0) Tipo bipolar: Esse subtipo aplica-se se um epis dio man aco fizer parte da apresenta o. Podem tamb m ocorrer epis dios
depressivos maiores. (F25.1) Tipo depressivo: Esse subtipo aplica-se se somente epis dios depressivos maiores fizerem parte da apresenta o.
➤ Tratamento: os estabilizadores do humor s o o pilar do tratamento para os transtornos bipolares, e razo vel supor que sejam
importantes no tratamento de pacientes com transtorno esquizoafetivo. O lítio e a carbamazepina são muito usados isoladamente
ou em combinação um com o outro ou com um agente antipsicótico. Para pacientes com transtorno esquizoafetivo do subtipo
depressivo, os inibidores seletivos da recapta o de serotonina (p. ex., fluoxetina e sertralina) costumam ser usados como agentes
de primeira linha, pois t m menos efeitos sobre o estado card aco e um perfil favor vel na superdosagem.
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TRANSTORNOS DA
PERSONALIDADE
Paranoide - Esquizoide - Esquizotípica -
Borderline - Histriônica - Narcisista -
Evitativa - Dependente -
Obsessivo-Compulsiva

ESTRUTURA DA PERSONALIDADE:
➤ De acordo com a teoria de Freud há tr s componentes b sicos estruturais da psique: o id, o ego e o superego.
Id: a estrutura da personalidade original, b sica e mais central, exposta tanto s exig ncias som ticas do corpo como aos efeitos do ego e
do superego. Ele amorfo, ca tico e refere-se a uma variedade de impulsos instintivos desorganizados."As leis l gicas do pensamento n o
se aplicam ao id. Impulsos contr rios existem lado a lado, sem que um anule o outro, ou sem que um diminua o outro". O id o
reservat rio de energia de toda a personalidade. Os conte dos do id s o quase todos inconscientes, eles incluem configura es mentais que
nunca se tomaram conscientes, assim como o material que foi considerado inaceit vel pela consci ncia. Um pensamento ou uma lembran a,
exclu do da consci ncia e localizado nas sombras do id, mesmo assim capaz de influenciar a vida mental de uma pessoa.
Ego: É a parte do aparelho ps quico que est em contato com a realidade externa. O ego é originalmente criado pelo id na tentativa de
enfrentar a necessidade de reduzir a tens o e aumentar o prazer. Contudo, para fazer isto, o ego tem de controlar ou regular os impulsos do
id de modo que o indiv duo possa buscar solu es menos imediatas e mais realistas. Ele tem a tarefa de garantir a sa de, seguran a e
sanidade da personalidade. O ego tem sob seu comando o movimento volunt rio. Ele tem a tarefa de autopreserva o. Com refer ncia aos
acontecimentos externos desempenha essa miss o dando-se conta dos est mulos externos, armazenando experi ncias sobre eles (na
mem ria), evitando est mulos excessivamente internos (mediante a fuga), lidando com est mulos moderados (atrav s da adapta o) e,
finalmente, aprendendo a produzir modifica es convenientes no mundo externo, em seu pr prio benef cio (atrav s da atividade). Com
refer ncia aos acontecimentos internos, em rela o ao id, ele desempenha essa miss o obtendo controle sobre as exig ncias dos instintos,
decidindo se elas devem ou n o ser satisfeitas, adiando essa satisfa o para ocasi es e circunst ncias favor veis no mundo externo ou
suprimindo inteiramente as suas excita es.
Superego: Esta ltima parte da estrutura se desenvolve n o a partir do id, mas a partir do ego. Atua como um juiz ou censor sobre as
atividades e pensamentos do ego. o dep sito dos c digos morais, modelos de conduta e dos construtos que constituem as inibi es da
personalidade. Freud descreve tr s fun es do superego: consci ncia, auto-observação e forma o de ideais. Enquanto consci ncia, o
superego age tanto para restringir, proibir ou julgar a atividade consciente; mas tamb m age inconscientemente. A tarefa de auto-
observação surge da capacidade do superego de avaliar atividades independentemente das puls es do id para tens o-redu o e
independentemente do ego, que tamb m est envolvido na satisfa o das necessidades. A forma o de ideais est ligada ao
desenvolvimento do pr prio superego.
*Rela es entre os Tr s Subsistemas. A meta fundamental da psique manter—e recuperar, quando perdido—um n vel aceit vel de equil brio din mico que maximiza o prazer e minimiza
o desprazer. A energia que usada para acionar o sistema nasce no id, que de natureza primitiva, instintiva. O ego, emergindo do id, existe para lidar realisticamente com as puls es
b sicas do id e tamb m age como mediador entre as for as que operam no id e no superego e as exig ncias da realidade externa. O superego, emergindo do ego, atua como um freio moral ou
for a contr ria aos interesses pr ticos do ego. Ele fixa uma s rie de normas que definem e limitam a flexibilidade deste ltimo.
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FASES PSICOSSEXUAIS DO DESENVOLVIMENTO:
➤ medida que um beb se transforma numa crian a, uma crian a em adolescente e um adolescente em adulto, ocorrem
mudan as marcantes no que desejado e em como estes desejos s o satisfeitos. As modifica es nas formas de gratifica o
e as reas f sicas de gratifica o s o os elementos b sicos na descri o de Freud das fases de desenvolvimento. Freud usa o
termo fixa o para descrever o que ocorre quando uma pessoa n o progride normalmente de uma fase para outra, mas
permanece muito envolvida numa fase particular.
Fase Oral: Desde o nascimento, necessidade e gratifica o est o ambas concentradas predominantemente envolta
dos l bios, l ngua e, um pouco mais tarde, dos dentes. A pulsão b sica do beb n o social ou interpessoal,
apenas receber alimento para atenuar as tens es de fome e sede. Enquanto alimentada, a crian a tamb m
confortada, aninhada, acalentada e acariciada. No in cio, ela associa prazer e redu o da tens o ao processo de
alimenta o. A boca a primeira rea do corpo que o beb pode controlar; a maior parte da energia libidinal
dispon vel direcionada ou focalizada nesta rea. Em adultos, existem muitos h bitos orais bem desenvolvidos e
um interesse cont nuo em manter prazeres orais. Comer, chupar, mascar, fumar, morder e lamber ou beijar com
estalo, s o express es f sicas destes interesses. Pessoas que mordem constantemente, fumantes e os que
costumam comer demais podem ser pessoas parcialmente fixadas na fase oral, pessoas cuja matura o psicol gica
pode n o ter se completado.
Fase Anal: medida que a crian a cresce, novas reas de tens o e gratifica o s o trazidas consci ncia. Entre
dois e quatro anos, as crian as geralmente aprendem a controlar os esf ncteres anais e a bexiga. O treinamento da
toalete desperta um interesse natural pela autodescoberta. A obten o do controle fisiol gico ligada percep o
de que esse controle uma nova fonte de prazer. Al m disso, as crian as aprendem com rapidez que o crescente
n vel de controle lhes traz aten o e elogios por parte de seus pais. O inverso tamb m verdadeiro.
Caracter sticas adultas que est o associadas fixa o parcial na fase anal s o: ordem, parcimônia e obstina o.
Parte da confus o que pode acompanhar a fase anal a aparente contradi o entre o pr digo elogio e o
reconhecimento, por um lado e, por outro a ideia de que ir ao banheiro "sujo" e deveria ser guardado em
segredo.
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FASES PSICOSSEXUAIS DO DESENVOLVIMENTO:
Fase Fálica: Bem cedo, j aos tr s anos, a crian a entra na fase f lica, que focaliza as reas genitais do corpo. É o per odo em que uma crian a se
d conta de seu p nis ou da falta de um. a primeira fase em que as crian as tomam-se conscientes das diferen as sexuais. Freud concluiu, a
partir de suas observa es, que, durante esse per odo, homens e mulheres desenvolvem s rios temores sobre quest es sexuais. O desejo de ter
um p nis e a aparente descoberta de que lhe falta "algo" constituem um momento cr tico no desenvolvimento feminino. "A descoberta de que
castrada representa um marco decisivo no crescimento da menina. Da partem tr s linhas de desenvolvimento poss veis: uma conduz inibi o
sexual ou neurose, outra modifica o do car ter no sentido de um complexo de masculinidade e a terceira, finalmente, feminilidade
normal". Freud tentou compreender as tens es que uma crian a vivencia quando sente excita o "sexual", o prazer a partir da estimula o de
reas genitais. Esta excita o est ligada, na mente da crian a, presen a f sica pr xima de seus pais. O desejo desse contato torna-se cada vez
mais dif cil de ser satisfeito pela crian a, ela luta pela intimidade que seus pais compartilham entre si. Observou que as crian as nesta fase
reagiam a seus pais como amea a potencial satisfa o de suas necessidades. Assim, para o menino que deseja estar pr ximo de sua m e, o pai
assume alguns atributos de um rival. Ao mesmo tempo, o menino ainda quer o amor e a afei o de seu pai e, por isso, sua m e vista como uma
rival. A crian a est na posi o insustent vel de querer e temer ambos os pais. Em meninos, Freud denominou a situa o complexo de dipo. Na
trag dia grega, dipo mata seu pai (desconhecendo sua verdadeira identidade) e, mais tarde, casa-se com a m e. Quando finalmente toma
conhecimento de quem havia matado e com quem se casara, o pr prio dipo desfigura-se arrancando os dois olhos. Freud acreditava que todo
menino revive um drama interno similar. Ele deseja possuir sua m e e matar seu pai para realizar este destino. Ele tamb m teme seu pai e receia
ser castrado por ele, reduzindo a crian a a um ser sem sexo e, portanto, inofensivo. A ansiedade da castra o, o temor e o amor pelo seu pai, e o
amor e o desejo sexual por sua m e n o podem nunca ser completamente resolvidos. Na inf ncia, todo o complexo reprimido. Mante-lo
inconsciente, impedi-lo de aparecer, evitar at mesmo que se pense a respeito ou que se refuta sobre ele -essas s o algumas das primeiras tarefas
do superego em desenvolvimento-. Para as meninas, o problema similar, mas sua express o e solu o tomam um rumo diferente. A menina
deseja possuir seu pai e v sua m e como a maior rival. Enquanto os meninos reprimem seus sentimentos, em parte pelo medo da castra o, a
necessidade da menina de reprimir seus desejos menos severa, menos total. A diferen a em intensidade permite a elas "permanecerem nela
(situa o edipiana) por um tempo indeterminado; destroem-na tardiamente e, ainda assim, de modo incompleto". Seja qual for a forma que
realmente toma a resolu o da luta, a maioria das crian as parece modificar seu apego aos pais em algum ponto depois dos cinco anos de idade e
voltam-se para o relacionamento com seus companheiros, atividades escolares, esportes e outras habilidades. Esta poca, da idade de 5, 6 anos
at o come o da puberdade, denominada per odo de Latência, um tempo em que os desejos sexuais não-resolvidos da fase f lica n o s o
atendidos pelo ego e cuja repress o feita, com sucesso, pelo superego. "A partir desse ponto, at a puberdade, estende-se o que se conhece por
per odo de lat ncia. Durante ele a sexualidade normalmente n o avan a mais, pelo contr rio, os anseios sexuais diminuem de vigor e s o
abandonadas e esquecidas muitas coisas que a crian a fazia e conhecia. Nesse per odo da vida, depois que a primeira efloresc ncia da sexualidade
feneceu, surgem atitudes do ego como vergonha, repulsa e moralidade, que est o destinadas a fazer frente tempestade ulterior da puberdade e a
alicer ar o caminho dos desejos sexuais que se v o despertando" .
Fase Genital: A fase final do desenvolvimento biol gico e psicol gico ocorre com o in cio da puberdade e o consequente retorno da energia
libidinal aos rg os sexuais. Neste momento, meninos e meninas est o ambos conscientes de suas identidades sexuais distintas e come am a
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DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA:
➤ A compreens o da personalidade e de seus transtornos a distin o fundamental entre a psiquiatria e todos os outros ramos da medicina. Um
indiv duo um ser humano autoconsciente e n o “uma m quina sem consci ncia”.
➤ Personalidade refere-se a todas as caracter sticas de adapta o de formas nicas a ambientes internos e externos em constante modifica o.
➤ Transtornos da personalidade s o comuns e cr nicos. Eles ocorrem em 10 a 20% da popula o em geral, e sua dura o expressa em d cadas.
Aproximadamente 50% de todos os pacientes psiqui tricos apresentam um transtorno da personalidade, com frequ ncia com rbido com outras
s ndromes cl nicas.
➤ O transtorno da personalidade tamb m um fator predisponente para outros transtornos psiqui tricos (p. ex., uso de subst ncia, suic dio,
transtornos afetivos, do controle de impulsos, alimentares e de ansiedade).
➤ Pessoas com transtorno da personalidade t m uma propens o muito maior a recusar aux lio psiqui trico e a negar seus problemas do que
indiv duos com transtornos de ansiedade, depressivos ou obsessivo-compulsivo.
➤ De modo geral, os sintomas de transtorno da personalidade s o egossint nicos (aceit veis ao ego, em contraste com egodist nicos) e
alopl sticos (adaptam-se ao tentar alterar o ambiente externo em vez de a si mesmos). O comportamento mal-adaptativo de pessoas com
transtornos da personalidade n o lhes causa ansiedade. Uma vez que normalmente n o identificam dor a partir do que os outros percebem como
seus sintomas, eles costumam n o estar interessados em tratamento e s o resistentes a recupera o.
➤ Classificação: o DSM-5 define um transtorno da personalidade geral como um padr o persistente de experi ncia interna e comportamento que se
desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indiv duo; o padr o inflex vel; come a na adolesc ncia ou no in cio da idade adulta;
est vel ao longo do tempo; leva a sofrimento ou preju zo; e se manifesta em pelos menos duas das quatro reas seguintes: cognição, afetividade,
funcionamento interpessoal ou controle de impulsos.
➤ Subtipos:
Grupo A: transtornos da personalidade com caracter sticas estranhas ou de afastamento (paranoide, esquizoide e esquizot pica).
Grupo B: transtornos com caracter sticas dram ticas, impulsivas ou err ticas (borderline, antissocial, narcisista e histri nica).
Grupo C: transtornos que compartilham caracter sticas de ansiedade e medo (evitativa, dependente e obsessivo-compulsiva).
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ETIOLOGIA:
➤ Fatores genéticos: A concord ncia desses transtornos entre g meos monozig ticos foi muito maior do
que entre g meos dizig ticos. Ademais, segundo um estudo, g meos monozig ticos criados separados t m
praticamente a mesma semelhan a que g meos monozig ticos criados juntos. As semelhan as incluem
m ltiplas medidas de personalidade e temperamento, interesses ocupacionais e de lazer e atitudes sociais.
➤ Fatores Biológicos:
Hormônios: Indiv duos que exibem tra os impulsivos frequentemente tamb m apresentam n veis
elevados de testosterona, 17-estradiol e estrona.
Neurotransmissores: Endorfinas apresentam efeitos semelhantes aos da morfina ex gena, como

analgesia e a supress o de excita o. N veis elevados de endorfinas end genas podem estar associados
a indiv duos ap ticos. N veis de cido 5-hidr xi-indolac tico (5-HIAA), um metab lito de serotonina,
s o baixos em indiv duos que tentam suic dio e naqueles que s o impulsivos e agressivos. N veis
crescentes de serotonina com agentes seroton rgicos como fluoxetina podem produzir altera es
dr sticas em alguns tra os de personalidade referentes ao car ter. Em muitas pessoas, a serotonina
diminui depress o, impulsividade e rumina o e pode produzir uma sensa o geral de bem-estar.
Aumento das concentra es de dopamina no sistema nervoso central pode induzir euforia.
Eletrofisiologia: Mudan as na condu o el trica no EEG ocorrem em alguns pacientes com

transtornos da personalidade, com maior frequ ncia dos tipos antissocial e borderline; essas
mudan as aparecem como atividade de ondas lentas.
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ETIOLOGIA:
➤ Fatores psicanalíticos:
Freud sugeriu que os tra os de personalidade est o relacionados a uma fixa o em um dos est gios psicossexuais de desenvolvimento. Por
exemplo, indiv duos com um car ter oral s o passivos e dependentes porque est o fixados no est gio oral. Indiv duos com um car ter anal
s o teimosos, parcimoniosos e altamente escrupulosos devido a dificuldades no treinamento para o uso do banheiro durante a fase anal.
A marca singular da personalidade de cada ser humano , em grande parte, determinada por seus mecanismos de defesa caracter sticos.
Cada transtorno da personalidade apresenta um agrupamento de defesas que ajudam cl nicos que usam psicodin mica a identificar o tipo de
patologia de car ter presente. Quando as defesas funcionam, o indiv duo com transtorno da personalidade controla os sentimentos de
ansiedade, depress o, raiva, vergonha, culpa e outros afetos. Seu comportamento egossint nico; ou seja, n o lhe causa sofrimento
mesmo que possa afetar outras pessoas de forma adversa.
Mecanismos de defesa: defesas subjacentes, processos mentais inconscientes que o ego usa para resolver conflitos entre os quatro
princ pios-guia da vida interior: instinto (desejo ou necessidade), realidade, pessoas importantes e consci ncia. Em sua efic cia m xima,
especialmente entre indiv duos com transtornos da personalidade, as defesas podem abolir a ansiedade e a depress o no n vel consciente.
Assim, abandonar uma defesa aumenta a consci ncia de ansiedade e depress o – um dos maiores motivos pelos quais indiv duos com
transtornos da personalidade relutam em alterar seu comportamento.
➤ Fantasia: muitas pessoas classificadas como esquizoides – pessoas exc ntricas, solit rias ou assustadas – buscam conforto e
satisfa o dentro de si mesmas criando vidas imagin rias, especialmente amigos imagin rios. Em sua vasta depend ncia de fantasia,
essas pessoas costumam aparentar indiferen a excessiva.
➤ Dissociação: ou nega o, uma substitui o de afetos desagrad veis por agrad veis. Pessoas que fazem uso de dissocia o com
frequ ncia s o vistas como dram ticas e emocionalmente superficiais; elas podem ser caracterizadas como tendo uma personalidade
histri nica. Esses indiv duos se comportam como adolescentes ansiosos que, para aplacar essa ansiedade, se exp em sem
preocupa es a perigos excitantes.
➤ Isolamento: caracter stico de pessoas controladas e met dicas que costumam ser caracterizadas como tendo personalidade
obsessivo-compulsiva -lembram-se da verdade em detalhes, mas sem afeto-. Em uma crise, o paciente pode demonstrar maior
autocontrole, comportamento social excessivamente formal e teimosia.
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ETIOLOGIA:
➤ Projeção: Na proje o, o paciente atribui seus pr prios sentimentos inconfessos a outros. A excessiva
censura e a sensibilidade a cr ticas do paciente podem soar, para o terapeuta, como uma preconceituosa e
hiperviligante cobran a de injusti as, mas essa atitude n o deve ser enfrentada de modo defensivo.
➤ Cisão: as pessoas que s o alvo de sentimentos ambivalentes do paciente s o divididas em boas e m s. Por
exemplo, em um contexto de interna o, um paciente pode idealizar alguns membros da equipe e desmerecer
outros. Quando membros da equipe j antecipam o processo, discutem-no em reuni es e confrontam o
paciente de modo gentil com o fato de que ningu m totalmente bom nem totalmente mau, poss vel lidar
de forma eficaz com o fen meno de cis o.
➤ Agressividade passiva: Pessoas com defesa passivo-agressiva voltam sua raiva contra si mesmas. Fenômeno
denominado de masoquismo e inclui fracasso, procrastinação, comportamento tolo ou provocativo,
ridiculariza o autodegradante e atos de autodestrui o manifestos -como o corte dos punhos- .
➤ Atuação: os pacientes expressam diretamente desejos inconscientes ou conflitos por meio de a es para
evitar tanto a consci ncia da ideia quanto do afeto que os acompanham. Ataques de raiva, agress es
aparentemente sem motivo, abuso infantil e promiscuidade sem prazer s o exemplos comuns. Uma vez que o
comportamento ocorre fora da consci ncia refletiva, a atua o com frequ ncia parece ao observador estar
desacompanhada de culpa, mas quando a atua o imposs vel, o conflito por tr s da defesa pode ficar
acess vel. Ao deparar-se com a atua o, seja ela de natureza agressiva ou sexual, o cl nico deve reconhecer que
o paciente perdeu o controle, que tudo o que o entrevistador disser provavelmente ser mal interpretado e
que atrair a aten o do paciente fundamental.
➤ Identificação projetivo: surge principalmente no transtorno da personalidade borderline e consiste em tr s

passos. Primeiro, um aspecto do self projetado sobre outra pessoa. O indiv duo que o projetou tenta, ent o,
coagir a outra pessoa a se identificar com o que foi projetado. Por fim, criado um sentimento de unidade ou
uni o entre a pessoa que foi o alvo da proje o e a pessoa que a realizou.
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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE PARANOIDE:
➤ Caracteriza-se por suspeita e desconfian a arraigadas em rela o a pessoas em geral. Ele recusa a responsabilidade por seus pr prios
sentimentos e a atribui a outros. Costuma ser hostil e irrit vel. Intolerantes, colecionadores de injusti as, c njuges patologicamente
ciumentos e mal-humorados, litigiosos com frequ ncia t m transtorno da personalidade paranoide.
➤ Epidemiologia: 2 a 4% da população em geral e é diagnosticado com maior frequ ncia em homens. Raramente buscam terapia por si
mesmos, muitas vezes são encaminhados por um cônjuge ou empregador. H evid ncias que sugerem uma rela o familiar mais
espec fica com transtorno delirante do tipo persecut rio.
➤ Diagnóstico: Tens o muscular, incapacidade de relaxar e necessidade de vasculhar o ambiente por pistas podem ser sinais evidentes, e
seus modos s o com frequ ncia s rios e sem humor. Embora algumas bases de seus argumentos possam ser falsas, sua fala dirigida a
objetivos e l gica. Seu conte do de pensamento demonstra evid ncias de proje o, preconceito e ideias de referência.
DSM-5:
A. Um padr o de desconfian a e suspeita difusa dos outros, de modo que suas motiva es s o interpretadas como mal volas, que
surge no in cio da vida adulta e est presente em v rios contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
1. Suspeita, sem embasamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou enganado por outros.
2. Preocupa-se com d vidas injustificadas acerca da lealdade ou da confiabilidade de amigos e s cios.
3. Reluta em confiar nos outros devido a medo infundado de que as informa es ser o usadas maldosamente contra si.
4. Percebe significados ocultos humilhantes ou amea adores em coment rios ou eventos benignos.
5. Guarda rancores de forma persistente (n o perdoa insultos, inj rias ou desprezo).
6. Percebe ataques a seu car ter ou reputa o que n o s o percebidos pelos outros e reage com raiva ou contra-ataca rapidamente.
7. Tem suspeitas recorrentes e injustificadas acerca da fidelidade do c njuge ou parceiro sexual

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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE PARANOIDE:

➤ Caraterísticas clínicas: vide critérios diagn sticos do DSM-5.
➤ Diagnóstico diferencial: o transtorno da personalidade paranoide normalmente pode ser diferenciado do transtorno delirante devido
aus ncia de del rios fixos. Diferentemente de indiv duos com esquizofrenia paranoide, pessoas com transtornos da personalidade n o
t m alucina es nem um transtorno manifesto do pensamento. Pode ser distinguido do transtorno da personalidade borderline
porque pacientes paranoides raramente s o capazes de desenvolver um envolvimento excessivo ou relacionamentos tumultuosos
com outras pessoas. Pacientes com paranoia n o t m a longa hist ria de comportamento antissocial das pessoas com car ter
antissocial.
➤ Curso e prognóstico: em alguns estudos o transtorno vital cio; em outros, um pren ncio de esquizofrenia. E, ainda em outros,
tra os paranoides cedem espa o para forma o reativa, preocupa o adequada com moralidade e preocupa es altruístas quando
amadurecem. De modo geral, indiv duos afetados t m problemas vital cios de trabalho e conviv ncia com outras pessoas.
➤ Tratamento:
Psicoterapia: o tratamento recomendado para indiv duos com transtorno da personalidade paranoide. Terapeutas devem
tratar esses pacientes sempre de forma direta. Caso um terapeuta seja acusado de incoer ncia ou de alguma falha, sinceridade e
desculpas s o prefer veis a uma explica o defensiva. O terapeuta deve se lembrar de que confian a e toler ncia a intimidade
s o reas problem ticas para pessoas com esse transtorno. Portanto, psicoterapia individual exige um estilo profissional e n o
muito afetuoso do terapeuta. Indiv duos paranoides n o se saem bem em psicoterapia de grupo, embora ela possa ser til para
melhorar habilidades sociais e reduzir suspeitas por meio de psicodrama. Estes pacientes se comportam de forma t o
amea adora que o terapeuta precisa controlar seus atos ou impor limites. Acusa es delirantes devem ser abordadas de forma
realista, mas delicada, e sem humilhar os pacientes.
Farmacoterapia: til para lidar com agita o e ansiedade. Na maioria dos casos, um agente ansiol tico como diazepam o
suficiente. Pode ser necess rio usar um antipsicótico como haloperidol em pequenas doses e durante per odos curtos de tempo
para o manejo de agita o grave ou pensamento quase delirante. O f rmaco antipsic tico pimozida reduziu a idea o paranoide
com sucesso em alguns pacientes.
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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOIDE:
➤ Caracterizado por um padr o vital cio de retraimento social. Indiv duos com esse transtorno costumam ser vistos pelos outros como
exc ntricos, isolados ou solit rios. Seu desconforto com a intera o humana, sua introvers o e seu afeto frio e constrito s o destaques.
➤ Epidemiologia: pode afetar 5% da população em geral. Proporção de homens para mulheres de 2:1. Indivíduos afetados tendem a se
direcionar para trabalhos solitários e preferem turnos noturnos, para não lidarem com muitas pessoas.
➤ Diagnóstico: ele raramente tolera contato visual, e o entrevistador pode supor que esse tipo de paciente esteja ansioso para que a entrevista
termine. Seu afeto pode ser constrito, distante ou inadequadamente s rio, mas, por tr s da indiferen a, o cl nico pode identificar medo. Esses
indiv duos acham dif cil n o levar as coisas a s rio: seus esforços para serem engra ados podem parecer adolescentes e fora de contexto. Sua
fala dirigida a objetivos, mas s o propensos a fornecer respostas curtas s perguntas e evitar conversas espontâneas. Algumas vezes, podem
usar figuras de linguagem incomuns, como uma met fora estranha, e podem ficar fascinados por objetos inanimados ou construtos
metaf sicos. Seu conte do mental pode revelar um senso injustificado de intimidade com pessoas que n o conhecem bem ou que passaram
um longo tempo sem encontrar. Seu sens rio intacto, a mem ria funciona bem, e suas interpretações de prov rbios s o abstratas.
DSM-5:
A. Um padr o difuso de distanciamento das rela es sociais e uma faixa restrita de express o de emo es em contextos interpessoais
que surgem no in cio da vida adulta e est o presentes em v rios contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
1. N o deseja nem desfruta de rela es ntimas, inclusive ser parte de uma fam lia.
2. Quase sempre opta por atividades solit rias.
3. Manifesta pouco ou nenhum interesse em ter experi ncias sexuais com outra pessoa.
4. Tem prazer em poucas atividades, por vezes em nenhuma.
5. N o tem amigos pr ximos ou confidentes que n o sejam os familiares de primeiro grau.
6. Mostra-se indiferente ao elogio ou cr tica de outros.
7. Demonstra frieza emocional, distanciamento ou embotamento afetivo.

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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOIDE:

➤ Caraterísticas clínicas: parecem caladas, distantes, isoladas e insoci veis. Sua vida sexual pode existir apenas na fantasia, e podem adiar
indefinidamente o amadurecimento da sexualidade. Homens podem n o se casar porque s o incapazes de atingir intimidade; mulheres podem
concordar de forma passiva a se casar com um homem agressivo que deseje o casamento. Indiv duos com transtorno da personalidade
esquizoide costumam revelar uma incapacidade vital cia de expressar diretamente a raiva. Eles podem investir quantidades enormes de
energia afetiva a interesses n o humanos, como matem tica e astronomia, e podem ser muito ligados a animais. Modismos de sa de e
alimenta o, correntes filos ficas e esquemas de melhora social, em especial os que n o exigem envolvimento pessoal, costumam absorver sua
aten o. Apresentam capacidade normal de reconhecer a realidade. Esses indivíduos lidam com a maioria das ameaças, reais ou imaginadas,
por meio de fantasias de onipot ncia ou resigna o.
➤ Diagnóstico diferencial: esquizofrenia, transtorno delirante, transtorno afetivo com características psic ticas, transtorno autista e da
s ndrome de Asperger, transtornos das personalidade obsessivo-compulsiva e evitativa. Embora indivíduos com transtorno da personalidade
paranoide compartilhem diversos tra os com os da personalidade esquizoide, os primeiros exibem maior envolvimento social, uma hist ria de
comportamento verbal agressivo e uma maior tend ncia a projetar seus sentimentos nos outros. Teoricamente, a principal distin o entre um
paciente com transtorno da personalidade esquizot pica e um com transtorno da personalidade esquizoide que o primeiro se assemelha mais
a um paciente com esquizofrenia no que se refere a estranhezas de percep o, pensamento, comportamento e comunica o.
➤ Curso e prognóstico: O in cio do transtorno da personalidade esquizoide em geral ocorre no come o da inf ncia ou na adolesc ncia. Assim
como todos os transtornos da personalidade, este tem longa dura o, mas n o necessariamente vital cio.
➤ Tratamento:
Psicoterapia: pessoas esquizoides t m tend ncia a introspec o. Com o desenvolvimento de confian a, o paciente pode, com bastante
apreens o, revelar uma abund ncia de fantasias, amigos imagin rios e temores de depend ncia insuport veis. No contexto de terapia
grupal, pacientes com transtorno da personalidade esquizoide podem ficar calados durante longos períodos; ainda assim, ficam
envolvidos. Com o tempo, os membros do grupo assumem import ncia para o indiv duo com o transtorno e podem proporcionar o nico
contato social em sua existência, que, de outra forma, isolada.
Farmacoterapia: com pequenas doses de antipsicóticos, antidepressivos e psicoestimulantes. Agentes serotoninérgicos podem deixar o
paciente menos sensível a rejeição. Benzodiazepínicos podem ajudar a diminuir a ansiedade interpessoal.
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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA:
➤ Exibem características estranhas ou exc ntricas impressionantes, mesmo para leigos. Pensamento m gico, no es peculiares, ideias de refer ncia, ilus es
e desrealiza o s o parte do mundo cotidiano de uma pessoa com o transtorno.
➤ Epidemiologia: ocorre em cerca de 3% da popula o. Este transtorno diagnosticado com frequ ncia em mulheres com s ndrome do X fr gil. O DSM-5
sugere que possa ser ligeiramente mais comum no sexo masculino. Existe uma maior associa o de casos entre parentes biol gicos de pacientes com
esquizofrenia do que entre controles.
➤ Diagnóstico: com base nas peculiaridades de pensamento, comportamento e apar ncia do paciente. Obter a hist ria pode ser uma tarefa dif cil devido a
sua forma incomum de comunica o.
DSM-5:
A. Um padr o difuso de d ficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e capacidade reduzida para relacionamentos ntimos, al m
de distor es cognitivas ou perceptivas e comportamento exc ntrico, que surge no in cio da vida adulta e est presente em v rios contextos,
conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Ideias de refer ncia (excluindo del rios de refer ncia).
2. Cren as estranhas ou pensamento m gico que influenciam o comportamento e s o inconsistentes com as normas subculturais (p. ex.,
supersti es, cren a em clarivid ncia, telepatia ou “sexto sentido”; em crian as e adolescentes, fantasias ou preocupa es bizarras).
3. Experi ncias perceptivas incomuns, incluindo ilus es corporais.
4. Pensamento e discurso estranhos (p. ex., vago, circunstancial, metaf rico, excessivamente elaborado ou estereotipado).
5. Desconfian a ou idea o paranoide.
6. Afeto inadequado ou constrito.
7. Comportamento ou apar ncia estranha, exc ntrica ou peculiar.
8. Aus ncia de amigos pr ximos ou confidentes que n o sejam parentes de primeiro grau.
9. Ansiedade social excessiva que n o diminui com o convívio e que tende a estar associada mais a temores paranoides do que a julgamentos
negativos sobre si mesmo.
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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA:
➤ Características clínicas: pode desconhecer seus pr prios sentimentos e ainda assim ter extrema sensibilidade e consci ncia
a respeito dos sentimentos dos outros, sobretudo os negativos, como de raiva. Esses indivíduos podem ser supersticiosos ou
alegar poderes de clarivid ncia e acreditar ser dotados de poderes especiais de pensamento e insight. Sob estresse podem
sofrer descompensa o e apresentar sintomas psic ticos, mas que costumam ser breves.
➤ Diagnóstico diferencial: pessoas com transtorno da personalidade esquizot pica podem ser diferenciadas daquelas com
transtornos de personalidades esquizoide e evitativa devido presen a de excentricidades em seu comportamento e
pensamento, sua percep o e comunica o e, talvez, por uma hist ria familiar evidente de esquizofrenia. Os que apresentam
transtorno da personalidade paranoide se caracterizam por suspeita, mas n o exibem o comportamento estranho daqueles
com o subtipo esquizot pico.
➤ Curso e prognóstico: a personalidade pr -m rbida do paciente com esquizofrenia a esquizot pica. Alguns, no entanto,
mant m uma personalidade esquizot pica durante toda a vida, se casam e trabalham, apesar de suas excentricidades. Um
estudo de longo prazo realizado por Thomas McGlashan relatou que 10% dos indiv duos com transtorno da personalidade
esquizot pica acabaram cometendo suic dio.
➤ Tratamento:
Psicoterapia: os princ pios de tratamento do transtorno da personalidade esquizot pica n o diferem dos usados no
tratamento do transtorno da personalidade esquizoide, mas o cl nico deve lidar com o primeiro com maior
sensibilidade. Esses pacientes apresentam padrões de pensamento peculiares, e alguns est o envolvidos em cultos,
estranhas pr ticas religiosas e o ocultismo. O terapeuta n o deve ridicularizar essas peculiaridades nem criticar essas
cren as ou atividades.
Farmacoterapia: antipsic ticos podem ser teis para lidar com ideias de refer ncia, ilus es e outros sintomas do
transtorno e ser usados em conjunto com psicoterapia. Antidepressivos s o v lidos quando houver um componente
depressivo da personalidade.
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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTISSOCIAL:
➤ É uma incapacidade de se adequar s regras sociais que normalmente governam diversos aspectos do comportamento adolescente e adulto de um
indiv duo. Embora se caracterize por atos cont nuos de natureza antissocial ou criminosa, o transtorno n o sin nimo de criminalidade.
➤ Epidemiologia: a preval ncia mais elevada encontrada entre as amostras mais graves de homens com transtorno por uso de lcool (acima de 70%) e na
popula o carcer ria, na qual pode chegar a 75%. muito mais comum em homens do que em mulheres. O in cio do transtorno ocorre antes dos 15 anos
de idade. Um padr o familiar est presente; o transtorno cinco vezes mais comum entre parentes em primeiro grau de homens com o transtorno do
que entre participantes do grupo-controle.
➤ Diagnóstico: podem enganar at o cl nico mais experiente. Durante a entrevista, podem parecer calmos e confi veis, mas, sob o verniz (ou sob a m scara
de sanidade), escondem tens o, hostilidade, irritabilidade e f ria. Uma entrevista de estresse, na qual o paciente seja confrontado vigorosamente com
incoer ncias em sua hist ria, pode ser necess ria para revelar a patologia. Uma bateria de exames diagn sticos deve incluir testes neurológicos. Uma vez
que os pacientes costumam demonstrar resultados de EEG anormais e leves sinais neurol gicos que sugerem dano cerebral m nimo na inf ncia, esses
achados podem ser usados para confirmar a impress o cl nica.
DSM-5:
A. Um padr o difuso de desconsidera o e viola o dos direitos das outras pessoas que ocorre desde os 15 anos de idade, conforme indicado por
tr s (ou mais) dos seguintes:
1. Fracasso em ajustar-se s normas sociais relativas a comportamentos legais, conforme indicado pela repeti o de atos que constituem motivos
de deten o.
2. Tend ncia falsidade, conforme indicado por mentiras repetidas, uso de nomes falsos ou de trapa a para ganho ou prazer pessoal.
3. Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro.
4. Irritabilidade e agressividade, conforme indicado por repetidas lutas corporais ou agress es f sicas.
5. Descaso pela seguran a de si ou de outros.
6. Irresponsabilidade reiterada, conforme indicado por falha repetida em manter uma conduta consistente no trabalho ou honrar obriga es
financeiras.
7. Aus ncia de remorso, conforme indicado pela indiferença ou racionaliza o em rela o a ter ferido, maltratado ou roubado outras pessoas.
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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTISSOCIAL:
➤ Caraterísticas clínicas: podem parecer normais e at mesmo simp ticos e lisonjeiro. Suas hist rias, no entanto, revelam perturba o do
funcionamento ou v rias reas da vida. Eles costumam impressionar cl nicos do sexo oposto com os aspectos sedutores e pitorescos de sua
personalidade, mas cl nicos do mesmo sexo podem v -los como manipuladores e exigentes. Indiv duos com transtorno da personalidade
antissocial n o exibem ansiedade nem depress o, uma aus ncia que pode parecer amplamente incongruente com suas situa es, embora
amea as de suic dio e preocupa es som ticas possam ser comuns. Eles com frequ ncia t m um senso de realidade agu ado e costumam
impressionar observadores com sua boa intelig ncia verbal. Pessoas com esse transtorno s o aut nticas representantes dos vigaristas.
Promiscuidade, abuso conjugal, abuso infantil e condu o de ve culos em estado de embriaguez s o eventos comuns em suas vidas.
➤ Diagnóstico diferencial: quando o comportamento ilegal visa apenas a ganhos e n o est acompanhado pelos tra os de personalidade r gidos,
mal-adaptativos e persistentes de um transtorno da personalidade, ele classificado pelo DSM-5 como comportamento criminoso n o associado a
um transtorno da personalidade. A diferencia o mais dif cil de ser estabelecida entre transtorno da personalidade antissocial e abuso de
subst ncia.
➤ Curso e prognóstico: segue um curso ininterrupto, sendo que o auge do comportamento antissocial normalmente ocorre no fim da
adolesc ncia. O progn stico varia. H relatos que indicam a redu o dos sintomas com a idade. Muitos pacientes apresentam transtorno de
sintomas som ticos e diversas queixas f sicas.
➤ Tratamento:
Psicoterapia: Caso sejam confinados (p. ex., internados em um hospital), frequentemente se tornam receptivos a psicoterapia. Grupos
de m tua ajuda s o mais teis do que o c rcere para atenuar o transtorno. Antes que o tratamento possa ter in cio, fundamental
estabelecer limites firmes. O terapeuta deve encontrar formas de lidar com o comportamento autodestrutivo do paciente. Para superar
seu medo de intimidade, o terapeuta deve frustrar o desejo do indiv duo de se esquivar de encontros humanos sinceros. Ao faz -lo, o
terapeuta encara o desafio de separar controle de castigo e de separar aux lio e confronta o de isolamento social e repres lia.
Farmacoterapia: a farmacoterapia usada para lidar com sintomas incapacitantes como ansiedade, raiva e depress o, mas, como os
pacientes com frequ ncia abusam de subst ncias, os f rmacos devem ser usados de forma criteriosa. Caso um paciente mostre
evid ncias de transtorno de d ficit de aten o/hiperatividade, psicoestimulantes como metilfenidato podem ser teis. Foram realizadas
tentativas de alterar o metabolismo de catecolamina com f rmacos e de controlar o comportamento impulsivo com antiepil pticos, como
carbamazepina ou valproato, por exemplo. Antagonistas dos receptores β-adren rgicos foram usados para reduzir agressividade.
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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE:
➤ Indiv duos com transtorno da personalidade borderline encontram-se no limiar entre neurose e psicose e t m por caracter stica afeto, humor,
comportamento, rela es objetais e autoimagem extraordinariamente inst veis.
*Psicose: quadro psicopatológico em que ocorre “perda de contato com a realidade”/“loucura”. Pode ser acompanhado de alucinação, delírio, pensamento desorganizado e/ou paranoide e inquietude psicomotora. Neurose: desequilíbrio
mental que causa ou resulta em angústia. Podem criar sintomas comuns de depressão, ansiedade e estresse. Porém não prejudicam ou interferem nas funções normais do dia a dia.
➤ Epidemiologia: presente em 1 a 2% da população e é duas vezes mais comum em mulheres.
➤ Diagnóstico:
DSM-5: Um padr o difuso de instabilidade das rela es interpessoais, da autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada que surge
no in cio da vida adulta e est presente em v rios contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Esfor os desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Nota: N o incluir comportamento suicida ou de automutila o coberto
pelo Crit rio 5.)
2. Um padr o de relacionamentos interpessoais inst veis e intensos caracterizado pela altern ncia entre extremos de idealiza o e
desvaloriza o.
3. Perturba o da identidade: instabilidade acentuada e percepção da autoimagem ou da percep o de si mesmo.
4. Impulsividade em pelo menos duas reas potencialmente autodestrutivas (p. ex., gastos, sexo, abuso de subst ncia, dire o
irrespons vel, compuls o alimentar). (Nota: N o incluir comportamento suicida ou de automutila o coberto pelo Crit rio 5.)
5. Recorr ncia de comportamento, gestos ou amea as suicidas ou de comportamento automutilante.
6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex., disforia epis dica, irritabilidade ou ansiedade intensa com
dura o geralmente de poucas horas e apenas raramente de mais de alguns dias).
7. Sentimentos cr nicos de vazio.
8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em control -la (p. ex., mostras frequentes de irrita o, raiva constante, brigas f sicas
recorrentes).
9. Idea o paranoide transit ria associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.

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➤ Características clínicas: quase sempre parecem estar em crise. Mudanças de humor s o comuns, a pessoa pode
estar inclinada a discuss es em um momento, deprimida no momento seguinte e, mais tarde, se queixar de n o ter
sentimentos. Pode apresentar epis dios psic ticos de curta dura o em vez de crises psic ticas totalmente
manifestas. O comportamento do paciente de extrema imprevisibilidade. A natureza dolorosa de sua vida reflete-se
em atos autodestrutivos repetidos. Esse tipo de paciente pode cortar os pulsos e executar outras formas de
automutila o para obter ajuda dos outros, para exprimir raiva ou para se anestesiar do afeto que o consome. Uma
vez que se sentem tanto dependentes quanto hostis, as pessoas com esse transtorno t m relacionamentos
interpessoais tumultuosos. Elas podem ser dependentes das pessoas com quem t m intimidade e, quando se
frustram, expressar uma grande raiva dirigida aos amigos mais ntimos. Essas pessoas n o conseguem tolerar a ideia
de ficar sozinhas e preferem uma busca fren tica por companhia, sem importar o quanto ela lhe seja insatisfat ria.
Para mitigar a solid o podem se comportar de forma prom scua. Costumam se queixar de sentimentos cr nicos de
vazio e t dio e da falta de um senso de identidade coerente (difus o de identidade). Alguns cl nicos usam os conceito
de panfobia, pan-ansiedade, pan-ambival ncia e sexualidade ca tica para delinear as caracter sticas desses pacientes.
* Os mecanismos de defesa presentes no Transtorno de Personalidade Borderline são: identificação projetiva e cisão.
➤ Diagnóstico diferencial: esquizofrenia, porém no transtorno de personalidade Borderline o paciente não apresenta
episódios psic ticos prolongados, desorganização do pensamento e outros sinais cl ssicos de esquizofrenia. Pacientes
com transtorno da personalidade esquizot pica exibem peculiaridades acentuadas de pensamento, idea o estranha e
ideias de refer ncia recorrentes. Aqueles com transtorno da personalidade paranoide caracterizam-se por suspeita
extrema.
➤ Curso e prognóstico: razoavelmente estável; o paciente sofre poucas mudanças ao longo do tempo. Estudos
longitudinais mostram uma incidência elevada de episódios de transtorno Depressivo Maior.
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➤ Tratamento:
Psicoterapia: área intensamente pesquisada para estes pacientes, tornou-se o tratamento recomendado. A psicoterapia dif cil tanto para o
paciente quanto para o terapeuta. O paciente regride com facilidade, age por impulso e demonstra transfer ncias positivas ou negativas l beis ou
fixas, as quais s o dif ceis de analisar. Terapeutas usaram terapia comportamental para controlar os impulsos e as explos es de raiva dos pacientes
e para reduzir sua sensibilidade a cr ticas e rejei o. O treinamento de habilidades sociais, sobretudo com reprodu o de grava es em v deo,
permite ao paciente ver como suas a es afetam outras pessoas e, assim, melhorar seu comportamento interpessoal.
1. Terapia Comportamental Dialética: usada especialmente nos casos de comportamento parassuicida, com cortes frequentes.
2. Tratamento Baseado na Mentalização: um construto social que permite a uma pessoa estar atenta a seus estados mentais e aos dos
outros; ela se origina da consci ncia do indivíduo, dos processos mentais e dos estados subjetivos que surgem nas intera es
interpessoais. O TBM se baseia em uma teoria de que os sintomas da personalidade borderline, como dificuldade de regular emo es e de
lidar com impulsividade, s o resultado das capacidades reduzidas de mentaliza o do paciente. Logo, este tratamento ajuda a construir
habilidades de relacionamento ao aprender a regular melhor seus pensamentos e sentimentos.
3. Psicoterapia Focada na Transferência: O terapeuta vale-se de dois processos principais ao trabalhar com o paciente: o primeiro
clarifica o, na qual a transferência analisada de forma mais direta do que na psicoterapia tradicional, de modo que o paciente se torne
rapidamente consciente de suas distor es com rela o ao terapeuta. O segundo a confrontação, na qual o terapeuta indica como essas
distor es de transferência interferem nas rela es interpessoais com outros (objetos). Caso a terapia tenha sucesso, a necessidade de
cis o se reduz, as rela es objetais melhoram, e um n vel de funcionamento mais normal alcan ado.
Farmacoterapia:
1. Antipsicóticos: para controlar raiva, hostilidade e epis dios psic ticos breves.
2. Antidepressivos: melhoraram o humor deprimido comum em indiv duos com transtorno da personalidade borderline.
3. IMAOs: modularam com sucesso o comportamento impulsivo em alguns pacientes.
4. Benzodiazepínicos: especialmente alprazolam, ajudam com ansiedade e depress o, mas alguns pacientes exibem desinibi o com essa
classe de f rmacos.
5. Anticonvulsivantes: como carbamazepina, podem melhorar o funcionamento global de algumas pessoas.
6. ISRSs: foram teis em alguns casos.

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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE HISTRIÔNICA:
➤ São pessoas excit veis, emotivas e comportam-se de forma dram tica, florida e extrovertida. Contudo, costuma existir uma incapacidade de
manter liga es profundas e duradouras.
➤ Epidemiologia: 1 a 3% da população geral. Diagnosticado com maior frequência em mulheres.
➤ Diagnóstico: em entrevistas, costumam ser cooperativos e vidos por fornecer uma hist ria detalhada. Gesticula es e exclama es
dram ticas em seu discurso s o comuns; eles cometem deslizes frequentes, e sua linguagem pitoresca. Exibi o afetiva comum, mas,
quando pressionados a reconhecer determinados sentimentos (p. ex., raiva, tristeza e desejos sexuais), podem reagir com surpresa,
indigna o ou nega o. Os resultados do exame cognitivo costumam ser normais, embora uma falta de perseveran a possa ser evidenciada
em tarefas aritm ticas ou de concentra o.
DSM-5:
Um padr o difuso de emocionalidade e busca de aten o em excesso que surge no in cio da vida adulta e est presente em v rios
contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Desconforto em situa es em que n o o centro das atenções.
2. A intera o com os outros frequentemente caracterizada por comportamento sexualmente sedutor inadequado ou provocativo.
3. Exibe mudan as r pidas e express o superficial das emoções.
4. Usa reiteradamente a apar ncia f sica para atrair a aten o para si.
5. Tem um estilo de discurso que excessivamente impressionista e carente de detalhes.
6. Mostra autodramatiza o, teatralidade e express o exagerada das emo es.
7. sugestion vel (i.e., facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunst ncias).
8. Considera as rela es pessoais mais ntimas do que na realidade s o.

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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE HISTRIÔNICA:

➤ Características clínicas: exibem um grau elevado de comportamento de busca por aten o. Elas tendem a exagerar
seus pensamentos e sentimentos e fazem tudo soar mais importante do que realmente . Na realidade, pacientes
histri nicos podem apresentar uma disfun o psicossexual; mulheres podem ser anorg smicas, e homens podem ser
impotentes. Seus relacionamentos t m propens o a ser superficiais, e ele pode ser vaidoso, egoc ntrico e vol vel. As
principais defesas de pacientes com transtorno da personalidade histri nica s o repress o e dissocia o. Portanto,
esses indiv duos n o est o cientes de seus verdadeiros sentimentos e n o conseguem explicar suas motiva es.
➤ Diagnóstico diferencial: transtorno da personalidade borderline dif cil, mas, neste ltimo, tentativas de suic dio,
difus o de identidade e epis dios psic ticos breves s o mais prov veis. O transtorno de sintomas som ticos (s ndrome de
Briquet) pode ocorrer em conjunto com o da personalidade histri nica. Pacientes com transtornos psicótico breve e
dissociativos podem justificar um diagn stico coexistente de transtorno da personalidade histri nica.
➤ Curso e prognóstico: com a idade, pessoas com transtorno da personalidade histri nica mostram menos sintomas,
mas, como n o t m a energia de anos anteriores, a diferen a na quantidade de sintomas pode ser mais aparente do
que real. Indiv duos com esse transtorno buscam sensa es e podem ter problemas legais, fazer abuso de subst ncias
e agir de forma prom scua.
➤ Tratamento:
Psicoterapia: costumam n o estar cientes de seus pr prios sentimentos reais; a clarifica o de seus sentimentos
interiores um processo terap utico importante. Psicoterapia e orienta o psicanal tica, em grupo ou individual.
Farmacoterapia: pode funcionar como tratamento adjunto quando direcionada aos sintomas (p. ex., uso de
antidepressivos para depress o e queixas som ticas, agentes ansiol ticos para ansiedade, e antipsic ticos para
desrealiza o e ilus es).
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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE NARCISISTA:

➤ São pessoas caracterizadas por um senso agu ado de autoimport ncia, aus ncia de empatia e sentimentos grandiosos de serem nicas.
Contudo, por tr s dessas caracter sticas, existe uma autoestima fr gil e vulner vel s menores cr ticas.
➤ Epidemiologia: a prevalência varia de menos de 1 a 6% em amostras da comunidade.
➤ Diagnóstico
DSM-5:
Um padr o difuso de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admira o e falta de empatia que surge no in cio
da vida adulta e est presente em v rios contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Tem uma sensa o grandiosa da pr pria import ncia (p. ex., exagera conquistas e talentos, espera ser reconhecido como superior sem
que tenha as conquistas correspondentes).
2. preocupado com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal.
3. Acredita ser “especial” e nico e que pode ser somente compreendido por, ou associado a, outras pessoas (ou instituições) especiais
ou com condi o elevada.
4. Demanda admira o excessiva.
5. Apresenta um sentimento de possuir direitos (i.e., expectativas irracionais de tratamento especialmente favor vel ou que estejam
automaticamente de acordo com as pr prias expectativas).
6. explorador em rela es interpessoais (i.e., tira vantagem de outros para atingir os pr prios fins).
7. Carece de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e as necessidades dos outros.
8. frequentemente invejoso em rela o aos outros ou acredita que os outros o invejam.
9. Demonstra comportamentos ou atitudes arrogantes e insolentes.

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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE NARCISISTA:
➤ Caraterísticas clínicas: querem que as coisas sejam do seu jeito e com frequ ncia t m ambi o de obter fama e
fortuna. Seus relacionamentos s o pouco importantes, e podem deixar os outros furiosos por sua recusa em obedecer
s regras convencionais de comportamento. Devido a sua fr gil autoestima, s o suscet veis a depress o. Dificuldades
interpessoais, problemas profissionais, rejei o e perda est o entre os estresses que os narcisistas normalmente
produzem – estresses com os quais s o as pessoas menos capazes de lidar.
➤ Diagnóstico diferencial: transtornos das personalidades borderline, histri nica e antissocial. Pacientes narcisistas t m
menos ansiedade do que aqueles com transtorno da personalidade borderline e s o menos propensos a uma vida ca tica e
a tentativas de suic dio. Pacientes com transtorno da personalidade antissocial t m uma hist ria de comportamento
impulsivo muitas vezes associado a lcool ou a outra subst ncia de abuso, o que gera problemas legais.
➤ Curso e prognóstico: cr nico e dif cil de tratar. Indiv duos com o transtorno devem lidar constantemente com
golpes em seu narcisismo resultantes de seu pr prio comportamento ou de sua experi ncia de vida. Eles lidam mal
com o processo de envelhecimento, j que valorizam beleza, for a e atributos da juventude, qual se apegam de
forma inadequada. Podem ser mais vulner veis, portanto, a crises de meia-idade do que outros grupos.
➤ Tratamento:
Psicoterapia: visto que os pacientes precisam renunciar a seu narcisismo para progredir, o tratamento dif cil.
Abordagens psicanal ticas podem efetuar mudanças. Alguns cl nicos defendem terapia de grupo para que seus
pacientes aprendam a compartilhar e, sob circunstâncias ideais, possam desenvolver uma reação empática com
os outros.
Farmacoterapia: Usou-se l tio em pacientes cujo quadro cl nico inclu a mudan as de humor. Uma vez que os
pacientes com transtorno da personalidade narcisista t m baixa toler ncia a rejei o e s o suscet veis a
depress o, antidepressivos, especialmente f rmacos seroton rgicos, tamb m podem ser teis.
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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE EVITATIVA:
➤ Exibem sensibilidade extrema a rejei o e podem levar vidas socialmente retra das. Embora sejam t midos, n o s o associais e
demonstram um grande desejo por companhia, mas precisam de garantias muito fortes de aceita o n o cr tica. Essas pessoas em geral
s o descritas com um complexo de inferioridade.
➤ Epidemiologia: 2 a 3% da população em geral. Crianças que foram classificadas com um temperamento tímido podem ser mais
suscetíveis ao transtorno.
➤ Diagnóstico: caracter stica mais evidente do paciente a ansiedade acerca de falar com um entrevistador. Seu comportamento tenso e
nervoso parece se expandir e se retrair conforme a percep o de ser apreciado ou n o pelo entrevistador. Parece vulner vel aos
comentários e s sugest es do entrevistador e pode encarar uma clarificação ou interpreta o como cr tica.
DSM-5:
Um padr o difuso de inibi o social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avalia o negativa que surge no in cio da
vida adulta e est presente em v rios contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
1. Evita atividades profissionais que envolvam contato interpessoal significativo por medo de cr tica, desaprova o ou rejei o.
2. N o se disp e a envolver-se com pessoas, a menos que tenha certeza de que ser recebido de forma positiva.
3. Mostra-se reservado em relacionamentos ntimos devido a medo de passar vergonha ou de ser ridicularizado.
4. Preocupa-se com cr ticas ou rejei o em situa es sociais.
5. Inibe-se em situa es interpessoais novas em raz o de sentimento de inadequa o.
6. V a si mesmo como socialmente incapaz, sem atrativos pessoais ou inferior aos outros.
7. Reluta de forma incomum em assumir riscos pessoais ou se envolver em quaisquer novas atividades, pois estas podem ser
constrangedoras.
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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE EVITATIVA:

➤ Caraterísticas clínicas: o tra o principal da personalidade a timidez. Essas pessoas desejam o afeto e a seguran a da companhia
humana, mas justificam sua esquiva a relacionamentos por meio de seu suposto medo de rejei o. Eles raramente alcan am muito avan o
pessoal ou exercem muita autoridade, mas parecem t midos e ansiosos por agradar. Costumam n o ter amigos ntimos nem confidentes.
➤ Diagnóstico diferencial: pacientes com transtorno da personalidade evitativa desejam interação social, ao contr rio daqueles com
transtorno da personalidade esquizoide, que desejam ficar sozinhos. O transtorno da personalidade evitativa e o da personalidade dependente s o
semelhantes. Sup e-se que aqueles com o da personalidade dependente apresentem um temor maior de serem abandonados ou n o
amados do que aqueles com cuja personalidade evitativa, mas o quadro cl nico pode ser indistingu vel.
➤ Curso e prognóstico: muitos s o capazes de funcionar em um ambiente protegido. Alguns se casam, t m filhos e vivem suas vidas
rodeados apenas por membros da fam lia. Caso seu sistema de apoio falhe, no entanto, ficam sujeitos a depress o, ansiedade e raiva.
Esquivas f bicas s o comuns, e pacientes com o transtorno podem fornecer hist rias de fobia social ou incorrer em fobia social durante o
curso da doen a.
➤ Tratamento:
Psicoterapia: O tratamento psicoterap utico depende da solidificação de uma alian a com o paciente. Com o desenvolvimento da
confian a, o terapeuta pode transmitir uma atitude de aceita o dos temores do paciente, especialmente o medo de rejei o. O
terapeuta, por fim, encoraja-o a sair para o mundo e assumir o que parecem ser riscos enormes de humilha o, rejei o e fracasso.
Contudo, o profissional deve ser cauteloso ao estabelecer tarefas para exercitar novas habilidades sociais fora da terapia; o fracasso
pode refor ar uma autoestima j fraca. A terapia de grupo pode ajudar o paciente a compreender como sua sensibilidade a rejei o o
afeta e atinge os outros. Treinamento de assertividade uma forma de terapia comportamental que pode ensin -lo a expressar
abertamente suas necessidades e aumentar sua autoestima.
Farmacoterapia: para o manejo de ansiedade e depress o quando s o associadas ao transtorno. Alguns se beneficiam de antagonistas
de receptores β-adren rgicos, como atenolol, para o manejo de hiperatividade do sistema nervoso aut nomo, propensa a ser elevada em
indiv duos com transtorno da personalidade evitativa, em especial quando lidam com situa es que lhes inspiram temor. Agentes
seroton rgicos podem ajudar com a sensibilidade a rejei o. Em teoria, f rmacos dopamin rgicos podem gerar comportamento de busca
por novidades; entretanto, o indiv duo deve estar psicologicamente preparado para os poss veis resultados de novas experi ncias.
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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DEPENDENTE:

➤ Estas pessoas subordinam suas pr prias necessidades s necessidades de outros, fazem outra pessoas assumir responsabilidade por reas
importantes de suas vidas, n o t m autoconfian a e podem experimentar desconforto intenso ao ficar sozinhas por mais do que breves
per odos. Freud descreveu uma dimens o oral de personalidade dependente caracterizada por dependência, pessimismo, medo de sexualidade,
inseguran a, passividade, sugestionabilidade e falta de perseveran a.
➤ Epidemiologia: é mais comum em mulheres. Prevalência estimada em 0,6%. Um estudo diagnosticou 2,5% de todos os transtornos da
personalidade como pertencendo a essa categoria. Pessoas com doenças físicas crônicas na infância podem ser mais suscetíveis ao transtorno.
➤ Diagnóstico: o paciente parece ser complacente. Ele tenta cooperar, é receptivo a perguntas específicas e busca orientação.
DSM-5:
Uma necessidade difusa e excessiva de ser cuidado que leva a comportamento de submiss o e apego que surge no in cio da vida adulta e
est presente em v rios contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Tem dificuldades em tomar decis es cotidianas sem uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento de outros.
2. Precisa que outros assumam responsabilidade pela maior parte das principais reas de sua vida.
3. Tem dificuldades em manifestar desacordo com outros devido a medo de perder apoio ou aprova o. (Nota: N o incluir os medos
reais de retalia o.)
4. Apresenta dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por conta pr pria (devido mais a falta de autoconfian a em seu julgamento
ou em suas capacidades do que a falta de motiva o ou energia).
5. Vai a extremos para obter carinho e apoio de outros, a ponto de voluntariar-se para fazer coisas desagrad veis.
6. Sente-se desconfort vel ou desamparado quando sozinho devido a temores exagerados de ser incapaz de cuidar de si mesmo.
7. Busca com urg ncia outro relacionamento como fonte de cuidado e amparo logo ap s o t rmino de um relacionamento ntimo.
8. Tem preocupa es irreais com medos de ser abandonado pr pria sorte.

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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DEPENDENTE:

➤ Caraterísticas clínicas: elas evitam posi es de responsabilidade e ficam ansiosas se precisam assumir um papel de lideran a. Preferem ser
submissas. Seus relacionamentos s o distorcidos por sua necessidade de estar apegados outra pessoa. Na folie deux (transtorno psic tico
compartilhado), um membro da dupla normalmente tem transtorno da personalidade dependente; o parceiro submisso assume o sistema
delirante do parceiro mais agressivo e com maior autoafirma o, de quem depende. Pessimismo, inseguran a, passividade, temor de expressar
sentimentos sexuais e agressivos tipificam o comportamento de indiv duos com transtorno da personalidade dependente. Um c njuge abusivo,
infiel ou alcoolista pode ser tolerado durante longos per odos de tempo para evitar a perturba o da sensa o de apego.
➤ Diagnóstico diferencial: transtornos das personalidades histri nica e borderline, mas indiv duos com transtorno da personalidade dependente costumam
ter um relacionamento duradouro com outra pessoa. Transtornos das personalidades esquizoide e esquizot pica. O comportamento dependente tamb m
pode ocorrer em pessoas com agorafobia, mas estas tendem a apresentar um n vel elevado de ansiedade manifesta ou at mesmo p nico.
➤ Curso e prognóstico: o funcionamento ocupacional tende a ser comprometido porque os indiv duos com o transtorno n o conseguem agir de
modo independente e sem supervis o. Relacionamentos sociais s o limitados s pessoas de quem dependem, e muitos sofrem abuso f sico ou
mental porque n o conseguem se impor. Eles correm risco de desenvolver transtorno depressivo se perderem a pessoa de quem dependem, mas,
com tratamento, o progn stico favor vel.
➤ Tratamento:
Psicoterapia: o tratamento costuma ser bem-sucedido. Terapias voltadas para o insight possibilitam ao paciente compreender os
antecedentes de seu comportamento e, com o apoio de um terapeuta, ele pode se tornar mais independente, assertivo e autossuficiente.
Terapia comportamental, treinamento de assertividade, terapia de fam lia e terapia de grupo foram todas usadas com resultados bem-
sucedidos em diversos casos.
*Pode surgir uma armadilha durante o tratamento quando o terapeuta encoraja um paciente a mudar a din mica de um relacionamento patol gico (p. ex., apoia uma esposa que sofre abuso f sico a
denunciar a situa o pol cia). Nesse momento, o paciente pode ficar ansioso e incapaz de cooperar na terapia; ele pode se sentir dividido entre concordar com o terapeuta e perder uma rela o ex-
terna patol gica. O terapeuta deve mostrar grande respeito pelos sentimentos de apego desses pacientes, n o importa o quanto esses sentimentos possam parecer patol gicos.
Farmacoterapia: para lidar com sintomas espec ficos, como ansiedade e depress o, que s o caracter sticas comumente associadas a esse
transtorno. Pacientes que experimentam ataques de p nico ou que t m n veis elevados de ansiedade e separa o podem ser beneficiados do
uso de imipramina. Benzodiazep nicos e agentes seroton rgicos tamb m foram teis. Caso a depress o de um paciente ou os sintomas de
abstin ncia reajam a psicoestimulantes, eles podem ser usados.
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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVO:
➤ Caracterizado por constri o emocional, organiza o, perseveran a, teimosia e indecis o. A caracter stica essencial do transtorno um padr o global de
perfeccionismo e inflexibilidade.
➤ Epidemiologia: preval ncia estimada de 2 a 8%. O transtorno mais comum em homens do que em mulheres. Pacientes costumam ter antecedentes
caracterizados por disciplina r gida.
➤ Diagnóstico: pacientes com transtorno da personalidade obsessivo-compulsivo podem ter uma atitude formal, r gida, distante. Seu afeto n o
embotado nem plano, mas pode ser descrito como constrito. N o demonstram espontaneidade, e seu humor costuma ser s rio. Esses pacientes podem
ficar ansiosos por n o estarem no controle da entrevista. Suas respostas a perguntas apresentam detalhamento incomum. Os mecanismos de defesa que
usam s o racionalização, isolamento, intelectualiza o, forma o reativa e anula o.
DSM-5:
Um padr o difuso de preocupa o com ordem, perfeccionismo e controle mental e interpessoal custa de flexibilidade, abertura e efici ncia que
surge no in cio da vida adulta e est presente em v rios contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
1. t o preocupado com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou hor rios a ponto de o objetivo principal da atividade ser perdido.
2. Demonstra perfeccionismo que interfere na conclus o de tarefas (p. ex., n o consegue completar um projeto porque seus padr es pr prios
demasiadamente r gidos n o s o atingidos).
3. excessivamente dedicado ao trabalho e produtividade em detrimento de atividades de lazer e amizades (n o explicado por uma bvia
necessidade financeira).
4. excessivamente consciencioso, escrupuloso e inflex vel quanto a assuntos de moralidade, tica ou valores (n o explicado por identifica o
cultural ou religiosa).
5. incapaz de descartar objetos usados ou sem valor mesmo quando n o t m valor sentimental.
6. Reluta em delegar tarefas ou trabalhar com outras pessoas a menos que elas se submetam sua forma exata de fazer as coisas.
7. Adota um estilo miser vel de gastos em rela o a si e a outros; o dinheiro visto como algo a ser acumulado para futuras cat strofes.
8. Exibe rigidez e teimosia.

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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVO:
➤ Caraterísticas clínicas: insistem em que as regras devem ser seguidas de forma r gida e n o conseguem tolerar o que consideram
infra es. Correspondentemente, n o apresentam flexibilidade e s o intolerantes. Indiv duos com esse transtorno t m habilidades
interpessoais limitadas. S o formais, s rios e costumam n o ter senso de humor. Qualquer coisa que ameace a estabilidade percebida de
sua rotina pode precipitar muita ansiedade que, de outra forma, est ligada aos rituais que imp em s suas vidas e tentam impor aos
outros.
➤ Diagnóstico diferencial: quando obsess es ou compuls es recorrentes est o presentes, o diagn stico de transtorno obssessivo-compulsivo
deve ser considerado. Talvez a distin o mais dif cil seja entre pacientes ambulatoriais com alguns tra os obsessivo-compulsivos e aqueles
com transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva. O diagn stico de transtorno da personalidade reservado para indiv duos com
preju zos significativos em seu desempenho profissional ou social. Em alguns casos, transtorno delirante coexiste com transtornos da
personalidade e deve ser considerado.
➤ Curso e prognóstico: vari vel e imprevis vel. De tempos em tempos, o indiv duo pode desenvolver obsessões ou compuls es no curso
do transtorno. Alguns adolescentes se tornam adultos afetuosos, abertos e simp ticos; em outros, o transtorno pode ser o pren ncio
tanto de esquizofrenia quanto – d cadas mais tarde e exacerbado pelo processo de envelhecimento – de transtorno depressivo maior.
Podem prosperar em cargos que exijam trabalho met dico, dedutivo ou detalhado, mas s o vulner veis a mudan as inesperadas, e sua
vida pessoal pode permanecer est ril.
➤ Tratamento:
Psicoterapia: costumam estar cientes de seu sofrimento e buscam tratamento sozinhos. Com bastante treinamento e socialização,
esses pacientes valorizam associa o livre e terapia sem diretrizes. O tratamento, no entanto, costuma ser prolongado e complexo.
Terapia de grupo e terapia comportamental eventualmente oferecem certas vantagens. Nos dois contextos, f cil interromper os
pacientes no meio de suas explica es ou intera es mal-adaptativas. Impedir que seu comportamento habitual se complete eleva
sua ansiedade e os deixa suscet veis a aprender novas estrat gias de enfrentamento. Os pacientes tamb m podem receber
recompensas diretas para mudan as em terapia de grupo, algo poss vel com menos frequ ncia em psicoterapias individuais.
Farmacoterapia: clonazepam, um benzodiazep nico com uso anticonvulsivante, reduziu os sintomas em pacientes com transtorno
obsessivo-compulsivo. Clomipramina e agentes seroton rgicos como fluoxetina, normalmente em dosagens de 60 a 80 mg ao dia,
podem ser teis se sinais e sintomas obsessivo-compulsivos se manifestarem. A nefazodona pode beneficiar alguns pacientes.
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OUTROS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE ESPECIFICADOS:
➤ Personalidade Depressiva:
Etiologia: os mesmos fatores envolvidos nos transtornos dist mico e depressivo maior podem
contribuir. As teorias psicol gicas envolvem perda precoce, maus cuidados dos pais, superegos
punitivos e sentimentos extremos de culpa. Teorias biol gicas envolvem o eixo hipotal mico-
hipofis rio-suprarrenal-tireoide, incluindo os sistemas de amina noradren rgicos e seroton rgicos.
Predisposi o gen tica.
Caracter sticas cl nicas: o paciente sente pouco do prazer normal de viver e tem a inclina o a ser
solit rio e solene, triste, submisso, pessimista e autodepreciativo. Ele propenso a exprimir
arrependimentos e sentimentos de inadequa o e desesperan a. Costuma ser meticuloso,
perfeccionista, extremamente zeloso e obcecado com o trabalho e ter sentimentos agudos de
responsabilidade e se desencoraja com facilidade sob novas condi es. Ele tem medo de
desaprovação; tende a sofrer em sil ncio e talvez a chorar facilmente. Uma tend ncia a hesita o,
indecis o e cautela revela um sentimento inerente de inseguran a. Sete grupos de tra os
depressivos: (1) calado, introvertido, passivo e n o assertivo; (2) triste, pessimista, s rio e incapaz
de se divertir; (3) dotado de autocr tica, autocensura e autodeprecia o; (4) c tico, cr tico aos outros
e dif cil de agradar; (5) consciencioso, respons vel e autodisciplinado; (6) taciturno e dado a
preocupa es; e (7) obcecado com eventos negativos, sentimentos de inadequa o e falhas pessoais.
Pacientes com personalidade depressiva queixam-se de sentimentos cr nicos de infelicidade.
Admitem ter baixa autoestima e dificuldade de encontrar algo em sua vida que lhes traga alegria,
esperan a ou otimismo. Sua fisionomia frequentemente reflete seu humor – m postura, express o
facial deprimida, voz rouca e retardo psicomotor
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CRÉDITOS:
➤ Tutoria - Problema 2: TURBILHÃO
A sra. Maria da Silva de 36 anos foi encaminhado para tratamento em Hospital Dia de um hospital geral universitário com diagnóstico de transtorno da
personalidade Borderline, após sua 4ª internação em hospital psiquiátrico por depressão e risco de suicídio. A sra. Maria da Silva não conheceu seu pai
e foi criada pela mãe que apresentava dependência por múltiplas substâncias. Seu relacionamento com a mãe foi descrito como negligente e distante.
Depois que completará 13 anos o irmão mais velho, de dois irmãos, a submetera a abuso sexual durante 3 anos. O abuso terminou quando ele foi servir
o exército em outra cidade. Ela negou qualquer sentimento de raiva ou amargura em relação ao irmão. Irmão morreu durante treinamento no exército.
A paciente obtivera notas boas e até excelentes na escola, mas tinha uma história de comportamento sexual promíscuo, abuso de substância e bulimia
nervosa. Seu método comum de purgação era tentar engolir um cinto, provocando assim o vômito. Seu primeiro tratamento foi aos 19 anos. Ela ficou
muito deprimida quando descobriu que seu noivo envolvera-se com sua melhor amiga. Sua hospitalização foi precipitada pela ingestão de quantidade
letal de drogas. Após a hospitalização começou a mutilar-se arranhando ou cortando os braços com pratos e copos quebrados e facas. A automutilação
era precipitada por episódios de solidão intensa e sentimentos de vazio. Ela tinha uma vida social ativa e um grande número de amigos. Contudo, seus
relacionamentos eram instáveis. Apesar de comprometida, prestativa e adequada, reagia de modo desproporcional a conflitos, divergências e
dificuldades comuns. Sentia-se intensamente magoada, deprimida, irritada e enraivecida. Sempre esperava que seus amigos aliviassem a sua dor por
meio de algum gesto. No entanto, eles sempre se sentiam frustrados, incomodados e sufocados pela intensidade de seus afetos e reações. Seus
relacionamentos sexuais eram ainda mais problemáticos, pois cultivava rapidamente fortes sentimentos de atração, envolvimento e dependência. No
entanto, logo percebia seus “casos” como pessoas desapontadoras e negligentes, percepção, às vezes, bem adequada. Muitos deles eram negligentes,
não empáticos ou abusivos, mas todos achavam que a intensidade dos inevitáveis conflitos e a raiva manifestada por Maria da Silva eram intoleráveis.
Ela também questionava sua orientação sexual. Nunca se envolvera sexualmente com mulher, mas tinha fantasias com várias mulheres que conhecera.
Era compreensível que pudesse achar o relacionamento com mulher mais estável e satisfatório, mas era provável que ocorressem com mulheres os
mesmos conflitos que haviam ocorrido com com homens. Ela participou do programa de Transtorno da Personalidade Borderline do Hospital Dia
durante dois anos. O tratamento inclui terapia de grupo, psicoterapia individual cognitivo-comportamental, insight e medicação antidepressiva. A
terapia cognitivo-comportamental focava o gerenciamento de problemas diários, a exploração da percepção e métodos alternativos para abordar
conflitos com outras pessoas e o desenvolvimento gradual de estratégias de tolerância mais efetivas. A irracionalidade de suas reações, tornou-se mais
evidentes para a paciente quando sua origem nos relacionamentos passados foram mais bem compreendidas. O tratamento livrou a dependência da
auto-mutilação e diminuiu a intensidade seus conflitos interpessoais. Os relacionamentos instáveis continuam, mas agora mostra capacidade muito
maior de reconhecer seus conflitos e resolvê-los de modo mais realista e apropriado. Exame do Estado Mental na admissão do Hospital Dia: a mãe
acompanhou parte da consulta. A paciente apresentou bem arrumada e aparentando a idade cronológica. Dentes mal cuidados. Pensamento lógico e
coerente, sem atividade delirante e com linguagem teatral em diversos momentos da entrevista. O conteúdo do pensamento valoriza é dramatiza
dificuldades ao longo da vida marcada por situações de abandono. Pensamentos suicidas recorrentes. Negou-os no momento da avaliação. O afeto se
apresenta algo dramático com choro e lágrimas. Alternou seu afeto entre momentos de raiva, instabilidade e rancor. Equivalentes orgânicos de sono e
alimentação alterados. Lucidez no campo da consciência. Funções cognitivas (atenção, orientação, memória, linguagem e pensamento) preservadas.
Juízo crítico da realidade preservado.

TRANSTORNOS
ALIMENTARES
Anorexia - Bulimia
ANOREXIA NERVOSA:
➤ A express o anorexia nervosa derivada do termo grego para “perda do apetite” e de uma palavra latina implicando origem nervosa. A
anorexia nervosa uma s ndrome caracterizada por tr s crit rios essenciais. O primeiro uma inani o autoinduzida at um grau
significativo - um comportamento. O segundo uma busca incessante por magreza ou um medo m rbido de engordar– uma
psicopatologia. O terceiro crit rio a presen a de sinais e sintomas resultantes da inani o – uma sintomatologia fisiol gica. Essa
s ndrome, com frequ ncia, mas nem sempre, est associada a dist rbios da imagem corporal, percep o do indiv duo de que ele
angustiantemente grande apesar da inani o m dica bvia. Existem dois subtipos de anorexia nervosa: restritiva e compuls o alimentar
purgativa. O tema em ambos a nfase altamente desproporcional colocada na magreza como uma fonte vital, s vezes a nica fonte, de
autoestima, sendo o peso e, at certo ponto, a forma f sica transformados na preocupa o principal e desgastante que toma conta dos
pensamentos, humor e comportamentos durante o dia inteiro. Aproximadamente metade das pessoas anor xicas ir perder peso reduzindo
de forma dr stica sua ingest o alimentar. A outra metade n o s far dieta como tamb m se envolver com regularidade em compuls o
alimentar seguida de comportamentos purgativos. Alguns pacientes rotineiramente purgam depois de ingerir pequenas quantidades de
comida. O desfecho da anorexia nervosa varia de uma recupera o espont nea a um curso com aumento e diminui o na intensidade at a
morte.
➤ Epidemiologia: a idade mais comum de in cio entre 14 e 18 anos. Estima-se que a anorexia nervosa ocorra em aproximadamente 0,5 a
1% das meninas adolescentes. 10 a 20 vezes mais frequente em mulheres do que em homens. Parece ser mais frequente em pa ses
desenvolvidos e pode ser mais observado entre mulheres jovens em profiss es que requerem magreza, como modelo ou bailarina.
➤ Comorbidade: essa condi o est associada a depress o em 65% dos casos, fobia social em 35% dos casos, e transtorno obsessivo-
compulsivo em 25% dos casos.
➤ Etiologia:
Fatores biológicos: opioides end genos podem contribuir para a nega o da fome em indiv duos com anorexia nervosa. Alguns
autores propuseram uma disfun o no eixo hipotal mico-hipofis rio (neuroend crina). Estudos apresentaram evid ncias de
disfun o na serotonina, dopamina e norepinefrina, tr s neurotransmissores envolvidos na regula o do comportamento de
alimenta o no n cleo paraventricular do hipot lamo. Outros fatores humorais que podem estar envolvidos incluem o fator liberador
de corticotrofina (CRH), o neuropept deo Y, o horm nio liberador de gonadotrofina e o horm nio estimulador da tireoide.
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ANOREXIA NERVOSA:
Fatores sociais: indivíduos com anorexia nervosa encontram apoio para suas pr ticas na nfase que a sociedade coloca na magreza e no exerc cio.
Interesses vocacionais e n o vocacionais interagem com outros fatores de vulnerabilidade para aumentar a probabilidade de desenvolvimento de
transtornos alimentares. Em mulheres jovens, a participa o em escolas de ballet rigorosas aumenta a possibilidade de desenvolvimento de
anorexia nervosa em pelo menos sete vezes. Em meninos do ensino m dio, a luta est associada a uma preval ncia de 17% para s ndromes de
transtorno alimentar. Uma orienta o gay em homens um fator predisponente comprovado, n o em raz o da orienta o sexual propriamente,
mas porque as normas de magreza, ainda que magreza muscular, s o muito fortes na comunidade gay, apenas um pouco menos do que para
mulheres heterossexuais. No entanto, uma orienta o l sbica pode ser um pouco mais protetora porque as comunidades l sbicas s o mais
tolerantes quanto a pesos mais elevados.
Fatores psicológicos: indivíduos com o transtorno substituem as preocupa es adolescentes normais por outras preocupa es, que s o
semelhantes a obsess es, com a alimenta o e o ganho de peso. Esses indiv duos carecem de um senso de autonomia e individualidade. Muitos
deles experimentam seu corpo como, de certa forma, sob o controle de seus pais, de modo que sua autoinani o pode ser um esfor o para obter
valida o como uma pessoa nica e especial. Os cl nicos psicanal ticos que tratam pacientes com anorexia nervosa concordam que esses jovens
pacientes n o conseguiram se separar psicologicamente de suas m es. O corpo pode ser percebido como se fosse habitado pela introje o de uma
m e intrusiva e n o emp tica. A inanição pode, de modo inconsciente, ter o significado de parar o crescimento desse objeto interno intrusivo e,
assim, destru -lo.
➤ Diagnóstico e característica clínica: o indiv duo experimenta sintomatologia m dica significativa relacionada inani o, de forma frequente, mas n o
exclusiva, funcionamento anormal do horm nio reprodutivo, mas tamb m hipotermia, bradicardia, ortostase e reservas de gordura corporal severamente
reduzidas. Pessoas com anorexia nervosa em geral se recusam a fazer refei es com sua fam lia ou em lugares p blicos. O termo anorexia err neo
porque a perda do apetite costuma ser rara at o fim do transtorno. Uma evid ncia de que os pacientes est o constantemente pensando em comida sua
paix o por colecionar receitas e a prepara o de refei es para outras pessoas. Alguns n o conseguem controlar de forma cont nua sua restri o
volunt ria da ingest o alimentar e, por isso, t m ataques de compuls o alimentar. Pacientes com o transtorno exibem comportamento peculiar em
rela o comida. Escondem comida por toda a casa e frequentemente carregam grandes quantidades de doces nos bolsos e em bolsas. Quando est o
fazendo as refei es, tentam se livrar da comida em seus guardanapos ou escondem nos bolsos. Os pacientes tendem a ser r gidos e perfeccionistas, e
queixas som ticas, sobretudo desconforto epig strico, s o comuns. Um pobre ajustamento sexual com frequ ncia descrito em pacientes com o
transtorno. Muitos adolescentes com anorexia nervosa t m seu desenvolvimento psicossocial atrasado; em adultos, interesse por sexo acentuadamente
reduzido costuma acompanhar o in cio do problema. Os pacientes em geral recebem aten o m dica quando sua perda de peso se torna aparente.
medida que ela fica mais profunda, aparecem sinais f sicos, como hipotermia (em torno de 35° C), edema dependente, bradicardia, hipotens o e
lanugem (aparecimento de pelo semelhante ao do per odo neonatal), e os pacientes apresentam uma variedade de altera es metab licas. Altera es
eletrocardiogr ficas (ECG), como o achatamento ou a invers o da onda T, depress o do segmento ST e prolongamento do intervalo QT, foram observadas
no est gio emaciado da anorexia nervosa. As altera es no ECG tamb m podem resultar da perda de pot ssio, o que pode levar morte.
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ANOREXIA NERVOSA:
DSM-5:
A. Restri o da ingesta cal rica em rela o s necessidades, levando a um peso corporal significativamente baixo no contexto
de idade, g nero, trajet ria do desenvolvimento e sa de f sica. Peso significativamente baixo definido como um peso
inferior ao peso m nimo normal ou, no caso de crian as e adolescentes, menor do que o minimamente esperado.
B. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso, mesmo
estando com peso significativamente baixo.
C. Perturba o no modo como o pr prio peso ou a forma corporal s o vivenciados, influ ncia indevida do peso ou da forma
corporal na autoavalia o ou aus ncia persistente de reconhecimento da gravidade do baixo peso corporal atual.
Determinar o subtipo: (F50.01) Tipo restritivo: Durante os ltimos tr s meses, o indiv duo n o se envolveu em epis dios
recorrentes de compuls o alimentar ou comportamento purgativo (i.e., v mitos autoinduzidos ou uso indevido de laxantes,
diur ticos ou enemas). Esse subtipo descreve apresenta es nas quais a perda de peso seja conseguida essencialmente por
meio de dieta, jejum e/ou exerc cio excessivo. (F50.02) Tipo compuls o alimentar purgativa: Nos ltimos tr s meses, o
indiv duo se envolveu em epis dios recorrentes de compuls o alimentar purgativa (i.e., v mitos autoinduzidos ou uso
indevido de laxantes, diur ticos ou enemas).
Especificar a gravidade atual: o n vel m nimo de gravidade baseia-se, em adultos, no ndice de massa corporal (IMC) atual ou, para
crian as e adolescentes, no percentil do IMC. Os intervalos abaixo s o derivados das categorias da Organiza o Mundial da Sa de
para baixo peso em adultos; para crian as e adolescentes, os percentis do IMC correspondentes devem ser usados. O n vel de gravidade
pode ser aumentado de maneira a refletir sintomas cl nicos, o grau de incapacidade funcional e a necessidade de supervis o.
Leve: IMC ≥ 17 kg/m2 Moderada: IMC 16-16,99 kg/m2 Grave: IMC 15-15,99 kg/m2 Extrema: IMC < 15 kg/m2
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ANOREXIA NERVOSA:
➤ Subtipos: a anorexia nervosa foi dividida em dois subtipos cl nicos, a categoria de restri o alimentar e a categoria de purga o. Na
categoria de restri o alimentar, presente em cerca de 50% dos casos, a ingest o alimentar muito restrita (em geral com tentativas
de consumir menos de 300 a 500 calorias por dia e nenhum grama de gordura), e o paciente pode ser incans vel e compulsivamente
hiperativo, com les es esportivas por esfor o excessivo. No subtipo purgativo, os indiv duos alternam tentativas de dieta rigorosa
com compuls o intermitente ou epis dios de purga o. A purga o representa uma compensa o secund ria para as calorias
indesejadas, muitas vezes realizada por meio de v mito autoinduzido, com frequ ncia por uso de laxantes, menos frequentemente
por diur ticos, e algumas vezes com em ticos. Existem casos de purga o repetitiva sem compuls o alimentar pr via, ap s a
ingest o de bem poucas calorias. Ambos os tipos podem ser socialmente isolados e com sintomas de transtorno depressivo e
diminui o do interesse sexual. Exerc cio em excesso e tra os perfeccionistas tamb m s o comuns em ambos os tipos.
*O exame do estado mental costuma mostrar um indiv duo alerta, com conhecimentos sobre o tema da nutri o e que preocupado com alimentos e
peso. O paciente deve passar por um exame f sico geral e neurol gico completo. Poder ser necess ria hospitaliza o para lidar com as complica es
cl nicas.
➤ Diagnóstico diferencial: complicado pela nega o dos sintomas por parte das pacientes, pelo sigilo em torno de seus rituais alimentares bizarros e
por sua resist ncia em procurar tratamento. Assim, pode ser dif cil identificar o mecanismo da perda de peso e os pensamentos ruminativos associados
da paciente sobre distor es da imagem corporal. Porém, deve-se investigar tumor cerebral ou câncer , devido à perda de peso. Uma paciente com um
transtorno depressivo tem apetite reduzido, enquanto uma com anorexia nervosa afirma ter apetite normal e sentir fome; somente nos est gios graves
dessa doen a as pacientes realmente t m redu o no apetite. Em pacientes com esquizofrenia, os del rios sobre comida raramente est o relacionados ao
conte do cal rico. mais prov vel que acredite que o alimento esteja envenenado. Indiv duos com esquizofrenia raramente t m preocupa o com a
possibilidade de se tornarem obesos e n o apresentam a hiperatividade que vista naqueles com anorexia nervosa. A anorexia nervosa deve ser
diferenciada da bulimia nervosa, um transtorno no qual ocorre compuls o alimentar epis dica, seguida de humor deprimido, pensamentos
autodepreciativos e v mito autoinduzido, enquanto os pacientes mant m seu peso em uma varia o normal. Pacientes com bulimia nervosa raramente
perdem 15% de seu peso, mas as duas condi es com frequ ncia coexistem.
➤ Curso e prognóstico: o curso da anorexia nervosa varia enormemente – recupera o espont nea sem tratamento, recupera o depois de uma variedade
de tratamentos, um curso flutuante de ganhos de peso seguido por reca da e um curso de deteriora o gradual resultando em morte causada por
complica es da inani o. Estudos mostraram uma varia o nas taxas de mortalidade de 5 a 18%. Os indicadores de um resultado favor vel s o
admiss o da fome, redu o da nega o e imaturidade e melhora na autoestima. Fatores como neuroticismo infantil, conflito parental, bulimia nervosa,
v mitos, abuso de laxativos e v rias manifesta es comportamentais (p. ex., sintomas obsessivo-compulsivos, hist ricos, depressivos,
psicossom ticos, neur ticos e de nega o) foram relacionados a um mau progn stico em alguns estudos.
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ANOREXIA NERVOSA:
➤ Tratamento:
Hospitalização: A primeira preocupa o no tratamento de anorexia nervosa recuperar o estado nutricional das pacientes. Desidrata o, inani o
e desequilíbrio eletrol tico podem comprometer gravemente a sa de e, em alguns casos, levar morte. A decis o de hospitalizar uma paciente est
baseada em sua condi o m dica e na quantidade de estrutura necess ria para assegurar sua coopera o. Em geral, pacientes com anorexia nervosa
que estejam 20% abaixo do peso esperado para sua altura s o recomendadas para programas com interna o hospitalar, e aquelas com peso 30%
abaixo do esperado requerem hospitaliza o psiqui trica por 2 a 6 meses. Os programas com interna o psiqui trica para pacientes com anorexia
nervosa geralmente usam uma combina o de uma abordagem de manejo comportamental, psicoterapia individual, educa o e terapia familiar e,
em alguns casos, medicamentos psicotr picos. A maioria das pacientes n o est interessada em tratamento psiqui trico e at mesmo resiste a
ele; elas s o trazidas contraria- das ao consult rio m dico por parentes ou amigos angustiados. As pacientes raramente aceitam a recomenda o de
hospitaliza o sem discutir ou criticar o programa proposto. Enfatizar os benef cios, como o al vio da ins nia e dos sinais e sintomas depressivos,
pode ajudar a convenc -las a se internar de forma volunt ria.
*Manejo hospitalar: as pacientes devem ser pesadas diariamente, no in cio da manh , depois de esvaziarem a bexiga. A ingest o di ria de l quidos e o d bito urin rio devem ser registrados.
Se estiverem ocorrendo v mitos, a equipe m dica deve monitorar os n veis s ricos de eletr litos regularmente e estar atenta ao desenvolvimento de hipocalemia. Como o alimento com
frequ ncia regurgitado depois das refei es, a equipe deve controlar o v mito tornando o banheiro inacess vel por pelo menos 2 horas ap s as refei es ou com o acompanhamento de um
atendente no banheiro para impedir a oportunidade de vomitar. A equipe hospitalar deve lhes dar cerca de 500 calorias acima da quantidade necess ria para manter seu peso atual (via de regra
1.500 a 2.000 calorias por dia). aconselh vel distribuir essas calorias em seis refei es iguais durante todo o dia, de modo que as pacientes n o precisem comer uma grande quantidade de
alimento de uma s vez. Depois que recebem alta do hospital, os cl nicos costumam achar necess rio continuar com supervis o ambulatorial dos problemas identificados nas pacientes e em
suas fam lias.
Psicoterapia: na terapia cognitivo-comportamental as pacientes s o ensinadas a monitorar sua ingest o alimentar, seus sentimentos e emo es,
seus comportamentos de compuls o e purga e seus problemas nas rela es interpessoais. Aprendem a reestrutura o cognitiva para identificar
pensamentos autom ticos e desafiar suas cren as pessoais. A solu o de problemas um m todo espec fico em que aprendem a refletir e a criar
estrat gias para lidar com seus problemas interpessoais e relacionados comida. Na psicoterapia dinâmica a fase inicial deve ser direcionada para
o desenvolvimento de uma alian a terap utica. As pacientes podem vivenciar interpreta es precoces como se outra pessoa estivesse lhes dizendo
o que realmente sentem e, assim, minimizando e invalidando suas pr prias experi ncias. No entanto, os terapeutas que empatizam com o ponto
de vista das pacientes e assumem um interesse ativo no que elas pensam e sentem lhes transmitem a no o de que sua autonomia respeitada.
Acima de tudo, os psicoterapeutas devem ser flex veis, persistentes e est veis diante das tend ncias das pacientes a frustrar os esfor os
empregados para ajud -las. Na pr tica, a maioria dos cl nicos realiza terapia individual e alguma forma de aconselhamento/terapia familiar no
manejo de pacientes com anorexia nervosa.
Farmacoterapia: Estudos farmacol gicos ainda n o identificaram medicamentos que produzam uma melhora definitiva dos sintomas centrais da
anorexia nervosa. Alguns relatos apoiam o uso de ciproeptadina, uma droga com propriedades anti-histam nicas e antisseroton rgicas, para
pacientes com o tipo restritivo de anorexia nervosa. Tamb m foi reportado algum benef cio com amitriptilina. Outros medicamentos que foram
experimentados por pacientes com anorexia nervosa com resultados vari veis incluem clomipramina, pimozida e clorpromazina. Em pacientes com
anorexia nervosa e transtornos depressivos coexistentes, a condi o depressiva deve ser tratada.
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BULIMIA NERVOSA:
➤ A express o bulimia nervosa deriva dos termos para “fome de boi”, em grego, e “envolvimento nervoso”, em latim. É caracterizada por epis dios
de compuls o alimentar combinados com formas inapropriadas de interromper o ganho de peso. O desconforto f sico – por exemplo, dor
abdominal ou n usea – interrompe a compuls o alimentar, que frequentemente acompanhada de sentimentos de culpa, depress o ou
autoindigna o. Diferentemente das pacientes com anorexia nervosa, aquelas com bulimia nervosa em geral mant m um peso corporal normal.
Para algumas pacientes, a compuls o alimentar representa epis dios de “ingest o for ada”, de ceder aos ataques de fome gerados pelo esfor o de
restringir a ingest o visando manter um n vel de magreza socialmente desej vel. Outras, ainda, usam a compuls o alimentar como um meio de se
automedicar em momentos de sofrimento emocional. Independentemente da raz o, a compuls o alimentar provoca p nico quando os indiv duos
percebem que sua ingest o alimentar est fora de controle.
➤ Epidemiologia: a bulimia nervosa é mais prevalente do que anorexia nervosa. As estimativas de bulimia variam de 1 a 4% em mulheres jovens. É
mais comum em mulheres do que em homens e seu in cio costuma ser mais no fim da adolesc ncia.
➤ Etiologia:
Fatores biológicos: a serotonina foi associada saciedade, tanto a serotonina quanto a norepinefrina foram implicadas. Visto que os n veis
plasm ticos de endorfina s o elevados em algumas pacientes com bulimia nervosa que vomitam, o sentimento de bem-estar ap s o v mito
que algumas delas experimentam pode ser mediado pela eleva o dos n veis de endorfina. encontrada frequ ncia aumentada de bulimia
nervosa em parentes em primeiro grau de pessoas com o transtorno. Pesquisas recentes usando exame de imagem por resson ncia
magn tica (RM) sugerem que o comer excessivo na bulimia nervosa pode resultar de uma percep o exagerada dos sinais de fome
relacionados ao gosto doce mediados pela regi o insular anterior direita do c rebro.
Fatores sociais: pacientes com bulimia tendem a ser pessoas com alto desempenho e a responder s press es sociais de ser esbeltas.
Muitas s o deprimidas e t m maior depress o familiar. As que sofrem com bulimia descrevem seus pais como negligentes ou rejeitadores.
Fatores psicológicos: as pacientes carecem do controle do superego e da for a de ego. Suas dificuldades no controle dos impulsos s o com
frequ ncia manifestadas por depend ncia de subst ncia e rela es sexuais autodestrutivas, al m de pela compuls o alimentar e purga que
caracterizam o transtorno. Muitas pacientes com bulimia nervosa t m hist ria de dificuldades de separa o dos cuidadores, manifestadas
pela aus ncia de objetos transicionais durante seus primeiros anos na inf ncia. Alguns cl nicos observaram que essas pacientes usam o
pr prio corpo como objeto transicional. O esfor o pela separa o de uma figura materna encenado na ambival ncia em rela o comida;
comer representa um desejo de se fundir com o cuidador, e regurgitar expressa inconscientemente um desejo de separa o.
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BULIMIA NERVOSA:
➤ Diagnóstico e características clínicas: ao fazer um diagn stico de bulimia nervosa, os cl nicos devem explorar a possibilidade de que a paciente tenha
passado por um epis dio anterior breve ou prolongado de anorexia nervosa, que est presente em aproximadamente metade daquelas com bulimia
nervosa. O v mito reduz a dor abdominal e a sensa o de incha o e permite que continuem a comer sem medo de ganhar peso. O conte do cido do
v mito pode causar danos ao esmalte dos dentes. Depress o, por vezes denominada ang stia p s-compuls o, frequentemente se segue ao epis dio. Durante
os epis dios de compuls o alimentar, as pacientes comem doces e alimentos com alto teor cal rico, algumas preferem alimentos volumosos sem levar em
conta o sabor. O alimento comido rapidamente s escondidas e s vezes nem mesmo mastigado. A maioria das pacientes com bulimia nervosa est
em sua varia o normal de peso. São preocupadas com sua imagem corporal e apar ncia, com a forma como os outros as veem e com sua atratividade
sexual. A maioria sexualmente ativa, em compara o com as pacientes que apresentam anorexia nervosa, que n o s o interessadas em sexo.
DSM-5:
A. Epis dios recorrentes de compuls o alimentar. Um epis dio de compuls o alimentar caracterizado pelos seguintes aspectos:
1. Ingest o, em um per odo de tempo determinado (p. ex., dentro de cada per odo de duas horas), de uma quantidade de alimento definitivamente
maior do que a maioria dos indiv duos consumiria no mesmo per odo sob circunst ncias semelhantes.
2. Sensa o de falta de controle sobre a ingest o durante o epis dio (p. ex., sentimento de n o conseguir parar de comer ou controlar o que e o
quanto est ingerindo).
B. Comportamentos compensat rios inapropriados recorrentes a fim de impedir o ganho de peso, como v mitos autoinduzidos; uso
indevido de laxantes, diur ticos ou outros medicamentos; jejum; ou exerc cio em excesso.
C. A compuls o alimentar e os comportamentos compensat rios inapropriados ocorrem, em m dia, no m nimo uma vez por semana
durante tr s meses.
D. A autoavalia o indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporais.
E. A perturba o n o ocorre exclusivamente durante epis dios de anorexia nervosa.
Especificar a gravidade atual: o n vel m nimo de gravide baseia-se na frequ ncia dos comportamentos compensat rios (ver a seguir). O n vel de gravidade pode ser
elevado de maneira a refletir outros sintomas e o grau de incapacidade funcional.
Leve: média de 1 a 3 epis dios de comportamentos compensat rios inapropriados por semana. Moderada: média de 4 a 7 epis dios de comportamentos
compensat rios inapropriados por semana. Grave: média de 8 a 13 epis dios de comportamentos compensat rios inapropriados por semana. Extrema: média de 14 ou
mais comportamentos compensat rios inapropriados por semana.
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BULIMIA NERVOSA:
➤ Subtipos: tipo purgativo, para aquelas que regularmente se engajam em v mito autoinduzido ou no uso de laxantes
ou diur ticos, e tipo n o purgativo, para aquelas que usam dieta restritiva, jejum ou exerc cios vigorosos, mas n o se
engajam com regularidade em purga.
➤ Patologia e exames laboratoriais: mesmo pacientes de peso normal com bulimia nervosa devem se submeter a
estudos laboratoriais de eletr litos e metabolismo. Em geral, a fun o da tireoide permanece intacta na bulimia
nervosa. Desidrata o e dist rbios eletrol ticos t m grandes chances de ocorrer em pacientes com bulimia nervosa
que purgam regularmente. Essas pacientes costumam exibir hipomagnesemia e hiperamilasemia. Embora n o seja
uma caracter stica diagn stica central, muitas pacientes com esse transtorno t m dist rbios menstruais. Hipotens o
e bradicardia ocorrem em alguns casos.
➤ Diagnóstico diferencial: anorexia nervosa; transtorno afetivo sazonal; transtorno da personalidade borderline e
abuso de substância. Os cl nicos devem se certificar de que as pacientes n o t m doen a neurol gica, como
convuls es equivalentes a epilepsia, tumores do SNC, s ndrome de Kl ver-Bucy (agnosia visual, lamber e morder,
exame de objetos por meio da boca, incapacidade de ignorar qualquer est mulo, comportamento sexual alterado
(hipersexualidade) e h bitos alimentares alterados, em especial hiperfagia) ou s ndrome de Kleine-Levin (hipersonia
peri dica durando de 2 a 3 semanas e hiperfagia).
➤ Curso e prognóstico: a bulimia nervosa caracterizada por taxas mais elevadas de recupera o parcial e completa
em compara o com a anorexia nervosa. Em um estudo, com follow-up de 10 anos, de pacientes que previamente
haviam participado de programas de tratamento, o n mero de mulheres que continuaram a preencher todos os
crit rios para bulimia nervosa declinou medida que a dura o do follow-up aumentou. Em torno de 30%
continuaram a se engajar em compuls o alimentar ou comportamentos de purga o recorrentes. Hist ria de uso de
subst ncia e dura o mais longa do transtorno na apresenta o prediziam piores resultados. Cerca de 40% das
mulheres estavam completamente recuperadas no follow-up. A taxa de mortalidade para bulimia nervosa foi
estimada em 2% por d cada.
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BULIMIA NERVOSA:
➤ Tratamento: a maioria das pacientes com bulimia nervosa n o complicada n o requer hospitaliza o. Em alguns
casos – quando a compuls o alimentar est fora de controle, o tratamento ambulatorial n o funciona ou a paciente
exibe sintomas adicionais, como suicidalidade e abuso de subst ncia –, a hospitaliza o pode se fazer necess ria.
Al m disso, dist rbios eletrol ticos e metab licos resultantes de purga o intensa podem precisar de atendimento
hospitalar.
Psicoterapia: a terapia cognitivo-comportamental deve ser considerada o tratamento de primeira linha, para
bulimia nervosa. A TCC implementa in meros procedimentos cognitivos e comportamentais para (1)
interromper o ciclo comportamental autossustent vel de compuls o alimentar e dieta e (2) alterar as cogni es
disfuncionais do indiv duo; cren as sobre comida, peso, imagem corporal; e autoconceito global. As formula es
psicodin micas revelaram uma tend ncia a concretizar mecanismos de defesa introjetivos e projetivos. De forma
an loga cis o, as pacientes dividem o alimento em duas categorias: itens que s o nutritivos e aqueles que n o
s o saud veis. O alimento designado como nutritivo pode ser ingerido e retido porque, de forma inconsciente,
simboliza boas introje es, mas alimentos sem qualidade est o inconscientemente associados a m s introje es
e, portanto, s o expelidos por meio de v mito, com a fantasia inconsciente de que toda a destrutividade, o dio
e a maldade est o sendo evacuados. As pacientes podem se sentir temporariamente bem depois de vomitar
devido evacua o fantasiada, mas o sentimento associado de “estar tudo bem” dura pouco porque tem como
base uma combina o inst vel de cis o e proje o.
Farmacoterapia: ISRSs, como a fluoxetina, revelaram-se teis no tratamento da bulimia. Esse fato pode estar
baseado na eleva o dos n veis centrais de 5-hidroxitriptamina. Medicamentos antidepressivos podem reduzir
compuls o alimentar e purga o independentemente da presen a de transtorno do humor. Imipramina,
desipramina, trazodona e inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) t m sido teis. As dosagens de fluoxetina
eficazes na redu o da compuls o alimentar podem ser mais elevadas (60 a 80 mg por dia) do que aquelas
utilizadas para os transtornos depressivos.
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TRANSTORNOS
NEUROCOGNITIVOS
Delirium - Demências
INTRODUÇÃO
➤ A cogni o inclui mem ria, linguagem, orienta o, julgamento, condu o de rela es interpessoais,
comportamento costumeiro (pr xis) e resolu o de problemas. Transtornos cognitivos refletem
perturba es em uma dessas reas (ou mais de uma) e frequentemente s o complicados por sintomas
comportamentais. Entre todas as condi es psiqui tricas, os transtornos cognitivos s o os que melhor
exemplificam a forma como les es biol gicas resultam em sintomatologia comportamental. Todo
transtorno psiqui trico tem um componente org nico (i.e., biol gico ou qu mico).
➤ A dem ncia existente, embora muitas vezes n o identificada, um dos maiores fatores de risco para o
acr scimo de delirium. Ademais, certas dem ncias, como dem ncia com corpos de Lewy ou est gios
avan ados de doen a de Alzheimer, podem ter apresenta es cl nicas praticamente indistingu veis de
delirium exceto pela poca de in cio e pela aus ncia de uma fonte aguda identific vel. Do mesmo
modo, o curso de quase todos os sujeitos que desenvolvem dem ncia progressiva complicado pelo
in cio de uma ou mais s ndromes comportamentais distintas, incluindo ansiedade, depress o,
problemas do sono, psicose e agressividade. Esses sintomas podem causar tanto sofrimento e
incapacita o quanto o transtorno cognitivo prim rio.
➤ Os limites entre determinados tipos de dem ncia e entre dem ncia e envelhecimento normal n o s o
sempre bem definidos. A apresenta o neuropatol gica mais comum associada a dem ncia revela
mistos de patologias vasculares, de doen a de Alzheimer e de corpos de Lewy. S ndromes puras s o
relativamente menos comuns, embora a dem ncia costume ser atribu da a uma das patologias
coexistentes. Estrat gias voltadas para a compreens o ou reconcilia o de m ltiplas patologias no
ambiente cl nico s o necess rias, ainda que atrasadas.
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DELIRIUM:
➤ Se caracteriza por um decl nio agudo nos n veis tanto de consci ncia quanto de cogni o, com particular comprometimento da aten o. Podendo
ser letal, mas ainda potencialmente um transtorno revers vel do SNC, o delirium costuma envolver perturba es da percep o, atividade
psicomotora anormal e preju zo do ciclo de sono-vig lia. Em sua forma cl ssica, o delirium apresenta in cio repentino (horas ou dias), um curso
breve e inst vel e melhora r pida quando o fator causativo identificado e eliminado. O sintoma inconfund vel do delirium um preju zo da
consci ncia, que normalmente ocorre associado a preju zos globais das fun es cognitivas. Anormalidades do humor, na percep o e no
comportamento s o sintomas psiqui tricos comuns. Tremor, asterixe, nistagmo, incoordena o e incontin ncia urin ria s o sintomas
neurol gicos habituais.
➤ Epidemiologia: grande parte da incid ncia e dos ndices de preval ncia relatada em idosos. 1% dos idosos a partir dos 55 anos o apresentam
(13% do grupo a partir dos 85 anos na comunidade). Relatou-se delirium em 10 a 15% dos pacientes cir rgicos do p blico em geral, 30% dos
pacientes em cirurgia card aca aberta e mais de 50% daqueles tratados para fratura do quadril. O delirium desenvolve-se em 80% dos pacientes
com doen as terminais. As causas de delirium p s-operat rio incluem estresse decorrente da cirurgia, dor p s-operat ria, ins nia, medica o
analg sica, desequil brio de eletr litos, infec o, febre e perda de sangue.
➤ Fatores predisponente: idade a partir dos 65 anos; sexo masculino; demência; prejuízo cognitivo; história de delirium; depressão; dependência
funcional; imobilidade; história de quedas; baixo n vel de atividade; prejuízos na audição e visão; desidrata o; desnutrição; Tratamento com
f rmacos psicoativos; tratamento com f rmacos com propriedades anticolin rgicas; abuso de lcool; condições cl nicas coexistentes; doença
hep tica ou renal cr nica; AVC; doença neurol gica; perturbações metab licas; infecção por HIV; fraturas ou traumatismos e doenças terminais.
➤ Fatores precipitantes: sedativos-hipn ticos; narcóticos; fármacos anticolin rgicos; tratamento com m ltiplos f rmacos; abstinência de lcool ou
de outras drogas; AVC - hemisf rio n o dominante -; sangramentos intracraniano; meningite ou encefalite; infecções; complicações iatrog nicas;
doença aguda grave; hipóxia; choque; anemia; febre ou hipotermia; desidratação; estado nutricional deficiente; baixos n veis s ricos de albumina;
perturbações metab licas; cirurgias ortop dica; cirurgias card aca; ponte cardiopulmonar prolongada; cirurgia n o card aca; internação em
unidade de tratamento intensivo; uso de conten es f sicas; uso de cateter urin rio; uso de procedimentos m ltiplos; dor; estresse emocional;
privação do sono prolongada.
➤ Etiologia: as principais causas de delirium s o doen as do SNC (p. ex., epilepsia), doen a sist mica (p. ex., fal ncia card aca) e intoxica o ou
abstin ncia de agentes farmacol gicos ou t xicos (analgésicos, como morfina; ATB; antivirais e antif ngicos; esteroides; anti-hipertensivos;
agentes antineopl sicos). Ao avaliar pacientes com delirium, o cl nico deve presumir que todos os f rmacos ou drogas que o paciente consumiu
podem ser etiologicamente relevantes para o transtorno.
*Delirium um sinal de progn stico desfavor vel.

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DELIRIUM:
➤ Diagnóstico e características clínicas:
DSM-5:
A. Perturba o da aten o (i.e., capacidade reduzida para direcionar, focalizar, manter e mudar a aten o) e da consci ncia (menor
orienta o para o ambiente).
B. A perturba o se desenvolve em um per odo breve de tempo (normalmente de horas a poucos dias), representa uma mudan a da aten o
e da consci ncia basais e tende a oscilar quanto gravidade ao longo de um dia.
C. Perturba o adicional na cogni o (p. ex., d ficit de mem ria, desorienta o, linguagem, capacidade visuoespacial ou percep o).
D. As perturba es dos Crit rios A e C n o s o mais bem explicadas por outro transtorno neurocognitivo preexistente, estabelecido ou em
desenvolvimento e n o ocorrem no contexto de um n vel gravemente diminu do de estimula o, como no coma.
E. H evid ncias a partir da hist ria, do exame f sico ou de achados laboratoriais de que a perturba o uma consequ ncia fisiol gica
direta de outra condi o m dica, intoxica o ou abstin ncia de subst ncia (i.e., devido a uma droga de abuso ou a um medicamento), de
exposi o a uma toxina ou de que ela se deva a m ltiplas etiologias.
*Postula-se que o principal neurotransmissor envolvido no delirium seja a acetilcolina e que a rea neuroanat mica principal seja a forma o reticular. A forma o reticular da medula
espinal a principal rea reguladora da aten o e da excita o; a principal via implicada no delirium a via tegmentar dorsal, que se projeta desde a forma o reticular mesencef lica
at o teto e o t lamo. Diversos estudos relataram que v rios fatores indutores de delirium resultam em redu o da atividade de acetilcolina no c rebro. Uma das causas mais comuns
de delirium toxicidade decorrente da demasia de medicamentos receitados com atividade anticolin rgica.
➤ Exames físicos e laboratoriais: o delirium costuma ser diagnosticado beira do leito do paciente e caracteriza-se pelo in cio repentino dos
sintomas. Um exame do estado mental – como o Miniexame do Estado Mental ou sinais neurol gicos – pode ser usado para documentar o
preju zo cognitivo e fornecer um par metro para medir o curso cl nico do paciente. O exame f sico com frequ ncia revela ind cios para a causa do
delirium. A presen a de uma doen a f sica conhecida ou uma hist ria de les o cerebral traum tica ou depend ncia de lcool ou de outra
subst ncia aumenta a probabilidade do diagn stico. A bateria de exames laboratoriais de um paciente com delirium deve incluir exames-padr o e
investiga es adicionais indicadas pela situa o cl nica. Estudos-padr o: química do sangue (incluindo eletr litos, ndices renal e hep tico e
glicose); hemograma completo com diferencial para c lulas brancas; teste de fun o da tireoide; teste sorol gicos para s filis; teste de anticorpos
para HIV; urinálise; ECG; EEG; RX de tor cica; sangue e urina para presen a de drogas. Testes adicionais quando indicado: culturas de sangue,
urina e l quido cerebrospinal; concentrações de B12 e cido f lico; TC ou imagem por RM do c rebro; punção lombar e exame do LCS.
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DELIRIUM:
➤ Diagnóstico diferencial: demência, esquizofrenia, depressão, transtornos psicóticos breves e transtornos factícios. De modo geral, as
alucina es e os del rios de indiv duos com esquizofrenia s o mais constantes e mais bem organizados do que os daqueles com delirium. O
paciente com esquizofrenia costuma n o experimentar altera o em seu n vel de consci ncia nem em sua orienta o. Aquele com sintomas
hipoativos de delirium pode parecer um pouco semelhante a uma pessoa gravemente deprimida, mas os dois podem ser diferenciados por
meio de um EEG.
➤ Curso e prognóstico: embora o in cio de delirium costume ser repentino, sintomas prodr micos (p. ex., inquieta o e medo) podem ocorrer
nos dias que antecedem o in cio de sintomas mais desenvolvidos. Os sintomas da perturba o costumam persistir enquanto os fatores causais
relevantes estiverem presentes, embora o delirium em geral dure menos de uma semana. Ap s a identifica o e a remo o dos fatores causais,
os sintomas normalmente retrocedem ao longo de um per odo de 3 a 7 dias, ainda que alguns possam levar at duas semanas para se
resolverem por completo. Quanto mais velho o paciente e maior o tempo em que permaneceu delirante, mais tempo leva para que o
transtorno se dissipe. A ocorr ncia de delirium est associada a um ndice elevado de mortalidade no ano seguinte, sobretudo devido
natureza grave das condi es m dicas associadas que levam perturba o. Per odos de delirium, s vezes, s o seguidos por depress o ou
transtorno de estresse p s-traum tico.
➤ Tratamento: ao tratar delirium, o objetivo prim rio abordar a causa subjacente. Outro objetivo importante do tratamento fornecer apoio
f sico, sensorial e ambiental. O apoio f sico necess rio para que o paciente delirante n o se veja em situa es nas quais haja risco de
acidentes. A pessoa com delirium n o deve ter priva o sensorial nem est mulo demasiado do ambiente. Normalmente, ela se beneficia da
presen a de um amigo ou parente no quarto ou de um cuidador regular. Imagens e decora es familiares, a presen a de um rel gio ou
calend rio e orienta es regulares quanto a pessoa, lugar e tempo podem ajud -la a ficar mais vontade.
Farmacoterapia: os dois principais sintomas de delirium que podem exigir tratamento farmacol gico s o psicose e ins nia. Um f rmaco
de uso comum para psicose haloperidol. Utiliza-se a via intramuscular, pode repetir a medicação em 1 hora se ele continuar agitado.
Assim que o paciente se acalmar, deve-se iniciar a medica o na forma l quida concentrada ou em comprimidos. A dose di ria total
eficaz de haloperidol pode ficar na faixa de 5 a 40 mg para a maioria dos pacientes com delirium. O haloperidol foi associado a
prolongamento do intervalo QT. Os cl nicos devem avaliar eletrocardiogramas da situa o inicial e, ent o, periodicamente e tamb m
monitorar o estado card aco do paciente. Benzodiazep nicos com meias-vidas longas e barbit ricos devem ser evitados, a menos que
fa am parte do tratamento para o transtorno subjacente (p. ex., abstin ncia de lcool). Os clínicos devem estar cientes de que n o h
evid ncias conclusivas que defendam o uso de benzodiazep nicos em delirium n o relacionado a lcool. Se o delirium for causado por
dor grave ou dispneia, um m dico n o deve hesitar em prescrever opioides tanto por seus efeitos analg sicos quanto sedativos.
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DEMÊNCIA (TRANSTORNO NEUROCOGNITIVO MAIOR):
➤ Dem ncia refere-se a um processo de doen a marcado pelo decl nio cognitivo, mas com clareza de consci ncia. A dem ncia n o se refere a um baixo
funcionamento intelectual, nem retardo mental, porque estas s o condi es de desenvolvimento e est ticas, e os d ficits cognitivos na dem ncia representam um
decl nio de n veis anteriores de funcionamento. A dem ncia envolve m ltiplos dom nios cognitivos, e d ficits cognitivos causam preju zo significativo no
funcionamento social e profissional. Existem v rios tipos de dem ncia com base na etiologia: doen a de Alzheimer, dem ncia com corpos de Lewy, dem ncia
vascular, dem ncia frontotemporal, les o cerebral traum tica (LCT), HIV, doen a do pr on, doen a de Parkinson e doen a de Huntington. Os pontos cl nicos
cr ticos da dem ncia s o a identifica o da s ndrome e o exame cl nico de sua causa. O transtorno pode ser progressivo ou est tico; permanente ou revers vel.
➤ Epidemiologia: com o envelhecimento da popula o, a preval ncia de dem ncia aumenta. A preval ncia de dem ncia moderada a grave em diferentes grupos
populacionais de aproximadamente 5% na popula o em geral com idade superior a 65 anos, de 20 a 40% nessa popula o acima dos 85 anos. De todos os
pacientes com dem ncia, 50 a 60% apresentam o tipo mais comum, a dem ncia do tipo Alzheimer. O segundo tipo mais comum a dem ncia vascular, que
apresenta uma rela o causal com doen as cerebrovasculares. Hipertens o predisp e o indiv duo doen a. A dem ncia vascular responde por 15 a 30% de todos
os casos de dem ncia.
➤ Etiologias:
Demências degenerativas: Doen a de Alzheimer; demências frontotemporais (p. ex., doen a de Pick); Doen a de Parkinson; demência com corpos de Lewy;
ferrocalcinose cerebral idiop tica (doen a de Fahr) paralisia supranuclear progressiva.
Psiquiátricas: pseudodemência de depress o; declínio cognitivo em esquizofrenia na velhice.
Fisiol gicas: hidrocefalia de press o normal.
Metab licas: deficiências vitam nicas (p. ex., vitamina B12, folato); endocrinopatias (p. ex., hipotireoidismo); perturbações metab licas cr nicas (p. ex.,
uremia).
Tumorais: primário ou metast tico (p. ex., meningioma ou c ncer de mama ou pulm o com met stase).
Traum ticas: demência pugil stica, dem ncia p s-traum tica; hematoma subdural.
Infecciosas: Doen as do pr on (p. ex., doen a de Creutzfeldt-Jakob); AIDS; sífilis.
Card acas, vasculares e an xicas: infarto ( nico ou m ltiplo, ou lacunar estrat gico); Doen a de Binswanger (encefalopatia arterioscler tica subcortical);
insuficiência hemodin mica (p. ex., hipoperfus o ou hipoxia)
Doen as desmielinizantes: esclerose m ltipla
F rmacos/drogas e toxinas: álcool; metais pesados; irradiação; pseudodemência devida a medicamentos (p. ex, anticolin rgicos); monóxido de carbono.
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DEMÊNCIA:
➤ ALZHEIMER: é a patologia neurodegenerativa mais freq ente associada idade, cujas manifesta es cognitivas e neuropsiqui tricas resultam
em uma defici ncia progressiva e uma eventual incapacita o. Em geral, o primeiro aspecto cl nico a defici ncia da mem ria recente, enquanto as
lembran as remotas s o preservadas at um certo est gio da doen a. Al m das dificuldades de aten o e flu ncia verbal, outras fun es cognitivas
deterioram medida que a patologia evolui, entre elas a capacidade de fazer c lculos, as habilidades v suoespaciais e a capacidade de usar objetos
comuns e ferramentas. O grau de vig lia e a lucidez do paciente n o s o afetados at a doen a estar muito avan ada. Esses sintomas s o
freq entemente acompanhados por dist rbios comportamentais, como agressividade, alucina es, hiperatividade, irritabilidade e depress o.
➤ Etiologia:
Fatores genéticos: alguns estudos indicaram que at 40% dos pacientes apresentam hist ria familiar de dem ncia do tipo Alzheimer;
portanto, sup e-se que fatores gen ticos contribuam para seu desenvolvimento, pelo menos em alguns casos. Acredita-se que o processamento
de prote na precursora do amiloide anormal de relev ncia causal prim ria na doen a de Alzheimer. *O gene para prote na precursora do amiloide
encontra-se no bra o longo do cromossomo 21. O processamento (splicing) diferencial resulta em quatro formas dessa prote na. A prote na β/A4, o elemento principal de
placas senis, um pept deo de 42 amino cidos, produto da degrada o da prote na precursora do amiloide.
Neuropatologia: a observa o neuroanat mica macrosc pica cl ssica do c rebro de um paciente com doen a de Alzheimer mostra atrofia
difusa com sulcos corticais achatados (principalmente nas regiões parieto-temporais) e ventr culos cerebrais aumentados. Os achados cl ssicos
e microsc picos patognom nicos s o placas senis, emaranhados neurofibrilares, perda neuronal (em especial no c rtex e no hipocampo), perda
sin ptica (possivelmente at 50% no c rtex) e degenera o granulovascular dos neur nios. Emaranhados neurofibrilares (Fig. 21.3-2) s o
compostos por elementos do citoesqueleto, sobretudo por prote na tau fosforilada, embora outras prote nas do citoesqueleto tamb m estejam
presentes. Placas senis, tamb m chamadas de placas amiloides ou neur ticas, s o fortes indicadores da doen a de Alzheimer.
Neurotransmissores: os neurotransmissores que est o envolvidos com maior frequ ncia na condi o fisiopatol gica da doen a de Alzheimer
s o acetilcolina e norepinefrina, e sup e-se que ambos sejam hipoativos na doen a de Alzheimer. Outros dois neurotransmissores envolvidos
na condi o fisiopatol gica da doen a s o os pept deos neuroativos somatostatina e corticotrofina; concentra es reduzidas de ambos foram
relatadas em pessoas com doen a de Alzheimer.
Outras causas: outra teoria para explicar o desenvolvimento de doen a de Alzheimer que uma anormalidade na regula o do metabolismo da
membrana fosfolip dica resulta em membranas menos fluidas – ou seja, mais r gidas – do que o normal. V rios pesquisadores est o usando
imagens geradas por resson ncia espectrosc pica molecular para avaliar essa hip tese diretamente em pacientes com dem ncia do tipo
Alzheimer.
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DEMÊNCIA:
➤ DEMÊNCIA VASCULAR: supõe-se que a causa principal de dem ncia vascular, anteriormente denominada dem ncia multi-infarto, sejam m ltiplas reas de
doen a vascular cerebral que resultam em um padr o de sintomas de dem ncia. A dem ncia vascular observada com maior frequ ncia em homens, em especial
aqueles com HAS ou outros fatores de risco cardiovascular preexistentes. O transtorno afeta sobretudo vasos cerebrais pequenos e m dios, os quais sofrem infarto
e produzem m ltiplas les es parenquimais espalhadas por amplas reas do c rebro. As causas dos infartos podem incluir a oclus o de vasos por placas
arterioscler ticas ou tromboembolias de origens distantes (p. ex., valvas card acas).
➤ DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL (Doença de Pick): caracteriza-se por uma preponder ncia de atrofia nas regi es frontotemporais. Essas regi es tamb m t m
perda neuronal; gliose; e corpos de Pick neuronais, os quais s o massas de elementos do citoesqueleto. A causa dessa doen a desconhecida, mas ela comp e
aproximadamente 5% de todas as dem ncias irrevers veis. mais comum em homens, em especial aqueles que t m um parente em primeiro grau com a condi o.
A doen a de Pick dif cil de distinguir da dem ncia do tipo Alzheimer, embora os est gios iniciais da primeira sejam caracterizados com mais frequ ncia por
altera es de personalidade e de comportamento, com preserva o relativa de outras fun es cognitivas, e em geral come a antes dos 75 anos de idade. Casos em
fam lia podem ter in cio mais cedo, e alguns estudos demonstraram que cerca de metade dos casos de doen a de Pick familiar. Caracter sticas da s ndrome de
Kl ver- -Bucy (p. ex., hipersexualidade, placidez e hiperoralidade) s o muito mais comuns na doen a de Pick do que na doen a de Alzheimer.
➤ DOENÇA COM CORPOS DE LEWY: uma dem ncia clinicamente semelhante doen a de Alzheimer e costuma se caracterizar por alucina es, aspectos
parkinsonianos e sinais extrapiramidais. Corpos de inclus o de Lewy s o encontrados no c rtex cerebral. A incid ncia exata desconhecida. Esses pacientes com
frequ ncia t m s ndrome de Capgras (paramn sia reduplicativa) como parte do quadro cl nico. O paciente deve apresentar decl nio cognitivo suficiente a ponto de
interferir em seu funcionamento social ou profissional. Destaca-se que, no in cio da doen a, os sintomas de mem ria podem n o ser t o proeminentes quanto os
sintomas de aten o, habilidades frontossubcorticais e capacidade visuoespacial. Sintomas fundamentais: níveis oscilantes de aten o e estado de alerta;
alucinações visuais recorrentes; características parkinsonianas (roda dentada, bradicinesia e tremor em repouso). Caracter sticas de apoio: quedas repetidas;
síncope; sensibilidade a neurol pticos; delírios sistematizados; alucinações em outras modalidades (p. ex., auditivas, t teis).
➤ DOENÇA DE HUNTINGTON: costuma estar associada ao desenvolvimento de dem ncia. A dem ncia observada nessa doen a a do tipo subcortical (doença
dos gânglios da base), caracterizado por mais anormalidades motoras e menos anormalidades na linguagem do que no tipo cortical de dem ncia. A dem ncia da
doen a de Huntington exibe lentid o psicomotora e dificuldade em executar tarefas complexas, mas mem ria, linguagem e insight permanecem relativamente
intactos nos est gios iniciais e intermedi rios da doen a. Contudo, com o avan ar da enfermidade, a dem ncia torna-se completa; as caracter sticas que a
distinguem da dem ncia do tipo Alzheimer s o a elevada incid ncia de depress o e psicose junto ao cl ssico transtorno do movimento coreoatetoide.
➤ DOENÇA DE PARKINSON: o parkinsonismo uma doen a dos g nglios da base, normalmente associada a dem ncia e depress o. Estima-se que 20 a 30% dos
pacientes com parkinsonismo tenham dem ncia, e outros 30 a 40% apresentem preju zo mensur vel das capacidades cognitivas. Os movimentos lentos de
indiv duos com essa doen a representam um paralelo com o pensamento lento de alguns pacientes afetados, uma caracter stica que cl nicos podem chamar de
bradifrenia ou bradipsiquismo.
➤ DEMÊNCIA RELACIONADA A LESÃO CEREBRAL TRAUMÁTICA: a dem ncia pode ser uma sequela de traumatismo craniano. A chamada dem ncia
pugil stica ocorre em boxeadores depois de traumas cranianos repetidos ao longo de v rios anos. Ela se caracteriza por labilidade emocional, disartria e
impulsividade. Foi tamb m observada em jogadores profissionais de futebol americano que desenvolveram dem ncia ap s repetidas concuss es ao longo de v rios
anos.
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DEMÊNCIA:
➤ Diagnóstico e características clínicas:
DSM-5:
A. Evid ncias de decl nio cognitivo importante a partir de n vel anterior de desempenho em um ou mais dom nios cognitivos (aten o
complexa, fun o executiva, aprendizagem e mem ria, linguagem, perceptomotor ou cogni o social) com base em:
1. Preocupa o do indiv duo, de um informante com conhecimento ou do cl nico de que h decl nio significativo na fun o cognitiva; e
2. Preju zo substancial no desempenho cognitivo, de prefer ncia documentado por teste neuropsicol gico padronizado ou, em sua falta, por
outra investiga o cl nica quantificada.
B. Os d ficits cognitivos n o interferem na independ ncia em atividades da vida di ria (i.e., no m nimo, necessita de assist ncia em atividades
instrumentais complexas da vida di ria, tais como pagamento de contas ou controle medicamentoso).
C. Os d ficits cognitivos n o ocorrem exclusivamente no contexto de delirium.
D. Os d ficits cognitivos n o s o mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno depressivo maior, esquizofrenia).
Determinar o subtipo devido a: Doen a de Alzheimer; Degenera o lobar frontotemporal; Doen a com corpos de Lewy; Doen a vascular;
Les o cerebral traum tica; Uso de subst ncia/medicamento; Infec o por HIV; Doen a do pr on; Doen a de Parkinson; Doen a de Huntington;
Outra condi o m dica; M ltiplas etiologias; N o especificado.
Especificar:
Sem perturba o comportamental: Se a perturba o cognitiva n o est acompanhada por qualquer perturba o comportamental clinicamente
significativa.
Com perturba o comportamental (especificar a perturba o): Se a perturba o cognitiva est acompanhada por uma perturba o
comportamental clinicamente significativa (p. ex., sintomas psic ticos, altera o do humor, agita o, apatia ou outros sintomas
comportamentais).
Especificar gravidade atual:
Leve: Dificuldades com as atividades instrumentais da vida di ria (p. ex., trabalho dom stico, controle de dinheiro). Moderada: Dificuldades
com as atividades b sicas da vida di ria(p. ex., alimentar-se, vestir-se). Grave: Totalmente dependente.
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DEMÊNCIA:
➤ Diagnóstico e características clínicas: o diagn stico de dem ncia baseia-se no exame cl nico, incluindo um exame do estado mental, e nas informa es obtidas com a fam lia,
os amigos e os empregadores do paciente. Queixas de altera o na personalidade de um indiv duo com idade superior a 40 anos sugerem levar em considera o um diagn stico
de dem ncia. Os cl nicos devem estar atentos a queixas do paciente sobre preju zo intelectual e esquecimento, bem como a evid ncias de evas o, nega o ou racionaliza o
destinadas a encobrir d ficits cognitivos. Sistematiza o excessiva, retraimento social ou uma tend ncia a relatar eventos em detalhes minuciosos podem ser caracter sticas, e
h possibilidade de explos es repentinas de raiva ou sarcasmo. A apar ncia e o comportamento do paciente devem ser observados. Labilidade de emo es; poucos cuidados
com a apar ncia; coment rios desinibidos, piadas tolas; ou express o facial e modos ap ticos ou vagos sugerem a presen a de dem ncia, especialmente quando manifestados
junto com preju zo da mem ria. O preju zo da mem ria , em geral, uma das primeiras caracter sticas e a mais pronunciada, sobretudo em dem ncias que envolvem o c rtex,
como a do tipo Alzheimer. No in cio do curso de dem ncia, o preju zo da mem ria leve e normalmente mais acentuado no que se refere a eventos recentes. As pessoas
esquecem n meros de telefone, conversas e acontecimentos do dia. No avan o da doen a, o preju zo de mem ria torna-se grave, e apenas as primeiras informa es aprendidas
(p. ex., o local de nascimento) s o mantidas. Uma vez que a mem ria importante para a orienta o quanto a pessoa, local e tempo, a orienta o pode ser afetada
progressivamente durante o curso de uma doen a demencial. Por exemplo, indiv duos com dem ncia podem se esquecer de como voltar para o quarto depois de ir ao banheiro.
Contudo, n o importa o quanto a desorienta o pare a grave, o paciente n o exibe preju zo em seu n vel de consci ncia.
➤ Alterações psiquiátricas e neurológicas:
Personalidade: traços de personalidade preexistentes podem ser acentuados durante o desenvolvimento de uma dem ncia. Podem, também, se tornar introvertidas e
parecer menos preocupadas do que eram antes com os efeitos que seu comportamento causa sobre os outros. Indiv duos com dem ncia que t m del rios paranoides
costumam ser hostis a familiares e cuidadores. Quando h envolvimento dos lobos frontal e temporal, a pessoa fica propensa a apresentar altera es profundas na
personalidade e pode se tornar irrit vel.
Delírios e alucinações: estima-se que 20 a 30% dos pacientes com dem ncia (sobretudo aqueles com Alzheimer) t m alucina es, e 30 a 40% t m del rios,
majoritariamente paranoides ou de persegui o de natureza n o sistematizada.
Humor: depress o e ansiedade s o sintomas pronunciados em 40 a 50% dos pacientes com dem ncia. Tamb m podem exibir riso ou choro patol gico – ou seja,
extremos de emo es – sem provoca o aparente.
Alteração cognitiva: além das afasias em indiv duos com dem ncia, apraxias e agnosias tamb m s o comuns. Outros sinais neurol gicos que podem ser associados a
dem ncia s o convuls es. Reflexos primitivos, como os de preens o palmar e plantar, e de suc o, podem estar presentes durante o exame neurol gico.
Reação catastrófica: há o comprometimento da capacidade de resolver problemas, raciocinar logicamente e fazer julgamentos leg timos. A rea o catastrófica caracteriza-se por
agita o secund ria consci ncia subjetiva de d ficits intelectuais em circunst ncias estressantes. O indiv duo em geral tenta compensar as defici ncias ao usar estrat gias para
evitar a demonstra o de insucesso de desempenho intelectual; ele pode mudar de assunto, fazer uma piada ou desviar a aten o do entrevistador. Aus ncia de julgamento ou baixo
controle de impulsos s o comuns, de modo especial em dem ncias que afetam majoritariamente os lobos frontais. Exemplos desses preju zos incluem linguagem tosca, piadas
inadequadas, neglig ncia da apar ncia e da higiene pessoais e uma indiferen a s regras convencionais de conduta social.
S ndrome de confus o noturna (Sundowning): a s ndrome de confus o noturna caracteriza-se por sonol ncia, confus o, ataxia e quedas acidentais. Ela ocorre em idosos sedados
em demasia e em pacientes com dem ncia que reagem de modo adverso mesmo a uma pequena dose de f rmaco psicoativo. A s ndrome tamb m ocorre em pacientes demenciados
quando est mulos externos, como luz e ind cios de orienta o interpessoal, se reduzem.
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DEMÊNCIA:
➤ Patologia, achados físicos e exames laboratoriais: uma bateria de exames laboratoriais abrangente deve ser realizada ao se avaliar um paciente
com dem ncia. Os objetivos s o detectar causas revers veis de dem ncia e fornecer um diagn stico definitivo ao paciente e a sua fam lia. A
avalia o deve seguir suspeitas cl nicas com embasamento na hist ria do paciente e nos resultados de exames f sicos e do estado mental. A RM
possibilita a diferencia o entre dem ncia do tipo Alzheimer e dem ncia vascular. O exame f sico geral pode revelar evid ncias de doen a
sist mica que cause disfun o cerebral, como aumento do f gado e encefalopatia hep tica, ou pode demonstrar doen a sist mica relacionada a
processos espec ficos do SNC. A detec o de sarcoma de Kaposi deve alertar o cl nico para a prov vel presen a de AIDS e a possibilidade
associada de complexo de dem ncia da AIDS. Achados neurol gicos focais, como hiper-reflexia assim trica ou fraqueza, s o observados com
maior frequ ncia em doen as vasculares do que em doen as degenerativas.
➤ Diagnóstico diferencial:
Alzheimer x Demência vascular: sintomas neurol gicos focais s o mais comuns em dem ncia vascular do que na do tipo Alzheimer,
assim como os fatores-padr o de risco de doen a cerebrovascular.
Demência vascular x Ataque isquêmico transitório (AIT): AITs s o epis dios breves de disfun o neurol gica focal que duram menos
de 24 horas (em geral de 5 a 15 minutos). Os epis dios com frequ ncia s o o resultado de microemboliza o de les o arterial intracraniana
proximal que produz isquemia cerebral transit ria, e os epis dios normalmente se resolvem sem altera o patol gica relevante do tecido
parenquimatoso.
Delirium: distingue-se por seu in cio r pido, curta dura o, oscila o do preju zo cognitivo no decorrer do dia; exacerba o noturna dos
sintomas; perturba o acentuada do ciclo de sono-vig lia; e perturba es proeminentes na aten o e na percep o.
Depressão: alguns pacientes com depress o t m sintomas de preju zo cognitivo dif ceis de serem distinguidos dos sintomas de dem ncia.
O quadro cl nico s vezes chamado de pseudodem ncia. Pacientes com essa disfun o em geral apresentam sintomas depressivos
proeminentes e com frequ ncia uma hist ria de epis dios depressivos.
Transtorno factício: indivíduos que tentam simular perda de mem ria, como no transtorno fact cio, o fazem de modo err tico e
inconsistente. Na dem ncia verdadeira, a mem ria de tempo e lugar perdida antes da mem ria para pessoa, e a mem ria recente se perde
antes da mem ria remota.
Esquizofrenia: seus sintomas s o muito menos graves do que os sintomas relacionados de psicose e de transtorno do pensamento
observados na dem ncia.
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DEMÊNCIA:
➤ Envelhecimento normal: n o est necessariamente associado a um decl nio cognitivo significativo, mas problemas menores
de mem ria podem ocorrer como parte normal do processo. Essas ocorr ncias normais s vezes s o chamadas de esquecimento
senescente benigno, preju zo de mem ria associado idade ou senesc ncia benigna normal relacionada idade. Elas se
diferenciam da dem ncia por sua gravidade menor e porque n o interferem de forma significativa no comportamento social ou
ocupacional do indiv duo.
➤ Curso e prognóstico: o curso cl ssico de dem ncia um in cio na faixa dos 50 ou 60 anos, com deteriora o gradual ao longo
de 5 a 10 anos, levando, por fim, morte. A idade de in cio e a rapidez da deteriora o variam conforme o tipo de dem ncia e
as caracter sticas das categorias diagn sticas individuais. A expectativa de sobreviv ncia m dia para pacientes com dem ncia
do tipo Alzheimer fica em torno de oito anos. Depois do diagn stico de dem ncia, o paciente deve passar por uma bateria
completa de exames m dicos e neurol gicos, porque de 10 a 15% deles apresentam uma condi o potencialmente revers vel se
o tratamento for iniciado antes que ocorra dano cerebral permanente. O curso mais comum de dem ncia se inicia com uma
s rie de sinais sutis que pode, primeira vista, ser ignorada tanto pelo paciente como pelas pessoas pr ximas. Os sintomas de
dem ncia se tornam mais evidentes com o avan o do processo, e os familiares podem, ent o, levar o indiv duo ao m dico. Nos
est gios terminais da doença, o paciente torna-se uma sombra do que costumava ser – profundamente desorientado,
incoerente, amn sico e com incontin ncia urin ria e fecal. Com tratamento psicossocial e farmacol gico, e talvez devido s
propriedades autocurativas do c rebro, os sintomas de dem ncia podem ter um progresso lento durante um per odo de tempo
ou at mesmo recuar um pouco. O curso da dem ncia varia desde um avan o constante (observado com frequ ncia na
dem ncia do tipo Alzheimer) a uma dem ncia que se agrava aceleradamente (observada em geral na dem ncia vascular) at
uma dem ncia est vel (como pode ser visto na dem ncia relacionada a les o cerebral traum tica).
➤ Determinantes psicossociais: a gravidade e o curso de dem ncia podem ser afetados por fatores psicossociais. Quanto maior
a intelig ncia e a escolaridade pr -m rbidas do indiv duo, melhor sua capacidade de compensar d ficits intelectuais. Pessoas
que apresentam um in cio r pido usam menos defesas do que as que experimentam um in cio insidioso. Ansiedade e depress o
podem intensificar e agravar os sintomas. Pseudodem ncia ocorre em pessoas deprimidas que se queixam de preju zo na
mem ria, mas que, na realidade, t m um transtorno depressivo. Quando a depress o tratada, as defici ncias cognitivas
desaparecem.
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DEMÊNCIA:
➤ Tratamento: o primeiro passo no tratamento de dem ncia o diagn stico preciso, porque a progress o pode ser interrompida e mesmo
revertida se a terapia apropriada for proporcionada. Medidas preventivas s o importantes, especialmente no caso de dem ncia vascular. Essas
medidas podem incluir mudan as na dieta, na rotina de exerc cios e no controle de DM e HAS. É importante manter a pressão arterial dos
pacientes com demência vascular na parte superior da faixa de normalidade, pois melhora a função cognitiva. IECA e diur ticos foram
correlacionados com redução da press o arterial sem afetar o fluxo sangu neo cerebral (relacionado fun o cognitiva). A abordagem de
tratamento geral a pacientes com dem ncia fornecer cuidados m dicos de apoio, apoio emocional para o indiv duo e sua fam lia e o
tratamento farmacol gico para os sintomas espec ficos, incluindo comportamento disruptivo.
Psicoterapia: o indiv duo costuma se beneficiar de uma psicoterapia de apoio e de esclarecimento na qual a natureza e o curso de sua
doen a s o explicados de forma clara. Ele tamb m pode ter o benef cio da assist ncia em seu pesar e da aceita o da extens o de sua
defici ncia, assim como da aten o voltada para quest es de autoestima. Todas as reas de funcionamento intacto devem ser exploradas
ao m ximo por meio de ajuda ao paciente em identificar atividades nas quais o funcionamento bem-sucedido seja poss vel. Uma
avalia o psicodin mica de fun es deficientes do ego e de limita es cognitivas tamb m pode ser til. O cl nico pode ajudar o paciente
a encontrar meios de lidar com as fun es deficientes do ego, como manter calend rios para problemas com orienta o, fazer tabelas
com hor rios para ajudar a estruturar atividades e fazer anota es para lidar com problemas de mem ria. Interven es psicodin micas:
as pessoas que tomam conta de um paciente precisam lidar com sentimentos de culpa, pesar, raiva e exaust o ao testemunharem a
deteriora o gradativa de um membro da fam lia. Um problema comum entre os cuidadores envolve seu autossacrif cio para cuidar do
paciente. O ressentimento que se desenvolve paulatinamente desse autossacrif cio costuma ser reprimido devido aos sentimentos de
culpa que produz. O cl nico pode ajudar o cuidador a compreender a mistura complexa de sentimentos associados ao ver um ente
querido definhar e pode fornecer compreens o, bem como permiss o para expressar esses sentimentos.
Farmacoterapia: pode-se prescrever benzodiazep nicos para ins nia e ansiedade, antidepressivos para depress o e antipsic ticos para
del rios e alucina es, mas deve estar ciente dos poss veis efeitos idiossincr ticos do f rmaco em idosos (p. ex., excita o paradoxal,
confus o e aumento da seda o). Devem-se evitar f rmacos com atividade anticolin rgica elevada. Donepezila, rivastigmina, galantamina e
tacrina s o inibidores da colinesterase usados para tratar preju zos cognitivos de leve a moderados na doen a de Alzheimer, porém
nenhum desses medicamentos impede a degenera o neuronal progressiva do transtorno. Eles reduzem a inativa o do
neurotransmissor acetilcolina e, assim, potencializam o neurotransmissor colin rgico, que, por sua vez, produz uma melhora modesta
na mem ria e no pensamento direcionado a objetivos. A donepezila bem tolerada, e seu uso disseminado.
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CRÉDITOS:
➤ Tutoria - Problema 5: PERDIDO NA CIDADE
João era um carteiro aposentado de 70 anos de idade que morava com o filho
e a nora. A esposa havia falecido há 10 anos. Nos últimos anos, João começou
a ficar cada vez mais desmemoriado, algo que a família julgava ser devido a
“velhice”. No entanto a memória de João tornou-se tão comprometida que,
certo dia, ele se perdeu na tentativa de retornar para casa. Começou a
esquecer os nomes dos parentes, inclusive dos netos favoritos. O
comportamento de João tornou-se imprevisível, pois havia dias em que ele
ficava irritado e perdia facilmente a calma, enquanto noutros ficava sentado
por horas sem dizer absolutamente nada. A saúde física de João começou a
deteriorar e certo dia ele teve um desmaio. O filho levou-o a um hospital,
onde uma varredura especial do cérebro mostrou mudanças nas estruturas
cerebrais que confirmavam o diagnóstico de demência. Quando falava de si
mesmo, João dizia que: “parece que não consigo lembrar-me das coisas.
Esqueço até mesmo que dia é hoje, ou o que comi no café da manhã.”

EMERGÊNCIA
PSIQUIÁTRICA
- SUICÍDIO -
INTRODUÇÃO
➤ O termo suic dio deriva da palavra em latim para “autoassass nio”. Trata-se de um ato fatal que representa o desejo da pessoa de morrer.
Contudo, h uma diferen a entre pensar em suic dio e traduzi-lo em a o. Algumas pessoas planejam durante dias, semanas ou at mesmo anos
antes agir, enquanto outras tomam suas vidas aparentemente movidas por um impulso, sem premedita o. Suicídio cr nico (p. ex., mortes por
meio de abuso de lcool e subst ncias e m ades o consciente a regimes m dicos para adi o, obesidade e hipertens o). Em psiquiatria, suic dio
a emerg ncia prim ria.
➤ O ato de suicidar-se tamb m precisa ser considerado em termos do legado devastador que deixa para as pessoas que sobreviveram ao suic dio de
um ente querido, o impacto que tem sobre o m dico que o tratava e as ramifica es para os cl nicos que cuidavam do falecido. Talvez o conceito
mais importante relativo ao suic dio que quase sempre ele resulta de doen a mental, normalmente depress o, sendo receptivo a tratamento
psicol gico e farmacol gico.
➤ Epidemiologia: são registrados cerca de 12 mil suicídios todos os anos no Brasil e mais de 1 milhão no mundo. Cerca de 96,8% dos casos de
suicídio estavam relacionados a transtornos mentais. Primeiro depressão, seguido de transtorno bipolar e abuso de substâncias.
➤ Expressões que abrangem ideação e comportamento suicidas:
Tentativa de suic dio abortada: comportamento potencialmente autodestrutivo com evid ncias expl citas ou impl citas de que a pessoa
pretendia morrer, mas a tentativa foi interrompida antes da ocorr ncia de danos f sicos.
Automutila o deliberada: atos intencionais de causar dor, les es ou destrui o sem inten o de morrer.
Letalidade ou comportamento suicida: perigo objetivo de vida associado a m todo ou a o suicidas. Reparar que letalidade diferente e
pode nem sempre coincidir com a expectativa de um indiv duo do que medicamente perigoso.
Idea o suicida: pensamento de servir como agente da pr pria morte; a gravidade pode variar dependendo da especificidade dos planos
suicidas e do grau de inten o suicida.
Inten o suicida: expectativa subjetiva e desejo de que o ato autodestrutivo cause morte.
Tentativa de suic dio: comportamento autodestrutivo com resultado n o fatal acompanhado por evid ncias expl citas ou impl citas de que
a pessoa pretendia morrer.
Suic dio: morte autoinfligida com evid ncias expl citas ou impl citas de que a pessoa pretendia morrer.
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FATORES DE RISCO:
➤ Gênero: Homens cometem suic dio com frequ ncia quatro vezes maior do que mulheres, independentemente de idade ou ra a, nos Estados Unidos –
apesar do fato de que mulheres fazem tentativas de suic dio ou t m pensamentos suicidas com frequ ncia tr s vezes maior do que homens.
➤ Idade: Em todos os grupos, suic dio ocorr ncia rara antes da puberdade. Os ndices aumentam com a idade e destacam a relev ncia da crise de meia-
idade. Entre homens, o suic dio atinge seu auge ap s os 45 anos; entre mulheres, a maior quantidade de suic dios consumados ocorre ap s os 55 anos.
➤ Raça: Os ndices de suic dio entre homens brancos s o cerca de 2 a 3 vezes maiores do que entre homens e mulheres afro-americanos.
➤ Religião: Historicamente, protestantes e judeus nos Estados Unidos apresentam ndices de suic dio mais elevados do que cat licos.
➤ Estado Civil: O casamento reduz significativamente o risco de suicídio, sobretudo quando a uni o gerou filhos. Pessoas solteiras que nunca se casaram
registram quase o dobro do ndice de suic dio de pessoas casadas. O div rcio aumenta o risco de suic dio, sendo que homens divorciados t m propens o
tr s vezes maior de se matar do que mulheres divorciadas.
➤ Ocupação: quanto maior o n vel social do indiv duo, maior o risco de suic dio, mas uma queda do n vel social tamb m aumenta esse risco.
➤ Médicos: profissionais da área médica, de ambos os sexos, nos Estados Unidos apresentam ndices elevados de suic dio. Cometem suic dio com
frequ ncia significativamente maior por meio de overdose de subst ncias e, com menos frequ ncia, por meio de armas de fogo, quando comparados a
pessoas da popula o em geral; a facilidade para obter f rmacos e o conhecimento sobre toxicidade s o fatores importantes nesses casos.
➤ Saúde Física: doen as que contribuem tanto para suic dios quanto para tentativas de suic dio s o perda de mobilidade, sobretudo quando a atividade
f sica importante para a profiss o ou para recreação; deforma o, especialmente entre mulheres; e dor cr nica intrat vel. Pacientes em hemodi lise
correm alto risco. Al m dos efeitos diretos da doen a, os efeitos secund rios – como rompimento de relacionamentos e perda de emprego – s o fatores
progn sticos.
➤ Doença Mental: quase 95% de todas as pessoas que cometem suicídio ou que fazem tentativas de suic dio foram diagnosticadas com algum transtorno
mental. Transtornos depressivos respondem por 80% dos casos, esquizofrenia, por 10%; e dem ncia ou delirium, por 5%. Depress o est associada tanto
a suic dio consumado como a tentativas graves de suic dio.
➤ Paciente psiquiátrico: O risco de suic dio entre pacientes psiquiátricos de 3 a 12 vezes maior do que entre n o pacientes.
➤ Dependência de Álcool: At 15% de todas as pessoas dependentes de lcool cometem suic dio.
➤ Comportamento Suicida Anterior: Uma tentativa anterior de suic dio talvez seja o melhor indicador de que um paciente corre maior risco de suic dio.
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ETIOLOGIA:
➤ Fatores psicológicos:
Freud: acreditava que o suic dio representa agressividade voltada para dentro, contra um objeto de amor introjetado e catexizado de forma
ambivalente. Freud duvidava que pudesse haver suic dio sem um desejo anterior reprimido de matar outra pessoa.
Teorias recentes: pacientes suicidas tem fantasias sobre o que aconteceria e quais seriam as consequ ncias se cometessem suic dio. Tais fantasias
frequentemente incluem desejos de vingan a, poder, controle ou castigo; repara o, sacrif cios ou restitui o; fuga ou sono; resgate, renascimento,
reuni o com os mortos; ou uma vida nova.
➤ Fatores biológicos:
Serotonina central reduzida contribui para o comportamento suicida. Baixas concentra es do metab lito de serotonina cido 5-hidr xi-
indolac tico (5-HIAA) no fluido cerebrospinal (LCS) estão associadas ao comportamento suicida. Estudos neuroqu micos post-mortem relataram
redu es moderadas na pr pria serotonina ou no 5-HIAA seja no tronco encef lico, seja no c rtex frontal de v timas de suic dio. Revelaram
também altera es significativas nos locais de liga o de serotonina pré e pós-sin pticos. Estudos recentes tamb m relatam algumas altera es no
sistema noradren rgico de v timas de suic dio.
➤ Comportamento parassuicida: parassuicídio um termo criado para descrever pacientes que causam danos a si mesmos por meio de automutila o (p.
ex., cortes na pele), mas que normalmente n o desejam morrer. Cerca de 4% de todos os pacientes em hospitais psiqui tricos cortam a si mesmos; a
propor o de mulheres para homens de quase 3:1. Psiquiatras indicam que adeptos da pr tica o fazem ao longo de v rios anos. A maioria se corta
delicadamente, e n o de forma grosseira, em geral em segredo, com uma l mina de barbear, faca, vidro ou espelho quebrado. Os punhos, os bra os, as
coxas e as pernas s o os locais cortados com maior frequ ncia. Aqueles que se cortam afirmam n o sentir dor e d motivos para esse comportamento
como raiva contra si mesmos ou outros, al vio de tens o e desejo de morrer. Em sua maioria, s o classificados como tendo transtornos da personalidade
e s o significativamente mais introvertidos, neur ticos e hostis. A automutila o encarada como autodestrui o localizada, como uma forma errada de
lidar com impulsos agressivos causados pelo desejo inconsciente de punir a si mesmo ou um objeto introjetado.
➤ Variáveis que intensificam o risco de suicídio em grupos vulneráveis: abuso sexual; adolescência e idade avan ada; alienação de propriedade pessoal;
alucinações; aumento de agita o; aumento de estresse; ausência de planos futuros; ausência de sono; baixa autoestima; comportamento criminoso;
delírios; desemprego; desesperança; doença f sica ou defici ncia; doença psiqui trica grave; epidemia de suic dios; estado civil divorciado, separado ou
solteiro; ganho secund rio; hipocondria; história familiar de suic dio; homicídio; identidade de g nero bissexual ou homossexual; impulsividade; insônia;
letalidade da tentativa anterior; morar sozinho; parto recente; patologia familiar grave; perda ou separa o dos pais em tenra idade; perda recente; raça
branca; religião protestante, ou sem religi o; repressão como defesa; sanções culturais para suic dio; sexo masculino; sinais de inten o de morrer;
tentativas anteriores que poderiam ter resultado em morte.
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DIRETRIZES PARA A SELEÇÃO DE CONTEXTO DE TRATAMENTO:
➤ Interna o geralmente indicada - alto risco de suic dio: depois de uma tentativa de suic dio ou suic dio abortado se: paciente estiver psic tico;
tentativa foi violenta, quase fatal ou premeditada; precauções foram tomadas para evitar resgate ou descoberta; plano persistente e/ou
inten o estiver presente; sofrimento aumentar ou o paciente se arrepender de ter sobrevivido; paciente do sexo masculino, acima de 45
anos, especialmente com in cio recente de doen a psiqui trica ou pensamento suicida; paciente tiver poucos familiares e/ou suporte social,
incluindo situa o de moradia inst vel; comportamento impulsivo atual, agita o grave, julgamento fraco ou recusa de ajuda forem
evidentes; paciente tiver mudan a no estado mental com uma etiologia metab lica, t xica, infecciosa ou de outra natureza que exige mais
exames em instala es estruturadas. Na presen a de idea o suicida com: plano espec fico de alta letalidade e intenção suicida elevada.
➤ Interna o pode ser necess ria - risco moderado de suic dio: após tentativa de suic dio ou suic dio abortado, exceto em circunst ncias para as
quais a interna o geralmente indicada na presen a de idea o suicida com: psicose; transtorno psiqui trico maior; tentativas anteriores,
especialmente se forem medicamente graves; possível contribui o de condi o m dica (p. ex., transtorno neurol gico agudo, c ncer,
infec o); ausência de rea o ou incapacidade de cooperar com tratamento hospitalar parcial ou tratamento ambulatorial; necessidade de
instala es supervisionadas para experimento com medicamentos ou eletroconvulsoterapia; necessidade de observa o especializada,
testes cl nicos ou avalia es diagn sticas que exijam instala es estruturadas; família e/ou suporte social limitados, incluindo situa o de
moradia inst vel; falta de rela o m dico/paciente em andamento ou falta de acesso a acompanhamento ambulatorial oportuno, na
aus ncia de tentativas de suic dio ou de idea o/plano/ inten o suicidas relatados, mas com evid ncias a partir de avalia o psiqui trica
e/ou hist ria de outras fontes que sugerem um alto n vel de risco de suic dio e um aumento recente do risco.
➤ Libera o do pronto-socorro com recomenda es para acompanhamento podem ser poss veis - risco menor: após uma tentativa de
suic dio ou na presen a de idea o/plano suicida quando: suicidalidade uma rea o a eventos precipitantes (p. ex., fracasso em provas,
dificuldades de relacionamento), especialmente se a vis o que o paciente tem da situa o tiver mudado desde sua chegada ao pronto-
socorro; plano/m todo e inten o de baixa letalidade; paciente apresenta situa o de moradia est vel e suporte social; paciente capaz de
cooperar com recomenda es para acompanhamento, e contato com o profissional da sa de, se poss vel, caso o paciente esteja sob
tratamento.
➤ Tratamento ambulatorial pode ser mais proveitoso do que interna o - menor risco de suic dio: o paciente tem idea o suicida
cr nica e/ou automutila o sem tentativas anteriores com consequ ncias m dicas graves; se uma situa o de moradia segura e de apoio
estiver dispon vel e se o cuidado psiqui trico ambulatorial estiver em andamento.
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ESTRATÉGIAS PARA PREVINIR O SUICÍDIO:
1. Promover a consci ncia de que o suic dio um problema de sa de p blica que pode ser prevenido;
2. Desenvolver uma ampla base de apoio para a preven o de suic dio;
3. Desenvolver e implementar estrat gias para reduzir o estigma associado a ser usu rio de servi os de
sa de mental, abuso de subst ncia e preven o de suic dio;
4. Desenvolver e implementar programas de preven o de suic dio;
5. Promover esfor os para reduzir o acesso a meios e m todos letais de danos a si mesmo;
6. Implementar treinamento para identifica o de comportamento de risco e promover tratamentos

eficientes;
7. Desenvolver e promover pr ticas cl nicas e profissionais que surtam efeito;
8. Melhorar o acesso e a conex o da comunidade a servi os de sa de mental e de abuso de subst ncias;
9. Melhorar o relato e a descri o de comportamento suicida, doen a mental e abuso de subst ncia na
m dia de entretenimento e not cias;
10. Promover e apoiar pesquisas sobre suic dio e preven o de suic dio e
11. Melhorar e expandir sistemas de monitoramento.

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ELETROCONVULSOTERAPIA
ELETROCONVULSOTERAPIA:
➤ Os atuais aparelhos de ECT incluem o registro de ECG, EEG e eletromiografia, além da saturação de O2 da hemoglobina,
permitindo a monitorização concomitante de todos esses parâmetros. A aplicação de ECT, nos dias atuais, requer formação
específica por parte do psiquiatra, aparelhagem adequada e acompanhamento por anestesista familiarizado com o método. É
um tratamento extremamente seguro para os pacientes, comportando muitas vezes, menos riscos que a utilização de
psicotrópicos.
➤ Indicações contraindicações: a rapidez e eficácia da ECT podem fazer dela a primeira indicação para pacientes com
depressões graves e grande risco de suicídio. A ECT deve ser considerada quando se necessita rápida e pronta resposta, por
exemplo, casos em que o paciente têm graves doenças clínicas associadas ou risco de ferir a si mesmo ou a outrem. Em
alguns casos, a ECT pode ser mais segura que tratamentos farmacológicos, como para fisicamente debilitados, os idosos e as
gestantes.
Indicações:
1. Depressão maior (estados graves com risco iminente de suicídio e/ou resistentes ao tratamento farmacológico).
Encontraram taxa de 95,5% de remissão para depressões psicóticas e de 83,3% para depressões não psicóticas.
2. Depressão bipolar e estados mistos (que requeiram pronta intervenção pelos riscos que acarretam e/ou sejam
resistentes aos tratamentos farmacológicos);
3. Mania (que exija pronta intervenção e/ou refratária aos tratamentos farmacológicos);
4. Esquizofrenia - com sintomas psicóticos agudos (delírios, alucinações, agitação psicomotora), de início abrupto
ou início recente, ou em casos de esquizofrenia catatônica
5. Transtorno esquizoafetivo ou esquizofreniforme - nas mesmas condições acima assinaladas.
*OUTRAS INDICAÇÕES: os efeitos neurobiológicos da ECT podem beneficiar ainda um pequeno número de outras condições, em situações especiais, entre
as quais: doença de Parkinson refratária, síndrome neuroléptica maligna e epilepsia refratária (a ECT eleva o limiar convulsígeno).

PSICOFARMACOLOGIA
- Antidepressivos -
ANTIDEPRESSIVOS:
➤ Atualmente os antidepressivos s o classificados em fun o da a o farmacol gica, mais til na pr tica cl nica porque os antidepressivos de nova
gera o n o compartilham estruturas comuns. Atualmente podemos dividi-los de acordo com o mecanismo de a o proposto, aumentando a
efici ncia sin ptica da transmiss o monoamin rgica (particularmente de neur nios noradren gicos e/ou seroton rgicos). Medicamentos
antidepressivos produzem aumento na concentra o de neurotransmissores na fenda sin ptica atrav s da inibi o do metabolismo, bloqueio de
recaptura neuronal ou atua o em autoreceptores pr - sin pticos.
➤ CLASSIFICAÇÃO:
➤ Inibidores da monoaminoxidase (IMAO):
N o seletivos e Irrevers veis: iproniazida, isocarboxazida, tranilcipromina e fenelzina.
Seletivos e Irrevers veis: clorgilina (MAO-A).
Seletivos e Revers veis: brofaromina, moclobemida, toloxatona e befloxatona
➤ Inibidores n o seletivos de recaptura de monoaminas (ADTs):
Inibi o mista de recaptura de 5-HT/NE: imipramina, desipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina, doxepina e
maprotilina.
➤ Inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS): fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram e fluvoxamina.
➤ Inibidores seletivos de recaptura de 5-HT/NE (ISRSN): venlafaxina e duloxetina.
➤ Inibidores de recaptura de 5-HT e antagonistas ALFA-2 (IRSA): nefazodona e trazodona.
➤ Etimulantes da recaptura de 5-HT (ERS): tianeptina.
➤ Inibidores seletivos de recaptura de NE (ISRN): reboxetina e viloxazina.
➤ Inibidores seletivos de recaptura de DA (ISRD): amineptina, bupropion e minaprina.
➤ Antagonistas de alfa-2 adrenorreceptores: mianserina e mirtazapina.

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ANTIDEPRESSIVOS:
➤ Inibidores da monoaminaoxidase (IMAOs):
Mecanismo de a o: a atividade da enzima monoaminoxidase (MAO) est inibida. Os subtipos da MAO, A e B, est o envolvidos no
metabolismo de serotonina, noradrenalina e dopamina. Isocarboxazida, fenelzina e tranilcipromina s o IMAOs n o seletivos que se
ligam de forma irrevers vel s MAOs B. A redu o na atividade da MAO resulta em aumento na concentra o desses
neurotransmissores nos locais de armazenamento no sistema nervoso central (SNC) e no sistema nervoso simp tico. O incremento na
disponibilidade de um ou mais neurotransmissores tem sido relacionado a o antidepressiva. Mais recentemente foram desenvolvidos
IMAOs seletivos da MAO-A e da MAO-B, al m de compostos revers veis, que contornam o problema das crises hipertensivas.
Farmacocinética: os IMAOs s o bem absorvidos pelo trato gastrintestinal, sofrem biotransforma o hep tica r pida por oxida o e
possivelmente t m metab litos ativos. O in cio de a o se d entre 7 a 10 dias com doses apropriadas em alguns pacientes, mas pode
levar de 4 a 8 semanas para atingir o efeito terap utico pleno. O pico de concentra o plasm tica de 3 a 5 horas para isocarboxazida, 2
a 4 para fenelzina e 1 a 3,5 para tranilcipromina. Em m dia s o necess rios 10 dias para que a atividade da MAO se recupere, j que em
5 a 10 dias os IMAOs irrevers veis inibem as MAOs A e B de forma permanente. Elas voltam a ser produzidas em uma a duas semanas,
mas nesta fase o paciente continua vulner vel ao desencadeamento de crises hipertensivas pelo aumento da concentra o de aminas
provenientes da dieta ou de medicamentos amin rgicos.
Efeitos colaterais:
1. Freq entes: hipotens o ortost tica grave (vertigens e tonturas, especialmente ao levantar; podem ocorrer quedas); dividir ou
reduzir as doses quando necess rio.
2. Menos freq entes: diarr ia, edema nos p s e tornozelos (pode ceder espontaneamente em semanas); caso persista, monitorar
eletr litos para verificar a exist ncia da s ndrome de secre o inadequada do horm nio antidiur tico; estimula o simp tica
(taquicardia e palpita o), menos freq entemente nervosismo e excitação.
3. Sintomas da crise hipertensiva: cefaleia intensa, palpita es, dor tor cica intensa, dilata o das pupilas, taquicardia ou
bradicardia, aumento da fotossensibilidade, pode haver aumento da sudorese, febre ou sensa o de frio, pele viscosa, n usea ou
v mitos, rigidez de nuca. Existem relatos de hemorragia intracraniana (algumas vezes fatal) em conseq ncia das crises
hipertensivas. Palpita o ou cefal ia freq ente constituem sintomas prodr micos da rea o hipertensiva.
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ANTIDEPRESSIVOS:
➤ Antidepressivos Tricíclicos:
Mecanismo de a o: em n vel pr -sin ptico o bloqueio de recaptura de monoaminas, principalmente norepinefrina (NE) e serotonina (5-
HT), em menor propor o dopamina (DA). Aminas terci rias inibem preferencialmente a recaptura de 5-HT e secund rias a de NE.
Atualmente se considera n o haver diferen as significativas quanto seletividade do bloqueio de recaptura pr -sin ptico. A atividade p s-
sin ptica varia de acordo com o sistema neurotransmissor envolvido e geralmente respons vel pelos efeitos colaterais. Os ADTs
bloqueiam receptores muscar nicos (colin rgicos), histamin rgicos de tipo 1, a2 e b-adren rgicos, seroton rgicos diversos e mais raramente
dopamin rgicos. O in cio da a o antidepressiva, observ vel clinicamente, é ap s duas semanas de uso.
Farmacocinética: os ADTs s o bem absorvidos pelo trato gastrintestinal, metabolizados em grande parte (55% a 80%) pelo efeito de
primeira passagem, o pico plasm tico atingido mais rapidamente (1 a 3 horas) por aminas terci rias (como a amitriptilina) do que com
aminas secund rias (desipramina e nortriptilina) que levam 4 a 8 horas para atingi-lo. S o altamente lipof licos, concentrando-se
principalmente no mioc rdio e em tecidos cerebrais, se ligam a prote nas plasm ticas e sofrem metabolismo primariamente hep tico.
Muitos ADTs apresentam farmacocin tica linear, isto , mudan as na dose levam a altera o proporcional no n vel plasm tico. A vida m dia
de elimina o varia ( por exemplo, imipramina de 4 a 34 horas, amitriptilina de 10 a 46, clomipramina de 17 a 37 e nortriptilina de 13 a 88)
e o estado de equil brio atingido em cerca de 5 dias. A farmacocin tica pode variar entre os sexos e a concentra o pode diminuir antes da
menstrua o. Durante a gesta o poss vel utilizar ADTs, evitando-se preferencialmente no primeiro trimestre.
Efeitos colaterais:
1. Anticolin rgicos: associados ao bloqueio muscar nico, s o os mais freq entes e sua intensidade declina com o passar do tempo ou redu o do
antidepressivo. S o eles: boca seca (recomenda-se estimular higiene bucal freq ente), vis o turva (por dificuldade de acomoda o visual), obstipa o
(em idosos h risco de leo paral tico) e reten o urin ria.
2. Cardiovasculares: aumento da freq ncia card aca, achatamento da onda T, raramente prolongamento do intervalo PR e aumento do complexo QRS;
hipotens o postural (idosos devem ser orientados e monitorados pelos riscos de quedas e nestes casos a nortriptilina estaria mais indicada).
3. Neurol gicos: tremores de m os, seda o (principalmente amitriptilina e maprotilina), lat ncia para lembrar, mioclonias, parestesias, dificuldade
para encontrar palavras e gagueira, agita o e hiperestimula o paradoxal, estados confusionais podem ocorrer em idosos. Os pacientes devem ser
orientados para n o operar m quinas perigosas, dirigir ve culos, caso sonolentos, e evitar consumo de lcool.
4. Metab licos e end crinos: aumento da secre o de prolactina.
5. Rea es cut neas: exantemas, urtic ria, eritema multiforme, dermatite esfoliativa e fotossensibilidade; ocorrem em 2% a 4% dos pacientes nas duas
primeiras semanas de tratamento.
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ANTIDEPRESSIVOS:
➤ Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRSs): inibem de forma potente e seletiva a recapta
o de serotonina,
resultando em potencializa o da neurotransmiss o seroton rgica. Embora compartilhem o principal mecanismo de a o, os ISRS s o estruturalmente distintos
com marcadas diferen as no perfil farmacodin mico e farmacocin tico. A pot ncia da inibi o de recapta o da serotonina variada, assim como a seletividade por
noradrenalina e dopamina. Sertralina e paroxetina s o os mais potentes inibidores de recapta o. A pot ncia relativa da sertralina em inibir a recapta o de
dopamina a diferencia farmacologicamente dos outros ISRSs. A fluoxetina possui metab lito de a o prolongada e farmacologicamente ativo.
➤ Farmacocinética: todos os ISRSs apresentam alta liga o proteica (fluvoxamina e citalopram em menor grau). A fluoxetina a nica que apresenta metab lito com
atividade cl nica significativa (inibi o da recapta o de serotonina e inibi o de isoenzimas do citocromo P 450), a norfluoxetina. A meia-vida prolongada da
fluoxetina e da norfluoxetina e o tempo necess rio para se atingir o estado de equil brio apresentam significado cl nico, como a maior lat ncia para o in cio da a o
antidepressiva. As concentra es plam ticas de sertralina e citalopram s o proporcionais s doses administradas (farmacocin tica linear), o que n o ocorre com
fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina, cuja farmacocin tica n o linear. Os ISRSs são rapidamente absorvidos, sofrem menos efeito do metabolismo de primeira
passagem, se ligam fortemente a prote nas plasm ticas, todos (em menor propor o fluvoxamina) deslocam outras drogas da liga o proteica, aumentando seu
n vel plasm tico. Metabolizados primariamente pelo f gado e podem comprometer o metabolismo de outras drogas metabolizadas pelas enzimas do citocromo
p-450. O pico plasm tico da sertralina aumenta 30% quando o medicamento ingerido com alimentos, pela diminui o do metabolismo de primeira passagem.
➤ Efeitos colaterais: em fun o de sua a o seletiva, apresentam perfil mais toler vel de efeitos colaterais, existindo tamb m diferen as entre os principais efeitos colaterais dos
diferentes ISRSs.
Gastrintestinais: n useas, v mitos, dor abdominal e diarr ia. Os efeitos anticolin rgicos da paroxetina podem levar a maior incid ncia de obstipa o intestinal; por
outro lado, alguns estudos sugerem maior incid ncia de diarr ia com a sertralina.
Psiquiátricos: agita o, ansiedade, ins nia, ciclagem para mania e nervosismo. A fluoxetina parece estar mais relacionada ao aparecimento desses efeitos colaterais.
Entretanto, os outros ISRSs podem apresentar os mesmos efeitos com o emprego de doses mais elevadas.
Neurológicos: tremores e efeitos extrapiramidais.
Alteração do peso: perda ou ganho de peso. A sertralina est associada a uma discreta perda de peso no in cio do tratamento; a fluoxetina parece ser mais potente na
inibi o do apetite, com maior perda de peso no in cio do tratamento; a paroxetina, ao contr rio, foi associada a ganho de peso, o que tamb m foi relatado com o
citalopram.
Disfunções sexuais: foi associado principalmente a retardo ejaculat rio em homens e anorgasmia em mulheres; a paroxetina est associada a uma maior incid ncia
desses efeitos colaterais, o que poderia ser explicado por sua pot ncia na inibi o da recapta o de serotonina e sua m nima atividade dopamin rgica.
Reações dermatol gicas: mais frequentes com a fluoxetina. Normalmente aparecem na forma de urtic ria, que pode estar acompanhada por febre, artralgia e
eosinofilia.
*Uso na gesta o e lacta o: n o h evid ncias de teratogenicidade em seres humanos. Foi relatada maior incid ncia de partos prematuros com o uso de ISRSs no terceiro
trimestre de gesta o.
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ANTIDEPRESSIVOS:
➤ Inibidor seletivo de recaptura de 5-HT/NE (ISRSN):
Mecanismo de a o: venlafaxina e seu metab lito ativo O-desmetilvenlafaxina (ODV) s o inibidores seletivos da recapta o de serotonina e noradrenalina
(ISRSNs), e apresentam fraca atividade como inibidores da recapta o de dopamina (clinicamente significativo apenas com doses elevadas). A pot ncia da
inibi o de recaptura de serotonina algo superior de recaptura de noradrenalina, ocorrendo em doses inferiores. A venlafaxina e o ODV n o apresentam
afinidade por receptores adren rgicos alfa-1, receptores muscar nicos ou histam nicos e tamb m n o inibem a monoamino-oxidase. Alteram a sensibilidade
de receptores beta-adren rgicos ap s dose nica, diferente de outros antidepressivos que levam dessensibiliza o desses receptores ap s doses repetidas.
Farmacocin tica: a venlafaxina rapidamente absorvida, sua biodisponibinidade de 45%, e a ingest o com alimentos retarda, por m n o compromete sua
absor o. A libera o da venlafaxina da formula o de libera o prolongada (XR) controlada pela membrana e independe do pH. Embora a absor o da
formula o de libera o prolongada ocorra em ritmo mais lento e em concentra es plasm ticas inferiores, o total absorvido o mesmo. A liga o proteica
moderada (cerca de 30% para a venlafaxina e 40% para o ODV). A venlafaxina sofre metaboliza o hep tica com importante efeito de primeira passagem.
Efeitos colaterais: os mais frequentemente relatados com o uso da venlafaxina s o: n useas, tonturas, sonol ncia; com doses acima de 225 mg/dia podem
aparecer sintomas como hipertens o, sudorese abundante, tremores. A hipertens o aparece como resultado da inibi o da recapta o de noradrenalina.
Por m, em menos de 1% dos pacientes o tratamento deve ser interrompido por este motivo. A magnitude do aumento nos n veis da press o arterial de 2
mm/Hg com doses de 225 mg/dia e de 7,5 mm/Hg com doses de 375 mg/dia. O tratamento da hipertens o, quando necess rio, inclui o uso de drogas
antidepressivas. Os efeitos colaterais na esfera sexual aparentam ser dose-dependentes e parece n o haver desenvolvimento de toler ncia. Podem ser
relatados diminui o da libido, anorgasmia, retardo ejaculat rio e impot ncia.
➤ Inibidor de recaptura de serotonina e antagonista alfa 2 (IRSAs) - Trazodona:
Mecanismo de a o: envolve a inibi o da recapta o de serotonina e noradrenalina. A longo prazo ocorre a dessensibiliza o e diminui o no n mero de
receptores beta-adren rgicos e 5-HT2A. Apresenta atividade antagonista de receptores alfa-1-adren rgicos e anti-histam nicos, mais relacionadas aos seus
efeitos colaterais. O metab lito ativo mCPP tamb m apresenta algum grau de atividade seroton rgica p s- sin ptica.
Farmacocin tica: a trazodona bem absorvida pelo trato gastrintestinal e se ingerida s refei es, ou imediatamente ap s, pode haver aumento na
quantidade absorvida, redu o na concentra o m xima e aumento no tempo necess rio para atingir pico plasm tico. Em geral os picos plasm ticos s o
atingidos em duas horas. Apresenta alta liga o proteica (cerca de 90%) e sofre hidroxila o hep tica. Sua meia-vida de 6 a 11 horas. A elimina o renal
(75%, predominantemente como metab litos inativos) e biliar (20%). Seu metab lito ativo o mCPP.
Efeitos colaterais: os mais frequentes da trazodona s o seda o, hipotens o ortost tica, tonturas, cefal ia, n useas, boca seca. Rea es al rgicas e irrita o
g strica podem aparecer. Alguns relatos de casos sugerem associa o entre a trazodona e o aparecimento de arritmias em pacientes que j apresentavam
contra es ventriculares prematuras ou prolapso de v lvula mitral. A trazodona est associada ocorr ncia de priapismo (ere o peniana prolongada na
aus ncia de est mulo). Neste caso, deve-se suspend -la. Sugere-se avaliar com o paciente a troca do antidepressivo caso perceba que a frequência e a dura o
das ere es est aumentando. Outras disfun es sexuais tamb m podem aparecer
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ANTIDEPRESSIVOS:
➤ Inibidor seletivo de recaptura de dopamina (ISRD) - Bupropion:
Mecanismo de a o: se d atrav s de sua atividade noradren rgica e dopamin rgica. O bupropion aumenta a libera o de noradrenalina corp rea e um fraco inibidor in
vitro da capta o neuronal de noradrenalina e de dopamina, por m de relev ncia farmacol gica. O hidroxibupropion seu metab lito ativo. O bupropion n o inibe a
monoaminoxidase e tem pouca afinidade pelo sistema seroton rgico. Tamb m n o interage com receptores histam nicos e colin rgicos, levando a uma maior
tolerabilidade.
Farmacocin tica: o bupropion rapidamente absorvido pelo trato intestinal, por m o metabolismo pr -sist mico elevado diminui sua biodisponibilidade. O bupropion e
o hidroxibupropion apresentam alta liga o proteica (84% e 77%, respectivamente). O bupropion cruza rapidamente a barreira hematoencef lica e a placenta, sendo
distribu do no leite materno. extensivamente metabolizado (inclusive metaboliza o pr -sist mica) e tr s de seus metab litos apresentam alguma atividade. Sua meia-
vida de distribui o cerca de 3 a 4 horas, a meia-vida de elimina o ap s dose nica de 14 horas e, no estado de equil brio, de cerca de 21 horas (podendo variar entre
12 e 30 horas). A meia-vida de elimina o do hidroxibupropion de cerca de 20 horas. Os picos plasm ticos do bupropion e do hidroxibupropion s o de 1,5 e 3 horas,
respectivamente, passando para 3 e 6 horas ao usar a formula o de libera o prolongada. A elimina o renal de 1% na forma inalterada, acima de 60% como
metab litos em 24 horas e acima de 80% em 96 horas; a elimina o fecal de 10%, principalmente na forma de metab litos.
Efeitos colaterais: o bupropion apresenta boa tolerabilidade. Entre os antidepressivos de nova gera o, apresenta o menor potencial de indu o de efeitos colaterais e a
menor incid ncia de descontinua o do tratamento por intoler ncia. Os efeitos colaterais mais freq entemente observados s o agita o, ansiedade, rash cut neo,
diminui o do apetite, boca seca e obstipa o intestinal. Entretanto, o aumento do risco de indu o de convuls es maior que o de outros antidepressivos, e mais
frequente com doses elevadas. Para minimizar o risco de convuls es recomenda-se que cada dose do composto de libera o imediata n o exceda 150 mg e do composto de
libera o prolongada n o exceda 200 mg. Deve-se observar intervalo de 4 horas entre as doses do composto de libera o imediata e de 8 horas entre as tomadas do
composto de libera o prolongada.
➤ Antidepressivo noradren rgico e espec fico serotonin rgico (ANES) - Mirtazapina:
Mecanismo de a o: a a o da mirtazapina se d atrav s do aumento da atividade noradren rgica e seroton rgica central. A mirtazapina um antagonista de auto e
hetero-receptores alfa-2 adren rgicos pr - sin pticos e antagonista 5-HT2 e 5-HT3 p s-sin ptico. Apresenta fraca afinidade pelos receptores 5-HT1a e 5-HT1b p s-
sin pticos. Sua afinidade pelos receptores histam nicos H1 explica o efeito sedativo. Apresenta fraca atividade por receptores muscar nicos e dopamin rgicos.
Farmacocin tica: a mirtazapina bem absorvida pelo trato gastrintestinal, por m devido ao metabolismo de primeira passagem sua biodisponibilidade de 50%.
Apresenta alta liga o a prote nas plasm ticas (85%). Os picos plasm ticos s o atingidos em cerca de duas horas e o estado de equil brio em cinco dias, apresentando
rela o linear com a dose ingerida. A mirtazapina sofre metaboliza o hep tica, principalmente desmetila o e hidroxila o seguida de conjuga o ao cido glucur nico.
Seus metab litos s o ativos, encontrados em n veis baixos. A meia-vida de elimina o de 20 a 40 horas (mais longa em mulheres de todas as idades). Os metab litos
s o eliminados na urina (75%) e nas fezes (15%).
Efeitos colaterais: a mirtazapina apresenta boa tolerabilidade. Os efeitos colaterais mais freq entemente relatados s o seda o excessiva, ganho de peso (principalmente
com o uso de doses baixas), boca seca, edema, obstipa o intestinal, dispn ia. Em estudos cl nicos realizados antes de seu lan amento observou-se a ocorr ncia de 2 casos
(entre 2.796 pacientes) de agranulocitose revers vel e de um caso de neutropenia grave tamb m revers vel. Sugere-se que a mirtazapina seja suspensa em pacientes que
apresentarem febre ou outros sinais de infec o e tiverem baixa contagem de leuc citos.
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PSIQUIATRIA

➤ Transtornos de Ansiedade - 24.

➤ Transtorno Obsessivo-compulsivo - 46.

➤ Transtorno Esquizoafetivo - 67.

➤ Transtornos da Personalidade - 69.

➤ Transtornos Alimentares - 100.

➤ Transtornos Neurocognitivos - 111.

➤ Emergência Psiquiátrica (Suicídio) - 127.

➤ Psicofarmacologia (antidepressivos) - 136

➤ Outros sinais e sintomas de transtorno do humor incluem mudan as no n vel de

Transtorno Bipolar I: um ou mais episódios maníacos e, às vezes, episódios depressivos maiores.

Transtorno Bipolar II: episódios de depressão maior e hipomania.

Acontecimentos de vida e estresse ambiental: eventos de vida estressantes

Fatores de personalidade: Todos os seres humanos, com qualquer padr o de

Nota: N o incluir sintomas nitidamente devidos a outra condi o m dica.

4. Ins nia ou hipersonia quase todos os dias.

estar mais lento).

6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.

ou plano espec fico para cometer suic dio.

CRIT RIOS DIAGN STICOS DO DSM-5 PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR:

Epis dio Man aco

1. Autoestima inflada ou grandiosidade.

3. Mais loquaz que o habitual ou press o para continuar falando.

4. Fuga de ideias ou experi ncia subjetiva de que os pensamentos est o acelerados.

sem prop sito n o dirigida a objetivos).

compras, indiscri es sexuais ou investimentos financeiros insensatos).

Com aspectos atípicos: excesso de apetite e de sono.

Ciclagem rápida: 4 ou mais episódios maníacos no período de 1 ano. O estresse ou tratamento

EXAME DO ESTADO MENTAL - EPISÓDIO DEPRESSIVO:

➤ Acontecimentos estressantes da vida tamb m est o associados com

Hospitalização: Indica es claras para hospitaliza o s o o risco de

1. Carbamazepina: Tratamento de primeira linha para a mania aguda. Dose: 600-1.800mg/dia.

*O l tio tem efeitos antissuic dio e neuro-protetores.

Manifestações periféricas da ansiedade:

4. Reflexos aumentados Palpita es

5. Dilata o da pupila Inquieta o (p. ex., marchar)

8. Formigamento das extremidades Tremores

➤ Contribuição das ciências psicológicas:

Teorias Psicanalíticas: Freud definiu a ansiedade como um sinal da presen a de perigo no

Temas psicodinâmicos no transtorno de pânico:

1. Dificuldade de tolerar raiva.

3. Pode ser desencadeado por situa es de aumento de responsabilidade no trabalho.

4. Percep o dos pais como controladores, assustadores, cr ticos e exigentes.

5. Representa es internas de relacionamentos envolvendo abuso sexual ou f sico.

6. Sensa o cr nica de se sentir em uma armadilha.

9. Mecanismos de defesa t picos: forma o de rea o, anulação, somatiza o, exterioriza o.

1. Palpita es, cora o acelerado, taquicardia.

4. Sensa es de falta de ar ou sufocamento.

6. Dor ou desconforto tor cico.

7. N usea ou desconforto abdominal.

8. Sensa o de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.

9. Calafrios ou ondas de calor.

10. Parestesias (anestesia ou sensa es de formigamento).

11. Desrealiza o (sensa es de irrealidade) ou despersonalização (sensa o de estar distanciado de si mesmo).

12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.

13. Medo de morrer.

➤ Diagnóstico e Características Clínicas:

2. Permanecer em espa os abertos (p. ex., reas de estacionamentos, mercados, pontes).

3. Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).

4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multid o.

5. Sair de casa sozinho.

F. O medo, ansiedade ou esquiva persistente, geralmente durando mais de seis meses.

F. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou preju zo no funcionamento