TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA CONFECÇÃO DE PROTESE DENTARIA

Eu
__________________________________________________________________
_________________________________________ Confirmo para os devidos fins
que sou paciente da clínica Divi saúde, e compareci ao laboratório de prótese da
mesma para escolha e aprovação quanto as características da prótese a ser
confeccionada, estando de acordo quanto ao tamanho, forma, cor de dentes e
gengiva, autorizando a prensagem e entrega da mesma

Nome do paciente

DIVINÓPOLIS ___________________ de ___________________________

20___

TERMO DE RECEBIMENTO DE PRÓTESE DENTÁRIA

Eu _________________________________________________

Declaro para os devidos fins que recebi a prótese que adquiri, estando de acordo,
com as características contratadas bem como devidamente adaptado em mim.
Estou ciente que, caso seja necessário, posso retornar a clinica para AJUSTES na
prótese e que caso não compareça não poderei responsabilizar a mesma quanto
ao material ora recebido, eximindo a clínica de qualquer responsabilidade.

Nome paciente
Divinópolis ____/____/__________