INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

DE SURTOS DE BOTULISMO

- Passos da Investigação
Notificação e Sistema de Informação -

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar

Atualizado em Novembro de 2006

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS
DE DTA
 Dificuldades:
 Mais de 250 agentes etiológicos (Bactérias, Vírus,
Parasitas, Prion, Toxinas naturais e outros
contaminantes)
 Síndrome diarréica:
 Sintomas:
 Diarréia (aspecto, presença de muco ou sangue,

duração)
 Síndrome Neurológica
 Síndrome Ictérica
 Síndrome Alérgica
 Outras
 Como investigar um surto/caso de
Botulismo
 Cenário (fictício):
 Na manhã de segunda feira, dia 25 de fevereiro de 2002, a Vigilância
Epidemiológica da cidade de “Álvaro Macedo” recebeu uma chamada
telefônica do médico da Santa Casa local e também da Central CVE
comunicando sobre a possibilidade de existência de um Surto de
Botulismo na cidade.
 O médico informou que atendeu 2 pacientes, do sábado (23) par a o
domingo (24), com um ou mais dos seguintes sintomas: náusea,
diarréia, boca seca, ptose palpebral, diplopia, visão turva, disfagia,
disfonia, fraqueza muscular e dispnéia.
 Informa também acessou, de madrugada, o site do CVE, bem como,
acionou a Central do CVE CR BOT, colhendo orientações técnicas para
os exames laboratoriais (coletou exames para testes específicos e
complementares) e vai providenciar a ENMG dos pacientes. Solicitou
soro anti botulínico para os dois casos.
 Como investigar um surto ou caso de
Botulismo

 VE (cidade, da Regional de Saúde e da

Central) RECEBENDO A NOTIFICAÇÃO
 (uso do formulário 1 BOT)
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS FORMULÁRIO 1 - BOT ULISM O
CENEPI/FUNASA/MINISTÉRIO DA SAÚDE
CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA -CVE/SES-SP
CENTRO DE REFERÊNCIA DO BOTULISMO - CR-BOT

FICHA DE RECEBIMENTO DA NOTIFICAÇÃO DE CASO SUSPEITO DE BOTULISM O OU DE SOLICITAÇÃO DE

ORIENTAÇÃO E PROVIDÊNCIAS

NOME DO SERVIÇO SOLICITANTE ____________________________________________________________________

NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE________________________________________________________________

ENDEREÇO_________________________________________________________________________________________

__________________________________ TELEFONE __________________FAX ________________________________

NOME DO PACIENTE_______________________________________________________IDADE____________________

ENDEREÇO_________________________________________________________________________________________

NOME DO HOSPITAL DE INTERNAÇÃO_________________________________________________________________

ENDEREÇO_________________________________________________________________________________________

__________________________________ TELEFONE __________________FAX ________________________________

1. INFORMAÇÕES/SERVIÇOS OU PROVIDÊNCIAS SOLICIT ADAS

A) NOTIFICAÇÃO DE BOTULISMO [ ]

B) ORIENTAÇÃO TÉCNICA [ ]

B) SOLICITAÇÃO DE ANTITOXINA BOTULÍNICA [ ]

C) ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS PARA EXAMES LABORATORIAIS ESPECÍFICOS :

PACIENTE [ ]:
SANGUE TOTAL [ ]
SORO [ ]
TECIDOS [ ]
LAVADO GÁSTRICO [ ]
FEZES [ ]

ALIMENTOS SUSPEITOS [ ]: _______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. LABORATÓRIO DE DESTINO DOS EXAM ES ___________________________________________________________

ENDEREÇO COMPLETO: _____________________________________________________________________________

DAT A ______/______/______
 Como investigar um surto ou caso
de Botulismo
 Passo 1: A VE se preparando para a
investigação em campo (Para ir a campo a
equipe de VE deve):
 1) conhecer a doença (quadro clínico, vias de transmissão,
diagnóstico diferencial, condutas médicas, exames laboratoriais
e complementares, tratamento, etc.);
 2) munir-se de equipamentos e material necessário para a
investigação;
 3) destacar pessoal adequado/perfil (equipe múltipla) para a
investigação nos vários âmbitos;
 4) estabelecer o papel e as tarefas de cada um na investigação;
 5) agir com a maior rapidez/urgência.
Como investigar um surto ou caso de
Botulismo
 Passo 2: estabelecendo a relação entre os
casos/existência do surto : Que
informações adicionais a equipe de VE deve
buscar na conversa telefônica com o
notificante?
 A) detalhar melhor o quadro clínico de cada paciente, faixa
etária, história anterior;
 B) saber que exames já foram feitos e se já tem resultados;
 C) saber se há alguma relação entre os casos - história
alimentar (refeição ou alimento suspeito), hábitos, ocupação
dos pacientes, se freqüentaram o mesmo lugar, se há algum
membro da família com sintomas semelhantes;
 D) verificar se há casos semelhantes em outros hospitais da
cidade/há casos antecedentes na cidade?
Como investigar um surto ou caso de
Botulismo
 Passo 3: Verificar o diagnóstico
 Esse diagnóstico é correto?
 Revisar os achados clínicos e laboratoriais e discuti-los com o
médico assistente dos pacientes- colher dados
 hemograma completo, liquor, teste do tensilon, gasometria,
bioquímica, Pressão Arterial, Pulso, Temperatura, evolução,
etc..

 Propor ou mesmo providenciar técnicas que ajudem no

diagnóstico diferencial
 testes específicos (sangue, fezes e lavado gástrico)

 Quais os diagnósticos diferenciais?

 Síndrome de Guillain-Barré

 Myasthenia gravis

 Paralisia por carrapatos

 Acidente vascular cerebral

 Toxinas de peixes e frutos do mar

 Metais pesados e organofosforados

Como investigar um surto ou caso de
Botulismo
 Passo 3: Verificar o diagnóstico
 Que informações são importantes na história anterior do
paciente?
 Episódio recente de gripe ou similar?

 Doença gastrointestinal anterior recente?

 Tinha alguns desses sintomas neurológicos antes?

 Tem história familiar de hipertensão, “derrames” ou outras

desordens neurológicas?
 Entrou em contato com carrapatos ou visitou área infestada?

 Expôs-se à pesticidas na ocupação ou em recreação?

 Comeu conserva. Que alimentos consumiu nas últimas 72

horas?
 Tem alguém em casa com sintomas parecidos?
Como investigar um surto ou caso de
Botulismo

 Passo 3: (Cenário)
 Caso 1 - informações obtidas de prontuário e junto ao
médico assistente/notificante
 Nome- PSC, 55 anos, sexo masculino, costureiro
 Início dos sintomas: 22.02.02, de manhã, 8 horas; náuseas,
cefaléia, vômitos, diarréia e fraqueza muscular de membros
inferiores e superiores, dormência nos dedos e mialgia. No dia
seguinte apresentou paralisia de face, disfagia, e fraqueza da
musculatura do pescoço. Começou a apresentar muito
cansaço e dificuldade para respirar, no final da tarde do dia
23, quando procurou o hospital.
 Data de internação: 23.02.02, 19 horas, com a queixa acima,
constatando-se febre (38° C) ao exame físico, evoluindo em
poucas horas para insuficiência respiratória. Entubado e com
ventilação mecânica.
Como investigar um surto ou caso de
Botulismo
 Exames laboratoriais:
 Colhido material para testes específicos de botulismo (sangue, fezes e lavado
gástrico)
 Leucograma de entrada:
 Leucócitos: 21.900; Neutrófilos totais: 19053 (entraram com antibiótico)
 Eletrólitos: Sódio e Cálcio - normais; Potássio baixo (hidrataram)
 Líquor de entrada: normal
 Glicose: elevada(145,0 mg/dl)
 PA: 12 x 8 mmHg; Pulso: 80 bpm
 História alimentar: No dia 17.02 participou de um churrasco (14 horas) onde
comeu carne bovina mal passada, lingüiça e frango. No dia 20.02, às 19 horas,
comeu um sandwiche de salchicha e picles (frio) em uma lanchonete tipo
trailer.
 História anterior: o paciente refere que não há ninguém em sua casa com
sintomas semelhantes e nada sabe sobre seus amigos que participaram do
churrasco. Não conhece mais ninguém que tenha comido na referida
lanchonete. Não tinha história anterior de desordem neurológica ou de
hipertensão assim como nenhum membro de sua família. Há cerca de 10 dias
teve “gripe” e de lá para cá tem tido dor de garganta. Nega contato com
pesticida e carrapatos. Não refere queda acidental.
 Como investigar um surto ou caso de
Botulismo
 Tomografia Craniana - normal
 Teste do tensilon - Normal
 ENMG - ?
 Teste para Toxina Botulínica no sangue, fezes e lavado
gástrico:___________________
 Coprocultura para outras bactérias _________

 Aplicar ou não o soro?

 VISA - visita à lanchonete - inspeção sanitária

 VE - inquérito junto aos participantes do churrasco
 (não há sobras desses alimentos consumidos)
Como investigar um surto ou caso de
Botulismo

 Passo 3: (Cenário)
 Caso 2 - informações obtidas de prontuário e junto ao
médico assistente/notificante
 Nome- ACB, 16 anos, sexo feminino, estudante
 Início dos sintomas: 24.02.02, de manhã, 9 horas; náuseas,
vômitos, diarréia, boca seca, ptose palpebral, visão turva,
diplopia, fraqueza muscular de membros inferiores e
superiores, disfagia. À tarde do dia 24, apresentou dificuldade
para respirar, quando procurou o hospital.
 Data de internação: 24.02.02, 18 horas, com a queixa acima,
constatando-se temperatura normal (36° C) ao exame físico,
evoluindo em poucas horas para insuficiência respiratória.
Entubada e com ventilação mecânica.
 Como investigar um surto ou caso de
Botulismo
 Exames laboratoriais:
 Colhido material para testes específicos de botulismo (sangue, fezes e lavado
gástrico)
 Leucograma de entrada:
 Leucócitos: 6.500; Neutrófilos totais: 3900
 Eletrólitos: Sódio e Cálcio - normais; Potássio baixo (hidrataram)
 Líquor de entrada: normal
 Glicose: normal; PA: 12 x 8 mmHg; Pulso: 80 bpm
 História alimentar: no dia anterior (23.02), na hora do almoço - às 12 horas,
ingeriu salada de verduras com uma conserva de pimentões comprada em uma
barraca de produtos naturais na cidade Vizinha, fria, sem prévio aquecimento.
Comeu também bife e batatas fritas, arroz e feijão feitos no almoço. Á noite,
comeu bifes e batatas fritas, arroz e feijão (reaquecidos). Não comeu salada.
Dois dias antes, participou de uma festa de casamento à noite, na sua cidade
“Alvaro Macedo”, tendo comido salgadinhos, docinhos e bolo.
 História anterior: a paciente refere que mais duas pessoas de sua casa que
ingeriram a mesma comida estão com náuseas e boca seca, sintomas iniciados
também no dia 24.02. Eles não participaram do casamento. Não sabe se outros
convidados que participaram do casamento tiveram problemas. Não tinha
história de desordem neurológica ou de hipertensão assim como nenhum
membro de sua família. Sentia-se saudável anteriormente, sem queixas. Não
teve contato com pesticida e carrapatos. Não sofreu queda acidental.
 Como investigar um surto ou caso de
Botulismo
 TC - não foi pedida
 Teste do tensilon - Normal
 ENMG - ?
 Teste para Toxina Botulínica no sangue, fezes e lavado gástrico:
_________________________
 Coprocultura para outras bactérias:__________
 Aplicar ou não o soro?
 A VE providenciou a coleta urgente de amostras de fezes das outras
duas pessoas da casa da paciente (a família era composta de 4
membros - 3 com sintomas comeram a conserva, 1 sem sintoma não
comeu; os 2 familiares com náuseas e boca seca foram examinados)
 VE - levantamento dos participantes da festa de casamento?
 Levantamento de outros casos nos hospitais da cidade do caso e na
cidade onde foi adquirida a conserva de pimentões
 Comunicação à VISA da cidade vizinha para inspeção à barraca
natural de conservas.
Como investigar um surto ou caso de
Botulismo
 PRIMEIRAS INFORMAÇÕES DE CAMPO OBTIDAS
 VE - levantamento dos participantes do churrasco e da festa
de casamento - ninguém apresentou sintomas semelhantes
(Inquéritos/Questionários próprios)
 Levantamento de outros casos nos hospitais da cidade do caso
e na cidade onde foi adquirida a conserva de pimentões
 Hospital São Vicente (hospital privado de Álvaro Macedo) - não
registrou nenhum caso com manifestações neurológicas
 Santa Casa da cidade Vizinha: 7 casos com manifestações
neurológicas haviam dado entrada nos dias 18 a 19 de fevereiro.
Suspeita - intoxicação por uso de organofosforados. O Hospital
não notificou nem a VE nem a VS da cidade.
 A VE do CVE e da DIR da região passaram a assessorar as
duas VE das cidades para uma investigação de campo mais
detalhada.
Como investigar um surto ou caso de
Botulismo
 Passo 4 - Definindo e identificando casos:
 Estabelecer uma definição de caso: 1) informação clínica
sobre a doença; 2) características das pessoas afetadas; 3)
informações sobre o local, e 4) especificações sobre o tempo
de ocorrência do surto
 Caso de Botulismo - doença provocada pelo C. botulinum que
no início apresenta o envolvimento de pares cranianos e
progride em direção caudal até envolver membros (paralisia
descendente e simétrica).
 Caso confirmado: clínica compatível e confirmação laboratorial
(confirmação laboratorial) ou clínica compatível e história de
ingestão de um mesmo alimento de um caso confirmado
(critério clínico-epidemiológico).
 Surto de Botulismo: duas ou mais pessoas com a doença
resultante de ingestão de alimento comum.
 Como investigar um surto ou caso de
Botulismo
 Passo 4 - Definindo e identificando casos:
 Características dos 4 casos na cidade Álvaro Macedo - 22 a 24
de fevereiro de 2002

____________________________________________________________________________________
Caso IS Náu Vômi BSeca Ptose Dipl Disf VTurva Paralisia Dispnéia Outros Hosp.
membros
____________________________________________________________________________
1 22.02 + + - - - + - + + + +
2 24.02 + + + + + + + + + + +
3 24.02 + - + - - - - - - - -
4 24.02 + - + - - - - - - - -
___________________________________________________________________________
Fonte: entrevistas com médicos, revisão dos prontuários, entrevistas com pacientes/familiares
Como investigar um surto ou caso de
Botulismo
 Passo 4 - Definindo e identificando casos:
 Características dos 7 casos na cidade Vizinha - 18 a 19 de
fevereiro de 2002

____________________________________________________________________________
Caso IS Ptose Diplopia Disfagia Visão Turva Boca seca Paralisia Dispnéia Hosp.
membros
____________________________________________________________________________
1 18.02 + + + + + + + +*
2 18.02 + + - + + - - -
3 18.02 + + + + + - - -
4 19.02 + + + + + + + +
5 19.02 + + + + + + + +
6 19.02 + + - - + - - -
7 19.02 + + + + + + + +
____________________________________________________________________________
(*) Óbito no 2 º. dia de internação
 Como investigar um surto ou caso de
Botulismo
 Passo 4 - Definindo e identificando casos:
 Informações obtidas junto ao hospital indicavam que os 7 pacientes
moravam em uma fazenda com diversos tipos plantação, onde se
suspeitava que todos se expuseram a pesticidas. Quando a equipe
visitou a fazenda, constatou que 2 dos 7 casos não trabalhavam nas
lavouras (eram cozinheiras do refeitório da fazenda e não se
expunham a pesticidas), inclusive, uma, o caso 1, tinha ido a óbito). O
levantamento nas 72 horas anteriores ao primeiro caso (com início de
sintomas em 18.02.02) mostrou que o cardápio do dia anterior incluía
uma salada com conservas de pimentão, adquirida na mesma barraca
que a do caso 2 da cidade de “Alvaro Macedo”.
 Foi feito um levantamento entre os 25 empregados da fazenda para
saber quantos fizeram uso do refeitório, o que tinham ingerido e a
relação com a doença. Dos 7 casos, apenas um tinha participado de
uma pulverização com organofosforado (caso 4) há 5 dias atrás
(dados mais adiante).
Como investigar um surto ou caso de
Botulismo
 Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados
em termos de Tempo, Lugar e Pessoa -
Epidemiologia Descritiva
 Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa:
 1) Informações sobre exposições suspeitas (organofosforados
e conservas nestes casos)
 2) Compreender o surto pela tendência no tempo, lugar e na
população --- gerar hipóteses e testar as hipóteses
 3) Organizar todo o tipo de informação obtida - nome de
doentes, de médicos assistentes, laboratório para exames,
comerciantes/vendedores envolvidos, hospitais, hábitos de
população, etc..
 4) Mapas - da cidade para orientar investigações e para
distribuição dos casos
 5) Informações demográficas, clínicas e fatores de
risco/exposiçoes
Como investigar um surto ou caso de
Botulismo
 Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em
termos de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia Descritiva
 Como desenhar a curva epidêmica dos casos?
N ú m e r o d e C a so s

4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
18 19 20 21 22 23 24
Fevereiro
Alvaro Macedo Vizinha
Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em
termos de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia
Descritiva

 Tempo de incubação da doença na Cidade Álvaro

Macedo
Caso 1 (costureiro) - IS dia 22.02 - 8 horas
17.02- 14 horas - churrasco - ninguém doente -
menos provável para botulismo (sem sobras de
alimentos, nenhuma conserva foi servida;
somente saladas cruas).

20.02- 19 horas - sanduíche frio salchicha/picles

- mais provável.
Tempo de incubação provável (?) - 37 horas
História anterior de dor de garganta/gripe - há 10
dias (?) - outro produto ingerido? Outra doença?
(nenhuma relação com o Caso 2.
 Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em termos
de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia Descritiva

 Tempo de incubação da doença na Cidade Álvaro

Macedo
Caso 2 (estudante) - IS dia 24.02 -9 horas
20.02.- 20 h - festa de casamento - ninguém doente - menos
provável pela história epidemiológica (os parentes do caso 2
têm sintomas e não foram ao casamento).
23.02- 12 horas - bife, batatas fritas, arroz e salada com
conservas de pimentões comprada na barraca da cidade
vizinha - sem sobras do vidro consumido. Um vidro não
aberto da mesma conserva foi encaminhado para análise
laboratorial. Tempo de incubação - 21 horas.
Caso 3 - irmã da estudante IS dia 24 -10 horas - náusea e
boca seca. Tempo de incubação - 22 horas.
Caso 4 - mãe da estudante - IS 10 horas - 22 horas

Mediana: 21 22 22
Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em termos
de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia Descritiva
 Tempo de incubação da doença na Cidade Vizinha:
Cardápio - dia 17.02 - 11:00 horas
Caso 1 (cozinheira) - 6h dia 18.02 - 19 horas (óbito no 2o.
dia) (comeu a salada com conservas - não exposta a
organofosforados)
Caso 2 - 8 h dia 18 - 21 horas (comeu a salada com conserva
- não exposto a organofosforado)
Caso 3 (cozinheira) - 8h dia 18 - 21 horas (comeu a salada
com conserva - não exposta a organofosforado)
Caso 4 - 11h dia 19 - 48 horas (exposto a organofosforado -
comeu a salada com conserva)
Caso 5 - 11 h dia 19 - 48 horas (comeu salada com conserva
e não exposto a organofosforado)
Caso 6 - 12h dia 19 - 49 horas (comeu a salada com
conserva organofosforado e não exposto a organofosforado)
Caso 7 - 13h dia 19 - 50 horas (comeu a salada com conserva
e não exposto a organofosforado)
Foram indagados sobre a utilização de recipientes de
organofosforados para armazenamento de água/alimentos-
nada encontrado.
 Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em termos
de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia Descritiva

 Mediana dos 7 casos da fazenda:

 19 21 21 48 48 49 50

 Mediana considerando todos os casos

suspeitos (excluído o sem relação alimentar
comum)
 19 21 21 21 22 22 48 48 49 50
 Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em termos
de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia Descritiva
Distribuição dos casos segundo dados clínicos e laboratoriais
Cidade Vizinha
______________________________________________________________________________
Casos Data IS Diagn. Sinais e Sintomas Hosp Lab EMG Outrs
# Not. N V BS Pt Dip Df VT Plm Dsp Out
1 25.02 18.02 ? - - - + + + + + + - +* - - -
2 25.02 18.02 ? - - + + + - + - - - - Fezes** - -
3 25.02 18.02 ? - - + + + + + - - - - Fezes** - -
4 25.02 19.02 ? - - + + + + + + + - + Sang/Fezes** sim sim
5 25.02 19.02 ? - - + + + + + + + - + Sang/Fezes** sim sim
6 25.02 19.02 ? - - + + + - - - - - - Fezes** - -
7 25.02 19.02 ? - - + + + + + + + - + Sang/Fezes** sim sim

# Casos cidade Álvaro Macedo

Casos Data IS Diagn. Sinais e Sintomas Hosp Lab EMG Outrs
# Not. N V BS Pt Dip Df VT Plm Dsp Out
1 24/25.02 22.02 ? + + - - - - - + + + + Sang/Fezes***sim sim
2 24/25.02 24.02 ? + + + + + + + + + - + Sang/Fezes***sim sim
3 24/25.02 24.02 ? + - + - - - - - - - - Fezes*** - -
4 24/25.02 24.02 ? + - + - - - - - - - - Fezes*** - -
 Passo 5 - Descrevendo e analisando os dados em termos
de Tempo, Lugar e Pessoa - Epidemiologia Descritiva

 Tempo: curso da epidemia - surto - 18 a 24 de

fevereiro

 Lugar: extensão geográfica do problema - duas

cidades envolvidas - o problema pode ser maior
uma vez que o alimento suspeito (o mais
provável) é vendido em toda a redondeza.

 Pessoas: exposição aos fatores de risco

(alimento, organofosforado, etc..
Como investigar um surto ou caso de
Botulismo
Passo 6 - Desenvolvendo hipóteses
 A partir dos primeiros dados já começamos a desenvolver
hipóteses para explicar o surto - o por que e como ocorreu,
assim como, a partir dos primeiros dados medidas vão sendo
tomadas em relação aos pacientes e em relação a prevenção de
novos casos.
 As hipóteses devem ser testadas em várias direções:
 Conhecimento sobre a doença/agente/formas de
transmissão, fatores de risco - compatibilidade
 Conjunto de informações que mostram a viabilidade das
hipóteses
 Na revisão de diagnósticos - outras possíveis exposições
 Curva epidêmica - período de exposição
 Mediana - período de incubação (compatível ou não com a
doença)
 Quais as hipóteses?
 Organofosforados e/ou conserva de pimentões?
 Churrasco/Casamento?
 Como investigar um surto ou
caso de Botulismo
 Passo 7: Avaliando as hipóteses -
Epidemiologia Analítica
 Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos:
 Estudo Retrospectivo de Coorte: utilizado comumente para eventos
ocorridos em espaços delimitado, populações bem definidas. Cada
participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não.
Calcula-se a Taxa de ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR)
(Doença entre expostos e não expostos).
 Estudo de Caso-Controle: utilizado para populações não definidas,
espalhadas. Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles
(sadios) e perguntando-se sobre as várias exposições. Calcula-se
matematicamente o risco de cada exposição - Odds Ratio (OR) - medida
entre a exposição e a doença
Como investigar um surto ou
caso de Botulismo
Passo 7: Avaliando as hipóteses
- Epidemiologia Analítica
Fazenda:
1) Organofosforados
a) O quadro clínico e os resultados
laboratoriais são compatíveis com o
causado por organofosforados?
23 funcionários trabalhavam lavoura, porém, somente 10
participaram de pulverização - 1 doente
2 funcionários que não trabalhavam na lavoura - 2 doentes
Passo 7: Avaliando as hipóteses
- Epidemiologia Analítica
Tabela 2x2
Intoxicação por organofosforado/Lavoura
Doente Não doentes Total
_____________________________________________
Pulverização 1 9 10
Não pulverização 5 8 13
_____________________________________________
Total 6 17 23

Tx Ataque Pulverização: 1/10 = 10%

Tx Ataque N-Pulv. 5/13 = 38,5%
RR = 0,26
2 não lavoura = 2 doentes Tx ataque = 100%
Passo 7: Avaliando as hipóteses
- Epidemiologia Analítica
Quadro clínico compatível com botulismo
Hipótese – Botulismo, conserva de pimentões servida no refeitório
no dia 17/02
Fizeram uso do Refeitório - almoçaram no dia 17.02:

Alimentos
Doentes Não doentes Total
__________________________________________________________
Almoçaram Refeitório 7 9 16
Não almoçaram “ 0 9 9
__________________________________________________________
Total 7 18 25

Tx Ataque Refeitório: 7/16 = 43,8%

Tx Ataque N-refeitório 0/25 = 0%
RR = Um risco de pelo menos 44 vezes para quem comeu no refeitório em relação
a quem não comeu.
Passo 7: Avaliando as hipóteses
- Epidemiologia Analítica

No. pessoas que comeram os itens específicos

Doentes Sadios Total TxAtaque (%)
____________________________________________________________
Salada com conserva
de pimentões 7 1 8 87,5
Carne cozida 7 9 16 43,8
Batatas 7 9 16 43,8
Arroz 7 9 16 43,8
Feijão 4 8 12 33,3
Salada de
Cenoura ralada 3 8 11 27,3
___________________________________________________________
Passo 7: Avaliando as hipóteses
- Epidemiologia Analítica

No. pessoas que comeram salada com conserva pimentões

Doentes Sadios Total TxAtaque (%)
____________________________________________________________
Salada com conserva
de pimentões 7 1 8 87,5
Não comeram 0 8 8 0,0%
___________________________________________________________
7 9 16
Tx ataque e RR = 87,5
Quem comeu - um risco de 87,5%

- Testes estatísticos
Passo 7: Avaliando as hipóteses
- Epidemiologia Analítica

Casa - Cidade Álvaro Macedo

No. pessoas que comeram salada com conserva pimentões
Doentes Sadios Total TxAtaque (%)
____________________________________________________________
Salada com conserva
de pimentões 3 0 3 100,0
Não comeram 0 1 1 0,0%
___________________________________________________________
3 1 4
Tx ataque e RR = 100,0
Quem comeu - um risco de 100,0%

- Testes estatísticos
Como investigar um surto ou
caso de Botulismo
 Passo 8 - Refinando as hipóteses:

Em caso de os estudos não confirmarem a

hipótese, reconsiderar e estabelecer novos
estudos, buscar novos dados incluindo
estudos de laboratório e ambientais.
 Passo 9 - Implementando o controle e medidas
de prevenção:

Em relação ao Caso 1 (costureiro) - churrasco - ninguém doente - menos provável

para botulismo (sem sobras de alimentos, nenhuma conserva foi servida; somente
saladas cruas) - foi feita inspeção sanitária em supermercados onde os produtos
carnes, lingüiças e frangos foram adquiridos, aparentemente tudo em ordem na data
da inspeção (dia 26/02) - produtos com os devidos registros - coletadas as amostras
para análise)
- sanduíche frio salchicha/picles - mais provável. Foi feita inspeção sanitária no dia
26.02 - nada encontrada de irregular - alimentos bem conservados, devidamente
refrigerados, produtos de procedência idônea, devidamente registrados nos órgãos
oficiais - coletada amostras de sanduíches controles preparados em datas de
19/20/21/22 a 25.02)
Casos 2 (estudante), 3 e 4 - festa de casamento - ninguém doente . Inspeção no
Buffet - nada encontrado de irregular - menos provável pela história epidemiológica
(os parentes do caso 2 têm sintomas e não foram ao casamento).
- Salada com conservas de pimentões comprada na barraca da cidade vizinha - sem
sobras do vidro consumido. Um vidro não aberto da mesma conserva foi encaminhado
para análise laboratorial.
ESSAS MEDIDAS DEVEM SER FEITAS DESDE O COMEÇO DO SURTO:
FONTES SUSPEITAS----ERROS-----CORREÇÃO Interromper a cadeia de
infecção.
 Passo 9 - Medidas de Prevenção e
Controle

 A inspeção sanitária no dia 26.02 à barraca natural revelou que as

conservas eram feitas no domicílio do dono, ali no mesmo endereço.
Tratava-se de um sítio, com barraca na beira de estrada, com plantação
própria de pimentões e criação de animais. Os pimentões eram
despejados em chão de terra batida, lavados e picados em um balcão de
madeira e depois cozidos/fervidos em grandes tachos, em fogão à lenha,
com sal. Depois de cozidos eram distribuídos em vidros de diversos
tamanhos (300 e 500 ml, 1, 2 e 3 l) e então eram acrescentados óleo,
vinagre, alho batido e refogado e orégano, sem medidas. Após eram
submetidos ao banho-maria, tampados, como mecanismo de produção à
vácuo, e depois rotulados, com data de fabricação e data de validade.
Não tinham registro na Vigilância Sanitária. Como medida cautelar a
barraca foi interditada, bem como os produtos. Um ofício relatando o
episódio foi encaminhado à Justiça da cidade/região, para se evitar
transtornos futuros.
 A cidade com turismo considerável, devido ao seu clima moderado e
muitas cachoeiras, vivia de conservas caseiras nas beiras de estradas e
no centro histórico. Sem controle sanitário. Foram colhidas amostras -
vários vidros produzidos em distintas datas para análise laboratorial. A
data de produção das conservas eram as mesmas no episódio dos 7
casos e 3 casos.
 Passo 9 - Medidas de Prevenção e
Controle
 O trabalho não acabou:
 a) Rastrear outros possíveis casos nas redondezas em
função do consumo de conservas
 b) Verificar registros de turistas nos hotéis no período
de aquisição das conservas suspeitas - contatar as VE e
VISAS dos locais de residência para
 c) Rastrear conservas -
 d) Regularizar os estabelecimentos - inspeções
sanitárias, educação do produtor (medidas BPF, HACCP)
 e) Educação da população
 f) Alertas
 Passo 10 - Encerrando e Concluindo a
Investigação: Divulgando os achados e
medidas
Distribuição dos casos segundo dados clínicos e laboratoriais
Cidade Vizinha
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Casos Data IS Hosp Lab ENMG Outrs Diagnóstico
# Not.
1 25.02 18.02 +Óbito - - - Botulismo
2 25.02 18.02 - C. botulinum nas fezes - - Botulismo
3 25.02 18.02 - Fezes Negativo - - Botulismo
4 25.02 19.02 + Soro e fezes negativo + - Botulismo (apl. Soro)
5 25.02 19.02 + C. botulinum nas Fezes + - Botulismo (apl. Soro)
6 25.02 19.02 - Toxina A nas.Fezes - - Botulismo
7 25.02 19.02 + Toxina A sangue e Fezes+ - Botulismo

# Casos cidade Álvaro Macedo

Casos Data IS Hosp Lab EMG Outrs Diagnóstico
# Not.
1 24/25.02 22.02 + Negativo Sangue Negativa Líquor= Células SGB Campylo
Fezes Campylobacter
2 24/25.02 24.02 + T oxina tipo A + Neg Botulismo (apl. Soro)
Sang/Fezes
3 24/25.02 24.02 - Toxina tipo A Fezes - - Botulismo
4 24/25.02 24.02 - Toxina tipo A Fezes - - Botulismo
Passo 10 - Encerrando e Concluindo a
Investigação: Divulgando os achados
e medidas e enviando os dados:

Preenchendo a FE BOT SINAN e o Form.

05/CVE para surtos
Encerrando o surto e casos, atualizando o
SINAN.
 Passo 10 - Encerrando e Concluindo a
Investigação: Divulgando os achados

Comunicar as conclusões e achados a todos os que precisam saber:

1) fazer um resumo e divulgar - descrever o surto, como ocorreu,
clínica, laboratório, condutas, %, OR ou RR, o que foi feito para
controlar e impedir novos casos;
2) Discutir os achados com os médicos envolvidos no atendimento a
pacientes, das cidades, regiões visando a melhoria do diagnóstico e
do atendimento; reduzir a sub-notificação;
3) Discutir com todas as autoridades locais e regionais visando o
aprimoramento do sistema de vigilância (epidemiológica e sanitária);
4) A divulgação ajuda melhorar o conhecimento de todos e a gerar
boas medidas de controle
5) Discutir os achados com os pacientes, comerciantes, população -
medidas educativas e alertas
6) Enviar os dados para todos os níveis de VE e VISA
 BOTULISMO

 Nosso endereço na Internet

 http://www.cve.saude.sp.gov.br < Doenças
Transmitidas por Água e Alimentos>

 Nossos telefones
 0XX 11 3081-9804 (Divisão de Doenças de Transmissão
Hídrica e Alimentar)
 08000 - 55 54 66 (Central CVE/CR BOT)

 Nosso e. mail
 dvhidri@saude.sp.gov.br

Aula organizada por Maria Bernadete de Paula Eduardo – DDDTHA/CVE